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Ecografía torácica: Más álla del derrame pleural.

Poster no.: S-1292

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: D. C. Cuéllar Márquez, J. F. Ojeda Esparza, C. Santos Montón, P.A. Chaparro García; Salamanca/ES

Palabras clave: Ultrasonidos, Tórax,

DOI: 10.1594/seram2014/S-1292

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Objetivo docente

Conocer la técnica utilizada para realizar ecografía torácica.

Identificar la anatomía normal visualizada mediante esta técnica.

Reconocer aplicaciones de la ecografía torácica.

Revisión del tema

La evaluación del tórax mediante ecografía puede utilizarse para evaluar un amplio rangode patología parenquimatosa periférica, pleural y torácica. También se ha incrementadosu uso como guía en procedimientos intervencionistas del tórax, como biopsias ycolocación de drenajes torácicos intercostales.

TÉCNICA E INTRUMENTACIÓN.

Un transductor curvilíneo de 2-5 MHz permite la visualización de estructuras profundas,con un amplio campo de visión a través de una ventana acústica pequeña. La paredtorácica, pleura y pulmones son rápidamente evaluados con la sonda curvilínea. Cuandose identifica una anormalidad, puede usarse un transductor lineal de alta resolución7,5-10 MHz para proporcionar una descripción detallada de las anormalidades dela pared torácica, pleura o el pulmón periférico. Las imágenes en escala de grisesy en Doppler color son útiles para la evaluación de las anormalidades pleurales yparenquimatosas.

Elevando el brazo sobre la cabeza del paciente, se amplía el espacio intercostal y facilitala evaluación con el paciente en posición vertical o en decúbito. El tórax posterior esmejor visualizado con el paciente sentado, mientras que el tórax anterior y lateral esmejor evaluado en la posición en decúbito lateral.

La exploración debe realizarse durante la respiración tranquila, para evaluar elmovimiento pulmonar normal y con suspensión de la respiración para examinar endetalle las lesiones en modo de escala de grises o Doppler color. La ecogenicidad delas lesiones en escala de grises se compara con la del hígado, caracterizándose enhiperecogénicas, isoecogénicas o hipoecogénicas.

Cuando se utiliza el Doppler color, la sensibilidad de Doppler debe ajustarse a flujos bajoso una escala de baja velocidad (0,25 m/seg). Los filtros de pared deben ser minimizados

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a una frecuencia pequeña para evitar interferencia de los movimientos respiratorios ocardiacos.

La evaluación ecográfica del mediastino superior, anterior y medio se obtiene porabordaje supraesternal, en posición supino, con los hombros sobre una almohada y lacabeza en hiperextensión. El Doppler color ayuda a distinguir entre los grandes vasosde masas mediastinicas.

ANATOMIA NORMAL

La pared torácica normal aparece como una serie de capas ecogénicas de tejidosblandos, representando las planos musculares y las fascias. Debajo de los tejidosblandos de la pared torácica, las costillas aparecen como estructuras curvilíneas consombra acústica posterior.

Con un transductor lineal de alta frecuencia, la pleura parietal y visceral puedevisualizarse como dos líneas ecogénicas profundas a las costillas. La pleura visceralusualmente aparece más gruesa que la pleura parietal. En las imágenes en tiemporeal, la pleura parietal y visceral se identifican deslizándose una sobre la otra. Con untransductor curvilíneo de 3.5 MHz no es posible diferenciar ambas pleuras, usualmenteaparece como una banda ecogénica de más de 2mm de grosor (Fugura 1).

Detrás de la interfase pleura-pulmón, el pulmón está lleno de aire y no permite lavisualización del parénquima pulmonar normal. El cambio en la impedancia acústicaen la interfase pleura-pulmón resulta en artefactos horizontales, una serie de líneasparalelas ecogénicas equidistantes unas de otras por debajo de la línea pleural.Adicionalmente, la orientación vertical de los artefactos en "cola de cometa" también sepueden identificar, también originados por la interfase pleura-pulmón. La visualizaciónde estos artefactos en pacientes sanos están usualmente confinados al último espaciointercostal, sobre el diafragma.

La aorta y la vena cava superior pueden reconocerse por abordaje supraesternal delmediastino.

El diafragma es mejor valorado a través de los espacios intercostales bajos y esvisualizado como una línea ecogénica de 1mm de grosor, por encima del hígadoy el bazo. El movimiento normal hacia abajo del diafragma puede verse durante lainspiración.

