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RELACIÓN ENTRE MADURACIÓN ÓSEA CERVICAL CON LA EDAD DENTAL Y EDAD CRONOLÓGICA MEDIANTE EL MÉTODO
RADIOGRÁFICO. OTTMAR IGNACIO RADDATZ MARTINEZ Tesis presentada a la Escuela de Odontología de la Universidad Finis Terrae, para optar al título de Cirujano Dentista. Profesor Guía: Dr Ricardo Urzúa Novoa Santiago, Chile 2008
Introducción
El crecimiento y desarrollo cráneo facial, son procesos morfogénicos encaminados hacia un
estado de equilibrio funcional y estructural entre las múltiples partes regionales del tejido
duro y blando en crecimiento y cambio. El mismo fenómeno básico perdura para conservar
ese equilibrio constante durante la edad adulta y la vejez, ante las relaciones y
circunstancias externas e internas siempre cambiantes. (1)
Para esto el odontólogo debe tener amplios conocimientos sobre el crecimiento y el
desarrollo, tomando en cuenta su aspecto general y cráneo facial, que le permita en un
momento dado diagnosticar y tratar las alteraciones que sufran los niños de acuerdo con los
cambios que experimentarán a lo largo de su vida.
El crecimiento se mide normalmente por parámetros llamados indicadores de crecimiento,
estos permiten tener una apreciación de la forma en que se producen los cambios
corporales. Algunos de ellos como la maduración sexual, el desarrollo dental y la
maduración ósea, son útiles para inclinarse oportunamente por un tratamiento ortopédico,
ortodóntico, o quirúrgico u ortodóntico/quirúrgico y tener un idea cercana del pronóstico
de las maloclusiones tratadas. (4)
A través de los años se han realizado diferentes estudios en donde se evalúan los
indicadores de maduración utilizados para determinar el pico de crecimiento esquelético,
como son: la osificación de la falange media del tercer dedo, de las vértebras cervicales y la
formación del canino mandibular. (1)
El indicador de la maduración de las vértebras cervicales es un método que ha probado ser
efectivo y clínicamente confiable para la evaluación de la maduración esquelética. (2)
El desarrollo de las piezas dentarias también puede ser estudiado radiográficamente. Por
esto Es así que se repite mucho la palabra esto diferentes autores han desarrollado
métodos para determinar la edad dental y se ha visto que al emplear el estudio de los
dientes mandibulares es más fácil es menos complejo determinar ésta, debido a su fácil
definición, ya que no presentan la superposición de imágenes como si ocurre en el maxilar.
(3)
Sin embargo, se ha creado una gran controversia entre la existencia o no de una correlación
entre estos tipos de indicadores de maduración esquelética y dental.
Algunos tratamientos se ven favorecidos si se realizan cuando el individuo se encuentra
cerca del pic de crecimiento y en una etapa desarrollo determinado. Otros, como la cirugía
ortognática requieren que se determine previamente si ha finalizado el proceso de
crecimiento para evitar recidivas. Por lo tanto, es muy importante poder determinar de la
manera más segura posible la edad ósea, la cual proporcionará datos para poder actuar de
la manera más adecuada, asegurando así el éxito del tratamiento. (11)
Entre los exámenes imagenológicos que son necesarios para estudiar al paciente que va a
ser sometido a un tratamiento de ortopedia dentomaxilar o una cirugía ortognática, está la
telerradiografía de perfil y la radiografía panorámica.
El análisis de la teleradiografía nos permite determinar la relación interdentaria e
intermaxilar y además nos muestra las vértebras cervicales, mientras que la panorámica
nos entrega el número y el grado de desarrollo dentario.
En este trabajo se buscará establecer si existe una correlación entre el indicador de
maduración de las vértebras cervicales y el indicador de desarrollo dental.
Marco teórico
Crecimiento y Desarrollo
El crecimiento es el aumento de masa celular de un órgano o tejido ya sea por hiperplasia,
definida como el aumento del número celular por mitosis, y/o por hipertrofia, que es el
aumento del tamaño celular. Los grupos celulares no crecen a la misma velocidad y, aunque
el crecimiento general es proporcional, los distintos tejidos no lo hacen de manera
uniforme. (1)
El desarrollo es un concepto más amplio que involucra un crecimiento con diferenciación
celular. La diferenciación se refiere a una especificación morfofuncional de la célula. Es
decir, durante el desarrollo, la célula, además de crecer, se especializa por medio de
modificaciones ordenadas y progresivas en su expresión génica que determinan cambios
morfológicos, estructurales y funcionales.
Para su estudio, el desarrollo se divide en dos grandes etapas: la etapa prenatal y la etapa
postnatal. (4)
Etapa prenatal del desarrollo
- Período I o preembrionario: se inicia con la formación del huevo o cigoto y
transcurre hasta la implantación al séptimo día después de producirse la
fecundación.
- Período II o embrionario: tiene lugar desde el octavo día hasta el tercer mes.
Implica morfogénesis (generación de forma) y diferenciación celular. Se diferencian
todos los tejidos principales y surgen los esbozos de los órganos.
- Período III o fetal: se extiende desde el tercer al noveno mes. Se desarrollan los
aparatos y sistemas. Prima el crecimiento con el aumento corporal o de tamaño,
principalmente al quinto mes y el aumento de peso (peso al nacimiento 2,500 a
3,500 Kg.).
Etapa postnatal del desarrollo:
Durante el crecimiento de un individuo, se pueden observar diferentes etapas o períodos
delimitados en el proceso (desde el nacimiento hasta la adultez) observándose, tres pics de
crecimiento acelerado:
- El primero ocurre desde el nacimiento hasta los tres años de edad.
- El segundo es observado entre los 6 y 7 años en niñas y de 7 a 9 años en niños. (1)
- El tercer pic es denominado circumpuberal, y como su nombre lo indica, ocurre
cercano a la pubertad y no concuerda con una edad cronológica específica. Este
último pic de crecimiento es el período de máxima aceleración de desarrollo óseo,
que coincide con la aparición de las características sexuales secundarías y con
excepción de los primeros años de crecimiento, es el período más evidente y
efectivo en cuanto a! crecimiento somático se refiere. Entre estos períodos de
crecimiento acelerado, se encuentran las etapas de desaceleración o plateau, en las
cuales se produce un crecimiento lento. (1)
En los seres humanos, las variaciones cronológicas en el crecimiento y desarrollo son
especialmente evidentes durante la adolescencia. Algunos niños crecen rápidamente y
maduran antes, completando su crecimiento muy pronto y apareciendo por ello en la zona
alta de las tablas de desarrollo, hasta que dejan de crecer y comienzan a ser alcanzados por
sus contemporáneos. Otros crecen y se desarrollan con lentitud y parecen quedarse atrás,
aunque alcanzan con el tiempo, e incluso superan, a niños que eran más altos.
De lo anteriormente descrito, podemos resaltar las siguientes características del
crecimiento:
Se produce un aumento de tamaño, talla y peso, por hiperplasia e hipertrofia celular.
• Es un proceso proporcional pero no uniforme.
• Es ordenado pero no simultáneo.
• No es constante. (1)
Osificación
Antes de estudiar el crecimiento de las diversas partes del complejo cráneo facial, es
importante conocer como crece el hueso. El precursor de todo hueso siempre es el tejido
conectivo. Los términos cartilaginoso o endocondral y membranoso o intramembranoso
identifican el tipo de tejido conectivo. (1)
La osificación es el proceso de formación de hueso. El hueso se desarrolla siempre por
sustitución de un tejido preexistente.
La formación del hueso es un proceso continuo que se extiende desde la organogénesis
temprana en el embrión, hasta el fin de nuestras vidas.
En los períodos de crecimiento rápido se reemplaza entre 30-100% del hueso en un año. El
hueso de un niño es renovado casi completamente durante ese período. En los adultos este
recambio puede ser del 5-30% anual. (4)
El hueso puede formarse mediante dos modalidades de diferenciación del tejido
mesodérmico descritas, a partir del conectivo, inapropiadamente asimilado a una membrana
(implícito en la denominación hueso intramembranoso) y un hueso formado indirectamente
previa de una formación de un modelo cartilaginoso, la llamada osificación endocondral.
(4)
Osificación membranosa
Los huesos de la bóveda del cráneo, los huesos de la cara y la clavícula, se forman por
osificación membranosa. Se produce en un tejido mesenquimático ricamente vascularizado.
El mesénquima se condensa y las células mesenquimáticas se diferencian en células
osteoprogenitoras que se diferencian en osteoblastos. Esto se conoce como centro o punto
de osificación. (5)
Los osteoblastos forman matriz ósea con fibras colágenas orientadas al azar. Se forman
trabéculas de tejido osteoide (tejido óseo no calcificado), que es seguida con rapidez por
calcificación y los osteoblastos van quedando encerrados en la matriz y se transforman en
osteocitos. (5)
Estos son reemplazados en la superficie de las trabéculas por nuevos osteoblastos
originados a partir de células osteoprogenitoras del tejido conectivo perivascular del centro
de osificación. El orden en que se producen los eventos son:
Aumento de la vascularización
Diferenciación de células osteoprogenitoras
Diferenciación de osteoblastos que secretan tejido osteoide (matriz ósea no calcificada)
Transformación de los osteoblastos en osteocitos al quedar encerrados por la matriz ósea
Calcificación de la matriz ósea.
Remodelación
Calcificación del hueso (5)
La calcificación se inicia cuando se deposita fosfato de calcio dentro y alrededor de las
fibrillas de colágeno.
Osificación endocondral
La mayor parte de los huesos largos y cortos del cuerpo se desarrollan por osificación
endocondral., junto con los huesos de la base del cráneo. Esta se efectúa en varias etapas:
Formación de un modelo de cartílago hialino en miniatura.
Aparece un punto de osificación en el centro de la diáfisis
El modelo cartilaginoso sigue creciendo y sirve como andamio para el desarrollo del hueso.
A medida que crece, se reabsorbe en otro lado para darle lugar a la osificación. (5)
El punto de osificación endocondral se inicia con un aumento de tamaño de los condrocitos
en la parte media del modelo cartilaginoso los cuales fijan el calcio y calcifican la matriz.
Esto impide la difusión de nutrientes hacia los condrocitos hipertróficos y les produce la
muerte. (5)
Las lagunas vacías confluyen formando cavidades que son invadidas por el botón
perióstico formado por capilares y células osteoprogenitoras que vienen desde el
pericondrio. Del botón perióstico derivan también los osteoblastos y los elementos de la
médula ósea. (5)
Mientras tanto, las células osteoprogenitoras del pericondrio se activan y depositan una
capa fina de hueso alrededor de la diáfisis del modelo cartilaginoso llamado manguito
óseo. Cuando se forma esta capa de hueso alrededor de la diáfisis, el pericondrio pasa a
llamarse periostio.(5)
En el centro de la diáfisis, los vasos sanguíneos crecen hacia los extremos del centro de
osificación formando asas capilares en las cavidades del cartílago calcificado. Las células
osteoprogenitoras se diferencian en osteoblastos que se ubican sobre las espículas de
cartílago calcificado y empiezan a depositar matriz ósea sobre ellas. (5)
Luego la osificación se extiende hacia ambas epífisis y el manguito óseo se hace más
grueso dando resistencia a la diáfisis. Se reabsorbe el cartílago y en esa zona se origina el
canal medular. O sea, el proceso de osificación se inicia en el centro de la diáfisis del
modelo cartilaginoso, extendiéndose hacia las epífisis y se pueden observar las siguientes
zonas desde la epífisis hacia la diáfisis: (5)
Zona de cartílago normal o en reposo
Zona de cartílago hiperplásico, con grupos isógenos, que permiten el crecimiento
longitudinal del cartílago.
