Несмотря на то, что проблема депрессии пришизофрении является одной из актуальных в совре-менной психиатрии, в настоящее время отсутствуетобщепринятый подход, как к концептуализацииосновных теоретических положений, так и к разра-ботке практических рекомендаций по оптимизациитерапевтических подходов [2]. С противоречиямиможно столкнуться при анализе большинствавопросов, относящихся к этой теме. Так, частотавыявления депрессивных симптомов при шизофре-нии в сообщениях различных исследователей коле-блется от 7% до 70% [15, 24]. Вероятно, это связа-но с несовершенством современных диагностиче-ских подходов, позволяющих в рамках шизофрениисогласно МКБ-10, учитывать только постшизофре-ническую депрессию. Большинство авторов рас-сматривают наличие депрессии как неблагоприят-ный прогностический фактор, усиливающийсубъективное страдание, причиняемое заболевани-ем, снижающий качество жизни, усугубляющийнарушения в психосоциальном функционировании,и, кроме того, напрямую связанный с высокимриском суицида у данной категории пациентов [6,7, 9–11, 19, 20]. Хотя существует и другая точка зре-ния, согласно которой депрессия может свидетель-ствовать о благоприятном течении шизофрениче-ского процесса [25]. Именно поэтому интерес пред-ставляет позиция практических врачей-психиатров,анализ которой позволит более точно вскрытьсуществующие проблемы и, возможно, наметитьпути к их разрешению для улучшения качествадиагностики и терапевтических подходов у этойгруппы пациентов.

Целью данного исследования и являлось изуче-ние отношения врачей-психиатров к проблемедиагностики и лечения депрессивных нарушений убольных шизофренией.

Материал исследования

Врачам-психиатрам было предложено заполнитьспециально разработанный нами оригинальныйвопросник по проблеме депрессии у больных шизо-френией. Он состоял из 21 вопроса, которые былипосвящены наиболее важным, на наш взгляд, и про-

тиворечивым аспектам данной проблемы. Вопрос-ник предлагалось заполнить практикующим вра-чам-психиатрам в различных регионах России.Исследование проводилось при поддержке компа-нии Lundbeck.

Всего в окончательную обработку вошли 591заполненный врачами вопросник. В ходе обработкирезультатов был проведен дифференцированныйанализ подхода к диагностике и лечению депрес-сивных нарушений при шизофрении врачей, рабо-тающих в психиатрических стационарах, и врачейамбулаторной психиатрической службы. Примернополовина врачей, приславших заполненныевопросники (49%) работали в стационарах, 51% – вамбулаторных учреждениях. Кроме того, нам пред-ставлялось интересным выявить различия в подхо-дах к диагностике и лечению шизофрении в зависи-мости от опыта работы респондентов с больнымишизофренией. Все респонденты были разделены на3 группы: 1) с опытом работы от 1 до 5 лет (21%респондентов), 2) с опытом работы от 5 до 10 лет(35%) и 3) с опытом работы более 10 лет (44%).

Все врачи, принявшие участие в опросе, имелиопыт лечения пациентов, страдающих шизофренией.У врачей, работающих в стационарах, доля пациен-тов с шизофренией составила 55%, а у врачей амбу-латорного звена – 49%.

Распространенность депрессивных симптомов

Распространенность депрессивных проявленийпри шизофрении была оценена респондентамидостаточно высоко. Легкая депрессия или отдель-ные депрессивные симптомы отмечались врачами в34% случаев. Приблизительно такой же оказаласьчастота средней по выраженности депрессии (31 %случаев). Наконец, тяжелые депрессивные наруше-ния имели место у четверти пациентов (25%).Врачи, работающие в амбулаторной и стационар-ной службах, при этом, оценили частоту встреча-емости депрессивных симптомов той или иной сте-пени выраженности одинаково. Врачи, имеющиебольший опыт работы, оценивают распространен-ность тяжелой и средней депрессии у больныхшизофренией более высоко, чем их коллеги, имею-

5

УДК 616.895.8–07–085

ДЕПРЕССИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ: ОПЫТ И ПОДХОДЫПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ

Г. Э. Мазо1,2, С. Е. Горбачев2

1Санкт-Петербургский НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2СПбГУ

щие опыт работы менее 5 лет. Так, по оценке вра-чей с опытом работы до 5 лет, тяжелая депрессиявстречается в 21,3% случаев, средняя депрессия – в27,7% случаев. В группе врачей с опытом работы от5 до 10 лет оценки распространенности тяжелой исредней депрессии – 26,0% и 31,6% соответствен-но. Наконец, врачи с опытом работы >10 лет выяв-ляют депрессию еще чаще – в 26,9% и 31,9% случа-ев для тяжелой и средней депрессии. Значимых раз-личий в оценке распространенности легкой депрес-сии между специалистами с разным опытом работыне выявлено.

