Presentacin de PowerPoint

DERRAME PARANEUMONICO

Regin pleural. La pleura es una membrana de tipo seroso, compuesta por epitelio plano simple y t.c. laxo, delgada, lisa y deslizable que reviste el interior de la cavidad torcica y cubre la superficie de los pulmones y a los rganos del espacio mediastinal.(1)(2)(1)Anatoma 2Divisiones. Por su situacin se divide en:pleura parietal o de la pared pleura visceral o pulmonarEntre ejercen presin negativa que evita el colapso pulmonarAmbos tipos se continan una con la otra al nivel de los pedculos pulmonares, formando un saco pleural para cada pulmn. Se hallan siempre en contacto en todas las fases de la respiracin, dejando entre ambas un espacio virtual lleno de lquido o espacio pleural.El saco pleural derecho es mayor, debido a la presencia del corazn en el lado izquierdo.

Pleura parietalPleura parietalPleura visceralPleura visceralSitio de contactoSaco izquierdo menorPLEURALiquido pleural En el espacio pleural existe un volumen normal de lquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg. de peso. que acta como sellador y lubricante.El drenaje linftico permite la entrada y salida de liquido y protenas lo que permite equilibrio en volumen y concentracin constante de protenas.

El espacio pleural Mide aproximadamente 0 a 20 micras de espesor. Derrame paraneumonico Es el acmulo anormal de un exceso de lquido en la cavidad torcica que resulta del desequilibrio entre la formacin del lquido pleural y su remocin que se desarrolla en el marco de unaneumona.El espacio pleural contiene liquido, representando el balance entre la fuerza hidrostatica y oncotica de los vasos sanguneos de la pleura parietal y visceral y el drenaje linftico. El derrame pleural resulta de la alteracin de este balance

6Etiologa Entre las bacterias mas frecuentes aisladas en el empiema pleural asociadas a neumona en nios son:Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus (mas frecuente en empiema postraumtico y pases en vas de desarrollo)Streptococcus pyogenesOtras causas tambin pueden ser los virus como:AdenovirusInfluenzaParainfluenzaCausas menos frecuentes sonEstreptococos grupo AGermenes gram negativosTBC HongosTumores malignosEpidemiologa El empiema se encuentra con mas frecuencia en lactantes y nios en edad prescolar , en un 5-10% de los nios infectados con neumona bacteriana

Etapas de derrame paraneumonico1.- Fase exudativa (1 a 3 das) aumento de la permeabilidad de la pleura visceral con acumulo de liquido pleural esteril, PH superior a 7.3, glucosa mayor de 40. 2.- fase fibrinopurulenta. (4 a 14 das) invasin bacteriana del espacio pleural, aumenta la cantidad de liquido, PMN y bacterias, aspecto turbio, purulento, caractersticas de empiema. Cultivos y Gram positivos. 3.- fase organizativa. (despus de 14 das) se fusionan ambas superficies pleurales visceral y parietal formando una membrana inelstica llamada paquipleura. Esta gruesa membrana puede dificultar la entrada de antibiticos al espacio pleural.9Manifestaciones clnicas Los signos y sntomas iniciales son los de una neumona bacteriana: fiebre, taquipnea, dolor torcico, expectoracin y leucocitosisEn los nios tratados de forma inadecuada o con antibiticos inapropiados pueden transcurrir das entre la fase de neumona clnica y la aparicin del empiema. La mayor parte de los pacientes tiene fiebre por mas de 48 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico de una neumona . En los lactantes se puede producir una moderada exacerbacin de la dificultad respiratoria. El nio mayor parece ms enfermo y tiene ms dificultad respiratoria.Los hallazgos fsicos pueden ser idnticos a los descritos en la pleuritis serofibrinosa y slo la toracocentesis permite distinguir ambos procesos; esta tcnica se debe realizar siempre que se sospeche un empiema.Si la cantidad de lquido acumulada es muy importante pueden aparecer disnea de esfuerzo o de reposo y signos de dificultad respiratoria. La mayora de los nios tienen infecciones peridentales, problemas neurolgicos o disfagia. Se presentan con cuadros ms subagudos, en general de ms de siete das de evolucin, con febrcula, prdida de peso, leucocitosis y ligera anemia.Examen fsico InspeccinAbombamiento del hemitrax correspondiente al rea localizada del derrame (necesita 1 lt ms para abombar)Disminucin de la expansin torcicaAumento de frecuencia respiratoria

PalpacinRevela disminucin de la elasticidad y expansinAbolicin marcada o por completo de las vibraciones vocales (frmito vocal)

PercusinMatidez intensa o hdrica (curva parablica o de Damoiseau): depende de la cantidad de derrame.Se debe percutir desde la base hacia arriba El ruido normal a la percusin del trax es resonante.

AuscultacinDesaparicin del murmullo vesicular en zonas sobre el derrame (no se oye nada). Por arriba del derrame se puede or ruido vesicular, en la parte libre del pulmn que est funcionando.

Pruebas complementarias Radiologa RX AP de torax detecta cantidades entre 175-200 ml de liquidoObliteracin del seno costo-frenico, costo-diafragmtico signo ms precoz de derrame pleuralSi el derrame es moderado el aspecto tpico del derrame es el de una opacificacin en la base pulmonar que ocupa el seno costofrnico y borra el diafragma, de aspecto cncavo, con su parte ms alta en la pared lateral del trax ( precisa >200ml ). Si el derrame es grande: ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento del mediastino

12La radiografa en decbito lateral puede distinguir cantidades importantes de liquido, si el espacio del liquido es menor de 1 cm, no es significativoSi el paciente est en decbito supino, se puede manifestar como un borramiento del seno costofrnico, aumento de densidad homognea del hemitrax con disminucin de la visibilidad de la vasculatura y aparicin de una lnea pleural en la parte lateral del hemitrax.Si la distancia entre el interior de la pared torcica y la zona inferior del pulmn es menor de 10 mm se puede asumir que el derrame no es clnicamente significativo y no est indicada la realizacin de una toracocentesis diagnstica.

