DESAIN FORMULIR DAN DOKUMENREKAM MEDIK

RSUD WONOSARI

Pengertian Desain Formulir Rekam Medis

Sebagai suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus diisi dengan

angka-angka, jawaban-jawaban ataupun keterangan-keterangan yang sesuai dengan pertanyaan-

pertanyaan atau intruksi-intruksi yang ada.

Tujuan Dan Manfaat Desain Formulir Rekam Medis

1. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan yang sama

berulang-ulang

2. Untuk keseragaman atau pembakuan kerja

3. Untuk mempermudah dalam pengklasifikasian data

4. Untuk mempermudah prosedur kerja

5. Sebagai alat perencanaan

6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi

Contoh formulir Rekam Medis (paper Based)

Pedoman Pembuatan Desain Formulir Rekam Medis

Hal-hal yang harus diperhatikan :

a. Mengetahui tugas pokok administrasi

b. Mengetahui pekerjaan dan keterangan yang dibutuhkan

c. Mengetahui tentang proses kerja secara menyeluruh sehingga dapat dibuat pengklasifikasian

kerja

d. Mengetahui oleh siapa, unit mana, dan kapan pekerjaan harus dilakukan

e. Mengetahui bagaimana frekuensi pekerjaan pekerjaan tersebut dilakukan dan bagaimana

hubungan kerja antar unit dalam rangka pelaksanaan tugas (terkait dengan: jam kerja

rataarata; nilai produktivitas pegawai; arah dan arus formulir; jumlah kolom dan pertanyaan,

serta instruksi; tembusan yang harus dibuat)

f. Dalam hal teknis: kertas kuat; hurup cetak; lembaran luas; menunjukan gambaran sistematik;

ukuran disesuaikan nomor/kode tertentu tentang lembar dan pembuat

Pengendalian FormulirPengendalian form adalah kegiatan secara teratur dan terus menerus untuk:

  Mencegah jangan sampai ada form yang digunakan tidak sebagaimana mestinya

  Mencegah jangan sampai ada form yang dirubah tanpa persetujuan sebelumnya

  Mencegah jangan sampai ada form yang beredar tanpa persetujuan yang berwenang

  Agar pekerjaan rutin tidak dirubah tanpa rencana, sehingga form tidak dirubah secara mendadak

Pembuatan FormulirProses pembuatan formulir dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:

  Pembuat formulir mengadakan diskusi dengan yang meminta formulir

  Pembuat formulir mencari/menggali informasi dari pihak terkait sehubungan dengan form yang

akan dirancang

  Pembuat formulir membuat konsep dan didiskusikan kembali

  Pembuat form mengadakan penyempurnaan

Perancangan Formulir1. Aturan Dasar

Dirancang untuk pengguna mencapai tujuan secara efektif Form harus sesederhana mungkin  Terminologi untuk semua elemen data, definisi, dan label harus baku 

Ada petunjuk pengisian atau pengumpulan data dan konsistensi interpretasi data, jika

diperlukan  

Item data diurutkan secara logis, mengacu pada dokumen/urutan pengumpulan data,

presentasi informasi harus menarik perhatian pembaca 2. Agar form dapat mengurangi beban kerja dan tidak menambah keruwetan kerja 

Mudah digunakan Membantu pengumpulan data yang dibutuhkan

Terbatas dari item data yang tidak penting

Menyajikan data yang mudah dipahami atau ditindak lanjuti

Bagian-Bagian Formulira. KEPALA ( HEADING )

b. PENGANTAR ( INTRODUCTION )

c. INSTRUKSI ( INSTRUCTION )

d. BATANG TUBUH ( BODY )

e. PENUTUP ( CLOSE )

