DESARROLLO DE LA POSICION DE PIE Y LA DE AMBULACION

DESARROLLO DE LA POSICION DE PIE Y LA DE AMBULACIONSe deben desarrollar caractersticas en funcin del estadio del desarrollo del individuo.

SOPORTE ANTIGRAVITACIONAL

Tolera el peso del cuerpo del lactante en semisupino o con pies en dorsiflexin sostenindolo debajo de los hombros. Piernas rgidas debido a con-contracciones.No controla su cabeza que se inclina hacia adelante.Pelvis inclinada hacia atrs y caderas flexionadas, rodillas flexionadas levemente y piernas con base de sustentacin pequea.Esta es una posicin normal al nacer.

2. ESTABILIDAD POSTURAL DE CABEZA Y TRONCO

En los 4-6 meses la cabeza se estabiliza sobre el tronco y luego el tronco sobre pelvis en posicin de pie sostenida.

De 5-7 meses con aumento de tolerancia de peso en posicin de pie se ensancha la base de sustentacin, se flexiona cadera y rodilla, pelvis se inclina posteriormente, piernas en abduccin y rotacin externa, pies pronados.

En una mesa y con ayuda del adulto, el nio de 7-8 meses se sostiene 1ro en antebrazos y luego en sus manos, de 7-9 se inclina para pararse sin ayuda pero apoyndose en la mesa.

Entre los 10-12 meses gradualmente suelta una mano y luego las dos para pararse solo, siendo ms estable entre los 15 y 18 meses).

Los brazos se mantienen altos en abduccin y extensin tipo Guardia Alta para lograr que con las escapulas estables se mantenga la estabilidad de cabeza y tronco para que el nio camine solo.

3. ESTABILIDAD POSTURAL

Estabilidad postural de la cintura pelviana en:

Posicin vertical:De 0-6 meses con inclinacin posteriorDe 7-10 meses con inclinacin anteriorDe 9-12 meses en posicin de pie sostenida y luego parado solo.

Posicin arrodillada erguida sostenida, pero recin logra arrodillarse sin sostn a los 15 meses.

La estabilidad postural se relaciona estrechamente con el contrabalanceo de cabeza y miembros.

4. CONTRABALANCEO

En posicin de pie sostenida con retiro posterior del sostn de la mano, con elevacin de un brazo sobre la cabeza como sostn, mantenimiento de esa posicin, rotacin y flexin del tronco para alcanzar un juguete con una mano.De 2 aos y medio a 3 aos el nio se para en un solo pie sin sostenerse, esta es la accin de contrabalanceo mas importante y luego soportar peso sobre una sola pierna.

5. CONTROL DE DESVIO DE PESO ANTEROPOSTERIOR

Controlar centro de gravedad para iniciar la deambulacin (propulsin) y para detenerse ( retropulsin).Sostenerlo con las dos manos, luego con una y finalmente solo con varios controles posturales.De 12-24 meses dar pasos en diagonal y girar.

6. CONTROL DE BALANCEO LATERAL DE UN PIE AL OTRO

Adicional durante la deambulacin con pasos laterales ayudado por un adulto o barras laterales (12 meses).7. REACCIONES Y ACCIONES PARA LEVANTARSE

Pasa de:De la posicin supino o prono a de pie.De la posicin de en cuclillas o sentada a de pie.De arrodillado a de pie.A los 7-8 meses el nio se impulsa para levantarse pero no puede volver al suelo.Aprende a dejarse caer sentado

8. REACCIONES DE INCLINACION

De pie son anteroposteriores y laterales, luego diagonales.Reacciones adquiridas luego que el nio se para y camina solo.Los nios que carecen de reacciones de inclinacin se sienten inseguros, en especial en la oscuridad y terrenos irregulares.

9. ALTERACIONES DE LA POSICION DE PIE

En nios con parlisis cerebral la secuencia es diferente de los nios sin discapacidad.No obstante, los nios con PC no se caen.Nasher y Cols demostraron que el lado espstico es ms lento que el normal en nios con hemiplejia.10. PROTECCION CONTRA LAS CAIDAS

Si al nio se lo empuja hacia atrs:Primero se inclina hacia adelante y ajustar la pelvis hacia atrs en respuesta al pequeo impulso.Si es ms vigoroso, el nio realiza un paso protector hacia adelante para protegerse de la cada.El nio tambin mueve sus brazos en reacciones protectoras hacia los lados, En condiciones normales se desarrollan entre los 12-24 meses.