Zona de cartílago hipertrófico, los condrocitos aumentan de tamaño.
Zona de cartílago calcificado, la matriz se calcifica.
Zona de cartílago en regresión, los condrocitos mueren y la matriz cartilaginosa se
desintegra. Las lagunas confluyen.
Zona de osificación, las lagunas vacías son invadidas por capilares y células
osteoprogenitoras, que se diferencian en osteoblastos, los cuales sintetizan matriz ósea, etc.
y el proceso continúa de manera similar a la osificación membranosa. (5)
Poco después del nacimiento, aparecen los centros secundarios de osificación en las epífisis
de manera similar a la diáfisis.
En las epífisis todo el cartílago es reemplazado por hueso excepto una capa que persiste
como cartílago articular y un delgado disco transversal entre epífisis y diáfisis que es la
placa epifisiaria o cartílago de crecimiento. (5)
Lugares y centros de crecimiento
En el desarrollo cráneo facial se presentan tres tipos de crecimiento óseo:
1. Crecimiento cartilaginoso basado en la proliferación inicial de cartílago y posterior
osificación del mismo.
2. Crecimiento sutural consistente en la aposición ósea a nivel de las suturas que separan
los huesos.
3. Crecimiento periostal y endostal en el que hay una proliferación ósea a partir de la
membrana perióstica y endóstica respectivamente. (1,4)
Enlow ha simplificado la exposición y comprensión del complejo proceso del crecimiento
postnatal de la cara y el cráneo. Engloba dos principios básicos del crecimiento: la
remodelación ósea como fenómeno que modifica la forma de cada unidad ósea, y el
desplazamiento espacial de cada hueso a consecuencia de su propia remodelación. Para
facilitar la interpretación, el autor basa la secuencia del crecimiento en ocho principios: (1)
(6)
1. El desarrollo facial se realiza mediante la integración de la reabsorción ósea en unas
áreas con la aposición ósea en otras zonas vecinas.
2. Cada hueso facial constituye un mosaico de distintos campos o zonas de crecimiento. En
el maxilar superior, existen áreas de aposición ósea a nivel de la bóveda palatina,
tuberosidad, apófisis frontal y cigomática; en otras zonas próximas se observa una
reabsorción ósea y como tal puede considerarse la cara anterior del cuerpo y la base de la
apófisis malar.
En la mandíbula, las zonas reabsortivas se ubican en el borde anterior de la rama y la cara
postero- inferior del cuerpo mandibular; la aposición ósea se localiza sobre todo en la
apófisis alveolar, sínfisis y en el cóndilo.
3. El hueso elaborado por la membrana de recubrimiento o hueso perióstico, constituye casi
la mitad de todo el tejido óseo cortical: presente; el acumulado por la membrana de
revestimiento o hueso endóstico, conforma la otra mitad.
4. Las membranas osteógenas y otros tejidos vecinos, y no la parte dura del hueso,
controlan la función de los campos de crecimiento que cubren y revisten las superficies del
hueso. El hueso no crece por sí mismo; la matriz de tejido blando que rodea cada hueso
produce el crecimiento. Los determinantes genéticos y funcionales del crecimiento óseo
radican en el conjunto de tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan las
acciones histógenas de los tejidos conectivos osteógenos.
5. No todas las zonas tienen la misma intensidad cuantitativa de crecimiento observándose
distinto ritmo en diferentes momentos del desarrollo; pero todas las áreas participan en el
proceso, aunque existan algunas que muestren una singular y continua actividad, como es el
cóndilo mandibular.
6. Todos los huesos máxilo-faciales sufren una remodelación total a lo largo del desarrollo,
y cada una de sus partes cambia de forma mientras aumenta el tamaño. El crecimiento
incluye un incremento dimensional, en ciertas direcciones, que provoca el agrandamiento
del hueso y la modificación de su morfología. La mandíbula del adulto no es sólo más
grande que la del niño, sino que tiene además, una forma distinta; si fuera posible
superponer la silueta mandibular infantil con la adulta, observaríamos un crecimiento
tridimensional y un cambio morfológico.
7. Cada hueso muestra con el crecimiento, un desplazamiento que lo aleja de los huesos
contiguos: es un desplazamiento de carácter primario porque es el crecimiento del propio
hueso el que le obliga a desplazarse en el espacio. La aposición ósea a nivel de la
tuberosidad del maxilar obliga al cuerpo del maxilar a desplazarse mesialmente. Enlow
propone el ejemplo del nadador que al apoyar los pies en la pared de la piscina, se impulsa
y se mueve hacia adelante; la extensión de las piernas y el “crecimiento” de éstas actúan de
resorte que empuja al nadador en sentido.
8. Cada uno, de los huesos faciales muestra un desplazamiento secundario provocado por el
crecimiento y remodelación de los huesos vecinos. De esta forma se tiene en cuenta no sólo
el efecto del propio crecimiento de un hueso que le obliga a desplazarse, sino la
consecuencia sobre otros huesos vecinos que se desplazan secundariamente por la
remodelación del hueso contiguo; es el caso, del crecimiento del cartílago nasal que al
aumentar su tamaño obliga al maxilar superior a desplazarse secundariamente hacia
adelante y hacia abajo.
Para aplicar estos principios generales al crecimiento cráneo facial, Enlow revisa el efecto
del crecimiento de cada una de las unidades o zonas óseas sobre el conjunto de la cara.
Partiendo de que todos los cambios son simultáneos, plantea un esquema del crecimiento
general integrado en la reacción individual de las distintas áreas de crecimiento. Reconoce
que cada hueso sufre una remodelación por aposición y reabsorción, que provoca su
desplazamiento primario y el secundario de los huesos vecinos, describe lo que ocurre en
cada zona y la repercusión sobre la oclusión dentaria; establece de esta manera una
justificación de los cambios locales y la adaptación general de los maxilares y la dentición
para conservar la norma de interdigitación cuspídea. (1,6)
Teorías de crecimiento craneofacial
Existen tres principales hipótesis de trabajo para explicar el crecimiento craneal. Estas
hipótesis están relacionadas principalmente con investigadores como Sicher, Scott y Moss.
(1,4)
Teoría de Sicher
La teoría tradicional del crecimiento del cráneo indica que los factores genéticos intrínsecos
son el factor principal, mientras que los factores ambientales (influencia muscular) sólo
provocan, cambios de modelado, reabsorción y aposición. En esta explicación, el
crecimiento del cráneo es casi independiente del crecimiento de las estructuras adyacentes,
o ambos se encuentran bajo el mismo estímulo genético.
Sicher adjudica igual valor a todos los tejidos osteogénicos, cartílago, suturas y periostio.
Sin embargo, su teoría se llama por lo general teoría del dominio sutural, con proliferación,
de tejido conectivo y aposición de hueso en la sutura como principal fenómeno.
El estudio experimental ha demostrado que la sutura no crece si se le priva de estímulo,
como se observa en la microcefalia, donde la falta de material encefálico es acompañado de
poco perímetro de la bóveda. Si éste fuera genéticamente determinado, ocurriría una forma
de bóveda normal y un cerebro pequeño en su interior. De modo similar es todo el sistema
sutural involucrado en región orbitaria. (1,4)
Teoría de Scott
Es aquella que afirma que los factores intrínsecos que controlan el crecimiento se
encuentran presentes en el cartílago y en el periostio, y las suturas sólo son centros
secundarios de crecimiento, dependientes de la influencia extrasutural. Scott cree que las
porciones cartilaginosas del cráneo deben ser reconocidas como centros primarios del
crecimiento, y el tabique nasal el principal factor de crecimiento del maxilar superior. El
crecimiento sutural responde a la proliferación de la sincondrosis y a los factores
ambientales locales. (4)
Teoría de Moss
Esta afirma que el crecimiento óseo del cráneo es totalmente secundario. Basándose en la
teoría del componente craneal funcional de van der Klaauw, Moss apoya el concepto de la
matriz funcional. Concede importancia al dominio de las estructuras no óseas del complejo
cráneo facial sobre las porciones óseas. Moss afirma que el crecimiento de los componentes
esqueléticos, ya sea endocondral o intramembranoso, depende principalmente del
crecimiento de las matrices funcionales. Esto es análogo al concepto de Van Limborgh de
los factores epigenéticos locales. Moss no reconoce ningún factor intrínseco regulador de
los tejidos craneales en el crecimiento. (4)
Teoría de Van Limborgh
Van Limborgh relaciona una serie de factores que influyen, modifican y controlan el
crecimiento cráneo facial. Estos son:
1. Los factores genéticos intrínsecos, son aquellos inherentes a los tejidos mismos
del cráneo. Ejercen influencia en el interior de las células, determinando la potencialidad de
las mismas.
2. Los factores epigenéticos, determinados genéticamente, pero que manifiestan su
influencia en forma indirecta, fuera de las células de las cuales son producidas. Los factores
epigenéticos locales emanan de estructuras adyacentes y proveen una acción local. Por
ejemplo, el ojo, el cerebro, etc. Las modificaciones estructurales o funcionales de estas
estructuras asociadas ejercen un efecto modificador sobre el complejo cráneo facial
primario.
Los factores epigenéticos generales, son producidos por estructuras a distancia y ejercen
una influencia general, como lo es por ejemplo las hormonas de crecimiento y las hormonas
sexuales.
3. Los factores ambientales locales, son aquellos que poseen una acción local, y
provienen del ambiente externo. Un ejemplo de este grupo de factores son las fuerzas
resultantes de las contracciones musculares.
4. Factores ambientales generales, que poseen, un amplio rango de acción. En este
grupo encontramos a los alimentos y el suplemento de oxígeno, entre otros. (4)
REVISIÓN DEL PROCESO DE CRECIMIENTO CRANEOFACIAL GLOBAL
Estadio 1. El arco maxilar se alarga por crecimiento posterior en la tuberosidad.
Estadio 2. Todo el maxilar es desplazado anteriormente por la misma cantidad que ella
crece posteriormente. Estos dos procesos tienen lugar simultáneamente. Las áreas
superiores e inferiores están ahora en relación Clase II .
Estadio 3. La arcada mandibular ósea se alarga por remodelación, desde la parte anterior de
la rama. Esta acoplará con el maxilar en longitud pero los dos arcos están aún fuera de sitio.
Estadio 4. Toda la rama crece posteriormente para proporcionar el alargamiento del cuerpo.