Formulir Rekam Medis DasarFormulir yang dapat digunakan untuk semua pasien

Lembaran Umum, diantaranya:

a. Indeks Ringkasan Diagnosa

b. Ringkasan Masuk dan Keluar

c. Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

d. Instruksi Dokter

e. Catatan Perawat/Bidan

f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi

g. Resume/Ikhtisar waktu pulang

h. Lembaran Persetujuan, dan sebagainya

Lembaran Khusus, diantaranya:

a. Laporan Operasi

b. Laporan Anesthesi

c. Lembaran Kontrol Istimewa

d. Riwayat Kehamilan

e. Catatan/Laporan Persalinan

f. Identifikasi Bayi

g. Lembaran Persetujuan Operasi

h. Lembaran Permintaan dan Jawaban Konsul

Indeks Ringkasan Diagnosa

Lembaran ringkasan yang berisi catatan kronologis tentang kunjungan/masuk untuk dirawat di

rumah sakit

Data yang dicantumkan dalam indeks ini a.l.:

Tanggal kunjungan/tanggal masuk dan tanggal keluar

Diagnosa atau operasi (jika ada)

Alergi terhadap obat dan kemungkinan pendarahan

Pengisian data dilakukan oleh petugas rekam medis

Ringkasan Masuk dan Keluar

Sering disebut ringkasan atau lembaran muka, sebagai sumber informasi untuk mengindeks

rekam medis dan berisi data sosial.

Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi  dan budaya dari pasien,

seperti :

                -    Agama

                -    Pendidikan

                -    Pekerjaan

                -    Identitas orang tua

                -    Identitas penanggung jawab pembayaran

Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui (RJ,RI,RD)

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok riwayat dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi

dokter untuk menetapkan diagnosa yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan

perawatan/pengobatan terhadap pasien 

Riwayat merupakan catatan tentang informasi yang diberikan oleh pasien 

Lembaran Pemerikasaan Fisik mencatat semua hasil pemeriksaan terhadap seluruh bagian

tubuh yang dilakukan oleh dokter

Ada 2 macam formulir yang digunakan:

Formulir Kosong (blank sheet)

Formulir dengan catatan penunjuk (outline form)

Yang mempengaruhi isi Rekam Medis

1. Jenis Fasilitas Asuhan Kesehatan  

a. Ambulatory Care adalah  Pelayanan Rawat Jalan. Pelayanan rawat

jalan    terdapat di :

Di Rumah Sakit : UGD, Poliklinik, Day Surgery

Berdiri Sendiri (bisa juga berafiliasi dengan RS)

Klinik Asuransi

Puskesmas (Nighberhood Health Center)

Kilinik Bedah

Klinik gawat darurat

Klinik Dialisis

Pusat Kesehatan Jiwa

b. Hospital Care adalah Pelayanan Rawat Inap terdiri dari :

Hospital Acute Care < 30 hari

Contoh : RS Umum, RS Bersalin, RS Bedah

Long Term Care

Contoh : RS Jiwa, RS Kusta, RS Kanker, RS Jantung, RS

Rehabilitasi Ketergantungan  Obat, dan sebagainya.

2. Tipe Format Rekam Medis

a.    Source Oriented Medical Record (SOMR)

Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir berdasarkan

bagian  pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (disebut

orientasi pada sumber pelayanan). Selama pasien dirawat  setiap lembar disusun

berdasarkan tanggal yang  disusun secara  kronologis di nurse station, jadi

informasi terbaru ada di bagian paling atas dan terlama paling bawah. Sesudah

pasien pulang : catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir.

Informasi terpencar dalam catatan masuk, riwayat sosial, catatan perkembangan,

catatan   perawat, hasil laboratorium, radiologi, dll. Catatan rekam medis banyak

sekali dan tak tersusun. Pengambilan informasi sulit dilakukan, komunikasi

terhambat, hasil perawatan terhambat

b.   Problem Oriented Medical Record (POMR)

Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed. WD th.1990. POMR memberikan  suatu

sisitem metode dokumentasi yang mencerminkan pikiran  yang logis pada

pelayanan yang diberikan dokter. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap

problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan maslah tersebut

secara bersama-sama.

