408 Es'a ~ :

IV. Kreiskrankenhaus Osehersleben-Bode.

Der isolierte Di)nndarminfarkt ohne Beteiligung des Mesenteriums.

Von

Dr. Esau.

Eingegangen 1. 8. 30.

Der Bauchinhalt des Bruchtrfigers, vor allem die der Bruch- pforte habituel] benachbart gelegenen Teile sind dauerM gewissen ScMdigungen und Gefahren ausgesetzt, einmal wenn l)arm in den Bruchsack rutscht undes zu leichten, aber wiederholten Stauungen kommt oder wenn es zu verschieden heftigen Einklemmungen fiihrt.

Den Spuren dieser Seh~idigungen begegnen wir oft in Form yon Wandver- dickungen, Auflagerungen, Verwaehsungen usw.; bei gesteigerten Insulten erleben wir tiefere und die Darmwand durehsetzende Sch~iden in Gestalt yon Infarkten, Gesehwfirsbildung mit Blutung und Narbenbildung ~) am Darm. Prozesse, die sich meist unbemerkt abspielen, die aber aneh einmal (lurch akuten Verschlul] und Ileus oder dureh Dehnungsgesehwfire mit Durchbruch in die freie BauchhOhle lebengeftihrdend sieh auswirken. Erinnert sei der Vollsgindigkeit halber auch an die Berstungsrupturen des Darmes schon bei geringsten Gewalteinwirkungen, die fast ausschlielllich nnr den Bruehtrfiger trefien. Im allgemeinen kennt der Kranke diese sehweren Schadensm6gliehkelten nieht; aber auch tier Arzt sch~itzt sie hfufig reiehlieh gering ein bei tier Beantwortung tier Frage der Bruehoperation.

Es kann abet auch zu welt sehwereren Erseheinungen kommen. zu einem Zustand, den wir als einen der schwersten und, was die Wiederherstellung angeht, trf~bsten kennen, zum ausgedehnten D a r m - und ~ i e s e n t e r i a l i n f a r k t .

Bei Betrachtung der Infarktbildung im Bereiehe des Darmes und seines ganzen Gef:,i~gebietes mtissen wir genau unterscheiden, ob der Infarkt seine Ur- saehe in Veranderungen distal oder proximal gelegener Teile hat, da das Erschei- nungen, Verlauf, unser tlandeln und Prognose einschneidend beeinflu~t.

Am bekanntesten und am meisten gef~irchtet ist der Infarkt dann, wenn er mit Ver~inderungen des ganzen (]efal]systems (Klappenfehler, Thrombosen, Gef~ill- wanderkrankungen) zusammenhangt, also c e n t r i f u g u 1 sieh auswirkt; es werden dabei ausgedehnte Streeken lebenswiehtiger KUrperteile, z. B tier ganze Darm, ausgesehaltet; operative Hilfe ist unmiiglieh oder nur in etwas gtinstiger gelegenen Fiillen durehftlhrbar. Die Sterbliehkeitsziffer ist dementspreehend ungeheuer hoeh nnd wahrseheinlieh noeh wesentlieh hSher, als den Literaturangaben entsprieht; denn einmal werden die meisten Todesfiille nieht verUffentlieht, und dann laufen in den Statistiken gut nmgrenzte Infarkte, aueh solehe des Gef~il]gebietes allein, mit, was ein erfreulieheres, aber trotzdem falsehes Bild gibt.

1) M a t t i , Dtsch. Z. Chir. 110.

l)er isolierte ])tinndarminfarkt ohne Beteiligtmg des )Iesenteriums. 409

Gegenfiber den centrifugal sich auswirkenden Infarkten versehwinden an Httufigkeit und delet~irer Bedeutung' diejeni~'en, welche p e r i p h e r entstehen, yon wo aus sie dann auch nur i)armstiieke geringen Umfangs gef~ihrden kilnnen (ent- ziindliehe Prozesse, Karzinome), und schliellli,.h die bereits erw~thnten Infarkte des Gekrtises, die den Darm R'ar nicht, nur voriibergehend oder leicht sehiidigen, wo sich Mso ein KvlIateralkreislauf rechtzeitig ein,%ellt.