El crecimiento óseo ocurre en el cóndilo mandibular y a lo largo de la parte posterior de la
rama en la misma extensión que la parte anterior ha sufrido resorción .
Estadio 5. La mandíbula, en su totalidad, es desplazada anteroinferiormente, en la misma
cantidad en que el maxilar fue desplazado en el estadio 2. Esto coloca el arco mandibular
apropiadamente con relación al maxilar, aunque la oclusión está ahora separada a causa del
crecimiento vertical de la rama.
Estadio 6. La fosa craneal media se agranda por reabsorción endocraneal y aposición
ectocraneal, así como también por crecimiento en la sincondrosis esfeno-occipital y las
suturas del piso craneal.
Estadio 7. Toda la región maxilar y la fosa craneal anterior son desplazadas anteriormente a
causa de la expansión de la fosa craneal media. (Estadio 6).
Estadio 8. El aumento de tamaño de la fosa craneal media también causa un desplazamiento
hacia adelante y hacia abajo de la mandíbula pero en un grado mucho menor que el del
maxilar.
Estadio 9. La dimensión horizontal de la rama mandibular aumenta para alcanzar la
cantidad de ensanchamiento horizontal de la fosa craneal media.
Estadio 10. Toda la mandíbula es desplazada anteroinferiormente a medida que la rama
aumenta de tamaño (Estadio 9).
Estadio 11. La fosa craneal anterior aumenta horizontalmente. Esto ha sido emparejado por
la cantidad de alargamiento horizontal del maxilar (Etapa 1).
Estadio 12. Los arcos maxilar y palatino crecen hacia abajo por reabsorción en el lado nasal
y por la aposición en el lado bucal. Los dientes migran inferiormente al mismo tiempo por
un crecimiento de remodelación dentro de los alvéolos desde 1 hasta 2. (7)
Estadio 13. Todo el complejo naso-maxilar es desplazado inferior-mente de forma
simultánea. Esto está asociado con el crecimiento óseo de las suturas (pero no causado
realmente por crecimiento óseo sutural. Los dientes son llevados pasivamente hacia abajo
desde 2 hasta 3.
Estadio 14. Los dientes mandibulares migran hacia arriba para buscar el contacto oclusal.
El hueso alveolar se remodela hacia arriba manteniéndose a ritmo con los dientes y cada
membrana periodontal, soportando los dientes individuales.
Etapa 15. Los incisivos superiores se desplazan lingualmente y el hueso alveolar se mueve
hacia atrás por reabsorción en el lado lingual por aposición en el lado labial. El hueso es
añadido hacia el mentón y alrededor de la superficie externa del cuerpo.
Etapa 16. La protuberancia malar y el anillo orbital lateral, crecen posteriormente en
proporción a la cantidad de crecimiento maxilar posterioriormente. Estos además, se
remodelan superior o inferiormente para emparejarse con el crecimiento maxilar vertical.
Etapa 17. La región malar es desplazada anteroinferiormente para alcanzar la extensión
correspondiente de desplazamiento maxilar hacia adelante y abajo. (7).
Edad cronológica
Diferentes estudios reportados han demostrado que la edad cronológica no es un buen
indicador para señalar cualquier suceso relacionado con el crecimiento y desarrollo del
individuo, trátese del organismo en su conjunto, o directamente del complejo craneofacial.
Ello se manifiesta claramente al observar la gran variabilidad con la que los niños entran en
la pubertad y las niñas en la menarquia; de allí que ella sea sólo un punto de referencia y se
prefiera utilizar otros parámetros al estudiar ciertos eventos de suma importancia, como los
cambios esperados en las dimensiones de los arcos dentarios, la formación y calcificación
de las raíces de los dientes primarios y la erupción de los dientes permanentes y de manera
especial en el crecimiento y desarrollo de las estructuras dentofaciales. (9)
Edad biológica o fisiológica
Las diferencias en el desarrollo de los niños, dentro de la misma edad, entre los sexos, y
aún entre los de una misma familia, ha llevado al concepto de "edad biológica o fisiológica"
que define el progreso hacia la madurez del individuo. En general, ella es estimada através
a través de la maduración de uno o más sistemas de tejidos: dentario, óseo, características
sexuales secundarias y somáticas (estatura y peso). Cada uno de ellos se expresa y evalúan
independientemente y su correlación está catalogad de baja a mediana. (9)
De allí ahí que, si se intenta la intervención temprana un problema ortodóncico, es de
sumo interés realizar la predicción de su desarrollo a mediano y largo plazo, si fuera
posible considerar el nivel de maduración de los diferentes sistemas correlacionados y si se
puede también determinar cómo y cuánta es la magnitud de su crecimiento. Es obvio que, si
todos los niños alcanzaran su nivel de maduración aproximadamente a la misma edad, sería
relativamente simple realizar cualquier diagnóstico, pero la variabilidad es tan grande a ese
respecto como en todo lo que se relaciona con la biología del individuo. (9)
Maduración biológica
Durante el proceso de crecimiento y desarrollo los individuos pasan por diferentes estadios
que implican de creciente de maduración. Cada individuo se caracteriza por tener su propio
ritmo, lo cual se ha denominado “tempo Está bien o es tiempo?de crecimiento”. Dentro
de este habrá individuos que lo hagan mas rápidamente otros mas lentamente y el resto, a
un ritmo que pudiéramos denominar intermedio. Si bien en cada edad es posible establecer
diferencias en el grado de maduración alcanzado por un grupo de individuos, no es si no en
la época de la adolescencia donde estas diferencias alcanzan su grado mas dramático.
Es evidente que se requiere alguna forma de valorar la maduración biológica, ya que el
conocimiento de la edad cronológica no nos informa el grado de maduración del individuo.
(8)
Indicadores de maduración
El estudio del crecimiento y desarrollo tienen un especial atractivo; ya que es un período de
gran actividad en el cual cada niño y adolescente tiene su propio ritmo de crecimiento, que
no es un simple reflejo de su edad cronológica. (10)
Entre las referencias utilizadas clásicamente para identificar los diferentes estados de
crecimiento, se encuentran las características de maduración sexual, la edad cronológica, el
desarrollo dental, la altura y el peso, pero existen métodos más fiables para su aplicación en
ortodoncia como lo es el desarrollo esquelético (mano, huesos largos, y vértebras
cervicales). Por otra parte se ha comprobado que tanto los caracteres sexuales secundarios
como la estatura, por ejemplo, no son muy útiles para valorar el estadío estadio de
crecimiento craneofacial. (11).
En el campo odontológico, algunos tratamientos se ven favorecidos si se realizan cuando el
individuo se encuentra cerca del pic de crecimiento y en una etapa desarrollo determinado;
por lo tanto, es muy importante poder determinar de manera más segura la edad ósea, la
cual proporcionará datos para poder actuar de la manera más adecuada; asegurando así el
éxito del tratamiento. (11)
En la adolescencia existen muchas diferencias fisiológicas en el desarrollo de los individuos
de la misma edad cronológica. Por esta razón las medidas de la madurez fisiológica son
usadas en vez de la edad cronológica para la evaluación del desarrollo. (3)
Los indicadores más importantes de la etapa puberal son: (3)
• El pic de crecimiento puberal (Talla o estatura).
• El desarrollo gonadal y los caracteres sexuales secundarios.
• Los cambios en la posición corporal (masa muscular, grasa).
• Edad de maduración ósea.
• Edad de maduración dental.
Talla
La talla se utilizó como un método que valoraría el grado de maduración alcanzado por un
individuo. La dificultad del uso de la talla como indicador de maduración es que se necesita
un seguimiento continuo y longitudinal del paciente, lo cual no siempre es posible lograrlo,
puesto que muchos de ellos llegan en una etapa puberal y no se tienen los registros de las
alturas anteriores para determinar en que momento se da el máximo incremento anual que
corresponde al pic en altura. (12)
Desarrollo gonadal y caracteres secundarios
El brote de crecimiento puberal está estrechamente relacionado con un rápido desarrollo del
sistema reproductivo.1 El primer signo de pubertad en los hombres es la aceleración del
crecimiento de los testículos, pene y escroto. (3)
El cambio en la voz se produce paulatinamente a través de un período cuya duración puede
estar entre 1 y 3 años.
Cuando este cambio de voz comienza, el joven se encuentra en la fase ascendente del pico
de crecimiento puberal y ocurren en promedio 0.2 de año antes del máximo del pic puberal
y la voz de hombre ocurre 0.9 años luego del pic de crecimiento.(12)
En las mujeres el primer signo de pubertad es el desarrollo de las mamas, aunque la
apariencia del vello púbico algunas veces lo precede. El útero y la vagina se desarrollan
simultáneamente con el desarrollo de las mamas.1 La menarquia, primer período menstrual,
es un evento tardío. De acuerdo al estudio de Hagg y Taranger en 1982, la menarquia
ocurre 1.1 años luego del pic de velocidad de estatura, ninguna mujer tuvo su menarquia
antes de dicho pic de crecimiento, todas la experimentaron al final de este. (12)
Aunque estos indicadores se pueden utilizar clínicamente es difícil para el odontólogo
implementarlos. En algunos casos porque los pacientes pueden sentir que el odontólogo no
tiene razón para invadir su vida sexual, otros pueden sentirse cohibidos para contestar las
preguntas al respecto y otros tal vez ni están seguros en que momento del desarrollo del
sistema reproductivo se encuentran. Por todo lo anterior es preferible utilizar otros
indicadores diferentes al desarrollo sexual. (9)
Cambios en la concepción corporal (masa muscular y grasa)
Es conocido que las mujeres tienen mas grasa que los hombres, incluso antes de la pubertad
y a partir de ese momento se hacen mas intensas esas diferencias. (3)
En los hombres sucede lo contrario, la proporción de masa muscular activa es mayor que la
de grasa. (3) Sin embargo este tipo de indicador no es usualmente estudiado en nuestra área
porque los odontólogos no utilizan en su práctica los instrumentos para poder determinarlo.
(3).
