DERRAME PLEURAL

MARIA ISABEL ANILLOJENIFFER BARRIOS CELIN

V Semestre Radiología

Acumulación anormal de líquido en el

espacio pleural

Que es el derrame pleural

TRASUDADOS

EXUDADOSEMPIEMA

HEMOTÓRAX

DERRAME SIMPATICO

Exudado. Líquido resultante de mayor permeabilidad

capilar

Transudado. Líquido que se forma por incremento de

ultrafiltración al nivel capilar, por aumento de presión hidrostática o disminución de presión

coloido-osmótica intracapilar.

TIPO DE DERRAME PLEURAL

TRASUDADOS

1. AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR

Insuficiencia cardíaca congestiva

2. DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA

Síndrome nefrótico 3. PASO DE

TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL

Cirrosis hepática con ascitis*

4. MECANISMOS NO PRECISADOS

Embolia Mixedema

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

EXUDADOS

1. Aumento de la permeabilidad capilar y/o bloqueo linfático

A.- INFECCIONES Infecciones bacterianas* Tuberculosis* B.- NEOPLASIAS

C.- EMBOLIA PULMONAR*

D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

C.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES

E.- DROGAS

H.- HEMOTORAX

I.- QUILOTORAX

Presion Hidrostatica

Capilar

Permeabilidad capilar

Presion Pleural

Presion Oncotica Capilar

Drenaje Linfatico

Mecanismos y causas del derrame pleural

15 ml liquido pleural

FISIOPATOLOGIA

BALANCE entre las: Fuerzas hidrostática y oncótica de vasos de pleuras parietal y visceral, y el drenaje linfático.

La alteración pleural es consecuencia del desequilibrio.

CUADRO CLINICO

Disnea Dolor toracico Respiración

artificial Taquipnea Disminución del

frémito vocal Disminución de la

expansibidad torácica

Examen físicoA medida que se acumula líquido en el espacio pleural, la presiónnegativa intratorácica disminuye y el volumen del pulmón se reduce porefecto de su retracción elástica

El líquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando

su distribución según la posición del

cuerpo.

SEMIOLOGIA: Examen físico - Inspección

• Amplitud disminuida•Dilatación general del hemitorax• Respiración costal superior

• Taquipnea• Abombamiento del hemitorax

afectado• Disminución de la movilidad

respiratoria

SEMIOLOGIA: Examen físico - Palpación

•Aumento de las vibraciones vocales en el limite superior del derrame.

•Ausencia de vibraciones vocales

•Disminución de la expansión de la base afectada

SEMIOLOGIA: Examen físico – Percusión

• Hipersonoridad

• Matidez con el punto mas bajo en el esternón y más

alto en la línea axilar media (línea de Damoiseau – Ellis).

•Desaparición del espacio de Traube en los derrames

izquierdos

Murmullo vesicular rudo

Ausencia de murmullo vesicularNo se ausculta la voz

Soplo espiratorio en “e” Broncoegofonia

SEMIOLOGIA: Examen físico - auscultacíón

STICO

Exploración: hipoventilación a la auscultación, matidez a la percusión.

Rx torax PA y L condensación Homogénea de amplia base y superficie cóncava.

TACECO

DIAGNOSTICO

EXAMEN IMAGENOLÓGICO

EXAMEN IMAGENOLÓGICOLa primera manifestación que llama la atención es la ocupación de los ángulos costo-frénicos. Esta se evidencia primero en el ángulo costo-frénico posterior visible en la radiografía lateral (Figura 49-2), y luego se extiende al ángulo lateral en la placa frontal (Figura 49-3).

(Figura 49-3)(Figura 49-

2)

EXAMEN IMAGENOLÓGICODerrame intercisural. En la placa frontal la acumulación de líquido se ve como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como un derrame enquistado en la cisura menor.

Derrame pleural loculado. Debido a la formación de adherencias y tabiques pleurales se forma cámaras aisladas que

impiden que el líquido se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.

EXAMEN IMAGENOLÓGICO

Derrame pleural masivo. El líquido asciende hasta el vértice, desplazando el mediastino hacia el lado contrario.

