Neuralgia Del Trigémino

Tipos De Dolor

Nociceptivo

No nociceptivo Psicógeno Neuropático

Tipos De Fibras Nerviosas

Fibras A ( mielínicas ) Alfa Beta Gamma Terminales

Fibras C ( amielínicas ) nociceptivas

Nervio Trigémino

Nervio Trigémino

Nervio Trigémino

Nervio Trigémino

Epidemiología

90 % de las algias faciales 10 % son neuralgias sintomáticas Prevalencia 4 / 100.000 hab / año Predominio femenino 3:2 > ¾ partes > 50 años

Etiopatogenia

Fenómeno de desmielinización consecuencia de la compresión del nervio en algún tramo de su recorrido ( lo + F en la parte proximal de la raíz a su entrada en el TE )

Implicadas con + F la art. Cerebelosa sup y art. Trigemina persistente

Contacto y cortocircuito de axones desmielinizados desmielinizados del sistema epicrítico y táctil fino, con fibras sin mielina del sistema protopático conductor del dolor ( efapsias )

Clínica Neuralgia del trigémino

Dolor facial lancinante, paroxístico, de tipo eléctrico y breve duración, generalmente unilateral y recurrente, en el territorio de una o varias ramas del trigémino a menudo precipitado por factores exógenos

Clínica

Peculiaridades Zonas gatillo (“trigger zone”) Dolor unilateral estricto sin pasar la línea media “ Tic douleureux de Trousseau “ Asintomático entre crisis ( “periodo refractario” ) Raros accesos nocturnos No síntomas autonómicos (excepto lagrimeo ) Cambio de características en las neuralgias de

larga evolución

Clínica

Áreas + frecuentemente afectadas:

Hemicara derecha 57 % +F

2ª y 3ª rama del trigémino (28%) 2ª rama (22%) 3ª rama (16%) 1ª, 2ª y 3ª ramas ( 9% ) 1ª rama ( 7% ) -F

3-11% pueden ser bilaterales ( tuvieron un inicio unilateral )

Diagnóstico Diferencial

Neuralgia del trigémino y otros tipos de dolor facial

Neuralgia clásica o secundaria

Otros Tipos De Dolor Facial Dental Sinusitis Sd. Costen Arteritis de la temporal Espasmo facial Migraña Cefalea de Horton Neuralgia glosofaringea Disección carotídea Dolor facial atípico

Neuralgia Secundaria Lesiones periféricas:

Traumatismos: craneofaciales, extracciones dentales Infecciones: periodontitis Tumores Sd. de la hendidura esfenoidal Trombosis del seno cavernoso

Lesiones en Gg.de Gasser: Virus herpes zoster Neurinoma del Gg. De Gasser

Lesiones en raíz sensitiva: Tumores: colesteatoma, menigiomas, neurinoma del

acústico Lesiones en los núcleos centrales:

EM Siringobulbia y siringomielia cervical Tumor protuberancial o bulbar Sd.de Wallenberg

E.M.Siringobulbia

Sirigomielia cervicalTumor

Sd.de Wallenberg

Aneurismas Tumores

Virus hespes zosterNeurinoma

Periodontitisextracciones dentales

TCE y facialesTrombosis seno Cavernoso

Sd.Hendidura esfenoidalTumores

Neuralgia Clásica

Criterios diagnósticos de la International Headache Society

Ataques paroxísticos de dolor facial o frontal de 1sg a 2 min de duración que afectan a una o más divisiones del N.Trigémino y cumple los criterios B y C

El dolor presenta al menos 2 de las siguientes características:

Intenso, agudo, superficial o punzante Se produce por estimulación de zonas gatillo o por

factores desencadenantes como comer,hablar lavarse la cara, o los dientes.

Los ataques son estereotipados en cada individuo No existe déficit neurológico No atribuible a otras causas de dolor facial

Diagnóstico

Anamnesis detallada Exploración física

Ante:- Asimetría de reflejos corneales

- Debilidad mandibular unilateral

- Afectación de otros pares craneales Pruebas de imagen:

RM craneal y angioRMN TC craneal ( si intervención quirúrgica ) RX macizo facial ( Watters )/ ortopantomografía

Pruebas de Imagenurgente

Tratamiento Médico CARBAMAZEPINA

Bloquea la conducción de Na+ / K+ : facilita la inhibición del núcleo espinal suprimiendo la transmisión sináptica.

