DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA DE LA PÓLIZA …...Cirugía periodontal relacionada . Ajuste oclusal limitado: se limita a un total de dos visitas, cubiertas solo cuando se realizan

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DESCRIPCIOacuteN DE LA COBERTURA DE LA POacuteLIZA ODONTOLOacuteGICA

Esta Descripcioacuten de la cobertura ofrece una descripcioacuten breve de algunas caracteriacutesticas importantes de la poacuteliza odontoloacutegica individual Esta no es la poacuteliza de seguro y solamente las disposiciones de la poacuteliza real regiraacuten En la poacuteliza se estipulan en detalle los derechos y las obligaciones de Usted y de Su compantildeiacutea de seguros Por lo tanto es importante que iexclLEA SU POacuteLIZA ATENTAMENTE BENEFICIOS La poacuteliza odontoloacutegica individual estaacute disentildeada para brindar cobertura de los cargos cubiertos de acuerdo con todas las condiciones limitaciones exclusiones y valores maacuteximos establecidos en la poacuteliza SERVICIOS ODONTOLOacuteGICOS NO PEDIAacuteTRICOS Lista de servicios odontoloacutegicos no pediaacutetricos cubiertos Los servicios cubiertos por esta Poacuteliza se mencionan en esta lista Para recibir la cobertura la prestacioacuten del servicio debe estar a cargo de un dentista o bajo su supervisioacuten directa Y este debe constituir el tratamiento habitual y necesario para una afeccioacuten dental

Servicios del Grupo I (diagnoacutestico y atencioacuten preventiva) Profilaxis y fluoruros

Profilaxis (la profilaxis de adultos cubre a las personas de 12 antildeos en adelante) se limita al total de un procedimiento de profilaxis o mantenimiento periodontal (considerado en la seccioacuten Servicios periodontales) en cualquier periacuteodo de seis meses consecutivos La asignacioacuten incluye procedimientos de limpieza de sarro y pulido para eliminar el sarro coronal la placa dentaria y las manchas Tambieacuten consulte el Mantenimiento periodontal en la seccioacuten Servicios del Grupo III

Profilaxis adicional cuando se necesita como consecuencia de una afeccioacuten meacutedica (es decir no dental) cubierta una vez en cualquier periacuteodo de 12 meses consecutivos solo cuando el dentista recomienda la profilaxis adicional y esto es resultado de una afeccioacuten meacutedica como lo verifica por escrito el meacutedico de la persona cubierta Esto no incluye una afeccioacuten que podriacutea resolverse mediante una higiene bucal adecuada o que sea consecuencia de la negligencia del paciente

Tratamiento con fluoruro aplicacioacuten toacutepica se limita a personas cubiertas menores de 19 antildeos y a un tratamiento en cualquier periacuteodo de seis meses consecutivos

Visitas al consultorio evaluaciones y examen

Evaluacioacuten odontoloacutegica integral se limita a una vez cada 36 meses consecutivos por dentista Todas las visitas al consultorio evaluaciones odontoloacutegicas exaacutemenes o reevaluaciones limitadas centradas en el problema se limita a un total de una en cualquier periacuteodo de seis meses consecutivos

Evaluacioacuten odontoloacutegica limitada centrada en el problema o evaluacioacuten odontoloacutegica de emergencia se limita a un total de una en cualquier periacuteodo de seis meses consecutivos Las visitas al consultorio fuera del horario de atencioacuten o el tratamiento paliativo de emergencia se limitan a un total de uno en cualquier periacuteodo de seis meses consecutivos Cubiertos solo cuando no se realiza ninguacuten otro tratamiento en la misma visita que no sean radiografiacuteas

Separadores

Separadores se limitan a personas cubiertas menores de 16 antildeos y a un aparato inicial uacutenicamente Cubiertos solo cuando son necesarios para reemplazar dientes temporales extraiacutedos o perdidos prematuramente La asignacioacuten incluye todos los ajustes en los primeros seis meses despueacutes de la insercioacuten y se limita a un maacuteximo de un bilateral por arco o un unilateral por cuadrante de por vida

bull Fijo unilateral

bull Fijo bilateral

bull Extraiacuteble unilateral

bull Extraiacuteble bilateral Recementacioacuten de separadores realizada maacutes de 12 meses despueacutes de la insercioacuten inicial

La extraccioacuten del separador fijo se considera una vez por cuadrante o por arco (seguacuten corresponda) de por vida

Aparatos fijos y extraiacutebles

Aparatos fijos o extraiacutebles para inhibir la succioacuten del dedo se limitan a personas cubiertas menores de 14 antildeos y a un aparato inicial uacutenicamente La asignacioacuten incluye todos los ajustes en los primeros seis meses despueacutes de la insercioacuten

Radiografiacuteas

La asignacioacuten incluye evaluacioacuten y diagnoacutestico

Boca completa serie completa o radiografiacutea panoraacutemica uno pero no ambos de los siguientes procedimientos se limita a uno en cualquier periacuteodo de 60 meses consecutivos

bull Serie de boca completa de al menos 14 imaacutegenes incluidas las de aletas de mordida

bull Imagen panoraacutemica maxilar y mandibular con o sin radiografiacuteas de aletas de mordida

Imaacutegenes de aletas de mordida se limitan a un maacuteximo de cuatro imaacutegenes de aletas de mordida o un conjunto (de siete a ocho imaacutegenes) de imaacutegenes de aletas de mordida verticales por visita una vez en cualquier periacuteodo de 12 meses consecutivos

Imaacutegenes periapicales o imaacutegenes oclusales intrabucales - imaacutegenes uacutenicas

Selladores odontoloacutegicos

Selladores odontoloacutegicos o restauracioacuten de resina preventiva diente molar permanente uacutenicamente La aplicacioacuten toacutepica de selladores se limita a las superficies sin caries de los dientes molares permanentes y no restaurados de personas cubiertas menores de 16 antildeos y se limita a un tratamiento por diente en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos Servicios del Grupo II (baacutesicos) Servicios de restauracioacuten

Varias restauraciones en una uacutenica superficie se consideraraacuten una sola restauracioacuten El reemplazo de una amalgama existente y restauraciones de resina solo se cubriraacute si transcurrieron al menos 12 meses desde que se colocoacute la restauracioacuten previa si la persona cubierta es menor de 19 antildeos y si transcurrieron 36 meses desde que se colocoacute la restauracioacuten previa si la persona cubierta tiene 19 antildeos o maacutes

Restauraciones de amalgama la asignacioacuten incluye agentes adhesivos revestimientos bases pulido y anestesia local

Restauraciones de resina se limitan solo a dientes anteriores La cobertura de resinas en dientes posteriores se limita al beneficio de la amalgama correspondiente La asignacioacuten incluye fotopolimerizacioacuten grabado aacutecido adhesivos incluidos los agentes adhesivos de resina y anestesia local

Corona de acero inoxidable prefabricada corona de resina prefabricada y corona de compuesto a base de resina se limita a una vez por diente en cualquier periacuteodo de 24 meses consecutivos Las coronas de acero inoxidable prefabricadas las coronas de resina prefabricadas y las coronas de compuesto a base de resina se consideran un procedimiento temporal o provisional cuando se realizan en un plazo de 24 meses desde una corona permanente Se considera que las coronas temporales y provisionales forman parte de la restauracioacuten permanente

Retencioacuten con perno por diente cubierta solo junto con una amalgama permanente o restauracioacuten con compuestos no incluye el material de restauracioacuten

Servicios de diagnoacutestico

La asignacioacuten incluye examen y diagnoacutestico

Consultas consulta de diagnoacutestico con un dentista que no sea el que brinda tratamiento se limita a una consulta por cada especialidad odontoloacutegica cubierta en cualquier periacuteodo de 12 meses

consecutivos Este plan odontoloacutegico cubre una consulta solo cuando no se realiza ninguacuten otro tratamiento durante la visita que no sean radiografiacuteas

Moldes de diagnoacutestico cuando se necesitan para preparar un plan de tratamiento para tres o maacutes de lo siguiente realizado a la misma hora en maacutes de un arco (1) proacutetesis dentales (2) coronas (3) puentes (4) incrustaciones o recubrimientos

Adhesioacuten de tejido la adhesioacuten de muestras citoloacutegicas exfoliativas se considera cuando se realiza junto con una biopsia de origen relacionado con el diente Se considera la consulta para un laboratorio de patologiacutea odontoloacutegica si la realiza un dentista distinto del que realiza la biopsia

