Chirurg 2013 · 84:859–868DOI 10.1007/s00104-013-2531-yOnline publiziert: 18. September 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

M. Kadmon1 · P. Ganschow1 · S. Gillen2 · H.S. Hofmann3 · N. Braune3 · J. Johannink4  P. Kühn5 · H.J. Buhr6 · P.O. Berberat7

1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinik Heidelberg2 Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum Rechts der Isar, TU München3 Abteilung für Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Regensburg4  Klinikum für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Klinikum Barnim GmbH, 

Werner Forßmann Krankenhaus, Eberswalde5 Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum, Ruhr-Universität Bochum6 Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), Berlin7  TUM MeDiCAL, Medizindidaktisches Centrum für Ausbildungsforschung und Lehre, 

Fakultät für Medizin, TU München

Der kompetente ChirurgBrückenschlag zwischen der Ausbildung  im Praktischen Jahr  und der chirurgischen Weiterbildung

It would take me one year to teach a trainee how to do an operation,five years to teach them when to do the ope-ration,but a lifetime to teach them when not to do an operation.(Lord Rodney Smith, Präsident des Royal College of Surgeons of England, 1973–1977)

Der kompetente Chirurg verfügt über eine breite Wissensbasis, gute kommuni-kative Fähigkeiten, sehr gute technische Fertigkeiten und ein exzellentes klinisches Urteilsvermögen [29]. Neben diesen An-forderungen an seine chirurgisch-klini-sche Expertise erfüllt er zusätzliche Rol-len, die weit über die unmittelbare Patien-tenversorgung hinausgehen, nämlich die eines Teammitglieds interdisziplinär und interprofessionell, die eines Gesundheits-beraters und -fürsprechers, eines Verant-wortungsträgers und Managers sowie eines professionell Handelnden [9, 10]. Gerade nichttechnische Kompetenzen spielen eine entscheidende Rolle für das Behand-lungsergebnis und die Patienten sicherheit [30]. Dennoch fokussieren junge Kollegen in der Weiterbildung meist ausschließlich auf das Erlernen manueller Fertigkeiten,

während sie kommunikativen, Manage-ment- und Teamkompetenzen eine we-sentlich geringere Bedeutung beimessen [3].

»  Nicht die 20 Koloneingriffe zählen, sondern das „Gesamtpaket“

Der Kompetenzbegriff wird heute mit unterschiedlicher Bedeutung genutzt. Mit Blick auf den medizinischen Kontext le-gen wir unseren Überlegungen eine um-fassende Kompetenzdefinition zugrunde. Sie umfasst neben Wissen, technischen und manuellen Fertigkeiten, klinischen Denk-, Handlungs- und Entscheidungs-prozessen auch kommunikative Fähig-keiten, emotionale und motivationale As-pekte, individuelle Werte und Selbstrefle-xion in der Umsetzung der ärztlichen Tä-tigkeit [8, 31]. Professionelle Kompetenz baut demnach auf einem Fundament an Wissen, Können, technischer Geschick-lichkeit und Haltung auf, das bereits wäh-rend der studentischen Ausbildung bis zu einem gewissen Niveau entwickelt und in der Weiterbildung ausdifferenziert wird.

Erst die Bereitschaft und Motivation zur verantwortlichen Umsetzung dieser Fä-higkeiten im klinischen Kontext am Pa-tienten machen die umfassende profes-sionelle Kompetenz aus, die eigentlich erst in der Weiterbildung erreicht werden kann [31, 32].

Aktuelle kompetenzorientierte Aus- und Weiterbildungskonzepte, die sowohl auf die Entwicklung medizinischer Exper-tise zur Durchführung definierter ärztli-cher Tätigkeiten als auch auf die Entwick-lung einer professionellen Arztpersön-lichkeit abzielen, gelten als wichtige Vo-raussetzung für die Patientenversorgung innerhalb der aktuellen Gesundheitssys-teme [6, 12, 27]. Sie orientieren sich am Absolventenprofil und an berufsrelevan-ten Kompetenzen, während strukturelle Vorgaben (z. B. Dauer) und prozessorien-tierte Anforderungen (z. B. Eingriffszah-len) eine nachgeordnete Rolle spielen [11, 17, 27]. Nicht die 20 Koloneingriffe zäh-len, sondern das „Gesamtpaket“ mit ver-antwortlichem und angemessenem Vor-gehen in der Indikationsstellung, interdis-ziplinären Patientenberatung, Durchfüh-rung des Eingriffs und interprofessionel-len postoperativen Nachbehandlung.

859Der Chirurg 10 · 2013  | 

Leitthema

Dieser stufenweise Prozess der Kom-petenzentwicklung legt die Notwendig-keit einer Kontinuität zwischen studenti-scher Ausbildung und ärztlicher Weiter-bildung in einem gemeinsam gedachten Gesamtprozess und unabhängig von Zu-ständigkeitsbereichen nahe. Dem Prak-tischen Jahr (PJ) kommt in diesem Pro-zess eine Schlüsselfunktion zu: Einerseits beginnt hier schon implizit die unmittel-bare Vorbereitung auf die spätere Weiter-bildung, andererseits findet der klinische Teil des Medizinstudiums seine explizite Vollendung. In diesem Ausbildungsab-schnitt geht es zum ersten Mal um die sys-tematische Anwendung von Wissen, Fer-tigkeiten und Haltungen am eigenen Pa-tienten im klinischen Umfeld unter ärzt-licher Supervision. Nur wenn die Ausbil-dung sich ausreichend auf ärztliche Tätig-keiten am Patienten bezieht, regelmäßi-ges Feedback stattfindet und Verantwor-tung je nach individuellen Kompeten-zen schrittweise übergeben wird – selbst-verständlich unter Wahrung der rechtli-chen Vorgaben –, kann der Bruch zwi-schen Aus- und Weiterbildung geschlos-sen werden. Chirurgische Kliniken kön-nen dann auf Berufseinsteiger zählen, die Basiskompetenzen in der Patienten-versorgung in verschiedenen klinischen Kontexten (Station, Ambulanz und Ope-rationssaal) besitzen.