Mejoría del 70% en 24-48 h Inductor de su propio metabolismo disminución

de la eficacia con el tiempo Metabolismo hepático Antes de iniciar tto analítica con perfil hepático

Tratamiento Médico CARBAMAZEPINA:

POSOLOGÍA:

100 mg - 100 –100 mg 2-3 días

100 mg - 100 - 200 mg 2-3 días

100 mg - 200 - 200 mg 2-3 días

200 mg - 200 - 200 mg ( hasta 1800 mg/día ) Al menos 1 control analítico al mes los primeros tres meses

y posteriormente solo si se ajusta la dosis o si aparecen efectos 2º

Vigilar y suspender tto si: L < 4000 Plaquetas < 100.00 Hto < 32 % Reticulocitos < 0,3%

Eritrocitos < 3 x 1mill

Efectos secundarios ( 69% ): somnolencia, naúseas, vómitos, diplopía, ataxia, leucopenia...( desaparecen a los 8-14 días ) Anemia aplásica, sd.Stevens-Jonhson y SIADH

Tratamiento Médico

OXCARBAMAZEPINA Posología:

150 mg / 12 h aumentando 150 mg/ día cada 3 días hasta dosis medias de 600 mg / 12 h ( dosis máx 2.400 mg/ día )

Control de hiponatremia antes de iniciar tto y a las 2 semanas. Luego mensual los 3 primeros meses.

2 estudios en neuralgia del trigémino : buena respuesta y menos efectos adversos que con carbamazepina ( N pequeña)

Tratamiento Médico

GABAPENTINA Estudios realizados en dolor neuropático en

general Se puede usar en monoterapia o en combinación Posología:

Inicio con 300 mg / 8 h. Puede aumentarse 300 mg / día hasta un máx de 3.600 mg / día

Menos efectos adversos y mejor tolerado que otros antiepilépticos

Útil en pacientes con E.M

Tratamiento Médico

BACLOFENO : Inhibe la transmisión sináptica a nivel del

N.trigémino Preferible como coadyuvante Posología:

5 mg – 5 mg – 5 mg 3 días10 mg –10 mg – 10 mg 3 días15mg – 15 mg –15 mg 3 días ( máx 80 mg / día) No suspensión brusca ( alucinaciones visuales y

convulsiones ) Cuidado en ancianos , ulcerosos e insuf. Renal Efectos 2º: mareo, sedación y dispepsia

Tratamiento Médico

LAMOTRIGINA Bloquea los canales de Na+ voltaje dependientes

inhibe la liberación de glutamato Indicado en casos refractarios y en pacientes con

esclerosis múltiple. Evitar en pacientes con I.Renal o hepática Posología:

Inicio con 25 mg / día con aumentos de 25 mg / día cada semana hasta 100-200 mg / día en 2 tomas.

Evitar aumentos más rápidos riesgo de exantema

Tratamiento Médico

En la práctica :

1º/ Iniciar monoterapia con

CBZOXCGBP

Refractariedad ó intolerancia por E.2º

2º/ Sustituir un fármaco por otro

Persiste

dolor

3º/ Asociar fármacos:CBZ + GBP CBZ

OXC + BACLOFEN GBP + OXC GBP ó LMT

Tratamiento Médico Otros fármacos:

FENITOÍNA : En desuso En exacerbaciones graves en espera de efectos de

medicación oral infusión i.v ( 15 mg / kg ) AC.VALPROICO:

De 2ª línea En monoterapia ( dosis 800 mg –1200 mg /día) 1 estudio en 1980 abierto con 20 pac con mejoría en un

65% TOPIRAMATO

Solo 1 estudio en pacientes con E.M. ( n = 6) Completa resolución del dolor

Tratamiento Médico

Otros tratamientos:

PREGABALINA No ensayos específicos de NT Si no tolerancia o respuesta a los otros fármacos Posología:

– Iniciar con 75 mg / noche durante una semana. Continuar con 75 mg / 12 h que se puede ir aumentando hasta 300 mg / 12 h

PIMOZIDE Efectivo en un estudio de N.T refractaria Cuidado con efectos secundarios: parkinsonismo,

alteración de la memoria CLONAZEPAM

Tratamiento Médico

Mantenimiento del tto médico efectivo hasta que el paciente permanece un mes sin dolor pudiéndose iniciar entonces la retirada lenta

Hasta inicio del efecto de la medicación oral pueden utilizarse otros fármacos vía parenteral. Ejemplo: meperidina s.c.

