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Aus der Medizinischen Klinik 4
der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. Kai-Uwe Eckardt
Der Vorhofkatheter als alternativer Gefäßzugang für die Nierenersatztherapie
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Aliki Tsimonou
aus Athen (Griechenland)
Nürnberg
2010
Für meine Großmutter Elli
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung .................................................................................................................... 1
Summary .................................................................................................................................. 3
1 Einleitung ......................................................................................................................... 5
1.1 Prinzip der Hämodialyse .......................................................................................... 5
1.2 Epidemiologische Daten .......................................................................................... 6
1.3 Geschichtliche Entwicklung .................................................................................... 7
1.4 Indikationen für die Implantation eines Vorhofkatheters ........................................ 7
1.5 Auswahl des Zugangswegs ...................................................................................... 8
1.6 Vorteile und Nachteile des Vorhofkatheters ............................................................ 9
1.7 Komplikationen, die mit einem Vorhofkatheter verbunden sind ............................. 9
1.7.1 Thrombosen ..................................................................................................... 9
1.7.2 Bakteriämien .................................................................................................. 10
1.8 Fragestellung und Ziel der Studie .......................................................................... 11
2 Patienten und Methoden................................................................................................. 12
2.1 Patienten ................................................................................................................. 12
2.2 Erhebung der Daten ............................................................................................... 12
2.3 Statistische Analyse und Auswertung der Daten ................................................... 12
2.3.1 Informationen zur Erhebung der Ausgangsdaten ........................................... 12
2.3.2 Verwendete statistische Verfahren ................................................................. 13
2.3.3 Auswertung .................................................................................................... 14
2.4 Vergleichsgruppe „Immunsuppression“ ................................................................ 15
2.5 Katheteranlage ....................................................................................................... 15
2.5.1 Indikationen für die Katheteranlage ............................................................... 15
2.5.2 Voraussetzungen und Vorbereitung ............................................................... 16
2.5.3 Technik .......................................................................................................... 16
2.5.4 Nachbeobachtung ........................................................................................... 17
2.6 Katheterentfernung ................................................................................................ 18
3 Ergebnisse ...................................................................................................................... 19
3.1 Epidemiologie ........................................................................................................ 19
3.2 Vergleich zwischen Tesio- und Demers-Kathetern in Bezug auf
Katheterliegedauer, Laborwerte bei Anlage, mittleren Blutfluss und Venendruck ........... 19
3.2.1 Grunderkrankung ........................................................................................... 20
3.2.2 Indikationen für die Katheteranlage ............................................................... 22
3.2.3 Indikationen für die Katheterentfernung ........................................................ 23
3.3 Mehrfachkatheter ................................................................................................... 27
3.4 Analysen in der Gruppe TESIO ............................................................................. 29
3.4.1 Epidemiologie ................................................................................................ 29
3.4.2 Katheterliegedauer, Laborwerte bei Anlage, mittlerer Blutfluss und
Venendruck .................................................................................................................... 29
3.4.3 Graphischer Vergleich der Werte in den Diagnosegruppen ........................... 31
3.4.4 Indikationen für die Katheteranlage und -entfernung in der Gruppe Tesio ... 32
3.4.5 Korrelationen zwischen Patientenalter und Katheterliegedauer .................... 35
3.5 Komorbidität Diabetes mellitus ............................................................................. 35
3.6 Vergleichsgruppe Immunsuppression .................................................................... 36
3.7 Vergleich der Gruppen <70 und ≥70 Jahre ............................................................ 37
4 Diskussion ...................................................................................................................... 40
4.1 Patientenkollektiv und Epidemiologie ................................................................... 40
4.2 Grunderkrankung ................................................................................................... 41
4.3 Indikationen für die Katheteranlage ....................................................................... 41
4.4 Indikationen für die Katheterentfernung ................................................................ 42
4.4.1 Katheterdysfunktion ....................................................................................... 43
4.4.2 Katheterinfektion ........................................................................................... 44
4.5 Katheterliegedauer ................................................................................................. 47
4.6 Mittlerer Blutfluss .................................................................................................. 47
4.7 Komorbidität Diabetes mellitus ............................................................................. 48
4.8 Gruppe Immunsuppression .................................................................................... 49
4.9 Mehrfachkatheter ................................................................................................... 49
4.10 Gruppe < 70 und ≥ 70 Jahre alt in der Gruppe Tesio ............................................. 50
5 Schlussfolgerungen ........................................................................................................ 52
6 Literaturverzeichnis ....................................................................................................... 53
7 Abkürzungsverzeichnis .................................................................................................. 58
8 Anhang ........................................................................................................................... 60
9 Tabellenverzeichnis ....................................................................................................... 61
10 Abbildungsverzeichnis ................................................................................................... 62
11 Danksagung .................................................................................................................... 63
12 Lebenslauf ...................................................................................................................... 64
1
Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Obwohl laut den aktuellen K/DOQI-Leitlinien die Anlage eines arteriovenösen Shunts zur
Langzeitdialyse in mehr als 65% der prävalenten Hämodialysepatienten empfohlen wird,
haben sich Vorhofkatheter in den letzten Jahren als Alternative zum Shunt bewährt.
Entweder kommen sie zur zeitlichen Überbrückung bis zur Shuntausreifung zum Einsatz,
oder sie werden als permanenter Gefäßzugang gewählt, wenn aufgrund schlechter
Gefäßverhältnisse keine Shuntanlage möglich ist. Allerdings sind sie im Vergleich zu dem
AV-Shunt mit einer höheren Rate an Komplikationen, wie z.B. Infektionen und Thrombosen
verbunden.
Ziel dieser retrospektiven Studie war, zum ersten Mal den Dialyseverlauf anhand der
Beobachtung von einlumigen, getunnelten (Typ Tesio) sowie doppellumigen, getunnelten,
mit Muffe versehenen Vorhofkathetern (Typ Demers) zu untersuchen, die im Zeitraum vom
01.01.2005 bis 31.12.2006 in der nephrologischen Abteilung des Klinikums Nürnberg Süd
implantiert wurden. Dazu erfolgte die Nachbeobachtung in den kooperierenden
Dialysezentren im Raum Nürnberg und Umgebung.
Patienten und Methoden
Das Patientenkollektiv bestand aus 368 Patienten (213 Männer und 155 Frauen), die im
Verlauf zum Teil mehrere Katheter zur Durchführung der Nierenersatztherapie gelegt
bekamen. Es wurden insgesamt 441 Vorhofkatheter (440 vom Typ Tesio und 41 vom Typ
Demers) im Hinblick auf Funktion und Langzeitkomplikationen untersucht. Einige Patienten
erhielten mehr als einen Katheter.
Folgende Parameter wurden aus den Patientenakten und Dialyseprotokollen erhoben und
untersucht: Alter des Patienten am Anlagetag, Geschlecht, Katheteranlagedatum,
Katheterentfernungsdatum, Liegedauer des Katheters, Art des Katheters (Tesio oder
Demers), Grunderkrankung des Patienten, Indikation für die Katheteranlage, Indikation für
die Katheterentfernung, durchschnittlicher Blutfluss (in ml/min) und Venendruck (in
mmHg), Mikrobiologie im Falle einer Infektion, falls vorliegend, sowie Laborwerte am
Anlagetag (Hb, CRP, Leukozytenzahl, Gesamtweiweiß).
Ergebnisse
In 31% der Fälle lag eine diabetische Nephropathie als Grunderkrankung vor. In dieser
Gruppe konnte eine erhöhte Infektionsrate der Katheter beobachtet werden. Ebenso stellten
die Diabetiker einen höheren Anteil in der Gruppe der Mehrfachkatheter dar. Bezüglich der
2
Indikationen für die Katheteranlage wurden 61% der Tesio-Katheter im Rahmen einer
Andialyse implantiert, während 26% der Tesio-Katheter überbrückend bis zur
Shuntausreifung nach Shuntrevision angelegt werden mussten. Hingegen wurden 22% der
Demers-Katheter als alternativer Gefäßzugang bei ausgeschöpften Shuntmöglichkeiten
implantiert. Hier zeigten sich aber in der Langzeitbeobachtung häufiger Infektionen.
Die Katheterentfernung war in den meisten Fällen elektiv, die Katheter mussten jedoch auch
im Rahmen einer Infektion, Dysfunktion oder Dislokation entfernt werden. Die Liegedauer
des Katheters wurde in vielen Fällen durch den Tod der Patienten bestimmt. Der mehrfachen
Implantation eines Katheters lag in ca. 15% der Fälle eine Infektion des vorausgegangenen
Katheters zugrunde.
Eine Immunsuppression konnte als häufigere Ursache für eine Katheter assoziierte
Bakteriämie nicht bestätigt werden.
Schlussfolgerungen
Es konnte ein Zusammenhang bei Patienten mit Diabetes mellitus und dem Auftreten einer
Katheter assoziierten Infektion festgestellt werden. Aus diesem Grund sollte in Zukunft die
Katheterimplantation beim Diabetiker nur bei nahezu normwertigem CRP oder völliger
Infektfreiheit durchgeführt werden, oder eine bessere Vorbereitung durch frühzeitige
Shuntanlage, wenn die Entscheidung zur Hämodialyse getroffen wurde, erfolgen. Als
Alternative sollte an eine CAPD gedacht werden.
Ferner konnte gezeigt werden, dass eine immunsuppressive Therapie keinen Einfluss auf die
Entwicklung einer Katheter assoziierten Infektion hat.
Die bisherige Annahme, dass ein doppellumiger, getunnelter Vorhofkatheter mit Muffe bei
älteren Patienten mit begrenzter Lebenserwartung und fehlender Shuntmöglichkeit eine
sichere Alternative darstellt, muss trotz des höheren effektiven Blutflusses aufgrund der
insgesamt hohen Infektionsrate überdacht werden.
Der einlumige, getunnelte Vorhofkatheter kann als effektiver, alternativer Dialysezugang
überbrückend oder auch längerfristig angesehen werden.
3
Summary
Background and purpose of the study
K/DOQI-guidelines recommend the use of arteriovenous fistula (AVF) as vascular access for
hemodialysis in more than 65% of the prevalent hemodialysis patients. In spite of the
practical guidelines, the long- term use of central venous catheters as vascular access for
hemodialysis has been widely established during the last years. The indication of insertion is
either temporary, as for example in case of an inadequate or failed hemodialysis access via
an existing AVF, or permanent, in case of the lack of suitable vessels for AVF-creation.
Although hemodialysis catheters show a higher rate of infection and thrombotic
complications compared to AVF, for these indications they are still used as permanent
access.
The purpose of this retrospective study was to examine the long-term use of tunneled, single-
lumen (Tesio) and tunneled, dual-lumen, cuffed (Demers) catheters, which were inserted
between 1 January 2005 and 31 December 2006 at the Department of Nephrology in
Nuremberg Hospital, in terms of effective dialysis and complication rates. The follow-up
took place in the hemodialysis-centers in Nuremberg and its environs.
Methods
We studied 368 patients, who had Tesio- or Demers-catheter inserted between 1 January
2005 and 31 December 2006. Many of them had more than one catheter. The long-term use
of in total 441 catheters (400 Tesio and 41 Demers) was examined.
We collected data by studying clinical records and dialysis protocols. Parameters such as age
of the patient at insertion date, sex, catheter-insertion and -removal date, catheter survival,
type of the catheter (Tesio or Demers), underlying disease causing chronic kidney failure,
average blood flow and venous pressure, the pathogen in case of catheter-removal due to
infection, if this has been assessed, but also laboratory values at insertion date (hemoglobin,
C-reactive protein, leukocytes and protein) were examined.
Results
Chronic kidney failure was in 31% of the cases caused by diabetic nephropathy. In the
diabetic group higher rates of catheter-related infection as well as an increased tendency to
have more than one catheter were found. The indication for the catheter insertion was in 61%
of the Tesio-catheters an acute start of dialysis, while 26% were inserted as a temporary
vascular access. 22% of the Demers-catheters were inserted as an alternative, permanent
4
vascular access in cases where the formation of an AVF was not possible. A higher rate of
catheter-related infection in this group was shown though.
The catheter removal was in the majority of cases elective, but removals due to catheter-
related infection, dysfunction or dislocation could also be found. In the group of patients
with more than one catheter, 15% of these catheters were removed due to an infection of the
previously inserted one. Long-term catheter survival was also limited by death of the
patients.
Immunosuppression as a risk factor for catheter-related bacteraemia could not be verified.
Conclusion
Diabetes mellitus relates to catheter related-bacteraemia. Therefore a catheter should be
inserted in this case only if the patient is completely free of infection or the CRP value is
approximately normal. Once the decision towards hemodialysis has been made, the
formation of an AVF should take place at an early stage. CAPD as an alternative renal
replacement therapy should be concerned.
Furthermore it was shown that an immosuppression doesn’t affect the development of a
catheter-related bacteraemia.
Until now it was assumed that tunneled, dual-lumen, cuffed catheters (Demers) provide safe
long-term vascular access in cases of elderly patients with limited life expectancy where
formation of an AVF is not possible. Demers-catheter as a safe long-term vascular access in
these cases should be reevaluated, despite the higher effective blood flow, due to the higher
infection rate.
Results of the study show that tunneled, single-lumen catheters provide good dialysis
adequacy with acceptably low complication rates and may be used as a temporary, as well as
a permanent, alternative long-term vascular access.
5
1 Einleitung
1.1 Prinzip der Hämodialyse
Die extrakorporale Hämodialyse ist das am häufigsten angewandte Dialyseverfahren.
Primäres Ziel ist die Entfernung von harnpflichtigen Substanzen. Zusätzlich kann über die
Hämodialyse eine Regulation des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts erfolgen.
Die Diffusion der harnpflichtigen Substanzen aus dem Blut in das Dialysat erfolgt über eine
semipermeable Membran. Die Diffusionsrate hängt von der Molekulargröße ab und ist für
kleinmolekulare Stoffe höher.
Gleichzeitig kann bei entsprechender Indikation dem Körper Wasser entzogen werden.
Hierfür ist ein osmotisches Druckgefälle vom Blut zum Dialysat notwendig. Zu Beginn des
extrakorporalen Kreislaufs wird Blut mit Hilfe einer Pumpe vom arteriellen Zugang
(Katheter oder Shunt) gefördert. Eine schematische Darstellung ist der Abb. 1 zu entnehmen.
Für eine effektive Behandlung ist ein Blutfluss von 200-300 ml/min notwendig.
Abb. 1: Schematische Darstellung der Hämodialyse – entnommen aus [5]
Zwischen dem Gefäßzugang und der Blutpumpe wird der arterielle Druck gemessen. Hinter
der Blutpumpe befindet sich der Dialysator. Dort wird das Blut im Gegenstrom am Dialysat
vorbeigeführt. Ziel ist ein möglichst hoher Konzentrationsgradient zwischen Blut und
6
Dialysat, der einen Stoffaustausch durch Diffusion ermöglicht. Aus dem Dialysator gelangt
das Blut in die venöse Luftfalle. Der dort gemessene Rücklaufdruck ist gleich dem venösen
Druck zu setzen.
Die chronisch intermittierende Hämodialyse erfolgt dreimal wöchentlich in einem
Dialysezentrum oder als Heimdialyse und dauert jeweils vier bis acht Stunden. Für eine
Behandlung von vier Stunden sind 120 Liter Dialysat erforderlich. Das Dialysat besteht aus
demineralisiertem Wasser, Elektrolyt- und Bikarbonatkonzentrat, die Leitfähigkeit wird
hauptsächlich von der Natrium- und Chloridkonzentration bestimmt. Vor Dialysebeginn
muss das Dialysat entgast und auf Körpertemperatur erwärmt werden und wird dann in
vorgegebener Menge (meist 500 ml/min) durch den Dialysator gepumpt.
Ziel der Hämodialysebehandlung bei Patienten mit akutem und chronischem Nierenversagen
ist eine geringe Morbidität und Mortalität und im Verlauf das Erreichen einer guten
Lebensqualität [5].
1.2 Epidemiologische Daten
In den letzten Jahren konnte weltweit ein Anstieg der Prävalenz und Inzidenz der terminalen
Niereninsuffizienz beobachtet werden [23, 38, 52]. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts beträgt
die jährliche Zunahme der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz 7% [23, 36]. Am
stärksten betroffen sind ältere Patienten (≥ 65 Jahre) [14, 30]. Verantwortlich dafür ist u.a.
die steigende Zahl der Patienten mit Diabetes mellitus [25, 33].
Ende 2004 konnten weltweit 1 783 000 terminal niereninsuffiziente Patienten registriert
werden. Eine kontinuierliche Dialysebehandlung war bei 1 371 000 (77%) Fällen
erforderlich, von denen 89% (1 222 000 Patienten) eine Hämodialyse und 11% (149 000)
eine Peritonealdialyse erhielten. 412 000 Patienten (23%) konnten mit einem
Nierentransplantat versorgt werden. 52% aller weltweit dialysepflichtigen Patienten fanden
sich 2004 in den Ländern USA, Brasilien, Japan und Deutschland [23]. Diese Zahlen gehen
mit höheren Kosten im Gesundheitswesen einher [25, 33].
Die Wahl eines geeigneten Dialysezugangs ist von großer Bedeutung, da dieser möglichst
lange, effektiv und komplikationsarm funktionieren sollte, zumal die Therapie auftretender
Komplikationen ebenfalls mit hohen Kosten verbunden sein kann. Zusätzlich haben
rezidivierende Komplikationen des Gefäßanschlusses einen Einfluss auf die Morbidität und
Lebensqualität der Patienten [21, 63].
7
1.3 Geschichtliche Entwicklung
Die erste erfolgreiche extrakorporale Hämodialyse beim Menschen wurde 1924 von Georg
Haas in Gießen durchgeführt [7]. 1943 gelang Willem Kolff ein weiterer Fortschritt mit der
Entwicklung eines Trommeldialysegeräts, in welchem Zellophanschläuche als
Dialysemembran benutzt wurden [27].