Chancen durch aktuelle Parallelentwicklungen

Aktuelle parallele Projekte und Entwick-lungen bieten eine exzellente Möglichkeit, die chirurgische Aus- und Weiterbildung als Kontinuum zu verstehen, die Kurri-

kula aufeinander abzustimmen und da-mit die Qualität von beiden signifikant zu verbessern.Ärztliche Approbationsordnung Am 11.05.2012 hat der Bundesrat die Ände-rung der Ärztlichen Approbationsord-nung (ÄAppO) von 2002 verabschie-det, die besonders für den letzten Ausbil-dungsabschnitt des PJ weit reichende Ver-änderungen nach sich zieht [2]. Sie eröff-net PJ-Studierenden die Möglichkeit einer größeren Flexibilität in der Auswahl ihrer Ausbildungskliniken unter akademischen Lehrkrankenhäusern und Universitätskli-niken außerhalb ihrer Heimatuniversität. Das gefürchtete „Hammerexamen“ am Ende des PJ entfällt in der jetzigen Form ab 2015. Der schriftliche Teil wird künf-tig als 2. Abschnitt der Ärztlichen Prü-fung (ÄP) vor dem Eintritt ins PJ abgelegt, nach dem PJ findet die mündlich-prakti-sche Prüfung als neuer 3. Abschnitt der ÄP statt. Zur Sicherung der Ausbildungs-qualität müssen Ausbildungskliniken seit 01.04.2013 Logbücher bereithalten.

»  Das Logbuch im chirurgischen PJ-Tertial bildet die Brücke zur chirurgischen Weiterbildung

Die Chancen dieser Veränderungen lie-gen auf der Hand: Durch die Teilung des „Hammerexamens“ und Verlagerung des schriftlichen Teils vor das PJ werden die Studierenden das PJ mit einer besseren Wissensbasis antreten. Da Prüfungen das Lernverhalten entscheidend bestimmen und der mündlich-praktische 3. Abschnitt der ÄP die klinische Tätigkeit im PJ abbil-det, ist mit einer höheren klinischen Ein-

satzbereitschaft der Studierenden zu rech-nen. Schließlich wird durch das Logbuch ein verbindlicher Erwartungshorizont de-finiert, der Studierenden hilft, Trainings-inhalte einzufordern und Lehrenden eine Leitlinie für die Ausbildung an die Hand gibt. Dem Logbuch im chirurgischen PJ-Tertial kommt dementsprechend eine zentrale Bedeutung für die Verbesserung und klinische Kompetenzorientierung in der PJ-Ausbildung zu, die essenziell ist, um den Brückenschlag in die chirurgi-sche Weiterbildung zu etablieren.

Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin

Die ÄAppO formuliert auch in ihrer jüngsten Änderung lediglich ein gro-bes ergebnisorientiertes Ausbildungsziel, den…

…wissenschaftlich und praktisch in der Medizin ausgebildeten Arzt, der zur eigen-verantwortlichen und selbständigen ärztli-chen Berufsausübung, zur Weiterbildung und zu ständiger Fortbildung befähigt ist. [2]

Sie konkretisiert jedoch keine überprüf-baren ärztlichen Handlungskompetenzen, um ein einheitliches Absolventenprofil zu gewährleisten [22]. Dieser Zielsetzung hat sich in den letzten Jahren ein gemeinsa-mes Projekt des Medizinischen Fakultä-tentages (MFT) und der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) gewid-met. Gesteuert durch eine Lenkungsgrup-pe aus Vertretern des MFT, der GMA und verschiedener für die medizinische Aus-bildung zentraler fach-, berufs- und bil-dungspolitischer Institutionen wird der-zeit in Form des „Nationalen Kompe-tenzbasierten Lernzielkatalogs Medi-zin“ (NKLM) ein fächerübergreifender Qualifikationsrahmen erarbeitet, der die Grundlage für ein Kernkurrikulum bis zur Approbation bilden soll [15]. Die Basis für die Kompetenzorientierung bildet das CanMEDS-Rahmenkonzept für die post-graduale Weiterbildung in Kanada [9].

Tab. 1  Theoretische kompetenzorientierte Rahmenkonzepte für Aus- und Weiterbildung

Kompetenzorientiertes Rahmenkonzept

Verantwortliche Projektgruppe Trainingsabschnitt

Tomorrow’s Doctor [13] General Medical Council (GMC) Ausbildung

The Scottish Doctor [24] Scottish Deans‘ Medical Curriculum Group (SDMCG)

Ausbildung

Outcome Project [1, 26] Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) und American Board of Medical Specialties (ABMS)

Weiterbildung

CanMEDS [9, 10] Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC)

Weiterbildung

Milestones for Internal  Medicine Residency Training [14]

Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) und American Board of Internal Medicine (ABIM)

Weiterbildung

860 |  Der Chirurg 10 · 2013

Leitthema

Nationaler Lernzielkatalog Chirurgie

Um den Transfer des NKLM in die chirur-gische Ausbildung an den medizinischen Fakultäten zu unterstützen, wird derzeit in der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Lehre (CAL) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) – abgestimmt mit dem NKLM und mit den chirurgischen Fachgesellschaften – ein Nationaler Lern-zielkatalog Chirurgie (NLC) erarbeitet [18]. Damit entsteht eine sinnvolle Ver-knüpfung zwischen dem NKLM, der kei-nen Fachbezug herstellt, und den detail-lierten fachbezogenen Lernzielkatalogen der medizinischen Fakultäten. Der NLC skizziert die minimalen Anforderungen an Ärztinnen und Ärzte in den chirurgi-schen Fächern zum Zeitpunkt der Appro-bation, auf denen die chirurgische Weiter-bildung dann aufbauen muss.

Novelle der Musterweiterbildungsordnung

Die Bundesärztekammer (BÄK) hat sämt-liche Fachgesellschaften um Vorschlä-ge zur Novellierung der Musterweiterbil-dungsordnung (MWBO) bis Ende April dieses Jahres gebeten und dabei folgende Grundsätze vorgeschlagen [5]:FDefinition kompetenzbasierter Wei-

terbildungsinhalte,FIntegration von Kompetenzblöcken

und Kompetenzebenen,FBetonung von Weiterbildungsinhal-

ten statt Weiterbildungszeiten,FReduktion von Richtzahlen.

Diese Eckpunkte stellen kompetenzorien-tierte Prinzipien ins Zentrum der Novel-lierung. Ob die Umsetzung gelingt oder einfach nur „alter Wein in neuen Schläu-chen fließt“, hängt entscheidend von der kurrikularen Ausgestaltung durch die Fachgesellschaften, die Berufsverbände und die Weiterbildungskliniken ab.

Basierend auf diesen vielversprechen-den aktuellen Initiativen ergibt sich für akademische Lehrkrankenhäuser und Universitätsklinika die Chance, durch kompetenzbasierte Kurrikula eine Brücke zwischen PJ und chirurgischer Weiterbil-dung zu schlagen. In den letzten 15 Jahren wurden weltweit eine Reihe theoretischer

kompetenzorientierter Rahmenkonzepte („competency frameworks“) entwickelt, die als Modelle für innovative Entwick-lungen in Deutschland herangezogen werden können (.Tab. 1, [9–11, 16]).