DIAGNÓSTICO

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ENFERMEDADES DEL ESPACIO PLEURAL: La exploración ecográfica transtoracicaes adecuada para la evaluación de enfermedades pleurales.

Derrame pleural: La apariencia clásica del derrame pleural es el de una capa anecoicaentre la pleura visceral y parietal (Figura 2). La forma del derrame puede variar con larespiración y la postura. En los derrames inflamatorios, el deslizamiento pulmonar puedeestar ausente, resultado de la adhesión pulmonar entre la pleura visceral y parietal.

La apariencia ecográfica del derrame pleural depende de la causa, naturaleza ycronicidad de la colección. Se pueden identificar como: Anecogénico, complejo pero noseptado, complejo y septado, ecogénico (Figura 3).

Los trasudados son invariablemente anecogénicos. Sin embargo, los exudados puedenaparecer anecogénicos, complejos o ecogénicos.

Las líneas móviles de tejido ecogénico y septos son frecuentemente observadosen derrames inflamatorios. Los empiemas pueden identificarse como una colecciónecogénica que imita una lesión solida.

El derrame maligno es más frecuentemente anecogénico que ecogénico. Sin embargo,el firme diagnostico de derrame pleural maligno solo puede hacerse si está asociado aengrosamiento pleural.

La toracentesis es útil en derrames anecogénicos, complejos o complejos con septosmóviles. El drenaje percutáneo del derrame complejo con septos fijos o de coleccionespleurales ecogénicas es menos exitoso.

Los pequeños derrames pleurales son fácilmente detectables y pueden distinguirse delengrosamiento pleural. El signo del "color del flujo" es demostrado en la exploracióncon Doppler color en los derrames pleurales y ausente en el engrosamiento pleural.La presencia de señal Doppler color dentro de la colección liquida se produce por latransmisión de movimientos respiratorios y cardiacos.

Engrosamiento pleural: Aparece como aumento del grosor pleural, de aspectohipoecogénico.

El engrosamiento pleural puede ocurrir en varias condiciones, está más frecuentementerelacionado con cicatrices, fibrosis, empiema, y pleuritis. A diferencia del derrame pleural,el engrosamiento pleural no presenta el signo del color del flujo (Figura 4).

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La pleuritis se identifica como una interrupción de la línea pleural y un engrosamientoirregular e hipoecogénico de la pleura visceral. Puede estar asociado con derramepleural con o sin incremento de la vascularización con Doppler color.

La exposición previa a asbesto es una causa relativamente común de engrosamientopleural y puede confirmarse si son evidentes las placas pleurales calcificadas. Estasplacas asocian aéreas focales de densa reflectividad con una sombra acústica posteriordensa.

Masas pleurales: Las masas pleurales pueden ser benignas o malignas (Figura 5).

Las masas pleurales benignas como fibromas, lipomas y neuromas son poco comunes.Estas aparecen como masas redondeadas, bien definidas de variable ecogenicidad quedepende del contenido de grasa de las células.

Las masas malignas pleurales incluyen mesotelioma, linfoma y metástasis. Elmesotelioma aparece como un engrosamiento pleural irregular, nodular, asociado conun gran derrame pleural. Sin embargo, el TC es la técnica de elección en la estatificacióndel mesotelioma maligno.

Los depósitos linfomatosos subpleurales se identifican como infiltrados hipoecogénicosen forma de cuña y puede parecerse al infarto pulmonar. La causa más frecuentede metástasis pleurales son los adenocarcinomas primarios, pueden aparecer comoun engrosamiento difuso de la pleura parietal y en menor grado de la pleuravisceral. El derrame pleural invariablemente acompaña las metástasis pleurales. Losdepósitos pleurales mayores de 5mm de diámetro pueden ser identificados comonódulos ovalados, ecogénicos, frecuentemente a los largo de la pleura parietal odiafragmática. La enfermedad maligna pleural puede invadir la pared torácica con unapobre demarcación de la masa pleural e infiltración dentro de la pared torácica.

El Doppler color de las masas pleurales malignas muestra neovascularización, con vasostortuosos irregulares, en la onda espectral los vasos del tumor exhiben típicamente unpatrón de flujo de baja resistencia.

Neumotórax: Aunque el neumotórax usualmente se visualiza en la radiografía de tórax,un pequeño neumotórax puede pasarse por alto en la radiografía en supino de lospacientes de la UCI. Los signos claves usados en la ecografía para diagnostico deneumotórax incluyen: Ausencia del deslizamiento pulmonar, artefactos horizontalesexagerados, perdida de los artefactos en cola de cometa y aumento de la línea a bandapleural.