Отчетливая тенденция к более частой диагности-ке тяжелой и средней депрессии с ростом опытаработы представлена на рис. 1.

Особый интерес представляет то, как специали-стами расценивается распространенность депрес-сивных нарушений на различных этапах теченияшизофрении. Мы просили респондентов указатьпериод шизофрении, на котором депрессивныенарушения встречаются наиболее часто, при этомможно было указать несколько периодов (рис. 2).Максимальное количество респондентов указало нараспространенность депрессивных нарушенийпосле окончания острого приступа (61% респон-дентов), на этапе преморбида (52%), а также в рам-

ках острого приступа (45%). На преобладаниедепрессивных нарушений при манифесте заболева-ния указало 39% респондентов, а на этапе купиро-вания приступа – 34%. При этом на распространен-ность депрессивных нарушений на этапе ремиссиибыло указано только в 27% анкет.

При анализе результатов были выявлены значи-мые различия между специалистами амбулаторно-го и стационарного звена (рис. 3). Так, острый при-ступ как этап шизофрении, наиболее характерныйдля развития депрессивных нарушений, отметили51,6% врачей, работающих в стационаре, и только39,5% работающих в амбулаторной службе.

Аналогично, на возможность развития депрес-сивных нарушений на этапе купирования острогоприступа указали 38,8% врачей, работающих в ста-ционаре, и только 29,9% работающих в амбулатор-ной службе. В то же время специалисты амбулатор-ного звена чаще отмечали возможность развитиядепрессивных нарушений на этапе ремиссии(34,2% против 20,2% работающих в стационаре).

Также нами были выявлены достоверные разли-чия в оценке возможности развития депрессивныхнарушений на этапе острого приступа и этапе купи-рования острого приступа в зависимости от опытаработы (рис. 4).

6

Рис. 1. Оценка распространенности тяжелой и средней депрессии

Рис. 2. Этапы шизофрении, на которых депрессивные нарушения встречаются наиболее часто

Оценка врачами того, как влияет развитиедепрессивной симптоматики на течение заболева-ния, в целом соответствует литературным данным.61% респондентов считали, что депрессивная сим-птоматика ухудшает течение заболевания, 89% ука-зали на увеличение риска суицида, 35% респонден-тов – на ухудшение общего прогноза. В то же время14% специалистов отметили, что депрессивнаясимптоматика может свидетельствовать о благо-приятном течении заболевания.

При анализе оценки воздействия депрессивной сим-птоматики на течение также был выявлен ряд досто-верных различий между группами респондентов.

Среди специалистов, работающих в амбулатор-ной службе, 40,9% считает, что присоединениедепрессивной симптоматики ухудшает прогноззаболевания, 92,0% – опасаются увеличения рискасуицида, и только 10,6% считают, что развитиедепрессии может свидетельствовать о благоприят-ном прогнозе. В то же время специалисты стацио-

7

Рис. 3. Различия в оценке этапов шизофрении как наиболее характерных для развития депрессивных нарушений у врачей амбула-торного и стационарного звена

Рис. 4. Различия в оценке возможности развития депрессивных нарушений на этапе острого приступа и на этапе купированияострого приступа у специалистов с разным опытом работы

Рис. 5. Различия в оценке влияния депрессии на прогноз

нарной службы оценивают влияние депрессивнойсимптоматики на прогноз более благоприятно. Так,лишь 28,2% респондентов считают, что присоеди-нение депрессии ухудшает прогноз, меньшее коли-чество респондентов (86,3%) опасается повышенияриска суицида, относительно высок процент вра-чей, отмечающих положительное влияние на прог-ноз. Различий в оценке влияния депрессии на тече-ние заболевания не выявлено.