Edad de maduración ósea
La determinación de la edad ósea ha sido el método mas utilizado para la valoración de la
maduración, consiste en la medición del avance del desarrollo de los huesos, a través del
análisis radiográfico. Cada hueso comienza con un centro primario de osificación que
crecerá progresivamente a la vez que se remodela, pudiendo adquirir una o más epífisis y
finalmente adquirirá la forma adulta con la fusión de la epífisis al cuerpo del hueso. La
secuencia para cada hueso es la misma, en cuanto a los eventos que en el ocurrirán,
teniendo lugar independientemente del grado de retrazo o adelanto con respecto a la edad
cronológica. (8)
Teóricamente cualquiera de las partes del cuerpo puede ser empleada en la valoración de la
“edad ósea”,(8) por esto se han estudiado diferentes áreas del esqueleto como alternativa en
la búsqueda de nuevos indicadores de maduración y entre estas se encuentra: el hombro,
codo, cadera, rodilla, pie, y vértebra cervicales (10), pero en la practica, la mano y el carpo
son las utilizadas, especialmente después del primer año de vida, debido a que poseen un
gran numero de huesos y epífisis en desarrollo por lo que resulta posible el seguimiento de
los cambios a través de los años a medida que el individuo crece. Además, se facilita su
examen radiográfico con un mínimo de exposición al resto del cuerpo. Aún cuando la mano
y el carpo no pueden ser tomados como representativos absolutos de la maduración ósea de
todo el organismo, en un sentido práctico pueden ser tomadas como tal. Existen trabajos en
los que se estudio la fusión epifisiaria de los huesos de la mano y la de la epífisis proximal
de la tibia y se comprobó que tienen lugar dentro del periodo de mas menos 1 año, con unas
diferencias simétricamente distribuidas alrededor de una media de 0, es decir que la fusión
de las epífisis de la mano como promedio tiene lugar al mismo tiempo que la de la epífisis
tibial proximal. (8, 9)
Lamparsky y cols (21) realizaron un estudio donde se empleó una muestra seleccionada del
departamento de Ortodoncia, donde se examinó aproximadamente 500 archivos de
pacientes, para seleccionar la muestra base de un total de 141 pacientes, 72 niñas y 69 niños
entre 10-15 años de edad, caucásicos, con una oclusión de Clase I mesomórfico y sin
patología previa. El autor identificó y utilizó características morfológicas que presentaban
las vértebras en cada uno de los períodos estudiados, con esto consiguió crear un "Atlas
descriptivo de radiografías estándares". Para la determinación de estos períodos se
utilizaron radiografías laterales de cráneos de la muestra seleccionada, observando las
vértebras cervicales. Por otro lado, realizó radiografías de muñecas asignando la edad ósea
a cada paciente mediante el método de Grewlich y Pyle. Entre las conclusiones del trabajo
está que la valoración de la edad vertebral en las radiografías es estadísticamente fiable,
valida y es clínicamente tan útil como la valoración esquelética mediante la radiografía de
la muñeca. Otro hallazgo fue que los indicadores de maduración vertebral de niños y niñas
son los mismos, la diferencia es que en las niñas cada estado de desarrollo se observa más
temprano. (21)
Moscoso y Cols (22) realizó un estudio donde encontró tres estadíos estadios notorios y
de fácil identificación de la base articular de las vértebras llegando a la conclusión que la
columna vertebral puede remplazar de forma segura a la radiografía de la muñeca en etapas
limitadas en períodos de crecimiento puberal, siendo un método sencillo, de fácil
obtención, encontrando una diferencia de maduración más precoz en las niñas.
Según Franchi (25) y Cols la valoración de los aspectos biológicos del crecimiento
mandibular es fundamental en ortodoncia, especialmente con respecto al uso de aparatos
funcionales para corregir la Clase II esquelética. Los hallazgos de su estudio demuestran la
validez de los 6 estadíos estadios del método de maduración vertebral cervical para valorar
la madurez esquelética y para identificar el pico de crecimiento puberal que en estatura y en
la mandíbula coinciden ubicándose en el estadio 3 a 4 tanto en niño como en niñas.
Vilar Martínez (23) y Cols realizaron una investigación que relaciona las radiografías
laterales del cráneo con las muñecas concluyendo que el análisis de las vértebras cervicales
permite valorar el crecimiento del individuo.
En la Universidad autónoma de Nueva León de México, García-Fernández y Cols
realizaron un estudio donde compararon las radiografías de la muñeca con las cefálicas
laterales y concluyeron que no existe diferencia significativa entre los dos métodos de
evaluación de la maduración ósea del individuo. (11)
Por su parte en 1999 en el Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Marmara en
Estambul, Kucukkeles (24) y Cols realizaron un estudio donde los resultados mostraron que
ambos métodos están significativamente relacionados; y que el diagnóstico ortodóntico y
plan de tratamiento para niños en crecimiento debe incluir una predicción del crecimiento.
(24)
Flores y col encontraron una alta correlación entre los estadios de maduración esqueletal de
radiografía de mano y método de maduración cervical. (36)
Kamal y col encontraron que no hay diferencias significativas entre las técnicas de
evaluación radiografía de mano y vértebras cervicales en niños entre los 10-12 años. Esto
demuestra que las vértebras cervicales pueden ser usadas con la misma confianza que la
radiografía de mano para evaluar maduración esqueletal, eliminando la necesidad de una
radiografía adicional. (38)
Gandini y col compararon la radiografía de mano y las vértebras cervicales para medir
maduración esqueletal, concluyendo que el análisis de las vértebras cervicales en una
telerradiografía es tan válido como el análisis de la radiografía de mano, con la ventaja que
reduce la exposición a radiación en sujetos en crecimiento. (42)
Métodos para la evaluación de la edad ósea en radiografías de mano
Análisis de Greulich y Pyle
Es un método comparativo entre la radiografía del paciente con la imagen correspondiente
en edad y sexo del atlas elaborado por estos autores sobre la base de radiografías de 1000
niños de nivel socioeconómico alto del estado de Cleveland (EUA) tomadas desde su
nacimiento en un estudio longitudinal. (15)
Se basa en el reconocimiento de indicadores de madurez en las radiografías, considerando
como tales a caracteres de osificación reconocibles por producirse de manera regular y en
orden definido e irreversible. Estos señalan el progreso hacia la madurez de un hueso. (15)
Al usar el atlas de Greulich y Pyle encontramos imágenes radiográficas que presentan
hombres y mujeres separadamente, desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad, con
intervalos de 3 meses y entre los 18 meses hasta los 5 años con intervalos de 6 meses. Entre
los 5 y los 18 años en el sexo femenino y los 19 años en el sexo masculino los intervalos
son anuales, con excepción en la pubertad, en que los intervalos son semestrales. (15)
Se debe comparar, considerando edad y sexo, la radiografía del paciente con las fotografías
del atlas, haciendo coincidir al máximo ambas imágenes. Esto se realiza comparando
sucesivamente todos los huesos carpianos en dirección contraria a los punteros del reloj
partiendo del hueso central o grande. El atlas tiene una tabla que presenta los límites, en
desviaciones típicas, de la edad ósea para cada edad cronológica. (15)
Este método ha permitido con el estudio de los huesos del carpo establecer los cambios que
se observan desde el nacimiento hasta el PIC puberal. (15)
Análisis de Bjork y Helm (1967)
Estos autores daneses realizaron un estudio longitudinal en 52 niños, 32 de sexo masculino
y 20 de sexo femenino, en el cual se tomaron radiografías anualmente entre las edades de 1
y 19 años. Este método esta basado en el análisis de las etapas de osificación, ubicados en
las falanges, fundamentalmente en las epífisis con sus diáfisis, y la relación que existe entre
el momento en que estas aparecen con respecto al PIC de crecimiento puberal. (15)
Método
Con una radiografía tomada de la mano derecha. Los dedos se enumeran del 1 al 5,
partiendo por el pulgar. Las falanges se designan con la letra P y se identifican
anteponiendo la letra D (distal), M (mesial) o P (proximal), según la posición en que se
encuentren con relación al metacarpo.
Durante la etapa de crecimiento de las falanges, estas poseen en sus extremos proximales
los discos epifisiarios, que son los centros de osificación que se desarrollan en los extremos
cartilaginosos de los huesos largos y que darán origen a las epífisis óseas.
Estadios
Estadío Estadio PP2=: la epífisis de la falange proximal del segundo dedo (el índice) tiene
el mismo ancho que la diáfisis. Aparece de 3 a 1 año antes de alcanzar el pic de crecimiento
puberal.
Estadío Estadio MP3=: la epífisis de la falange media del tercer dedo tiene el mismo
ancho que la diáfisis. Aparece 1 año antes del pic de crecimiento puberal
Estadío Estadio MP3 cap.: la epífisis de la falange media del tercer dedo es más ancha que
la diáfisis. Coincide con el brote máximo de crecimiento puberal es decir con el pic de
crecimiento puberal.
Estadio Estadio DP3 u.: la epífisis de la falange distal del tercer dedo se fusiona con la
diáfisis. Aparece 1 año después del pic de crecimiento puberal.
Estadio Estadio PP3 u.: la epífisis de la falange proximal del tercer dedo se fusiona con la
diáfisis. Aparece 2 años después del pic de crecimiento puberal.
Estadio Estadio MP3 u.: la epífisis de la falange media del tercer dedo se fusiona con la
diáfisis. Aparece de 2 a 3 años después del pic de crecimiento puberal
PP2 = -3 a -1 años
MP3
S = -1 a 0 años
PP1 cap
MP3 cap = 0 a + 1 años
DP3 u = +1 a + 2 años
PP3 u = + 2 años
MP3u = + 2 a + 3 años
Ru = + 3 a + 4 años
En Odontología por mucho tiempo se ha utilizado el estudio de las falanges determinado
por Bjork y Helm, debido a que permite un estudio de la maduración hasta el término del
crecimiento corporal general. Es un método fácil de realizar, permite determinar la cercanía
al pic puberal, el momento del pic y cuando este ya ha trascurrido, de manera que se puede
establecer si los cambios morfológicos funcionales están produciéndose de acuerdo a lo
esperado en cada paciente. En los tratamientos ortodóncico quirúrgico, este método de
evaluación radiográfico permite determinar el momento adecuado para dar inicio a la etapa
quirúrgica.
Bjork en un estudio longitudinal sobre el crecimiento de la cara; demostró una asociación
clara entre la edad del máximo crecimiento estatural y la calcificación del hueso
sesamoideo, el cual nunca se osifica después del pico de máximo crecimiento puberal, sino
aproximadamente un año antes. (13, 10)
Maduración de las vértebras cervicales
Las vértebras cervicales, como cualquier otra parte del organismo sufren una serie de
cambios a medida que el individuo se desarrolla. Knutsson y Cols en 1961 describieron el
crecimiento que tiene lugar en las vértebras del ser humano después del nacimiento, tanto
en sentido vertical como horizontal; las vértebras cervicales presentan unos patrones de
desarrollo y unos núcleos de osificación comparables a los huesos de la muñeca y de la
mano, por lo tanto se pueden utilizar de forma más confiable para valorar la edad ósea del
individuo, estudiando la modificación de las vértebras en cuanto a forma y tamaño. (10)
En 1963 Bench pública un estudio en el que observa la relación entre el crecimiento de la
mandíbula y las vértebras cervicales, además de la relación entre el crecimiento de la
tercera vértebra y el descenso del hueso hioides; el concluye que todas las vértebras
cervicales a excepción de las dos primeras crecen mas en tamaño que su vecina superior
desde la edad infantil hasta la edad adulta. (10)
La edad vertebral se basa en la evaluación de diversos eventos de maduración y desarrollo
que aparecen en forma secuencial durante la madurez ósea específicamente en las vértebras
cervicales. (14)
El uso de las vértebras cervicales como método para valorar la maduración ósea en
radiografías cefálicas laterales fue empleado inicialmente en 1972 por Lamparski (9, 14);
en un estudio desarrollado en la Escuela Medicina Dental de la Universidad de Pittsburg se
estableció una clasificación basado en los cambios que se dan en las vértebras cervicales.