Die operative Implantation von zwei Kanülen aus Teflon in geeignete Blutgefäße des
Patienten erfolgte durch Quinton, Dillard und Scribner 1960. Die Enden der Kanülen wurden
extrakorporal miteinander verbunden, für die Dialyse wurde der entstandene Shunt geöffnet
und an den Dialysator angeschlossen. Dadurch wurde erstmals eine Hämodialyse über
mehrere Monate ermöglicht [50].
Cimino und Brescia publizierten 1966 einen Artikel über eine operativ angelegte
arteriovenöse Fistel als Seit-zu-Seit- oder End-zu-Seit-Anastomose zwischen einer
Unterarmvene und der A. radialis [11], die erste Operation zur Hämodialysedurchführung
wurde am 19. Februar 1965 durchgeführt, gefolgt von weiteren 14 Operationen, von denen
12 angelegte Fisteln eine komplikationslose Primärfunktion zeigten [34].
In der weiteren Entwicklung konnte die Implantation von Gefäßinterponaten aus Kunststoff
(PTFE Graft) bei unzureichenden Gefäßverhältnissen etabliert werden [56].
Stanley Shaldon führte 1961 Katheter in Seldinger-Technik in die Femoralarterie und
Femoralvene als sofortigen Gefäßzugang ein, die Vene wurde später schließlich aufgrund
der geringeren Nachblutung nach Katheterentfernung als Gefäßzugang bevorzugt [34].
Getunnelte Katheter für Hämodialyse dienen als sichere Therapiemöglichkeit, wenn ein
rascher Dialysebeginn erforderlich ist oder die Zeit bis zur Fistelausreifung überbrückt
werden muss. Diesbezüglich berichteten Schwab et al. 1988 erstmalig über die Effektivität
der Vorhofkatheter [57].
Im Verlauf gewann auch der zweilumige, mit einer Muffe (Cuff) versehene, subkutan
getunnelte Vorhofkatheter, als Gefäßzugang für die Hämodialyse an Bedeutung [56].
1.4 Indikationen für die Implantation eines Vorhofkatheters
Die Durchführung einer Hämodialysebehandlung ist erst dann möglich, wenn ein
großlumiger Gefäßzugang besteht, der für wiederholte Dialysen möglichst mehrfach genutzt
werden kann. Allgemein unterscheidet man zwei Gruppen von Patienten.
8
Zur ersten Gruppe gehören Patienten, bei denen eine terminale Nierenerkrankung vorliegt
und somit eine langfristige bzw. lebenslange Abhängigkeit von der Dialyse absehbar ist. In
diesem Fall soll elektiv die Vorbereitung auf die Nierenersatztherapie erfolgen. Das ist durch
die Anlage einer arteriovenösen Fistel (Shunt) oder durch die Implantation z.B. eines
Oreopoulos-Katheters zur Peritonealdialyse möglich. Der Shunt benötigt dabei zwischen
drei und sechs Wochen zur „Ausreifung“, ehe er punktabel ist. Bei zwischenzeitlich
erforderlicher Dialyse muss diese über einen zentralen Venenkatheter erfolgen.
Zur zweiten Gruppe gehören Patienten, bei denen eine sofortige Hämodialysebehandlung
erforderlich ist. Das ist der Fall, wenn ein akutes, dialysepflichtiges Nierenversagen vorliegt
oder wenn der bereits vorhandene Gefäßzugang Probleme aufweist, wie zum Beispiel einen
Shuntverschluss oder eine Shuntinfektion. In diesen Fällen erfolgt die Hämodialyse
vorübergehend über einen Venenkatheter.
Insgesamt spielen Katheter in den letzten 10 Jahren eine zunehmende Rolle in der
Hämodialyse [16]. Ein Zusammenhang mit dem stets steigenden Alter von Dialysepatienten,
aber auch der Zunahme der Patientenzahl mit Diabetes mellitus kann nicht ausgeschlossen
werden. Letztere Gruppe zeigt oft schlechte Gefäßverhältnisse, vor allem wenn gleichzeitig
eine periphere arterielle Verschlusskrankheit vorliegt, so dass eine Shuntanlage oft nicht
erfolgversprechend oder gar nicht möglich ist. Ebenso wird oft aufgrund der kardialen
Situation der Vorhofkatheter wegen der fehlenden hämodynamischen Belastung oder bei
drohendem Steal-Phänomen als Gefäßzugang gewählt. Bei älteren Patienten wird der
Vorhofkatheter eher aufgrund der verkürzten Lebenserwartung und der zunehmenden
Nutzungsdauer des Katheters als Gefäßzugang bevorzugt. Die Vorhofkatheter besitzen
insofern Vorteile gegenüber der arteriovenösen Fistel, dass sie schnell und einfach angelegt,
sofort genutzt sowie gewechselt und entfernt werden können [16].
1.5 Auswahl des Zugangswegs
Als bevorzugter Zugangsweg hat sich die rechte V. jugularis int. wegen des in diesem Gefäß
gegebenen hohen Blutflusses, des großen Kalibers, der in der Regel guten
Punktionsmöglichkeit und des gestreckten Verlaufes des Katheters in der Vene bewährt [60].
Im Vergleich zur V. subclavia weist die V. jugularis int. eine geringere Stenoserate nach
Katheterimplantation auf [55].
9
1.6 Vorteile und Nachteile des Vorhofkatheters
Vorhofkatheter sind sofort einsetzbar und können einfach und kostengünstig angelegt und
ersetzt werden. Durch einen funktionierenden Vorhofkatheter kann die Zeit bis zur
Shuntausreifung oder auch einer potentiellen Lebendspende überbrückt werden. Sollte es zu
thrombotischen Komplikationen des Katheters kommen, kann er leicht entfernt werden.
Andererseits wird in der Praxis eine hohe Morbidität durch Gefäßthrombosen und
Infektionen mit hohen Folgekosten beobachtet. Das Risiko von zentralvenösen Stenosen und
Verschlüssen ist ebenfalls vorhanden. Die Einschränkung der Lebensqualität durch
kosmetische Nachteile sollte nicht unterschätzt werden. Insgesamt ist bei einem
Vorhofkatheter von einer kürzeren Lebensdauer sowie niedrigeren Blutflussraten und
dadurch notwendigen längeren Dialysezeiten im Vergleich zur arteriovenösen Fistel
auszugehen.
1.7 Komplikationen, die mit einem Vorhofkatheter verbunden sind
Beim Einsatz von Vorhofkathetern können verschiedene Komplikationen auftreten, deren
Ausmaß im Vergleich zu den Komplikationen bei operativ angelegten arteriovenösen Fisteln
höher eingeschätzt werden muss. So wurden die Inzidenz von Thrombosen [40] und
Bakteriämien [37] häufiger beschrieben.
1.7.1 Thrombosen
Bei einer Thrombosierung des Katheters können sich Gefäßthromben am Katheter anheften
und die seitlichen Perforationslöcher verstopfen. Es treten aber auch intraluminale
Katheterthromben auf, die mit Urokinase lysiert werden können [10].
Eine Thrombose führt üblicherweise zur Minderung des Blutflusses und kann entweder
mechanisch, wie z.B. durch Knickbildung oder durch Fibrinablagerungen entstehen. Broviac
et al. beschrieben 1973 diese Fibrinformationen [12]. Sie können wohl bereits 24 Stunden
nach Katheterimplantation nachgewiesen werden, wie eine Studie bei Autopsien zeigte. In
der gleichen Studie wird vermutet, dass ca. 80-100% der implantierten zentralvenösen
Zugänge schon 2-7 Tage nach Katheterimplantation Fibrinbeläge aufweisen [28]. Bei
Verlegung von größeren Teilen des Katheterlumens kommt es zur Funktionseinschränkung
oder sogar zum Funktionsverlust des Katheters. In einer Arbeit von Moss et al. über 168
Katheter bei 131 Patienten konnten in 46% thrombotische Komplikationen beobachtet
werden, die jedoch zum größten Teil durch Behandlung mit Urokinase oder Streptokinase
behoben werden konnten [40].
Zur Prophylaxe von Katheterthrombosen dient die Instillation des Katheters mit Heparin
nach Ablauf der Hämodialysetherapie oder nach jedem Gebrauch, die hierfür benötigte
10
Heparindosis hängt vom Lumen des Katheters ab. In der Regel werden 5000 I.E. / ml
Füllmenge benötigt.
1.7.2 Bakteriämien
Dialysepatienten weisen gehäuft Infektionen auf. Diese Tatsache lässt sich sowohl durch die
oft vorhandene Komorbidität (z.B. Diabetes mellitus), als auch durch die Tatsache erklären,
dass Dialysepatienten immunkompromittiert sind. Patienten und Pflegepersonal sind stets
potenzielle Keimträger. Die jährliche Mortalität bei Dialysepatienten wurde in einer Studie
von D‘Agata mit ca. 23% angegeben, Infektionen spielen dabei eine große Rolle und stellen
die zweithäufigste Todesursache dar [19].
Als Hauptrisikofaktor für Infektionen und Bakteriämien bei chronischen Dialysepatienten
werden Gefäßzugänge angesehen, die permanente Keimeintrittspforten darstellen, wobei das
Risiko einer Infektion bei einem zentralvenösen Zugang höher ist als bei einer
arteriovenösen Fistel [17]. In einer Studie von Hung et al. über 168 Fälle mit einer
durchschnittlichen Liegedauer von ca. einem Monat konnten Katheter assoziierte
Bakteriämien in 21,4 % der Fälle nachgewiesen werden [29].
Als möglicher Infektionsweg kann eine Keimbesiedelung entlang des Katheters oder auch
eine intraluminale Keimverbreitung angesehen werden. Letzteres ist mit dem Risiko einer
systemischen Bakteriämie ohne Zeichen einer lokalen Infektion an der Katheteraustrittsstelle
verbunden. Begleitkomplikationen sind dann zum Beispiel Endokarditis, septischer Schock,
septische Arthritis, Osteomyelitis oder epiduraler Abszess [37]. Damit ist ein steigender
Antibiotikaverbrauch verbunden, der wiederum zur Selektion von resistenten Erregern
führen kann.
Erfahrungsgemäß wird der Großteil an Infektionen (ca. zwei Drittel) durch grampositive
Keime ausgelöst, wobei in dieser Gruppe am häufigsten Staph. aureus nachgewiesen wird,
seltener sind gramnegative Keime, wie z.B. Escherichia coli, Pseudomonaden oder
Klebsiellen die Ursache [53]. Die antibiotische Therapie sollte bei gesicherter Bakteriämie
über einen längeren Zeitraum erfolgen, um das Risiko von nachfolgenden Komplikationen
oder eines Rezidivs zu verringern. Im Fall einer Infektion mit Nachweis von Staph. aureus
sollte die Therapie mindestens 4 Wochen [41] und bei anderen Keimen mindestens 3
Wochen [6] lang erfolgen.
Bei nachgewiesener Bakteriämie erscheint die Katheterentfernung und ggf. Neuanlage die
am meisten verbreitete Methode zu sein. Der Katheterwechsel über Draht beinhaltet das
Risiko, dass der vorhandene Katheter-Tunnel als Infektionsweg bestehen bleibt. Die
Einhaltung einer entsprechenden Hygiene von Seiten der Patienten sowie der fachgerechte
11
Umgang mit dem Katheter von Seiten des Pflegepersonals dienen der Prophylaxe Katheter
assoziierter Infektionen.
Der prophylaktische Einsatz von Antibiotika über das Katheterlumen sollte nur bei
vorausgegangenen Infektionen erfolgen, da sonst die Gefahr unerwünschter
Resistenzentwicklungen größer ist [44]. Abbas et al. konnten in einer Studie mit 404
getunnelten Kathetern zeigen, dass die intravenöse Gabe einer antimikrobiellen Substanz
durchaus zu einer Reduktion einer Katheter assoziierten Bakteriämie führen kann (in 52%
der Fälle), aber auch in dieser Studie konnten Resistenzentwicklungen gegen Antibiotika
beobachtet werden [1].
Weitere prophylaktische Maßnahmen, wie z.B. Applikation von Mupirocin-Salbe bei nasal
nachgewiesener Kolonisation durch Staph. aureus zeigten in einem großen Teil der Fälle
Eradikation der nasalen Kolonisation und Senkung der Inzidenzrate für Bakteriämien [9].
1.8 Fragestellung und Ziel der Studie
Die Wahl des idealen Gefäßzugangs ist Thema zahlreicher Studien und Leitlinien. Obwohl
der arterio-venöse Shunt als primärer Zugangsweg für die Langzeitdialyse gilt, wird weltweit
der Vorhofkatheter immer häufiger als Dialysezugang verwendet. Die Gründe dafür wurden
bereits in der Einleitung genannt: leicht implantierbar, sofort benutzbar, kosmetische
Gründe, aber auch das zunehmende Alter der Patienten, die schlechten Gefäßverhältnisse,
dazu der Anstieg der Prävalenz von Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie sowie
Herzinsuffizienz in der Dialysepopulation. Daraus resultiert die Notwendigkeit, die
Langzeitergebnisse der Hämodialyse über Vorhofkatheter als Gefäßzugang, auch im
Hinblick auf Dialysequalität, komplikationsfreie bzw. -arme Überlebensdauer der Patienten
sowie Komplikationen und Morbidität der Patienten und die damit verbundenen Kosten zu
untersuchen.
Ziel der vorliegenden retrospektiven Studie ist es, die Ergebnisse der Langzeitdialyse mit
einlumigen, getunnelten und doppellumigen, getunnelten Vorhofkathetern (mit Cuff), die im
Zeitraum vom 01.01.2005 bis 31.12.2006 in der nephrologischen Abteilung des Klinikums
Nürnberg Süd implantiert wurden, mittels Nachbeobachtungen im Zentrum und in den
kooperierenden Dialysezentren im Raum Nürnberg und Umgebung zu untersuchen.
12
2 Patienten und Methoden
2.1 Patienten
Das Patientenkollektiv bestand aus 368 Patienten (213 Männer, 155 Frauen), denen im
Verlauf zum Teil mehrere Katheter zur Durchführung der Nierenersatztherapie implantiert
wurden. Es wurden insgesamt 441 Vorhofkatheter (400 einlumige Vorhofkatheter ohne
Muffe = Tesio der Firma Medcomp - und 41 doppellumige Vorhofkatheter mit Muffe =
Demers-Katheter vorwiegend der Firma Gambro) im Klinikum Nürnberg Süd zwischen dem
01.01.2005 und dem 31.12.2006 gelegt und im Verlauf kontrolliert.
253 von insgesamt 441 Kathetern (entspricht 57,4%) wurden bei männlichen Patienten, 188
von 441 Kathetern (entspricht 42,6%) bei weiblichen Patienten angelegt. Das mittlere Alter
der Patienten bei Katheteranlage betrug 68,3 Jahre (± 13,3 Jahre). Der jüngste Patient war 19
Jahre und der älteste Patient 97 Jahre alt. Die mittlere Liegedauer eines Katheters betrug
139,1 Tage (± 183,0 Tage).
2.2 Erhebung der Daten
Für die Erhebung der Daten wurden zunächst über die Protokolle der Endoskopie das
Anlagedatum von sowohl einlumigen, als auch doppellumigen Vorhofkathetern im Zeitraum
vom 01.01.2005 bis einschließlich 31.12.2006 durchgesehen und die Patienten identifiziert.
Über die Patientenakte sowie über die Arztbriefe wurden Grunderkrankung sowie Indikation
für die Katheteranlage ermittelt. Zusätzlich wurden folgende Laborparameter am Anlagetag
– soweit vorliegend – berücksichtigt und dokumentiert: Hämoglobinwert in g/dl,
Leukozytenzahl in Anzahl/nl, C-reaktives Protein in mg/dl sowie Gesamteiweiß in g/dl. Die
gewonnenen Daten wurden zunächst in einer Excel-Tabelle erfasst.
Im weiteren Verlauf erfolgte die Einsicht in die Dialyseprotokolle dieser Patienten im
Klinikum Nürnberg und den mit dem Klinikum kooperierenden Dialysezentren. Dadurch
konnte das Entfernungsdatum der Katheter ermittelt werden. Der Grund der
Katheterentfernung wurde, soweit er vorlag, ebenfalls dokumentiert und ausgewertet. Die
Zustimmung der Ethikkommission der FAU Erlangen-Nürnberg für die Erhebung der Daten
lag vor.
2.3 Statistische Analyse und Auswertung der Daten
2.3.1 Informationen zur Erhebung der Ausgangsdaten
Folgende Parameter wurden aus den Patientenakten und Dialyseprotokollen erhoben und
dokumentiert.
13
• Alter des Patienten am Anlagetag
• Geschlecht
• Katheteranlagedatum
• Katheterentfernungsdatum
• Liegedauer des Katheters, resultierend aus Entfernungs- und Anlagedatum
• Kathetertyp (Tesio oder Demers)
• Grunderkrankung des Patienten
• Indikation für die Katheteranlage
• Indikation für die Katheterentfernung
• Durchschnittlicher Blutfluss (in ml/min)
• Durchschnittlicher Venendruck (in mmHg)
• Mikrobiologie, falls vorliegend, bei einer Infektion
• Hb-Wert am Anlagetag (in g/dl)
• CRP-Wert am Anlagetag (in mg/dl)
• Leukozytenzahl am Anlagetag (in Anzahl/nl)
• Gesamteiweiß am Anlagetag (in g/dl)
2.3.2 Verwendete statistische Verfahren
Die statistischen Analysen erfolgten mit Hilfe des Programms SPSS 17.0 für Windows und
unter Anwendung von Verfahren, die in „Basiswissen Medizinische Statistik“ [62]
beschrieben sind. Die Ergebnisse wurden als Mittelwerte mit Angabe der
Standardabweichung (SD) erfasst. Es wurde für alle statistischen Tests ein Signifikanzniveau
von 5% (d.h. p ≤ 0,05) festgelegt. In den Tabellen sind statistisch signifikante Unterschiede
mit * gekennzeichnet bei p ≤ 0,05, hoch signifikante Unterschiede (p ≤ 0,01) sind hingegen
mit ** gekennzeichnet.