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La ecografía es útil en el diagnostico de neumotórax, aunque es incapaz de cuantificarel tamaño del neumotórax. El uso de la ecografía puede estar limitado en pacientescon enfisema subcutáneo o con calcificaciones pleurales, debido a que los artefactosacústicos debidos a estas condiciones pueden limitar la visualización de la interfasepleural.

La ausencia del deslizamiento pleural no debe usarse como un solo criterio en eldiagnóstico de neumotórax, también puede estar ausente en pacientes con pleurodesisprevia, engrosamiento pleural difuso relacionado con el asbesto o síndrome de distressrespiratorio del adulto en ausencia de neumotórax.

El hidroneumotórax también puede identificarse con la ecografía. El "signos de la cortina"describe los artefactos de reverberación que se originan del aire dentro de la pleura queoscurece el derrame subyacente durante la inspiración.

ENFERMEDADES DEL PARENQUIMA PULMONAR: En individuos sanos, lavisualización del parénquima pulmonar no es posible debido a la diferencia en laimpedancia acústica entre la pared torácica y el aire dentro del pulmón, resultando enla reflexión casi total de las ondas de ultrasonido. La enfermedad parenquimatosa quese extiende hacia la superficie pleural, reemplaza el aire dentro del pulmón creando unaventana acústica, permitiendo la evaluación del tejido pulmonar.

Neumonía y absceso pulmonar: La neumonía lobar, la neumonía segmentaria que afectala pleura y la consolidación con base pleural son detectables con ecografía. En general,el tamaño de la neumonía aparece menor en la ecografía que en la radiografía, debido almayor relleno de aire en la periferia de la consolidación, que resulta en más artefactos,limitando la visualización de la extensión de la consolidación.

En las fases tempranas de la consolidación, el pulmón aparece difusamente ecogénico,parecido a la ecoestructura del hígado (Figura 6). El borde de la neumonía es raramentebien definido, a menudo presenta contornos irregulares. Las estructuras bronquialesecogénicas son ocasionalmente visualizadas dentro de la neumonía y representan elbroncograma aéreo.

El broncograma con líquido se identifica como estructuras tubulares anecoicas,representando el líquido que rellena la vía aérea; estos se visualizan en la obstrucciónbronquial, que pueden resultar de secreciones impactadas o de un tumor proximal(Figura 7). Aunque el broncograma con líquido puede verse aislado en la neumonía, lapresencia de este signo en el contexto clínico apropiado debería elevar la sospecha de

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neumonía post obstructiva. La ecografía puede ayudar a distinguir la obstrucción centraltumoral como una masa hipoecogénica de la consolidación distal más ecogénica.

Al progresar la enfermedad, la ecogenicidad de la neumonía va aumentando y se vuelvemás heterogénea. Con un tratamiento adecuado y el restablecimiento de la ventilacióndentro de la consolidación, da lugar a más artefactos por la entrada de aire y el área dela neumonía disminuye de tamaño.

Aunque la neumonía es la causa más común de consolidación pulmonar, esta aparienciaes inespecífica. Infarto, hemorragia, vasculitis, linfoma y carcinoma bronquioalveolarpueden resultar en una consolidación similar a la de la neumonía en la ecografía. Cuandoel diagnóstico es incierto, la ecografía puede usarse para guiar la biopsia pulmonar.

La neumonía causada por organismos piógenos puede sufrir necrosis que conducea la formación del absceso pulmonar, que se identifica en la ecografía como unalesión hipoecogénica con una pared bien definida o irregular. El centro del absceso esusualmente anecogénico pero puede contener ecos internos y septos.

Neoplasias: El tumor pulmonar periférico aparece como una masa homogénea, biendefinida, usualmente hipoecogénica pero puede llegar a ser ligeramente ecogénica,con refuerzo posterior. La consolidación y el broncograma con líquido pueden verseadyacente a la masa.

La ecografía es útil para evaluar la invasión de la pared torácica por el tumor. Eltransductor lineal de alta resolución es el más adecuado para este propósito.

La extensión del tumor más allá de la pleura parietal dentro de la pared torácica puedeser determinada cuando la masa rompe la pleura, con pérdida de los movimientos dela masa con la respiración.