Kompetenzorientierte Aus- und Weiterbildungskonzepte

Die Mehrzahl dieser Konzepte wurde von offiziellen verantwortlichen Stellen (Zer-tifizierungs- und Akkreditierungsbe-hörden) in aufwendigen Expertenkon-sensverfahren entwickelt. Über die letz-ten Jahre fanden sie weltweit zunehmend Eingang in die Aus- und Weiterbildungs-praxis [4, 9, 23, 26]. Auch in Deutschland wird im bundesweiten Projekt des NKLM

das CanMEDS-Rahmenkonzept, das ori-ginär für die Weiterbildung entwickelt wurde, für die Festlegung der Absolven-tenkompetenzen der studentischen Aus-bildung zugrunde gelegt [15].

Im Folgenden werden die beiden welt-weit prominentesten kompetenzbasierten Rahmenkonzepte und ihre Implikatio-nen für den Übergang zwischen der chi-rurgischen PJ-Ausbildung und der nach-folgenden Weiterbildung im Fach Chir-urgie dargestellt. Sie definieren lediglich verbindliche Ziele, während die Ausge-staltung des Kompetenzentwicklungspro-zesses der Implementierung von Aus- und Weiterbildungskurrikula obliegt.

Zusammenfassung · Abstract

Chirurg 2013 · 84:859–868   DOI 10.1007/s00104-013-2531-y© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

M. Kadmon · P. Ganschow · S. Gillen · H.S. Hofmann · N. Braune · J. Johannink · P. Kühn  H.J. Buhr · P.O. BerberatDer kompetente Chirurg. Brückenschlag zwischen der Ausbildung im Praktischen Jahr und der chirurgischen Weiterbildung

ZusammenfassungKompetenzorientierte Modelle, die sich an berufsrelevanten Kompetenzen statt an for-malen Vorgaben orientieren, legen die Not-wendigkeit der Kontinuität zwischen stu-dentischer Ausbildung und ärztlicher Wei-terbildung nahe. Die Übergangsphase zwi-schen Praktischem Jahr und „common trunk“ ist durch eine drastische Zunahme an Verant-wortung geprägt; vorher erworbene kogniti-ve Inhalte, Fähigkeiten und Fertigkeiten müs-sen zusammengeführt und am Patienten an-gewandt werden. Das Modell der „anvertrau-baren professionellen Tätigkeiten“ stellt ein 

realitätsnahes kurrikulares Konzept dar, das sich an ärztlichen Handlungen orientiert, die stufenweise entsprechend der individuel-len Kompetenzen in die Verantwortung des Aus- und Weiterzubildenden gelegt werden können.

SchlüsselwörterKompetenzbasierte Aus- und Weiterbildung · Praktisches Jahr · Chirurgische Weiterbildung · Anvertraubare professionelle Tätigkeit (APT) · Ärztliche Handlungskompetenzen

The competent surgeon. Bridging the gap between undergraduate final year and postgraduate surgery training

AbstractCompetency-based frameworks rely on rele-vant professional competency rather than formal regulations. The transitional phase bet ween final year undergraduate and com-mon trunk postgraduate medical training is characterized by an increase of profession-al responsibility whereby previously acquired knowledge, skills and abilities have to be merged and applied to patients. Undergrad-uate and postgraduate training programs should ensure a successive transfer of respon-sibility for medical practice to final year stu-dents and young residents depending on in-

dividual competence. The concept of entrust-able professional activities (EPA) represents a curricular concept based on concrete medical tasks which may be assigned to the responsi-bility of the trainee.

KeywordsCompetency-based undergraduate and postgraduate education · Practical year · Postgraduate surgery training · Entrustable professional activity (EPA) · Responsible decision making

861Der Chirurg 10 · 2013  | 

„Outcome“-Projekt der ACGME

Das „Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)“ in den USA startete 1998 seine „Outcome“-Ini-tiative mit dem Ziel, die Qualität der Wei-terbildung durch Kompetenzorientierung zu stärken. Gemeinsam mit dem „Ame-rican Board of Medical Specialties“ wur-den sechs allgemeine Kompetenzdomänen definiert:

FPatientenversorgung,Fmedizinisches Wissen,Fpraxisbasiertes Lernen,Fzwischenmenschliche und Kommu-

nikationsfertigkeiten,FProfessionalität in der Berufsaus-

übung,Fsystembasierte Praxis.

Jede dieser allgemeinen Domänen wurde durch die Ausformulierung spezifischer Handlungskompetenzen operationalisiert [26]. Ein Beispiel für die Domäne Patien-tenversorgung (.Infobox 1) zeigt, dass dahinter zentrale ärztliche Handlungs-kompetenzen stehen, deren Basis zwin-gend in der studentischen Ausbildung an-gelegt und deren Umsetzung am Patien-ten eine zentrale Rolle im PJ spielen muss. Gleichzeitig wird deutlich, dass die Kom-petenzentwicklung auf höherer Ebene erst in der Weiterbildung stattfindet.

Um die konsequente Umsetzung in Weiterbildungsprogrammen in den USA zu gewährleisten, wurde 2001 ein 15-jähri-ger 3-Phasen-Plan verabschiedet, der fol-gende Maßnahmen vorsieht:1. Integration der Kompetenzen in die

Kurrikula durch Etablierung konkre-ter Lernmöglichkeiten und Überprü-fung,

2. Erhebung von Daten zur Effektivität der Weiterbildungskurrikula und Ein-schätzung des Verbesserungsbedarfs,

3. Messung der Auswirkungen auf die Qualität der Patientenversorgung durch geeignete Ergebnisparameter [26].

Dieser ehrgeizige Plan ist sicher nur teil-weise, besonders in Bezug auf Phase 1, umgesetzt. Sämtliche Weiterbildungspro-gramme nehmen Bezug auf das Projekt und eine Reihe von Fachgesellschaften ha-ben neue innovative Trainings- und Prü-fungsmethoden entwickelt [26].

„CanMEDS Physician Framework“

Das „Royal College of Physicians and Sur-geons of Canada“ hat eine groß angelegte Initiative zur Formulierung von Kern-kompetenzen der Ärzteschaft in Weiter-bildung gestartet. Auf der Basis einer sys-tematischen Literaturanalyse sowie breit angelegter Experten- und Stakeholder-

Befragungen wurden sieben ärztliche Rol-len definiert [9]:FMedizinischer Experte,FKommunikator,FMitglied eines Teams,FGesundheitsberater und -fürsprecher,FVerantwortungsträger und Manager,FGelehrter,FProfessionell Handelnder.

Diesen Rollen zugeordnet wurden 28 Schlüsselkompetenzen, zu denen wiede-rum 126 zugrunde liegende Basiskompe-tenzen definiert wurden [10].

