If you can't read please download the document
Upload
vuthuan
View
216
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Derkfjs a neurolgus szemszgbl
Prof. Dr. Komoly Smuel MTA doktora
PTE Neurolgiai Klinika Igazgatja
Magyar Gerincgygyszati Trsasg
Elnke 2001-2003 kztt
Lumbag s ischialgia termszetes lefolysa: a nhny ht alatt jelentsen enyhl s
a betegek 82% 1 hnapon bell munkba ll(Angliban, USA-ban) BMJ 2003;327:323
Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions.
Design Systematic review. Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science
Citation Index, and iterative searches of bibliographies.
Main outcome measures Pain, disability, and return to work Results 15 studies of variable methodological quality were included.
Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months. Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months.
Acute Low Back Pain and Radiculopathy:
MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect onOutcome
Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237:597-604.)
246 patients with acute-onset low back pain (LBP) or radiculopathy
Akut lumbago(derkfjs) s ischias szindrma(lbba, comb hts, lbszr s lbfej kls rszbe
sugrz derkfjs): az MRI-vel kimutatott eltrsek prognosztikus rtke
s hatsa a kimenetre
MRI-vel igazolt porckorong srvazonos arnyban fordul el a
lumbgs s ischias szindrms betegek kztt
Herniation was identified in 60% (n = 147) of patients at the initial examination.
prevalence of herniations in patients with LBP (57%) (n = 85) and those with radiculopathy (65%) (n = 62) were similar (P = .217),
Michael T. Modic, Radiology 2005;237:597-604.) Acute Low Back Pain and Radiculopathy:
MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome
A porckorongsrvvel rendelkezkgyorsabban javultak konzervatv
kezels mellett.
patients with radiculopathy were more likely to have stenosis and nerve root compression (P < .006)
There was no relationship between herniation type, size, and behavior over time with outcome
An improvement of 50% or more in Roland function score at 6-week follow-up occurred 2.7 times as often among patients with a herniation at baseline (P = .003).
In fact, the presence of a herniation on MR images was a positive prognostic finding.
A porckorongsrvek spontn megkisebbednek, klnsen az (ijeszten)
nagyok. Multiple studies, in which CT or MR imaging were used, have shown
that the size of a disk herniation, especially large ones, can reduce
dramatically in patients undergoing conservative care
Mtti kezels nlkl (spontn) gygyult porckorongsrv (sajt eset)
Milyen temben s arnyban hzdnak vissza(?) s tnnek el a
porckorongsrvek? 72% of patients had herniations at presentation, one-third of these herniations regressed in size
or disappeared at 6-week follow-up, and two-thirds regressed or disappeared at 6-
month follow-up. 15% of herniations in the LBP group and 35% of
herniations in the radiculopathy group were reduced or had disappeared at 6-week follow-up.
Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ, Mazanec DJ. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995;195(2):429435.
A cikk konklzii I:MR imaging did not have additive value
over clinical assessment
Regarding the second role of a diagnostic test (ie, its effect on therapeutic decision making), MR imaging did not have additive value over clinical assessment
Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome(Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237:597-604.)
Mikor indokolt teht Rntgen, CT, vagy MR vizsglat? rutinszeren nem
A cikk konklzii II:Mikor indokolt teht CT vagy MRI vgzse?
(a) true radicular symptoms are present,
(b) there is evidence of nerve root irritation at physical examination (ie, positive straight leg raise test), and
(c) the condition of the patient has failed to improve after 46 weeks of conservative care.
Earlier imaging is considered appropriate if clinical features raise concern regarding malignant or infectious causes of the symptoms or if neurologic findings worsen during observation.
Mik azok a figyelmeztet jelek, amelyek szlelsekor nem beszlhetnk nem-specifikus derkfjsrl?
red flag conditions
ha a beteg 20 vesnl fiatalabb, vagy 55 vesnl regebb
ha a fjdalom fizikai aktivitstl fggetlen, nyugalomban kifejezettebb
a betegnek ltalnos betegsgtnetei (fradkonysg, tvgytalansg, fogys, tartsan rossz kzrzet) vannak
carcinoma szerepel az anamnzisben a fjdalom floldali, s/vagy a lbba, lbujjakba
sugrzik (gyki eloszls) zsibbads, fjdalom a lbakban
Derkfjs s ischisz szindrmakezelse I.
NSAID izomlazt tranquillans (Ploghaus A et al 2001) stay active, de a specifikus
gygytornnak nincs elnye a tetszs szerinti mozgssal (sporttal) szemben (681 beteg, 18 hnap) Am J Public Health 2005;95:1817-1824
Derkfjs s ischis szindrmakezelse II.
Mdszertani ajnls LAM 1997:7:242-254(Blint Gza)
7. Discushernia-mtt A mtt abszolt indikcii: caudasyndroma, Akutan kialakult, slyos paresis Relatv indikcik: Nem befolysolhat vagy alig cskkenthet
fjdalom vagy Kt-hrom hnap alatt megfelel konzervatv
kezelsre nem javul tnetek, amelyek htterben CT-vel, MRI-vel vagy mielogrfival pontosan lokalizlhat discushernia ll.