El Doppler color es útil para distinguir masas pulmonares benignas de malignas. Lasmasas malignas están asociadas a neovascularización, que se demuestra como flujos debaja resistencia. Un patrón de flujo constante se correlaciona con malignidad, mientrasque un patrón de flujo pulsátil o trifásico puede verse en neoplasias benignas y malignas.Se ha demostrado que los tumores malignos tienen un bajo índice de pulsatibilidad, deíndice de resistencia y de un pico de velocidad sistólica, pero una alta velocidad de finde diástole en comparación con los tumores benignos.

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La ecografía es una herramienta útil en la evaluación del tumor de Pancoast o del sulcussuperior. Es capaz de representar la masa tumoral, ayuda a evaluar la extensión pleuralo de la pared torácica asociada, y guía la biopsia percutánea.

Las metástasis pulmonares periféricas aparecen como múltiples nódulos subpleurales,ecogénicos, que miden entre 1-2 cm de diámetro. El Doppler color demuestra la granvascularización de estas lesiones y su patrón de flujo de baja resistencia.

Embolismo pulmonar: Las aéreas de infarto pulmonar pueden reconocerse por ecografíacomo regiones periféricas hipoecogénicas, en forma de cuña. Los infartos tempranos sonmal definidos, delimitándose cada vez mejor con el tiempo. Se visualiza una estructuracentral hiperecogénica, correspondiente al bronquiolo, adicionalmente puede verse unvaso principal congestivo dentro del infarto. El área del infarto pulmonar demostrado porecografía es usualmente más pequeña que la vista en la angiografía.

Falla cardiaca: La presencia bilateral y extensa del artefacto en cola de cometa es unsigno útil para distinguir los pacientes con falla cardiaca de aquellos con enfermedadpulmonar obstructiva crónica en la UVI.

Atelectasia redonda: Apariencia de masa con base pleural asociado con unengrosamiento de la pleura adyacente y la grasa extrapleural.

Malformación arteriovenosa: Lesiones hipoecogénicas, bien definidas con refuerzoposterior, frecuentemente localizadas en la periferia del pulmón. En las imágenesDoppler estas lesiones muestran gran aumento de vascularización, con patrón de flujode baja resistencia.

ENFERMEDADES DE LA PARED TORACICA

Enfermedad de tejidos blandos: La ecografía es sensible para la detección de masasde tejidos blandos que se presentan dentro de la pared torácica. La mayoría de estaslesiones son benignas, como lipomas, quistes sebáceos, hematomas y abscesos.

La apariencia ecográfica de las masas de pared torácica son frecuentementeinespecíficas, mostrando una ecogenicidad variable (Figura 8).

Ganglios linfáticos: Los ganglios linfáticos particularmente los de la axila y la fosasupraclavicular son fáciles de examinar con la ecografía. La ecografía puede ayudara distinguir ganglios linfáticos reactivos (inflamatorios) de los infiltrativos por procesosmalignos.

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Los ganglios linfáticos reactivos tienen una forma oval o triangular, demostrando un hiliograso ecogénico, que se vuelve más prominente con la inflamación (Figura 9).

Los ganglios linfáticos malignos usualmente aparecen redondos, hipoecogénicos conpérdida del hilio graso. La irregularidad en los bordes sugiere extensión extracapsular. Enel Doppler color se demuestra el incremento de la vascularización dentro de los ganglioslinfáticos infiltrados. En el linfoma los nódulos aparecen redondeados, hipoecogénicos yaumentados de tamaño, pero son usualmente bien definidos.

Anormalidades de las costillas: Después de un trauma torácico, la ecografía puedeusarse para diagnosticar fractura costal. La ecografía es mejor realizada a lo largo delborde costal y sobre el sitio de máxima sensibilidad.

La ecografía es más sensible que la radiografía en la detección de fracturas costales.La fractura aparece como un vacio, un escalón o un desplazamiento de la cortical dela costilla, puede estar asociada con hematoma localizado, derrame o edema de tejidosblandos. Las fracturas sutiles pueden mostrar un pequeño artefacto de reverberaciónconocido como "fenómeno de chimenea" durante la fase de curación aguda, tambiénpuede verse aumento de la ecogenicidad llenando el espacio de la fractura costal,representando la formación de callo.

Las metástasis óseas de las costillas en ocasiones pueden visualizarse en la ecografía.La infiltración del hueso aparece como una masa hipoecogénica, remplazando laecogenicidad normal de la costilla.

ANORMALIDADES DIAFRAGMATICAS

Parálisis diafragmática: Puede identificarse un movimiento paradójico del diafragma conla respiración. Un diafragma paralizado puede aparecer atrófico, con menor contraccióny con acortamiento de la inspiración en comparación con el diafragma normal.