Unterschiede für nominale Variablen (z.B. Geschlecht) bei nicht verbundenen Stichproben
wurden mit dem Chi²-Test nach Pearson auf statistische Signifikanz überprüft.
Waren die Voraussetzungen für die Anwendung dieses Tests nicht erfüllt (erwartete
Häufigkeiten nicht alle ≥ 5), wurde der exakte Test nach Fisher verwendet. Dieser Test wird
als „exakt“ bezeichnet, weil der p-Wert als Prüfgröße direkt berechnet wird.
Unterschiede für quantitative Variablen (z.B. Laborwerte) bei nicht verbundenen
Stichproben wurden je nach zugrunde liegender Verteilung mit folgenden Verfahren auf
statistische Signifikanz überprüft:
Normalverteilte Werte: t-Test
Eine Normalverteilung wurde für die Laborwerte Hb, Leukozyten, CRP und Gesamteiweiß
14
sowie für das Patientenalter angenommen. Histogramme auf Basis der erhobenen Daten
zeigten eine an die Gauß’sche Glockenkurve angenäherte Verteilung.
Nicht normalverteilte Werte: U-Test nach Mann & Whitney
Als nicht normalverteilte, quantitative Variablen sind die Katheterliegedauer, der Blutfluss
und der Venendruck zu nennen. Histogramme dieser Daten lieferten keinen Anlass, von
einer Normalverteilung auszugehen.
Für die Untersuchung von Korrelationen wurde der Korrelationskoeffizient nach Pearson
berechnet. Ferner kam zur Untersuchung der Assoziation zwischen einzelnen Variablen das
Verfahren der linearen Regression zum Einsatz.
Bei Balkendiagrammen wurde das 95 % - Konfidenzintervall angegeben.
2.3.3 Auswertung
Das Gesamtkollektiv wurde anhand der jeweiligen Grunderkrankung in 8 Gruppen unterteilt.
Eine genaue Zuordnung der Katheter zu den Diagnosegruppen kann der Tabelle 1
entnommen werden. Es ist ferner der Anteil der individuellen Grunderkrankung an der
jeweiligen Grunderkrankungsklasse durch Angabe einer absoluten Anzahl ausgedrückt.
Diabetische Nephropathie (DNP) 136
Akutes Nierenversagen (ANV) 49
Nephrosklerose (NS) 100
unklarer Genese 14
Nephrosklerose 90
septisch-toxisches ANV 6
Schrumpfnieren 8
low output 6
Nierenarterienstenose 2
Plasmozytom 4
Glomeruläre Erkr. (GE) 67 hepatorenales Syndrom 4
chronische GN 39
multifaktorielles Nierenversagen
3
IgA-Nephritis 6
medikamentös-toxisch 3
FSGS 6
Kontrastmittel induziert 3
RPGN 5
ANV multifaktorieller Genese 3
Amyloidose 4
HUS/TTP 2
mesangioproliferative GN 3
myeloproliferatives Syndrom 1
nephrotisches Syndrom unklarer Genese 2 Hereditäre Erkr. (HE) 15
membranoproliferative GN 2
ADPKD 14
Tubulointerstitielle Erkr. (TIN) 53
Alport-Syndrom 1
Analgetikanephropathie 21 Glomeruläre Erkr. bei
Systemerkrankungen (GES) 9
interstitielle Nephritis 12
Hydronephrose 10
ANCA pos. Vaskulitis 5
chronische Pyelonephritis 7
SLE 3
vesikoureteraler Reflux 3
Goodpasture-Syndrom 1
Tumore (TU) 12
Hypernephrom 12
Tabelle 1: Aufteilung der Katheter nach Diagnosegruppen
15
2.4 Vergleichsgruppe „Immunsuppression“
Zusätzlich wurde eine weitere Gruppe „Immunsuppression“ gebildet, zusammengestellt aus
fünf Patienten mit einer ANCA-positiven Vaskulitis, fünf Patienten mit einer idiopathischen
RPGN, vier Patienten mit einem Plasmozytom, einem Patienten mit Goodpasture-Syndrom,
einem Patienten mit myeloproliferativem Syndrom und drei Patienten mit SLE. Insgesamt
enthielt diese Gruppe 16 Patienten, eine genaue Auflistung kann der Tabelle 2 entnommen
werden.
Häufigkeit
ANCA positive Vaskulitis 5
Idiopathische RPGN 5
Plasmozytom 4
Goodpasture-Syndrom 1
myeloproliferatives Syndrom 1
SLE 3
Gesamt 19
Tabelle 2: Zusammensetzung der Diagnosegruppe Immunsuppression
Die Werte in dieser Gruppe wurden auf signifikante Unterschiede gegenüber der
Diagnosegruppe DNP und den übrigen Diagnosegruppen – im Folgenden als ø DNP
bezeichnet – untersucht.
2.5 Katheteranlage
Vorhofkatheter bestehen meistens aus Silikon und haben ein bis zwei Lumina sowie je nach
Kathetertyp eine Dacron-Muffe. Die Katheterimplantation erfolgt mit Hilfe einer Schleuse,
zusätzlich wird ein subkutaner Tunnel infiltriert. Die Liegedauer beträgt in der Regel Monate
bis Jahre. Verwendet wird in unserer Klinik ein einlumiger Katheter ohne Muffe (z.B. 12 F
x 40 cm Tesio® single lumen catheter set) aus Silikon der Firma Medcomp, gelegentlich
werden auch doppellumige Katheter mit Muffe von verschiedenen Herstellern implantiert. In
unserer Abteilung wird häufiger der einlumige Vorhofkatheter implantiert, weswegen dessen
Anlage beschrieben wird.
2.5.1 Indikationen für die Katheteranlage
Es gibt mehrere Indikationen für die Implantation eines Vorhofkatheters. Zu den häufigsten
gehört die notfallmäßige Andialyse im Rahmen eines akuten Nierenversagens oder zur
Fortsetzung der Dialyse nach einem akuten Nierenversagen, bis ein funktionstüchtiger Shunt
besteht.
16
Desweiteren dient ein Vorhofkatheter als Gefäßzugang bis zur Shuntausreifung nach
Shuntneuanlage oder nach Shuntrevision bei akutem Shuntverschluss bei chronischen
Dialysepatienten. Zusätzlich wird ein Vorhofkatheter bei fehlender Shuntmöglichkeit
implantiert, wie zum Beispiel bei Gefäßproblemen oder aus kardialen Gründen.
Außerdem besteht eine Indikation für einen Katheter, wenn der Patient nicht operabel ist
oder eine geringe Lebenserwartung vorliegt, aber auch bei Unklarheiten über Dauer einer
akuten Dialysepflichtigkeit und Vorliegen potenziell reversibler Faktoren.
Ein Vorhofkatheter wird auch dann implantiert, wenn eine Peritonealdialyse oder
Lebendspende zur Nierentransplantation angestrebt wird, eine Shuntproblematik besteht, wie
z.B. Shuntinfektion, -aneurysma, -stenose mit nachfolgender Dysfunktion oder ein Steal-
Phänomen vorliegt, das eine Shuntligatur erforderlich macht.
2.5.2 Voraussetzungen und Vorbereitung
Nach Aufklärung und vorliegendem Einverständnis sowie normalen Gerinnungsparametern
erfolgt in unserer Abteilung die Katheteranlage in der Endoskopie.
Im Punktionsraum befinden sich ein Ultraschallgerät sowie eine Röntgen-Einheit (C-Bogen).
Der Patient wird auf eine C-Bogen-taugliche Liege gelagert. Das periinterventionelle
Monitoring wird durch eine EKG-, Blutdruck- und pulsoxymetrische Überwachung
gewährleistet.
2.5.3 Technik
Der Patient befindet sich in Rückenlage, nach durchgeführter Rasur erfolgt die
sonographische Darstellung des Gefäßverlaufs und der Ausschluss einer Thrombose. Die
Überwachung erfolgt mittels Pulsoxymetrie. Weiteres Vorgehen: Steriles Abwaschen und
Abdecken von rechtem/linkem Hals und rechter/linker Schulter. Lokalanästhesie der
Punktionsstelle mit 5 ml Scandicain. Punktion der V. jugularis int. rechts/links, Einbringen
des Führungsdrahts, Lagekontrolle mittels Durchleuchtung. Erweitern der Punktion zum
Schnitt, Einbringen der Dilatatoren und der Schleuse, Rückzug von Führungsdraht und
Dilatator, Einbringen des Vorhofkatheters über die Schleuse unter Vermeidung einer
Luftembolie. Positionieren der Katheterspitze in den rechten Vorhof unter Durchleuchtung,
Bilddokumentation. Weitere Infiltrationsanästhesie mit 10 ml Scandicain bis nach
infraclaviculär zur Tunnelierung. Aufbringen des Katheters auf den Redonspieß und
subkutaner Durchzug. Aufbringen des Verschlussmechanismus auf das Katheterende,
mehrfache Aspirations- und Injektionsproben. Durchleuchtung und Bilddokumentation.
Instillation des Katheters mit Heparin und Verschließen des Katheters. Hautnaht an der
Punktionsstelle sowie Fixierung des Katheters am Exit mit zwei Fäden. Steriler Verband.
17
Röntgen Thorax zum Ausschluss Pneumothorax, Sandsack auf Punktionsstelle für zwei
Stunden.
Eine graphische Darstellung kann der Abb. 2 entnommen werden, allerdings wird in unserer
Abteilung die V. jugularis int. und nicht die V. subclavia, wie hier abgebildet, als
Zugangsweg bevorzugt.
Abb. 2: Implantationstechnik für permanente Katheter – entnommen aus [58]
2.5.4 Nachbeobachtung
Der Katheter wird mit 5000 I.E. Heparin / ml Katheterfüllvolumen instilliert. Das
Kathetervolumen beträgt beim Tesio-Katheter 2,6 ml, beim Demers-Katheter ist das
Volumen abhängig vom Kathetermodell. Auf den Verband wird in Höhe der Punktionsstelle
ein Sandsack für zwei Stunden gelegt. Eine röntgenologische Kontrolle zur Überprüfung der
Katheterlage und zum Ausschluss eines Pneumothorax wird in der Regel vor der ersten
Benutzung des Katheters veranlasst. Erfahrungsgemäß erfolgt die erste Hämodialyse in der
Regel heparinarm. Zusätzlich besteht meistens ein hoher Venendruck durch initiales
Gewebsödem, so dass die exakte Beobachtung der Katheterfunktion erst im weiteren Verlauf
möglich ist.
18
2.6 Katheterentfernung
Der Vorhofkatheter wird in der Regel entfernt, wenn eine Fortführung der Hämodialyse über
einen Shunt gewährleistet ist oder ein Dialyseauslassversuch unternommen werden kann.
Ferner ist eine problematische Kathetersituation (Infektion, Dysfunktion, Dislokation,
Nachblutung) ein Grund für die Katheterentfernung. Ebenso erfolgt die Katheterentfernung,
wenn aus verschiedenen Gründen ein Katheterwechsel angestrebt werden soll oder wenn der
Patient stirbt. Indikationen für die Katheterentfernung sind zudem die Umstellung auf ein
Peritonealdialyseverfahren, meistens CAPD, oder eine erfolgreiche Nierentransplantation.
19
3 Ergebnisse
3.1 Epidemiologie
Wir untersuchten retrospektiv die Verläufe bei dialysepflichtigen Patienten mit insgesamt
400 einlumigen Kathetern (Typ Tesio) und 41 doppellumigen Kathetern mit Muffe (Typ
Demers). 60 weitere Katheter mussten mangels aussagekräftiger Daten von der Auswertung
ausgeschlossen werden. Die 441 Katheter wurden im Zeitraum vom 01.01.2005 bis
31.12.2006 in der Dialyseabteilung des Klinikums Nürnberg Süd implantiert. Die Erhebung
der Daten erfolgte bis einschließlich Februar 2009.
Von insgesamt 400 untersuchten Tesio-Kathetern erfolgte in 235 Fällen die Anlage bei
einem männlichen Patienten. In 165 Fällen waren die Patienten weiblich. Die insgesamt 41
Fälle, in denen ein Demers-Katheter implantiert wurde, verteilten sich auf 18 männliche und
23 weibliche Patienten. Der Anteil männlicher Patienten war in der Gruppe Tesio mit 58,8%
höher als in der Gruppe Demers (43,9%). Der Unterschied war nicht statistisch signifikant.
Da das Patientenkollektiv aus 368 Patienten bestand, ist aus diesen Zahlen ersichtlich, dass
bei einigen Patienten mehrere Katheter implantiert wurden. Auf die Mehrfachkatheter wird
in Abschnitt 3.3 näher eingegangen.
Das mittlere Patientenalter bei Katheteranlage betrug bei den Tesio-Kathetern 68 (± 13,5)
Jahre und bei den Demers-Kathetern 71,4 (± 10,9) Jahre. Das mittlere Alter von Patienten
mit Demers-Kathetern war um 3,4 Jahre höher. Dieser Unterschied war jedoch nicht
statistisch signifikant.
In der Gruppe der männlichen Patienten betrug das mittlere Alter 65,8 (± 14,0) Jahre bei den
Tesio- und 68,3 (±11,4) Jahre bei den Demers-Kathetern, während es in der Gruppe der
Patientinnen bei 71,1 (± 12,3) Jahre bei den Tesio- und 73,9 (±10,1) Jahre bei den Demers-
Kathetern lag.
3.2 Vergleich zwischen Tesio- und Demers-Kathetern in Bezug auf
Katheterliegedauer, Laborwerte bei Anlage, mittleren Blutfluss und
Venendruck
Bei beiden Gruppen erfolgte ein Vergleich in Bezug auf Geschlecht, Alter,
Katheterliegedauer, Laborwerte am Anlagetag (Hb, Leukozytenzahl, CRP und
Gesamteiweiß), durchschnittlichen Blutfluss und Venendruck, soweit dieser über die
Dialyseprotokolle ermittelt werden konnte.
20
Die durchschnittliche Liegedauer betrug bei den Tesio-Kathetern 133 (± 173,6) Tage im
Vergleich zu 202,1 (± 255,5) Tagen bei den Demers-Kathetern. In der Gruppe der
männlichen Patienten betrug die mittlere Liegedauer 134,3 (± 176,7) Tage bei den Tesio-
und 128 (± 112,7) Tage bei den Demers-Kathetern, während sie in der Gruppe der
Patientinnen bei 131 (± 169,7) Tagen bei den Tesio- und 281,1 (± 336,6) Tagen bei den
Demers-Kathetern lag. Die Unterschiede erwiesen sich statistisch als nicht signifikant
(p=0,096).
Dagegen konnte ein statistisch signifikanter Unterschied im Vergleich der mittleren
Blutflüsse (217,1 ± 36,0 ml/min in der Gruppe Tesio vs. 235,8 ± 39,6 ml/min in der Gruppe
Demers, p=0,017) und Venendrücke (161,1 ± 42,3 mmHg in der Gruppe Tesio vs. 135,7 ±
29,7 mmHg in der Gruppe Demers, p=0,005) gezeigt werden.
Die untersuchten Laborparameter bei Katheteranlage (Hb, Leukozytenzahl, CRP und
Gesamteiweiß) wiesen keine statistisch signifikanten Unterschiede in den Gruppen Tesio
und Demers auf.
Eine Übersicht über die Variablen kann der Tabelle 3 entnommen werden. Variablen mit
signifikantem Unterschied sind mit * gekennzeichnet.
Tesio Demers
Anzahl 400 41
Geschlecht
männlich 235 (58,7%) 18 (43,9%)
weiblich 165 (41,3%) 23 (56,1%)
Mittelwerte (± Standardabw.)
Alter in Jahren 68,0 (± 13,5) 71,4 (± 10,9)
Katheterliegedauer (Tage) 133,0 (± 173,6) 202,1 (± 255,5)
Blutfluss [ml/min] * 217,1 (± 36,0) 235,8 (± 39,6)
Venendruck [mmHg] ** 161,1 (± 42,3) 135,7 (± 29,7)
Hb [g/dl] 10,3 (± 1,8) 10,6 (± 1,6)
Leukozyten [1/nl] 9,2 (± 4,2) 9,5 (± 4,2)
CRP [mg/dl] 5,3 (± 5,6) 5,6 (± 4,4)
Gesamteiweiß [g/dl] 6,5 (± 0,9) 6,2 (± 1,0)
* : p ≤ 0,05, ** : p ≤ 0,01
Tabelle 3: Vergleich zwischen Tesio-Kathetern und Demers-Kathetern
3.2.1 Grunderkrankung
Das Gesamtkollektiv wurde anhand der Grunderkrankung in folgende Gruppen unterteilt:
diabetische Nephropathie (DNP), Nephrosklerose (NS), glomeruläre Erkrankungen (GE),
tubulointerstitielle Erkrankungen (TIN), akutes Nierenversagen (ANV), hereditäre
21
Erkrankungen (HE), Tumore (TU) und glomeruläre Erkrankungen bei Systemerkrankungen
(GES). Eine prozentuale Verteilung kann der Abb. 3 entnommen werden.
Abb. 3: Verteilung der Diagnosegruppen
Nach der Aufteilung in Tesio- und Demers-Gruppe wurden die beiden Gruppen im Hinblick
auf die Grunderkrankung verglichen, die zu einem terminalen Nierenversagen geführt hat.
Bei 123/400 implantierten Tesio-Kathetern lag bei den Patienten eine diabetische
Nephropathie vor, einem Prozentsatz von 30,8 entsprechend. In 88 Fällen lag eine
Nephrosklerose vor, während bei 45 Fällen ein akutes, nicht reversibles Nierenversagen die
Ursache für die Terminalisierung der Niereninsuffizienz war. In der Gruppe Demers lag bei
13/41 Fällen eine diabetische Nephropathie vor, einem Prozentsatz von 31,7 entsprechend.
