DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR DEL TRIGÉMINO ASISTIDA POR

ENDOSCOPIA CON ABORDAJE RETROSIGMOIDEO SUPRAMEATAL.Luna Mayorga E., Martorell C., González López P., Abarca Olivas J., Sales J., Nieto J., Moreno P.

Servicio de Neurocirugía. Hospital General Universitario de Alicante.

La neuralgia del trigémino la podemos definir como un trastorno

caracterizado por dolor recurrente y breve, parecido a descargas eléctricas

unilaterales, de inicio y terminación brusca, limitados a la distribución de una

o más divisiones del nervio trigémino y desencadenadas por estímulos

inocuos. En este trabajo nos enfocaremos en la neuralgia clásica que la

definiremos como la neuralgia sin causa aparente distinta de la compresión

neurovascular, que cumpla los criterios clínicos diagnósticos y demostración

en RMN o durante la cirugía de compresión neurovascular (no simplemente

contacto), con cambios morfológicos en la raíz del nervio trigémino

En un número significativo de casos la neuralgia del trigémino es

consecuencia de la compresión vascular a nivel del segmento cisternal del

nervio en la entrada de la protuberancia, siendo el vaso responsable más

comúnmente la arteria cerebelosa superior (SCA). Pero en un pequeño

porcentaje de los casos, esta compresión no es visible ya que ocurre a nivel

de la entrada de la porción cisternal del nervio al cavum de Meckel zona

conocida como poro trigeminal, que ocasiones puede estar oculta por la

presencia de un tubérculo suprameatal prominente. Por lo que el objetivo de

este trabajo es la presentación de dos casos clínicos en los cuales con

asistencia del endoscopio y una modificación del clásico abordaje

retrosigmoideo, nos permitió exponer claramente el nervio trigémino en toda

su extensión.

Describimos dos casos de neuralgia clásica, referidos por neurología tras

refractariedad al tratamiento medico. En la tabla 1, se resumen los datos clínicos

preoperatorios de los dos casos. En ambos casos se realizó un abordaje

retrosigmoideo asistido por endoscopia y fresado de tubérculo suprameatal

prominente que no dejaba visualizar el sitio del conflicto neurovascular durante la

exploración microquirúrgica inicial.

En la tabla 2 resumimos los hallazgos intraoperatorios, complicaciones y

evolución. Uno de los casos presento una rinolicuorrea en los primeros

días postop, que se resolvió con una DLP, tras el fallo del sellado de una

celdilla del sitio de fresado. Los dos pacientes están libres de dolor. No

tuvimos ninguna otra complicación. La paciente que había sido sometida

a la RF ya presentaba una hipoestesia en V3 secuela del tto. percutáneo.

Al revisar la literatura publicada hay muy poco sobre la neuralgia del trigémino

asociada a la presencia de un tubérculo suprameatal prominente que no permite

la adecuada exploración microscópica de toda la porción cisternal del nervio

trigémino La incidencia de exploración negativa reportada en la literatura es

variable, varía desde 3.3% hasta un 28.5% dependiendo de la series.

La prominencia ósea en la parte posterior del hueso temporal que forma el labio

superior del poro del meato acústico interno es el tubérculo suprameatal, cuando

este es muy prominente bloquea la visión de la porción yuxtapetrosa del nervio

trigémino en su entrada al cavum de Meckel. Shenouda y Coakham en su serie

describen 15 casos de tubérculo suprameatal prominente, realizando un fresado

del mismo en 11 de los casos. En los dos casos que hemos descrito realizamos

un abordaje retrosigmoideo suprameatal intradural, para poder realizar la

adecuada descompresión microvascular. La extensión suprameatal del abordaje

retrosigmoideo se ha descrito para el abordaje de lesiones petroclivales con

extensión al cavum de Meckel, consiste en el fresado del tubérculo suprameatal y

fue descrito en la literatura por primera vez por primera vez por Cheung et al. (4),

luego Seoane y Rhoton publicaron una descripción de la anatomía microquirúrgica

del abordaje suprameatal, aunque Samii et al. menciona en su artículo

describiendo el abordaje retrosigmoideo suprameatal intradural que han estado

haciendo el mismo abordaje desde 1983.

La descompresión microvascular cuando existe un conflicto neurovascular es un

tratamiento eficaz en un alto porcentaje de los casos, pero es imprescindible que

realicemos una exploración de todo el trayecto cisternal del nervio para identificar

adecuadamente el sitio de compresión, sin embargo en algunos casos, esta

compresión vascular puede no ser evidente al explorar el ángulo pontocerebeloso

por la presencia de un tubérculo suprameatal prominente, con este trabajo

podemos concluir que con la asistencia del endoscopio y fresado del tubérculo

suprameatal podemos lograr una adecuada visualización de todo el trayecto

cisternal del nervio y realizar una adecuada descompresión.

Introducción

Conclusión

Discusión

Caso Clínico

TS

TS

Vpc

Tabla 1

Tabla 2

VpcVpc VII-

VIIIpc

TS

TS

VCP

a. RM secuencia T2W 3D asterisco Vpc, flecha vaso conflictivo. b. Tubérculo suprameatal(TS), N. Trigémino (Vpc) c. Tubérculo suprameatal prominente que no deja visualizarentrada al cavum de Meckel del Vpc.

a. b.

a. b.

c. d.

a. b. c.

b. a.

c. d.

a. Vista con endoscopio 30°visualizando sitio decompresión flecha muestravena petrosa accesoria a nivelporo trigeminal. b. Fresado detubérculo suprameatal c.Tubérculo suprameatal yafresado, visualizando porciónyuxtapetrosa del Vpc. d.Lamina de teflón entre la venapetrosa y Vpc a nivel del porotrigeminal.

TS

a. Vista con endoscopio 30°visualizando sitio decompresión se evidenciavena cerebelopontina a nivelporo trigeminal. b. Fresadode tubérculo suprameatal c.Tubérculo suprameatal yafresado, visualizandoporción yuxtapetrosa delVpc. y la venacerebelopontina d. Laminade teflón entre la venacerebelopontina y Vpc anivel del poro trigeminal.

a. RM secuencia T2W 3D asterisco Vpc, flecha vaso conflictivo. b. Tubérculosuprameatal prominente que no deja visualizar entrada al cavum de Meckel del Vpc, nose observa conflicto vascular.

Vpc

TS

b.

TS

a. b.

TS