In Kanada wurde die CanMEDS-Rah-menstruktur in alle Weiterbildungspro-gramme integriert. Insbesondere wur-de der Grundsatz akzeptiert, dass neben den Eigenschaften, die einen medizini-schen Experten ausmachen, weitere Rol-len und Kompetenzen für das Arztsein und die Patientenversorgung entschei-dend sind [10]. Aktuell beeinflusst dieses kompetenz basierte Weiterbildungskon-zept zunehmend die studentische Ausbil-dung und liegt auch dem NKLM zugrun-de [15].

Schrittweise Übernahme von Verantwortung in Aus- und Weiterbildung

Stufenweiser Kompetenzerwerb erfor-dert in der höchsten Stufe [32] Verant-wortungsübernahme durch den Lernen-den und die gezielte Verantwortungs-übergabe durch den Aus- und Weiterbil-der (.Abb. 1). Eine solche schrittweise Übergabe von Verantwortung für kon-krete ärztliche Handlungen entsprechend der individuell erreichten Kompetenzstu-fe stellt die Basis des Modells der „entrus-table professional activity“ (EPA) dar [27, 28]. Um den englischen Originalbegriff möglichst präzise ins Deutsche zu über-tragen, ohne an Einprägsamkeit zu verlie-ren, schlagen wir den Begriff „anvertrau-bare professionelle Tätigkeit“ (APT) vor.

Das APT-Modell

Ziel dieses Ansatzes ist es, die Kom-petenzorientierung vom klinischen Alltag her zu definieren. APTs sind professionelle Arbeitseinheiten (keine Lernziele!) in einem klinischen Kontext,

Infobox 1 Operationalisierung der Kompetenzdomäne Patien-tenversorgung aus dem „ACGME Outcome Project“. (Adaptiert nach [1, 26])PatientenversorgungFEffektiv kommunizieren und fürsorgliches 

und respektvolles Verhalten zeigenFWichtige und präzise Informationen sam-

melnFFundierte Entscheidungen bezüglich 

diagnostischer und therapeutischer Inter-ventionen treffen

FPlan zum Patientenmanagement entwi-ckeln und ausführen

FKompetent medizinische und invasive Prozeduren durchführen

FDen Patienten beraten und schulenFTechnologie nutzenFPräventive und Nachsorgeleistungen an-

bietenFIm Team mit anderen medizinischen Leis-

tungserbringern eine patientenzentrierte Versorgung erbringen

Selbstinitiatives Handeln entsprechend des eigenen Wissens und Könnens

Anwendung des Wissens und Könnens in konkreten Situationen

Vernetzung mit Vorwissen

Information

Situativ angemessenes Handeln als Zeichen von Kompetenz

Verantwortungsübernahme für eigenesHandeln als Zeichen von Professionalität

Abb. 1 8 Stufenweiser Kompetenzerwerb.  (Adaptiert nach [32])

862 |  Der Chirurg 10 · 2013

Leitthema

die als definierte Aufgabenbereiche dem Aus- und Weiterzubildenden übertra-gen werden können unter der Vorausset-zung, dass er ausreichend Kompetenzen zu ihrer Erfüllung gezeigt hat ([20, 27], .Tab. 2, .Abb. 2). Entscheidend ist da-bei der Grad der Selbständigkeit, die dem Aus- und Weiterzubildenden zugetraut werden kann und das Ausmaß der Super-vision definieren sollte. Die Verantwor-tungsübertragung für eine solche profes-sionelle Arbeitseinheit erfordert Wissen, Fertigkeiten und Haltungen, die im vor-angehenden Training/Studienabschnitt erworben wurden.

D APTs sind eine Möglichkeit, Kompetenzen beobachtbar und bewertbar zu machen.

Die folgenden Prinzipien kennzeichnen den Umgang mit APTs im Rahmen einer

kompetenzorientierten Aus- und Weiter-bildung [20, 27, 28]:1. Die Summe der APTs beschreibt die

Kerntätigkeiten einer Profession (z. B. Vizeralchirurgie). APTs definieren ärztliche Handlungen, die nur einem kompetenten Sachkundigen anver-traut werden können.

2. Das „Anvertrauen“ beruht auf einem standardisierten und transparenten Prozess aus strukturierten Prüfun-gen im klinischen Kontext oder einer längerfristigen Beobachtung und Be-urteilung des Aus- oder Weiterzubil-denden. Aufgrund der Ressourcen-intensität strukturierter Prüfungen sieht das Modell diese nur für ausge-wählte ca. 10–20% der professionellen Handlungen (sog. Index-APTs) vor. Die überwiegende Mehrheit der APTs wird dagegen durch Experten (Ober-ärzte, Fachärzte, Pflege etc.) beim Aus- bzw. Weiterzubildenden konti-

nuierlich beobachtet, in regelmäßigen Abständen (z. B. halbjährlich) im Ex-pertenteam besprochen und im Kon-sensverfahren bewertet (z. B. Ober-arztbesprechung).

3. In regelmäßigen Feedbackgesprächen mit PJ-Studierenden bzw. in Mit-arbeitergesprächen erfolgt die Rück-meldung aus Sicht des Aus- und Wei-terbilders. In diesem Rahmen werden ärztliche Tätigkeiten, für die aufgrund der Beobachtungen ausreichend Kompetenz vorhanden ist, dem Stu-dierenden oder Arzt in Weiterbildung explizit „anvertraut“ (STAR, „state-ment of awarded responsibility“), z. B. durch Eintrag in ein Logbuch im PJ.

4. Der stufenweise Kompetenzerwerb in einer APT wird durch fünf Leistungs-niveaus dargestellt:

1 Level 1: Wissen vorhanden, darf aber APT am Patienten nicht an-

APT 2.1

Titel: Versorgung eines Patienten mit einer frischen Wunde Beschreibung: Versorgung eines Patienten mit einer frischen Wunde. Dies umfasstdie Erhebung einer zielorientierten Verletzungsanamnese, die symptomorientierteUntersuchung, das Veranlassen der notwendigen diagnostischen Schritte, dieBewertung der Befunde, die Aufklärung des Patienten, die Erstversorgung.Fächer: alle chirurgischen Disziplinen

Häu�gkeit: mehrmals täglich

CanMEDS: Medizinischer Experte, Kommunikator, Verantwortungsträger/Manager

Wissen:• Kenntnisse zu verschiedenen Techniken des primären Wundverschlusses undderen Indikation • Kenntnisse zur o�enen Wundbehandlung und deren Indikation• Kenntnisse zu Wundinfektionen und entsprechenden Risikofaktoren• Kenntnisse zu verschiedenen Wundverbänden• Kenntnisse zu Indikationen für eine weitere Diagnostik, z.B. Röntgen bei Fremdkörpern • Kenntnisse zur Impfprophylaxe• Kenntnisse zur Antibiotikatherapie