Eine genaue Zuordnung der zugrunde liegenden Grunderkrankungen in beiden Gruppen
kann der Tabelle 4 entnommen werden. Eine statistische Signifikanz diesbezüglich konnte
nicht ermittelt werden.
Die beiden Gruppen wurden in Bezug auf Indikationen zur Katheteranlage und
Katheterentfernung untersucht und verglichen.
dNP
31%
NS
23%
GE
15%
TIN
12%
ANV
11%
HE
3%
TU
3%
GES
2%
22
Tesio Demers
Grunderkrankung 400 41
diabetische Nephropathie (DNP) 123 (30,8%) 13 (31,7%)
Nephrosklerose (NS) 88 (22%) 12 (29,3%)
ANV 45 (11,3%) 4 (9,8%)
Glomeruläre Erkr. (GE) 63 (15,8%) 4 (9,8%)
Hereditäre Erkr. (HE) 15 (3,8%) 0
Tubulointerstitielle Erkr. (TIN) 48 (12%) 5 (12,2%)
Tumore (TU) 11 (2,8%) 1 (2,4%)
Glomeruläre Erkr. bei Systemerkrankungen (GES)
7 (1,8%) 2 (4,9%)
Tabelle 4: Vergleich der Grunderkrankungen für Tesio- und Demers-Katheter
3.2.2 Indikationen für die Katheteranlage
In der Gruppe Tesio-Katheter erfolgten 244 von 400 Katheterimplantationen zur Andialyse,
davon waren 137 primäre Andialysen, während 107 Patienten zunächst via Shaldonkatheter
und im Verlauf bei weiterhin bestehender Dialysepflichtigkeit via Tesio-Katheter dialysiert
wurden. Bei 104 von 400 (26%) Kathetern erfolgte die Tesio-Katheteranlage zur
Überbrückung bei Vorliegen eines akuten Shuntverschlusses. In der Demers-Gruppe erfolgte
die Katheteranlage bei 11/41 Fällen zur Andialyse. Die Indikation „Andialyse“ zeigte einen
statistisch signifikanten Unterschied (p<0,01) von 61,0% bei den Tesio-Kathetern gegenüber
26,8% bei den Demers-Kathetern.
Tesio Demers
Anlageindikation
Andialyse ** 244 (61,0%) 11 (26,8%)
Shuntverschluss 104 (26,0%) 7 (17,1%)
Katheterinfektion 14 (3,5%) 4 (9,8%)
Katheterdislokation * 10 (2,5%) 4 (9,8%)
fehlender Gefäßzugang ** 5 (1,3%) 9 (22,0%)
Umstellung von CAPD auf CIHD 9 (2,3%) 0
Katheterdysfunktion ** 4 (1,0%) 4 (9,8%)
Shuntinfektion 4 (1,0%) 0
Shuntexplantation 2 (0,5%) 0
Shuntaneurysma 2 (0,5%) 0
Shuntstenose 1 (0,3%) 0
Shuntligatur bei Steal-Phänomen 1 (0,3%) 0
Shuntdysfunktion 0
1 (2,4%)
elektiver Wechsel auf doppellumigen Katheter 0
1 (2,4%)
* : p ≤ 0,05, ** : p ≤ 0,01
Tabelle 5: Vergleich der Indikationen für die Katheteranlage
23
In der Indikation „fehlender Gefäßzugang“ konnte ein Unterschied zwischen 5 von 400
Tesio-Kathetern (entspricht 1,3%) vs. 9 von 41 Demers-Kathetern (entspricht 22%)
beobachtet werden, der statistisch signifikant war (p<0,01).
Bei 28 von 400 Tesio-Kathetern bzw. 12 von 41 Demers-Kathetern lag ein Katheterproblem
(Infektion, Dislokation, Dysfunktion) bei dem zuvor liegenden Katheter vor, so dass es sich
hier um einen Katheterwechsel handelte. Bei einer Katheterdysfunktion fand sich eine
statistische Signifikanz mit p=0,003 (Tesio: 1,0%, Demers: 9,8%), während bei der
Dislokation die Signifikanz p=0,032 (Tesio: 2,5%, Demers: 9,8%) betrug. In vereinzelten
Fällen (34 Katheter bei 14 Patienten), erfolgte ein Wechsel von Tesio auf Demers oder
umgekehrt.
Eine genaue Zuordnung der zugrundeliegenden Indikationen für die Katheteranlage kann der
Tabelle 5 entnommen werden.
3.2.3 Indikationen für die Katheterentfernung
Die Indikationen für die Katheterentfernung können zusammengefasst in 5 größere Gruppen
unterteilt werden. Die mittlere Liegedauer der Katheter wird in Abbildung 4 graphisch
dargestellt.
Abb. 4: Mittlere Liegedauer und Gründe für die Entfernung von Tesio- und Demers-
Kathetern
24
3.2.3.1 Elektive Entfernung
Darunter fallen Katheter, die aufgrund einer Fortführung der HD über einen neuen oder
revidierten Shunt entfernt werden konnten. In unserem Patientenkollektiv erfolgte die
Katheterentfernung dabei in 161 von 400 Fällen (47,2%) in der Tesio-Gruppe und in 4 von
41 Fällen (12,1%) in der Demers-Gruppe mit statistischer Signifikanz von p< 0,001.
Ferner erfolgte eine elektive Katheterentfernung, wenn bei dem Patienten keine weitere
Nierenersatztherapie dauerhaft oder vorübergehend erforderlich war. In unserer Studie war
das in 7% der Katheter der Fall.
Die gleiche Situation tritt im Fall einer erfolgreichen Nierentransplantation ein, was in
unserem Patientenkollektiv bei drei Patienten (1,4%) der Fall war.
Ein weiterer Grund für eine elektive Entfernung des Vorhofkatheters ist die Umstellung auf
ein anderes Dialyseverfahren wie die CAPD. Diese Umstellung führten in dem
Beobachtungszeitraum sieben unserer Patienten (1,6%) durch.
3.2.3.2 Tod des Patienten
Hier handelt es sich um Patienten, die mit liegendem, bis zum Todeszeitpunkt
funktionierendem Tesio- (88 von 400, entspricht 25,8%) bzw. Demers-Katheter (17 von 41,
entspricht 51,5%) verstorben sind. Der Unterschied war mit p=0,005 statistisch signifikant.
Das mittlere Patientenalter in dieser Gruppe betrug 76,1 (± 10,5) Jahre und wies einen hoch
signifikanten Unterschied (p<0,01) gegenüber der Komplementärgruppe (65,8 ± 13,4 Jahre)
auf. In der Komplementärgruppe wurden diejenigen Patienten erfasst, die zum Ende des
Beobachtungszeitraums noch lebten.
3.2.3.3 Infektion
Eine Entfernung des Katheters konnte bei insgesamt 33 Kathetern auf eine Infektion
zurückgeführt werden. 25 von 33 konnten der Gruppe Tesio (75,8%) und 8 von 33 der
Gruppe Demers (24,2%) zugeordnet werden. In der Gruppe Tesio war der Anteil der
aufgrund einer Infektion entfernten Katheter mit 7,3% statistisch hoch signifikant geringer
als in der Gruppe Demers (24,2%, p=0,007).
In der Gruppe Tesio war das bei 14 Männern (56%) und 11 Frauen (44%) der Fall, während
der Demers-Katheter bei 6 Männern (75%) und 2 Frauen (25%) wegen einer Infektion
entfernt wurde.
Das mittlere Patientenalter bei Katheterentfernung aufgrund einer Infektion betrug 69,4 (±
10,9) Jahre. Dabei zeigte sich kein geschlechtsspezifischer Unterschied.
25
Bei einer Unterteilung der infizierten Katheter in 3 Altersgruppen (s. Tabelle 6) konnte kein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden.
Alter in Jahren Anzahl (N) Anzahl (%)
≤ 60 8 7,1
61 – 75 14 7,8
≥ 75 11 7,3
Tabelle 6 : Altersverteilung der infizierten Katheter
Zusätzlich wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen Katheterliegedauer und Auftreten
der Infektion untersucht. Hier fiel auf, dass ein etwas höherer Anteil der infizierten Katheter
eine längere Liegedauer zeigte, ohne das sich dieser Zusammenhang als statistisch
signifikant erwies (s. Tabelle 7).
Liegedauer (Tage) Anzahl (N) Anzahl (%)
≤ 100 14 6,5
> 100 19 8,4
Tabelle 7 : Liegedauer der infizierten Katheter
Bei der Verteilung der infizierten Katheter auf die Diagnosegruppen fällt ein deutlicher
Anteil in der Gruppe DNP (51,5%) auf. Die genauen Zahlen der übrigen Diagnosegruppen
können der Tabelle 8 entnommen werden.
Diagnosegruppe Anzahl (N) Anzahl (%)
DNP 17 51,5
NS 5 15,2
ANV 4 12,1
GE 2 6,1
TIN 3 9,1
TU 2 6,1
Tabelle 8 : Verteilung der infizierten Katheter auf die Diagnosegruppen
In 23 von 33 Fällen konnte ein Keim isoliert werden. Den größten Anteil hatten
grampositive Bakterien mit einer Häufigkeit von 47,8% für MRSA (11/23 Fälle). In der
Gruppe der gramnegativen Keime konnten Proteus vulgaris, Escherichia coli und Klebsiella
pneumoniae nachgewiesen werden. Eine genaue Verteilung kann der Tabelle 9 entnommen
werden.
26
Keim Anzahl (N) Anzahl (%)
MRSA 11 47,8
Staph. aureus 6 26,1
Proteus vulgaris 2 8,7
Staph. epidermidis 2 8,7
E.coli 1 4,3
Klebsiella pneumoniae 1 4,3
Tabelle 9: Keimspektrum aus Blutkulturen und Katheterspitze
3.2.3.4 Dysfunktion
Unter Katheterdysfunktion wurden Thrombose oder das Abknicken des Katheters
zusammengefasst. Insgesamt wurden 8 von 441 Kathetern wegen Dysfunktion entfernt,
einem Anteil von 1,8% entsprechend. 6 Entfernungen erfolgten bei männlichen Patienten
(2,7%), während der Anteil an Patientinnen 1,3% betrug (2 von 8).
3.2.3.5 Dislokation
Eine Entfernung aufgrund einer Dislokation musste in 5,3% der Fälle in der Tesio-Gruppe
und 3% der Fälle in der Demers-Gruppe erfolgen.
Eine genaue Zuordnung der zugrundeliegenden Indikationen für die Katheterentfernung
kann ebenfalls der Tabelle 10 entnommen werden.
Tesio Demers
Entfernungsindikation
Fortführung der HD über Shunt ** 161 (47,2%) 4 (12,1%)
Tod ** 88 (25,8%) 17 (51,5%)
Katheterinfektion ** 25 (7,3%) 8 (24,2%)
Dialyseauslass 24 (7,0%) 0
Katheterdislokation 18 (5,3%) 1 (3,0%)
Katheterdysfunktion 7 (2,1%) 1 (3,0%)
CAPD 6 (1,8%) 1 (3,0%)
Katheter noch in situ 5 (1,5%) 1 (3,0%)
Nierentransplantation 3 (0,9%) 0
Katheterwechsel auf doppellumig 3 (0,9%) 0
Nachblutung 1 (0,3%) 0
** : p ≤ 0,01
Tabelle 10: Vergleich der Indikationen für Katheterentfernung
27
3.3 Mehrfachkatheter
Von den bei 368 Patienten insgesamt 441 implantierten Kathetern waren 309 Vorhofkatheter
(288 Tesio- und 21 Demers-Katheter) als Erstkatheter implantiert worden. 48 Katheter
stellten einen zweiten Vorhofkatheter dar, während 9 als Drittkatheter und jeweils einer als
Viert- und einer als Fünftkatheter bei demselben Patienten genutzt wurde.
Bei 48 Patienten wurden im Beobachtungszeitraum zwei Vorhofkatheter implantiert. Bei 36
von 48 Patienten wurden ausschließlich Katheter vom Typ Tesio verwendet, bei zwei
weiteren Patienten kamen ausschließlich Katheter vom Typ Demers zum Einsatz. Bei
weiteren 10 Patienten wurden beide Kathetertypen implantiert. Eine genauere Zuordnung in
Bezug auf die Mehrfachkatheter kann der Tabelle 11 entnommen werden.
Katheterzahl Patienten Nur Tesio Nur Demers Beide Typen
1 309 288 21 0
2 48 36 2 10
3 9 6 0 3
4 1 1 0 0
5 1 0 0 1
Tabelle 11: Übersicht über die Mehrfachkatheter
Die Liegedauer für Erst-, Zweit- und Mehrfachkatheter war ähnlich.
Ebenso war das mittlere Alter in allen drei Gruppen ähnlich. Der Anteil an männlichen
Patienten war in den Gruppen der Erst- und Zweitkatheter größer. Die genauen Zahlen
können der Tabelle 12 entnommen werden.
Insgesamt wurden 255 von 368 Erstkathetern (69,2%), davon 244 vom Typ Tesio (entspricht
95,7%) und 11 vom Typ-Demers (entspricht 4,3%) wegen einer Andialyse implantiert. In
den Gruppen Zweit- und Mehrfachkatheter konnte die Indikation „Andialyse“
erwartungsgemäß nicht beobachtet werden.
Die Indikation „Shuntverschluss“ zeigt in allen drei Gruppen ähnliche Zahlen. 24,7% bei den
Erst- (91 von 368), 29,3% bei den Zweit- (17 von 59) und 21,4% (3 von 14) bei den
Mehrfachkathetern.
Dagegen wurden 28,6% der Mehrfachkatheter aufgrund eines fehlenden Gefäßzugangs
implantiert, die Zahlen für diese Indikation in den Gruppen Erst- und Zweitkatheter sind mit
1,9% bzw. 5,2% deutlich niedriger.
28
Eine Infektion des vorausgegangen Katheters erforderte in 15,5% (9 von 59) der Zweit-
sowie in 14,3% (2 von 14) der Mehrfachkatheter eine Katheterneuanlage.
Die Fälle wurden im Hinblick auf das Vorliegen einer diabetischen Nephropathie als
Grunderkrankung untersucht, da diese die häufigste Grunderkrankung in unserem
Patientenkollektiv darstellte.
In diesem Vergleich fällt auf, dass die Diabetiker mit 57,1% (8 von 14 Patienten) in der
Gruppe, die Mehrfachkatheter benötigte, am häufigsten vertreten waren. Ein Vergleich
bezüglich der restlichen Grunderkrankungen erfolgte nicht.
Eine Katheterinfektion ist der Grund für die Katheterentfernung in 28,6% der Fälle (4 von 14
Patienten), während bei 14,3% (2 von 14 Patienten) die Explantation auf eine Dislokation
zurückzuführen ist.
26% der Patienten (96 von 368) sind mit liegendem Erstkatheter verstorben.
Der Anteil an Katheterdysfunktion als Ursache für die Entfernung zeigte ähnliche Werte in
der Gruppe der Erst- und Zweitkatheter.
Die genauen Zahlen können der Tabelle 12 entnommen werden.
Erstkatheter Zweitkatheter Mehrfachkatheter
Anzahl 368 59 14
mittleres Alter 68 Jahre 70 Jahre 68 Jahre
Männlich 213 34 6
mittleres Alter ♂ 66 67 65
Weiblich 155 25 8
mittleres Alter ♀ 71 73 70
mittlere Liegedauer 135 Tage 173 Tage 106 Tage
DNP 106 (28,7%) 22 (37,9%) 8 (57,1%)
Katheterinfektion 20 (5,4%) 9 (15,5%) 4 (28,6%)
Tod 96 (26%) 7 (12,1%) 2 (14,3%)
Katheterdysfunktion 6 (1,6%) 2 (3,4%) 0
Katheterdislokation 7 (1,9%) 10 (17,2%) 2 (14,3%)
Tabelle 12: Vergleich von Erst-, Zweit- und Mehrfachkathetern
Eine Differenzierung zwischen Tesio- und Demers-Katheter erfolgte wegen der geringen
Anzahl der Demers-Katheter nicht.
29
3.4 Analysen in der Gruppe TESIO
3.4.1 Epidemiologie
Im Folgenden werden ausschließlich die 400 einlumigen Katheter (Typ Tesio) betrachtet, da
sie in unserer Klinik häufiger verwendet werden. Die Implantation erfolgte bei 235 Männern
(58,8%) und 165 Frauen (41,2%).
Das mittlere Patientenalter bei Katheteranlage betrug 68 (± 13,5) Jahre. In der Gruppe der
männlichen Patienten betrug das mittlere Alter 65,8 (± 14,0) Jahre, während es in der Gruppe
der weiblichen Patienten bei 71,1 (± 12,3) Jahre lag.
Zur weiteren Auswertung erfolgte eine Unterteilung in die Grunderkrankungen, wie sie aus
den Patientenakten entnommen werden konnten.
Bei den meisten Patienten (123/400 entspricht 30,8%) fand sich eine diabetische
Nephropathie, gefolgt von 88 Patienten mit Nephrosklerose als Grunderkrankung (22%).
Das Verhältnis bzgl. des Patientengeschlechts wies in den Gruppen DNP (p=0,041), GE
(p=0,002) und TIN (p=0,01) einen signifikanten Unterschied gegenüber den jeweiligen
restlichen Patientengruppen (Komplementärgruppen) auf.
Ein ebenso statistisch signifikanter Unterschied war beim mittleren Patientenalter in den
Gruppen NS (p<0,001), GE (p<0,001) und HE (p=0,006), aber auch in der Gruppe DNP
(p=0,037) gegenüber den jeweiligen Komplementärgruppen festzustellen.