])iesen bekannten und vielfach bearbeiteten F~illen yon lnfarkt- bihlung in ~}ekriise nnd Darm mSehte iah ein Krankheitsbild gegeniiber- stellen, das llltr d ie D a r m w a n d betritt't, das anscheinend noch ta r nicht bekannt und mindestens sehr selten ist, alas daneben abet sich in seinen Erscheinmlgen so erheblit'h yore iiblichen Verlauf des lnfarktes unterst'heidet, dal~ man die ]eid~ten Syml)tome znm 8ehaden des Kranken u. U. iibersehen kann. l)es weit.eren tauchten einige beachtlidm Hinweise auf die FntstehungsmSglichkeit des ]nfarktes und seine F6rderung in dem Schrifttum der letzten Jahre auf.

Ein 48j., sottst immer gesund gewesener, kr~iftiger Landwirt, verheiratet. Vater mehrerer gesunder Kinder, bietet eine ei~'entiimliche Vorgesehiehte. lmmer arbeitsfiihig R'ewesen, hat er seit lang'en Jahrell einen Leistenbrnt.h, tier dutch ein Brueh- band sieh meist gut zuriickhalten liilJl~. Einige Male ~'ab es aber doch Ein- ldemmun~en, die er gewShnlich selbst, mehrmals abet der Arzt zuriickbrat.hte; so zuletzt vor gut 8 T. Auffiilligerweise treten seit etwa 3 J. Ohnmachten ohne greifbare Ursache m~l ohne Vorboten auf; er fiillt dam~ bin, ist voltkomnmn be- wul]tlos, waeht naeh versehieden langer Zeit yon selbst wieder auf. Zackungen~ Kriimpfe, Zungenbi.~se oder andere Verletzungen wurden dabei hie bemerkt. Ein Anfall ereignete sich vor 1 J., dauerte 11) Min. (}into. nach Hause und hatte nach den Anffillell, abgesehell yon 8chwere iln Kopf keine Beschwerden; vor allem warden hie Liihmungen oder SprachstSrallgen bemerkt. Jiihrlich etwa 2 Anf/ille. der letzte am Tage vor tier Krankenhausaufnahme, als Pa~. naeh Erledigmlg gesdlSft 2 li('her Angelegenheiten in einer (;astst~itte ein Glas Bier trank; er merkte plStzlich ein ITnbehagel h wollte aufstehen, wurde ohnmiichtig. Von Augenzeu~'en wurde berichtet, daft er hingestiirzt sei und lfingere Zeit ohnmgchtig gelegen babe. Kein Erbrechen. Naehdem er wieder zu si(,h gekonlmen war; wurde er nach Hause ge- fahren. Am n~tehste,t Tage wurde der Arzt geholt, well ein mtil]iges Unbehagel~ und a'eringe Schmerzen im Bauch bestanden, die man auf den ]{ru('h schob; Stuhl, Winde unbehindert. Da die ]%svhwerden nh:ht nachlie/Jen, sehiekte der Arzt den Mann noch abends dem Krankenhause zu, damit der Brurh beseitigt wiirde.

(~esund ausscbend. Krfiftig. Zunge fem.ht, nMlt belegt. Kein Aufstol]en. ]~;rustorg'ane o.B. *,'or alleln wurde weder jetzt noch bei hiiufia'en spfiteren Unter- suchungen je etwas all Ver:dnderungen des Herzens festgestellt.

Der ]{auch, in dem Pat. ganz leiehte, aber uncharakteristische ]geschwerden zu haben klagt., v,)llkommen wei(.b, niebt aufget, rieben, liberal! bis in g'rSl~te Tiefen eindriiekbar; man fti.hllJ nivht die mindeste l{esistenz und ni(.hts yon Tumor. Blind- darmgegend viellei(.ht etwas empfindlicher, aber auch llUr so gering, dall die 8ymp- tome kaum zur Diagnose einer leichten tleizung hier ausreichen. R. Leistenbruch- sack scheint leer zu sein; in ihm jedenfalls sieher weder fester noch fltissiger inhalt. Rektale Untersuchung o.B. hn Urin kein Eiweig oder Zucker; Blutbefund (auf- fallende GesichtsrSte, Vollbliitigkeit) normal, keine PolycytMlnie.

