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Gua de Referencia Rpida
Diagnstico y manejo de la Dermatitis Atpica (Da) desde el
nacimiento hasta los
16 aos de edad en el primer nivel de Atencin
GPC Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro : 033-RR-IMSS-08-P-1
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2Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de
atencin
Gua de Referencia Rpida
L20 Dermatitis Atpica
GPC
Gua de Prctica ClnicaDiagnstico y Tratamiento de la Dermatitis
Atpica desde el nacimiento
hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin.
ISBN en trmite
Definicin: La Dermatitis Atpica (DA) eccema atpico es una
enfermedad de la piel caracterizada por manifestaciones de
inflamacin crnica: prurigo intenso, piel seca, eritema y exudado.
Esta afecta predominantemente a las superficies de flexin: pliegues
de codos o rodillas as como cara y cuello. La dermatitis atpica se
asocia con otras enfermedades atpicas relacionadas a un fenotipo
clnico: asma, rinitis alrgica y alergia alimentaria.
Identificacin De Factores De Riesgo Para La DA Y Sus Recadas En
Nios:
x Se ha propuesto que la DA presenta un componente gentico. Por
lo que se recomienda se investiguen antecedentes personales y
familiares de atopia.
Es relevante que en la evaluacin clnica del nio con DA, se
identifique los potenciales factores de recada exacerbacin: x
Irritantes: jabones detergentes, shampoo, jabn de burbujas, gel y
jabones lquidos x Infecciones de la piel x Contacto con: inhalacin
de alergenos y alimentos potencialmente alergnicos x Asociacin
entre las exacerbacin de la DA y la exposicin alimentos
potencialmente
alergnicos : leche de vaca, huevo y cacahuates
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3Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de
atencin
Diagnstico De La DA En Edad Peditrica (Cuadro 1 y 2) El
diagnstico de Dermatitis Atpica (DA) es clnico y se sospecha
considerando como criterio mayor la presencia de prurito, ms
(Cuadro 1): x antecedentes de dermatitis o dermatitis visible en
reas de flexin y pliegues x lactantes de 18 meses < con
dermatitis en mejillas, reas extensoras y en sitios de
flexin x antecedente personal de piel seca en los ltimos 12
meses. x nios < de 4 aos con antecedentes personales de: asma
rinitis alrgica y/ historia de
estas enfermedades en familiares de primer grado. x si el inicio
de signos y sntomas es en nios < 2 aos de edad, no utilizar el
criterio de la
presencia de antecedentes de atopia en nios < de 4 aos. como
positivo. Identificar el dao en la piel secundario al prurito -
rascado: x sangrado x infeccin x adelgazamiento de la piel
(liquenificacin)
Se sugiere al realizar el diagnstico clnico de DA, clasificar la
enfermedad de acuerdo a su gravedad para evaluar su manejo en
(Cuadro 2): x limpia x leve x moderada x grave
No se cuenta con sustento para realizar en forma rutinaria
pruebas de laboratorio para apoyar el diagnstico; ni pruebas
genticas para detectar anomalas en el gen de la protena Filaggrin
del estrato corneo en los nios con DA. En la evaluacin clnica del
nio con DA identificar los factores de recada exacerbacin: x
Jabones y detergentes x Infecciones en piel x Contacto con:
alergenos inhalados, alimentos potencialmente alergnicos: leche de
vaca,
huevo y cacahuates.
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4Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de
atencin
Tratamiento Para La DA En Nios (Cuadro 3 Y 4) El profesional de
la salud debe usar un abordaje paso por paso de acuerdo a las
manifestaciones clnicas de la Dermatitis Atpica (DA). Los objetivos
del manejo en el primer nivel de atencin son: x Aliviar los sntomas
x Prevenir complicaciones: infecciones y recadas x Manejo integral:
cuidado de la piel, tratamiento antiinflamatorio e identificacin
de
factores que la exacerben. El manejo de la dermatitis atpica
(DA) leve con exarcebacin se realiza primordialmente en el primer
nivel de atencin, considerar DA leve con exarcebacin:x 2 a 3
eventos al mes, con repercusin negativa en la calidad del sueo x
presencia de eccema
Se sugiere dentro del abordaje paso por paso: x iniciar y
mantener los emolientes como la base del manejo de la DA en nios,
indicar
para uso diario: lubricacin y aseo. Consideraciones del uso de
los corticoesteroides tpicos en la DA: x tratamiento de primera
lnea para las exacerbaciones y/o recadas exclusivamente x se
recomienda para la eleccin iniciar por el de menor potencia, para
el control de las
exacerbaciones x para minimizar los posibles efectos adversos
indicar su uso por periodos cortos
La indicacin para la eleccin de la potencia de los
corticoesteroides tpico se basa en la clasificacin de la DA y el
sitio corporal afectado: x corticoesteroide de potencia leve para
DA leve x corticoesteroide de potencia moderada para DA moderada x
corticoesteroide potente para DA grave x corticoesteroide de
potencia leve: para cara y cuello por periodos cortos de 3-5 das,
y
en recadas graves usar de potencia moderada con duracin corta de
3-5 das x corticoesteroide de potencia moderada a potente para
exacerbaciones en sitios
vulnerables: axilas e ingles por periodos cortos (7 a 14 das) y
en las recadas graves, bajo la supervisin del dermatlogo
pediatra
x no utilizar corticoesteroides potentes en < de 1 ao. En
edad peditrica se sugiere NO USAR corticoesteroides tpicos de alta
POTENCIA EN NIOS SIN EL CONSEJO DE UN DERMATOLOGO
x no existe consistencia en relacin a los das de uso de los
corticoesteroides tpicos en las recadas. Diversas guas coinciden en
el manejo por periodos cortos: de 3 das hasta 14 das.