Tratamiento Quirúrgico

Indicaciones generales:

Refractariedad a todos las posibilidades de tratamiento médico

Intolerancia a los fármacos utilizados

Tratamiento Quirúrgico

Bloqueo de la rama

ComprometidaV1,V2,V3

( con –OH, Neurectomía )

Rizotomía percutánea

-Sección del haz espinalen porción inf

el bulbo

Sección intradural- Descompresión

Neurovascular-Radiocirugía Estereotáctica

Descompresión NEUROVASCULAR

Craniectomía de fosa posterior

Exploración microQª de la zona de entrada radicular

Desplazamiento del vaso que comprime

Colocación de un aislante

Tratamiento Quirúrgico DESCOMPRESIÓN NEUROVASCULAR:

Candidatos: Afectación de la 1ª rama (evitar la anestesia corneal) < de 65 años sin riesgo quirúrgico Pronóstico de > años de 5 años de vida

Ventajas: < anestesia facial que con rizotomía No provoca anestesia dolorosa Alivio durante 10 años en 70 % de los casos

Complicaciones: Mortalidad < 1% Meningitis aséptica 20% Morbilidad NRL mayor 1-10% Indice de casos insatisfactorios 20-25 %

Tratamiento Quirúrgico

RIZOTOMÍA PERCUTÁNEA DEL TRIGÉMINO

Candidatos: Los que no puedan ser sometidos a una anestesia

general o intervención quirúrgica mayor Expectativa de vida < de 5 años E.M Neuralgia 2ª a tumor no extirpable quirúrgicamente Pacientes que no respondieron a la ablación de

N.Periféricos Ventajas:

Evita la cirugía mayor

Tratamiento Quirúrgico

RIZOTOMÍA PERCUTÁNEA DEL TRIGÉMINO

Tipos de procedimientos: Termocoagulación por radiofrecuencia Química:

– Glicerol– Agua estéril hirviente

Mecánica

RIZOTOMÍA POR RADIOFRECUENCIA PERCUTÁNEA

RIZOLISIS QUÍMICA Y MECÁNICA

Tratamiento Quirúrgico

RIZOTOMÍA PERCUTÁNEA DEL TRIGÉMINO

COMPLICACIONES Disestesias Anestesia dolorosa Anestesia corneal Daño motor ( + F con mecánica ) HTA intraoperatoria ( + F con radiofrecuencia ) Hemorragias Bradicardia e hipotensión Otras: alteraciones de la salivación, hipoacusia,

abcesos...

Radiocirugía estereotáctica

Casos refractarios sometidos a muchas intervenciones

Isocentro de 4-5 mm en la entrada de la raíz del N.T en el troncoencéfalo

70-80 Gy

Tratamiento Quirúrgico

SECCIÓN INTRADURAL DEL N.TRIGÉMINO RETROGASSERIANO

Candidatos: Pacientes con recidivas y anestesia facial total Pacientes con craniectomía para DNV en los

que no se identifica ningún vaso que comprima 2 abordajes:

Por craniectomía de fosa posterior Transtentorial temporal

Tratamiento Quirúrgico

BLOQUEO DE LAS RAMAS PERIFÉRICAS DEL N.T Actuación a nivel de

N. Supraorbitario de la rama V1 N. Infraorbitario de la rama V2 / rama V2 N. Dentario inferior de la rama V3

Candidatos: Ancianos con afectación de la V1

Complicaciones Hipoestesia en el territorio correspondiente Recidiva tras 18-36 meses

Procedimientos Neurectomía Lesión con -OH

Conclusión

Descartar neuralgia secundaria Iniciar tratamiento médico En casos refractarios o intolerantes al tto médico

plantear cirugía. Las más empleadas actualmente por su éxito inicial y resultados a largo plazo: DNV y Rizotomía percutánea con radiofrecuencia

Tras cirugía iniciar retirada del tto médico en la medida de lo posible