Depresión postpsicótica

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Varón de 28 años que atendemos en elCSM desde hace unos meses tras un episodiopsicótico que se resolvió bien con un neurolép-tico atípico (risperidona).

Tenía antecedentes de otros 2 episodiospsicóticos previos, en el contexto de consumode cannabis, que se habían resuelto con medi-cación neuroléptica que posteriormente habíaabandonado. Tras los episodios psicóticoshabía vuelto a una situación de normalidad conbuena adaptación psicosocial.

La sintomatología psicótica positiva muy flo-rida se resolvió totalmente pero dió paso a unasituación de cierto empobrecimiento, abandonode pareja y de ocupación laboral. Su entornofamiliar le veía inhibido, sedado con escaso dis-curso y cierta apatía. A pesar de disminuir el

neuroléptico el cuadro evolucionó en lossiguientes meses, mostrándose más embotadoen su contacto, con menos viveza y reactividaden la entrevista, con sensación subjetiva dehipotimia, apatía, anhedonia con sentimientosde minusvalía e incapacidad, pensamientospesimistas e ideación autolítica no estructu-

rada.

1. ¿Qué se entiende pordepresión postpsicótica?

A. Es una fase de síntomas depresivos y deretraimiento social que se da al remitir los

síntomas psicóticos floridos. Síntomas queforman parte del curso natural de la enfer-medad esquizofrénica.

B. Son síntomas consecuencia de los efectossecundarios de los fármacos neurolépticos.

C. Son la expresión de la reacción vivencial alasumir la enfermedad.

D. En realidad son síntomas negativos de laenfermedad esquizofrénica que nos llevan aconfundirnos.

E. El término depresión postpsicótica se ha uti-lizado de forma indiscriminada para desig-nar cualquier sintomatología depresiva apa-recida a lo largo de la vida del paciente psi-cótico con independencia de la etiología delproceso, creando importantes confusiones.Es un fenómeno clínico importante de fre-cuencia indiscutible y por complejo, muypolémico en su catalogación nosológica yetiopatogénica.

2. ¿Cuál es verdadera de lassiguientes afirmaciones?

A. Muy raramente, en general sólo en un 10 %que es la proporción que se suicida.

B. Casi todos los pacientes esquizofrénicospresentan depresión en algún momento desu evolución.

Depresión postpsicótica

NORTE DE SALUD MENTAL nº 18 • 2003 • PAG 58–65FORMACION CONTINUADA / CASO CLINICO

Biotza GoienetxeaIzaskun Elortegi

Residentes de psiquiatríaBizkaia

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DEPRESIÓN POSTPSICÓTICA

C. Los datos sobre su incidencia son contra-

dictorios.

D. Es menos frecuente que aparezca clínica

depresiva al inicio de la enfermedad tras unprimer brote psicótico que en etapas poste-

riores.

E. Todos los autores coinciden en que la clíni-

ca depresiva postpsicótica es dato de buenaevolución y una mejor recuperación psicoso-

cial.

3. ¿Qué afirmación es verdaderaen cuanto al diagnósticodiferencial de la depresiónpostpsicótica?

A. Previamente al diagnóstico y tratamiento de esta entidad deben descartarse 2 patolo-

gías: el trastorno bipolar maniaco-depresivoy el trastorno esquizoafectivo. Debe estable-

cerse si los síntomas depresivos ya estánpresentes desde el inicio de los síntomas

psicóticos o su aparición es posterior a lamejoría de los síntomas psicóticos.

B. Los fármacos neurolépticos no son respon-sables de sintomatología depresiva, debe

tenerse en cuenta que varios autores describieron sintomatología depresiva en

estos enfermos antes de la aparición deantipsicóticos como tratamiento de la esqui-

zofrenia.

C. La acinesia hace referencia a la disminución

de movimientos accesorios voluntarios y ala disminución de la iniciativa para iniciar

cualquier movimiento. Esta falta de esponta-neidad nunca da lugar a un diagnóstico

erróneo de depresión porque se resuelvecon tratamiento específico: reducción de

medicación neuroléptica junto con el uso deagentes antiparkinsonianos.

D. Síntomas negativos como la anhedonia, la

anergia y la falta de motivación podríanremedar sintomatología depresiva, aunque

la existencia del característico aplanamiento

afectivo propio del síndrome depresivo, per-mitiría realizar el diagnóstico correcto.

E. La diferencia entre afanisis y estado residual

postpsicótico radica en la mayor gravedad eirreversibilidad del primero.

4. ¿En cuanto al tratamiento de ladepresión postpsicótica cual esfalsa?