3.4.2 Katheterliegedauer, Laborwerte bei Anlage, mittlerer Blutfluss und Venendruck
Die Gruppe Tesio-Katheter wurde auf die Parameter Katheterliegedauer, Laborwerte am
Anlagetag (Hb, Leukozytenzahl, CRP und Gesamteiweiß), durchschnittlicher Blutfluss und
Venendruck untersucht, soweit sie über die Dialyseprotokolle ermittelt werden konnten.
In der Gruppe ANV waren die Mittelwerte für den Blutfluss (199,5 ml/min) und für den Hb-
Wert bei Anlage (9,8 g/dl) signifikant unterschiedlich (p=0,016 bzw. 0,048) gegenüber den
Komplementärgruppen.
Der Wert für das CRP wies in der Gruppe TU eine signifikante Erhöhung auf (p=0,023).
Eine Unterteilung in Gruppen mit einer Liegedauer von < 365 Tagen (n=292) und mit einer
Liegedauer von ≥ 365 Tagen (n=26) schien nicht sinnvoll wegen der kleinen Zahl der
Katheter mit einer Liegedauer ≥ 365 Tage.
30
Eine genaue Übersicht über die Mittelwerte in den verschiedenen Diagnosegruppen kann der
Tabelle 13 entnommen werden.
Werte in einer Diagnosegruppe, die jeweils einen statistisch signifikanten Unterschied
gegenüber dem Wert in der Summe der anderen Gruppen aufweisen, sind mit *
gekennzeichnet.
Zusätzlich finden sich in den Abb. 5 - Abb. 10 graphische Vergleiche der Mittelwerte in den
einzelnen Diagnosengruppen.
DNP NS ANV GE
Anzahl 123 88 45 63
Geschlecht
männlich 63 (51,2%)* 58 (65,9%) 26 (57,8%) 48 (76,2%)**
weiblich 60 (48,8%)* 30 (34,1%) 19 (42,2%) 15 (23,8%)**
Mittelwerte (± SD)
Alter in Jahren 70,1* (± 10,9) 72,9** (± 13,2) 66,7 (± 12,2) 60,6** (± 17,5)
Katheterliegedauer 133,3 (± 170,1) 136,6 (± 194,4) 147,3 (± 223,5) 133,6 (± 191,8)
Blutfluss [ml/min] 216,2 (± 35,0) 214,9 (± 30,1) 199,5** (± 21,9) 224,3 (± 36,7)
Venendruck [mmHg] 160,5 (± 38,6) 161,8 (± 41) 159,0 (± 39,3) 171,6 (± 49,6)
Hb [g/dl] 10,3 (± 1,7) 10,5 (± 1,8) 9,8* (± 1,7) 10,1 (± 1,9)
Leukozyten [1/nl] 9,6 (± 4,5) 9,1 (± 3,3) 9,1 (± 4,4) 9,3 (± 5,2)
CRP [mg/dl] 6,0 (± 5,6) 5,5 (± 4,4) 4,1 (± 3,7) 4,1 (± 5,2)
Gesamteiweiß [g/dl] 6,5 (± 0,8) 6,5 (± 0,8) 6,3 (± 0,8) 6,5 (± 1,1)
HE TIN TU GES
Anzahl 15 48 11 7
Geschlecht
männlich 9 (60,0%) 20 (41,7%)** 9 (81,8%) 2 (28,6%)
weiblich 6 (40,0%) 28 (58,3%)** 2 (18,2%) 5 (71,4%)
Mittelwerte (± SD)
Alter in Jahren 58,7** (± 8,7) 66,6 (± 11,0) 73,5 (± 5,9) 65,6 (± 21,2)
Katheterliegedauer 113,2 (± 120,3) 162,7 (± 192,9) 133,7 (± 67,2) 169,3 (± 115,7)
Blutfluss [ml/min] 210,7 (± 28,4) 217,5 (± 40,0) 224,3 (± 30,5) 300,0 (± 100,0)
Venendruck [mmHg] 167,9 (± 53,1) 147,9 (± 37,5) 154,3 (± 47,2) 143,3 (± 15,3)
Hb [g/dl] 10,9 (± 2,7) 10,3 (± 1,7) 10,2 (± 1,3) 10,9 (± 1,7)
Leukozyten [1/nl] 8,7 (± 2,8) 8,6 (± 3,3) 9,8 (± 4,3) 9,0 (± 4,2)
CRP [mg/dl] 6,9 (± 13,3) 3,7 (± 4,5) 9,7* (± 8,0) 6,7 (± 5,4)
Gesamteiweiß [g/dl] 6,4 (± 0,5) 6,6 (± 0,7) 6,8 (± 0,7) 5,8 (± 0,7)
* : p ≤ 0,05, ** : p ≤ 0,01
Tabelle 13: Mittelwerte in den Diagnosegruppen
31
3.4.3 Graphischer Vergleich der Werte in den Diagnosegruppen
Abb. 5: Vergleich der Mittelwerte für das Patientenalter
Abb. 6: Vergleich der Mittelwerte für die Katheterliegedauer
Abb. 7: Vergleich der Mittelwerte des Hb bei Katheteranlage
Abb. 8: Vergleich der Mittelwerte der Leukozytenzahl bei Katheteranlage
0
20
40
60
80
DNP NS ANV GE HE TIN TU GES
Alter in Jahren (Mittelwert)
0
50
100
150
200
DNP NS ANV GE HE TIN TU GES
Katheterliegedauer in Tagen (Mittelwert)
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
DNP NS ANV GE HE TIN TU GES
Hb [g/dl] (Mittelwert)
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
DNP NS ANV GE HE TIN TU GES
Leukozyten [1/nl] (Mittelwert)
32
Abb. 9: Vergleich der Mittelwerte des CRP bei Katheteranlage
Abb. 10: Vergleich der Mittelwerte der Gesamteiweißes bei Katheteranlage
3.4.4 Indikationen für die Katheteranlage und -entfernung in der Gruppe Tesio
Im Beobachtungszeitraum wurden 400 Tesio-Katheter implantiert. Davon dienten 244/400
Katheter zur Andialyse. 137 waren primäre Andialysen, während 107 Patienten zunächst via
Shaldonkatheter und im Verlauf bei weiterhin bestehender Dialysepflichtigkeit via Tesio-
Katheter dialysiert wurden.
Bei 104/400 Kathetern erfolgte die Tesio-Katheteranlage zur Überbrückung bei Vorliegen
eines akuten Shuntverschlusses.
Insgesamt wurde bei 61% der Tesio-Katheter die Andialyse als Indikation für die
Katheteranlage dokumentiert. Erwartungsgemäß wurde in der Patientengruppe ANV der
Tesio-Katheter am häufigsten zur Andialyse gelegt (p=0,001). Bei den Diagnosegruppen
DNP (p=0,014), ANV (p<0,01), NS (p=0,025) und HE (p<0,01) war dagegen der
Shuntverschluss die häufigste Ursache für die Katheteranlage.
Bei 28 der 400 Tesio-Kathetern lag ein Katheterproblem (Infektion, Dislokation,
Dysfunktion) bei dem zuvor liegenden Katheter vor, so dass es sich hier um einen
Katheterwechsel handelte. Katheterinfektionen als Indikation für eine Katheteranlage im
Sinne eines Katheterwechsels waren nur in der Gruppe DNP signifikant häufiger (p=0,009).
0,0
5,0
10,0
15,0
DNP NS ANV GE HE TIN TU GES
CRP [mg/dl] (Mittelwerte)
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
DNP NS ANV GE HE TIN TU GES
Gesamteiweiß [g/dl] (Mittelwert)
33
Mit einer Signifikanz von p=0,006 wurden in der Gruppe GE vermehrt Umstellungen von
CAPD auf CIHD vorgenommen.
Eine genaue Zuordnung der zugrundeliegenden Indikationen für die Katheteranlage kann der
Tabelle 14 entnommen werden. Indikationen, bei denen ein statistisch signifikanter
Unterschied vorlag, sind mit * gekennzeichnet.
DNP NS ANV GE
Andialyse 77 (62,6%) 51 (58%) 38 (84,4%)** 36 (57,1%)
Shuntverschluss 22 (17,9%)* 31 (35,2%)* 1 (2,2%)** 21 (33,3%)
Katheterinfektion 9 (7,3%)** 1 (1,1%) 0
1 (1,6%)
Katheterdislokation 5 (4,1%) 0
3 (6,7%) 0
Umstellung von CAPD auf CIHD 2 (1,6%) 0
2 (4,4%) 5 (7,9%)**
fehlender Gefäßzugang 2 (1,6%) 2 (2,3%) 1 (2,2%) 0
Shuntinfektion 2 (1,6%) 1 (1,1%) 0
0
Katheterdysfunktion 2 (1,6%) 0
0
0
Shuntexplantation 1 (0,8%) 0
0
0
Shuntaneurysma 0
1 (1,1%) 0
0
Shuntstenose 0
1 (1,1%) 0
0
Shuntligatur bei Steal-Phänomen 1 (0,8%) 0
0
0
HE TIN TU GES
Andialyse 3 (20%)* 25 (52,1%) 9 (81,8%) 5 (71,4%)
Shuntverschluss 12 (80%)** 14 (29,2%) 1 (9,1%) 2 (28,6%)
Katheterinfektion 0 3 (6,3%) 0 0
Katheterdislokation 0 2 (4,2%) 0 0
Umstellung von CAPD auf CIHD 0 0 0 0
fehlender Gefäßzugang 0 0 0 0
Shuntinfektion 0 1 (2,1%) 0 0
Katheterdysfunktion 0 2 (4,2%) 0 0
Shuntexplantation 0 0 1 (9,1%) 0
Shuntaneurysma 0 1 (2,1%) 0 0
Shuntstenose 0 0 0 0
Shuntligatur bei Steal-Phänomen 0
0
0
0
* : p ≤ 0,05, ** : p ≤ 0,01
Tabelle 14: Vergleich der Indikation zur Katheteranlage in Bezug zur
Grunderkrankung
In 161/400 Fällen (47,2%) in der Tesio-Gruppe konnte die Hämodialyse über einen Shunt
fortgeführt werden. Diese Indikation bestand häufiger in den Gruppen GE (p=0,023) und HE
(p<0,001), seltener dagegen in den Gruppen DNP (p=0,001) und ANV (p=0,015).
Die Entfernungsindikation „Dialyseauslass“ war in der Gruppe ANV statistisch signifikant
häufiger (p=0,004) gegenüber den Komplementärgruppen.
34
Eine Dysfunktion des Katheters wurde in der Gruppe TIN signifikant vermehrt (p=0,04)
beobachtet, während eine Umstellung auf CAPD in der Gruppe GE signifikant häufiger
durchgeführt wurde (p<0,001).
Eine Infektion führte ausschließlich in der Gruppe DNP signifikant häufiger zur Entfernung
des Katheters (p=0,002).
Eine genaue Zuordnung der zugrundeliegenden Indikationen für die Katheterentfernung
kann der Tabelle 15 entnommen werden. Eine Begründung für die Katheterentfernung war
retrospektiv nicht in allen Fällen zu eruieren.
DNP NS ANV GE
Fortführung der HD über Shunt 34 (35,1%)** 41 (51,9%) 11 (30,6%)* 33 (58,9%)*
Tod 33 (34%) 22 (27,8%) 13 (36,1%) 9 (16,1%)
Katheterinfektion 15 (15,5%)** 3 (3,8%) 1 (2,8%) 2 (3,6%)
Dialyseauslass 4 (4,1%) 5 (6,3%) 7 (19,4%)** 2 (3,6%)
Katheterdislokation 7 (7,2%) 2 (2,5%) 2 (5,6%) 2 (3,6%)
Katheterdysfunktion 2 (2,1%) 1 (1,3%) 1 (2,8%) 0
CAPD 0
0
1 (2,8%) 5 (8,9%)**
Katheter noch in situ 0
2 (2,5%) 0
1 (1,8%)
Nierentransplantation 0
1 (1,3%) 0
2 (3,6%)
Katheterwechsel auf doppellumig 2 (2,1%) 1 (1,3%) 0
0
Nachblutung 0
1 (1,3%) 0
0
HE TIN TU GES
Fortführung der HD über Shunt 13 (92,9%)** 21 (48,8%) 4 (44,4%) 4 (57,1%)
Tod 1 (7,1%) 7 (16,3%) 2 (22,2%) 1 (14,3%)
Katheterinfektion 0 2 (4,7%) 2 (22,2%) 0
Dialyseauslass 0 4 (9,3%) 0 2 (28,6%)
Katheterdislokation 0 4 (9,3%) 1 (11,1%) 0
Katheterdysfunktion 0 3 (7%)* 0 0
CAPD 0 0 0 0
Katheter noch in situ 0 2 (4,7%) 0 0
Nierentransplantation 0 0 0 0
Katheterwechsel auf doppellumig 0 0 0 0
Nachblutung 0 0 0 0
* : p ≤ 0,05, ** : p ≤ 0,01
Tabelle 15: Vergleich der Indikationen zur Katheterentfernung
35
3.4.5 Korrelationen zwischen Patientenalter und Katheterliegedauer
Eine signifikante positive Korrelation mit Korrelationskoeffizient r=0,153 (p=0,007) wurde
im Gesamtkollektiv der Tesio-Katheter zwischen Patientenalter und Katheterliegedauer
festgestellt (s. Abb. 11).
Abb. 11 : Positive Korrelation zwischen Patientenalter und Katheterliegedauer
3.5 Komorbidität Diabetes mellitus
Um zu überprüfen, warum Patienten mit Diabetes mellitus eine höhere Infektionsrate der
Tesio-Katheter aufwiesen, wurde innerhalb der Gruppe DNP ein Vergleich der Werte
zwischen Infektion und anderen Ursachen, die zur Katheterentfernung führten, durchgeführt.
Infektion Ø Infektion
Anzahl 15 108
Geschlecht
Männlich 6 40,0% 57 52,8%
Weiblich 9 60,0% 51 47,2%
Mittelwerte (± SD)
Alter in Jahren 67,2 (± 9,4) 70,5 (± 11,1)
Liegedauer in Tagen 117,5 (± 94,1) 125,4 (± 173,1)
Blutfluss [ml/min] 211,4 (± 20,4) 216,7 (± 36,4)
Venendruck [mmHg] 180,0 (± 34,6) 158,1 (± 38,7)
Hb [g/dl] 10,4 (± 1,6) 10,3 (± 1,8)
Leukozyten [1/nl] 10,2 (± 4) 9,5 (± 4,6)
CRP [mg/dl] ** 10,2 (± 8,5) 5,3 (± 4,8)
Gesamteiweiß [g/dl] 7,2 (± 0,8) 6,4 (± 0,8)
** : p ≤ 0,01
Tabelle 16: Vergleich der Untergruppen Infektion und ø-Infektion innerhalb der
Gruppe DNP
36
Das Ergebnis dieses Vergleichs ist in Tabelle 16 aufgeführt. Eine statistisch signifikante
Abweichung war erwartungsgemäß beim CRP (p=0,004) festzustellen. Ferner war der Anteil
weiblicher Patienten mit einer Infektion mit 60% etwas höher als der der Männer (40%). Die
Patienten, bei denen eine Infektion aufgetreten ist, waren etwas jünger, die Liegedauer der
Katheter etwas kürzer, jedoch waren alle diese Unterschiede nicht statistisch signifikant. Die
weiteren untersuchten Parameter zeigten ähnliche Werte im direkten Vergleich Infektion vs.
Nicht-Infektion (= ø Infektion).
3.6 Vergleichsgruppe Immunsuppression
Es wurde zusätzlich eine Gruppe „Immunsuppression“ gebildet, die sich aus fünf Patienten
mit ANCA-positiver Vaskulitis, fünf Patienten mit einer idiopathischen RPGN, drei
Patienten mit einem Plasmozytom und jeweils einem Patienten mit myeloproliferativem
Syndrom, Goodpasture-Syndrom und SLE, zusammensetzte. Alle diese Patienten erhielten
eine immunsuppressive Therapie, wobei die Medikamente und Dosierungen nicht in jedem
Fall zu eruieren waren.
Häufigkeit
ANCA pos. Vaskulitis 5
RPGN 5
Plasmozytom 3
Goodpasture-Syndrom 1
myeloproliferatives Syndrom 1
SLE 1
Gesamt 16
Tabelle 17: Zusammensetzung der Gruppe Immunsuppression
Die Werte in dieser Gruppe wurden auf signifikante Abweichungen gegenüber der
Diagnosegruppe DNP und deren Komplementärgruppen überprüft.
Weder im Vergleich zur Gruppe DNP noch im Vergleich zur Gruppe ø DNP konnte in der
Gruppe Immunsuppression eine signifikante Abweichung der in Tabelle 18 und Tabelle 19
aufgeführten Daten festgestellt werden. In Tabelle 19 werden Vergleichswerte in den
Gruppen DNP und ø DNP nur für Indikationen dargestellt, welche auch in der Gruppe
Immunsuppression geprüft werden konnten.
Korrelationen bzgl. der Katheterliegedauer und des Blutflusses waren in der Gruppe
Immunsuppression nicht zu beobachten.
37
Immunsuppression DNP øDNP
Geschlecht
Männlich 9 (56,30%) 63 (51,20%) 172 (62,10%)
Weiblich 7 (43,70%) 60 (48,80%) 105 (37,90%)
Mittelwerte (± Standardabw.)