Es liel} sich keine klare Diagnose stellen. Wurde unter der Diagnose ,,Brueh- bes~'hwerden, vielleM~t mihleste Appendixreizml~." zur Operation am nitchsten Tage

410 Eso~t:

vorbereitet. Schlief gut bis zum n~ichsten Friihmorgen, hatte dann aber Stuhl- drang, liel] sich das Becken reiehen, entleerte ver~ndertes Blut. Als ieh dann den Mann sah, war der Bauehbefund unver/indert: kein Drucksehmerz, keine Spannung, kein Tumor, aueh kein Spontanschmerz ; die Winde gingen ; nicht die Spur yon Verfall.

Die Diagnose wurde verbessert in Darmschiidignng nach Reposition, wahr- seheinlich mit Ulcusblntung aus der gesch~idigten Stelle; fiir Invagination spracl~ niehts; an Infarkt wurde bei der auffalleMen Harmlosigkeit der Erscheinungen tiberhaupt nicht gedacht.

In Lumbalan~isthesie Sehnitt zur Herniolaparotomie; Bruehsack zun/iehst ganz freigemaeht, dann erSffnet. Zu einiger L'berraschung fliel~t stark blutige Fliissig- keit ziemlich reichlieh aus der BauehhShle ab. Es erseheint eine Diinndarm- schlinge, die in gut 20 em L~nge sehwarz verf~irbt und deren Wand stark snlzig verdiekt nnd versteift sieh anfiihlt Der angrenzende Darm oralwiirts erweitert, Wandung dureh 0dem verdickt, sieht aber ober- und unterhalb des Infarktes ganz gesund aus. (~elinde Inhaltstammg oberhalb des ]nfarktes. Ganz besonders f~tllt auf, dal] das dem Darmteil zugeh6rige Mesenterium nieht die ger[ngste Spur yon Blutnngen aufweist ; es ist durchweg weich, ohne 0dem ; die Gef~l]e pulsieren; nirgends Thrombosen. Der infareierte Darm gehSrt dem unteren Drittel an. Bauchhi~hle yon der bht igen Fliissigkeit dnrch Austupfen befreit. Dann Resektion des infarcierten Darmstiicks im Gesunden. Dabei stellt sieh heraus, dal~ im Mesen- terium l~ings des Darmansatzes doeh ganz feine Infarktblutnngen vorhanden sind in Gestalt eines zarten, knapp 1 cm breiten Saumes, die anscheinend ganz friseh sind und dieht unter der Serosa liegen. Bei dem Unterbinden des Mesenteriums bluten die Geffil~e lebhaft. Resektion des Darmes in sieher gesundem Gewebe, die des Mesenteriums nahe am Darmansatz. Versch|ul~ des Darmes, Seit-zu-Seit- vereinigung. Versorgung des Bruchsaekes nach Bassbd.

Postoperativer Verlauf zeitweise sehwer gestSrt; StSrungen der Herztiitigkeit, Znst~tnde akuter Magendilatation, Blutungen in den Nagen, sti~rkste ttinfi~lligkeit bedrohten w~hrend tier ersten 14 Tage das Leben aufs ernsteste. Traubenzueker intravenSs, zahlreiche subkutane Infusionen, Gelatine, Dauertropfeinl~ufe, Nagen- spiilungen wurden ]aufend nStig; daneben andere Excitantien und wegen sehr qu~ilenden Sehlnekens mehrmals Morphium, das sehr prompt wirkte. Dabei der ganze Leib weicb, nieht aufgetrieben, nirgends empfindlicb. Von der 3. W. an ging die Erholung rasch vor sich. Konnte in tier 5. entlassen werden.

Befand sich bei spiiteren Rtickfragen immer wohl. Unsere Diagnose wurde vom Path. Univ.-Inst. GSttingen best~ttigt: Darm-

wand ist im ganzen h~imorrhagisch infarciert, stark iidematSs und dieht yon Leuko- eyten durchsetzt. Gef~il]e ohne Veriinderungen.

Wenn man in dieser Beobachtung vor allem die Vorgeschichte berticksiehtigt, so fallen gleich die Daten auf, welche bereits be- sonders hervorgehoben wurden und die dann auch den Schltissel bieten zur Deutung des eigentiiraliehen Krankheitsverlaufes und besonders des 0perationsbefundes: die sonderbaren 0hnmachtsfiille, die zu wiederholten Malen und ohne greifbare Ursaehe auftraten. Ohne Zweifel handelt es sich dabei um Gefiifikri~mpfe in irgendeinem KSrpergebiet, yon dem in erster Linie Sehiidel und Baueh stehen.