Fertigkeiten:• Erhebung einer zielorientierten Verletzungsanamnese• De�nition und Veranlassen notwendiger diagnostischer Schritte• Dokumentation und Bewertung klinischer und apparativer Befunde• Durchführung eines primären Wundverschlusses unter sterilem Arbeiten• Anlegen eines Wundverbandes • Kommunikation mit Patient, Angehörigen, Führen von Aufklärungsgesprächen• Tetanusimpfung• Einschätzung der eigenen Grenzen und Bereitschaft, Unterstützung einzuholen

APT 3.1

Titel: Postoperative VisiteBeschreibung: Durchführen einer postoperativen Visite auf Normalstation. Diesumfasst die klinische Erfassung der wichtigen Befunde am Krankenbett(Allgemeinzustand, Vitalparameter, Temperatur, Drainageverluste, Darmtätigkeit,Wundkontrolle, Sichten des Kartex etc.), die Kommunikation mit dem Patienten unddem P�egepersonal sowie die Verordnung einer rationalen und umfassendenpostoperativen Therapie (Infusionstherapie, Kostaufbau, Management vonDrainagen, Kathetern und Zugängen, spezi�sche, eigene und Bedarfsmedikation,Mobilisation etc.). Fächer: alle chirurgischen Disziplinen

Häu�gkeit: mehrmals täglich

CanMEDS: Medizinischer Experte, Kommunikator, Mitglied eines Teams,Verantwortungsträger/Manager, Professionell Handelnder

Wissen:• Kenntnisse über den allgemeinen Ablauf des Stationsmanagements• Kenntnisse zu Standards im postoperativen Management in Abhängigkeit vom operativen Eingri�: Infusionsbehandlung, Kostaufbau, Thromboseprophylaxe, Schmerztherapie, Mobilisation, Wundbeurteilung, Verbände• Kenntnisse zu den häu�gsten postoperativen Komplikationen in Abhängigkeit vom Eingri�: klinische Symptomatik, erforderliche Diagnostik und therapeutische Konzepte• Kenntnisse zum Drainagemanagement

Fertigkeiten:• Klinische Beurteilung des Allgemeinzustandes des Patienten• Erkennen häu�ger postoperativer Komplikationen anhand klinischer Zeichen, De�nition adäquater diagnostischer Algorithmen und therapeutischer Optionen• Wundbeurteilung und Wundverbände• Interpretation von postoperativen Untersuchungsergebnissen• Kommunikation mit dem Stationsteam (Kollegen, P�ege, Sekretärin)• Kommunikation mit Kollegen anderer Disziplinen (Anästhesie, Radiologie, Innere Medizin, Pathologie etc.)

•

Selbständigkeitsniveau PJ-Ausbildung Level 3 – selbständige Durchführung unter Supervision auf Abruf

Überprüfung im PJ DOPS

Selbständigkeitsniveau PJ-Ausbildung Level 2 – selbständige Durchführung unter enger Supervision

Überprüfung im PJ Klinische Beobachtung mit Feedback

Selbständigkeitsniveau Common Trunk Level 3 – selbständige Durchführung unter Supervision auf Abruf

Überprüfung in der Weiterbildung Klinische Beobachtung mit Feedback

Kontinuierlich zunehmende HandlungskompetenzKontinuierlich zunehmende Handlungskompetenz

Überprüfung in der Weiterbildung Klinische Beobachtung mit Feedback

Selbständigkeitsniveau Common Trunk Level 4 – selbständige Durchführung ohne Supervision

Abb. 2 8 Beispiel-APTs (anvertraubare professionelle Tätigkeit) als Grundlage für ein kontinuierliches Trainingsmodell für das chirurgische Pflichttertial im Praktischen Jahr und die ersten beiden Weiterbildungsjahre des Common Trunk

863Der Chirurg 10 · 2013  | 

wenden (z. B. Appendektomie im PJ);

1 Level 2: darf APT unter enger Supervision durchführen (z. B. Wunderversorgung im PJ);

1 Level 3: darf APT unter Supervision auf Abruf durchführen (z. B. Pleu-rapunktion im „common trunk“);

1 Level 4: führt APT selbständig durch (z. B. Patientenaufnahme im PJ);

1 Level 5: bildet andere in der Durch-führung der APT aus (z. B. Fach-arzt assistiert Appendektomie).

5. Das Erreichen von Level 4 kennzeich-net das definitive „Anvertrauen“ einer ärztlichen Tätigkeit („STAR“).

6. Das eigentliche kompetenzorientierte Aus- und Weiterbildungskurrikulum ergibt sich aus:

1 der Beschreibung der APTs, wie exemplarisch in .Abb. 2 darge-stellt;

1 einer APT-Zeitplan-Matrix, die die erwarteten Kompetenzlevels in der Zeitachse darstellt. Es handelt sich hierbei um die Abbildung einer vo-raussichtlichen Lernkurve, von der sich individuelle Lernkurven deut-lich unterscheiden können. Einzel-nen Studierenden kann bereits zu Beginn des PJ eine Wundversor-gung unter Aufsicht zugetraut wer-den, während andere die zugrunde liegenden Fertigkeiten erst erwer-ben müssen;

1 einer APT-Kompetenz-Matrix, die den Bezug zwischen ärztlichen Arbeitseinheiten und den in kom-petenzorientierten Modellen (z. B. CanMEDS, ACGME) definierten Kompetenzen herstellt. Jede APT bildet dabei ein Konglomerat an verschiedenen Kompetenzen ab (.Abb. 2).

7. Welche APTs in welcher Zeit Studie-renden oder Ärzten in Weiterbildung auf bestimmten Kompetenzniveaus anvertraut werden können, hängt ent-scheidend von den Charakteristi-ka der Klinik oder der Abteilung ab (z. B. Patienten- und Operationszah-len, Krankheitsspektrum, infrastruk-turelle und technische Ressourcen). Entsprechend dieser Ausgangslage können APTs als Grundlage für ganz verschiedene Kurrikula je nach Aus- und Weiterbildungsumgebung ge-nutzt werden.

Das APT-Modell wurde, wie viele andere Kompetenzmodelle, primär für die Wei-terbildung entwickelt [20, 27, 28]. Aktuell bemühen sich der Ausschuss für Weiter-bildung der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) und verschiedene chirurgische Fachgesellschaften (z. B. DGAV) im Zuge der anstehenden kom-petenzorientierten Novellierung der MWBO, auf der Basis des APT-Modells „Best-practice“-Konzepte für die Weiter-bildung zu entwickeln [7]. Gleichzeitig konzipiert eine Arbeitsgruppe des Medi-

zinischen Fakultätentags (MFT) ein APT-basiertes Musterlogbuch für das PJ, das zukünftig als Handreichung für ein kom-petenzbasiertes Kurrikulum im Chirur-gietertial des PJ dienen kann. Wenn es ge-lingt, diese Parallelentwicklungen syner-gistisch zu nutzen, ergibt sich die Chance für eine sinnvolle Kontinuität zwischen PJ-Ausbildung und chirurgischer Weiter-bildung.