Не менее интересные различия наблюдались прианализе оценок влияния депрессивной симптомати-ки на течение и прогноз заболевания в зависимостиот опыта работы респондентов. Среди специали-стов с опытом работы до 5 лет 58,3% респондентовсчитают, что депрессия ухудшает течение заболева-ния. В группе специалистов с опытом от 5 до 10 летчисло отметивших ухудшение течения шизофрениив связи с развитием депрессии возрастает до 71,2%.Среди врачей с опытом более 10 лет так считаетлишь 55,4% респондентов.

Аналогичным образом, процент респондентов,отметивших, что депрессия ухудшает прогноз забо-левания, значительно больше среди врачей с опы-том от 1 до 5 лет (42,9%) по сравнению с группойспециалистов с опытом более 10 лет, где так счита-ет лишь 27,7% респондентов. Достоверных разли-чий для группы специалистов с опытом работы от 1до 5 лет в данном случае выявить не удалось.

Закономерно, что число респондентов, считаю-щих, что развитие депрессии свидетельствует о

благоприятном течении заболевания, значительновыше среди врачей с опытом работы более 10 лет(20,8%), в то время как среди врачей с меньшимопытом работы так считает значительно меньшеечисло респондентов (9,4% и 7,3 % для врачей сопытом от 1 до 5 и от 5 до 10 лет соответственно).

Существенных различий в оценке влияния нариск суицида в зависимости от стажа работы невыявлено.

Подходы к диагностике

Большая часть специалистов при диагностикедепрессивных симптомов опирается на клиниче-ские данные (отметили 67%) и диагностическиекритерии МКБ-10 (68%). Только 12% применяли вработе какие-либо психометрические шкалы.

Специалисты, работающие в стационарах, досто-верно чаще, чем специалисты амбулаторного звенаприменяют при диагностике депрессии методструктурированного интервью (42,6% против34,2%).

Более опытные специалисты достоверно чащеопираются в диагностике на критерии МКБ-10(71,5% врачей с опытом более 10 лет против 59,8%врачей с опытом от 1 до 5 лет). Также они чащеиспользуют метод структурированного интервью(47,7% врачей с опытом более 10 лет против 30,7%врачей с опытом от 1 до 5 лет).

В литературе имеются указания на сложностьдиагностики депрессии при шизофрении и на

8

Рис. 6. Различия в оценке прогноза в зависимости от опыта работы

Рис. 7. Увеличение числа врачей, отмечающих сложность диагностики депрессии в зависимости от опыта работы

необходимость разграничения депрессивных инегативных проявлений [8, 13, 14, 16–18, 21, 26].Учитывая это, в анкету нами был включен пункт отом, представляет ли выявление депрессивных сим-птомов у пациентов с шизофренией определеннуюсложность, или нет. Оказалось, что для подавляю-щего числа врачей (82% респондентов) выявлениедепрессии при шизофрении не представляет слож-ности. На наличие диагностических сложностейуказало лишь 18% респондентов. При этом из спе-циалистов амбулаторного звена на сложности вдиагностике указало лишь 12%, в то время как изврачей, работающих в стационарах, на сложности вдиагностике указало в 2 раза большее число рес-пондентов (24%).

Интерес может представлять следующий график(рис. 7), который указывает на различия в оценкесложностей в диагностики депрессии при шизофре-нии в зависимости от стажа работы. Как видно изграфика, доля врачей, отмечающих сложностьдиагностики депрессии при шизофрении, растет вгруппе со значительным опытом работы, как вамбулаторной, так и в стационарной службах.

Подходы к терапии

Основное внимание в вопроснике было уделенотактике лечения депрессивных нарушений и, вчастности, вопросу применения антидепрессантову данной категории больных шизофренией.

По данным опроса, комбинированная терапияантипсихотиком и антидепрессантом назначаетсяпочти половине (47%) всех больных шизофренией.При этом врачи с большим опытом работы назнача-ют антидепрессанты достоверно чаще (41,0% паци-ентов у врачей с опытом от 1 до 5 лет, 46,5% – уврачей с опытом от 5 до 10 лет, и, наконец, 48,3% –у врачей с опытом более 10 лет).

Абсолютное большинство респондентов указало,что развитие депрессивных нарушений являетсяпоказанием для изменения терапии (98%). Разли-чий между врачами из стационаров и амбулаторно-го звена не выявлено. Также не выявлено различийв зависимости от опыта.