Servicios periodontales

Mantenimiento periodontal se limita al total de un procedimiento de profilaxis o mantenimiento periodontal en cualquier periacuteodo de seis meses La asignacioacuten incluye pulido limpieza de sarro y registros periodontales Tambieacuten consulte el procedimiento de profilaxis en la seccioacuten Profilaxis y Fluoruros en los Servicios del Grupo I

Servicios periodontales La asignacioacuten incluye el plan de tratamiento la anestesia local y la atencioacuten posterior al tratamiento Se requiere documentacioacuten de la enfermedad periodontal confirmada por radiografiacuteas y sondajes de profundidad de la bolsa de cada diente involucrado

Limpieza de sarro y planeacioacuten radicular por cuadrante se limitan a una vez por cuadrante en cualquier periacuteodo de 24 meses consecutivos Cubierto cuando hay evidencia de elaboracioacuten de registros de bolsas y evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de la masa oacutesea

Desbridamiento de la boca completa se limita a una vez en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos Se considera solo cuando no se realizoacute un diagnoacutestico un servicio preventivo un procedimiento de mantenimiento periodontal un servicio periodontal o un procedimiento quiruacutergico periodontal en el periacuteodo previo de 36 meses consecutivos

Cirugiacutea periodontal

La asignacioacuten incluye el plan de tratamiento la anestesia local y la atencioacuten posquiruacutergica Se requiere documentacioacuten de la enfermedad periodontal confirmada por radiografiacuteas y sondajes de profundidad de la bolsa de cada diente involucrado Se considera cuando se realiza para retener los dientes

El tratamiento que se menciona a continuacioacuten se limita a un total de uno de los siguientes una vez por diente en cualquier periacuteodo de 12 meses consecutivos

bull Gingivectomiacutea o gingivoplastia por diente (menos de tres dientes)

bull Alargamiento de la corona tejido duro

El tratamiento que se enumera a continuacioacuten se limita a un total de uno de los siguientes una vez por cuadrante en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos

bull Gingivectomiacutea o gingivoplastia por cuadrante

bull Cirugiacutea oacutesea incluidas la limpieza de sarro y la planeacioacuten radicular la entrada y el cierre del colgajo por cuadrante

bull Procedimiento de colgajo gingival incluidas la limpieza de sarro y la planeacioacuten radicular por cuadrante

bull Procedimiento de cuntildea distal o proximal no en conjunto con una cirugiacutea oacutesea

bull Procedimiento de revisioacuten quiruacutergica por diente

El tratamiento que se enumera a continuacioacuten se limita a un total de uno de los siguientes una vez por cuadrante en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos cuando el diente estaacute presente o cuando es necesario desde el punto de vista odontoloacutegico como parte de la colocacioacuten quiruacutergica de un implante

bull Injertos de tejidos blandos libres o pediculados incluido el sitio del donante

bull Procedimiento de injerto de tejidos conjuntivos subepiteliales

El tratamiento que se enumera a continuacioacuten se limita a un total de uno de los siguientes una vez por aacuterea o diente de por vida cuando el diente estaacute presente

bull Regeneracioacuten guiada de tejidos barrera reabsorbible o barrera no reabsorbible

bull Injertos de reemplazo oacuteseo

Cirugiacutea periodontal relacionada

Ajuste oclusal limitado se limita a un total de dos visitas cubiertas solo cuando se realizan en un plazo de seis meses consecutivos despueacutes de la limpieza de sarro y la planeacioacuten radicular cubiertas o una cirugiacutea oacutesea

Proteccioacuten oclusal cubierta solo cuando se realiza en un plazo de seis meses consecutivos despueacutes de una cirugiacutea oacutesea y se limita a una vez de por vida

Extracciones no quiruacutergicas La asignacioacuten incluye el plan de tratamiento la anestesia local y la atencioacuten posterior al tratamiento

bull Extraccioacuten sin complicaciones uno o maacutes dientes

Extraccioacuten no quiruacutergica radicular de raiacuteces expuestas

Otros servicios

Antibioacuteticos inyectables necesarios uacutenicamente para el tratamiento de una afeccioacuten dental Servicios del Grupo III (principales) Servicios de restauracioacuten del Grupo III

Las coronas las incrustaciones los recubrimientos los laminados labiales y las reconstrucciones de corona se cubren solo cuando sean necesarios debido a caries o lesiones y solo cuando el diente no se pueda restaurar con amalgama o material de empaste compuesto a base de resina Las capas protectoras en proacutetesis dentales para los dientes posteriores a la segunda bicuacutespide no se cubren Los postes y muntildeones se cubren solo cuando sean necesarios debido a caries o lesiones La asignacioacuten incluye bases de aislamiento restauraciones provisionales o temporales y afectacioacuten gingival asociada Los aparatos temporales con maacutes de un antildeo de antiguumledad se consideran aparatos permanentes Se limita a dientes permanentes uacutenicamente Tambieacuten consulte las secciones sobre Exclusiones para conocer el reemplazo y las limitaciones

Coronas individuales

bull Resina con metal

bull Porcelana

bull Porcelana con metal

bull Metal fundido en su totalidad (que no sea acero inoxidable)

bull Titanio

bull Coronas 34 de metal fundido

bull Coronas 34 de porcelana

Incrustaciones

Recubrimientos incluidas las incrustaciones

Laminados labiales

Postes y reconstrucciones se realizan solo en conjunto con una unidad cubierta de corona o puente y solo cuando se necesitan por una peacuterdida sustancial de la estructura dental natural

bull Muntildeoacuten y poste fundidos ademaacutes de una unidad de corona o puente por diente

bull Muntildeoacuten y poste prefabricados ademaacutes de una unidad de corona o puente por diente

bull Reconstruccioacuten de muntildeones o coronas incluidos los pernos

Proacutetesis de implante con soporte la asignacioacuten incluye el plan del tratamiento y la anestesia local cuando se realiza en conjunto con una colocacioacuten quiruacutergica cubierta de un implante en el mismo diente

bull Corona apoyada en un soporte

bull Corona apoyada en un implante

bull Retenedor apoyado en un soporte para proacutetesis dental parcial fija

bull Retenedor apoyado en un implante para proacutetesis dental parcial fija

bull Proacutetesis dental extraiacuteble apoyada en un implante o soporte para arco completamente desdentado

bull Proacutetesis dental extraiacuteble apoyada en un implante o soporte para arco parcialmente desdentado

bull Proacutetesis dental fija apoyada en un implante o soporte para arco completamente desdentado

bull Proacutetesis dental fija apoyada en un implante o soporte para arco parcialmente desdentado Servicios de prostodoncia

Teacutecnicas especializadas y caracterizaciones no cubiertas Las capas protectoras en proacutetesis dentales para los dientes posteriores a la segunda bicuacutespide no se cubren La asignacioacuten incluye bases de aislamiento restauraciones provisionales o temporales y afectacioacuten gingival asociada Se limita a dientes permanentes uacutenicamente Tambieacuten consulte la seccioacuten Limitaciones Especiales y Exclusiones

Puentes fijos cada soporte y cada diente artificial componen una unidad en un puente

Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Metal fundido en su totalidad

bull Titanio

bull 34 de metal fundido

bull 34 de porcelana

Dientes artificiales para puentes

bull Porcelana

bull Titanio

Proacutetesis dentales la asignacioacuten incluye todos los ajustes y las reparaciones a cargo del dentista que proporciona la proacutetesis dental durante los primeros seis meses consecutivos despueacutes de la instalacioacuten y todas las proacutetesis temporales o provisionales Las proacutetesis dentales temporales o provisionales las dentaduras postizas parciales y las proacutetesis dentales provisorias con maacutes de un antildeo de antiguumledad se consideran un aparato permanente

Proacutetesis dentales completas o inmediatas superiores o inferiores

Proacutetesis dentales parciales la asignacioacuten incluye bases ganchos soportes y dientes

bull Base de resina superior incluidos cualquier gancho soporte y diente convencionales

bull Estructura de metal fundido superior con base de proacutetesis dental de resina incluidos cualquier gancho soporte y diente convencionales

bull Base de resina inferior incluidos cualquier gancho soporte y dientes convencionales

bull Estructura de metal fundido inferior con base de proacutetesis dental de resina incluidos cualquier gancho soporte y dientes convencionales

bull Proacutetesis dental parcial provisoria (dentadura postiza parcial) superior o inferior cubierta uacutenicamente en dientes anteriores

bull Una pieza de metal fundido unilateral extraiacuteble parcial incluidos ganchos y dientes

Placas de relajacioacuten simples por unidad

Servicios de restauracioacuten de prostodoncia y corona

Reparaciones de puentes y coronas asignacioacuten basada en el alcance y la naturaleza del dantildeo y el tipo de material implicado