TRATAMIENTO Y MANEJO DE TODOS LOS NIVELES DEL DESARROLLOOBJETIVOS

Desarrollar mecanismos posturales. Destacar estabilidad y contrabalanceo con desvo de peso y alineacin postural en la posicin de pie y en fases de la marcha.Corregir posturas anormales y movimientos de la posicin de pie y marcha.Evaluar y seleccionar diseos y tamaos adecuados de equipos para mantenerse en pie y caminar, (andadores, muletas, bastones, etc.).Trastornos de densidad sea. La disminucin de la densidad sea se debe al retraso o reduccin de la tolerancia del cuerpo, nutricin y algunos frmacos epilpticos.

NIVEL DEL DESARROLLO NORMAL ENTRE LOS 0 Y LOS 3 MESES

PROBLEMAS FRECUENTES

Retraso. Escaso control de la cabeza , espalda redondeada con inclinacin posterior de la pelvis y caderas y rodillas semiflexionadas

Desempeo AnormalPostura antigravitacional excesiva sobre los dedos de los pies con rodillas extendidas rgidas, piernas aducidas o cruzadas.Al sostenerse completamente se producen reacciones de marcha anormal cuando el pie contacta con el suelo. Danza atetoide cuando la pierna se retira hacia afuera con sacudida y el pie en eversin. Respuesta de extensin cruzada excesiva.Reflejo de retirada de los dos pies al contactar con el piso, en contraposicin con la retirada alternada de la pierna.

NIVEL DE DESARROLLO NORMAL ENTRE LOS 3 Y 5 MESESLos bebes normales podran no sostener el peso de sus cuerpos de pie sino desmoronarse (abasia) y ya no esta presente la caminata primaria (astasia). Los nios con PC tambin pierden la estabilidad sin soportar peso.Mas adelante aumenta su discapacidad debido a la hipertona y el acortamiento de los msculos flexores.

SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO ENTRE LOS 0 Y 6 MESES

Aumento de la tolerancia del peso sobre los dos pies.La extensin manual de las piernas del nio ayuda a que soporte su peso.Estimular el control de la cabeza, y la parte superior del tronco que se podra lograr en el desarrollo de la posicin sentada entre los 3-5 meses.NIVEL DE DESARROLLO NORMAL ENTRE LOS 6 Y 9 MESESPROBLEMAS FRECUENTES

Retraso.En tolerancia del peso del cuerpo con rodillas flexibles si estn sostenidas, con balanceo activo al estar de pie y con pasos alternados. Retraso para que el tronco este recto y la pelvis derecha. POSTURAS ANORMALES EN POSICION DE PIEPueden ser secundarias a:

Ausencia de estabilidad postural. Nio es capaz de mantener equilibrio incluso en forma inadecuada adoptando posturas anormales. Podra presentar sntomas como:Cada con cadera y rodilla flexionada y pies en dorsiflexinAduccin y rotacin interna de piernas.Lordosis compensa flexin de cadera.Espalda redondeada, cadera en flexin, cabeza hacia atrs y mentn hacia afuera.Pies en valgo o dorsiflexin excesiva.Nios con discinecia compensan su inclinacin hacia atrs de la cabeza con flexin de cabeza, mentn sobresaliente, cabeza rgida hacia un lado, caderas extendidas y pies en valgo.

2. Fijacin postural asimtrica y contrabalanceo. El nio soporta el peso sobre el mejor lado y la pierna con escasa estabilidad se flexiona, aduce y rota hacia adentro en las caderas, rodilla en flexin y pie en dorsiflexin.La falta de contrabalanceo con un brazo hace que el nio se incline hacia un lado en forma normal o sobre la otra en busca de soporte.

3. Ausencia de reacciones protectoras de brazos o piernas retrasan capacidad de pararse y caminar. Aumenta posturas anormales que compensan la falta de estabilidad postural y el contrabalanceo.

Mecanismos posturales en este nivel:Reaccin de proteccin paracadas al caerse hacia adelante o los lados.Reaccin con brazos para detener cada.Reaccin de inclinacin desde sentado que aseguran posicin de pie.Dedos de los pies en garra de pie con soporte hasta el nivel de desarrollo de 9 meses.