Lamparski observó que los indicadores de madurez son dos: (14)
1. Inicio y desarrollo de concavidades en el borde inferior del cuerpo vertebral.
2. Incremento de la altura vertical del cuerpo de la vértebra, el crecimiento desigual de
la parte posterior y la altura total del cuerpo vertebral, producen cambios
morfológicos en la vértebra, que varían de su forma inicial trapezoidal, a
rectangular, luego cuadrada y por ultimo más alta que ancha. (9, 11)
Existe una gran correlación entre los cambios en la longitud de los huesos de la mano y la
osificación del sesamoideo, con los cambios de las vértebras cervicales y la aparición según
Sato de la placa epifisiaria en la apófisis odontoides, quien sugiere que la aparición de dicha
placa podría utilizarse como indicador del máximo brote de crecimiento puberal, así como
se utiliza el sesamoideo en la muñeca. (10)
Kamal y col plantean que los cambios producidos en el desarrollo de las vértebras
cervicales son iguales para hombres y mujeres, pero en mujeres estos cambios se producen
a edad más temprana. (38)
San Román y col describen que la clasificación de Hassel y Farman puede ser usada para
estimar estadíos de maduración en ambos sexos, mientras que la clasificación de Lamparski
no es suficientemente precisa en hombres y podría ser usada solo en mujeres. También
concluyeron que el mejor parámetro morfológico vertebral para estimar maduración es la
presencia de la concavida inferior de los cuerpos vertebrales. (39)
Hassel y Farman (2) evaluaron la maduración esquelética usando la segunda, tercera y
cuarta vértebra cervicales en las radiografías cefálicas lateral y el análisis de Fishman
obtenido en la radiografía carpal estableciendo correlaciones esqueléticas que pudieran
existir entre ambas. Evaluó la presencia y ausencia de curvatura de C3 - C4 y la forma
general de sus cuerpos, además de los espacios intervertebrales. Establecieron seis
categorías que indican la maduración de las vértebras cervicales y su relación con la
maduración del individuo. Se usó la nomenclatura SMI (Indicador de Maduración
Esqueletal), que se describen a continuación:
La categoría 1 o INICIACION representa el inicio del crecimiento estando el paciente en
una etapa SMI1 y 2 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange
proximal del tercer dedo tiene igual anchura; los bordes inferiores de C2- C3 y C4 se
observaron planos, los bordes superiores inclinados en dirección póstero- anterior y en
general en forma de cuña. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 85 a
100%.
La categoría 2 o ACELERACION representa una combinación de SMI 3 y 4 de Fishman,
lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran
en igual anchura, y hay osificación del sesamoideo aductor del dedo pulgar.
La aceleración del crecimiento estaba empezando en esta etapa donde se observa también
desarrollo de concavidades en el borde inferior de C2 y C3 mientras que el borde inferior
de C4 es plano. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma bastante rectangular. En esta fase
falta por completarse el crecimiento en un 65 a 85%.
La categoría 3 o TRANSCICION representa una combinación de SMI 5 y 6 de Fishman, lo
que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange distal media del tercer dedo se
encuentran en estado de capuchón, y se observan concavidades en los bordes inferiores de
C2 y C3 e inicio en C4. Los cuerpos vertebrales son de forma rectangulares. Esta etapa se
corresponde a una gran aceleración de crecimiento, que se acerca al PMCP. En esta fase
falta por completarse el crecimiento en un 25 a 65%.
La categoría 4 o DESACELERACION que corresponde a una combinación de SMI 7 y 8
de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se
encuentran en estado de capuchón y la falange distal del tercer dedo se encuentra fusionada;
las vértebras son de forma cuadrada y sus bordes inferiores se hicieron cóncavos En esta
fase falta por completarse el crecimiento en un 10 a 25%.
La categoría 5 o MADURACION que corresponde a una combinación de SMI 9 y10 de
Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange proximal y media del tercer
dedo se encuentran fusionadas y se observan las vértebras de forma cuadrada y sus bordes
inferiores son bastante cóncavos correspondiendo a la etapa de maduración final de
vértebras y falange. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 5 a 10%.
La categoría 6 o COMPLETACION que corresponde a una combinación de SMI 11 de
Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis del radio se encuentran fusionadas y se
observan en las vértebras C2 -C3 y C4 concavidades profundas en los bordes; cuyos
cuerpos se presentaron cuadrados o rectangulares con dimensión vertical mayor que la
horizontal. En esta fase ya se ha completado el crecimiento. (2,9)
(2)
Baccetti (16) y Cols realizaron en el 2001, un estudio para evaluar los efectos de un
tratamiento de expansión maxilar, a corto y largo plazo, en dos grupo de sujetos tratados
con un aparato de Hass.
En las radiografías se analizaron la C2, C3 y C4. Primero se sometió a un análisis visual y
posteriormente a un análisis cefalométrico. En el análisis visual se observaron 2 variables:
la concavidad en el borde inferior de la vértebra y la apariencia que se describe de cuatro
formas:
Trapezoidal: el borde superior desciende desde la parte posterior a la anterior. Fig10
Rectangular Horizontal: la altura de los bordes anterior y posterior es igual, pero la
longitud de los bordes longitudinales es mayor que la de los bordes verticales (la anchura es
mayor que la altura).
Cuadrada: todos los bordes longitudinales y verticales son iguales o parecidos en longitud.
Rectangular Vertical: la altura de los bordes anterior y posterior son iguales, pero los
bordes superior e inferior tienen menor longitud que los bordes anterior y posterior (bordes
verticales). (9, 16)
La aparición de una concavidad claramente visible en el borde inferior de C3 es una
característica anatómica que en la mayoría de los casos indica que el individuo esta en la
etapa inmediatamente anterior al punto máximo del crecimiento mandibular. Baccetti (17)
realizó una modificación en los estadíos estadios de maduración de las vértebras
cervicales del Hassel y Farman, los cuales se describen a continuación:
ESTADIO I (CMVS I): C3 y C4 tienen aspecto trapezoidal. Todos los bordes inferiores se
observan planos. Con la posible excepción de una concavidad del borde inferior de C2. Se
alcanzara el pico de crecimiento mandibular no antes de un año después de este estadío.
ESTADIO II (CMVS II): C3 y C4 presentan aspecto trapezoidal o rectangular horizontal,
se observan concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3. El pic de crecimiento
mandibular podría ocurrir dentro de un año después de este estadío.
ESTADIO III (CMVS III): C3 y C4 presentan aspecto rectangular horizontal, se observan
claramente concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4. El pic de crecimiento
mandibular se ha producido entre 1 y 2 años antes de este estadío.
ESTADIO IV(CMVS IV): al menos uno de los cuerpos C3 y C4 presentan aspecto
cuadrado y la otra vértebra presenta una forma rectangular horizontal. El pic de crecimiento
mandibular se ha producido a no más tardar 2 años antes de este estadío.
ESTADIO V(CMVS V): las concavidades en los bordes inferiores de los cuerpos C2, C3 y
C4 son todavía evidentes. Al menos uno de los dos cuerpos de C3 y C4 es rectangular
vertical. El pico de crecimiento mandibular se ha producido 2 años antes de esta
observación. (9, 17)
Los autores concluyeron que este método se compone de 5 estadíos estadios de
maduración frente a los 6 que generalmente se utilizan, el punto de mayor crecimiento
mandibular se produce entre el CVMS II y CVMS III. Este método es particularmente útil
según los autores para evaluar a una persona de la que solamente se posee una radiografía
lateral de cráneo en la que se observa la columna cervical desde la segunda a la cuarta
vértebra (17).
El desarrollo de un niño puede determinarse mediante diversos indicadores de crecimiento,
la clave de cualquiera de los métodos utilizados es la fiabilidad. Los ortodoncistas necesitan
métodos agudos basados en estudios cruzados-seccionales, que no requieran de un período
de observación largo. La edad ósea ha sido considerada el método más fiable hasta la fecha.
(18)
Grave K y Townsend G. en el 2003 realizaron un estudio con la finalidad de comparar el
método de maduración de las vértebras cervicales (CVM) y su relación con los eventos de
osificación del pico de crecimiento de la estatura del cuerpo y la mandíbula. El mayor
porcentaje de sujetos se encontró en el estadío estadio 1 antes del pico de crecimiento. Los
resultados obtenidos fueron parecidos a otros reportes de estudios realizados en diferentes
grupos étnicos y los autores sugieren que pueden ser aplicados en pacientes que se
encuentran en actividad de crecimiento. Cuando los pacientes se encuentren en el estadío
estadio 2 se puede comenzar a realizarse un tratamiento ortopédico a excepción de las
niñas que hay que tener precaución antes del estadío estadio 2. El pico de crecimiento
ocurre entre el estadío estadio 2 y 3, estos son extremadamente importantes para
maximizar los efectos del tratamiento en el proceso de crecimiento. (26)
Gandini y col demostraron que el método CVM puede ser considerado un procedimiento
eficiente en la determinación de la maduración ósea. (42)
Almada y col concluyeron que el método de maduración propuesto por Baccetti es
reproducible y ejecutable en la determinación de la maduración ósea y puede ser utilizado
como elemento en el diagnóstico y pronostico del tratamiento de maloclusiones. (42)
Mito T y col realizaron un estudio con el objetivo de establecer la edad ósea de las
vértebras cervicales como un nuevo índice para objetivar la evaluación de la maduración
esqueletal en telerradiografías. Este método (TW2) resulta ser objetivo y determina
fácilmente la edad ósea de las vértebras cervicales utilizando el cuerpo de las vértebras (C3-
C4) y no la primera vértebra porque dependería mucho del operador, ya que es difícil de
medir al igual que la segunda y la C5 porque no aparece por completo en la radiografía.(40)
Maduración del tejido dentario. Edad dental
La formación, emergencia y erupción de los dientes primarios y la formación de los
permanentes; son partes de un proceso continuo de maduración del individuo que ocurre
desde el nacimiento hasta pasada la edad adulta. (9)
Debemos en primer lugar, empezar por evaluar lo más elemental del examen clínico:
contar el número de dientes (primarios y permanentes) presentes en la boca y el estado su
erupción; si están sólo en emergencia o cuanto de su corona se encuentra fuera de la encía
(la mitad o tres cuartos) o si ya han llegado al plano funcional
Muchos han sido los autores preocupados por establecer un procedimiento adecuado para
determinar la edad dentaria. Entre ellos, Catell (1928) fue el pionero en proponer una
solución basada en el numero de dientes erupcionado. Se considera que para establecer la
edad dentaria con un margen de confiabilidad es necesario evaluar los estadios de
calcificación por los que ha de pasar el diente y no deberá ser evaluada clínicamente por la
simple observación clínica de su erupción. (8)
Existen dos métodos fundamentales para tratar de establecer la maduración dentaria que
son:
Estadios de mineralización (calcificación)
Erupción dentaria (temporal y permanente). (8)
Demirjian y col evaluaron en 50 mujeres canadienses entre los 6 y 15 años la relación entre
la menarca menarquia, el pic de velocidad de la estatura (PVE), aparición del
sesamoideo, desarrollo esquelético de la mano y muñeca y el desarrollo dental, encontrando
que los mecanismos que controlan el desarrollo dental son independientes de la madurez
somática y/o sexual. Mostrando que no existe una relación significativa entre el desarrollo
dental y los demás indicadores evaluados. (28)
Autores como Coutinho y col en 1993 encontraron que la falange media del tercer dedo
muestra la mas alta relación con la maduración del canino para ambos sexos, seguido por la
quinta falange proximal y la tercera falange distal, sin embargo dichos resultados
demuestran que solo se da una relación de 25.5% en hombres y 44% en mujeres, siendo en
realidad porcentajes muy bajos y además usando sólo edades promedios. (27)
Flores y col encontraron una alta correlación entre el estadío estadio de maduración
esqueletal MP3 y la calcificación del canino mandibular para ambos sexos. (37)
Analizaremos cada uno de estos indicadores
Erupción dentaría: un indicador de madurez
La emergencia dentaria se considera como un indicador de madurez; pero el momento
exacto en que ella sucede no se observa fácilmente, ya que su evaluación se basa en un
momento preciso y específico de un diente (máximo 1/4) de su corona visible). Sin
embargo, ha sido ampliamente demostrada la relación entre la proporción de la formación
de la raíz y el momento de su emergencia; así, cuando la raíz ha obtenido el 50 % de su
longitud, el diente entra en una fase activa de erupción, de lo que resulta que para evaluarla
se parta de la cantidad de raíz presente para el momento del examen inicial y los intervalos
con que se realicen los controles hasta que entre en la cavidad oral cuando tiene
aproximadamente el 75 % de la longitud radicular. (9)
No obstante, es bastante difícil considerar la validez de este dato, debido a que es un estadio
muy corto y transitorio y generalmente no se observan simultáneamente más de dos dientes
en esa fase del proceso, por lo que es baja la posibilidad de que coincidan el momento de la
emergencia y el de la aparición real en la boca con el día del examen, ya que los cambios se
observan incluso de una semana a otra. (9)
Por otra parte una vez que el diente emerge, puede estar influenciado por factores
ambientales o exógenos, como perdida prematura de dientes primarios que, al provocar la
disminución del perímetro del arco obstaculizan la vía de erupción con el consiguiente
retardo, infecciones, apiñamientos, o agentes que pueden eventualmente reducir la
velocidad de erupción, (deficiencia de Vitamina A y D) e hipotiroidismo; o acelerarla,
como hipertiroidismo o la administración de drogas como la cortisona. (19)
Estado de formación y calcificación de la raíz: maduración dental
Fueron Gleiser y Hunt (1955) quienes primero establecieron que: “la calcificación de los
dientes puede ser un mejor indicador de maduración somática que su emergencia clínica”.