Recementacioacuten limitada a recementaciones realizadas maacutes de 12 meses despueacutes de la insercioacuten inicial

bull Incrustacioacuten o recubrimiento

bull Corona

bull Puente

Adicioacuten de dientes a proacutetesis dentales parciales para reemplazar dientes naturales extraiacutedos

Reparaciones de proacutetesis dentales asignacioacuten basada en el alcance y la naturaleza del dantildeo y el tipo de material implicado

bull Reparaciones de proacutetesis dentales metal

bull Reparaciones de proacutetesis dentales acriacutelico

bull Reparaciones de proacutetesis dentales sin dientes dantildeados

bull Reparaciones de proacutetesis dentales reemplazo de uno o maacutes dientes rotos

bull Reemplazo de uno o maacutes dientes rotos ninguacuten otro dantildeo

Reajuste de proacutetesis dental proacutetesis dental completa o parcial se limita a una vez por proacutetesis dental en cualquier periacuteodo de 24 meses consecutivos Los reajustes de proacutetesis dentales realizados en un plazo de 12 meses se consideran parte de la colocacioacuten de la proacutetesis dental si el dentista que proporcionoacute la proacutetesis dental realiza el reajuste Se limita al reajuste realizado durante maacutes de 12 meses consecutivos despueacutes de la insercioacuten de la proacutetesis dental

Realineado de proacutetesis dental proacutetesis dental completa o parcial se limita a una vez por proacutetesis dental en cualquier periacuteodo de 24 meses consecutivos Los reajustes de proacutetesis dentales realizados en un plazo de 12 meses se consideran parte de la colocacioacuten de proacutetesis dental si el dentista que proporcionoacute la proacutetesis dental realiza el realineado Se limita al reajuste realizado durante maacutes de 12 meses consecutivos despueacutes de la insercioacuten de la proacutetesis dental

Ajustes de proacutetesis dental los ajustes de proacutetesis dentales realizados en un plazo de seis meses se consideran parte de la colocacioacuten de proacutetesis dental si el dentista que proporcionoacute la proacutetesis dental realiza el ajuste Se limita a ajustes que se realizan durante maacutes de seis meses consecutivos despueacutes del reajuste de la proacutetesis dental el realineado de la proacutetesis dental o la insercioacuten inicial de la proacutetesis dental

Acondicionamiento de los tejidos el acondicionamiento de tejidos realizado en un plazo de 12 meses se considera parte de la colocacioacuten de la proacutetesis dental si el dentista que proporcionoacute la proacutetesis dental realiza el acondicionamiento de tejidos Se limita a un maacuteximo de un tratamiento por arco en cualquier periacuteodo de 12 meses consecutivos

Servicios endodoacutenticos

La asignacioacuten incluye diagnoacutestico tratamiento y radiografiacuteas finales cultivos y pruebas anestesia local y atencioacuten de seguimiento de rutina pero no incluye la restauracioacuten final

Recubrimiento pulpar se limita a dientes permanentes y a un recubrimiento pulpar por diente de por vida

bull Recubrimiento pulpar directo

bull Recubrimiento pulpar indirecto incluye empaste sedante

Pulpotomiacutea solo cuando la terapia en el conducto radicular no es el tratamiento definitivo

Desbridamiento pulpar

Terapia pulpar se limita a dientes primarios uacutenicamente

Tratamiento del conducto radicular

Segundo tratamiento del conducto radicular se limita a una vez por diente de por vida

Tratamiento de obstruccioacuten del conducto radicular acceso sin cirugiacutea

Terapia endodoacutentica incompleta diente inoperable o fracturado

Reparacioacuten interna de defectos de perforaciones radiculares

Apexificacioacuten se limita a un maacuteximo de tres visitas

Apicectomiacutea se limita a una vez por raiacutez de por vida

Amputacioacuten radicular se limita a una vez por raiacutez de por vida

Empaste retroacutegrado se limita a una vez por raiacutez de por vida

Hemiseccioacuten incluida la extraccioacuten radicular una vez por diente Extracciones quiruacutergicas

La asignacioacuten incluye el plan de tratamiento la anestesia local y la atencioacuten posquiruacutergica Los servicios enumerados en esta categoriacutea y los servicios relacionados pueden estar cubiertos por su plan meacutedico

Extraccioacuten quiruacutergica de diente brotado que implica el colgajo del tejido y la extraccioacuten oacutesea

Extraccioacuten quiruacutergica de raiacuteces de dientes residuales

Extraccioacuten quiruacutergica de dientes impactados

Otros procedimientos quiruacutergicos odontoloacutegicos

La asignacioacuten incluye radiografiacuteas de tratamiento y de diagnoacutestico el plan de tratamiento la anestesia local y la atencioacuten posquiruacutergica Los servicios enumerados en esta categoriacutea y los servicios relacionados pueden estar cubiertos por su plan meacutedico

Alveoloplastia por cuadrante Extraccioacuten de exostosis por sitio

Incisioacuten y drenaje de abscesos Frenulectomiacutea frenectomiacutea frenotomiacutea Biopsia y examen del tejido bucal relacionado con el diente

Biopsia con cepillo Exposicioacuten quiruacutergica de diente impactado o no brotado para ayudar al brote Escisioacuten de tumores relacionados con el diente quistes y neoplasias Escisioacuten o destruccioacuten de lesiones relacionadas con el diente

Escisioacuten del tejido hiperplaacutesico Escisioacuten de enciacutea pericoronal por diente Cierre de fiacutestula bucosinusal

Sialolitotomiacutea Sialodocoplastia Cierre de la fiacutestula salival Escisioacuten de la glaacutendula salival Sinusotomiacutea maxilar para la extraccioacuten de un fragmento de diente o cuerpo extrantildeo

Vestibuloplastia Otros servicios Anestesia general sedacioacuten intramuscular sedacioacuten intravenosa sedacioacuten no intravenosa o sedacioacuten por inhalacioacuten oacutexido nitroso cuando se administra en relacioacuten con cirugiacuteas periodontales extracciones quiruacutergicas extracciones quiruacutergicas de dientes impactados apicectomiacuteas amputaciones radiculares y los servicios enumerados en la seccioacuten Otros procedimientos quiruacutergicos

SERVICIOS ODONTOLOacuteGICOS PEDIAacuteTRICOS PARA PERSONAS CUBIERTAS MENORES DE 19 ANtildeOS Lista de servicios odontoloacutegicos pediaacutetricos cubiertos La lista a continuacioacuten proporciona los servicios odontoloacutegicos pediaacutetricos requeridos por su estado Servicios del Grupo I (diagnoacutestico y atencioacuten preventiva) Profilaxis y fluoruros

Profilaxis se limita a un total de un procedimiento de profilaxis en cualquier periacuteodo de seis meses consecutivos La asignacioacuten incluye procedimientos de limpieza de sarro y pulido para eliminar el sarro coronal la placa dentaria y las manchas

Tratamiento con fluoruro aplicacioacuten toacutepica se limita a personas cubiertas menores de 19 antildeos y a dos tratamientos en cualquier periacuteodo de doce meses consecutivos

Todas las visitas al consultorio evaluaciones odontoloacutegicas exaacutemenes o reevaluaciones limitadas centradas en el problema se limita a un total de una en cualquier periacuteodo de seis meses consecutivos

Evaluacioacuten odontoloacutegica limitada centrada en el problema o evaluacioacuten odontoloacutegica de emergencia se limita a un total de una en cualquier periacuteodo de seis meses consecutivos

Visita al consultorio fuera del horario de atencioacuten o tratamiento paliativo de emergencia

Separadores

Separadores Cubiertos solo cuando son necesarios para reemplazar dientes temporales extraiacutedos o perdidos prematuramente

bull Fijo bilateral

bull Extraiacuteble bilateral

Recementacioacuten de separador

Radiografiacuteas

Serie de boca completa de al menos 14 imaacutegenes incluidas aletas de mordida se limita a una en cualquier periacuteodo de 60 meses consecutivos

Imagen panoraacutemica maxilar y mandibular con o sin radiografiacuteas de aletas de mordida se limita a una en cualquier periacuteodo de 60 meses consecutivos

Selladores odontoloacutegicos o restauraciones de resina preventivas la aplicacioacuten toacutepica de selladores se limita a las superficies sin caries de los dientes molares permanentes y no restaurados Se limita a un tratamiento por diente en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos

Servicios del Grupo II (baacutesicos) Servicios de restauracioacuten

Consultas consulta de diagnoacutestico con un dentista distinto del que proporciona el tratamiento Moldes de diagnoacutestico