A. El tratamiento de la depresión postpsicótica

parte de un correcto diagnóstico diferencial.

B. Es importante descartar existencia de endo-crinopatías, anemia, trastornos neurológi-

cos, carcinomas, u otras enfermedades quepodrían manifestarse como un síndrome

depresivo.

C. Descartadas las etiologías orgánicas, lo pri-mero a plantear ante una reacción depresi-

va en la esquizofrenia es pensar que se

trata indudablemente del pródromo de unnuevo episodio psicótico.

D. Se puede plantear la duda de si la medica-

ción neuroléptica es la responsable de lossíntomas seudodepresivos, sea como efec-

to secundario extrapiramidal (acinesia oacatisia), sea como un estado disfórico

inducido directamente por los neurolépticos.

E. Las estrategias psicosociales bien aplica-das, como las técnicas de reducción de

estrés, psicoeducativas, desarrollo de habili-

dades y resolución de problemas, junto conintervenciones sobre la familia para minimi-

zar la expresión emocional desmesurada,pueden ser de ayuda.

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NORTE DE SALUD MENTAL nº 18 • 2003

Respuesta 1

La respuesta correcta es: E.

La depresión postpsicótica es un fenómenoclínico importante de frecuencia indiscutible ypor complejo, muy polémico en su catalogaciónnosológica y etiopatogénica. Seguramente ladificultad para concretar y consensuar frecuen-cia, implicaciones pronosticas, etiología… sedebe a que los límites clínicos de este diagnós-tico son difíciles de definir de forma operativa alser una entidad heterogénea con diferentessubtipos diagnósticos: reacción vivencial, tras-torno adaptativo con ánimo depresivo, yatrogé-nica por antipsicóticos, depresión acinética, afa-nisis, trastorno depresivo.

Así el término depresión postpsicótica se hautilizado de forma indiscriminada para designarcualquier sintomatología depresiva aparecida alo largo de la vida del paciente psicótico conindependencia de la etiología del proceso, cre-ando importantes confusiones.

Hay acuerdo en otorgar la paternidad deltérmino depresión postpsicótica a Mayer-Bross(1920) al describir“el rechazo al futuro y la des-esperanza como una forma de reaccionar des-pués de una experiencia psicótica” y en citar larevisión de McGlashan 1976 como punto departida de posteriores estudios (1).

Entre los diferentes sistemas de clasifica-ción de nosologías psiquiátricas no hay unani-midad de criterios para el diagnostico de depre-sión postpsicótica por falta de acuerdo entre losautores que han investigado este síndrome. Asíno se llega a un consenso para la denomina-ción de la sintomatología depresiva que apare-ce durante la evolución de un proceso esquizo-frénico. La CIE-10 de la OMS en 1992 la inclu-ye como F20.4 DEPRESIONES POSTESQUI-ZOFRENICA. Anteriormente sólo se encontra-ba una referencia a este trastorno en los Crite-rios Diagnósticos de Investigación (RDC), deSpitzer, Endicott y Robins (1975).

La clasificación DSM-IV de 1994, y DSM-IV-R le asigna el diagnóstico de trastorno depresi-

vo no especificado, pero a pesar de que noacepta a la depresión postpsicótica como noso-logía en su clasificación de enfermedades psi-quiátricas, la introduce en su Apéndice B comopropuesta de investigación.

La existencia de clínica depresiva postpsi-

cótica es importante porque se asocia a disfo-ria, incapacidad y reduce la motivación para lle-var a cabo tareas y actividades de la vida diaria.El síndrome depresivo postpsicótico segúnMcGlashan aparecería cuando el individuo seestá recuperando de los síntomas psicóticos

agudos (1-7). Se manifiesta con anergia masi-va, indiferencia, pérdida de interés, quejas neu-rasteniformes, hipersomnia, dificultades de con-centración, lentitud motora, expresión facialreducida, lenguaje pobre, distanciamientosocial y cuando la toma de la noticia de las con-

notaciones de la enfermedad es amplia, deses-peranza y sentimientos de fracaso e inutilidad.En cada caso no es fácil discernir lo depresivoprimario, lo yatrógeno farmacogenético, lo reac-tivo situacional y el deterioro ligero.

Respuesta 2

La respuesta verdadera es la: C.

Los datos sobre su incidencia son contra-

dictorios. En los distintos estudios realizados serecogen tasas de prevalencia que oscilan entreun 7% y un 70% según el instrumento de medi-da utilizado para cuantificar síntomas depresi-vos y según el momento evolutivo de la enfer-medad en que se hace el muestreo (2).