INTERVENCIONES TORACICAS GUIADAS POR ECOGRAFIA

Se ha incrementado el uso de la ecografía como guía en procedimientos torácicos.

Procedimientos intervencionistas del espacio pleural

- Toracocentesis y catéter de drenaje: La ecografía puede usarse para guiar de manerasegura la toracocentesis o el catéter de drenaje en derrames debido a un amplio rangode causas, especialmente en la UCI.

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Una revisión reciente encontró que los catéteres de pequeño calibre (8-14F) sonefectivos en el tratamiento de derrames paraneumónicos, empiema, derrame maligno yneumotórax. Se asocia a una menor tasa de complicaciones comparado con los drenajestorácicos de gran calibre.

El acceso a la parte más profunda de la colección pleural puede hacerse con unaguja 18-16 bajo visión directa por ecografía, permitiendo un toracocentesis directa delderrame.

- Biopsia pleural: La ecografía puede usarse para guiar la biopsia pleural, con una agujaestándar Abrams o un dispositivo automático con una aguja cortante (18-20), este últimoes un método efectivo para obtener material para histopatología.

Procedimientos intervencionistas de la pared torácica

- Biopsia de la pared torácica: Puede realizarse para evaluar una masa de tejidos blandosindeterminada, o en el contexto de malignidad pulmonar, para detectar la invasión de lapared torácica por el tumor.

Procedimientos intervencionistas pulmonares

- Cáncer de pulmón: Los tumores pulmonares periféricos que están en contacto ocerca de la superficie pleural pueden ser biopsiados bajo guía ecográfica. La técnica enocasiones puede estar limitada por una ventana acústica inadecuada. El corto tiempodel procedimiento es de especial ayuda en pacientes poco colaboradores.

La ecografía también puede ser usada para guiar la biopsia del tumor de Pancoastderivados de los ápices pulmonares. El uso del Doppler color para evaluar el área antesde la biopsia ayuda a evitar una lesión accidental de los vasos subclavios.

En tumores con necrosis central, la ecografía es particularmente útil en dirigir la biopsiaa la porción viable solida del tumor. La biopsia con aguja cortante es preferible alaPAAFdebido a su alto rendimiento diagnostico y porque permite identificar los subtiposhistológicos.

La biopsia pulmonar percutánea guiada por ecografía es extremadamente segura,con una tasa de complicaciones de 1-2%. El neumotórax y la hemoptisis son lascomplicaciones más comúnmente encontradas.

- Neumonía y absceso pulmonar: La biopsia de una consolidación guiada por ecografíaes especialmente útil en la población inmunocomprometida, en quienes la causa de laconsolidación es amplia y variada, y la presentación de la enfermedad puede ser atípica.

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Intervención mediastinica

- Biopsia de masa mediastinica: La ecografía puede usarse para guiar la biopsia demasas mediastinicas o ganglios linfáticos localizados en el mediastino anterior y superior.Pueden visualizarse con la ecografía por abordaje supraesternal o paraesternal. Lasimágenes con Doppler color ayudan a identificar y evitar los grandes vasos delmediastino.

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Fig. 1: Apariencia normal del tórax en la ecografía. (*) Artefactos de reverberación. (+)Artefactos en cola de cometa.

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Fig. 2: Derrame pleural anecogénico

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Fig. 3: Derrame pleural complejo con septos

Fig. 4: Engrosamiento pleural como una banda hipoecogénica

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Fig. 5: Derrame pleural anecogénico con evidencia de masa pleural

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Fig. 6: Área de consolidación en el lóbulo inferior derecho. La ecogenicidad de laconsolidación pulmonar aparece isoecogénico con el hígado. Múltiples focos ecogénicosdentro de la consolidación que corresponden al llenado de aire de las vías aéreas

Fig. 7: Bronquios ocupados por liquido, evidenciado en ecografía como estructurastubulares anecogénicas.

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Fig. 8: Masa de tejidos blandos supraclavicular, de aspecto ecográfico heterogéneo

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Fig. 9: Ganglio linfático reactivo con preservación del centro graso ecogénico

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Conclusiones

La ecografía torácica sirve como guía de procedimientos intervencionistas y permiteevaluar la patología del parénquima pulmonar, pleural y de la pared torácica. Esta técnicaes adecuada para realizarse en pacientes de la UVI, cuando la radiografía oculta o simulaanormalidades clínicamente significativas.

Bibliografía

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