Otros servicios

Las coronas las incrustaciones los recubrimientos los laminados labiales y las reconstrucciones de corona se cubren solo cuando sean necesarios debido a caries o lesiones y solo cuando el diente no se pueda restaurar con amalgama o material de empaste compuesto a base de resina No se cubre la porcelana en molares Si se usa titanio o un metal altamente noble (oro) el beneficio se basaraacute en el beneficio del metal noble La asignacioacuten incluye bases de aislamiento restauraciones provisionales o temporales y afectacioacuten gingival asociada Los aparatos temporales con maacutes de un antildeo de antiguumledad se consideran aparatos permanentes Se limita a dientes permanentes uacutenicamente Tambieacuten consulte las secciones sobre Exclusiones para conocer el reemplazo y las limitaciones

bull Porcelana

bull Titanio

Incrustaciones

Recubrimientos

incluidas las incrustaciones

Laminados labiales

bull Proacutetesis dental fija apoyada en un implante o soporte para arco parcialmente desdentado

bull Implante dental apoyado en una barra de conexioacuten

bull Soporte prefabricado

bull Soporte personalizado

Servicios de implantes La asignacioacuten incluye el plan de tratamiento la anestesia local y la atencioacuten posquiruacutergica La cantidad de implantes que cubrimos se limita a la cantidad de dientes extraiacutedos en la misma aacuterea mientras la persona se encuentre cubierta por este plan Tambieacuten consulte la seccioacuten Limitaciones Especiales y Exclusiones

bull Colocacioacuten quiruacutergica de cuerpo de implante implante endoacutestico

bull Colocacioacuten quiruacutergica de implante subperioacutestico

bull Colocacioacuten quiruacutergica implante transoacuteseo

Otros servicios de implantes

bull Injerto de reemplazo oacuteseo para la preservacioacuten del borde alveolar por sitio cuando se realice junto con una colocacioacuten quiruacutergica cubierta de un implante en el mismo sitio

bull Radiografiacuteasiacutendice de implante quiruacutergico se limita a una vez por arco en cualquier periacuteodo de 60 meses

bull Reparacioacuten de proacutetesis apoyada en un implante

bull Reparacioacuten de un soporte de implante

bull Extraccioacuten de un implante

Servicios de prostodoncia

Teacutecnicas especializadas y caracterizaciones no cubiertas No se cubre la porcelana en molares Si se usa titanio o un metal altamente noble (oro) el beneficio se basaraacute en el beneficio del metal noble La asignacioacuten incluye bases de aislamiento restauraciones provisionales o temporales y afectacioacuten gingival asociada Se limita a dientes permanentes uacutenicamente Tambieacuten consulte la seccioacuten Limitaciones Especiales y Exclusiones

Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

Recementacioacuten

bull Corona

bull Puente

Realineado de proacutetesis dental proacutetesis dental completa o parcial se limita a una vez por proacutetesis dental en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos Los reajustes de proacutetesis dentales realizados en un

plazo de 6 meses se consideran parte de la colocacioacuten de proacutetesis dental si el dentista que proporcionoacute la proacutetesis dental realiza el realineado Se limita al reajuste realizado durante maacutes de 6 meses consecutivos despueacutes de la insercioacuten de la proacutetesis dental

Ajustes de proacutetesis dental

Acondicionamiento de los tejidos

Otros servicios

Anestesia general sedacioacuten intramuscular sedacioacuten intravenosa sedacioacuten no intravenosa o sedacioacuten por inhalacioacuten oacutexido nitroso cuando se administra en relacioacuten con cirugiacuteas periodontales extracciones quiruacutergicas extracciones quiruacutergicas de dientes impactados apicectomiacuteas amputaciones radiculares colocaciones quiruacutergicas de un implante cubiertas y los servicios enumerados en la seccioacuten Otros procedimientos quiruacutergicos

Evaluaciones bucales detalladas y exhaustivas centradas en el problema por informe

Recubrimiento pulpar

Segundo tratamiento del conducto radicular

Apexificacioacuten

Apicectomiacutea

Amputacioacuten radicular

Empaste retroacutegrado

Hemiseccioacuten incluida la extraccioacuten radicular

Mantenimiento periodontal se limita al total de cuatro procedimientos de profilaxis o mantenimientos periodontales en cualquier periacuteodo de doce meses La asignacioacuten incluye pulido limpieza de sarro y registros periodontales Tambieacuten consulte el procedimiento de profilaxis en la seccioacuten Profilaxis y Fluoruros en los Servicios del Grupo I

Desbridamiento de la boca completa se limita a una vez de por vida

Gingivectomiacutea o gingivoplastiacutea por diente (menos de tres dientes) una vez en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos

Alargamiento de la corona (tejido duro) una vez en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos

Gingivectomiacutea o gingivoplastiacutea por cuadrante una vez en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos

Cirugiacutea oacutesea incluida la limpieza de sarro y la planeacioacuten radicular entrada y cierre del colgajo por cuadrante una vez en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos

Procedimiento de colgajo gingival incluida la limpieza de sarro y la planeacioacuten radicular por cuadrante una vez en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos

Procedimiento de cuntildea distal o proximal no en conjunto con una cirugiacutea oacutesea una vez en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos

Procedimiento de revisioacuten quiruacutergica por diente una vez en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos Injertos de tejidos blandos libres o pediculados incluido el sitio del donante Procedimiento de injerto de tejidos conjuntivos subepiteliales

Regeneracioacuten guiada de tejidos barrera reabsorbible o barrera no reabsorbible una vez en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos limitada a cuando el diente estaacute presente

Injertos de reemplazo oacuteseo una vez en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos limitados a cuando el diente estaacute presente

Proteccioacuten oclusal se limita a una vez en cualquier periacuteodo de 12 meses consecutivos

Extracciones no quiruacutergicas

La asignacioacuten incluye el plan de tratamiento la anestesia local y la atencioacuten posterior al tratamiento

Extraccioacuten sin complicaciones uno o maacutes dientes

Extracciones quiruacutergicas

Alveoloplastia por cuadrante

Extraccioacuten de exostosis por sitio

Incisioacuten y drenaje de abscesos

Frenulectomiacutea frenectomiacutea frenotomiacutea

Exposicioacuten quiruacutergica de diente impactado o no brotado para ayudar al brote

Escisioacuten del tejido hiperplaacutesico

Escisioacuten de enciacutea pericoronal por diente

Vestibuloplastia

Reimplante de diente

Servicios (de ortodoncia) del Grupo IV Servicios relacionados con la ortodoncia Se necesita una autorizacioacuten previa para los servicios de ortodoncia Los servicios de ortodoncia se

cubren cuando sean necesarios debido a una maloclusioacuten grave disfuncional e incapacitante

bull Los registros de ortodoncia incluyen exaacutemenes radiografiacuteas fotografiacuteas de diagnoacutestico moldes de diagnoacutestico o radiografiacuteas cefalomeacutetricas

bull Tratamiento de ortodoncia limitado tratamiento de ortodoncia interceptivo o tratamiento de ortodoncia integral incluidas la fabricacioacuten e insercioacuten de todos los aparatos fijos y visitas perioacutedicas Tratamiento menor para controlar haacutebitos perjudiciales

bull Retencioacuten de ortodoncia incluidos todos los aparatos fijos y extraiacutebles necesarios y las visitas relacionadas se limita al aparato o aparatos inicial(es) uacutenicamente

En el diacutea en que se coloca el aparato de ortodoncia activo por primera vez se incurre en un cargo cubierto para el tratamiento de ortodoncia

Plan de tratamiento

Debemos recibir siempre un plan de tratamiento antes de que el tratamiento de ortodoncia comience

Coacutemo pagamos los beneficios por los servicios de ortodoncia

A traveacutes del plan de tratamiento original de la persona cubierta calculamos el total de beneficios que pagaremos Dividimos el beneficio en pagos iguales que entregaremos durante el periacuteodo maacutes corto de los siguientes (a) la duracioacuten del tratamiento propuesta o (b) dos antildeos

Realizamos el pago inicial cuando se coloca por primera vez el aparato de ortodoncia Realizamos los pagos siguientes al final de cada periacuteodo de tres meses subsiguiente despueacutes de recibir una verificacioacuten del tratamiento en curso Sin embargo el tratamiento debe continuar y la persona cubierta debe permanecer bajo la cobertura de este plan