Por otra parte, la evaluación radiográfica del desarrollo de las denticiones fue utilizada vez
por Hess (1932) quienes evaluaron la maduración fisiológica. A partir de Gleiser y Hunt y
aplicando la técnica radiográfica, surgieron variantes en la evaluación de los estadios de
mineralización de los dientes, teniendo en cuenta también que al igual que los huesos,
siguen un “patrón de formación”. (8)
La evaluación radiográfica del desarrollo dentario deberá ser realiza sobre un grupo de
dientes y no sobre un determinado diente en particular. Sin embargo se acepta en la
actualidad el estudio de una hemiarcada solamente y se prefiere el estudio de los dientes
mandibulares, por su inobjetable facilidad de definición de los dientes que no sufren la
superposición de imágenes como si ocurre en el maxilar. (8)
Esta evaluación tiene la ventaja de no estar sometida a la acción de los agentes exógenos
como en el caso de la emergencia. (19)
Con el propósito de determinar la maduración dental niño individual, varios investigadores
han propuestos ciertos esquemas de los diferentes períodos del desarrollo para compararlos
con los del paciente y con ello estimar la edad de maduración de cada diente para ese
momento. Para tal efecto, dividen la proporción de formación de la corona y la raíz en
cuartos, comenzando el inicio de la calcificación de la corona y finalizando con el cierre
del ápice. (9)
Sin embargo, en la práctica existen diferentes factores que deben ser considerados y que
eventualmente pueden afectar dicha evaluación. Entre ellos están:
a) Las posibles variaciones en las proporciones de desarrollo para cada diente.
b) La experiencia del operador para reconocer con exactitud los diferentes estadios de
la formación de la raíz.
c) La disponibilidad de registros radiográficos sucesivos los cuales deben ser de
óptima calidad.
d) La aplicabilidad de esos patrones a poblaciones diferentes de las que fueron
utilizadas para hacer los esquemas.(9)
La determinación de la edad dental basada en el estadio del desarrollo del germen dentario
es el procedimiento utilizado con mejores posibilidades de acertar en el momento en que se
debe actuar en la toma de decisiones. Se basa esencialmente en la comparación, mediante la
utilización de la radiografía panorámica de los diferentes dientes sin erupcionar con escalas
de maduración previamente establecidas. (9)
En realidad la mayoría, sino todos, los esquemas propuestos para comparar los diferentes
estadios de la maduración dental son bastante similares. Describiremos los utilizados más
corrientemente. (9)
Procedimiento de Schour y Masler
Posiblemente uno de los primeros publicados que tratan del desarrollo de la dentición y sus
diferentes etapas por edad es el presentado por Schour y Masler de la Universidad de
Illinois en 1940. Los esquemas que presentan permiten evaluar el desarrollo dentario,
incluso desde antes del nacimiento del niño hasta la edad adulta.
Los autores dividen el tiempo total del desarrollo en tres sub-períodos a saber:
Dentición primaria, comprendida entre los 2 años de edad (± 6 meses hasta 6 años ± 9
meses)
Dentición mixta: de 7 años de edad (+ 9 meses hasta 10 años + 9 meses).
Dentición permanente: de 11 años de edad ± 9 meses hasta los 35 años.
Para la determinación de la edad dental de un paciente dado, utilizamos una radiografía
panorámica y en ella observamos el grado de desarrollo, tanto de la corona como de la raíz
de cada uno de los dientes presentes, primarias y permanentes. Luego, considerando la edad
cronológica, comparamos las imágenes radiográficas con las correspondientes de la tabla y
así observaremos si se corresponden o contrariamente se le debe atribuir una edad diferente,
ya que puede suceder que el paciente presente un grado de desarrollo dental semejante a su
edad cronológica, pero también puede ser diferente y presentarse adelantada o atrasada. (9)
Procedimiento de Nolla
En 1960 Nolla presenta sus tablas y divide arbitrariamente el proceso del desarrollo del
diente en 10 estadios, indicadores del tiempo promedio de calcificación alcanzado en cada
edad. El estudio observó que las niñas son más adelantadas que los varones en la
calcificación de los dientes permanentes, especialmente hacia el final de la formación
radicular.
En los diez estadios descritos debemos destacar la importancia de los señalados en el
estadio 1 y 2, que indican la presencia de la cripta y momento en que comienza la
calcificación de la corona, de utilidad para detectar cualquier posible ausencia congénita de
algún diente permanente, el estadio 6 cuando comienza el movimiento eruptivo y se ha
completado la formación de la corona y comenzado el de la raíz y el estadio 8, cuando la
mayor parte de los dientes perfora la cresta alveolar, presentándose el diente con
aproximadamente 2/3 de la raíz formada. (9)
Según Nolla el estadio promedio de calcificación de los dientes en diferentes edades puede
determinar un índice más exacto de la edad dentaria que la erupción de los mismos.
Procedimiento de Moorrees y Fanning
El trabajo de Moorrees y Fanning utilizó, para estimar la maduración fisiológica, el grado
de formación y resorción de los caninos y molares primarios mandibulares, debido a que
ellos, en ciertas circunstancias son más fácilmente evaluados que los huesos de la muñeca.
Es especialmente útil para los antropólogos cuando se trata de evaluar especímenes
esqueléticos inmaduros y se han perdido otros indicadores. Los autores del trabajo,
muestran las gráficas de los diferentes estadios con las que deben ser comparadas a la hora
de hacer el diagnóstico; sin embargo, hacen hincapié en la importancia de la excelencia de
la radiografía y de la experiencia del operador. (19)
Estas gráficas con sus respectivos estadios son llevadas posteriormente a unas tablas
apropiadamente.
Procedimiento de Demirjian
Dentro de los métodos mediante estudio radiográfico que aparecen en la literatura, el de
Demirjian et al. (1973), parece ser el mas sencillo y el de mas posibilidades de
reproducibilidad y esta basado en los mismos principios que el método sugerido por Tanner
et al (1975) para el estudio de maduración ósea. Este método se realiza sobre una
radiografía panorámica. En él se asignan valores a cada uno de los siete dientes
mandibulares estudiados. (8) Este es tomado de los dientes del cuadrante inferior izquierdo,
en caso de que faltara alguno de ellos al valorar se incluirá el del lado contrario y
posteriormente sumado para dar un puntaje total de madurez el cual puede ser convertido
directamente en edad dental, usando una tabla de conversión apropiada de estándares. Los
niños y las niñas tienen en sus sistemas diferentes puntuaciones. (9)
Se cuentan ocho estadios en el desarrollo dentario a partir de la mineralización de las cimas
de las cúspides hasta la formación de los ápices. Se designa el valor 0 para cuando no hay
indicios de mineralización y entre las letras A y H para cada uno de los diferentes estadios.
Libro azul y ortodoncia mixta (8)
Los patrones de desarrollo dentario no varían mucho en las diferentes poblaciones, los
valores mostrados para los diferentes estadios podrían ser aplicables, dentro de ciertos lími-
tes, a otras poblaciones. (9)
Etapas de la formación dental del método de Demirjian.
Para realizar las comparaciones se puede utilizar un compás, la altura de la corona es
definida como la mayor distancia entre la punta más alta de las cúspides hasta la unión
cemento-esmalte, sin embargo cuando las cúspides vestibular y lingual no se observan en el
mismo nivel, se considerará como el punto más alto el punto medio entre ellas. Si no hay
signos de calcificación, el valor es 0. La formación de la cripta no se toma en cuenta. (8, 9,
20)
Los dientes son valorados en una escala de la A a la H según las siguientes
especificaciones:
• A Se observa un comienzo de calcificación en forma de un cono invertido en la
parte superior de la cripta sin fusión en los puntos de calcificación.
• B Fusión de los puntos de calcificación formando una o varias cúspides.
• C a. Se completa la formación del esmalte en la superficie oclusal.
b. Se ve el inicio de depósito de dentina.
• D a. Término de la corona hasta el límite cemento-esmalte.
b. El borde superior de la cámara pulpar de los unirradiculares tiene una forma curva
más definida, cóncava hacia cervical con la proyección de los cuernos pulpares
tomando la forma parecida a un paraguas. En los molares la cámara pulpar tiene forma
trapezoidal.
c. Se comienza a ver el inicio de la formación radicular en forma de espícula.
