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Déroulement pratique d’une séance TAVI. Pr Gilles Grollier Dr Ziad Dahdouh CHU de Caen FRANCE Département de cardiologie interventionnelle. TAVI. Expérience Caennaise. 86 TAVI. TAVI CHU de Caen Juin 2010 - Mai 2012. 68% Fémorale 30% Apicale 2 % Trans -aortique. DC Total. - PowerPoint PPT Presentation
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Déroulement pratique Déroulement pratique d’une séance TAVId’une séance TAVI
Pr Gilles GrollierPr Gilles GrollierDr Ziad DahdouhDr Ziad DahdouhCHU de Caen FRANCECHU de Caen FRANCE
Département de cardiologie interventionnelleDépartement de cardiologie interventionnelle
TAVI CHU de CaenTAVI CHU de CaenJuin 2010 - Mai 2012 Juin 2010 - Mai 2012
68% 68% FémoraleFémorale30% 30% ApicaleApicale2 % 2 % Trans-aortiqueTrans-aortique
86 86 TAVITAVI
MortalitéMortalité
4 Apicales4 Apicales3 Fémorales 3 Fémorales = 5.3 % vs 8.5 % (France 2)= 5.3 % vs 8.5 % (France 2)
2 Trans aortiques2 Trans aortiques
DC Phase hospitalièreDC Phase hospitalière
DC TotalDC Total
15/8615/86
17.4%17.4%
Comment franchir Comment franchir un orifice aortique un orifice aortique
par voie rétrograde ? par voie rétrograde ?
Techniques variablesTechniques variables
• Guides souples ou rigigesGuides souples ou rigiges• Pig-tail, amplatz, Judkins rightPig-tail, amplatz, Judkins right
• L’importance est de franchir….L’importance est de franchir….
Ce que je faisCe que je fais
• Amplatz AL1 ou plusAmplatz AL1 ou plus• Guide droit “normal”Guide droit “normal”
Intérêt de la SV rapideIntérêt de la SV rapide
• Difficulté d’un bon positionnement de la Difficulté d’un bon positionnement de la valve ou du ballon en raison des battements valve ou du ballon en raison des battements cardiaquescardiaques
• Eviter le mauvais positionnement de la valve Eviter le mauvais positionnement de la valve et la migration valvulaire (aorte ou VG)et la migration valvulaire (aorte ou VG)
• SV rapide entraîne:SV rapide entraîne:– ↓ ↓ du débit et des mouvements cardiaquesdu débit et des mouvements cardiaques– ↓ ↓ du débit transvalvulairedu débit transvalvulaire
Modalités de la SV rapideModalités de la SV rapide
• Mise en place d’une SEES par voie veineuse Mise en place d’une SEES par voie veineuse dans le VDdans le VD
• Mode « stimulation atrial rapide » : fréquence Mode « stimulation atrial rapide » : fréquence de 200 à 220/min (capture 1/1) avec chute de de 200 à 220/min (capture 1/1) avec chute de la PAS < 50 mm Hgla PAS < 50 mm Hg
• Indications:Indications:– Valvuloplastie aortique au ballonValvuloplastie aortique au ballon– Positionnement de la valve avant implantationPositionnement de la valve avant implantation– Déploiement de la valveDéploiement de la valve
Complications de la SV rapideComplications de la SV rapide
• Troubles du rythme : TV (overdrive ou CEE) ou Troubles du rythme : TV (overdrive ou CEE) ou FV (CEE)FV (CEE)
• Troubles hémodynamiques notamment en cas Troubles hémodynamiques notamment en cas de mauvais VG. Attendre la remontée de la de mauvais VG. Attendre la remontée de la PAS entre les séances de stimulation +++PAS entre les séances de stimulation +++
• SEES (tamponnade, rupture veineuse et SEES (tamponnade, rupture veineuse et hématome rétropéritonéal) hématome rétropéritonéal)
Trucs et astucesTrucs et astuces• En cas de difficulté de mise en place de la SEES ou d’instabilité, prendre En cas de difficulté de mise en place de la SEES ou d’instabilité, prendre
un désilet de Mullins +++un désilet de Mullins +++