No pagamos cargos por servicios de ortodoncia en los que incurra una persona cubierta antes de tener cobertura de este plan Limitamos lo que pagamos para el tratamiento de ortodoncia iniciado antes de que la persona cubierta obtenga cobertura de este plan a los cargos que se ha determinado que la persona cubierta haya incurrido mientras teniacutea cobertura en virtud de este plan En funcioacuten del plan de tratamiento original determinamos la parte de los cargos incurridos por la persona cubierta antes de tener cobertura de este plan y los deducimos de los cargos totales Lo que pagamos se basa en los cargos restantes Limitamos lo que consideramos del plan de tratamiento propuesto a la duracioacuten maacutes corta de la propuesta para el tratamiento o a dos antildeos desde el diacutea en que el tratamiento de ortodoncia comenzoacute

Los cargos con descuento negociados para los servicios de ortodoncia prestados por un proveedor preferido incluyen lo siguiente (a) registros y planes de tratamiento incluidos los registros iniciales provisorios y finales (b) retencioacuten ortodoacutencica incluidos todos los aparatos fijos y extraiacutebles necesarios y las visitas relacionadas y (c) tratamiento de ortodoncia limitado interceptivo e integral asociados con lo siguiente (i) fabricacioacuten e insercioacuten de todos los aparatos fijos y (ii) visitas perioacutedicas

Existe un cargo con descuento negociado por separado para el tratamiento de ortodoncia cuya duracioacuten supera los 24 meses consecutivos

Los cargos con descuento negociados para los servicios de ortodoncia prestados por un proveedor preferido no incluyen lo siguiente (a) ninguacuten cargo incremental por aparatos de ortodoncia hechos con material transparente ceraacutemica blanco brackets linguales u otro material opcional (b) procedimientos aparatos o dispositivos para guiar el movimiento menor de dientes o para corregir haacutebitos perjudiciales (c) segundo tratamiento de casos de ortodoncia o cambios en el tratamiento de ortodoncia necesario por cualquier tipo de accidente (d) reemplazo o reparacioacuten de aparatos de ortodoncia dantildeados debido a negligencia por parte del paciente y (e) tratamiento de ortodoncia iniciado antes de que el miembro fuera elegible para los beneficios de ortodoncia en virtud de este plan

PERIacuteODOS DE ESPERA LIMITACIONES Y EXCLUSIONES PARA LOS SERVICIOS ODONTOLOacuteGICOS NO PEDIAacuteTRICOS Periacuteodos de espera para ciertos servicios Cuando un proveedor preferido o no preferido presta los siguientes servicios estos no se consideran cargos cubiertos durante el periacuteodo de espera que se muestra en el Programa de beneficios

Servicios del Grupo II

Servicios del Grupo III

Los servicios mencionados anteriormente no son cargos cubiertos en virtud de esta poacuteliza y no se pueden utilizar para alcanzar los deducibles de esta poacuteliza Limitaciones Dientes perdidos extraiacutedos o faltantes antes de que una persona cubierta obtenga cobertura en virtud de esta poacuteliza es posible que una persona cubierta tenga ausencia congeacutenita de uno o maacutes dientes o bien haya perdido o le hayan extraiacutedo uno o maacutes dientes antes de obtener la cobertura en virtud de esta poacuteliza No pagaremos una proacutetesis dental que reemplace dichos dientes a menos que la proacutetesis dental tambieacuten reemplace uno o maacutes dientes naturales elegibles que se hayan perdido o extraiacutedo luego de que el dependiente cubierto obtuviera la cobertura en virtud de esta poacuteliza Exclusiones No pagaremos lo siguiente

bull Tratamientos sin costo alguno Esto suele hacer referencia al tratamiento proporcionado por (1) el empleador de la persona cubierta el sindicato o un grupo similar en su cliacutenica o departamento odontoloacutegico o meacutedico (2) un centro que sea propiedad de un organismo gubernamental o esteacute operado por este y (3) cualquier programa puacuteblico excepto Medicaid pagado o patrocinado por alguacuten organismo gubernamental

bull Tratamiento necesario debido a (1) una lesioacuten laboral o relacionada con el trabajo o (2) una afeccioacuten para la cual se pagan beneficios en virtud de la Compensacioacuten de los trabajadores o leyes similares o de acuerdo con la Ley de Reformas para Reparaciones de Vehiacuteculos de Florida (plan sin atribucioacuten de culpabilidad para vehiacuteculos motorizados o ley similar)

bull Cualquier procedimiento o meacutetodo de tratamiento que no cumpla con los estaacutendares de praacutectica odontoloacutegica reconocidos desde el punto de vista profesional o que se consideren de naturaleza experimental

bull Cualquier procedimiento realizado junto con un procedimiento que no esteacute cubierto por este plan ni que forme parte o esteacute relacionado con eacutel

bull Cualquier servicio prestado uacutenicamente por motivos esteacuteticos a menos que este plan proporcione beneficios para servicios esteacuteticos especiacuteficos

bull Proacutetesis maxilofaciales que reparan o reemplazan las anomaliacuteas faciales y esqueleacuteticas cirugiacutea maxilofacial cirugiacutea ortognaacutetica o cualquier cirugiacutea bucal que requiera el acomodamiento de una fractura o dislocacioacuten que esteacuten vinculadas con una afeccioacuten meacutedica o sean consecuencia de esta

bull Reemplazo de un aparato o proacutetesis dental existente con un aparato o proacutetesis dental similar o diferente a menos que (1) tenga por lo menos diez antildeos de antiguumledad y ya no pueda usarse o (2) se dantildee mientras se encuentra en la boca de la persona cubierta debido a una lesioacuten ocurrida mientras esta estaba asegurada y no pueda restaurarse para que vuelva a ser uacutetil

bull Cualquier procedimiento aparato proacutetesis dental modalidad o procedimiento quiruacutergico destinado a tratar o diagnosticar trastornos en la articulacioacuten temporomandibular (temporomandibular joint TMJ) que esteacuten vinculados con una afeccioacuten meacutedica o sean consecuencia de esta

bull Servicios educativos

bull Duplicacioacuten de radiografiacuteas cumplimentacioacuten de formularios de reclamacioacuten cargos de la Administracioacuten de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health

Administration OSHA) u otros cargos de control de infecciones

bull Cualquier restauracioacuten procedimiento aparato o dispositivo prosteacutetico usado exclusivamente para lo siguiente (1) alterar la dimensioacuten vertical (2) restaurar o mantener la oclusioacuten (3) tratar una afeccioacuten necesaria debido al desgaste o la abrasioacuten o (4) entablillar o estabilizar los dientes con motivos periodontales

bull Registro o anaacutelisis de la mordida

bull Sujetadores de precisioacuten y el reemplazo de una pieza de (1) un sujetador de precisioacuten o (2) la retencioacuten magneacutetica ni las sujeciones para sobredentadura

bull El reemplazo de un aparato o una proacutetesis dental perdida faltante o robada o la fabricacioacuten de un aparato o una proacutetesis dental de reemplazo

bull El reemplazo de terceros molares o muelas de juicio extraiacutedos o faltantes

bull Sobredentaduras y servicios relacionados que incluyen terapia en el conducto radicular de los dientes que soportan una sobredentadura

bull Un puente fijo en reemplazo de la parte extraiacuteda de un diente hemiseccionado o la colocacioacuten de maacutes de una corona o puente por diente

bull Cualquier procedimiento endodoacutentico periodontal de preparacioacuten de diente para soporte de corona o puente o aparato realizado para uno o maacutes dientes con un pronoacutestico reservado cuestionable o deficiente

bull Proacutetesis dentales o aparatos temporales o provisionales excepto proacutetesis dentales o dentaduras postizas parciales provisorias para reemplazar dientes anteriores extraiacutedos mientras la persona teniacutea cobertura de este plan

bull El uso de anestesia local

bull Radiografiacuteas cefalomeacutetricas imaacutegenes bucales o faciales que incluyen imaacutegenes y fotografiacuteas tradicionales obtenidas mediante caacutemara intrabucal

bull Tratamiento de ortodoncia a menos que la disposicioacuten sobre beneficios proporcione beneficios especiacuteficos para el tratamiento de ortodoncia

bull Medicamentos recetados

bull Medicamentos desensibilizantes y resinas desensibilizantes para la superficie cervical o radicular

bull Pruebas de vitalidad pulpar o pruebas de susceptibilidad de las caries

bull La administracioacuten localizada de agentes antibioacuteticos por medio de liberacioacuten controlada en el tejido crevicular enfermo

bull Trasplantes odontoloacutegicos

bull Evaluaciones y consultas de servicios no cubiertos o evaluaciones odontoloacutegicas detalladas y exhaustivas

bull Ninguacuten servicio o procedimiento asociado con la colocacioacuten la restauracioacuten prostodoacutentica o el mantenimiento de un implante dental y ninguacuten cargo incremental a otros servicios cubiertos como resultado de la presencia de un implante dental

bull Tratamiento de malformaciones congeacutenitas o del desarrollo o reemplazo de dientes ausentes por cuestiones congeacutenitas