При уточнении вопроса об использовании анти-депрессантов 99,7% опрошенных специалистовуказали, что используют антидепрессанты длятерапии больных шизофренией, причем именнодля лечения депрессивных симптомов. Различиймежду врачами из стационаров и амбулаторногозвена не выявлено. Среди врачей с опытом от 1 до5 лет процент применяющих антидепрессанты ока-зался несколько ниже (97% против 100% у болееопытных врачей).

Особенно для нас был интересен вопрос оценкиврачами возможности использования антидепрес-сантов при остром приступе шизофрении. 73% рес-пондентов указало на допустимость назначенияантидепрессантов в острый период приступа. Приэтом среди врачей из стационаров процент считаю-щих назначение антидепрессантов в период остро-го приступа оказался выше по сравнению с врачамиамбулаторного звена (77,0% и 69,1% соответствен-но). Достоверных различий в зависимости от опытане выявлено.

Как основные показания для назначения антиде-прессантов были выделены суицидные мысли(90%), сниженное настроение (86%), тоска (83%),тревога (70%), в меньшей степени – ангедония(50%), ранние пробуждения (41%). Только 35% рес-пондентов посчитали появление обсессий показа-нием для присоединения антидепрессантов. 14%респондентов отметили возможность назначенияантидепрессантов для лечения негативных наруше-ний. Различий между врачами из стационаров иамбулаторного звена не выявлено. С увеличениемопыта работы достоверно возрастает число респон-дентов, рассматривающих обсессивные и негатив-ные симптомы как показание для назначения анти-депрессантов. Среди врачей с опытом от 1 до 5 летобсессии и негативные симптомы рассматриваюткак показания для присоединения антидепрессан-тов только 25,2% и 7,1% соответственно, среди вра-чей с опытом от 5 до 10 лет – 34,2% и 14,6%, средиврачей с опытом более 10 лет – уже 41,2% и 15,8%.

Также мы попытались выявить основные факто-ры, ограничивающие использование антидепрес-

9

Рис. 8. Основные показания для назначения антидепрессантов

сантов у пациентов с шизофренией. 56% респон-дентов указали на риск фармакокинетических взаи-модействий, 47% – на возможность обостренияпсихиатрической симптоматики, a 24% – на рисквозникновения суицидных тенденций. В то жевремя, пятая часть опрошенных (20%) не нашласущественных ограничений для применения анти-депрессантов. Достоверно больший процент врачейиз стационаров, по сравнению с врачами амбула-торного звена, указал на риск фармакокинетиче-ских взаимодействий (60,5% против 51,5% соответ-

ственно). Различий между группами в зависимостиот опыта не выявлено.

Также была проведена подробная оценка рискаобострения острой психотической симптоматики врезультате назначения антидепрессантов (рис. 11).Лишь 2% оценивают этот риск как высокий, и 34%– как средний. Более половины (55%) считаютвероятность подобного обострения незначитель-ной, а 9% – вообще не считают, что назначениеантидепрессантов может привести к обострениюпсихоза.

10

Рис. 9. Различия в оценке обсессий и негативных нарушений как показаний для назначения антидепрессантов

Рис. 10. Ограничения для назначения антидепрессантов

Рис. 11. Оценка риска обострения психотической симптоматики

Были обнаружены достоверные отличия в оценкериска обострения психотической симптоматикимежду исследуемыми группами респондентов.50,1% врачей, работающих в стационаре, оценива-ют риск обострения психоза в результате назначе-ния антидепрессантов как незначительный, а 39,5%– как средний. Среди врачей амбулаторного звенакак незначительный риск оценивает несколькобольшая часть респондентов (58,8%), как средний,наоборот, несколько меньшая (29,2%).

Аналогичным образом тенденция к менее насто-роженному отношению к антидепрессантам какфактору риска обострения психоза прослеживаетсяи с увеличением опыта респондентов. Так, как нез-

начительный оценивает риск обострения психоза44,9% респондентов с опытом от 1 до 5 лет и по57% респондентов с опытом от 5 до 10 лет и более10 лет, как средний риск оценивают 45,7%, 31,7% и30,8% респондентов в соответствующих группах.

Мы просили наших респондентов указать препа-раты, которые они считают предпочтительнымидля назначения при терапии депрессии у пациентовс шизофренией. Учитывая, что исследование про-водилось при поддержке компании Lundbeck, мыпосчитали корректным не проводить анализ пред-почтений врачей в назначении конкретных препа-ратов, а рассмотреть частоту использования анти-депрессантов различных групп. Наиболее часто

11

Рис. 12. Предпочтения по применению антидепрессантов

Рис. 13. Оценка методов терапии в различных клинических ситуацияхПримечания: ТАП – традиционный антипсихотик; ААП – атипичный антипсихотик; АД – антидепрессант.