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5Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de
atencin
En nuestra institucin no se dispone de corticoesteroides tpicos
potentes y muy potentes en primer nivel de atencin por lo que llos
nios con dermatitis grave se recomienda derivar al dermatlogo. En
el IMSS, el primer nivel de atencin cuenta con el siguiente
corticoesteroide tpico de potencia leve para el manejo de DA leve:
x hidrocortisona tpica al 2.5%, 1 2 veces al da por 5 a 7 das sin
sobrepasar 2 semanas
y continuar con emolientes. Indicar corticoesteroide de moderada
potencia para manifestaciones de DA moderada: x Fluocinolona tpica
2 veces al da por 7 das y continuar con emolientes.
Contraindicaciones para el uso de corticoesteroides tpicos: x
infeccin viral: herpes simple x infeccin bacteriana.
En el manejo del prurito: x No indicar en forma rutinaria los
antihistamnicos no sedantes.
Indicar con manifestaciones de: x DA grave x prurito intenso
urticaria con envi al dermatlogo
En caso de prurito intenso en edad escolar sin alteraciones en
el sueo como alternativa teraputica: x loratadina VO 5mg por da en
< de 30kg x loratadina VO 10mg en > de 30k. *Tomar en cuenta
su efecto secundario de sedacin
Los antihistamnicos sedantes estn indicados en: x prurito
intenso y trastornos en el sueo x clorfenihidramina VO 1mg en nios
de 1 a 5 aos y 2mg en nios de 6 a 12aos por 2
semanas durante las exacerbaciones. *Evitar su uso e en menores
de 2 aos. Otra alternativa para el prurito intenso diurno y
nocturno: x hidroxicina VO 1.25mg por Kg. al da cada 8h por 7
das.
Se recomienda reservar el uso de los antibiticos para el
tratamiento de infeccin aguda en lesiones en piel asociadas a la
DA. Se reconoce que los nios con DA desarrollan infeccin por
Staphylococcus aureus. El tacrolimus y pimecrolimus tpicos no estn
indicados en el: x tratamiento de DA leve x tratamiento de primera
lnea de la DA grave x en nios < de 2 aos.
*Su indicacin y supervisin debe ser por un dermatlogo.
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6Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de
atencin
Tratamiento No Farmacolgico Es relevante en la evaluacin clnica
del nio con DA, se investigue e identifique los potenciales
factores de recada exacerbacin:
x Irritantes: jabones, detergentes: shampoo, jabn de burbujas,
gel y jabones lquidos x infecciones de la piel x contacto:
alimentos alergnicos e inhalacin de alergenos,
*Evaluar su retiro en cada paciente en forma individual. Ensayos
clnicos controlados y series de casos no han demostrado beneficios
clnicos: x en relacin al cuadro clnico en las exacerbacin de la DA
y el nivel de IgE, con el
cambio retiro de la leche maternizada, leche de vaca y huevo x
Debido a la controversia del beneficio de evitar el consumo de
alimentos considerados
como alergnicos (leche de vaca, huevo y cacahuates) se debe
evaluar particularmente cada caso tomando en cuenta los
antecedentes personales y familiares de atopias. Sin sustento
cientfico para recomendar como medida teraputica el retiro
modificacin de alimentos potencialmente alergnicos a menos de una
asociacin causa-efecto.
x Sin utilidad la terapia de hipo sensibilizacin para polvo y
caros. x Sin beneficio la suplementacin con : lactobacillus
bifidus, bifidobacterium
proponilcateriurium y lactobacillus rhazomis
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7Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de
atencin
Educacin Para La Salud Se recomienda que el profesional de la
salud: x Eduque a los nios, padres y cuidadores acerca de la
dermatitis atpica y su manejo. x Oriente a los nios con DA y sus
padres del curso clnico de la enfermedad: crnica con
recadas y/ exacerbaciones. Con mejora ocasional con el
transcurso del tiempo, sin embargo en algunos casos empeoran
durante la adolescencia o vida adulta.
x Informe sobre la existencia de poca evidencia cientfica que
establezca una asociacin entre la presencia exacerbacin de la DA y
el material de la ropa del paciente. Sin embargo el grupo de
elaboracin de esta gua recomienda el uso de ropa de algodn y evitar
la ropa de lana.
x Identificar antecedentes o historia de ingesta de alimentos
relacionados con exacerbacin de la DA para su retiro. Sin embargo
no existe evidencia contundente sobre este punto, por consenso se
consider conveniente evitar alimentos identificados como alergnicos
en forma individual en nios con antecedentes personales de
atopia.