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES PARA LOS SERVICIOS ODONTOLOacuteGICOS PEDIAacuteTRICOS Limitaciones Dientes perdidos extraiacutedos o faltantes antes de que una persona cubierta obtenga cobertura en virtud de esta poacuteliza es posible que una persona cubierta tenga ausencia congeacutenita de uno o maacutes dientes o bien haya perdido o le hayan extraiacutedo uno o maacutes dientes antes de obtener la cobertura en virtud de esta poacuteliza No cubrimos los cargos por una proacutetesis dental que reemplace dichos dientes a menos que la proacutetesis dental tambieacuten reemplace uno o maacutes dientes naturales elegibles que se hayan perdido o extraiacutedo luego de que la persona cubierta obtuviera la cobertura en virtud de esta poacuteliza Exclusiones Las exclusiones que se enumeran a continuacioacuten se aplican a las personas cubiertas menores de 19 antildeos

No pagaremos lo siguiente

bull Tratamiento necesario debido a (1) una lesioacuten laboral o relacionada con el trabajo o (2) una afeccioacuten para la cual se pagan beneficios en virtud de la Compensacioacuten de los trabajadores o leyes similares

bull Cualquier servicio prestado uacutenicamente con motivos esteacuteticos

bull Reemplazo de un aparato o proacutetesis dental existente con un aparato o proacutetesis dental similar o diferente a menos que (1) tenga por lo menos 60 meses de antiguumledad y ya no pueda usarse o (2) se dantildee mientras se encuentra en la boca de la persona cubierta debido a una lesioacuten ocurrida mientras esta estaba asegurada y no pueda restaurarse para que vuelva a ser uacutetil

bull Duplicacioacuten de radiografiacuteas cumplimentacioacuten de formularios de reclamacioacuten cargos de la Administracioacuten de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration OSHA) u otros cargos de control de infecciones

bull Tratamiento de ortodoncia que no sea necesario desde el punto de vista meacutedico

RENOVACIOacuteN A ELECCIOacuteN DE LA COMPANtildeIacuteA Esta Poacuteliza es renovable seguacuten las condiciones y seguiraacute vigente siempre que el Titular de la poacuteliza pague las primas antes de su vencimiento o dentro del periacuteodo de gracia de conformidad con los teacuterminos y condiciones de esta Poacuteliza Puede renovar esta Poacuteliza por un periacuteodo adicional se debe pagar la renovacioacuten oportunamente a menos que le enviemos una notificacioacuten previa de Nuestra intencioacuten de no renovarla Si nos negamos a renovarla no debemos renovar ninguna de las Poacutelizas de este formulario emitidas en virtud de la misma clase en Su estado Al menos 60 diacuteas antes de la fecha de vencimiento de la prima enviaremos una notificacioacuten escrita de no renovacioacuten a la uacuteltima direccioacuten conocida que conste en los registros La no renovacioacuten no afectaraacute ninguna reclamacioacuten vaacutelida que se presente mientras esta Poacuteliza esteacute en vigencia Nos reservamos el derecho de cambiar las tarifas de esta Poacuteliza que se hayan emitido para personas de la misma clase en Su estado Si aumentamos Su prima debido a un cambio en las tarifas le enviaremos una notificacioacuten escrita a la uacuteltima direccioacuten conocida que conste en los registros al menos 60 diacuteas antes de la fecha de renovacioacuten

PRIMA La prima inicial de esta poacuteliza es de ndash See Invoca Opciones de pagos posteriores (completar para el modelo deseado) Pago mensual ndash See Invoca facturacioacuten trimestral ndash NA facturacioacuten semestral ndash NA

IP-DENF-16-FL Paacutegina 1

Poacuteliza de seguro odontoloacutegico familiar individual

TITULAR DE LA POacuteLIZA Consulte su tarjeta de identificacioacuten NUacuteMERO DE POacuteLIZA Consulte su tarjeta de identificacioacuten FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA La fecha de entrada en vigencia aprobada por nosotros ANIVERSARIOS DE LA POacuteLIZA El aniversario de la fecha de entrada en vigencia todos los antildeos

The Guardian Life Insurance Company (ldquoGuardianrdquo) certifica que a Usted se le emite esta Poacuteliza como Titular de la poacuteliza para el Seguro odontoloacutegico descrito en esta Poacuteliza Esta Poacuteliza incluye el Programa de beneficios para el plan LEA ESTA POacuteLIZA DETENIDAMENTE

AVISO PARA EL COMPRADOR ESTA ES UNA POacuteLIZA DE SEGURO ODONTOLOacuteGICO DE BENEFICIO LIMITADO ESTA POacuteLIZA BRINDA BENEFICIOS ODONTOLOacuteGICOS SOLAMENTE LEA ESTA POacuteLIZA DETENIDAMENTE

RENOVACIOacuteN A ELECCIOacuteN DE LA COMPANtildeIacuteA Esta Poacuteliza es renovable seguacuten las condiciones y seguiraacute vigente siempre que el Titular de la poacuteliza pague las primas antes de su vencimiento o dentro del periacuteodo de gracia de conformidad con los teacuterminos y condiciones de esta Poacuteliza

Puede renovar esta Poacuteliza por un periacuteodo adicional se debe pagar la renovacioacuten oportunamente a menos que le enviemos una notificacioacuten previa de Nuestra intencioacuten de no renovarla Si nos negamos a renovarla no debemos renovar ninguna de las Poacutelizas de este formulario emitidas en virtud de la misma clase en Su estado Al menos 90 diacuteas antes de la fecha de vencimiento de la prima enviaremos una notificacioacuten escrita de no renovacioacuten a la uacuteltima direccioacuten conocida que conste en los registros La no renovacioacuten no afectaraacute ninguna reclamacioacuten vaacutelida que se presente mientras esta Poacuteliza esteacute en vigencia

Nos reservamos el derecho de cambiar las tarifas de esta Poacuteliza que se hayan emitido para personas de la misma clase en Su estado Si aumentamos Su prima debido a un cambio en las tarifas le enviaremos una notificacioacuten escrita a la uacuteltima direccioacuten conocida que conste en los registros al menos 60 diacuteas antes de la fecha de renovacioacuten

DERECHO DE DIEZ DIacuteAS A ANALIZAR LA POacuteLIZA Tiene derecho a devolver esta Poacuteliza a Guardian en un plazo de 10 diacuteas desde su recepcioacuten y a que se le reembolse la prima si luego de examinarla no estaacute satisfecho con esta Poacuteliza por alguacuten motivo

Esta Poacuteliza se rige por las leyes del estado de Florida

EN FE DE LO CUAL GUARDIAN ha hecho firmar esta Poacuteliza en la fecha de entrada en vigencia que hemos aprobado que es su fecha de emisioacuten

Raymond Marra vicepresidente primero Productos Grupales y Comercializacioacuten

Esta Poacuteliza contiene una disposicioacuten sobre el Deducible

IacuteNDICE

POacuteLIZA ODONTOLOacuteGICA DE SEGURO4

ACUERDO TOTAL CAMBIOS4

TIEMPO LIacuteMITE SOBRE CIERTAS DEFENSAS4

PROHIBICIOacuteN DE RESCISIOacuteN4

NOTIFICACIOacuteN SOBRE SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES5

Derechos5

Responsabilidades5

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIOacuteN6

Quieacuten puede inscribirse6

Cuaacutendo comienza la cobertura6

Cancelacioacuten de inscripcioacuten7

Peacuterdida de elegibilidad7

Periacuteodo de gracia7

Cancelacioacuten de la Poacuteliza7

Restablecimiento8

RESUMEN DE LOS BENEFICIOS ODONTOLOacuteGICOS8

Deducibles8

Montos del beneficio8

Proveedor preferido8

Proveedor no preferido9

Caacutelculos previos al tratamiento9

Autorizaciones previas9

Servicio al cliente9

Coacutemo seleccionar su dentista9

Coacutemo cambiar de dentista10

COacuteMO PRESENTAR RECLAMACIONES10

Coacutemo presentar reclamaciones para beneficios de seguro odontoloacutegico10

Notificacioacuten de reclamacioacuten10

Formularios de reclamacioacuten10

Prueba de peacuterdida10

Tiempo de pago de reclamaciones10

Tratamiento odontoloacutegico alternativo11

DISPOSICIONES GENERALES11

Cesioacuten de derechos11

Recuperacioacuten de sobrepagos11

Coacutemo recuperamos sobrepagos11

Cambio de beneficiario11

Acciones legales11

Coacutemo apelar la determinacioacuten inicial12

DEFINICIONES13

POacuteLIZA ODONTOLOacuteGICA DE SEGURO Esta Poacuteliza odontoloacutegica individual junto con el Programa de beneficios con exclusiones y limitaciones y su solicitud proporcionan una descripcioacuten completa del modo en que opera su plan odontoloacutegico Guardian sus beneficios y las restricciones y limitaciones del Plan