POMR mempunyai 4 bagian :

1. Data Base (Data Dasar)

2. Problem List (Daftar Masalah)

3. Progress Notes (Catatan Perkembangan)

4. Initial Plan (Rencana Awal)

Masalah di identifikasi dan diberi nomor, tujuan khusus dicatat. Treatment Plan

(Rencana Pengobatan) di identifikasi dan diberi nomor. Rencana tindakan untuk

setiap masalah dapat dilakukan oleh multi disiplin ilmu. Setiap anggota tim dapat

mencatat masalah yang berkaitan dengan maslah, tujuan dan keduanya.

Pencatatan berkaitan dengan kemampuan pasien, partisipasi program dan fungsi

harian yang penting dalam penilian untuk kelanjutan pengobatan, efektifitas

rencana pengobatan dan perkembangan pengobatan. Seluruh anggota tim

berpartisipasi dalam memonitor dan mencatat segala reaksi pasien. 

c. Integrated Medical Record (IMR)

Seluruh form disusun secara kronologis. Selama dirawat disusun dengan yang

terbaru paling atas. Saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir. Kunci

dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan di jadikan satu. Catatan saat

pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan,

catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan laporan konsultasi, dll.

Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi

yang berbeda.Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama contoh :

tingkat gula arah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data

terdapat pada bagian yang terpisah.

Ada beberapa variasi IMR umumnya integrasi catatan perkembangan

(progessnote)dan semua pemberi    pelayanan membuat pada form yang sama

Keuntungan:

Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh catatan

disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja

secara tim.

Kerugian:

Hanya satu oarang pemberi pelayanan yang dapat mencatat

perkembangan pasien pada satu waktu

Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali

catatan yang biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan

hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi

lain yang memberikan pelayanan kepada pasien

Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf

medis dengan persetujuan komite RM.

d. Formulir Rekam Medik

Aspek yang perlu diperhatikan untuk mendisain formulir RM yang baik pertama-

tama kita harus perhatikan prinsip desain formulir, sebagai berikut :

Menurut Ahima 2002,

1. Formulir harus mudah diisi/dilengkapi

2. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan dari formulir tersebut

3. Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan  secara

jelas

4. Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan (RS) harus tercantum pada

setiap halaman formulir

5. Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum

pada setiap halaman formulir. (bar coding)

6. Barcoding juga mencakup indeks formulir

7. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan

penggunaan formulir terkini

Perbedaan format SOMR dan IMRSOMR dan IMR merupakan bentuk atau tipe format rekam medis. yaitu suatu pola pengorganisasian dari form-form / lembaran-lembaran dan isi rekam medis.

SOMRBerorientasi pada sumber pelayanan. setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi yang terbaru ada di bagian paling atas dan terlama ada di bagian paling bawah. sesudah pasien pulang catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir. SOMR membuat laporan terorganisir berdasarkan sumber pelayanan dalam suatu bagian sehingga memudahkan

untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan.

IMRIntegrated Medical record merupakan format rekam medik yang menyusun seluruh form secara kronologis. yang terbaru disusun di paling atas, saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir. kuncinya adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu. Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan di jadikan satu. Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan laporan konsultasi, dll. Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda. Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama contoh : tingkat gula arah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data terdapat pada bagian yang terpisah. Ada beberapa variasi IMR umumnya  integrasi catatan perkembangan (progessnote)dan semua pemberi    pelayanan membuat pada form yang sama

Keuntungan:Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja secara tim.

Kerugian: Hanya satu oarang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan

pasien pada satu waktu Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang biasanya

ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain yang memberikan pelayanan kepada pasien

Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf medis dengan persetujuan komite RM

Yang Dimaksud dengan POMRMetode ini diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed, WD (1960). Metode ini mencerminkan pikir yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama. 4 hal yang ada pada POMR

1. Data Base (data dasar) Harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan utama, penyakit sekarang, data sosial yang terkait, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan data laboratorium. 

2. Problem list (Daftar masalah) Merupakan masalah-masalah yang telah diketahui dokter seperti gejala-gejala, temuan abnormal, temuan secara fisiologi dan diagnosis khusus.