нашими респондентами назывались различныепрепараты группы СИОЗС – в 102% случаев (про-цент может быть более 100, так как респондентымогли отмечать до 3 различных препаратов), затемтрициклические антидепрессанты (74%) и антиде-прессанты группы СИОЗСН (38%). Антидепрес-санты, принадлежащие к другим классам, былиупомянуты в 10% случаев. Выявленные предпочте-ния к назначению антидепрессантов оказались оди-наковыми у врачей амбулаторного и стационарногозвена.

В опросник были включены 3 клинические зада-чи, моделирующие появление депрессии на различ-ных этапах заболевания. В первом случае речь шлао депрессии в рамках острого депрессивно-пара-ноидного приступа у первичного пациента. Во вто-ром случае – о депрессии, развивающейся у паци-ента на этапе выхода из приступа на фоне терапиитрадиционными нейролептиками. В третьей задачеописывалась депрессия, развивающаяся на фонедлительной медикаментозной ремиссии. Респон-дентам было предложено оценить важность приме-нения той или иной терапевтической методики побальной шкале (5 – наиболее важно, 1 – наименееважно, 0 – ненужные действия).

При оценке всех 3 клинических ситуаций наширеспонденты назвали присоединение к терапииантидепрессанта наиболее важным действием. Навтором месте по значимости во всех трех случаяхоказался перевод на атипичные нейролептики. Сни-жение дозы традиционного антипсихотика оцени-валось как потенциально полезное действие в слу-чае депрессии на этапе выхода из приступа и нафоне ремиссии, но не в случае депрессии в рамкахострого депрессивно-параноидного приступа,когда, наоборот, рядом респондентов целесообраз-ной тактикой было названо наращивание дозировкитрадиционного нейролептика. В зависимости отклинического случая находилась оценка целесооб-разности применения психотерапии (оценена какважное действие при депрессии на фоне ремиссии,как наименее важное, но не ненужное – при депрес-сии на фоне острого приступа и на фоне выхода изприступа).

Значимых различий в оценке терапевтическихдействий между группами респондентов по опытуи характеру работы выявлено не было.

Обсуждение

Распространенность депрессивных нарушенийоценивалась респондентами широко, на уровнемаксимальных оценок по литературным данным.При этом вряд ли речь идет о гипердиагностике,поскольку опытные врачи диагностируют депрес-сию у больных шизофренией чаще.

По оценке наших респондентов развитие депрес-сии возможно на любом этапе заболевания, но наи-более характерно развитие депрессии после окон-чания острого приступа, на этапе преморбида, атакже в рамках острого приступа. Регистрация мак-

симального определения депрессии после перене-сенного острого приступа объяснима тем, что вМКБ-10 указана постшизофреническая депрессия ипонятна настороженность врачей к выявлению этихнарушений. Интересно, что второй по представлен-ности депрессии период шизофрении – это премор-бидный этап. На это указывается и в литературныхисточниках. Как известно, врачи редко осматрива-ют пациентов на столь раннем этапе болезни. Поэ-тому эти данные могут свидетельствовать о внима-тельном сборе анамнеза, включающего и беседу сблизкими пациента. Выявленные различия междуспециалистами амбулаторного и стационарногозвена представляются закономерными. Врачи ста-ционарного звена, более половины которых (51,6%)указало на острый приступ как на этап шизофре-нии, наиболее характерный для развития депрес-сивных нарушений, значительно чаще, чем врачиамбулаторной службы наблюдают пациентов сострым приступом. Возможно также, что при нали-чии депрессии наблюдаются более тяжелые при-ступы, чаще требующие стационарного лечения.Аналогичным образом можно объяснить и разли-чия между группами респондентов в оценке воз-можности развития депрессии на этапе купирова-ния острого приступа. В то же время врачи амбу-латорной службы, чаще отмечавшие возмож-ность развития депрессии на этапе ремиссии,соответственно чаще наблюдают подобных паци-ентов в повседневной практике. Интересно срав-нить результаты с данными, полученными S.G.Sirrisи D.D.Addington из опроса американских и австра-лийских психиатров. Так, на преморбид и манифестзаболевания в американском исследовании указалитолько 25% респондентов (в сравнении с 52% и39% у нас). При этом около 40% американских спе-циалистов считают, что наиболее часто депрессиявстречается на этапе ремиссии (chronic stable schi-zophrenia) (в сравнении с 27% в нашем исследова-нии) [5, 23].