Alter in Jahren 67,3 (± 16,1) 70,1 (± 10,9) 67 (± 14,5)
Liegedauer in Tagen 139 (± 96,1) 124,4 (± 165,0) 136,7 (± 177,5)
Blutfluss [ml/min] 252,2 (± 71,9) 216,2 (± 35,0) 217,5 (± 36,4)
Venendruck [mmHg] 147,8 (± 19,9) 160,5 (± 38,6) 161,3 (± 43,6)
Hb [g/dl] 10,3 (± 1,6) 10,3 (± 1,7) 10,3 (± 1,8)
Leukozyten [1/nl] 9,7 (± 5,8) 9,6 (± 4,5) 9 (± 4,0)
CRP [mg/dl] 5,1 (± 3,4) 6 (± 5,6) 4,9 (± 5,5)
Gesamteiweiß [g/dl] 6,3 (± 0,8) 6,5 (± 0,8) 6,5 (± 0,9)
Tabelle 18: Vergleich der Gruppen Immunsuppression, DNP und ø DNP
Immunsuppression DNP øDNP
Indikation zur Katheteranlage
Andialyse 13 (81,3%) 77 (62,6%) 167 (60,3%)
Shuntverschluss 3 (18,7%) 22 (17,9%) 82 (29,6%)
Indikation zur Katheterentfernung
Fortführung der HD über Shunt 8 (57,1%) 34 (35,1%) 127 (52,0%)
Tod 3 (21,4%) 33 (34,0%) 55 (22,5%)
Dialyseauslass 2 (14,3%) 4 (4,1%) 20 (8,2%)
CAPD 1 (7,1%) 0
6 (2,5%)
Tabelle 19: Indikationen für die Katheteranlage und -entfernung in der Gruppe
Immunsuppression im Vergleich zu DNP und øDNP
3.7 Vergleich der Gruppen <70 und ≥70 Jahre
Die Gruppe Tesio-Katheter wurden in zwei Gruppen aufgeteilt:
1. Katheter bei Patienten mit einem Lebensalter von < 70 Jahren (n=191)
2. Katheter bei Patienten mit einem Lebensalter von ≥ 70 Jahren (n=209)
Es wurden keine signifikanten Unterschiede bei der Gegenüberstellung der Werte in Tabelle
20 festgestellt, abgesehen natürlich vom mittleren Alter, welches aufgrund der gewählten
Gruppierung naturgemäß signifikant unterschiedlich ist.
Die Andialyse (p=0,003) und die Katheterinfektion (p=0,045) als Indikationen für die
Katheteranlage waren häufiger in der Gruppe der Patienten ≥ 70 Jahre zu finden. Dagegen
bestand die Indikation Shuntverschluss (p=0,002) und Umstellung von CAPD auf CIHD
(p=0,002) häufiger in der Gruppe < 70 Jahre.
38
Bei den Ursachen zur Entfernung der Katheter waren die Fortführung der HD über einen
Shunt in der Gruppe < 70 Jahre und der Tod in der Gruppe ≥ 70 Jahre mit signifikanten
Unterschieden (jeweils p<0,001) häufiger.
Das Ergebnis des Vergleichs in Bezug auf die Indikationen für die Katheteranlage und
Katheterentfernung ist in den Tabelle 21 und Tabelle 22 aufgeführt.
Jahre <70 ≥ 70
Anzahl 191 209
Geschlecht
Männlich 130 (68,1%) 105 (50,2%)
Weiblich 61 (31,9%) 104 (49,8%)
Mittelwerte (± SD)
Alter in Jahren 57,0 (± 10,9) 78,0 (± 5,6)
Liegedauer in Tagen 112,6 (± 135,5) 151,8 (±201,3)
Blutfluss [ml/min] 216,7 (± 33,4) 217,6 (± 38,7)
Venendruck [mmHg] 165,5 (± 42,6) 156,1 (± 41,5)
Hb [g/dl] 10,1 (± 1,7) 10,4 (± 1,9)
Leukozyten [1/nl] 9,4 (± 4,8) 9,1 (± 3,5)
CRP [mg/dl] 5,0 (± 5,8) 5,6 (± 5,4)
Gesamteiweiß [g/dl] 6,5 (± 0,8) 6,4 (± 0,9)
Tabelle 20: Vergleich der Gruppen <70 und ≥70 Jahre
Jahre <70 ≥ 70
Andialyse** 102 (53,4%) 142 (67,9%)
Shuntverschluss** 63 (33%) 41 (19,6%)
Katheterinfektion* 3 (1,6%) 11 (5,3%)
Katheterdislokation 6 (3,1%) 4 (1,9%)
Umstellung von CAPD auf CIHD** 9 (4,7%) 0
fehlender Gefäßzugang 1 (0,5%) 4 (1,9%)
Shuntinfektion 3 (1,6%) 1 (0,5%)
Katheterdysfunktion 3 (1,6%) 1 (0,5%)
Shuntexplantation 0 2 (1%)
Shuntaneurysma 1 (0,5%) 1 (0,5%)
Shuntstenose 0 1 (0,5%)
Shuntligatur bei Steal-Phänomen 0 1 (0,5%)
* : p ≤ 0,05, ** : p ≤ 0,01
Tabelle 21: Indikationen zur Katheteranlage in den Gruppen <70 und ≥70 Jahre
39
Jahre <70 ≥ 70
Fortführung der HD über Shunt** 96 (57,8%) 65 (37,1%)
Tod** 24 (14,5%) 64 (36,6%)
Katheterinfektion 10 (6%) 15 (8,6%)
Dialyseauslass 12 (7,2%) 12 (6,9%)
Katheterdislokation 9 (5,4%) 9 (5,1%)
Katheterdysfunktion 2 (1,2%) 5 (2,9%)
CAPD 5 (3%) 1 (0,6%)
Katheter noch in situ 3 (1,8%) 2 (1,1%)
Nierentransplantation 3 (1,8%) 0
Katheterwechsel auf doppellumig 2 (1,2%) 1 (0,6%)
Nachblutung 0 1 (0,6%)
** : p ≤ 0,01
Tabelle 22: Indikationen zur Katheterentfernung in den Gruppen <70 und ≥70 Jahre
40
4 Diskussion
Ein funktionstüchtiger Gefäßzugang ist die Voraussetzung für eine effektive Hämodialyse.
Nach aktuellen K/DOQI-Leitlinien wird zur Langzeitdialyse die Anlage eines arteriovenösen
Shunts in mehr als 65% der prävalenten Hämodialysepatienten empfohlen [32]. Bezüglich
der Dialyseeffektivität konnten für den nativen AV-Shunt gute Langzeitergebnisse sowie
eine niedrige Rate an Komplikationen eruiert werden [32, 43].
Trotzdem wurden subkutan getunnelte Vorhofkatheter weltweit in den letzten Jahren in einer
stets zunehmenden Anzahl implantiert [47, 51]. Erstmalig wurde diese Zugangsform 1984
beschrieben [40].
4.1 Patientenkollektiv und Epidemiologie
In dieser Studie erfolgte die retrospektive Auswertung von einlumigen Tesio-Kathetern
sowie doppellumigen, gemufften Demers-Kathetern im Hinblick auf Funktion und
Langzeitkomplikationen bei Patienten an der Hämodialyse. Insgesamt wurden 441 Katheter
untersucht, die im Zeitraum von 01.01.2005 bis einschließlich 31.12.2006 in der
Dialyseabteilung des Klinikums Nürnberg bei 368 Patienten implantiert wurden und im
Zentrum sowie den kooperierenden Dialysezentren in Nürnberg und Umgebung
nachbeobachtet werden konnten. Bei 261 Fällen (69,6%) war eine akute Indikation
ursächlich für die Katheterimplantation, während 114 Katheter (30,4%) bei Patienten mit
bereits bestehender, dialysepflichtiger Niereninsuffizienz implantiert wurden. In 66 Fällen
konnte keine Aussage über das Nierenversagen (akut vs. terminal) getroffen werden.
Von den insgesamt 441 implantierten Kathetern waren 400 vom Typ Tesio und 41 vom Typ
Demers. Von den Patienten, die einen Tesio-Katheter angelegt bekamen, waren 235 Männer
(58,7%) und 165 Frauen (41,3%), während bei den Demers-Kathetern 18 Männer (43,9%)
und 23 Frauen (56,1%) diesen Katheter erhielten.
Das mittlere Patientenalter bei Katheteranlage betrug bei den Tesio-Kathetern 68 (± 13,5)
Jahre und bei den Demers-Kathetern 71,4 (± 10,9) Jahre. Das mittlere Alter von Patienten
mit Demers-Kathetern war um 3,4 Jahre höher. Dieser Unterschied war nicht statistisch
signifikant. Er lässt sich dadurch erklären, dass der Demers-Katheter öfter als Zugang bei
älteren Patienten mit terminalisierter Niereninsuffizienz und begrenzter Lebenserwartung
gewählt wird. In der Tesio-Gruppe war der jüngste Patient zum Zeitpunkt der Katheteranlage
19 und der älteste Patient 97 Jahre alt, während in der Demers-Gruppe der jüngste Patient 51
und der älteste Patient 92 Jahre alt war.
41
4.2 Grunderkrankung
Bezüglich der Genese der Niereninsuffizienz ist zu erwähnen, dass ein großer Teil der
Grunderkrankungen nicht valide dokumentiert werden konnte, da in vielen Fällen aufgrund
der fehlenden therapeutischen Konsequenzen auf die Durchführung einer Nierenbiopsie
verzichtet wurde oder Kontraindikationen vorlagen. Somit wurde in vielen Fällen die
Diagnose der Grunderkrankung nach Anamnese, Klinik, vorliegenden Arztbriefen, Labor-
und sonographischen Befunden gestellt.
Als führende Grunderkrankung wurde in unserem über Vorhofkatheter dialysierten
Patientenkollektiv bei 31% der Fälle eine diabetische Nephropathie dokumentiert. Ähnliche
Studien über Vorhofkatheter aus den USA zeigen mit 48% [6] bzw. 56,7% [53] höhere
Prozentzahlen bezüglich des Diabetes mellitus als Grunderkrankung. Ein Zusammenhang
mit der höheren Prävalenz des metabolischen Syndroms in den USA wäre hier denkbar.
Wahrscheinlich ist auch bei uns mit steigenden Zahlen zu rechnen.
4.3 Indikationen für die Katheteranlage
Im Beobachtungszeitraum vom 01.01.2005 bis 31.12.2006 wurden 400 Tesio-Katheter und
41 Demers-Katheter implantiert. Davon dienten 244 von 400 bzw. 11 von 41 Kathetern zur
Andialyse. Insgesamt wurde bei 61% der Tesio- und 6,8% der Demers-Katheter die
Andialyse als Indikation für die Katheteranlage dokumentiert.
Bei 104 von 400 Tesio- und 7 von 41 Demers-Kathetern erfolgte die Katheteranlage zur
zeitlichen Überbrückung bei Vorliegen eines akuten Shuntverschlusses. In 28 von 400 Tesio-
und 12 von 41 Demers-Kathetern lag ein Katheterproblem (Infektion, Dislokation,
Dysfunktion) bei dem zuvor liegenden Katheter vor, so dass es sich hier um einen
Katheterwechsel handelte.
Katheterinfektionen als Indikation für eine Katheteranlage im Sinne eines Katheterwechsels
waren nur in der Gruppe DNP signifikant vermehrt aufgetreten. Bis auf eine ähnliche Studie
von Beathard [6], in der allerdings auch Peritonealdialysepatienten einbezogen wurden, gibt
es in der Literatur keine weiteren Daten hinsichtlich der Indikationen zur Implantation eines
Vorhofkatheters. In dieser Studie erfolgten 53% der Katheterimplantationen bei Patienten
mit fehlendem Gefäßzugang, während bei 44% der Patienten die Katheterimplantation auf
Probleme des vorhandenen Gefäßzugangs und bei 3% auf Probleme des vorhandenen
Peritonealdialysezugangs zurückzuführen war [6].
In den letzen Jahren wird ein Vorhofkatheter zunehmend häufiger bei Patienten mit
terminalisierter Niereninsuffizienz, mit begrenzter Lebenserwartung (unter 6 Monaten) oder
schlechtem Allgemeinzustand, bei denen die Indikation für Hämodialyse gestellt wurde,
42
implantiert oder bei Patienten mit Erkrankungen, bei denen eine Shuntanlage erschwert oder
gar unmöglich ist. Darunter fallen vor allem schlechte Gefäßverhältnisse im Rahmen einer
schweren PAVK und/oder bedingt durch Gefäßveränderungen im Rahmen eines Diabetes
mellitus. Hinzu kommen die morphologischen Gefäßveränderungen im Rahmen einer
arteriellen Hypertonie.
Das Vorliegen einer Amyloidose oder einer schweren Herzinsuffizienz bei kardialer
Erkrankung stellen weitere Indikationen für die Wahl eines Vorhofkatheters als
Dialysezugang dar. Ori et al. konnten bereits drei Monate nach Anlage eines AV-Shunts
fortschreitende strukturelle kardiale Veränderungen nachweisen [46]. Eine weitere
Indikation für die Implantation eines Vorhofkatheters stellt eine vorausgegangene oder auch
zu befürchtende Steal-Symptomatik nach Shuntanlage dar.
4.4 Indikationen für die Katheterentfernung
Der Vorhofkatheter konnte in 161 von 400 Fällen (47,2%) in der Tesio-Gruppe und in 4 von
41 Fällen (12,1%) in der Demers-Gruppe durch Fortführung der HD über Shunt entfernt
werden. Somit war die Entfernung elektiv. Die niedrige Zahl an Demers-Kathetern hängt
damit zusammen, dass weniger Demers-Katheter als Überbrückung bis zur Shuntausreifung
implantiert werden. Zusätzlich erfolgte die Katheterentfernung in 7% der Fälle bei den
Tesio-Kathetern aufgrund eines Dialyseauslassversuches, während bei 1,8% der Tesio- und
3% der Demers-Katheter die CAPD als weitere Möglichkeit zur Fortführung der
Nierenersatztherapie bevorzugt wurde. Als möglicher Grund für die signifikant häufigere
Umstellung auf CAPD in der Gruppe GE kann die meist noch gute Restdiurese angesehen
werden. Bei 3 Patienten aus der Tesiogruppe war eine erfolgreiche Nierentransplantation die
Ursache für die elektive Katheterentfernung.
25,8% der Patienten aus der Tesio-Gruppe und 51,5% der Patienten aus der Demers-Gruppe
sind mit liegendem, noch funktionstüchtigem Katheter verstorben, während 1,5% der Tesio-
und 3% der Demers-Katheter zum Ende des Beobachtungszeitraumes noch in Funktion
waren.
Eine Entfernung aufgrund von Komplikationen war mit 7,3% in der Tesio-Gruppe und
24,2% in der Demers-Gruppe wegen Infektion, mit 5,3% in der Tesio-Gruppe und 3% in der
Demers-Gruppe wegen Dislokation und mit 2,1% in der Tesio-Gruppe und 3% in der
Demers-Gruppe wegen Dysfunktion erforderlich. In der Betrachtung der Ergebnisse gibt es
Anzeichen dafür, dass eine Katheter assoziierte Infektion bei den Demers-Kathetern häufiger
auftritt. Allerdings war die Zahl der untersuchten Demers-Katheter viel niedriger als die der
43
Tesio-Gruppe. Die Infektion wurde in der Studie von Beathard et al. [6] mit 25% als
häufigste Komplikation, die zur Katheterexplantation geführt hat, beschrieben.
4.4.1 Katheterdysfunktion
Insgesamt wurden 8 von 441 Kathetern wegen Dysfunktion entfernt, von denen sechs bei
männlichen Patienten (2,7%) erfolgten, während zwei Entfernungen an weiblichen Patienten
(1,3%) durchgeführt werden mussten. Insgesamt betrug der Anteil in der
Entfernungsindikation „Katheterdysfunktion“ 1,8%.
Wie hoch der Anteil an Thrombosen war, konnte anhand der Dialyseprotokolle nicht genau
ermittelt werden – in einigen Fällen wurde als Ursache für die Entfernung ein Abknicken des
Katheters dokumentiert – somit bleibt letztlich die tatsächliche Ursache der Dysfunktion
unklar. Der klinische Effekt ist allerdings gleich, egal ob es sich um eine Thrombose oder ein
Abknicken des Katheters handelt – es kommt zu einem Abfall des Blutflusses, der wiederum
Einfluss auf die Dialyseeffektivität hat. Bei zu geringem Blutfluss ist gar die Durchführung
einer Hämodialyse unmöglich.
Die Auswahl des zu punktierenden Gefäßes scheint eine wesentliche Rolle für die
Entstehung von Thrombosen zu spielen. Viele Studien zeigen ein geringeres
Thromboserisiko bei Punktion der V. jugularis int.. Cimochowski et al. beschrieben in 50%
der Fälle eine Thrombose bei Punktion der V. subclavia, während es bei vergleichbarem
Kollektiv bei Punktion der V. jugularis int. zu keiner Thrombose kam [18]. Ähnliches
konnten Schillinger et al. in einer Studie bei über 100 Kathetern (50 mit Zugangsweg über
die V. subclavia und 50 mit Zugangsweg über die V. jugularis int.) feststellen. Hier kam es
in 42% der Fälle zu Thrombosen in der Subclaviagruppe, während sich Thrombosen in der
Jugularis int.-Gruppe in nur 10% der Fälle entwickelten [55]. Trerotola et al. führten
ebenfalls eine Studie mit getunnelten Dialysekathetern durch, in der hinsichtlich der
Thromboseentwicklung 12,6% der Patienten der Subclaviagruppe zugeordnet werden
konnten, im Gegensatz zu 3,2% der Jugularis-int.-Gruppe. Ein signifikanter Unterschied in
Zusammenhang mit der Punktion der rechten oder linken Seite konnte nicht nachgewiesen
werden. Bei zusätzlich höherem Risiko für die Entstehung eines Pneumothorax bei Punktion
der V. subclavia sollte die V. jugularis int. als Punktionsstelle vorgezogen werden [61].
Die Therapie bei Katheterthrombosen sollte möglichst einfach, sicher und kostengünstig
sein. Neben der konservativen Therapie mittels Urokinase oder Streptokinase kann ein
Stripping der Fibrinablagerungen mit Katheter erfolgen. Hier erfolgt das „Abschälen“ vom
thrombotischen Material in mehreren Prozeduren mit Hilfe eines Katheters mit Schlinge, der
über eine Schleuse in der V. femoralis eingeführt wird. Dieses Verfahren ist allerdings
invasiv und mit einem stationären Aufenthalt verbunden und weist sowohl unmittelbar
44
postinterventionell, als auch im follow up über 45 Tage ähnliche Ergebnisse wie die Gabe
von Urokinase auf, wie Gray et al. in einer Studie an 57 Kathetern festgestellt haben [24].