DERRAME LOCULADO

RX posteroanterior RX Decúbito lateral supino

Derrame laminar

Elevación evidente del hemidiafragma

Pico lateral del hemidiafragma elevado

Vasos pulmonares no visibles En el lado izquierdo aumento de la

distancia entre el pulmón y la cámara gástrica mayor a 2 cm

Signos del derrame pleural

subpulmonar

EMPIEMA

Existe un empiema torácico

cuando hay acumulación de

pus en la cavidad pleural.

HEMOTORAX

Derrames pleurales ICCTx: diuréticos, digitalicos o

vasodilatadores

Clorohidrotiazida 12.5 50 mg/diaFurosemida 20-240 mg/dia

Digitalicos: digoxina IECA

TERAPEUTICA

TERAPEUTICALos derrames pleurales por infecciónTx: antibióticos apropiados.

CA o infecciones: derrame se trata utilizando una sonda pleural durante varios días para drenar el líquido.

Se puede utilizar quimioterapia, radioterapia, la cirugía o la instilación del medicamento en el tórax para prevenir la reacumulación de líquido luego del drenado.

Estudio de las características del líquido pleural

Próximo paso es obtener una muestra del líquido por punción pleural o tóracocentesis

Cuando el diagnóstico clínico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardíaca, es posible omitir la punción

TORACOCENTESIS

Punción pleural puede ser diagnóstica o terapéutica. Contraindicación es la existencia de un déficit de coagulación, pero en caso de necesidad puede recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el trastorno de coagulación (infusión de plasma, plaquetas, etc.). No puncionarse a través de una piel infectada.

TORACOCENTESISSe realiza, previa una anestesia local cuidadosa, habitualmente en la región dorsal en un espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez, deslizándose la aguja sobre el borde superior de la costilla, de manera de evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior de la costilla situada por encima.

La tóracocentesis evacuadora o terapéutica busca aliviar la disnea disminuyendo en forma importante el volumen del derrame.

TORACOCENTESIS

La toracocentesis diagnóstica obtener líquido análisis a nivel bioquímico y microbiológico.

Sus indicaciones son:

En los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten.

Dispositivo que consiste en un catéter plástico que se introduce al espacio pleural montado sobre una aguja que actúa como mandril, se evita el riesgo de lacerar pulmón al acercarse a la pared.

TORACOCENTESIS

TORACOCENTESIS

Sello de agua.

Durante inspiración el agua del frasco sube el tubo por efecto de la presión negativa intratorácica por lo cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo del nivel del tórax.

ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL

El aspecto del líquido extraído puede dar alguna orientación diagnóstica inmediata

Trasudados y mayoría de exudados son de color cetrino y transparente

Aspecto turbio o lechoso sugiere alto contenido de células y detritus (empiema) o de lípidos (quilotórax).

Estas condiciones pueden diferenciarse centrifugando el líquido: en el empiema el sobrenadante es claro por sedimentación de las células y partículas sólidas y, en cambio, en el quilotórax permanece lechoso

ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL

Aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, 2 ml de sangre pueden teñir de rojo un litro de líquido pleural.

Debe centrifugarse el líquido pleural (pleurocrito): se acepta que si éste es superior a la mitad del hematocrito sanguíneo, el derrame es un hemotórax

EXAMENES BIOQUÍMICOSDiferencia entre transudado y exudado

Transudado, la atención debe dirigirse a otros sistemas del organismo, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura.

Exudado, la investigación debe continuar hasta identificar la causa de la alteración de la serosa.

Proteínas: permeabilidad capilar aumentada

Mayor que 0,5 veces la del plasma

LDH: acumulación de células inflamatorias o tumorales en la pleuraRelación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6.

EXAMENES BIOQUÍMICOSColesterol: diferenciador exudados y trasudadossobre 45 mg/dl indica que el líquido es un exudado y bajo este nivel, un transudado

Glucosa: glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glicemiaMetabolización de la glucosa por gérmenes, leucocitos o células tumoralesempiemas (80%)neoplasias (30%) tuberculosis (20%).

pH: líquido pleural pH sobre 7,50 normalmente mayor bicarbonato en pleura que sangreTrasudados pH sobre 7,40 Exudados lo tienen sobre 7,30+++ acidez empiemas, pH cercanos a 5,00

EXAMENES BIOQUÍMICOS

Adenosindeaminasa (ADA): Se eleva especialmente en los linfocitos T activados

en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas

Triglicéridos: Dx quilotórax: sobre 110 mg/ml su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es sólo de 5%.