La APA, en sus comentarios previos al tras-torno depresivo postpsicótico en su apéndice Bdel DSM-IV, como propuesta de investigación,indica que el 25 % de los pacientes esquizofré-nicos tienen al menos un trastorno depresivo enel curso de su enfermedad.

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En un metaanálisis de trabajos sobre eltema, Gascón (1984) concluye que aproxima-damente el 35% de los pacientes esquizofréni-cos presentan un síndrome depresivo despuésde la remisión del episodio agudo, con un rangode valores entre el 12% y el 54%.

Utilizando los criterios RDC en un estudiosobre depresión postpsicótica en pacientesesquizofrénicos hospitalizados, Siris encontrósólo un 6% de casos con trastorno depresivomayor y un 22% con trastorno depresivo menordurante el periodo de remisión postpicótica, sibien en el conjunto de los pacientes estudiadosfue detectado un 40% de casos con sintomato-logía depresiva.

House et al realizaron un estudio comparan-do la existencia de sintomatología depresiva enun grupo de pacientes con un primer episodiopsicótico esquizofrénico y un años después,observando una mayor prevalencia de depre-sión al inicio (22%) que durante el seguimiento(4%). Lo que sugiere que existe una correlaciónpositiva entre sintomatología depresiva y primerbrote esquizofrénico (5,6).

En esta línea, en un estudio de seguimientodurante 4,5 años de 54 pacientes esquizofréni-cos previamente hospitalizados encuentran queen un 37% de los pacientes presentan un epi-sodio depresivo mayor.

Otro factor que puede influir en la variabili-dad de las tasas de depresión encontradas, esla posibilidad de confusión entre sintomatologíanegativa y depresiva (5), pudiendo solaparsesíntomas depresivos como la inhibición psico-motora, enlentecimiento en el lenguaje, pérdidade interés, con sintomatología negativa propiade la esquizofrenia. Las escalas utilizadas,como la Hamilton para la depresión, puedenresultar poco discriminativas ya que están dise-ñadas para evaluar sintomatología depresiva enpacientes depresivos no esquizofrénicos. Parasolventar estos problemas metodológicos,varios autores proponen la utilización de instru-mentos específicos de medida como la escala

desarrollada y validada por Addington paramedir sintomatología depresiva en la esquizo-frenia.

Aunque la significación pronóstica de estediagnostico es incierta por no haber sido reali-zados estudios con la categoría diagnóstica ofi-cial, contrariamente a las hipótesis que dicenque los síntomas depresivos en la fase postpsi-cótica tienen implicaciones favorables en el pro-nóstico y en la recuperación psicosocial deadultos jóvenes con esquizofrenia ,hay datosque sugieren que la existencia de síntomasdepresivos postpsicóticos se asocian con unaumento en la duración de la enfermedad, unmayor número de recaídas (7), complicacionesen la adaptación psicosocial y mayor riesgoautolítico (5).

Respuesta 3

La respuesta correcta es la: A.

Previamente al diagnóstico y tratamiento deesta entidad deben descartarse 2 patologías: elTrastorno bipolar maniaco-depresivo y el tras-torno esquizoafectivo. Debe establecerse si lossíntomas depresivos ya están presentes desdeel inicio de los síntomas psicóticos o su apari-ción es posterior a la mejoría de los síntomaspsicóticos. Si lo síntomas depresivos ya estánpresentes desde el inicio se plantea el diagnós-tico diferencial entre depresión psicótica y eltrastorno esquizoafectivo.

La depresión puede aparecer en cualquiermomento del curso de la esquizofrenia y puededeberse a múltiples causas .Todo indica que esmás probable la posibilidad de que aparezca unepisodio depresivo durante los primeros brotesy durante las semanas posteriores a la remisiónde la fase aguda, especialmente en aquellosque remiten más rápidamente, en aquellos quehan tenido más síntomas positivos y cuando elprimer brote se ha presentado más tarde en labiografía del paciente.

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Las múltiples variedades de formas depresi-vas en el curso de la esquizofrenia ponen demanifiesto lo heterogéneo de éste cuadro. Sub-tipos diagnósticos de depresión postpsicótica:

• Iatrogénica por antipsicóticos, depresiónacinética.

• Sintomatología depresiva asociada a lossíntomas negativos.

• Sintomatología depresiva de causa orgá-nica.

• Reacción vivencial.

• Afanisis.

• Trastorno adaptativo con ánimo depre-sivo.

• Trastorno depresivo.