ACUERDO TOTAL CAMBIOS Este contrato incluidos la Poacuteliza el Programa de beneficios con exclusiones y limitaciones y Su formulario de solicitud constituye la totalidad del contrato de seguro Ninguno de los cambios en esta Poacuteliza tendraacute validez hasta haber sido aprobado por un funcionario ejecutivo de la aseguradora y a menos que esta aprobacioacuten sea avalada en el presente o se adjunte al presente Ninguacuten representante tiene autoridad para cambiar este contrato ni para renunciar a ninguna de sus disposiciones

Si alguna disposicioacuten de esta Poacuteliza se considera ilegal o invaacutelida por alguacuten motivo esa decisioacuten no afectaraacute la validez de las demaacutes disposiciones de esta Poacuteliza Esas disposiciones restantes permaneceraacuten en plena vigencia a menos que la ilegalidad o invalidez evite la ejecucioacuten de los objetivos y propoacutesitos de esta Poacuteliza

TIEMPO LIacuteMITE SOBRE CIERTAS DEFENSAS Despueacutes de dos antildeos de la fecha de emisioacuten de esta Poacuteliza ninguna declaracioacuten erroacutenea excepto las declaraciones fraudulentas realizada por el solicitante en cualquier solicitud podraacute utilizarse para anular la cobertura o para denegar una reclamacioacuten por una peacuterdida incurrida o una discapacidad que comience despueacutes de la fecha de vencimiento del periacuteodo de dos antildeos

PROHIBICIOacuteN DE RESCISIOacuteN Guardian no rescindiraacute esta Poacuteliza una vez que Usted esteacute cubierto conforme a la Poacuteliza excepto si Usted ha realizado un acto o praacutectica que constituye fraude o tergiversa hechos materiales de manera intencional seguacuten prohiacuteben los teacuterminos de esta Poacuteliza Esta Poacuteliza no se cancelaraacute sin que se le notifique previamente

NOTIFICACIOacuteN SOBRE SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Derechos

bull Guardian cumpliraacute con todas las leyes aplicables relacionadas con la privacidad

bull Usted y Su dentista son responsables de Su tratamiento odontoloacutegico Guardian norequiere ni prohiacutebe ninguacuten tratamiento especiacutefico Solo determinados servicios especiacuteficosestaacuten cubiertos para obtener beneficios

bull Puede solicitar una estimacioacuten previa al tratamiento de los beneficios por los serviciosodontoloacutegicos que se proporcionaraacuten Sin embargo los beneficios reales sedeterminaraacuten una vez proporcionado el tratamiento

bull Puede solicitar una respuesta por escrito a Guardian sobre cualquier inquietud o

reclamacioacuten escrita

bull Usted tiene derecho a recibir una explicacioacuten de los beneficios en la que se describan lasdeterminaciones de los beneficios para Su seguro odontoloacutegico

Responsabilidades bull Usted debe pagar los cargos por los servicios prestados por el dentista Si el dentista

acepta recibir parte del pago directamente de Guardian Usted debe pagar la parte restante del cargo del dentista

bull Debe cumplir con los planes de tratamiento y seguir las recomendaciones de atencioacutende la salud acordadas entre Usted y el dentista

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIOacuteN

Quieacuten puede inscribirse

Usted y cualquiera de sus dependientes elegibles pueden inscribirse en este plan Guardian define

a los dependientes elegibles como

bull Su coacutenyuge o pareja de hechobull Sus hijos o nietos menores de 26 antildeos a los que proporcione atencioacuten incluidos los

hijos adoptados menores en guarda hijastros y otros hijos a los que deba proporcionar

atencioacuten odontoloacutegica en virtud de una orden judicial o administrativa

bull Sus hijos que no sean capaces de trabajar para obtener su propio sustento y soportea causa de una discapacidad del desarrollo o minusvaliacutea fiacutesica

Cuaacutendo comienza la cobertura La cobertura comenzaraacute el primer diacutea del mes siguiente a la fecha en que Guardian recibe el pago de Su prima siempre que la prima se reciba el diacutea veinte (20) del mes previo o antes Consulte a Guardian si tiene preguntas sobre el comienzo de Su cobertura

Cancelacioacuten de inscripcioacuten La inscripcioacuten en esta cobertura odontoloacutegica luego de Su compromiso inicial de doce (12) meses continuaraacute automaacuteticamente hasta que Usted cancele la inscripcioacuten

Si cancela Su inscripcioacuten antes del vencimiento del plazo prepago deberaacute pagar las tarifas mensuales por los meses de inscripcioacuten activa cuando se calculen los montos de reembolso

La cancelacioacuten de la inscripcioacuten tambieacuten puede llevarse a cabo cuando el pago de Su prima no se reciba antes del primer (1ordm) diacutea del mes posterior a la fecha de vencimiento de Su factura Consulte la disposicioacuten ldquoPeriacuteodo de graciardquo a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten

Si adquiere esta cobertura odontoloacutegica a traveacutes de un intercambio el intercambio determinaraacute la finalizacioacuten de esta poacuteliza

Peacuterdida de elegibilidad Una persona cubierta perderaacute la elegibilidad

bull El primer diacutea del mes en el que Guardian no reciba el pago de la prima requerido sujetoal Periacuteodo de gracia a continuacioacuten

bull El uacuteltimo diacutea del mes en el que se reciba una notificacioacuten de cancelacioacuten voluntaria

bull El uacuteltimo diacutea del mes en que ya no cumpla con los requisitos de elegibilidad

En el caso de finalizacioacuten del contrato no se le proporcionaraacuten otros beneficios y no se aplicaraacute ninguna de las disposiciones del Plan Si no paga la prima hasta el uacuteltimo mes del contrato inclusive la totalidad de la cobertura puede cancelarse en forma retroactiva al diacutea previo al comienzo del periacuteodo de gracia cuando no se habiacutea vencido ninguna prima

Periacuteodo de gracia Su pago vence el primer (1ordm) diacutea del mes en que recibe una factura Si no se recibe antes del diacutea veinte (20) se considera retrasado

Se le otorgaraacute un periacuteodo de gracia de treinta y un (31) diacuteas para el pago de cada prima que venza despueacutes de la primera prima Durante este periacuteodo de gracia la Poacuteliza permaneceraacute en vigencia (sujeto al derecho de Guardian de cancelarla de acuerdo con la disposicioacuten de cancelacioacuten) Si la cuenta continuacutea retrasada durante maacutes de treinta y un (31) diacuteas se cancelaraacute Su inscripcioacuten de manera retroactiva al diacutea antes previo al comienzo del Periacuteodo de gracia

Si recibe pagos por adelantado del Creacutedito de impuesto sobre la prima y ha pagado al menos una (1) Prima mensual completa esta Poacuteliza terminaraacute un (1) mes despueacutes del uacuteltimo diacutea en que se pagaron Primas Es decir la finalizacioacuten retroactiva no superaraacute los sesenta y un (61) diacuteas Podemos dejar pendientes las reclamaciones incurridas durante el periacuteodo de gracia de sesenta y un (61) diacuteas Si la cobertura de esta Poacuteliza termina Usted seraacute responsable de pagar cualquier reclamacioacuten incurrida durante el periacuteodo de gracia de sesenta y un (61) diacuteas

Cancelacioacuten de la Poacuteliza Si no se paga la prima requerida Su cobertura no puede cancelarse hasta pasados los treinta y un (31) diacuteas despueacutes del vencimiento de la prima

Puede terminar Su cobertura entregando una notificacioacuten al menos catorce (14) diacuteas antes de la fecha de finalizacioacuten solicitada