Ha nem cskken a fjdalom gondolj pszichoszocilis
tnyezkre!
Krnikus (derk) fjdalom s depresszi
A depresszv zavarok elfordulsa kb. hromszor-tszr gyakoribb a krnikus derkfjs betegek krben, mint az tlagnpessgben ( Sullivan s mtsai 1992; Bartk s Linka 1997)
A primer depresszik egyik specilis formja: az atpusos depresszi
Bartk Gy, Linka E. Psychiat Hung 1997:12:27-33
rendszerint enyhe a hangulatzavar
dominl a szorongs
fokozott interperszonlis szenzitivits vegetatv tpus alcsoportjban kifejezett
szomatizcis kszsg - fejfjs, derkfjs, zsibbbads, arcfjdalom stb.
nagyfok fradkonysg
A krnikus fjdalom kialakulsval sszefgg faktorok
Ni nem (p=0.003) 35 vnl magasabb kor (p< 0.001) szocilis helyzet (elgedett-e a munkjval?) council rented house (p < 0.001) nyugdjas (p < 0.001) betegsg-rokkantsg miatt
munkakptelen (p < 0.001)(Lancet 1999:354:1248)
A krnikus fjdalom kialakulsval sszefgg faktorok
Alexithymia bels rzseiket, lmnyeiket nem tudjk verbalizlni testk beszl a szavak helyett
Lelki problma testi dimenziba helyezse lehetv teszi a legitimcit, trdst vlt ki a csald egyenslya a betegsgen nyugszik Halsz Pter
Krnikus fjdalom krdse
Egy vnl hosszabb ideig fennllderkfjs utn a dorsolateralis frontalis kreg s a thalamus atrophija mutathat ki (MRI voxel based morfometria)
Krnikus derkfjs betegekben fMRI-vel a fjdalom-agyi kzpontjai spontn fluktulan folyamatosan aktivltak
Letlthethttp://neurology.
pote.hu
sszefoglals(a neurolgus szemszgbl)
Negatv (nocebo) effektusok kivdse Hangslyozni kell, hogy az aspecifikus derkfjs
prognzisa kedvez (a betegek 82% 3 hnapon bell munkba ll)
Aspecifikus derkfjs esetn (figyelmeztet jelek hinyban) nem kell rntgen, CT, MRI vizsglatot vgezni
Nem kell a beteget tartsan fektetni (mihamarabbi mobilizls ajnlott)
Mtti indikcikat rigorzusan be kell tartani Depresszi (larvalt, atpusos), szomatizcis zavar
gyakori a derkfjs betegek krben A krnikus (derk)fjdalom egy kln betegsg
APPENDIX
A derkfjs diagnosztikja s terpija
Mtti indikci: vizeletelakads, gyorsan kialakul slyos paresis (Mdszertani ajnls LAM 1997:7:242-254)
Minden alsvgtagi izom 3 gykbl kap beidegzst: perifris regenerci
!
!
A krnikus fjdalommal szignifiknsan sszefgg faktorok
Ni nem (p=0.003) 35 vnl magasabb kor (p 0.001) szocilis helyzet council rented house (p 0.001)
nyugdjas (p 0.001) betegsg-rokkantsg miatt
munkakptelen (p 0.001)(Lancet 1999:354:1248)
Az orvos szerepe a krnikus fjdalom kialakulsban - iatrognik
Use positive language in managing pain(BMJ 2003:326:301)
Az orvos ne a sajt szorongst kezelje, hanem a beteget (Komoly S.)
Kerljk az indokolatlan vizsglatokat, kezelseket, mtteket (iatrognik kivdse) a kezelsek vltogatst
(Nyaki) discus degenercis spondylosis
az regeds termszetes rszjelensge
Nyaki discus s spondylosis
Az regeds termszetes rszjelensge Gyki tnetek lnyegtelenek
(CERVICOBRACHIALGIA)
Mtti indikci a myelopathia (alsvgtagi pyramis jelek, hlyag innervci)
Itt is figyelemmel kell lenni a depresszira s egyb pszichopatolgiai folyamatokra
Antidepressznsok szerepe a (krnikus) fjdalom kezelsben
Antidepressznsoknak van direkt fjdalomcsillapthatsa (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.)
Krnikus fjdalomban a major depresszi 20-50%, dysthymia mg magasabb
Tricyclicus antidepressznsok (adrenerg+serotoninerg hats) Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezd dzis, fokozatos emels, kell ideig
Serotonin visszavtel gtl szerek (SSRI) nagyobb dzis?
j tpus, ketts-hats szerek
sszefoglals
Degeneratv gerincbetegsgek kezelsben (idertve a porckorong-srvet is) legfontosabb, hogy ne rtsunk (nil nocere)
Krnikus (gerinc) fjdalom esetben gondolni kell a gyakorta szvd (atpusos) depresszi, egyb psychiatriai betegsgek (somatisatio, conversis zavar, akr schizofrnia) lehetsgre