Aufgrund der ähnlichen Ergebnisse und der Tatsache, dass es sich um ein invasives und
wegen des stationären Aufenthaltes Kosten tragendes Verfahren handelt, wird in unserer
Klinik allenfalls Urokinase eingesetzt und im Übrigen eher ein sofortiger Katheterwechsel
vorgenommen.
Dieser kann entweder anhand eines Führungsdrahtes über den bereits bestehenden Tunnel,
oder als Neuanlage erfolgen. Duszak et al. konnten 1998 in einer Studie, die 119 Katheter,
implantiert bei 68 Patienten, umfasste, nachweisen, dass die Risiken und das Outcome der
über Draht gewechselten und der neu angelegten Katheter ähnlich waren, so dass der
Wechsel über Führungsdraht als sichere Methode zur Behandlung von nicht konservativ
beherrschbaren Katheterthrombosen angesehen werden kann [20].
Die in der Literatur erwähnten Therapiemöglichkeiten bei Katheter-Thrombosen mittels
Wechsel über Führungsdraht unter Beibehaltung des vorhandenen Tunnels oder Katheter-
Stripping werden in unserer Klinik wegen der z.B. zunehmenden Keimproblemen allerdings
nicht durchgeführt.
Die Daten in Bezug auf Thrombose bzw. Dysfunktion als Entfernungsursache sind in der
Literatur unterschiedlich. Moss et al. berichten in einer Studie mit 168 Kathetern über 46%
thrombotische Komplikationen, die in 81% der Fälle erfolgreich mit Urokinase behandelt
werden konnten [40]. Little et al. hingegen sahen in ca. 37% der Fälle eine Dysfunktion als
Ursache für die Katheterentfernung [35]. Allerdings werden in vielen Studien, genauso wie
auch in unserem Patientenkollektiv, nicht immer alle Katheter in die Auswertung mit
einbezogen, sondern nur die, bei denen es im Rahmen einer Dysfunktion auch zur
Katheterentfernung gekommen ist. In der Praxis kommt es immer wieder vor, dass die Gabe
von Urokinase mit Erfolg verbunden ist, so dass sich die Entfernung oder Explantation des
Katheters vermeiden lässt. Genaue Zahlen diesbezüglich lagen uns allerdings während des
Beobachtungszeitraums von unserem Patientenkollektiv nicht vor.
Zur Prophylaxe von Katheterthrombosen wird der Katheter mit Heparin nach Ablauf der
Hämodialysetherapie oder nach jedem Gebrauch instilliert.
4.4.2 Katheterinfektion
Die Diagnose Katheterinfektion kann gestellt werden, wenn sowohl klinische Zeichen einer
Infektion, als auch eine positive Blutkultur aus Katheter und peripherer Vene mit Nachweis
desselben Keims vorliegen. Sollte es nach Katheterentfernung zur raschen Entfieberung des
45
Patienten kommen, kann von einer Katheterinfektion ausgegangen werden [44]. Ebenso ist
eine Rötung an der Katheteraustrittsstelle (Exit) als Zeichen einer Infektion zu werten.
In unserem Patientenkollektiv zeigte sich im Gegensatz zur Katheterentfernung aufgrund
einer Dysfunktion eine höhere Rate bei der Entfernungsindikation Infektion. Insgesamt
wurden 33 von 441 Kathetern wegen Infektion entfernt, einem Anteil von insgesamt 7,4%
entsprechend. 4 von 33 dokumentierte Infektionen hatten einen tödlichen Ausgang. Zu
erwähnen ist, dass in unserer Klinik der Vorhofkatheter nur für die Hämodialyse und nicht
für Blutentnahmen, Injektionen und Infusionen genutzt wird. Vergleichbare Informationen
dazu fehlen bei anderen Veröffentlichungen.
Von den insgesamt 33 wegen einer Infektion entfernten Kathetern konnten 25 der Gruppe
Tesio (7,3%) und 8 der Gruppe Demers (24,2%) zugeordnet werden. In der Gruppe Tesio
war das bei 14 Männern (6%) und 11 Frauen (6,7%) der Fall, während der Demers-Katheter
bei 6 Männern (33,3%) und 2 Frauen (8,7%) wegen einer Infektion entfernt wurde. Das
Auftreten einer Infektion in Abhängigkeit vom Geschlecht wies mit insgesamt 9,1% bei den
Männern und 8,4% bei den Frauen keine statistische Signifikanz auf. Oliver et al. fanden
ebenso keinen Zusammenhang zwischen Geschlecht und erhöhtem Risiko für die
Entwicklung einer Infektion [45].
Das mittlere Patientenalter bei Katheterentfernung aufgrund einer Infektion betrug 69,4 (±
10,9) Jahre.
In einer Unterteilung der infizierten Katheter in drei Altersgruppen (Tabelle 6) konnte kein
statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden, so dass ein Zusammenhang
zwischen zunehmendem Alter und Auftreten einer Infektion unwahrscheinlich erscheint.
Tanriover et al. konnten ebenso keinen Zusammenhang zwischen Patientenalter und
Bakteriämie nachweisen [59].
Bei der Auswertung der Daten konnte ein geringfügiger Anstieg der Infektionsrate mit
zunehmender Liegedauer festgestellt werden (Tabelle 7). Diese Tatsache lässt sich dadurch
erklären, dass bei jeder Katheternutzung ein Keimkontakt möglich ist. Die Beobachtung war
allerdings statistisch nicht signifikant.
Bei der Zuordnung der infizierten Katheter zu den Diagnosegruppen bzw. zu den
Grunderkrankungen fällt ein höherer Anteil in der Gruppe DNP (51,5%) auf. Hier wird im
Abschnitt Komorbidität Diabetes mellitus näher darauf eingegangen.
In 23 von 33 Fällen konnte ein Keim nachgewiesen werden. Der größte Anteil waren
grampositive Bakterien, mit MRSA in 47,8% der Fälle. Insgesamt bestand das
Keimspektrum in unserem Patientenkollektiv aus 82,6% grampositiven und 17,4%
46
gramnegativen Keimen. Hier fanden sich Proteus vulgaris, Escherichia coli und Klebsiella
pneumoniae. Verschiedene Arbeiten aus den letzten Jahren bestätigen einen höheren Anteil
an grampositiven Katheterinfektionen. Saad et al. berichten in einer Studie bei 101 HD-
Patienten über den Nachweis von grampositiven Kokken (Staph. aureus, Koagulase negative
Staphylokokken und Enterococcus species) in ca. 52% der Fälle [53], während Poole et al. in
75% der Fälle Staph. epidermidis und in ca. 40% der Fälle Staph. aureus nachweisen
konnten [49].
Die genaue Anzahl an zusätzlichen Katheterinfektionen, die während des
Beobachtungszeitraums konservativ mittels lokaler oder systemischer Verabreichung von
Antibiotika erfolgreich behandelt wurden und somit eine Katheterexplantation vermieden
werden konnte, war aus den Dialyseprotokollen nicht zuverlässig zu ermitteln. Eine
unzureichende Dokumentation einer lokalen Rötung des Exits kann ebenfalls nicht
ausgeschlossen werden.
In vier Fällen (drei Tesio und ein Demers) kam es zu einer Kathetersepsis mit tödlichem
Ausgang, in allen Fällen konnte MRSA nachgewiesen werden. Aufgrund seiner Resistenzen
gilt MRSA als schwer therapierbarer Keim und ist mit einer höheren Mortalität verbunden.
Grundsätzlich gilt der Staph. aureus gegenüber anderen Keimen als gefährlicherer, mit einem
hohen Risiko für die Entwicklung von Komplikationen verbundener Keim, insbesondere
wenn zum Zeitpunkt der Katheterimplantation nasale Staphylokokken-Besiedelung
nachweisbar ist [42].
Capdevila et al. beschreiben in einer Studie über 13 Fälle mit Katheter assoziierter Sepsis
eine 100% erfolgreiche Infektsanierung durch Gabe von Antibiotika [13]. Nach aktueller
Studienlage sollte im Falle einer Infektion der Katheterwechsel unter gleichzeitiger
antibiotischer Therapie erfolgen, da in der Kombination der therapeutische Effekt als
sicherer einzuschätzen ist [37]. In einer Studie von Jain et al. konnte eine Beschichtung des
Katheters mit Heparin eine Reduktion von Katheter assoziierten Bakteriämien bewirken
[31]. Da als hauptsächlicher Infektionsweg die Katheteraustrittsstelle und das Katheterlumen
angesehen werden, kann durch steriles Arbeiten das Risiko einer Infektion minimiert
werden. Lokale Anwendung von Mupirocin an der Katheteraustrittsstelle führte zur
Reduktion der Inzidenz Katheter assoziierter Bakteriämien [3]. Der Verband sollte alle 48
Stunden gewechselt werden. Hierbei erfolgt nach Händedesinfektion die Reinigung der
Einstichstelle mit Alkohol oder Chlorhexidin, diese wird gleichzeitig auf ein Erythem
untersucht und mit einem Mullverband geschützt [48].
In früheren Studien wurde beschrieben, dass ein erniedrigter Albuminspiegel, als Hinweis
auf eine Malnutrition des Patienten, mit einem höheren Risiko für die Entwicklung von
47
Infektionen verbunden sein könnte. In weiteren Studien konnte die Hypalbuminämie als
unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität bei Dialysepatienten nachgewiesen werden [8,
26].
In unserem Patientenkollektiv fanden sich nahezu normwertige Gesamteiweißwerte.
Allerdings erfolgte keine routinemäßige Albumin- oder Gesamteiweißbestimmung, so dass
dieses Ergebnis nicht aussagekräftig ist.
4.5 Katheterliegedauer
Die mittlere Katheterliegedauer betrug in der Gruppe Tesio 133 ±173,6 Tage und in der
Gruppe Demers 202,1 ± 255,5 Tage. Der zeitlichen Begrenzung lag in den meisten Fällen
(56,9% der Tesio- und 15,1% der Demers-Katheter) eine elektive Katheterentfernung
zugrunde, entweder bedingt durch die Möglichkeit der Fortführung der Hämodialyse über
einen ausgereiften Shunt, oder im Rahmen eines Dialyseauslassversuches bzw. nicht mehr
erforderlicher Dialyse. Ferner war ein Grund für die elektive Katheterentfernung die Wahl
der CAPD als Nierenersatzverfahren oder eine erfolgreiche Nierentransplantation. Ein
weiterer Grund für die Begrenzung der Katheterliegedauer war der Tod des Patienten mit
einem noch funktionierenden Katheter. Das war in 25,8% der Tesio- und 51,5% der Demers-
Patienten der Fall. Ähnliche Zahlen in Bezug auf die Liegedauer sowie Gründe für deren
Begrenzung zeigen die Studien von Little et al. [35] und von Akoh [2].
4.6 Mittlerer Blutfluss
Bei Auswertung aller Katheter konnte ein statistisch signifikanter Unterschied im Vergleich
der mittleren Blutflüsse (217,1 ± 36,0 ml/min in der Gruppe Tesio vs. 235,8 ± 39,6 ml/min in
der Gruppe Demers) gezeigt werden. Die Demers-Katheter haben erwartungsgemäß
aufgrund des kontinuierlichen Kreislaufs höhere Flussraten. Da die Kt/V-Bestimmung im
Beobachtungszeitraum noch nicht routinemäßig in regelmäßigen Zeitabschnitten
durchgeführt wurde, lagen uns entsprechende Kt/V-Werte nicht ausreichend vor, so dass die
Dialyseeffektivität anhand der Kt/V-Leitlinien nicht beurteilt werden konnte. In der Gruppe
Tesio fielen niedrigere Blutflussraten vor allem in der Diagnosegruppe ANV auf, der
Unterschied war statistisch signifikant. Die Andialyse stellt in dieser Gruppe die häufigste
Indikation für eine Katheterimplantation dar. Wenn man bedenkt, dass in der Praxis im
Rahmen der Andialyse bewusst niedrige Blutflüsse gewählt werden, erscheint dieses
Ergebnis nachvollziehbar. Ansonsten muss bei niedriger Flussrate im weiteren Verlauf die
Dialysezeit verlängert werden.
48
4.7 Komorbidität Diabetes mellitus
Unter Komorbidität versteht man eine Erkrankung, an welcher der dialysepflichtige Patient
neben seiner Grunderkrankung leidet. Neben dem Diabetes mellitus liegen häufig weitere
Erkrankungen vor, wie z.B. KHK, PAVK, Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler, absolute
Arrhythmie bei Vorhofflimmern, auf die wir jedoch unser Patientenkollektiv nicht untersucht
haben.
Bei 31% der Fälle bestand ein Diabetes mellitus als Grunderkrankung für die terminale
Niereninsuffizienz. Eine prozentuale Aufschlüsselung in Typ 1 oder Typ 2 sowie in Hinsicht
auf die Therapie (diätetisch, tabletten- oder insulinpflichtig) fand nicht statt. Es fiel jedoch
auf, dass Diabetiker einen höheren Anteil in der Gruppe der Mehrfachkatheter (57,1%)
darstellten.
Da bei den Diabetikern der Gruppe Tesio gehäuft Katheterinfektionen aufgetreten sind, die
einen Katheterwechsel (7,3%) oder eine Katheterentfernung (15,5%) erforderlich machten,
wurde diese Gruppe gesondert betrachtet. Es erfolgte die Unterteilung in „Infektion“ und
„Nicht-Infektion“. Der Anteil an weiblichen Patienten mit einer Infektion war mit 60% etwas
höher als der an Männern (40%). Die Patienten, bei denen eine Infektion aufgetreten ist,
waren etwas jünger, die Liegedauer der Katheter etwas kürzer, jedoch waren alle zuletzt
erwähnten Unterschiede nicht statistisch signifikant. Die weiteren untersuchten Parameter
zeigten ähnliche Werte im direkten Vergleich Infektion vs. Nicht-Infektion (= ø Infektion).
Erwartungsgemäß fiel in der Gruppe „Infektion“ ein höherer mittlerer CRP-Wert von 10,2 (±
8,5) mg/dl auf, der statistisch signifikant war. Diese Tatsache lässt vermuten, dass ein
höheres CRP zum Zeitpunkt der Katheteranlage bei einem Diabetiker mit einem höheren
Risiko für die Entwicklung einer Katheterinfektion vergesellschaftet ist, so dass man
möglichst bei diesen Patienten die Katheteranlage bei fehlenden Entzündungszeichen
durchführen sollte. Andernfalls sollten engmaschige CRP-Kontrollen erfolgen und ggf. eine
antibiotische Therapie je nach Fall in Erwägung gezogen werden. In einer Studie über 96
Patienten mit Diabetes mellitus und 109 implantierten getunnelten Vorhofkatheter mit Muffe
von Saxena et al. konnte eine Reduktion sowohl der Infektions-, als auch der Thromboserate
in der Gruppe beobachtet werden, in der die Katheter mit Cefotaxim und Heparin instilliert
wurden im Vergleich zur der Gruppe, in der die Katheterinstillation nur mit Heparin erfolgte.
Hier sind weitere Studien notwendig, um eine konkrete Aussage über das Ausmaß der
Resistenzentwicklungen treffen zu können [54]. Der Hb-Wert hatte keinen Einfluss auf die
Wahrscheinlichkeit einer Infektion.
49
4.8 Gruppe Immunsuppression
Bei der zusätzlichen Gruppe Immunsuppression, zusammengestellt aus fünf Patienten mit
einer ANCA-positiven Vaskulitis, fünf Patienten mit einer idiopathischen RPGN, drei
Patienten mit einem Plasmozytom und jeweils einem Patienten mit myeloproliferativem
Syndrom, Goodpasture-Syndrom und SLE, wurde ein Vergleich der Parameter (Tabelle 18
und Tabelle 19) mittleres Alter, Geschlecht, mittlere Liegedauer, Laborwerte bei
Katheteranlage, mittlerer Blutfluss und Venendruck sowie Indikation zur Katheteranlage und
-entfernung mit denen bei DNP und ø DNP durchgeführt.
Weder im Vergleich zur Gruppe DNP noch im Vergleich zur Gruppe ø DNP konnte in der
Gruppe „Immunsuppression“ eine signifikante Abweichung der in den Tabelle 18 und
Tabelle 19 gezeigten Werte festgestellt werden. Korrelationen bzgl. der Katheterliegedauer
und des Blutflusses waren in der Gruppe Immunsuppression nicht zu beobachten.
In der Literatur finden sich Studien über HIV und Hepatitis C in Zusammenhang mit
Infektionen an der Hämodialyse [15,39] und Studien über Infektionen bei
immunsupprimierten Patienten mit Peritonealdialyse und nach Nierentransplantation [4]. Es
sind keine vergleichbaren Daten in Bezug auf Auswirkungen einer immunsuppressiven
Therapie bei Systemerkrankungen auf die Infektionsrate bei Hämodialysekathetern bekannt.
4.9 Mehrfachkatheter
In vielen Fällen stellt der Vorhofkatheter aus den in der Einleitung genannten Gründen die
letzte Möglichkeit eines permanenten Dialysezugangs dar. Somit kann man davon ausgehen,
dass Patienten mit weiterhin bestehender Dialysepflichtigkeit im Laufe der Zeit mehrere
Katheter implantiert bekommen.
Von den insgesamt 441 implantierten Kathetern waren 309 Vorhofkatheter als Erstkatheter
implantiert worden. 48 Katheter stellten einen zweiten Vorhofkatheter dar, während 9 als
Drittkatheter und jeweils einer als Viert- und einer als Fünftkatheter bei demselben Patienten
genutzt wurde. Insgesamt machten die Mehrfachkatheter in unserem Patientenkollektiv 16%
aller implantierten Katheter aus.
