DERROCANDO EL IMPERIO MÉDICO

DR. HALFDAN MAHLERDirector General de la Organización Mundial de la Salud (1973-1988)

Artículo publicado como ‘Bringing down the Medical Empire’en Pan Am Health 1978; 10: 10-15.

s intolerable que en un país la gente muera joven mientras en otro tengan la posibilidad de ver crecer a sus nietos; que en un

sector de la ciudad sean comunes las enfermedades causadas por deficiencia nutricional, mientras en otro la gente se preocupe porque come demasiado; que, a pesar de los notables adelantos de la tecnología y las ciencias haya todavía más de 500 millones de seres humanos cuyos ingresos anuales equivalen a lo sumo a 50 dólares. Para reducir algunas de estas enormes diferencias, es esencial promover la atención primaria de la salud como un derecho humano, sin establecer discriminación social o económica. Esto no quiere decir que se exhorte a la profesión médica a asumir una función más amplia. En realidad, el comportamiento de esta profesión tan venerable es en sí una de las causas de los males sociales que estamos tratando de curar. Esta aparente paradoja desaparecerá cuando empecemos a examinar las diferencias entre “salud” y “medicina”, pues es la confusión entre estos dos términos la que ha originado la crisis que acosa al sector de la medicina en muchos países.

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Históricamente, la función directa de la medicina en el mejoramiento de la vida de los pueblos ha sido ambigua. Con seguridad el auge de la conciencia social en Europa durante el siglo XIX contribuyó a una espectacular mejora de las condiciones de salud. Esa mejora de la calidad de la vida se debió primordialmente, más que a una intervención médica concreta, al mejoramiento de las condiciones de trabajo, de saneamiento, de la nutrición y de la vivienda.

Es posible que los reformadores sociales de entonces carecieran de los conocimientos técnicos y fueran idealistas y poco realistas, pero tenían una gran ventaja sobre los técnicos; estaban conscientes de que la calidad de la vida depende de una red entrelazada de problemas parciales que sólo raras veces se pueden resolver con una

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intervención concreta aislada. El tratamiento médico que cura a un niño de una enfermedad carencial aguda puede ser perfecto en sí, pero ¿volverá el niño a sus anteriores condiciones de vida? ¿Qué sucede con sus hermanos y hermanas? ¿Cómo es la alimentación de la familia? ¿Cuál es la producción agrícola de la comunidad a la que pertenece el niño? Si se desea lograr un avance, hay que hacerse este tipo de preguntas que han de guiar nuestra acción. El acto terapéutico aislado, aunque se repita muchas veces, es antieconómico e ineficaz desde el punto de vista general del fomento de la salud. Los reformadores del siglo XIX conocieron bien esta situación.

Pero ¿qué sucedió en esos mismos países donde las reformas sociales del siglo pasado desempeñaron un papel tan importante en el fomento de la salud? Actualmente encontramos un sistema médico descomunal y gigantescos establecimientos destinados al tratamiento complicado de todas las dolencias imaginables, hasta el punto de borrar la distinción entre la vida y la muerte. La atracción irresistible de una tecnología avanzada se ha traducido en una preocupación obsesiva por lo que yo llamaría las enfermedades marginales, preocupación que equivale a una distorsión de la noción misma de la salud como estado de bienestar físico, mental y social.

En algunos países, especialmente en Europa occidental y Estados Unidos, una industria médica increíblemente cara está empeñada no en el fomento de la salud sino en la aplicación ilimitada de la tecnología curativa a un pequeño número de beneficiarios potenciales. Por otra parte, a causa de la excesiva complejidad de las técnicas actuales, el tratamiento mismo de una enfermedad produce a veces otra, sea por los efectos secundarios, sea por iatrogénesis. Así sucede en algunos países desarrollados, donde hasta el 20% de los ingresos en los hospitales corresponden a esas categorías.

Como el vasto sistema profesional se concentra en los complicados problemas de una minoría, la formación de los profesionales está enfocada hacia esos mismos problemas. La distorsión de las actividades relacionadas con la salud se perpetúa a sí misma. Todo este sistema malsano encuentra su más grandiosa expresión en los edificios hospitalarios, esos palacios de la enfermedad con su siempre creciente personal y su complejidad de medios en creciente aumento. La investigación médica también sirve los propósitos de ese sistema centrado en la enfermedad. El vasto, multimillonario imperio industrial de productos terapéuticos y de diagnóstico, que cuenta con

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grandes inversiones de capital, contribuye a acelerar estas distorsiones con su orientación hacia el beneficio.

A remolque del enorme despliegue de recursos con que hoy día se abordan, con un empleo intensivo de tecnología, los problemas de la enfermedad y la muerte, la prevención de la enfermedad y el fomento de la salud quedan relegados a un triste segundo plano. El individuo, la familia y la comunidad son relegados a la calidad de pasivos espectadores. Si en los viejos tiempos el médico solía limitarse a mover la cabeza prudentemente y recetar con aire de misterio porque no sabía hacer nada mejor, es probable que hoy haga lo mismo porque sabe demasiado, En uno y otro caso queda descartada la comunicación con el paciente, al cual en modo alguno se anima a utilizar su propio ingenio o a instruirse y cuidarse a sí mismo.