Оценка нашими респондентами влияния депрес-сии на течение и прогноз заболевания соответству-ет литературным данным. Выявляется преоблада-ние оценки депрессии как фактора, неблагоприятновлияющего на течение и прогноз заболевания, фак-тора, обуславливающего развитие суицидальныхтенденций. Лишь незначительная часть респонден-тов отмечает благоприятное влияние депрессии натечение заболевания. В то же время тот факт, чтоблагоприятно оценивают влияние депрессии рес-понденты, имеющие значительный опыт работы, непозволяет рассматривать это как ошибочное наблю-дение, а подтверждает указания на возможностьразличных вариантов взаимовоздействия депрес-сии и шизофрении. Учитывая это, возможно пред-положить, что наличие депрессии у больных шизо-френией на различных этапах течения шизофрени-ческого процесса имеет различное прогностическоезначение для течения заболевания в целом. Отдель-ные указания на это имеются и в литературе. Так,

12

например, депрессии, формирующиеся на этапестановления ремиссии, рассматриваются как фак-тор риска рецидива психотического приступа исоциальной дезадаптации. В то время как депрес-сии, развивающиеся в период стабилизации вненепосредственной связи с продуктивной симптома-тикой, оценивают как фактор благоприятного прог-ноза – перехода заболевания преимущественно нааффективный уровень [4]. Существует и точка зре-ния, согласно которой прогностическое значениеимеет не наличие депрессии у больных шизофрени-ей, а ее психопатологическая структура [2].

Изучение терапевтических подходов, применяе-мых врачами для терапии пациентов с депрессией вструктуре шизофрении, имеет важное значение.Это связано, в первую очередь, с тем, что суще-ствующие в настоящее время рекомендации не рас-сматривают добавление антидепрессантов к анти-психотикам как обоснованный терапевтическийподход [1, 12, 22, 27]. Анализ ответов респондентовна вопросы по терапии депрессивных нарушенийшизофрении продемонстрировал, что большинствоврачей считает основным методом терапии присое-динение к принимаемому антипсихотическому пре-парату антидепрессанта. Антидепрессанты приме-няются у большой части больных, их применениесчитается допустимым на всех этапах заболевания,в том числе на этапе острого приступа. Несмотря наосведомленность об основных рисках, связанных ссочетанным использованием антидепрессантов иантипсихотиков у больных шизофренией, абсолют-ное большинство респондентов оценивают этириски как незначительные.

Анализ распределения применяемых антиде-прессантов по классам показывает, что наиболеечасто назначаются селективные ингибиторы обрат-ного захвата серотонина. В то же время трицикли-ческие антидепрессанты назначаются лишь немно-гим реже, несмотря на то, что в целом препаратыэтого класса обладают более широким спектромпобочных эффектов и более опасны с точки зрениямежлекарственного взаимодействия, а также на то,что все литературные указания на возможностьобострения психоза связаны именно с трицикличе-

скими антидепрессантами [12]. Также обращаетвнимание достаточно частое назначение относи-тельно новых антидепрессантов двойного дей-ствия.

С увеличением опыта респондентов наблюдает-ся отчетливая тенденция к более частому назначе-нию антидепрессантов в составе комбинированнойтерапии, а также менее настороженное отношениек антидепрессантам как к факторам риска. Приме-нение монотерапии атипичными антипсихотиками,то есть тактика, рассматриваемая в ряде литератур-ных источников как альтернатива использованиюантидепрессантов, особенно на этапе острого при-ступа [22, 27], оценивается большинством респон-дентов как менее эффективная. Это может бытьчастично обусловлено причинами экономическогохарактера, ограничивающими широкое применениеатипичных антипсихотиков, но также свидетель-ствует о недооценке антипсихотических свойствпрепаратов этого класса.