13ULTRASONIDOLa ecografa detecta colecciones lquidas a partir de 10 mlIdentificacin de la zona para toracocentesis o colocacin de drenaje Identificacin de tabicaciones en el lquido pleural.Diferenciacin entre lquido pleural y engrosamiento pleural.

14TOMOGRAFIALa TC aporta informacin adicional sobre el efecto del derrame pleural en el pulmn subyacente

15TORACOCENTESISINDICACIONES:Establecer etiologiaAislar agente etiologicoDistinguir entre derrame pleural complicado y no complicadoTerapeutica

CONTRAINDICACIONES:CaugulopatiaInfeccion ene l sitio de puncionVentilacion mecanica con alta presion

16LIQUIDO PLEURALPHGlucosaDHLRecuento celular con diferencialAmilasaProteinasTincionescultivos

17EUDADO Y TRASUDADO

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19ERITROCITOSBastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloracin rojiza al LP. Cuando el aspecto sanguneo se asume que hay ms de 100.000 hemates/mm3 Hematocrito si este es mayor del 50% es diagnostico de hemotrax. La presencia de sangre en LP sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.

20LEUCOCITOSTrasudados 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados ms de 1.000/mm3. Ms de 10.000 puede pensarse en DP paraneumnico, enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en sndrome post-infarto o en LES. Mas de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar.

21DHLIndica el grado de inflamacin de la pleura. No sirve para el diagnstico diferencial.

22GLUCOSALos valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. En los derrames paraneumnicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicacin de drenaje. En neoplasias, la glucosa baja indica gran nmero de clulas neoplsica23AMILASAMayor a los niveles sricos indica enfermedad pancretica, rotura esofgica o neoplasia. En la enfermedad pancretica la amilasa est ms elevada que en suero. La amilasa en la ruptura esofgica es salivar

24PHEn general el liquido pleural con pH bajo tiene glucosa baja y LDH alta. Epor debajo de 7.20 en derrames pleurales paraneumnicos complicadosmenor de 7,10 es indicacin de drenaje de la cavidad pleural.

25OTROSTincion de GramCultivo (aerobios, anaerobios, hongos)Citologia

26TORACOSCOPIA Y TORACOTOMIA Cuando no se llega al diagnstico del DP se har toracoscopia o toracotoma, permitiendo la visualizacin directa de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales

27TRATAMIENTOTRASUDADOTrasudados: Se debe manejar la enfermedad de base causante.

Las toracentesis teraputicas para evacuacin del derrame se realizan cuando ste es importante y responsable de los sntomas del paciente (severa disnea); no evacuar mas de 20 ml/kg por procedimiento, ya que puede producirse edema pulmonar o hipotensin severa

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29EXUDADODEBE IR ENFOCADO A LA ETIOLOGIA

Hasta que un microrganismo sea identificado se debe iniciar antibioticoterapia empiricaCefotaxima + dicloxacilina o clindamicina 30En pacientes que tengan un aislamiento de un germen con antibiograma se cambiar el tratamiento), si es:

Streptococcus pneumoniaesensible a la penicilina: penicilina cristalina, 500 000 a 1 000 000 U/(kgda).

Streptococcus pneumoniaeresistente a la penicilina: cefuroxima, 150 mg/(kg da) en 3 subdosis o cefotaxima, 200 mg/(kg da) en 4 subdosis o ceftriazona, 100 mg/(kg da) en 2 subdosis.

Staphylococcus aureussensible al oxacilina: cefazolina, 100 mg/(kg da) en 3 subdosis o cefuroxima, 150 mg/(kg da) en 3 subdosis o trifamox 100 mg/(kg da) en 2 subdosis.

Streptococcus pneumoniaeresistente a oxacilina yStaphylococcus aureusresistente a oxacillin: vancomicina, 40 mg/(kg da) en 4 subdosis.

Pseudomonas aeruginosa: ceftazidima, 200 mg/(kg da) en 3 subdosis.

Streptococcus pyogenes: cefazolina, 100 mg/(kg da) en 3 subdosis o cefuroxima, 150 mg/(kg da) en 3 subdosis o cefalosporinas de tercera generacin en las dosis antes mencionadas.

Streptococcus pyogenesresistentes a cefalosporinas: vancomicina 40 mg/(kg da) en 4 subdosis.

Candida: anfotericin B, comenzar con 0,25 mg/(kg da), incrementar las dosis hasta 1 mg/(kg da), luego utilizar das alternos, segn la respuesta pasar a fluconazol 6 a 3 mg/(kg da), va oral por 3 semanas.

TUBO PLEURALIndicado en todo derrame complicadoIndicaciones Presencia de bandas o tabiques en el lquido pleural en la ecografa.Presencia de pus en el espacio pleural.Tincin de Gram del lquido pleural positiva.Glucosa del lquido pleural < 40 mg/dl.pH del lquido pleural < 7.00

33Complicaciones Fstulas broncopleurales y pioneumotrax cuando la infeccin es de origen estafiloccico. Locales son :Pericarditis purulenta, abscesos pulmonares, la peritonitis secundaria a la rotura a travs del diafragma y la osteomielitis costal. Las complicaciones spticas son: Meningitis, artritis y osteomielitis. Suele encontrarse septicemia en las infecciones por H. influenzae y neumococo.El derrame puede organizarse y formar una cscara gruesa que puede restringir la expansin pulmonar y asociarse a fiebre persistente.