3. The Initial Plans (Rencana awal). Rencana awal ini menyelesaikan apa yang akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai kondisi pasien, pengobatan pasien, dan memberi penjelasan kepada pasien mengenai keadaannya.

4. Progress Note (Catatan perkembangan) Follow Up dari setiap masalah, mengindikasikan : apa yang terjadi pada pasien, apa yang direncanakan untuk pasien, bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan

Formulir Rekam Medis Instalasi Rawat DaruratRekam Medis (Kesehatan) Gawat Darurat. isi rekam medis (atau rekam kesehatan) gawat darurat, terdiri dan berbagai informasi yang setidaknya meliputi unsur data sebagai berikut (McCain, 2002)

Informasi demografi pasien (ringkasan riwayat klinik) termasuk identitas pasien (nama sendiri dan nama ayah/suami/marga).

Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit. Saat tiba di rumah sakit menggunakan sarana transportasi apa (misalnya

ambulans, kendaraan pribadi, becak, ojek, taxi, kendaraan polisi dan lainnya). Nama orang atau pihak tertentu (seperti kantor, sekolah, fakultas dan lainnya)

yang membawa pasien ke unit gawat darurat (UGD). Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan munculnya injuri atau

penyakit. Temuan fisik yang bermakna. Hasil laboratorium, radiologi dan EKG. Pelayanan yang diberikan. Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD (terminasi pelayanan). Disposisi pasien, termasuk pulang ke rumah, dirujuk atau diteruskan ke rawat

inap. Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk. Diagnosis saat meninggalkan UGD. Instruksi kepada pasien/wali tentang pelayanan selanjutnya dan tindak lanjut. Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada pasien.

Lazimnya informasi dasar gawat darurat (emergency) dicatat dalam satu lembar rekam medis / kesehatan (pada format kertas). Lembaran lain seperti informasi laboratorium,radiologi, tes atau uji lain; formulir izin (consent), dan instruksi tindak lanjut dapat disertakan untuk melengkapi data UGD.

Bila pasien memutuskan untuk meninggalkan UGD sebelum diperiksa tenaga kesehatan atau karena pulang paksa maka kejadian tersebut harus dicatat dalam rekam kesehatan gawat darurat. Rekam medis / kesehatan gawat darurat harus mencatat kondisi pasien yang datang, terlebih dalam keadaan kritis atau yang belum mampu berkomunikasi.

Tenaga kesehatan wajib menandatangani formulir tertentu. Lembaran gawat darurat (tergantung pada bentuk rekaman UGD yang digunakan), dapat diteruskan kepada pihak selanjutnya yang akan merawat pasien. Bila pasien baru datang ke unit gawat darurat namun pulang setelah pemeriksaan maka kepadanya cukup diberikan lembaran pemeriksaan gawat darurat dengan nomor urut UGD (nomor sementara) yang bukan menjadi nomor rekam medis (nomor sementara). Bila kemudian pasien kembali (dengan kondisi yang sama ataupun tidak) dan diteruskan ke rawat inap maka lembar lama di UGD digabungkan dengan lembar rawat inap sekarang dan Ia memperoleh nomor rekam medis (kesehatan) yang berlaku untuk selamanya (permanen).

Bila pasien baru yang datang ke UGD Iangsung meninggal dunia sebelum di rawat inap, wajib disiapkan surat kematian dengan penyebabnya dan datanya cukup diberikan nomor identitas UGD sementara. Sebaliknya, bila pasien baru yang datang ke UGD langsung meninggal dunia sete!ah di rawat inap, selain disiapkan surat kematian dengan

penyebabnya, prosedur selanjutnya adalah seperti penanganan pasien rawat inap.Bisa saja suatu sarana pelayanan kesehatan (RS) membuat nomor rekam medis (rekam kesehatan) permanen dengan kepala bernomor khusus untuk gawat darurat. Namun hendaknya pasien yang diberikan nomor tersebut memang Iayak untuk menjadi pasien RS tersebut, (misalnya tidak ada pasien dewasa pria dirawat di rumah bersalin).