1. IATROGENIA POR ANTIPSICÓTICOS

El uso de fármacos antipsicóticos para eltratamiento de la esquizofrenia ha permitidodetectar una frecuente aparición de efectos

depresógenos y extrapiramidales relacionadosdirectamente con la potencia farmacológica,como la hipocinesia, rigidez muscular….

Aunque no hay acuerdo entre los diferentesestudios sobre los efectos yatrógenos de losantipsicóticos (8), ante un síndrome depresivopostpsicótico, siempre habría que tenerlos en

cuenta como posibles instigadores o agentesagravantes del cuadro.

Por otro lado debe tenerse en cuenta quevarios autores describieron sintomatologíadepresiva en estos enfermos antes de la apari-ción de antipsicóticos como tratamiento de laesquizofrenia.

Depresión acinética: Un aspecto del posibleefecto yatrógeno de los antipsicóticos es el sín-drome de depresión acinética, cuadro clínico deefectos secundarios al tratamiento con dichofármacos. La acinesia hace referencia a la dis-minución de movimientos accesorios volunta-rios y a la disminución de la iniciativa para ini-

ciar cualquier movimiento. Esta falta de espon-taneidad puede dar lugar a un diagnóstico erró-neo de depresión, siendo en muchos casos laresolución de la sintomatología con tratamientoespecífico: reducción de medicación neurolépti-ca junto con el uso de agentes antiparkinsonia-nos, lo que proporciona el diagnóstico diferen-cial (3).

La acatisia es otro efecto extrapiramidalsecundario a los neurolépticos que puede con-fundirse con la agitación psicomotriz propia dela depresión agitada. Además la acatisia seasocia a anhedonia, estados disfóricos e, inclu-so, ideación suicida (3).

Además de los síntomas parkinsonianos,algunos autores plantean la posibilidad de quelos neurolépticos por sí mismos puedan inducirsintomatología depresiva de forma iatrógena.Esta idea deriva de la observación de la apari-ción de síntomas depresivos en los pacienteshipertensivos tratados con reserpina, fármacoque posteriormente fue de los primeros utiliza-dos como antipsicótico. Investigaciones hanpermitido conocer que los neurolépticos queproducen un bloqueo dopaminérgico predomi-nantemente límbico en relación con el bloqueoen el cuerpo estriado no darían lugar a síndro-mes depresivos característicamente neurolépti-cos. En esta línea los neurolépticos tipo benzo-diacepínicos (clozapina, olanzapina) y de tipobenzamida (amisulpiride, raclopride) que tienenuna mayor afinidad por los receptores límbicosdopaminérgicos frente a los estriatales, que sonlos que dan lugar a sintomatología extrapirami-dal.

2. SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVAASOCIADA A LOS SÍNTOMASNEGATIVOS

Síntomas negativos como la anhedonia, laanergia y la falta de motivación podrían remedarsintomatología depresiva, aunque la existenciadel característico aplanamiento afectivo propiodel síndrome negativo, permitiría realizar eldiagnóstico correcto (2-8). No obstante, no

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es fácil delimitar ambas entidades sobre todoen pacientes que carecen de habilidades decomunicación interpersonales que permitantransmitir perfectamente sus estados internossubjetivos.

3. REACCIÓN VIVENCIAL

Un grupo de pacientes esquizofrénicos pre-sentan una reacción vivencial. Este subgrupocon una personalidad aceptablemente conser-vada después del brote psicótico, presentanuna sintomatogía depresiva secundaria a suenfermedad, de forma similar a lo que se pro-duce con otras patologías crónicas o situacio-nes sociales estresantes (3). La sintomatologíadepresiva de este subtipo ha sido atribuida areacciones por dependencia asistencial u hos-pitalaria o en otros a la pérdida del delirio consu retorno a la realidad de su monótona exis-tencia.

4. SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA DECAUSA ORGÁNICA

Numerosas enfermedades médicas puedendar lugar a síntomas depresivos en pacientesesquizofrénicos de la misma manera que lohacen en individuos normales. Por ello esimportante descartar la existencia de endocri-nopatías, anemia, trastornos neurológicos, car-cinomas, u otras enfermedades que podríanmanifestarse como un síndrome depresivo.

También tener en cuenta que el uso dedeterminados fármacos: betabloqueantes, anti-histamínicos, antihipertensivos,…, y sustanciascomo el alcohol, pueden contribuir a la apari-ción de un síndrome depresivo. El uso crónico oexcesivo de muchas sustancias de abuso y susíndrome de abstinencia pueden contribuir aestados depresivos como el estado anérgicodel cannabis o la depresión secundaria a lainterrupción del consumo de cocaína. Algunassustancias como la cafeína y la nicotina puedenasociarse a estados disfóricos y contribuir a lapresentación de sintomatología afectiva enpacientes esquizofrénicos.