Von der Theorie zur Praxis: der Brückenschlag zwischen PJ und chirurgischer Weiterbildung

Im PJ werden die Studierenden entspre-chend den Vorgaben der ÄAppO voll-umfänglich in den klinischen Kontext in-tegriert. Die an den meisten deutschen medizinischen Fakultäten bestehende Strukturierung des Humanmedizinstu-diums in einen vorklinischen und klini-schen Studienabschnitt gefolgt vom PJ erlaubt die Schaffung einer breiten kog-nitiven Basis sowie ein intensives Trai-ning kommunikativer und psychomoto-rischer Fertigkeiten, die dann im PJ zur ärztlichen Handlungskompetenz am Pa-tienten zusammengeführt werden sollen. Dennoch wird professionelle Verantwor-tung oft spät oder gar nicht übertragen, Studierende betreuen in den wenigsten Fällen eigene Patienten unter Supervision [19]. Selbstverständlich müssen die recht-lichen Bedingungen gewahrt bleiben, so-dass für die meisten APTs im PJ lediglich Leistungsniveaus auf Level 2 bis 3 erwar-tet werden können. Im Rahmen der Wei-terbildung muss dann meist relativ schnell Level 4 und im weiteren Verlauf auch Le-vel 5 erreicht werden. Allerdings gibt es auch schon im PJ in der täglichen Routi-ne komplett delegationsfähige Handlun-gen (z. B. Anlage/Wechsel von einfachen Verbänden, Entfernung von Drainagen), die über die einfache psychomotorische Fertigkeit hinausgehen und Zeitmanage-ment, Patientenkommunikation und Arbeit im Team verlangen und bis zum Leistungsniveau 4 durchlaufen werden sollten, weil sie zu Beginn der Weiterbil-dung auf einem selbständigen Niveau vo-rausgesetzt werden. Es erscheint deshalb sinnvoll, eine immer wieder formulierte, jedoch momentan kaum gelebte Konti-nuität von Aus- und Weiterbildung, z. B.

Tab. 2  Übersicht über die APTs für das chirurgische Pflichttertial im Praktischen Jahr

Lernumgebung APT

1. Sprechstunde 1.1. Patientenvorbereitung für einen kleinen bis mittleren elektiven Eingriff1.2. Postoperative Wiedervorstellung und Verlaufskontrolle

2. Notambulanz 2.1. Versorgung eines Patienten mit einer frischen Wunde2.2. Versorgung eines Patienten im Schockraum im Team2.3. Versorgung eines chirurgischen Notfallpatienten

3. Station 3.1. Stationäre Aufnahme eines Patienten für einen elektiven Eingriff3.2. Postoperative Visite3.3. Verantwortliche Betreuung eines postoperativen Patienten3.4. Umgang mit postoperativen Komplikationen3.5. Entlassmanagement

4. Operationssaal 4.1.  Betreuung eines Patienten mit einem kleinen oder mittleren  chirurgischen Eingriff

4.2. Betreuung eines Patienten mit einem komplexen chirurgischen Eingriff4.3. Beachtung von Hygienerichtlinien und Sterilität im Operationssaal

5. Intensivstation 5.1. Hämodynamische Überwachung eines Patienten5.2. Bilanzierung und Ernährung eines Patienten

APT anvertraubare professionelle Tätigkeit.

864 |  Der Chirurg 10 · 2013

Leitthema

Tab. 3  Entwurf für den Kompetenzblock Notfälle der neuen MWBO im Fachgebiet Allgemein- und Viszeralchirurgie durch die Arbeitsgruppe Weiterbildungsordnung der DGAV

Kompetenzlevel 2 Kompetenzlevel 3 Kompetenzlevel 4 Richtzahlen und Ope-rationskategoriena

Beginn in Jahr…

Eingehende Kentnisse zu/zur/zum Thema…

Anwendungserfahrung in/in der…

Anwendungsroutine in/im/in der… Nur Level 4

Akutes Abdomen Basis, z. B. Appendicitis, Sigmadivertiku-litis, leichte gastrointestinale Blutung (z. B. Hämorrhoiden), Pankreatitis, Nephrolithiasis, Gallekolik, Ileus

Indikationsstellung zur operativen und  konservativen Therapie

Planung, Indikation und Befundung der Diagnostik Keine 1 und 2

  Appendektomie Kategorie A

Cholezystektomie

Durchführung einer abdominellen Sonographie Kategorie Sono 3 bis 6

Durchführung einer Rektoskopie und Proktoskopie Kategorie Endo 3 und 4

Akutes Abdomen fort- geschritten, z. B. Hohlorgan-perforation, Mesenterial- ischämie, Volvulus, schwere gastrointestinale Blutung

  Planung, Indikation und Befundung der Diagnostik Keine 3 und 4

Dünndarmresektion Kategorie B 3 und 4

Dickdarmsegmentresektion

subtotalen Kolektomie mit Hartmann-Situation Kategorie C 4

Gastrointestinale Blutung Planung und Indikation zur Diagnostik

    1 und 2

  Durchführung einer Endoskopie Kategorie Endo 3 bis 6

endoskopischen Therapie einer gastrointestinalen Blutung

Polytrauma Interdisziplinäre Planung und Indikation zur  Diagnostik

    2

  Thoraxdrainageneinlage Kategorie A 1 und 2

Splenektomie Kategorie C 4

interdisziplinärem Patientenmanagement und  Therapie im Schockraum, z. B. Splenektomie,  Thoraxdrainage

Keine 5 und 6

Abdominaltrauma, z. B.  Ruptur parenchymatöser Organe, Gefäßverletzung und -ruptur, Mesenterialeinriss, Verletzung des Intestinums

Planung und Indikation zur Diagnostik

    3 und 4

  Splenektomie Kategorie C 4

selbständigen Planung der Diagnostik und  kritischen Wertung der Befunde

Keine 5 und 6

Thoraxtrauma Planung und Indikation zur Diagnostik

     

  Thoraxdrainageneinlage Kategorie A 1 und 2

Gefäßnotfall Planung und Indikation zur Diagnostik

     

  Thrombektomie, Embolektomie Kategorie C 4

Frische Wunden und Weich-teilinfektionen, z. B. Abszess, Empyem, Lymphangitis

Vorbereitung zur  operativen Therapie

Wundversorgung Keine 1

  antibiotischen Behandlung Keine

operativen Therapie von Weichteilinfektionen, z. B. Abszess, Panaritium, sekundär heilende Wunden

Kategorie A 1 und 2

Herz-Kreislauf-Stillstand:  Abläufe und Algorithmen

Einleitung der Notfall-maßnahmen im inter- disziplinären und inter-professionellen Team

    2

Anwendung von Notfall-maßnahmen im Team

3 und 4

  Durchführung der Notfallmaßnahmen,  Reanimation

Keine 5 und 6

Fortsetzung auf S. 866

865Der Chirurg 10 · 2013  | 

in Form von APTs für die Übergangspha-se zwischen PJ und Common Trunk als Einheit zu definieren.