Cada vez hemos echado más al olvido que la solución de los problemas actuales de salud depende, hoy más que nunca, de lo que la gente hace por sí misma. Ayudarles a que lo hagan debe ser el objetivo de los servicios de salud, que en ningún caso deben fomentar la dependencia. No es extraño que a los médicos se nos acuse de ser la profesión más socialmente alienada de la sociedad contemporánea.

Yo diría pues, y aún quedo corto, que los sistemas de atención de salud están enfermos.

Los servicios de salud se establecieron para asegurar una distribución social más equitativa de los recursos médicos. Muchos países en desarrollo aún carecen de servicios suficientes, y distan mucho de haber alcanzado la cobertura total de la población. Pero incluso donde existen los servicios están lejos de ser utilizados plena y adecuadamente. Como consecuencia, en muchos lugares el estado de salud de la comunidad ha seguido siendo deficiente y, por lo tanto, la contribución de la salud al desarrollo económico y social no ha podido materializarse a plenitud.

Cabría preguntarse si la falla está en la falta de métodos científicos que permitan escoger el mejor modo de aplicar los conocimientos médicos y los recursos disponibles. Pero no es así. Contamos con los instrumentos metodológicos necesarios para tales ensayos científicos. Sirva de ejemplo un experimento muy interesante realizado en la zona rural de México, que incluía un estudio sobre aceptabilidad y relación entre costo y eficacia. Se trataba de reducir el número de defunciones de lactantes por enfermedades diarreicas. Se pudo comprobar que la deshidratación era la principal causa inmediata de muerte y los rimeros ensayos basados en la labor de los centros de

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rehidratación fueron eficaces y redujeron el número de defunciones. Pero los centros de rehidratación eran caros y exigían personal especializado; además los habitantes de aldeas alejadas tenían que ser transportados hasta ellos. Los centros proyectaban una imagen incompatible con la manera cómo la gente veía el problema: para esos aldeanos la diarrea era sin duda algo desagradable, pero a la que estaban totalmente habituados.

La fase siguiente del experimento consistió en preparar y probar sales de rehidratación que se pudieran producir a bajo costo, que cualquier adulto pudiese administrar y que se tomase por vía oral. El ‘enfoque casero’ resultó ser tan eficaz como los centros de rehidratación, era mucho más barato y tenía buena acogida entre los usuarios. Además, resultó ser un instrumento valioso para la educación en salud.

Lamentablemente los experimentos de esa índole son escasos. Me gustaría que se llevaran a cabo muchos más, sobre todo en países con recursos limitados. Ahora bien, una cosa es hacer ensayos y otra aplicar las enseñanzas. Yo mismo he participado en experimentos semejantes cuyos resultados, aunque aceptados como válidos, no se han aplicado. ¿Por qué? ¿Dónde está el problema? Me referiré solamente a algunos de los posibles motivos tal como yo los veo. Todos sabemos que los organismos y los objetos, sean naturales o artificiales, son totalidades compuestas de estructuras interrelacionadas: una ciudad no es simplemente una yuxtaposición de casas, ni una frase una lista de palabras. Sin embargo, a los especialistas les gusta trabajar con sus colegas en problemas que consideran de su especial competencia. El sistema médico institucionalizado es un ejemplo particularmente representativo de una profesión ‘cerrada’: una profesión que a menudo tiende a ignorar que los servicios que presta deben adaptarse al modo de vida de la comunidad. Los servicios de salud no cumplen su cometido si no tienen en cuenta la disponibilidad de recursos financieros y humanos, la aceptabilidad de sus métodos técnicos y la relación de su trabajo con las necesidades y aspiraciones de la comunidad. Sin embargo, ese sistema médico cerrado puede a veces imponer sus propios criterios a las autoridades públicas: prueba de ellos es la declaración de un país muy pobre con una elevada mortalidad materna y neonatal que se proponía como objetivo que cada mujer embarazada fuera asistida en el parto por un ginecólogo. Otro país pobre, sin medios para adquirir los medicamentos indispensables para el tratamiento de la lepra y la tuberculosis, adquirió una preparación farmacéutica para el dolor de cabeza que costaba cuatro veces más

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que otra de la misma eficacia: las presiones venían en este caso de la asociación médica nacional.

Otra causa del fracaso puede ser el deseo de la profesión médica de trabajar en las ‘fronteras’ de su disciplina. Esto se refleja en la búsqueda de situaciones clínicas excepcionales en las que se pueda aplicar la tecnología más avanzada.