Wie man der Tabelle 11 entnehmen kann, erhielten 288 Patienten während des
Beobachtungszeitraumes nur einen Tesio-Katheter als Erst- und Endkatheter, während 21
Patienten einen Demers-Katheter als Erst- und Endkatheter implantiert bekamen. Bei 48
Patienten wurden im Beobachtungszeitraum zwei Vorhofkatheter implantiert. Hierbei
wurden bei 36 Patienten Katheter vom Typ Tesio verwendet, bei zwei weiteren Patienten
kamen Katheter vom Typ Demers zum Einsatz. Bei 10 Patienten wurden beide
Kathetertypen implantiert.
50
Die Fälle wurden im Hinblick auf das Vorliegen einer diabetischen Nephropathie als
Grunderkrankung untersucht, da diese die häufigste Grunderkrankung in unserem
Patientenkollektiv darstellte. In diesem Vergleich fällt auf, dass die Diabetiker mit 57,1%
(8/14 Patienten) in der Gruppe vertreten waren, die Mehrfachkatheter benötigt hat. Ein
Vergleich bezüglich der übrigen Grunderkrankungen erfolgte nicht.
Im direkten Vergleich zwischen Erst-, Zweit- und Mehrfachkatheter fällt ein höherer Anteil
der Erstkatheter auf, die mittlere Liegedauer ist ähnlich. Das Auftreten von Komplikationen
zeigte keinen Zusammenhang mit der Liegedauer. Daraus resultiert, dass man einen weiteren
Katheter mit ähnlicher Sicherheit verwenden kann, was gerade bei den älteren Patienten von
Bedeutung ist.
Während der Erstkatheter meistens zur Andialyse implantiert wird, ist der Grund für die
zweite oder dritte Anlage eine Infektion oder Dislokation, also eine Komplikation des
vorausgegangenen Katheters. Der Anteil an Katheterdysfunktion als Ursache für die
Entfernung zeigte ähnliche Werte in der Gruppe der Erst- und Zweitkatheter.
26% der Patienten (96/369) sind mit liegendem Erstkatheter verstorben.
In dem Vergleich aller Katheter fand sich der höhere Anteil an Infektion, Dysfunktion und
Dislokation in der Gruppe Demers. Allerdings wurde eine genaue Trennung und Vergleich
der Katheter beider Gruppen nicht durchgeführt, da die Anzahl der Demers-Katheter in
unserem Patientenkollektiv deutlich niedriger war und somit keine repräsentative Aussage
möglich war. Sicherlich kann in der Demers-Gruppe im Mittel ein höherer Blutfluss
aufgrund des kontinuierlichen Kreislaufs erreicht werden, allerdings ist die Wahl des
Demers-Katheters als bessere Lösung aufgrund der möglichen höheren Infektionsrate nicht
generell zu empfehlen.
4.10 Gruppe < 70 und ≥ 70 Jahre alt in der Gruppe Tesio
Es erfolgte die Unterteilung der einlumigen Katheter (Typ Tesio) in die Gruppen < 70 Jahre
(191 Fälle) und ≥ 70 Jahre alt (209 Fälle). Dabei fiel ein höherer Anteil an männlichen
Patienten jünger als 70 Jahre alt (68,1%) auf, der einen Tesio-Katheter erhielt, im Gegensatz
zu ca. 32% der weiblichen Patienten in der gleichen Gruppe. In der Gruppe ≥ 70 Jahre war
der Anteil männlich zu weiblich nahezu identisch.
Bezüglich der untersuchten Parameter (Alter, Laborwerte bei Katheteranlage, mittlerer
Blutfluss und Venendruck) konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden.
Die Liegedauer des Katheters war in der Gruppe ≥ 70 Jahre länger (151,8 ± 201,3 Tage).
51
Im Vergleich der Indikationen für die Katheteranlage war ein statistisch signifikanter
Unterschied für die „Andialyse“ in der älteren Gruppe festzustellen (67,9% vs. 53,4%),
während eine Katheterimplantation aufgrund eines „Shuntverschlusses“ (33% vs. 19,6%)
oder einer „Umstellung von CAPD auf CIHD“ (4,7% vs. 0%) häufiger in der jüngeren
Gruppe vorkam. Man kann annehmen, dass ältere Patienten aufgrund der begrenzten
Lebenserwartung und der schlechten Gefäßsituation primär via Vorhofkatheter andialysiert
werden, während bei jüngeren Patienten die Dialyse vorwiegend via Shunt erfolgt. Ebenso
ist zu interpretieren, dass Patienten mit Peritonealdialyse jünger sind. Dadurch, dass im Falle
einer Zweit-Peritonitis der CAPD-Katheter in der Regel explantiert wird oder aus anderen
Gründen keine weitere CAPD-Durchführung möglich ist, muss ein Vorhofkatheter
überbrückend implantiert werden, was diese 4,7% in unserem Patientenkollektiv
repräsentieren. Darüber hinaus war der Unterschied bei der Katheterinfektion als Indikation
für einen Katheterwechsel (5,3% vs. 1,6%) für die ältere Gruppe statistisch signifikant.
In den Ergebnissen konnte kein Zusammenhang zwischen zunehmendem Alter und
Auftreten einer Infektion festgestellt werden. Forauer et al. beschrieben in einer Studie bei
älteren Patienten (>75 Jahre) ebenso kein vermehrtes Auftreten von
Vorhofkatheterinfektionen [22].
Bezüglich der Katheterentfernung zeigten die Fortführung der HD über einen Shunt in der
jüngeren Gruppe (57,8% vs. 37,1%) sowie der Tod der Patienten in der Gruppe ≥ 70 Jahre
(36,6% vs. 14,5%) statistisch signifikante Unterschiede. Die Tatsache, dass in der Gruppe
< 70 Jahre häufiger eine Fortführung der HD über Shunt erfolgte, lässt sich schon durch die
Aussage erklären, dass eine Katheteranlage aufgrund eines Shuntverschlusses in der Gruppe
< 70 Jahre häufiger erfolgen musste. Daraus kann zusätzlich angenommen werden, dass
ältere Patienten eher einen Vorhofkatheter als permanenten Dialysezugang erhalten.
52
5 Schlussfolgerungen
Primärer Gefäßzugang bei der chronisch intermittierenden Hämodialyse sollte der
arteriovenöse Shunt sein.
Der Vorhofkatheter hat sich in den letzten Jahren als Alternative zum Shunt zur
Durchführung der Hämodialyse bei folgenden Indikationen und Problemen bewährt:
Andialyse, Shuntproblematik (Verschluss, Infektion, Steal-Phänomen, schlechter
Gefäßstatus ohne Möglichkeit einer Shuntanlage), schwere kardiale Situation, schlechter
Allgemeinzustand und begrenzte Lebenserwartung (Fälle, bei denen die Indikation zur
Dialyse gestellt wurde).
Allerdings ist das Risiko für die Entwicklung von Infektionen oder Thrombosen im
Vergleich zum Shunt höher, die Komplikationen häufiger.
In dieser Studie konnte ein Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Auftreten einer
Katheter assoziierten Infektion festgestellt werden. Aus diesem Grund sollte die
Katheterimplantation beim Diabetiker möglichst bei fehlenden Entzündungszeichen
durchgeführt werden bzw. die rechtzeitige Shuntanlage in dieser Patientengruppe angestrebt
werden.
Es konnte gezeigt werden, dass eine immunsuppressive Therapie keinen Einfluss auf die
Entwicklung einer Katheter assoziierten Infektion hat.
Die bisherige Annahme, dass ein doppellumiger, getunnelter Vorhofkatheter mit Muffe bei
älteren Patienten mit begrenzter Lebenserwartung und fehlender Shuntmöglichkeit eine
bessere Lösung darstellt, muss trotz des effektiveren Blutflusses aufgrund der höheren
Infektionsrate erneut evaluiert werden. Die Dialyseeffektivität kann im Fall eines
einlumigen, getunnelten Vorhofkatheters durch die Verlängerung der Dialysezeit erzielt
werden. Der Kostenunterschied ist zu vernachlässigen.
Wenn die Anlage eines Vorhofkatheters erforderlich ist, kann der einlumige, getunnelte
Vorhofkatheter als effektiver, alternativer Dialysezugang angesehen werden, sei es
überbrückend oder auch längerfristig.
53
6 Literaturverzeichnis
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58
7 Abkürzungsverzeichnis
A. = Arteria
Abb. = Abbildung
ANCA = antineutrophile cytoplasmatische Antikörper
ANV = akutes Nierenversagen
AVF = arteriovenous fistula = arteriovenöser Shunt
bzgl. = bezüglich
bzw. = beziehungsweise
ca. = circa
CAPD = continuierlich assistierte Peritonealdialyse
CIHD = chronisch intermittierende Hämodialyse
cm = Centimeter
CRP = C-reaktives Protein
dl = Deziliter
DNP = diabetische Nephropathie
e.g. = exempli gratiā = for example = zum Beispiel
EKG = Elektrokardiogramm
et al. = et alteri = und Mitarbeiter
F = French
g = Gramm
GE = glomeruläre Erkrankungen
GES = glomeruläre Erkrankungen bei Systemerkrankungen
ggf. = gegebenenfalls
Hb = Hämoglobin
HD = Hämodialyse
HE = hereditäre Erkrankungen
HIV = Human Immunodeficiency Virus
I.E. = internationale Einheit
int. = interna
K/DOQI = Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
KHK = Koronare Herzerkrankung
59
Kt/V = Harnstoff-Clearance einer Dialysebehandlung dividiert durch das Harnstoffverteilungsvolumen
l = Liter
mg = Milligramm
min = Minute
ml = Milliliter
mmHg = Millimeter Quecksilbersäule
MRSA = multiresistenter Staphylococcus aureus
nl = Nanoliter
NS = Nephrosklerose
PAVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit
PTFE = Polytetrafluoroethylen
PTT = partielle Thromboplastinzeit
RPGN = Rapid-progressive Glomerulonephritis
s. = siehe
SD = Standard Deviation = Standardabweichung
SLE = systemischer Lupus erythematodes
Staph. = Staphylococcus
TIN = tubulointerstitielle Erkrankungen
TU = Tumore
V. = Vena
vs. = versus
z.B. = zum Beispiel
60
8 Anhang
Normwerte
Leukozyten (1/nl) 4.0-10.0
Hämoglobin (g/dl) 12.0-16.0
CRP (mg/dl) < 0.5
Gesamteiweiß (g/dl) 6.6-8.3
61
9 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Aufteilung der Katheter nach Diagnosegruppen ................................................... 14
Tabelle 2: Zusammensetzung der Diagnosegruppe Immunsuppression ................................ 15
Tabelle 3: Vergleich zwischen Tesio-Kathetern und Demers-Kathetern ............................... 20
Tabelle 4: Vergleich der Grunderkrankungen für Tesio- und Demers-Katheter ................... 22
Tabelle 5: Vergleich der Indikationen für die Katheteranlage ............................................... 22
Tabelle 6 : Altersverteilung der infizierten Katheter ............................................................. 25
Tabelle 7 : Liegedauer der infizierten Katheter ..................................................................... 25
Tabelle 8 : Verteilung der infizierten Katheter auf die Diagnosegruppen ............................. 25
Tabelle 9: Keimspektrum aus Blutkulturen und Katheterspitze ............................................ 26
Tabelle 10: Vergleich der Indikationen für Katheterentfernung ............................................ 26
Tabelle 11: Übersicht über die Mehrfachkatheter .................................................................. 27
Tabelle 12: Vergleich von Erst-, Zweit- und Mehrfachkathetern .......................................... 28
Tabelle 13: Mittelwerte in den Diagnosegruppen .................................................................. 30
Tabelle 14: Vergleich der Indikation zur Katheteranlage in Bezug zur Grunderkrankung. .. 33
Tabelle 15: Vergleich der Indikationen zur Katheterentfernung ........................................... 34
Tabelle 16: Vergleich der Untergruppen Infektion und ø-Infektion innerhalb der Gruppe
DNP. ...................................................................................................................................... 35
Tabelle 17: Zusammensetzung der Gruppe Immunsuppression ............................................ 36
Tabelle 18: Vergleich der Gruppen Immunsuppression, DNP und ø DNP ........................... 37
Tabelle 19: Indikationen für die Katheteranlage und -entfernung in der Gruppe
Immunsuppression im Vergleich zu DNP und øDNP............................................................ 37
Tabelle 20: Vergleich der Gruppen <70 und ≥70 Jahre ......................................................... 38
Tabelle 21: Indikationen zur Katheteranlage in den Gruppen <70 und ≥70 Jahre ................ 38
Tabelle 22: Indikationen zur Katheterentfernung in den Gruppen <70 und ≥70 Jahre .......... 39
62
10 Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Schematische Darstellung der Hämodialyse – entnommen aus [5] ............................ 5
Abb. 2: Implantationstechnik für permanente Katheter – entnommen aus [58] .................... 17
Abb. 3: Verteilung der Diagnosegruppen .............................................................................. 21
Abb. 4: Mittlere Liegedauer und Gründe für die Entfernung von Tesio- und Demers-
Kathetern ................................................................................................................................ 23
Abb. 5: Vergleich der Mittelwerte für das Patientenalter ...................................................... 31
Abb. 6: Vergleich der Mittelwerte für die Katheterliegedauer .............................................. 31
Abb. 7: Vergleich der Mittelwerte des Hb bei Katheteranlage .............................................. 31
Abb. 8: Vergleich der Mittelwerte der Leukozytenzahl bei Katheteranlage .......................... 31
Abb. 9: Vergleich der Mittelwerte des CRP bei Katheteranlage ........................................... 32
Abb. 10: Vergleich der Mittelwerte der Gesamteiweißes bei Katheteranlage ....................... 32
Abb. 11 : Positive Korrelation zwischen Patientenalter und Katheterliegedauer .................. 35
63
11 Danksagung
Ich bedanke mich bei Herrn Prof. Dr. med. K-U. Eckardt, dass ich unter seiner Leitung in der
Medizinischen Klinik 4 diese Arbeit erstellen durfte.
Ganz herzlich möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. B. Schulze für die Überlassung
dieses interessanten Themas, die Betreuung und seine hervorragende Unterstützung
bedanken. Über die vergangenen Jahre konnte ich - auch über die Doktorarbeit hinaus - stets
von seinem Wissen und seiner Erfahrung profitieren.
Ferner danke ich Herrn Dr. med. M. Leidig, Oberarzt und Leiter des KfH-Dialysezentrums
Kreuzburger Str., für seine Unterstützung in der Zusammenarbeit mit den kooperierenden
Praxen und Dialysezentren in Nürnberg und Umgebung. Seine große Dialyseerfahrung war
vor allem bei der Erfassung der Daten sehr hilfreich.
An dieser Stelle möchte ich den an der Studie beteiligten Praxen und Dialysezentren in
Nürnberg und Umgebung für ihre freundliche Unterstützung danken.
Meinem Kollegen, Herrn Dr. med. Holger Krause schulde ich für seine interessanten
Anregungen und sein stets offenes Ohr großen Dank.
Meinen Kollegen, Frau Dr. med. Ulrike Raff und Herrn Dr. med. Raoul Zeltner danke ich
für die Einweisung in die Welt des SPSS und ihre freundliche und konstruktive Beratung
hinsichtlich der sich ergebenden statistischen Fragen.
Weiterhin möchte ich mich bei Frau Sigrun Werner für ihre freundliche Hilfe bei der
Zusammenstellung der Excel-Tabellen während der anfänglichen Datenerhebung bedanken.
Von ganzem Herzen danke ich meinen Eltern, die mir mein Studium ermöglicht haben und
mir immer beistehen. Ihnen und meiner Schwester, Lida, danke ich für ihre bedingungslose
Unterstützung während meines ganzen Lebens.
Ganz besonders danke ich dem Team meiner Station (B.U1.5) im Nürnberger Südklinikum
und meinen Freunden für die emotionale Unterstützung.
Größter Dank gilt meinem Partner, Jörg Arrenberg, für seine Geduld während dieser Arbeit
und seine Unterstützung in allen Lebenslagen in den letzten Jahren. Seine Hilfe als
Informatiker war bei der Überwindung aller Fallstricke der modernen Textverarbeitung
sowie bei der Beantwortung statistischer Fragen während der Auswertung sehr wertvoll.
64
12 Lebenslauf
Name: Aliki Tsimonou
Geburtsdatum: 09.08.1979
Geburtsort: Athen - Griechenland
Nationalität: griechisch
Familienstand: ledig
Eltern: Themistoklis Tsimonos, Bauingenieur Iro Tsimonou, Bauingenieurin
Geschwister: Lida Tsimonou
Schulbildung:
1985-1991 Deutsch-Griechische Grundschule, Ellinogermaniki Agogi,
Athen
1991-1997 Deutsche Schule Athen-Dörpfeld Gymnasium
17.06.1997 Abschluss: Zeugnis der Hochschulzugangsberechtigung
(Griechisches Apolytirion und Deutsche
Ergänzungsprüfung)
Hochschulbildung:
04/1998 Beginn des Studiums der Humanmedizin an der Friedrich-
Alexander Universität Erlangen
04/2000 Ärztliche Vorprüfung
03/2001 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
04/2003 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
04/2003-03/2004 Praktisches Jahr im Universitätsklinikum Erlangen
Kinderheilkunde, Chirurgie, Innere Medizin (Medizinische
Klinik 4)
21.04.2004 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
65
Beruf:
15.06.2004 – 30.09.2004 Ärztin im Praktikum an der Medizinischen Klinik 4,
Universitätsklinikum Erlangen, Einsatzort Nürnberg
01.10.2004 Approbation
seit 01.10.2004 Assistenzärztin an der Medizinischen Klinik 4,
Universitätsklinikum Erlangen, Einsatzort Nürnberg
seit 01.01.2008 Stationsärztin der Station B.U1.5 mit Schwerpunkt
CAPD, Vaskulitis und Nierenarterienstenose im
Klinikum Nürnberg Süd
Nürnberg, den 19.12.2009
