Derrame Pleural Definio: Acumulo de liquido no espao Pleural

Mecanismos que podem levar ao acumulo de liquido Pleural: Aumento da presso hidrosttica nos capilares sanguineos ou

linfticos Diminuio da presso onctica do plasma Aumento da permeabilidade capilar Aumento da presso negativa no espao Pleural Movimento de liquido do abdomem para o espao Pleural Reduo da drenagem linftica Pleural ou Mediastinal

Quadro Clnico:Dependem de mltiplos fatores: Volume e velocidade de formao do liquido Pleural Presena ou no de inflamao Reserva cardiopulmonar do paciente

O exame fsico geralmente normal quando existem menos de 300ml de liquido no espao Pleural. Pode ocorrer a triade de clssica: dispnia + dor ventilatrio-dependente + tosse seca.

Diagnstico Toracocentese:

o Diagnstica: Quando o Derrame Pleural fo de causa desconhecida

o De alivio: Indicada nos grandes acmulos de liquido, para alivio do desconforto respiratrio.

Contra indicaes de Toracocentese: Sempre relativas o Ditese hemorrgica severa. o Terapia anticoagulante. o Ventilao mecnica (no aumenta as chances de pneumotrax,

mas sim pneumotrax hipertensivo, caso ele ocorra. o Doenas cutneas na regio a ser puncionada. o Pequena quantidade de liquido no espao Pleural (volume menor

que 10mm a radiogrfica de trax em decbito lateral,com raios horizontais).

Complicaes da toracocentese: o Hemotrax (lacerao da artria intercostal). o Pneumotrax. o Reao vagal (podendo ocorrer sincope). o Infeco da cavidade Pleural. o Dor no local puncionado. o Puno inadequada do bao, fgado ou rim.

Na toracocentese teraputica, quando da retirada de grandes volumes, pode ocorrer edema pulmonar unilateral, pela diminuio da presso pleural, gerando um gradiente de presso atravs dos capilares alveolares. Hipovolemia secundrio a retirada de grandes volumes pode ocorrer.

Tcnica utilizada para toracocentese: O local a ser puncionado deve ser determinado pelo exame fsico e RX recente. Paciente sentado, medidas antispticas, anestesia local

o punciona-se no 6 espao intercostal na linha axilar posterior, sempre na borda superior da costela inferior com agulha fina.

o Retira-se 20 a 50ml de liquido Pleural, distribundo em diversos tubos para: Bioqumica (protena, DHL, glicose, amilase e triglicrides); Citometria total e diferencial; Bactrioscopia (Gram + Pesquisa de BAAR e fungos); Cultura inespecifica + cultura para BAAR e fungos; Estudo citopatologico; Medida do PH; ADA; Creatinina (se odor de urina ou suspeita de urinotrax); FAN/FR/complemento (se suspeita de colagenose), triglicrides (se liquido leitoso ou suspeita de quilotrax), HT (se liquido hemorrgico).

o Colher amostra de sangue perifrico concomitante para analise de: DHL, Protena total + Fraes, Glicemia e Hemograma.

Anlise do Lquido Pleural Classificao: Transudatos ou Exsudatos. Critrios de Light: O exsudato deve apresentar pelo menos um destes critrios

Protena total Pleural / Plasma > 0,5 DHL Pleural / Plasma > 0,6 DHL Pleural > ou = 2/3 do limite superior do DHL plasmatico

No exsudato o gradiente de albumina plasma albumina liquido < que 1,2g/dl.

Mais de 80% dos transudatos,e grande parte dos exsudatos so amarelo citrino. A turbidez dado pela celularidade ,teor protico ou lipidico do liquido.

Aspecto serohemtico sugere: Neoplasia, Embolia Pulmonar ou Hemotrax (trauma), ocorrem tambm em pacientes em programa de hemodialise (talvez pela ao da heparina usada neste procedimento). o Se HT do liquido< 1% no esto associados a sangramentos

importantes. o Se HT do liquido > que 1% so observados em derrames

neoplsicos, traumticos e na embolia pulmonar. o Se HT do liquido > que 50% do HT do plasma, trata-se de um

hemotrax (trauma ou disseco de Aorta). Leuccitos: Geralmente > 1000/ml nos exsudatos, e < 1000/ml nos

transudatos. O predominio de neutrfilos ocorre nos processos inflamatrios agudos das pleuras (pneumonia, pancreatite, empiema, abscesso sub-frenico, fase precoce da tuberculose. o Eosinofilia > que 10% do total de leuccitos: sugere doena

benigna, associada com ar ou sangue no espao pleural (pneumotrax, hemotrax, reao a drogas, entre elas

(amiodarona, nitrofurantoina, minoxidil, metotrexato), infarto pulmonar, derrame pleural por Asbesto, doenas parasitarias e infeces fungicas entre elas (cripitococose, histosplasmose e paracoccidiodomicose). Quando associados a eosinofilia plasmtica, pensar em Sd Loffler, PAM, Doena de Hodgkim e eosinofilia tropical.