4. Persistencia y uso de los reflejos primitivos. LA estimulacin repetida de un patrn de movimiento, sobretodo de un lado aumenta la tensin en la postura anormal.

5. Crecimiento de las piernas. Aumenta deformidades existentes ya que los msculos no crecen tan rpido como los huesos.

6. Uso de la espasticidad para la compensacin. Si el paciente carece de estabilidad postural y de mecanismos de contrabalanceo y posee un tipo de parlisis cerebral espstica, usar su espasticidad para fijarse contra la gravedad en posicin de pie.

7. Biomecnica y espasticidad.

Grupos musculares espsticos que flexionan un punto y extienden otro actan sobre palancas Oseas y articulares. Se producen alineaciones anormales de miembros que podran no corregirse. Con el tiempo estas alineaciones anormales se cronifican y producen torsin de huesos y subluxacin de cadera.Deformidad articular con msculos espsticos cortos y dbiles influyen sobre todo el miembro.

En algunos nios la postura puede presentar una alineacin normal en posturas tranquilas contra la gravedad sin movimiento. Cuando se realiza un movimiento voluntario no mantiene el equilibrio por falta de contrabalanceo y compensa con posturas anormales.Posturas anormales durante posicin de pie y deambulacin comprometen el equilibrio porque se siguen usando en posicin de pie a medida que el nio crece.

POSTURAS DE LOS BRAZOS Y CADERA

Posturas similares a las anormales en posicin sentado. El nio con parlisis cerebral espstica suele aumentar la flexin y la aduccin de los hombros, encoger los hombros, flexiona y prona los codos, realizar flexin palmar con desviacin cubital en las manos y aducir los pulgares.

SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO Y EL MANEJO DE LOS NIVELES DEL DESARROLLO ENTRE LOS 6 Y 12 MESES CON SOPORTE

EQUIPO PARA MANTENERSE DE PIE

Los objetivos del uso de los marcos como equipo son:Oportunidad para experimentar una postura de pie y desarrollar la tolerancia del peso del cuerpo y el control de la cabeza.Reducir deformidades de tronco, pelvis y miembros con mantenimiento de fuerza y aumento de la alineacin.Mejorar amplitud de movimientos articulares.

d) Promover la integridad de cadera y reducir el riesgo de su subluxacin.e) Estimula experiencias visuales, propioceptivas y perceptivas.f) Permite comunicacin con la familia en actividades ldicas y sociales.g) Desarrolla la posicin de la mano erguida con soporte. El sostn de los brazos permite que queden libres en forma parcial o completa para acciones, gestos , comer y beber. h) Previene problemas de reduccin de densidad sea.i) Ofrece beneficios fisiolgicos para la vejiga, el intestino, la circulacin, la respiracin a travs del cambio de posicin.

ELECCION DEL EQUIPO PARA MANTENERSE DE PIE

Se debe considerar:Postura tpica logradaComodidadEspacio en el hogar, escuela o patio de juegosManiobrabilidad y manipulacin manualCapacidad de ajustar inclinaciones del tronco, pelvis, almohadillas para las asimetras.Forma de ajuste sencilla

NIVEL DE DESARROLLO NORMAL ENTRE LOS 9 Y 12 MESESPROBLEMAS FRECUENTES

Retraso: En la adquisicin de la posicin de pie, el sostn y la capacidad para desviar el peso hacia adelante, atrs y de un lado al otro en la preparacin del miembro para el movimientoLa postura de un paciente se puede volver inestable cuando se libera la mano del soporte, o gira a buscar algo sin sostenerse.Falta de equilibrio y para quedarse en una pierna o desplazarse.Incapacidad de pararse con las dos manos o sostenerse con una sola manoRetraso a la posicin de pie tanto en prono como en supino.Retraso en la capacidad de pararse con una base de sustentacin amplia a una mas corta alineada con las caderas.Retraso en la inclinacin de la pelvis, cuando el paciente se para no necesita soporte.