»  Auch im PJ gibt es komplett delegationsfähige Handlungen bis zum Leistungsniveau 4

Im Folgenden soll am konkreten Beispiel der chirurgischen PJ-Ausbildung und der chirurgischen Weiterbildung modell-haft dargestellt werden, wie ein sinnvoller Übergang nach den theoretischen Prin-zipien des APT-Modells gestaltet werden kann. In einer Kooperation der Chirurgi-schen Universitätsklinik Heidelberg, dem Klinikum Rechts der Isar der TU Mün-chen und der Abteilung für Thoraxchir-urgie des Universitätsklinikums Regens-

burg wurden als Grundlage für ein kom-petenzbasiertes chirurgisches PJ-Kurri-kulum insgesamt 15 APTs für die Lern-umgebungen Sprechstunde, Notambu-lanz, Station, Operationssaal und Inten-sivstation formuliert (.Tab. 2). Sämt-liche APTs wurden detailliert nach den oben beschriebenen Anforderungen aus-formuliert [20, 27]; zwei zentrale Beispiele in einem chirurgischen Umfeld sind in .Abb. 2  dargestellt. Für beide erwer-ben Studierende während des klinischen Studienabschnitts Wissen und Fertigkei-ten, sodass im PJ ein gewisses Niveau an Selbständigkeit erreicht werden kann, das dann in der Weiterbildung weiter ausdif-ferenziert wird. Entscheidend ist die Rol-le des Aus- und Weiterbilders in der Ein-schätzung, welches Ausmaß an Selbstän-digkeit er dem Studierenden oder ärztli-

chen Kollegen zutraut bzw. welches Aus-maß an Supervision er noch gewähr-leisten muss. Für die meisten APTs ist es völlig ausreichend, wenn sie im klini-schen Alltag über einen gewissen Zeit-raum durch Experten (Ärzte und Pfle-gende) beobachtet und supervidiert wer-den und ihnen entsprechend ihrer beob-achteten Kompetenz ärztliche Aufgaben auf einem höheren Selbständigkeitsniveau übertragen werden. Die Begleitung des PJ und der Weiterbildung durch ein Mento-rensystem mit regelmäßigen Feedbackge-sprächen ermöglicht ein systematisches und individuelles Vorgehen in der kom-petenzbasierten Verantwortungsübertra-gung. Nur etwa 10–20% der APTs (sog. In-dex-APTs) sollten in konkreten Prüfungs-situationen überprüft werden, bevor der

Tab. 3  Entwurf für den Kompetenzblock Notfälle der neuen MWBO im Fachgebiet Allgemein- und Viszeralchirurgie durch die Arbeitsgruppe Weiterbildungsordnung der DGAV (Fortsetzung)

Kompetenzlevel 2 Kompetenzlevel 3 Kompetenzlevel 4 Richtzahlen und Ope-rationskategoriena

Beginn in Jahr…

Eingehende Kentnisse zu/zur/zum Thema…

Anwendungserfahrung in/in der…

Anwendungsroutine in/im/in der… Nur Level 4

Versorgung kritisch Kranker: Prinzipien der chirurgischen Intensivmedizin, z. B. Fast Hug, Beatmung, Flüssigkeits-management, Ernährung, Schmerztherapie, Sedierung, Katecholaminreregime, Sepsistherapie, Antibiotika-behandlung

Patientenbetreuung auf der Intensivstation

    2 obligat

Festlegung des  Montoring

Planung des Beatmungs-regimes

Festlegung des  Ernährungs- und Flüssig-keitsregimes

Festlegung der Analgo-sedierung

Festlegung der Anti- biotikabehandlung

Labordiagnostik bei  kritisch Kranken

Indikation zu bild- gebenden Verfahren bei kritisch Kranken

Therapie der Sepsis

  verantwortlichen Betreuung des kritisch Kranken Keine 5 und 6 fakultativDiskussion von Prinzipien der Ethik, der Patienten-

verfügung, gesundheitsökonomischer Aspekte lebensverlängernder Maßnahmen

Gesprächsführung mit Angehörigen

Schockraummanagement Planung und Indikation zur Diagnostik

    3 bis 6

  orientierenden Sonographie (FAST) Kategorie Sono

selbständigen Planung der Diagnostik und  kritischen Wertung der Befunde

Keine

aDie Operationskategorien beziehen sich auf die .Tab. 4.DGAV Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, FAST „focused assessment with sonography for trauma“, MWBO Musterweiterbildungsordnung.

866 |  Der Chirurg 10 · 2013

Leitthema

PJ-Studierende oder der Arzt in Weiter-bildung sie am Patienten anwenden darf.

Auch die neue MWBO hat die Zielset-zung, Kompetenzblöcke und Kompetenz-level abzubilden [5]. Als Kompetenzblöcke (Handlungsfelder) wurden definiert:Fallgemeine Inhalte,FNotfälle,FEntzündungen/Infektionen,Fdegenerative Erkrankungen,Ffunktionelle Störungen,Fendokrine Störungen,FAlters-/, Geschlechts-/, kulturspezifi-

sche Erkrankungen,FTumorerkrankungen,FPrävention,Fdiagnostische Verfahren,Ftherapeutische Verfahren,Fweitere gebietsspezifische Kompe-

tenzblöcke [5].

Vier Kompetenzlevel werden unterschie-den, von denen Level 1 die Kompetenz be-schreibt, die im Medizinstudium erwor-

ben wurde und als Voraussetzung für die Weiterbildung im jeweiligen Fach gilt. Diese sollen zwar in der MWBO nicht weiter abgebildet werden; dennoch hat die BÄK mit der Beschreibung von Level 1 schon explizit auf die notwendige Ver-knüpfung zwischen Aus- und Weiterbil-dung hingewiesen. Die weiteren Kom-petenzlevel beschreiben den kontinu-ierlichen Weg zwischen den kognitiven Grundlagen im Bereich der verschiede-nen Kompetenzblöcke (Level 2) über die Erfahrung und Fähigkeit zur Anwendung medizinischer Maßnahmen in den ver-schiedenen Handlungsfeldern (Level 3) bis hin zur selbständigen und routine-mäßigen Durchführung dieser medizini-schen Maßnahmen in den Handlungsfel-dern (Level 4).