x No existe evidencia cientfica que establezca una asociacin
fuerte entre los factores emocionales y la actividad de la DA. A
pesar de esto se sugiere identificar y manejar los factores
emocionales que ocasionen estrs, que pudieran desencadenar
exacerbaciones de la DA. Por consenso se sugiere recomendar a la
familia que identifique estas situaciones y de ser necesario
derivar a una unidad que cuente con servicio de psicologa
x Dar a conocer la asociacin con otras enfermedades atpicas:
asma y/o rinitis alrgica. As como la posibilidad de desarrollar
alergia alimentaria particularmente en lactantes.
x Informar sobre los signos y sntomas de las infecciones
bacterianas en piel. x Los profesionales de la salud deben
reconocer que todas las categoras de la DA, pueden
tener un impacto psicolgico negativo con deterioro en la calidad
de vida, por lo que el profesional de la salud debe evaluar:
actividades diarias, sueo y el estado psicosocial.
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8Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de
atencin
Criterios de referencia para envi a segundo nivel con mdico
dermatlogo: x Nios con dermatitis grave / que requieran
corticoesteroides tpicos de alta
POTENCIA, derivar a dermatlogo pediatra **Se sugiere NO USAR
corticoesteroides tpicos de alta POTENCIA EN NIOS SIN EL CONSEJO DE
UN DERMATOLOGO
x Diagnstico incierto x Diagnstico diferencial con dermatitis
alrgica por contacto x Si al evaluar respuesta teraputica existe
falla en el tratamiento y/ falta de control:
con recadas de 1 a 2 por semana y/ reacciones adversas a los
emolientes. x Falta de respuesta de la DA localizada en cara. x
Problemas acentuados por la DA en el ncleo familiar: psicolgicos,
sociales y
escolares. x DA asociada a infecciones graves recurrentes,
especialmente abscesos profundos y
neumonas. x Al evaluar la repercusin en la calidad de vida en el
nio con DA y su familia, decidir si
el impacto de la DA requiere envo a segundo nivel para su
manejo.
El profesional de la salud debe adoptar una visin integral en la
evaluacin del nio con DA de acuerdo: x actividades diarias x sueo x
repercusin psicosocial
Si se detecta alteracin en alguna de estas esferas evaluar para
su manejo multidisciplinario.
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9Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de
atencin
Cuadro 1. Criterios para el diagnstico de la Dermatitis
atpica.
La dermatitis atpica debe ser diagnosticada cuando el nio
presenta piel seca con prurito, ms 3 de los siguientes criterios x
Dermatitis en reas de flexin, que involucra rea de flexin de codos
y parte posterior de las
rodillas. x Dermatitis visible en mejillas en reas extensoras en
nios hasta 18 meses menores x Historia personal de dermatitis en
reas de flexin: dermatitis en mejillas en reas extensoras en
nios hasta 18 meses menores x Historia personal de piel seca
durante los ltimos 12 meses x Historia personal de asma rinitis
alrgica historia de enfermedad atpica en familiares de primer
grado en nios menores de 4 aos x Inicio de signos y sntomas en
nios menores de 2 aos ( este criterio no debe ser utilizado en
nios
menores de 4 aos)
Cuadro 2. Clasificacin de la dermatitis atpica
Estadio Manifestaciones clnicas en la piel
Limpia Piel normal, sin evidencia de dermatitis activa
Leve reas de piel seca, prurito infrecuente (con o sin reas
pequeas de
enrojecimiento)
Moderada reas de piel seca, prurito frecuente con enrojecimiento
con o sin escoriacin y
localizada en piel engrosada
Grave reas extensas de piel seca, prurito incesante con
enrojecimiento (eritema) con o
sin escoriacin y extensa en piel engrosada, sangrado, eccema,
fisuras y alteracin
de la pigmentacin
Anexos
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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de
atencin
Cuadro 3. .Tratamiento de acuerdo a la gravedad del cuadro
clnico de la DA
Inhibidores tpicos del calcio Inhibidores tpicos del calcio
Corticoesteroides tpicos de
accin leve
Corticoesteroides tpicos de
accin moderada
Corticoesteroides tpicos de
accin potente
Emolientes Emolientes Emolientes
Dermatitis leve Dermatitis moderada Dermatitis grave
Cuadro 4. Medicamentos indicados en el tratamiento de dermatitis
atpica
Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de
uso)
Loratadina 5mg por da en menores de 30kg y 10mg en mayores de
30kg
tabletas entre 7 a 14 das
Clorfenamina 1mg hasta los 5 aos y 2mg de 6 aos hasta los 12
aos
solucin oral entre 7 a 14 das
Hidroxizina 1.25mg por kilo en 24h cada 8h
tabletas entre 7 a 14 das
Cold cream cuantas veces sea necesario pasta por ms de 3 meses
Hidrocortisona al 2.5% de 1 a 2 veces al da tpica crema entre 7 a
10 das Fluocinolona 1 a 2 veces por da crema entre 7 a 10 das
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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de
atencin
ALGORITMO