DESEMPEO ANORMAL

La escala de Berg se utiliza para valorar el riesgo de cada y se la valora en diversas actividades que realiza el paciente en la marcha desde la sedestacin.Liao y Cols demostraron que el equilibrio en la posicin de pie no conduce de forma automtica a la deambulacin.El control natural en posicin bpeda es pre requisito para la marcha pero tomando en cuenta otros parmetros:Fuerza de las piernas y tronco la organizacin muscularLa existencia de deformidadesLa percepcin de espacioLa visin adecuadaMARCHAS ANORMALESMarcha Tpica Del Deambulador

Las caractersticas de la marcha temprana son normales cuando los mecanismos posturales no se desarrollan por completo.Se puede identificar patrones y biomecnicas similares en los nios mayores con parlisis cerebral debido al desarrollo de los mecanismos posturales

PATRONES DE MARCHA

Base de sustentacin ancha o uso de auxiliar de la marchaDesvi del peso hacia un solo ladoMovilidad plvica ausenteMas pasos por minuto, menor velocidad, mas cortos.Pies pronadosDependencia de soportesParece correrIncapaz de caminar hacia atrs o girar en una esquinaFlexin excesiva de cadera y la rodilla con cierto grado de abduccin y rotacin externa durante el balanceoHper extensin de rodillaEquilibrio inadecuadoOTRAS CARACTERSTICAS ANORMALES DE LA MARCHA DEL DEAMBULADOR PARA EL TRATAMIENTOBalance excesivo de la caderaAsimetra de la tolerancia del peso y pasos desigualesPosturas anormalesPatrones anormales en los pasosMarcha tipo carrera discinesiasBrazos hiper activos

Retraso en la deambulacin o patrones de deambulacin podran deberse a:

El nio podr caminar como patoLos nios con discinecia pueden correr con pasos largosMecanismos compensadores:Cabeza flexionada hacia abajo, los brazos se mantienen abajo, las manos aplauden o con los pulgares arribaCaderas extendidas con las rodillas flexionadasPuede dar pasos en flexinLos nios con un compromiso cognitivo o perceptivo y otros individuos con parlisis cerebral podran no querer caminarMovimientos excesivos de brazosAUSENCIA O DESVIO ANTEROPOSTERIOR

Esto imposibilita al nio empezar a caminarPodra caminar sobre un andador Algunos solo pueden detenerse al caerse de glteos

AUSENCIA DEL BALANCEO LATERAL

Se evidencia e nios con discinesias, dando pasos largosCompensa lo postura inadecuadaSe debe realizar ejercicios para el contrabalanceoEjercicios que favorezcan la carga del peso de un lado al otro

AUSENCIA DE REACCIONES DE INCLINACION

En decbito prono, supino, sentado, arrodillado, erguido y de pie rara vez demora la deambulacin.

REACCIONES DE PROTECCIN

Evitar que el nio caiga sobre su caraExiste la caminata con proteccin y sin ella con los brazos y las piernasCaminata de borrachoLos nios con discinesias no se quedan quietos

MARCHAS ANORMALES EN EL PACIENTE ESPASTICOSe pueden identificar varias posturas anormalesEl paciente carece de control motor selectivo

Reacciones automticas

Ajustes posturales en dorsiflexin, la flexin de cadera y el comienzo de un paso protector hacia adelanteReacciones protectoras con los brazos

Sugerencias para el tratamiento y manejo en los niveles de desarrollo entre los 9 y 12 mesesLos objetivos y los mtodos para todos los trastornos son:Aumento adicional de la estabilidadEntrenamiento del balanceo lateralContrabalanceo de las posiciones sobre una piernaCorrecciones de posturas anormalesEstado fsico durante la deambulacinDEFORMIDADESBotas ortopdicas estables para mantener los pies planosDeformacin leve en caderas y rodillasAlgunos usan rodilleras para asistir en el control pasivo o activo de caderas, pelvis y troncoSe seleccionan diversas actividades de acuerdo con el nio

MEJORAR LA ESTABILIDAD: el nio se pone de pie solo o sostenido, en este punto se debe sostener la pelvis, los muslos o las rodillas. El nio puede decirle al terapeuta cuando lo suelte el nio usa su mano para sostenerse

Se debe comenzar con las manos sobre el terapistaSe debe hacer en un piso no resbaladizoEl nio debe tener la postura activamenteEl terapista desequilibrar al nio teniendo en cuenta la fuerza que usara para la mismaLos ojos se le deben cerrar o tapar

PARARSE Y BALANCEARSE

Establecer la posicin de pie contra resistencia manualSe debe decir al nio que incline el cuerpo contra el del terapeutaLa pierna contraria liberara y dar un paso adelanteSe debe practicar la marcha lateralEstimular el desplazamiento activo del nio