In einer Arbeitsgruppe der DGAV wurde in den letzten Monaten eine Ent-wurfvorlage für die Weiterbildung im Fachgebiet Allgemein- und Viszeralchir-urgie erarbeitet, die auf erworbenen Kom-

petenzen im chirurgischen PJ-Tertial auf-baut und für alle Anforderungen auch die schrittweise Kompetenzentwicklung be-inhaltet, ohne zu enge zeitliche Vorgaben zu machen. .Tab. 3 zeigt das Ergebnis exemplarisch für den Kompetenzbereich Notfälle. Um die Richtzahlen für opera-tive Eingriffe nicht übermäßig zu bewer-ten und eher qualitative Aspekte ins Zen-trum zu stellen, wurden Operationsver-fahren nach Schwierigkeitsgrad klassifi-ziert (.Tab. 4) und lediglich eine grobe Empfehlung zum Zeitpunkt und zur Rei-henfolge des Trainings gegeben. Auf diese Weise können Kliniken unterschiedlicher Versorgungsstufen und mit verschiede-nen Schwerpunkten wesentlich flexibler an der Weiterbildung junger Chirurgen teilhaben. Ob sich dieses Maß an Flexibi-lisierung in der neuen MWBO durchset-zen wird, hängt entscheidend von der Dis-kussion in den entsprechenden Gremien in den nächsten Monaten ab. Der Entwurf zur MWBO der DGAV-Arbeitsgruppe

Tab. 4  Vorschlag für eine Kategorisierung der operativen Eingriffe nach Schwierigkeitsgrad im Rahmen der neuen MWBO im Fachgebiet  Allgemein- und Viszeralchirurgie durch die Arbeitsgruppe Weiterbildungsordnung der DGAV

  Kategorie A Kategorie B Kategorie C Kategorie D Kategorie E

Eingriffe FLymphknoten-PEFResektion gut-

artiger oberfläch-licher Weichteil-tumore

FPortimplanta-tion/explantation

FThoraxdrainageFInzision/Exzision 

 Hautabszess/ Peri analabszess

FExzision Perianal-venenthrombose

FLeber-PEFAppendektomieFCholezyst-

ektomie FNabelhernien-

verschlussFExplorative 

Laparotomie/Laparoskopie

FZehen-amputation

FOberschenkel-amputation

FKonventionelle Hämorrhoiden-operation

FFissurektomieFLeistenhernien-

verschlussFMagenteilresek-

tion, Magenüber-nähung

FEndoskopische/offene PEG

FDünndarm-resektion

FStomaanlage, Stomarück- verlagerung

FHemikolektomie rechts

FOffene Sigma-resektion

FSchilddrüsen-resektion

FTracheotomieFUnterschenkel-

amputationFVarizenoperation

FNarbenhernienverschlussFHämorrhoidektomie nach 

LongoFOperative Behandlung 

peri-analer Fisteln, z. B.  Fadeneinlage, Fistelexzision

FLinkslaterale LeberresektionFSplenektomieFGastroenterostomieFOffene FundoplikationFHemikolektomie linksFOnkologische Sigmare-

sektionFSubtotale Kolektomie mit 

Hartmann-SituationFLaparoskopische Sigma-

resektionFThyreoidektomieFInguinale Lymphknoten-

dissektionFAxilläre Lymphknoten-

dissektionFGefäßfreilegungFEmbolektomie, 

Thrombektomie

FGastrektomieFFundoplikationFHohe anteriore 

RektumresektionFPankreaslinks-

resektionFBiliodigestive 

AnastomoseFNieren-

transplantation

FKomplexe AdhäsiolyseFHemihepatektomie rechtsFGallengangsresektionFTiefe anteriore Rektum-

resektion und TMEFRektumexstirpationFRestaurative Proktokol-

ektomie und ileoanale Pouchanlage

FKomplexe Darmeingriffe, z. B. bei Morbus Crohn

FPankreaskopfresektionFPankreasnekrosektomieFRoux-Y-Gastric-BypassFBiliopankreatischer BypassFBiliopankreatischer Bypass 

mit Duodenal-SwitchFÖsophagusresektionFAdrenalektomieFResektion maligner Weich-

teiltumorenFMultiviszeralresektionFMaligne Thyreoidektomie 

und Neck-DissektionFParathyreoidektomie

Richt- zahlen

100 100 70 30 Keine

Zeitpunkt in der WB

Ab Jahr 1 und 2 Ab Jahr 3 und 4 Ab Jahr 4 Ab Jahr 5 und 6 Spezielle Viszeralchirurgie

DGAV Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, MWBO Musterweiterbildungsordnung, PE Probeentnahme, PEG perkutane endoskopische Gastrostomie, TME totale mesorektale Exzision, WB Weiterbildung.

867Der Chirurg 10 · 2013  | 

erlaubt problemlos die Definition um-schriebener ärztlicher und chirurgischer Tätigkeitsfelder entsprechend des APT-Modells und auf dieser Basis die schritt-weise Steigerung der Selbständigkeit bzw. die kontinuierliche Reduktion der Super-vision bei der Durchführung dieser Tä-tigkeiten. Auch der Ausschuss für Weiter-bildung der GMA arbeitet momentan an Konzepten, um die Idee des APT-Modells fächerübergreifend in der Weiterbildung weiter zu verankern.

Fazit für die Praxis

FDie Kompetenzorientierung in der Aus- und Weiterbildung ist ein not-wendiger Schritt zur Qualitätssteige-rung und bietet die einmalige Chan-ce, Kontinuität und Kohärenz zwi-schen beiden herzustellen, wobei das Praktische Jahr und der Common Trunk die entscheidende Übergangs-periode darstellen.

FEssenziell ist dabei die Umsetzung in der Praxis unter Berücksichtigung der Voraussetzungen in Kliniken verschie-dener Versorgungsstufen.

FDas Modell der „anvertraubaren pro-fessionellen Tätigkeiten“ (APTs) könn-te hier eine Zukunftsvision darstellen.

Korrespondenzadresse

PD Dr. M. KadmonKlinik für Allgemein-, Viszeral-  und Transplantationschirurgie,  Universitätsklinik Heidelberg,Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelbergmartina.kadmon@med.uni-heidelberg.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  M. Kadmon, P. Ganschow, S. Gil-len, H.S. Hofmann, N. Braune, J. Johannink, P. Kühn, H.J. Buhr und P.O. Berberat geben an, dass kein Interessen-konflikt besteht. 

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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