Diese Neigung zu Gef~tfispasmen ist im Zusammenhang mit sekund~tren schweren Erseheinungen, in unserem Falle dem Darm-

I)er is(,lierte l)i inndarminfarkt ol,ne IJ)eteiligune, ' des 3h*senteriums. 411

infarkt, bisher zwar als wahrscheinlich angenonlnlen, aber klinisch viellei('ht selten bea('hleI w()rden.

JJNl' l:ra,/e isl nun M,v~..s' ill ]etzter Zeit na('hgegangen und zwar im .\ns('h]nl~ an vine [-}t.ol)a(:htung, (lit; iihnlil:h wie unsert. lieut, tt))d die naeh tilter bes~)n(h:ren l,age 111i{: oiIler weiteren /'}e- ( ) l )a ( 'h t t i l lg v o n l'bilil~Oa'iez geei~net ist, den ZusanlmNnhang Vlm ]ei('hiem Trauma uti(I ()rganuntergang bel'rh'(ligend (larzulegen.

]la,'c,~.~ fand bei einenl (lur(.h Ober.,ehenkt.lstich ausEeblutetem 31ann. tier aul;erdem l)(.i (h.m T~.aufhandel n()('h ('in(m 5(.hlag oder Trill ffegen den Baueh l)ekonnnen hart(*, e twa 24 St. na(.h tier l ':inliefernn~ eille (iangriin des I)ihllldarnl,, v.m 1 ~ e m [,iino(.. -Philil,m'ic.r ,)l)eriert( ' eine Pat ientin, bei ,h.r 2 St. vorhe," eine h'ichte Eil l ldemn)ung w)n 4 St. l)am.r lniihelos und knnsiger(,cht znri ickgebracht wurde, we.,,,en l)arm- und begilmemlen Mvsenterialinfarktes, (h'r unter stiirmischen i':rs('iteinung,,n b(.)'eits v,)t" (tel" [{.el)o.~iti())t itt <lit, Ers(.lleimlng getreten war.

BeimeinemPatiNnlen fehlt nun jedes Trauma. wenu nlan ni('ht .,.a,elNgentli('hes kustreteu des Bru(:hes und ('inn grit 8 T. vor der eigenlli('hen Erkrankung (,rf()Ig(e IRel)()siti()n als soh'hes anselien will: eher kihne (las Hinstih'zen Jnfol.(.a)(, der ()hnnlal:ht in Frame.

M<irc,.~' llill'Jll]t a.n, dal} eine b(,sondere al]gent(.ine Konstihttion mitwirken miisse, um solrh schwel'e \er i inderung(.n entstehen Ztl lassen, die als vasomotorisehe l,abilitSt, zu b(.z('iehneil wiire. 3larc,~ hat, aus (hqn Schriftl;nm eine sehr grolde t{eihe w)n [{ele,,a,'en zu,~ammen~est,eilt und gelan~t auf ( lrund dieser till([ krit, isch(,r ()l)erlegungen ,laztt, dalJ bet vorhandener _-knlaKe , die nit.h! einmal manifest zu sein brau,'ht, infolge fferingen {iul:~eren Reizes es zum 3,blauf les geschihtertell schweren l)athoh~ffischen VorffanR(.~ l..,)tnlllt.

l)ag Nine bes()n(Iere Veraiflagung ))lit imSl)ie]e sein mug, lfil~t es erklfiren, dal~ das V()rkommen derart tleletih'er ZerstSrungen st) snitch ist. I)enn Anfiinge dazu scheiuen hihffiger vorzukonlmen: sit; ge]len aller Sl)l)ntan wie(ler zuriick.

Au('h dat'iir kann M(o'cu.s v('rs(:hiedene F)elege beibrin~en.

Zu den Organzerstih'ungen, t'iir die man bisher keine I efrie(ligende Erkliirllng ztt fitlden gewul]t hat. mOchtt, ich au(:h den Sl)Ontanen [ 'ntergang des Hodens, l)es('hrieben yon Kiitlm<v, anderen unlI mir, ferner auc.h den ]nfal'kt lint (;allenblase re('huen: bet fehlenden Veriin(h'runoen an lien (~efiillen I)lieb mir s.Z. tier Vorgal]g ~anz unerklitrli('h.