Таким образом, проведенное исследование про-демонстрировало, что дискуссия в научной среде инеоднозначность и противоречивость во многихвопросах, касающихся депрессии при шизофрении,зеркально отражает реальную картину, сложив-шуюся в практическом здравоохранении. При этомособое внимание надо обратить на терапевтическиеподходы. Несмотря на то, что в научной литературебольшое внимание уделяется обоснованию ограни-чений использования антидепрессантов у больныхшизофренией, для практических врачей добавле-ние антидепрессантов к антипсихотикам – основ-ная стратегия ведения процессуальных пациентов сдепрессией. Причем, этот подход признается врача-ми с различным опытом работы, врачами, которыелечат пациентов преимущественно с острымисостояниями в стационарных условиях, и врачами,наблюдающими пациентов в амбулаторных усло-виях в относительно стабильных состояниях. Ихотя выбор практических врачей не может бытьоценен с позиций доказательной медицины, но онподтверждается ежедневными клиническиминаблюдениями. Это диктует необходимость даль-нейших доказательных клинических исследований.

13

ЛИТЕРАТУРА

1. Андрусенко М.П., Морозова М.А. Комбинированное использо-вание антидепрессантов и нейролептиков при аффективных расстрой-ствах и шизофрении: показания к назначению, побочные эффекты иосложнения // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. Т. 3, № 1.

2. Мазо Г.Э. Влияние депрессии на течение шизофрении // Мате-риалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современноммире». СПб., 2007. С. 106.

3. Мазо Г.Э., Иванов М.В., Горбачев С.Е. Место современныхантидепрессантов в лечении шизофрении: актуальный взгляд на про-блему // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007. Т. 9, № 6.

4. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических забо-леваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 432 с.

5. Addington D.D., Azorin J.M., Falloon I.R.H. et al. Clinical issuesrelated to depression in schizophrenia: an international survey of psychia-trists // Acta Psychiatr. Scand. 2002. Vol. 105. P. 189–195.

6. Caldwell C.B., Gottesman I.I. Schizophrenics kill themselves too: areview of risk factors for suicide /// Schizophr. Bull. 1990. Vol. 16. P.571–589.

7. Fenton W.S. Depression, suicide, and suicide prevention in schi-zophrenia // Suicide Life Threat. Behav. 2000. Vol. 30. P. 34–49.

8. Goldman R.S., Tandon R., Liberzon I., Greden J.F. Measurement ofdepression and negative symptoms in schizophrenia // Psychopathology.1992. Vol. 25. P. 49–56.

9. Hafner H., Loffler W., Maurer K. et al. Depression, negative sym-ptoms, social stagnation and social decline in the early course of schi-zophrenia // Acta Psychiatr. Scand. 1999. Vol. 100. P. 105–118.

10. Harkavy-Friedman J.M., Restifo K., Malaspina D. et al. Suicidalbehavior in schizophrenia: characteristics of individuals who had and hadnot attempted suicide // Am. J. Psychiatry. 1999. Vol. 156. P. 1276–1278.

11. Heila H., Isometsa E.T., Henriksson M.M. et al. Suicide and schi-zophrenia: a nationwide psychological autopsy study on age- and sex-spe-cific clinical characteristic of 92 suicide victims with schizophrenia // Am.J. Psychiatry. 1997. Vol. 154. P. 1235–1242.

12. Levinson D.F., Umapathy C., Musthaq M. Treatment of schizoaf-fective disorder and schizophrenia with mood symptoms // Am. J. Psychia-try. 1999. Vol. 156, N 8. P. 1138–1148.

13. Lindenmayer J., Grochowski S., Kay S.R. Schizophrenic patientswith depression: psychopathological profiles and the relationship withnegative symptoms // Compr. Psychiatry. 1991. Vol. 32. P. 528–533.

14. Markou P. Depression in schizophrenia: a descriptive study // Aust.N Z J. Psychiatry. 1996. Vol. 30. P. 354–357.

15. McGlashan T.H., Carpenter W.T. Postpsychotic depression in schi-zophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 1976. Vol. 33. P. 231–239.

16. Newcomer J.W., Faustman W.O., Yeh W., Csernansky J.G. Distin-guishing depression and negative symptoms in unmedicated patients withschizophrenia // Psychiatry Res. 1990. Vol. 31. P. 243–250.

17. Norman R., Malla A.K. Correlations over time between dysphoricmood and symptomatology in schizophrenia // Compr. Psychiatry. 1994.Vol. 35. P. 34–38.

18. Prosser E.S., Csernansky J.G., Kaplan J. et al. Depression, parkin-sonian symptoms, and negative symptoms in schizophrenics treated withneuroleptics // J. Nerv. Ment. Dis. 1987. Vol. 175. P. 100–105.