Quilomicrones : Su presencia es 100% específica para quilotórax.

http://www.umm.edu/esp_ency/article/000086trt.htm

Aparato Respiratorio Fisiología y ClínicaE. Cruz MenaR. Moreno Boltón CAPITULO 49 DERRAME PLEURAL PP 623-645

BIBLIOGRAFIA

ATELECTASIA

Terapéutica MédicaMaría Guadalupe Nieves García

TIPOS DE ATELECTASIAS

OBSTRUCTIVAS

NO OBSTRUCTIVAS

A. OBSTRUCTIVASMás comúnObstrucción alvéolo-tráquea

CAUSAS:Cuerpo extrañoTumorTapón mucoso

Fisiopatología

Colapso

Hipoxia alveolar

Vasoconstric

ción pulmo

nar local

Desviación del flujo

sanguíneo para

conservar el

equilibrio ventilación-perfusión

Ventilación colateral:

• Poros de Kohn (intra-alveolares)• Canales de Lambert

(bronquioalveolares)

¿Qué provoca?Hipoxemia

Retención de secreciones

Producción de tapones mucosos

Hiperinsuflación del tejido pulmonar adyacente

Edema pulmonar (reexpansión)

DERRAME PLEURAL Y ATELECTASIAS POR COMPRESIÓN El parénquima se comprime por una

causa extrínseca Derrame pleural

Focal

Aparece colapsado, elástico, gris parduzco

Los derrames pleurales laminares

comprimen el pulmón desde las partes dorsales y basales.

Por mencionarlas...

A. NO OBSTRUCTIVAS:◦Pérdida del contacto entre ambas

pleuras◦Deficiencia de surfactante (atelectasia

adhesiva)◦Reemplazo de parénquima pulmonar por

infiltración o cicatrización (granulomatosis, neumonía necrotizante)

CLÍNICADepende de:

◦Enfermedad de base◦Magnitud de la obstrucción

TOSHEMOPTISISDISNEA, CIANOSIS, ESTRIDORDOLOR TORÁCICO Y FIEBREDESPLAZAMIENTO MEDIASTÍNICO

Y DE LOS RUIDOS CARDIACOS

DIAGNÓSTICOHistoria clínicaTele de tórax:

◦SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS Desplazamiento de cisuras interlobares Pérdida de aireación Broncograma aéreo

◦SIGNOS RADIOLÓGICOS INDIRECTOS Desplazamiento hiliar Elevación diafragmática Desplazamiento mediastínico Estrechamiento de los espacios intercostales Enfisema compensador

TRATAMIENTOOBJETIVO: Lograr la reexpansión

del pulmón afectado

1.- Tratar la enfermedad de base2.- Tratamiento no farmacológico3.- Tratamiento farmacológico4.- Tratamiento quirúrgico

Tx FarmacológicoBroncodilatadoresALBUTEROL (Ventolin)

◦B-agonista◦Nebulizador, Inhalado◦Dosis: 2 puffs / 3-4h◦EA: arritmias, hipersensibilidad

METAPROTERENOL (Alupent)◦Receptores B2 relajación de m.

bronquial◦2 puffs / 3-4 h

Tx FarmacológicoANTIBIÓTICOSCefuroxime (Zinacef)

◦Cefalosporina 2da G. (Gram +, Preteus mirabilis, H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae, M. catarrhalis.

◦2 g IV q6-8 h

MUCOLÍTICOSN-acetilcisteína (Mucomyst)

◦Pacientes con tapones mucosos, por ejemplo

◦EA: broncoespasmo

Tx Farmacológico

Dornase alfa (Pulmozyme)◦Desnaturaliza las proteínas del moco◦Disminuye viscoelasticidad y tensión

superficial del esputo purulento◦2.5 mg / d nebulización

ComplicacionesBronquiectasiasHipoxemia e insuficiencia

respiratoriaSepsisDerrame pleural y empiema