Wenn wit nns alhnShli(.h mehr ]))it. tier Tarsal'he befreuIldNiL dal3 das l{al)ilIargel)iet allerorten ein recht selbstiindiges (:~el)iet tins Kreislaut'es darstellt, ilat~ tier arterielle Tell der Kal)illaren mit den feinsten Arterien zusanln~en Nine 3.rt funktioneller Einheit bildet, werden nns (lit: zur Erih'termlg stehenden l()kalisierten, aus (lem Zusanlmenhang mit dent iil)ri~en ](reislauf s('heinbar heraus- gerissNnen krankhaften Verfinderungen in ihrer(;i, nese verst~ndlieller.

In jiingster Zeit wur(h, darauf v , ) n c. Ifrchl eindru('ksvoll hinge~iesen.

4-12 ~;.~'a, :

In wie tiberraschendeln and grol3artigem [;mfang der Ki~rl)er hier reparatoriseh einzugreifen and seheinbar irreparable Schiiden zu beseitigen vermag, lehr t aueh eine Beobaehtung von Obadalel,'.

Bei einem kindlichen Askaridentr~i~-er kam eine operativ nieht mehr be- handlungsfithige Infarktbildung fast des ganzen 1)iinndarms spontan zur Itiiek- bildung, sodal~ alas Kind wider alles Erwarten genas und gesund blieb.

Allerdings geh~iren die Ffille yon t:t~.ilip~J~citz lind Obadalel,, streng g enomme2~ ~i~'ht in das Gebiet dessert hinein, was M~rct~s als L o k a l - oder O r g a n s e h o e k bezeichnet, and atu'h deswegen nieht, weil die Infarktbi ldung sich nieht auf den Darm allein be- sehrfinkte, sondern das Mesenterium bereits mit ergriffen hatte. Aber das sind wohl nut graduelle lrntersehiede, bedingt durch den versehieden rasehen VeHauf; denn auch in meinem Fall, der wohl als ausgesprochener Friihfall beztiglich der Operationszeit anzusprechen ist, zeigten sieh bereits die ersten _knf~tnge der fortschreitenden Infarzierung am Mesenterialansatz. Ni t ziemlieh groger Wahrsehein- l ichkeit ist anzunehmen, dab bei spgter erfolgter Operation aneh eine ausgedehnte Infarktbi ldung im Mesenterium gefunden w~ire.

Ihr Fehlen im Falle yon M(~rc~s sprieht keineswegs dagegen; hier war das Lebell und die Reaktion,~f~thigkeit des Gewebes bereits am Erl6sehen.

Im ICalle Obadaleks ist, abgesehen yon dem ganzen Verlauf, das Noment besonders interessant, dab E i n g e w e i d e w i~ r m e r die Ursaehe ftir die Erkrankung waren. Ihre Fiihigkeit, sehwere Darmspasmen langer Dauer and grol~er Intensit/~t herbeiznfiihren, ist ja seit langer Zeit bekannt; man konnte sie intra ol~erationem beobaehten, wenn wegen Wurmileus der Baueh geSffnet wurde, oder man sah sie zufiillig gelegentlieh bei aus anderen Ursaehen ansgefiihrter Lal~arotomien.

Z u s a m m e u fa s s e n d ist also zu sagen, dab die Folgerungen, die 2]lrtrctr bUS seinen Beobachtungen und aus dem Sehrifttum zieht, bereehtigt sind and din'oh meine Beobaehtungen best~itigt und ergiinzt werden. Oeringe Traumen, (lie nut die t,:0rl>erfliiche treffen, verm0gen am Darm (and aneh an anderen Organen) StOrungen er- zeugen, die bei V o r l i e g e n e i n e r b e s o n d e r e n D i s p o s i t i o n zum lh2tergang des Darmteiles fiihren kSnnen. Eine sol('he Dis- 1)ositon bedeutet, soweit bisher bekannt ist, die v a s o m o t (> r i s c h e L a b i l i t g t , anf der sieh (+efitfikr~tmpfe aufbauen, die ihrerseits ausgel0st werden dur<',h ein ~tu~teres Trauma oder dutch S<:h:~idlich- keiten im Darm selbst, z. B. dutch Eingeweidewi'~rmer. Den 0rt- lichen Wirkungsmomenten, T r a u m a and I n t o x i k a t i o n - - wenn man die Eingeweidewflrmer nieht als einfaehes Trauma deuten will - - ist noeh die P o l y c y t h i t m i e , auf die aueh mehrfaeh als 1 nfarktbildung begiinstigende Ursaehe hingewiesen ist, als konstitutio- nelte Ursache cntgegenzustellea. Die grundstttzliche Verschieden-

