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Der Arztbrief am Entlasstag - Dokumentieren mit MARIS
11. DVMD Fachtagung: Medizinisches Informationsmanagement 3.0, 17. Februar 2011
Michael PozaroszczykVertrieb, MARIS
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Support & Service GmbH
• Unternehmen im Konzern der Franziskanerinnen, Waldbreitbach
• ehemalige zentrale IT-Abteilung
• 13.000 Mitarbeiter konzernweit
• 80 Einrichtungen
• 27 Krankenhäuser
Spezialisiert auf die Beschleunigung der medizinischen Dokumentation
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Agenda
• Ausgangssituation und Problemstellung im Klinikum
• Ziele
• Umsetzung mit MARIS
• Prozessablauf „vorläufiger Arztbrief“ und „endgültiger Arztbrief“
• Ergebnisse
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Problemstellung
Endgültiger Arztbrief• Hohe Durchlaufzeit bis zur Fertigstellung (bis zu 6 Monaten) Entlassbrief entstand durch ein Diktat nach der Entlassung des Patienten
Diktataufnahme erfolgte deshalb oft nicht durch behandelnden Arzt
keine Transparenz in den Schreib- und Vidierungsprozessen
langwieriger Vidierungsprozess durch Medienbrüche
• Diktat des endgültigen Entlassbriefes ohne einheitliche Struktur schlecht lesbare Krankenakte beim Diktat des endg. Entlassbriefes
fehlende Diktier-Erfahrung bei neuen Assistenzärzten
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Problemstellung
Vorläufiger Arztbrief am Entlasstag
• Handschriftlich erstellter Entlassbrief für den Patienten
nicht alle Informationen/Befunde in Patientenakte verfügbar
Daten über Behandlungsverlauf stehen nicht rechtzeitig zur Verfügung
keine einheitliche Struktur (selbst innerhalb einer Fachabteilung)
nur rudimentäre Informationen für weiterbehandelnden Arzt
schlechte Außendarstellung gegenüber dem niedergelassenen Arzt
automatische Übernahme in endgültigen Entlassbrief nicht möglich
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Ziele
• Verkürzung der Laufzeiten des Erstellungsprozesses für den Arztbrief
• Briefe in elektronischer Form mit einheitlicher Struktur und CI
• vorläufiger Arztbrief am Entlasstag des Patienten, der die Qualität eines endgültigen Arztbriefes hat
• alle für den Brief relevanten Informationen sollen elektronischdokumentiert werden
• zeitnahe Info über den Entlassbrief an Kodierassistenz
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mobile EPA
MobilDiktiergerät,PDA,Smartphone
iPhone, iPad,
MobilDiktiergerät,PDA,Smartphone
iPhone, iPad,
StationärDiktiergerät, Aufruf im KIS
StationärDiktiergerät, Aufruf im KIS
Patientenbezugmobil u. stationär
Patientenbezugmobil u. stationär
Formularbezugmobil u. stationär
Formularbezugmobil u. stationär
dikt
iere
n
schreiben
analysieren
DokumentencockpitDokumentencockpit
Auswertungder Durchlaufzeiten
von Dokumenten
Auswertungder Durchlaufzeiten
von Dokumenten
Auswertungvon Dokumenten-
prozessen
Auswertungvon Dokumenten-
prozessen
Schreibdienstintern/ extern
Schreibdienstintern/ extern
Befund-/ArztbriefschreibungSchreibprozess, Vidierung
Befund-/ArztbriefschreibungSchreibprozess, Vidierung
Umsetzung
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Umsetzung
• Jeder Arzt wurde mit einem MARIS PDA ausgestattet
• Mittels PDA werden Diktate digital und mobil aufgenommen(Während der Aufnahme wird dabei der Patienten- und Formularbezug zum Diktat getroffen)
• Am PDA steht gleichzeitig ein Auszug aus der Patientenakte zur Verfügung(Stationsliste, Stammdaten, kodierte Diagnosen u. Prozeduren, Laborwerte, Befunde)
• Mittels WLAN-Anbindung können die Diktate an jedem Ort vom PDA an Schreibdienst gesendet werden
• Die Befund- und Arztbriefschreibung erfolgt via Word in MARIS (Arbeitslisten für Schreibkräfte und Ärzte mit Vidierungs- und Workflowfunktionen)
• Eingebunden sind alle Ärzte, der interne und externe Schreibdienst sowiedie Kodierassistenten
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Prozessablauf „vorläufiger Arztbrief“
Patientenaufnahme Stationärer Aufenthalt
informieren
MARIS
AssistenzarztOberarztChefarzt
• Stammdaten • Befunde• Laborwerte• kodierte Diagnosen• kodierte Prozeduren• zuständiger Arzt
2 Tagennach Aufnahme erhalten die ÄrzteInfo bei fehlender Hauptaufnahmediagnose
diktieren
Assistenzarzt
• Aufnahmebefund• Anamnese• Diagnosen• Körpl. U-Befund
DiktatVerlaufsblatt
Verlaufsblatt
schreiben
In/ext. Schreibdienst
DiktatVerlaufsblatt
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Prozessablauf „vorläufiger Arztbrief“
Stationärer Aufenthalt Entlassung
diktieren
Assistenzarzt
• Diagnosen• Befunde• Medikation• Verlauf
DiktatVerlaufsblatt
Verlaufsblatt
schreiben
In/ext. Schreibdienst
DiktatVerlaufsblatt
diktieren
Assistenzarzt
Am Vortag der Entlassung:
• Epikrise • aktuelle Medikation• Empfehlung für die
Weiterbehandelung
DiktatVorläufiger Entlassbrief
Brief an Patientaushändigen
(Entlasstag)
Assistenzarzt
VorläufigerEntlassbrief
Schreiben(noch am Vortag)
In/ext. Schreibdienst
DiktatVorläufiger Entlassbrief
autom.Übernahme
• Verlaufsblatt• Radiologiebef.• sonst.Befunde
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Prozessablauf „endgültiger Arztbrief“
Nach Entlassung
Diktieren
Assistenzarzt
• Änderungen• Histologie
DiktatEndg. Entlassbrief
innerhalb14 Tagen
Endg. Entlassbrief
schreiben
In/ext. Schreibdienst
DiktatEndg. Entlassbrief
autom.ÜbernahmeVorläufiger Arztbrief
vidieren
Assistenzarzt
Endg. Entlassbrief
eingescannteUnterschrift
kodieren
Kodierassistent
Endg. Entlassbrief
vidieren
Oberarzt
Endg. Entlassbrief
eingescannteUnterschrift
freigeben u.
Versenden
Chefarzt
handschriftl.Unterschrift
Endg. Entlassbrief
max. am 21. Tag
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Ergebnisse
Endgültiger Arztbrief• deutliche Verkürzung des Erstellungsprozesses (max. 3 Wochen)• Arztbrief entsteht während des Patientenaufenthaltes• einheitliche Brief-Struktur pro Fachabteilung im CI der Klinik• durchgängig elektronischer Prozess
Vorläufiger Arztbrief• deutliche Qualitätssteigerung• enthält über 90% der endgültigen Informationen• alle Informationen sind elektronisch vorhanden• einheitliche Brief-Struktur pro Fachabteilung
Signifikante Kosteneinsparung durch Einbezug der Fallkodierung
Ständige Ablaufoptimierung mit MARIS Dokumentencockpit