Esta tendencia se ha traducido en la utilización creciente de recursos especializados para beneficio de una minoría. En lugar de aumentar los gastos para lograr una mayor cobertura de la población, los altos desembolsos en los servicios clínicos especializados han continuado aumentando. Los servicios tienden ahora a orientarse hacia unos pocos casos que pueden haber sido elegidos tanto por consideraciones de justicia social como por razones de tecnología médica: los casos sensacionales, fascinantes, en los que la medicina trasciende sus propias fronteras.

Esta es una tendencia mundial y no un fenómeno aislado. En algunos lugares esto se ha reflejado en una asignación cada vez mayor de recursos a personas que se hallan en los últimos meses o años de su vida, sin lograr por ello hacer más tolerable y humana su condición. En varios países se practican con éxito complejas operaciones del corazón, pero al mismo tiempo se descuidan enfermedades intestinales o respiratorias y las infecciones cutáneas de los niños. Esas secuelas de la pobreza y la indigencia se podrán tratar con comida, agua y jabón, pero ¿qué interés científico tiene eso?, se preguntará sin duda el especialista poco perspicaz.

También se puede considerar como causa del fracaso la mistificación progresiva de la atención médica. El volumen de información generalmente disponible y comprensible es cada vez menor en relación con el total de conocimientos. A consecuencia de esto, hay un número mayor de no profesionales y semiprofesionales que son excluidos de los procesos de decisión e incluso de los debates sobre los procedimientos propuestos.

La profesión médica, mi propia profesión, es digna de lástima por su vulnerabilidad al espejismo de los delirios de grandeza. La actitud del gran sanador que adoptan los médicos está apoyada y favorecida de una parte por la misma naturaleza que cura casi todos los males y de otra parte por el público siempre predispuesto a ser presa de esa actitud y de su halo mágico. Si fracasa, siempre les queda la coartada de la inevitabilidad de la muerte. Facilitar información útil al paciente iría en detrimento de su posición semidivina, por lo que muchos

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médicos tienden a ser misteriosamente sibilinos. Sin embargo, el público está descubriendo que muchos sufrimientos físicos, mentales y sociales son inevitables y ese descubrimiento inspira desconfianza en muchos de los sistemas médicos institucionalizados. La profesión se está desprestigiando en muchos países. Pero tal vez esa misma situación produzca un cambio; quizá se logre que prevalezca el principio ético de procurar salud para todos; tal vez el médico del futuro abandone la actitud de sanador con caracteres divinos y ocupe el lugar que le corresponde como trabajador consagrado a la salud, que enseña a sus pacientes a cuidar de sí mismos y a recurrir a él sólo cuando necesitan la colaboración de un experto, que nunca pierde de vista la salud de la comunidad y que ayuda a crear las condiciones médicas, sociales y ambientales necesarias para que sus pacientes no se enfermen. Aunque este tipo de médico pertenece a una especie no extinguida por completo, sigue siendo un animal bastante raro.

El egoísmo profesional y la subestimación de la capacidad de la gente han colocado a la labor médica en un plano cada vez más alto dentro de la escala profesional. Si queremos que la asistencia primaria de salud eche raíces, es imperativo invertir esa tendencia, de manera que las aptitudes y responsabilidades desciendan hasta el dirigente comunitario y la célula familiar. Como no podemos esperar hasta que la revolución moral de la profesión dé sus frutos, es urgente ocuparse de manera realista y práctica de la satisfacción de las necesidades y aspiraciones básicas de grupos hasta ahora en gran parte desatendidos, los cuales, como todos sabemos, se encuentran en las barriadas de las ciudades y en las zonas rurales. En distintos países las autoridades nacionales que tienen la misión de proteger la salud de la población entera, representan el punto de partida lógico para ayudar a los sectores más desfavorecidos. La atención primaria de salud debe responder a preguntas básicas como: ¿qué puedo hacer yo mismo a dónde puedo dirigirme para aliviar mis dolores y sufrimientos?, y ¿qué puedo hacer para recobrar y conservar la salud? Las medidas han de basarse en técnicas comprobadas, modernas y científicas, así como en eficaces prácticas tradicionales curativas e higiénicas.

Los administradores nacionales de salud y organizaciones internacionales como la OMS y la OPS pueden hacer una importante contribución a la provisión de servicios de salud como los mencionados. Pero no debemos olvidar que son los mismos usuarios quienes tienen un mayor interés en los servicios de salud; por lo tanto ellos deben ser los primeros responsables por su funcionamiento.

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Terminaré citando a un viajero llamado Robert Beverley, quien escribió en 1708 a propósito de América: “Tienen la suerte de tener muy pocos médicos y los que tienen emplean tan sólo remedios sencillos, de los cuales sus bosques abundan sobremanera. Así sucede que no son muchos los males que los aquejan y su cura es tan conocida de todos que no hay sobrado misterio para hacer allí de la medicina un oficio ganancioso, como hacen los eruditos en otros países, para gran opresión del género humano.”

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