o Linfocitose comum na tuberculose (geralmente acima de 90%), embora na fase inicial,(< que 2 semanas), pode haver predominncia de neutrofilos. H predomnio de linfcitos no liquido pleural tambm no: quilotorax, linfoma, sarcoidose, Sd unha amarela, pleurisia reumatoide crnica e LES.

o Mesoteliocitos, so raros nos derrames por tuberculose (< que 5%), e freqentes nos derrames por neoplasias, porem podem ser freqentes nos transudatos.

o Adenosinodesaminase (ADA), enzima relacionada com o metabolismo e a proliferao dos linfcitos, de alta sensibilidade e especificidade. Esta aumentado em 95% dos derrames pleurais por tuberculose, encontra-se tambm aumentado no empiema e muito elevado nos linfomas. ADA > que 60U/l praticamente confirma o diagnostico de tuberculose e < 40U/l,praticamente exclui o diagnostico de

o Pesquisa de clulas neoplasicas altamente especifico; em trs amostras distintas, mais de 80% dos derrames pleurais neplasicos so positivos, principalmente os adenocarcinomas.

Bioqumica: o Glicose: < que 30 mg % : empiema, pleurite reumatoide e ruptura

de esfago. Glicose < que 60 mg % : pleurite lpica, neoplasias e derrames parapneumonico.

o DHL > que 1000 UI/l: empiema e Artrite reumatide. o Amilase elevada (normalmente com nvel maior que a referencia

plasmtica, ou relao plasma/serica > 1) : pancreatites agudas ou crnicas, drenagem de pseudocisto para cavidade torcica, ruptura de esfago, malignidade (adenocarcinoma de pulmo e ovrio que podem secretar a isoamilase salivar).

o Triglicrides > 110mg/dl indica quilotorax. o PH < 7,20: empiema, ruptura de esfago, AR, LES, malignidade,

tuberculose e parapneumnicos. o Protena > 4 g/dl: tuberculose e principalmente na

macroglobulinemia de Waldestron e mieloma (podendo superar 8 g/dl).

O uso de diurtico aps 2 a 4 dias pode aumentar o teor protico do liquido pleural (pseudoexsudato), nesta situao utilizar o gradiente de albumina liquido/plasma.

Etiologias: Transudatos:

ICC: causa mais freqente de transudato ocorre devido aumento da presso hidrosttica capilar pulmonar, 88% bilateral, 8% a direita e 4% a esquerda.

Hipoproteinemias: sndrome nefrotica, cirrose heptica e desnutrio, devido uma diminuio da presso oncotica do plasma.

Cirrose heptica com ascite: ocorre passagem de liquido da cavidade abdominal para o espao pleural direito na maioria das vezes, podendo ser a esquerda ou bilateral,por aberturas no diafragma.

Embolia Pulmonar: em 20% dos casos trata-se de um transudato Mixedema:geralmente associado a derrame pericrdico. GNDA: por aumento da presso hidrosttica Urinotorax: a obstruo das vias urinarias, pode gerar acumulo de

urina no espao retro-peritoneal. Liquido com baixo nveis de protena,com alto nveis de creatinina.

Dilise Peritoneal: Pode ocorrer passagem de liquido dialitico atravs do diafragma para o espao pleural.

Exsudatos: Ocorrem em conseqncia a uma doena que afeta diretamente a pleura, de caracter infeccioso, inflamatrio, neoplsico ou devido a obstruo linftica.

Pneumonia: Derrame Parapneumnico, causa mais comum de DP exudativo.

Empiema Pleural (fribrinopurulento e purulento onde o PH < 7,0 e glicose < 40 mg %.)

Tuberculose. Metstases: pulmo 45%, mama 30%, ovrio 5%, T. digestorio

1%.Em 20% dos casos o liquido pleural pode ter a relao protena liquido/plasma < 0,5.

Linfomas, Mesotelioma Pleural. Outras infeces (viral, fungica ou parasitoses) Abscesso abdominal : subfrenico a incidncia de DP pode chegar a

8%, e no intrahepatico pode ocorrer em 20% dos casos; Pancreatites Agudas ou Crnicas, 20% apresentam DP;Ruptura Esofgica

Doenas do Colgeno: (AR, LES.); Vasculites Sistemicas: PAM e Granulomatose Wegner.

Outras: Embolia Pulmonar Sd de Meigs, Radioterapia,Sd Dressler,Sd Pos-pericardiotomia, Asbestose, Reao drogas,S. uremica, Linfangioleiomiomatose (derrame quiloso,Quilotorax, Traumtico: ruptura do ducto torcico em traumas ou cirurgia torcica,por obstruo dos linfticos da pleura parietal ou no mediastino, devido comprometimento dos linfonodos nos casos de linfomas ou carcinomas metastaticos.

Tratamento: depende da etiologia Quando se tratar de transudadto com causa no definida pela anlise do LP, realizar, de acordo com os achados do Rx ou Tomografia de Trax bipsia pleural, broncoscopia ou toracoscopia

Bibliografia :

Pronto Socorro Condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. BTS guideline for the diagnosis and management of pleural disease Thorax 2003. Segredos em Pneumologia de Polly Parsons e John Heffner. Atualizao Teraputica - 23 edio 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006 vol. 32 supl. 4 http://www.medmap.uff.br/mapas/derrame_pleural