POSICION DE PIE Y CONTRA BALANCEO

El nio se para sostenido sobre las dos manos y luego una levantando una pierna a diferentes alturasMostrar al nio los patrones de movimientoUtilizar objetos llamativosMostrar los ejercicios en forma practicaPatrn de empuje (extensin, abduccin y rotacin interna)

CORRECCION DE POSTURAS ANMALAS

Los movimientos de las manos y piernas , se seleccionan para activar el contrabalanceo y corregir posturas anormalesLa rotacin de pelvis y tronco con movimientos de brazos y piernas parece disminuir la hipotona

EVALUACION FUNCIONAL DE LA FUERZA

En movimientos activos como pasivosLa pierna a evaluar no debe soportar pesoLa amplitud de movimientos evaluada no es la amplitud necesaria, debido a que la amplitud oscila de 0 a 25 o hasta 35 grados

CORRECCION DE ALGUNAS POSTURAS ANORMALES FRECUENTES EN POSICIN DE PIE Y DURANTE LA DEAMBULACIN.

Desde el nivel de desarrollo a los 9 mesesFlexin y postura sin sostnPostura asimtricaRotacin internas de piernasRodillas hiperextendidas y lordosisPostura y marcha con discinecia

OTRAS SUGERENCIAS PARA LA DEAMBULACIN

CORRECCION DE LA MARCHA DE PATOLas actividades de contrabalanceo que requieren mantenerse sobre una sola pierna ayudan en la mejoraUtilizar objeto llamativo para que se desplace lateralmente

MARCHA AGAZAPADAEl fortalecimiento del cudricepsSe recomienda el entrenamiento postural as como el fortalecimiento

Caminata sobre la punta del pieEn deambuladores sin discapacidadEn deambuladores con compromiso visualLa elevacin respuesta para evitar la cadaRequiere una elongacin de los flexores plantaresDesplazamientos o pasos lateralesExtensin de la cadera con abduccin de los dos miembrosAl principio sostener al nioEsperar a que la pelvis, el tronco o ambos estn erguidos

MARCHA CON SOSTN DE LAS DOS MANOS

Sostenido sobre sogas o barras paralelasCon un marco para la marchaEl terapeuta y el nio sostenindose de una pelotaSostenindose de las manosCarrito con muecasMuletas o bastonesEn caso de hemiplejiaPesas en nios con discinesiasBotas ortopdicasSELECCIN Y USO DE ANDADORESSostn con un soporte al costado del niotil para el desplazamiento lateral del nioFlexin de codo y encogimiento de los hombrosUsar coderas para favorecer la extensin

Sostener las manos en el frenteDesvi del pesoEl uso del andador si el desvi es anteriorSe puede presionar las muecas del nio hacia abajoUso inadecuado de la mano para emplear el andadorMovimientos involuntarios, temblores o compromisos de la presinLos nios con discapacidades intelectualesEl terapeuta sostenla las manos del nios

NO SE DEBE USAR ANDADORES PARA BEBESNo son seguros para ningn bebeGeneran posturas no deseadasImpiden los patrones de marcha independienteNios mas grandes dispositivos tipo paracadasLos nios que caminan con pasos largos tienen mas posibilidades de colgarse de cualquier tipo de andadorSe debe colocar peso o un freno en el andadorMantener los pies con la menor separacin posibleCuando el nio logra sostenerse de una mano de la mano de otra personaDesalentar al nio sobre sus manos y elevacin de las axilas sobre las muletasEntrenamiento sobre superficies irregulares como pelotasPOSTURAS ANORMALES DE CABEZA Y TRONCOCorregir lo antes posibleSe puede buscar el mejor andador comercialLa deambulacin se debe practicar de forma mas exhaustivaSe puede indicar ciruga, procedimientos traumatolgicos y relajantes musculares

SOPORTE EXCESIVO DURANTE LA DEAMBULACIONDispositivos auxiliares controlados en forma regularSeleccionar u omitir los equipos en funcin del pacienteMayor soporte para diversas condiciones

OTRAS FORMAS DE MOVILIDADCon fines sociales o exploratoriosAdquirir experiencias de espacio y velocidadLos nios que aprendieron a caminar con soporte o sin el requieren equipos mviles