• E Dientes unirradiculares
a. Las paredes de la cámara pulpar forman ahora líneas rectas interrumpidas por el
cuerno pulpar que se ve mas grande que en la etapa anterior.
b. La longitud de la raíz es más corta que la altura de la corona.
Molares.
a. Formación de la bifurcación radicular en forma de semiluna.
b. La longitud de la raíz es aun menor que la de la corona.
• F Dientes unirradiculares.
a. Las paredes de la pulpa forman ahora más o menos triángulos isósceles.
b. La longitud de la raíz es igual o mayor que la de la corona.
Molares
a. La región calcificada de la bifurcación se ha desarrollado más de su etapa semilunar
y la raíz toma una forma más definida.
b. La longitud de la raíz es mayor o igual que la de la corona
• G Las paredes del canal de la raíz son paralelas y su ápice esta parcialmente
abierto.
• H a. Cierre del orificio apical.
b. La membrana periodontal tiene un ancho uniforme alrededor de la raíz y el ápice.
(8, 9, 20)
Hipótesis
a. No existe relación entre el método de maduración cervical y la edad dental.
b. No existe relación entre el método de maduración cervical y la edad
cronológica.
Objetivo general
- Determinar si existe relación entre estos tipos de indicadores de maduración en
pacientes entre los 7 y 11 años de edad.
Objetivos específicos
- Determinar la maduración ósea cervical en el género masculino en el grupo etáreo
de 7-9 años mediante el análisis de radiografía de perfil.
- Determinar la maduración ósea cervical en el género masculino en el grupo etáreo
de 9-11 años mediante el análisis de radiografía de perfil.
- Determinar la maduración ósea cervical en el género femenino en el grupo etáreo de
7-9 años mediante el análisis de radiografía de perfil.
- Determinar la maduración ósea cervical en el género femenino en el grupo etáreo de
9-11 años mediante el análisis de radiografía de perfil.
- Determinar la edad dental en el género masculino en el grupo etáreo de 7-9 años
mediante el análisis de radiografía panorámica.
- Determinar la edad dental en el género masculino en el grupo etáreo de 9-11 años
mediante el análisis de radiografía panorámica.
- Determinar la edad dental en el género femenino en el grupo etáreo de 7-9 años
mediante el análisis de radiografía panorámica.
- Determinar la edad dental en el género masculino en el grupo etáreo de 9-11 años
mediante el análisis de radiografía panorámica.
Material y Método
Tipo de estudio
Aplicado, no experimental, correlacional.
Universo de pacientes
Todos los niños que cumplan con las condiciones de inclusión de la muestra y que
asistieron a tomarse radiografías en el centro radiológico IMAX en el período 2006- 2008.
Para este estudio se utilizaron Radiografía lateral de perfil y Radiografía panorámicas del
archivo de pacientes del centro radiológico IMAX.
Criterios de inclusión
- Los pacientes son escogidos al azar
- Los pacientes no debe tener ninguna extracción.
- Los pacientes deben estar entre los 7- 11 años de edad.
- Los pacientes no presentan historia de tratamiento ortodóncico.
- Los pacientes no presentaban agenesia dentaria bilateral.
- La telerradiografía y la radiografía deben ser tomadas el mismo día.
- Las radiografías fueron tomadas todas con el mismo equipo.
- Las radiografías deben estar técnicamente bien tomadas, tener un contraste
adecuado y una alta claridad. definición.
- El paciente a nivel cervical no puede tener ninguna imagen radioopaca.
Para la selección de los pacientes estos deben considerar los siguientes puntos.
- Se le solicita al paciente la fecha de nacimiento, con la cual se obtiene la edad
cronológica que considera los años y meses que tiene el paciente.
- Fueron divididos en 4 grupos de acuerdo a la edad cronológica.
- Se dividió la muestra entre 100 del género femenino y 100 del género masculino.
Las radiografías son todas digitales, realizadas con un equipo panorámico
Orthopantomograph OP100D (Instrumentarium, Finlandia). El programa utilizado para
medir y analizarlas medirlas y observarlas utilizado fue Cliniview (Apteryx Inc.,
Finlandia), que permite compensar la magnificación inherente a la técnica radiográfica
entregando imágenes en proporción 1:1. Estas mediciones fueron realizadas por el alumno
y revisadas por el radiólogo máxilo facial tutor de la tesis.
Se utiliza equipo panorámico digital Orthopantomograph OP100D
(Instrumentarium, Finlandia).
La muestra utilizada fue correspondiente correspondió a 200 pacientes de los cuales 50
eran de género masculino entre las edad de 7 y 9 años y 50 entre la edad de 9 y 11 años
formando constituyendo 100 pacientes de género masculino. Los otros 100 pacientes son
de género femenino de las cuales 50 se encontraban entre los 7 y 9 años y 50 entre los 9 y
11 años..
Los parámetros que se tomaron en cuenta para realizar la medición de la maduración ósea
de las vértebras cervicales fueron según Baccetti:
1. Presencia de la concavidad del borde inferior de C2, C3 y C4.
2. La forma del cuerpo de C3 y C4.
Nosotros medimos los cuerpos de las vértebras cervicales porque varios investigadores han
sugerido una relación entre el crecimiento y los cambios que se producen en los cuerpos de
las vértebras cervicales. (2, 35, 41)
Se procedió a marcar puntos que permitieron tomar las medidas y así establecer la forma de
cada vértebra; otorgando a cada una de ellos una clave correspondiente, que se menciona a
continuación:
En el borde inferior de C2: el punto más posterior C2p, el más anterior
C2a.
En el borde superior de C3: el punto más posterior C3up, el más anterior C3ua.
En el borde inferior de C3: el punto más posterior C3lp, el más anterior C3la.
En el borde superior de C4: el punto más posterior C4up, el más anterior C4ua.
En el borde inferior de C4: el punto más posterior C4lp, el más anterior C4la.
En el borde anterior C3: el punto más anterior superior C3ua, el punto más anterior inferior
C3la.
En el borde posterior C3: el punto más posterior superior C3up, el punto más posterior
inferior C3lp.
En el borde anterior C4: el punto más anterior superior C4ua, el punto más anterior
inferior C4la.
En el borde posterior C4: el punto más posterior superior C4up, el punto más posterior
inferior C4up.
Para determinar la forma del cuerpo de C3 y C4.
A: Se mide la longitud de la base inferior (distancia C3lp - C3la y C4lp - C4la).
B: Se mide la altura anterior (distancia C3ua - C3la y C4ua – C4 la).
C: Se mide la longitud de la base superior (distancia C3up – C3ua y C4up – C4ua).
D: Se mide la altura posterior (distancia C3up - C3lp y C4up – C4lp).
Una vez que se realizaron las medidas de cada vértebra (C2, C3 y C4), todos estos valores
fueron anotados en su ficha correspondiente, donde además figura el nombre del paciente,
la edad cronológica, edad dental y el género. Se utilizó como unidad de medida el
milímetro.
Determinación de la forma de la tercera y cuarta vértebra cervical
Se diseñó la siguiente formula:
Forma:
Si A > B, C > D y A > C = Trapezoidal.
Si A > B, C > D y A = C = Rectangular Horizontal.
Si A = B, C = D y A = C = Cuadrada.
Si A < B y C < D = Rectangular Vertical.
• Trapezoidal: Donde el borde superior desciende de posterior a anterior.
• Rectangular horizontal: La altura de los bordes posterior y anterior son iguales; los bordes
superior e inferior son iguales entre sí y más largos que los bordes posterior y anterior.
• Cuadrada: Los bordes posterior, anterior, superior e inferior son iguales.
• Rectangular vertical: Los bordes posterior y anterior son más largos que los bordes
superior y anterior.
Los parámetros que se tomaron en cuenta para determinar la edad dental fueron según
Demirjian (1973):
- Este método se realiza sobre una radiografía panorámica
- Se asignan valores a cada uno de los siete dientes mandibulares estudiados.
- Se utiliza del cuadrante inferior izquierdo (en caso de que faltara alguno de ellos al
valorar se incluirá el del lado contrario).
- Se cuentan ocho estadios en el desarrollo dentario a partir de la mineralización de
las cimas de las cúspides hasta la formación de los ápices. Se designa el valor 0 para
cuando no hay indicios de mineralización y entre las letras A y H para cada uno de
los diferentes estadios.
- Posteriormente sumado para dar un puntaje total de madurez el cual puede ser
convertido directamente en edad dental, usando una tabla de conversión apropiada
de estándares. Los niños y las niñas tienen en sus sistemas diferentes puntuaciones.
Parte estadística Con el objeto de determinar la existencia de asociación entre la variable estadio de
maduración cervical con las variables edad dental y edad cronológica en los grupos
estudiados, se empleó una prueba de regresión logística binaria de acuerdo con Visauta
(1998). En el caso de la regresión empleada para el grupo de mujeres de entre 9 y 11 años
se empleó una regresión logística multinomial, dado que la variable dependiente tuvo tres
clasificaciones de maduración cervical.
Además, se utilizó R cuadrado de Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke, con el objeto
de evaluar el porcentaje de variación de la variable dependiente atribuible a las variables
independientes. El nivel de significación utilizado fue de α = 0,05. (29)
Resultados
En la Tabla I se presentan los resultados de la proporción de sujetos pronosticados por el
modelo en los hombres de entre 7 y 9 años. Se observa que el modelo clasifica
correctamente al 92 % de todos los sujetos.
En la Tabla II se presenta los resultados de la ecuación de regresión realizada en el grupo
antes nombrado. Se observa que ninguna de las variables evaluadas fue significativa
(p>0,05), lo que indica que la edad dental y edad cronológica (variables independientes) no
están asociadas a la maduración cervical (variable dependiente) en estudio en el grupo de
edad evaluado.
En la Tabla III se presenta los valores estimados de los estadígrafos -2 log de la
verosimilitud y R cuadrado de Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke. En el primer caso
se observa que el estadígrafo es cercano a 0, por tanto los resultados obtenidos son
verosímiles. Los otros estadígrafos nombrados alcanzaron valores de 0,133 y 0,311
respectivamente, lo cual puede interpretarse de modo que las variables independientes
explican un 13,3 y un 31,1 % de la variación en la variable dependiente.
En la Tabla IV se presentan los resultados de la proporción de sujetos pronosticados por el
modelo en las mujeres de 7-9 años. Se observa que el modelo clasifica correctamente al 90
% de todos los sujetos.
En la Tabla V se presenta los resultados de la ecuación de regresión realizada en el grupo
antes nombrado. Se observa que ninguna de las variables evaluadas fue significativa
(p>0,05), lo que indica que estas variables no están asociadas a la variable dependiente en
estudio en el grupo de edad evaluado.
En la Tabla VI se presenta los valores estimados de los estadígrafos -2 log de la
verosimilitud y R cuadrado de Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke. En el primer caso
se observa que el estadígrafo es cercano a 0, por tanto los resultados obtenidos son
verosímiles. Los otros estadígrafos nombrados alcanzaron valores de 0,006 y 0,013
respectivamente, lo cual puede interpretarse de modo que las variables independientes
explican un 0,6 y un 1,3 % de la variación en la variable dependiente.