5. AFANISIS (término que puede considerarsesinónimo de abolición) McGlashan describió en1982 un síndrome de seudodepresión en unperiodo de silencio de la enfermedad en laesquizofrenia crónica que denominó AFANISIS,cuadro caracterizado por inactividad motora,estereotipias, pensamientos repetitivos, asteniageneralizada, retraimiento social, despreocupa-ción por el aspecto físico y el cuidado personalcon mala respuesta a tratamiento antidepresivo.La diferencia entre afanisis y estado residualpostpsicótico radica en la mayor gravedad eirreversibilidad del último (1).

6. TRASTORNO ADAPTATIVO CON ANIMODEPRESIVO, pacientes esquizofrénicos conbuen nivel social e intelectual previo a que antela perspectiva de futuro condicionado por laenfermedad e incluso ante el temor de un nuevobrote psicótico presentan un cuadro que cumplecriterios de trastorno adaptativo con animodepresivo, no cumpliendo criterios de depresiónmayor. Responde bien a tratamiento antidepre-sivo.

7. TRASTORNO DEPRESIVO: paciente esqui-zofrénico que en un periodo de remisión pre-sentan un trastorno depresivo que no puedeincluirse en ninguno de los apartados anterio-res. Responde bien a tratamiento antidepresivo.

La depresión durante y después de la psico-sis requiere atención cuidadosa y persistenciaterapéutica. Los pacientes que superan unadesorganización mayor sólo para emerger auna depresión intolerable se sienten invariable-mente desesperanzados, pero su miseria escomún y limitada en el tiempo.

Respuesta 4

La respuesta falsa es la: C.

El tratamiento de la depresión postpsicóticaparte de un correcto diagnóstico diferencial.Descartadas las etiologías orgánicas, lo prime-

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ro a plantear ante una reacción depresiva en laesquizofrenia es dilucidar si se trata de unareacción momentánea a una situación estre-sante, o el pródromo de un nuevo episodio psi-cótico. Lo más prudente es estrechar la vigilan-cia e incrementar el apoyo al paciente. Unareacción transitoria a situación estresante seresolverá rápida y espontáneamente, y un epi-sodio psicótico incipiente no tardará en mani-festarse por sí mismo (2).

Si en un paciente tratado con neurolépticosconvencionales persiste el episodio depresivo,se plantea la duda de si la medicación es la res-ponsable de los síntomas seudodepresivos, seacomo efecto secundario extrapiramidal (acine-sia o acatisia), sea como un estado disfóricoinducido directamente por los neurolépticos.Esta situación puede abordarse de 3 formasdistintas:1) reduciendo la dosis neuroléptica siexiste un margen que ofrezca garantías,2) intro-duciendo o incrementando la medicación anti-parkinsoniana (más útil para la acinesia quepara la acatisia), una benzodiacepina o un beta-bloqueante (éste último muy útil para la acati-sia) ,o 3) sustituyendo el neuroléptico conven-cional por un atípico.

Si el episodio depresivo persiste en unpaciente ya tratado con un neuroléptico atípico,la bibliografía actual ofrece pocos consejos.

Reducir la dosis es una opción si se dispone de

margen terapéutico, sobre todo si el atípico esla risperidona que a dosis elevadas tiene un

grado moderado de efectos parkinsonianos. Lamedicación antiparkinsoniana es otra opción y

la sustitución de un atípico por otro es una posi-bilidad adicional.

Pacientes esquizofrénicos no exagerada-

mente productivos y con clínica depresivapodrían ser sensibles al tratamiento con un fár-

maco antidepresivo. La revisión sobre el temade la Cochrane en el 2003 concluye que la lite-

ratura sobre el tratamiento con antidepresivosen pacientes con ambos diagnósticos, esquizo-

frenia y depresión, es de poca calidad. Aunquealgunos estudios evidencian que el tratamiento

con antidepresivos en estos casos puede ser

beneficioso, probablemente se sobreestima elefecto del tratamiento. En la actualidad, no hay

evidencias para apoyar o rechazar el tratamien-to con antidepresivos en estos pacientes con

esquizofrenia y depresión (4).

Las estrategias psicosociales bien aplica-

das, como las técnicas de reducción de estrés,psicoeducativas, desarrollo de habilidades y

resolución de problemas, junto con intervencio-

nes sobre la familia para minimizar la expresiónemocional desmesurada, pueden ser de ayuda.

BIBLIOGRAFÍA

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