Isolierter Dtinndarminfarkt usw. Waltbard: Kombination yon Xabelfistel. 413

h e i t d ieses V o r g a n g e s ist, g e g e n i i b e r dem g e w O h n l i c h e n D a r n f i n f a r k t , alas F e h l e n j e g l i e h e r p r i m f i r e n ( l e f f i gve r~ tnde rungen .

Maret~s. l)tseh. Z. Chic. 224 (Sehrifttum). - - Pldliflowicz. Zbl. Chir 23 (1,(t23). - Kiitt~er. i)tseh, meal. Wsehr. 3~ (1924). - - Esa~, Dtseh. reed. Wsehr. `) (1925); Arch. klin. ('hit. 135 und 151. -~ - Obadalek, Zbl. ('hir. ~6 (1930). - - ~,. KreM, Path. Physiologie. Leipzig 1930. - - 3 1 e s e n t . e r i a i t h r o m b o s e : T~'otter. Embolism and Thrombosis of the mesenterie vessels. (!ambridge 1913 (VVeltsehrifttum). -- Ha~ts ,~,'midt, Dtseh. Z. ('hit. 150. Hedht~d. Zbl. Chir. ;/5 (1918). - R]mdes, Zbl. Chir. 22 (192:'~). - - Klebt, Zbl. Chir. 25 (1926). - - Martins, Dtseh. Z. Chir. 224. - - ,[akobi. ZbI. Chic. 19. (1930). - AJlte~, 1)tseh. Z. ('hir. 2')4.

Vo PathoI. Institut Bern (Prof. ('. W<'geIi+~).

l)bcr die Kombinat ion yon Nabelfistel und Verdoppelung des Wurmlbrtsatzes .

Von

IL Wal thard . 1. Assistent.

4 Abbildungen.

Eingegangen 27. 7. 30.

Die N a b e l f i s t e l des ] ) u c t u s ompha | (} -en t e r i cus m i t s e k u m l i i r e m S " P r o l a p s t ier ~ c h l e l m h a u t i s t bei N e u g e b o r e n e n e in n i e h t a l l zu sel-

t e n e s K r a n k h e i t s b i l d . Seh r s e l t e n i s t i n d e s s e n be i N e u g e b o r e n e n die N a b e l f i s t e l des Prt~cessus vermif() l 'mis.

Sie ist bis jetzt, nur e[nmal von Lettau beschrieben worden.

E i n e f ihnl iche B e o b a c h t u l l g w in ' de u n l f i n g s t in der h i e s igen { ! n i v e r s i t ~ t t s k i n d e r k l i n i k ( C h e f c h i r u r g Prof . Matti) g e m a c h t . Es f u n d sich anl: , iNi( 'h dcr ( ) p e r a t i o n e i n e r N a b e l f i s t e i als Brnchsa ( :k - i n h a l t e in P r o c e s s u s v e r m i f o r m i s , und z w a r e ine e i g e n a r t i g m i l l b i i de t e A1)Pe~l(iix.

Aus der Krankengeschiehte, die i('h H. Prof. Matti verdanke, entnehme i,h folgendes :

7 W. altes M/idehen. Familienanamnese o.B. (~eburt normal. Nach Abfall des Nabelrestes zeigte sieh eine fungSse Nabelgesehwnlst, die langsam an Griille zunahm, ohne Bes('hwerden zu verursachen.

3. 10. 29 Allgemeinbeh~nd o.B. - In der Nabelgegend eine etwa 2 em lan.,,o'e geriitete VorwSlbung, aus der wenig ser0seitrige Fliissigkeit ausfliel3t. Die Hant an tier Basin der Vorw01bung wird beim Sehreien stark llaeh au[~en vorgebuehtet. Auf der Knppe der VorwSlbung eine ()ffmmg, die fiir eille dieke Sonde gut dureh-