En la Tabla VII se presentan los resultados de la proporción de sujetos pronosticados por el
modelo en los hombres de 9-11 años. Se observa que el modelo clasifica correctamente al
51 % de todos los sujetos.
En la Tabla VIII se presenta los resultados de la ecuación de regresión realizada en el
grupo antes nombrado. Se observa que ninguna de las variables evaluadas fue significativa
(p>0,05), lo que indica que estas variables no están asociadas a la variable dependiente en
estudio en el grupo de edad evaluado.
En la Tabla IX se presenta los valores estimados de los estadígrafos -2 log de la
verosimilitud y R cuadrado de Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke. En el primer caso
se observa que el estadígrafo es cercano a 0, por tanto los resultados obtenidos son
verosímiles. Los otros estadígrafos nombrados alcanzaron valores de 0,043 y 0,057
respectivamente, lo cual puede interpretarse de modo que las variables independientes
explican un 4,3 y un 5,7 % de la variación en la variable dependiente.
En la Tabla X se presentan los resultados de la proporción de sujetos pronosticados por el
modelo de regresión multinomial en las mujeres de 9-11 años. Se observa que el modelo
permite estimar un valor de la prueba de χ2 no significativo (p>0,05), lo cual indica que
todos los coeficientes del modelo no difieren del valor 0.
En la Tabla XI se presenta los resultados del aporte o efecto de cada variable la ecuación
de regresión realizada en el grupo antes nombrado. Se observa que ninguna de las variables
evaluadas fue significativa (p>0,05), lo que indica que estas variables no están asociadas a
la variable dependiente en estudio en el grupo de edad evaluado.
Tabla I. Resultados de la proporción de sujetos correctamente pronosticados en los hombres de 7-9 años.
Observado
Pronosticado ESTADIO DE
MADURACIÓN CERVICAL HOMBRES
7-9 AÑOS
Porcentaje correcto 0 1
Paso 1 ESTADIO DE MADURACIÓN CERVICAL HOMBRES 7-9 AÑOS
0 46 0 100,0 1 4 0 ,0
Porcentaje global 92,0 a El valor de corte es ,500 Tabla II. Resultados de la asociación de las variables independientes en relación con la variable dependiente.
B E.T. Wald gl Sig. Exp(B)
I.C. 95,0% para EXP(B)
Inferior Superior Paso 1(a)
EDAD ,593 1,324 ,201 1 ,654 1,809 ,135 24,249 EC 4,075 2,692 2,292 1 ,130 58,871 ,301 11508,769 Constante -42,037 22,441 3,509 1 ,061 ,000
a Variable(s) introducida(s) en el paso 1: EDAD dental, Edad Cervical. Tabla III. Resultados de la estimación del coeficiente de determinación en la regresión logística.
Paso -2 log de la
verosimilitud R cuadrado de
Cox y Snell
R cuadrado de
Nagelkerke 1 20,738(a) ,133 ,311
Tabla IV. Resultados de la proporción de sujetos correctamente pronosticados en las mujeres de 7-9 años.
Observado
Pronosticado ESTADIO DE
MADURACIÓN CERVICAL MUJERES
7-9 AÑOS
Porcentaje correcto 0 1
Paso 1 ESTADIO DE MADURACIÓN CERVICAL MUJERES 7-9 AÑOS
0 45 0 100,0 1 5 0 ,0
Porcentaje global 90,0 a El valor de corte es ,500 Tabla V. Resultados de la asociación de las variables independientes en relación con la variable dependiente.
B E.T. Wald gl Sig. Exp(B)
I.C. 95,0% para EXP(B)
Inferior Superior Paso 1(a)
EDAD ,624 1,284 ,236 1 ,627 1,867 ,151 23,125 EC ,061 1,007 ,004 1 ,951 1,063 ,148 7,655 Constante -7,861 10,616 ,548 1 ,459 ,000
Tabla VI. Resultados de la estimación del coeficiente de determinación en la regresión logística.
Paso -2 log de la
verosimilitud R cuadrado de
Cox y Snell
R cuadrado de
Nagelkerke 1 32,191(a) ,006 ,013
Tabla VII. Resultados de la proporción de sujetos correctamente pronosticados en las hombres de 9-11 años.
Observado
Pronosticado ESTADIO DE
MADURACIÓN CERVICAL HOMBRES
9-11 AÑOS
Porcentaje correcto 0 1
Paso 1 ESTADIO DE MADURACIÓN CERVICAL HOMBRES DE 9-11 AÑOS
0 14 11 56,0 1 13 11 45,8
Porcentaje global 51,0 a El valor de corte es ,500 Tabla VIII. Resultados de la asociación de las variables independientes en relación con la variable dependiente.
B E.T. Wald gl Sig. Exp(B)
I.C. 95,0% para EXP(B)
Inferior Superior Paso 1(a)
EDAD ,516 ,431 1,436 1 ,231 1,676 ,720 3,899 EC -,844 ,656 1,657 1 ,198 ,430 ,119 1,555 Constante 3,009 5,458 ,304 1 ,581 20,263
. Tabla IX. Resultados de la estimación del coeficiente de determinación en la regresión logística.
Paso -2 log de la
verosimilitud R cuadrado de
Cox y Snell
R cuadrado de
Nagelkerke 1 65,766(a) ,043 ,057
a La estimación ha finalizado en el número de iteración 4 porque las estimaciones de los parámetros han cambiado en menos de ,001. Tabla X. Resultados del criterio de ajuste del modelo
Modelo
Criterio de ajuste del modelo
Contrastes de la razón de verosimilitud MUJERES DE 9-11 AÑOS
-2 log verosimilitud Chi-cuadrado gl Sig.
Sólo la intersección 81,928 Final 2,773 79,155 78 ,442
Tabla XI. Resultados de la estimación del aporte de cada variable al modelo.
Efecto
Criterio de ajuste del modelo Contrastes de la razón de verosimilitud -2 log
verosimilitud del modelo reducido Chi-cuadrado gl Sig.
Intersección 2,773(a) ,000 0 . EDAD 32,051(b) 29,277 34 ,698 EC 58,417(b) 55,644 44 ,112
Discusión
Entre los índices de maduración ósea en pacientes, el método de la maduración de las
vértebras cervicales ha ganado aceptación en los años recientes, basado en las
características morfológicas de las mismas en diferentes etapas del crecimiento de las
estructuras somáticas y faciales. La razón de la popularidad de este método está, en que es
realizado en una radiografía lateral de perfil, la cual es usada rutinariamente para el
diagnóstico ortodóncico, no siendo necesaria una segunda exposición a los rayos X
(radiografía carpal), lo que además representa un ahorro para el paciente. Observando
detenidamente las vértebras en la telerradiografía el clínico puede evaluar la madurez
esquelética pudiendo tener una idea razonable de cuanto factor de crecimiento puede ser
considerado en el tratamiento.
El presente estudio encontró que no existe asociación entre la maduración cervical con la
edad dental y edad cronológica en ninguno de los grupos estudiados.
Alkhal HA y col investigaron la correlación entre edad cronológica, maduración de las
vértebras cervicales y maduración esqueletal con los huesos de la muñeca de Fishman,
determinando que la maduración de las vértebras cervicales (CVM) es un indicador válido
del crecimiento esqueletal durante el periodo circumpuberal y tiene una alta correlación con
la maduración de los huesos de la muñeca para la población china. Sin embargo la baja
correlación encontrada entre la edad cronológica y ambos CVM y maduración de huesos de
la muñeca mostraron que la edad cronológica no era valida para medir maduración
esqueletal. (30)
Uysal T y col estudiaron la relación entre edad cronológica y maduración de las vértebras
cervicales (CVM), identificaron la relación entre edad cronológica y estadios de
maduración evaluados con la radiografía de mano, determinaron si la maduración de las
vértebras cervicales se correlaciona con la maduración indicada por la radiografía de mano
en una población turca.
Concluyeron que los estadios de maduración de las vértebras cervicales son indicadores de
maduración clínicamente útiles para el periodo de crecimiento puberal en sujetos de la
población turca y que hay correlación alta entre la edad cronológica y la CVM. (31)
Başaran G y col también investigaron la relación entre los estadios de calcificación de los
dientes y la maduración de las vértebras cervicales en sujetos turcos encontrando una
estricta correlación entre maduración dental y vértebras cervicales en sujetos turcos. Por lo
que concluyeron que los estadios de maduración dental pueden ser usados como un
indicador confiable de crecimiento facial. (32)
Baccetti y col analizaron la relación entre la edad cronológica y la maduración esqueletal
individual a través método de maduración de vértebras cervicales durante el período
circumpuberal. Concluyendo que en hombres, la edad cronológica puede identificar un
estadio prepuberal de desarrollo esqueletal y en mujeres estadios postpuberales. En ambos,
hombres y mujeres, la edad cronológica no puede reconocer el comienzo del pic de
maduración esqueletal y la relación de esta con la CVM es muy baja. (33)
Silva y col evaluaron la relación entre la maduración de vértebras cervicales según Baccetti
y formación dental del canino y premolar mandibular mediante el análisis de Nolla. Los
resultados indicaron que la formación de las piezas dentarias es más avanzada que el
crecimiento y desarrollo humano. Sin embargo concluyen que hay una asociación entre la
formación del canino y primer premolar mandibulares con los estadios de maduración
cervical. (34)
O´Reilly M y col plantean que los indicadores de desarrollo dental no son predictores
confiables de estados de desarrollo esqueletal. (35)
Nuestro estudio confirma lo planteado por diversos autores en que no hay relación entre la
maduración cervical con la edad cronológica y dental en pacientes entre los 7-11 años de
ambos sexos.
Los resultados obtenidos nos corroboran estadísticamente lo planteado en nuestra hipótesis.
Conclusiones
Al analizar el presente estudio se puede concluir que no existe una relación entre el
indicador de maduración de las vértebras cervicales con la maduración dental y edad
cronológica.
El método de maduración de las vértebras cervicales es un indicador confiable para
determinar el pic de crecimiento y la maduración del paciente, esto es demostrado
científicamente con los estudios que utilizan este método y que se presentan en este estudio.
De igual manera se podría concluir con respecto al índice de maduración dental no existen
estudios que demuestren que haya relación con el método de maduración cervical, pero que
en este estudio no presentan relación alguna entre ambos indicadores.
El indicador de edad dental puede ser usado como complemento del método de maduración
cervical, ya que da una aproximación de la edad cronológica que tiene el paciente.
La edad cronológica no es un indicador de maduración ósea ni pic de crecimiento, pero si
es la información objetiva que nos da el paciente por la que hay que considerarla frente a
cualquier procedimiento ortopédico.
Dejar en claro que los índices de maduración dental y maduración cervical evaluados
radiográficamente son operadores dependientes.
Se sugieren estudios que permitan medir la maduración ósea mas objetivamente, o sea que
pueda se cuantificada en edad aproximada tal como se realiza con la radiografía de mano
que no sólo ve pic de crecimiento.