19. Roy A., Thompson R., Kennedy S. Depression in chronic schi-zophrenia // Br. J. Psychiatry. 1983. Vol. 142. P. 465–470.

20. Sands J.R., Harrow M. Depression during the longitudinal courseof schizophrenia // Schizophr. Bull. 1999. Vol. 25. P. 157–171.

21. Siris S.G., Adan F., Cohen M. et al. Post psychotic depression andnegative symptoms: an investigation of syndromal overlap // Am. J.Psychiatry. 1988. Vol. 145. P. 1532–1537.

22. Siris S.G. Depression in schizophrenia: Perspective in the era of“atypical” antipsychotic agents // Am. J. Psychiatry. 2000. Vol. 157. P.1379–1389.

23. Siris S.G. Depression in schizophrenia: recognition and manage-ment in the USA // Schizophr. Res. 2001. Vol. 47, N 2–3. P. 185–197.

24. Siris S.G. Diagnosis of secondary depression in schizophrenia:implications for DSM-IV // Schizophr. Bull. 1991. Vol. 17. P. 75–98.

25. Stephens J.H., Astrup C., Mangrum J.C. Prognostic factors in reco-vered and deteriorated schizophrenics // Am. J. Psychiatry. 1966. Vol. 122,N 10. P. 1116–1121.

26. Tapp A., Kilzieh N., Wood A.E. et al. Depression in patients withschizophrenia during an acute psychotic episode // Compr. Psychiatry.2001. Vol. 42, Suppl. 4. P. 314–318.

27. Whitehead C., Moss S., Cardno A., Lewis G. Antidepressants forthe treatment of depression in people with schizophrenia: a systematicreview // Med. 2003. Vol. 33, N 4. P. 589–99. Comment in: Evid. BasedMent. Health. 2003. Vol. 6, N 4. P. 113.

14

ДЕПРЕССИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ: ОПЫТ И ПОДХОДЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ К ДИАГНОСТИКЕ ИТЕРАПИИ

Г. Э. Мазо, С. Е. Горбачев

Авторами проведено исследование отношения российских врачейпсихиатров, работающих как в стационарах, так и в амбулаторнойсети, к проблеме диагностики и лечения депрессии у больных шизо-френией. Проанализированы ответы врачей из разных регионов Рос-сии на анкету из 21 вопроса, касающегося наиболее важных и проти-воречивых аспектов данной проблемы. Результаты исследованияпоказали некоторые различия в подходах к диагностике, прогнозу итерапии депрессий в зависимости от стажа и места работы респон-

дентов. Установлено, что, несмотря на обоснование ограниченийприменения антидепрессантов при шизофрении в научной литерату-ре, прибавление антидепрессантов к антипсихотикам является основ-ной стратегией для всех практических врачей. Этот выбор не можетбыть оценен с позиций доказательной медицины, но он подтвержденежедневными клиническими наблюдениями.

Ключевые слова: шизофрения, депрессия, диагностика и тера-пия.

DEPRESSION IN SCHIZOPHRENIA: EXPERIENCES AND APPROACHES TO DIAGNOSIS ANDTREATMENT IN PSYCHIATRIC PRACTICE

G. E. Mazo, S. E. Gorbachyov

Мазо Галина Элевна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения биологической терапии психическибольных Санкт�Петербургского НИПНИ им. В.М.Бехтерева, профессор кафедры психиатрии Санкт�Петербургского Государ�ственного Университета; е�mail: galina_mazo@yandex.ru

Горбачев Сергей Евгеньевич – аспирант кафедры психиатрии Санкт�Петербургского Государственного Университета; е�mail: gorbach@bk.ru

The authors have investigated the attitude of Russian psychiatrists,both in in- and out-patient facilities, to the issue of diagnosis and treatmentof depression in schizophrenic patients by means of an inquiry. They ana-lyzed the answers of doctors from different regions of the country to 21questions on this subject. The results show certain differences in appro-aches towards diagnosis, prognosis and treatment of depression, whichdepend on professional experience and the place of work of respondents.

It has been found that despite recommended in scientific papers restricteduse of antidepressants in schizophrenia, all practicing doctors choose foradding antidepressants to antipsychotics. This choice cannot be evaluatedwithin evidence-based framework, but it is supported by daily clinicalpractice.

Key words: schizophrenia, depression, diagnosis and treatment.