• En cas de dysfonction VG majeure, stimulation à 130 à 150/mn parfois En cas de dysfonction VG majeure, stimulation à 130 à 150/mn parfois suffisante et mieux toléréesuffisante et mieux tolérée
• Refaire tests de stimulation avant déploiement de la valve +++ Refaire tests de stimulation avant déploiement de la valve +++
• Bonne coordination des séquences par l’opérateur principal: Bonne coordination des séquences par l’opérateur principal: « stimulation-déploiement-dégonflage-fin de stimulation » lors du « stimulation-déploiement-dégonflage-fin de stimulation » lors du déploiement de la valvedéploiement de la valve
Choix de la taille du Choix de la taille du ballonballon
• • Scientifique : mesure de l’anneau Scientifique : mesure de l’anneau à l’ETT (parfois difficile, CT scan…)à l’ETT (parfois difficile, CT scan…)
• • ArbitraireArbitraire
• • patient petite taille : 20mmpatient petite taille : 20mm
• • patient taille normale : 23mmpatient taille normale : 23mm
• • Positionnement du ballon en Positionnement du ballon en regard des calcificationsregard des calcifications
• • Démarrer la stimulationDémarrer la stimulation
• • Dès que la PA#50mmHg Dès que la PA#50mmHg commencer l’inflationcommencer l’inflation
• • Dès que l’empreinte a disparu, Dès que l’empreinte a disparu, dégonflement, arrêt de la dégonflement, arrêt de la
stimulation, retrait du ballon stimulation, retrait du ballon
de la valve en laissant le de la valve en laissant le
guide en place !guide en place !
• • Appréciation du résultat Appréciation du résultat hémodynamiquehémodynamique
• • Diminution du gradient >50% Diminution du gradient >50% (pour la même pression aortique)(pour la même pression aortique)
• • Si insuffisantSi insuffisant
• • 22ème ème inflationinflation
• • Ballon de taille supérieure Ballon de taille supérieure
(attention)(attention)
• • Salle de cathétérismeSalle de cathétérisme
• • 2 têtes de pression2 têtes de pression
• • 2 médecins seniors2 médecins seniors
• • Vérifier défibrillateurVérifier défibrillateur
• • Vérifier le PM externe (sortie stim Vérifier le PM externe (sortie stim auriculaire)auriculaire)
• • Vérification de la stimulation Vérification de la stimulation rapiderapide
• • commencer à 180-200/mncommencer à 180-200/mn
• • chute de la PAO < 40mmHGchute de la PAO < 40mmHG
• • si PAO > 40mmHg, augmenter la si PAO > 40mmHg, augmenter la fréquencefréquence
Hypotension + Bradycardie sévèresHypotension + Bradycardie sévères
• Diagnostics possibles ?Diagnostics possibles ?• Occlusion coronaire ?Occlusion coronaire ?• Fuite aortique massive ?Fuite aortique massive ?• Tamponnade ? Tamponnade ? • Rupture de l’anneau ?Rupture de l’anneau ?• Rupture de l’aorte ?Rupture de l’aorte ?• Rupture de la fourche ilio-fémorale ?Rupture de la fourche ilio-fémorale ?
Femme de 86 ans : RAC serré Femme de 86 ans : RAC serré Valvuloplastie au ballonValvuloplastie au ballon
Choc… Causes ??? Pas d’IA importante post TAVIChoc… Causes ??? Pas d’IA importante post TAVIEcho: hématome médiastinalEcho: hématome médiastinal
Femme de 86 ans : RAC serréFemme de 86 ans : RAC serréPositionnement de la valvePositionnement de la valve
Migration vers l’aorte Attention : Migration vers l’aorte Attention : Guide en place Guide en place !!!!!!!!
Valve fonctionnelle mais dans l’aorte ascendante. loin des TABCValve fonctionnelle mais dans l’aorte ascendante. loin des TABC
Valvuloplastie au BallonValvuloplastie au BallonBourgeon calcaire Sinus de Valsalva sans obstruction du TCBourgeon calcaire Sinus de Valsalva sans obstruction du TC