Restablecimiento Si no se paga la prima de renovacioacuten antes del final del Periacuteodo de gracia la Poacuteliza expiraraacute La posterior aceptacioacuten de la prima por parte de la aseguradora o de un agente autorizado para aceptar el pago sin solicitar una solicitud para el restablecimiento restauraraacute la Poacuteliza Si la aseguradora o su agente requieren una solicitud se le entregaraacute al asegurado un recibo condicional por la prima Si se aprueba la solicitud la Poacuteliza se restableceraacute a partir de la fecha de aprobacioacuten Si no se obtiene dicha aprobacioacuten la Poacuteliza se restableceraacute al diacutea cuarenta y cinco (45) despueacutes de la fecha de recibo condicional a menos que la aseguradora haya informado previamente al asegurado respecto de la desaprobacioacuten La Poacuteliza restablecida cubriraacute solo cualquier peacuterdida que se produzca como resultado de una lesioacuten producida despueacutes de la fecha de restablecimiento o cualquier enfermedad que comience maacutes de diez (10) diacuteas despueacutes de esta fecha En todos los demaacutes aspectos los derechos del asegurado y la aseguradora seguiraacuten siendo los mismos sujeto a cualquier disposicioacuten adjunta o a la que se haga referencia en la Poacuteliza restablecida Cualquier prima que acepte la aseguradora para el restablecimiento se aplicaraacute a un periacuteodo por el que no se han pagado primas No se aplicaraacute ninguna prima a un periacuteodo de maacutes de sesenta (60) diacuteas previos a la fecha de restablecimiento

RESUMEN DE LOS BENEFICIOS ODONTOLOacuteGICOS El Programa de beneficios incluye los beneficios y estipula los Deducibles los montos del coseguro y las exclusiones y limitaciones Revise cuidadosamente el Programa de beneficios para comprender cuaacuteles son los beneficios cubiertos conforme a este plan y cuaacutel es Su responsabilidad financiera El plan odontoloacutegico de Guardian cubre atencioacuten odontoloacutegica ldquoNecesaria desde el punto de vista odontoloacutegicordquo

Este seguro odontoloacutegico proporciona a las personas cubiertas acceso a los dentistas que tienen un contrato con Guardian Los Dentistas contratados han acordado limitar su cargo por un Servicio cubierto al Cargo maacuteximo permitido por este servicio De conformidad con este plan nosotros pagamos beneficios por los servicios cubiertos prestados tanto por proveedores preferidos como por proveedores no preferidos Por lo general este plan de Guardian paga un nivel maacutes alto de beneficios por los servicios cubiertos proporcionados por un proveedor preferido En cambio suele pagar menos por los servicios cubiertos proporcionados por un proveedor no preferido Una persona cubierta por lo general tendraacute menos gastos en efectivo cuando utilice un proveedor preferido

Deducibles Si hubiera los montos de los Deducibles se muestran en el Programa de beneficios

Montos del beneficio Pagaremos los beneficios por un monto equivalente al Porcentaje cubierto como se muestra en el Programa de beneficios por los cargos incurridos por un Servicio cubierto sujeto a las condiciones estipuladas en esta Poacuteliza

Proveedor preferido Si un proveedor preferido lleva a cabo un Servicio cubierto Guardian basaraacute el beneficio sobre el porcentaje cubierto del Cargo maacuteximo permitido

Si un proveedor preferido presta un Servicio cubierto Usted seraacute responsable de pagar lo siguiente

bull El Deducible (si correspondiera)bull Cualquier otra parte del Cargo maacuteximo permitido por la que Guardian no pague beneficios

Proveedor no preferido Si un proveedor no preferido lleva a cabo un Servicio cubierto Guardian basaraacute el beneficio sobre el cargo que figura en el programa de tarifas

Los proveedores no preferidos pueden cobrar un cargo superior al que figura en el programa de tarifas Si un proveedor no preferido presta un Servicio cubierto Usted seraacute responsable de pagar lo siguiente

bull El Deducible

bull Cualquier otra parte del cargo por la que Guardian no pague beneficios

Caacutelculos previos al tratamiento Las solicitudes de caacutelculos previos al tratamiento no son requeridas pero pueden presentarse a Guardian para procedimientos maacutes complejos y costosos como coronas extracciones de muelas del juicio puentes proacutetesis dentales o cirugiacutea periodontal Cuando Su dentista enviacutea una solicitud de caacutelculos previos al tratamiento a Guardian Usted recibiraacute un caacutelculo de la parte que Usted debe pagar del costo y el monto que pagaraacute Guardian antes de comenzar el tratamiento Un caacutelculo previo al tratamiento resulta particularmente uacutetil en los siguientes casos

bull Si se le deben realizar trabajos extensos y el total de cargos excederaacute $30000

bull Para asegurarse de que esteacute cubierto un procedimiento en particular

bull Para saber si se excederaacuten los beneficios maacuteximos

bull Si necesita planificar Su pago con anticipacioacuten

Al solicitar a Su dentista un caacutelculo previo al tratamiento de Guardian antes de acordar recibir un tratamiento recetado importante recibiraacute un caacutelculo de manera anticipada sobre aquello que pagaraacute el plan odontoloacutegico y la diferencia que deberaacute pagar Usted Su dentista tambieacuten puede presentar opciones de tratamientos alternativos que reduzcan la parte que debe pagar de la factura y aun asiacute satisfagan sus necesidades de atencioacuten odontoloacutegica

Autorizaciones previas Usted debe recibir una aprobacioacuten de autorizacioacuten previa para todos los servicios de ortodoncia necesarios desde el punto de vista meacutedico que reciba conforme a esta Poacuteliza No se pagaraacute ninguna reclamacioacuten para servicios de ortodoncia necesarios desde el punto de vista meacutedico a menos que Usted o Su dentista obtenga una aprobacioacuten de autorizacioacuten previa por escrito de parte de Guardian antes de recibir cualquier servicio de ortodoncia necesario desde el punto de vista meacutedico

Servicio al cliente Proporcionamos acceso gratuito a nuestros empleados de Servicio al cliente para ayudarle si tiene preguntas sobre la cobertura de beneficios la resolucioacuten de problemas o bien el cambio o la eleccioacuten de un dentista Puede comunicarse con Servicio al cliente de lunes a viernes al (844) 561-5600 de600 a m a 600 p m hora estaacutendar del Paciacutefico El servicio automatizado tambieacuten se proporciona despueacutes del horario de atencioacuten para la verificacioacuten de elegibilidad

Coacutemo seleccionar su dentista Cuando se inscribe en el plan de Guardian puede recibir atencioacuten odontoloacutegica de los siguientes

bull Un proveedor preferido obull Un proveedor no preferido

Tenga en cuenta que al elegir dentistas contratados por Guardian Usted disfruta de los mejores beneficios incluidos ahorros de gastos en efectivo Consulte el directorio de proveedores para conocer una lista completa de los dentistas contratados por Guardian O puede visitar nuestro sitio web en dentalexchangeguardiandirectcom para ver los dentistas contratados por Guardian Consulte a Su dentista de Guardian para verificar que acepta Su plan

Coacutemo cambiar de dentista Puede elegir cualquier proveedor contratado por Guardian en cualquier momento Si desea cambiar de dentista consulte el directorio de proveedores de Guardian para buscar dentistas en Su zona y llame para programar una cita Tambieacuten puede llamar a Servicio al cliente al (844) 561-5600 para obtener ayuda al elegir un dentista

COacuteMO PRESENTAR RECLAMACIONES

Coacutemo presentar reclamaciones para beneficios de seguro odontoloacutegico Cuando reciba servicios de un proveedor preferido este presentaraacute la reclamacioacuten para beneficios de seguro odontoloacutegico para Usted Si necesita presentar una reclamacioacuten Usted mismo debe enviar la notificacioacuten de reclamacioacuten y todos los recibos u otra documentacioacuten de respaldo a Guardian como se establece a continuacioacuten Puede solicitar un formulario de reclamacioacuten al teleacutefono (844) 561-5600 o desde nuestro sitio web en dentalexchangeguardiandirectcom

Notificacioacuten de reclamacioacuten Se debe proporcionar la notificacioacuten escrita de la reclamacioacuten a Guardian o debemos recibirla en Nuestra oficina central (la direccioacuten figura en la portada de esta Poacuteliza) en el plazo de veinte (20) diacuteas despueacutes del evento o del comienzo de cualquier peacuterdida cubierta por la Poacuteliza o inmediatamente despueacutes seguacuten sea razonablemente posible La notificacioacuten entregada por el asegurado o el beneficiario o en nombre de estos a la aseguradora en P O Box 981587 El Paso TX 79998-1587 o a cualquier representante autorizado con la informacioacuten suficiente para identificar al asegurado se consideraraacute como una notificacioacuten para la aseguradora

Formularios de reclamacioacuten Tras la notificacioacuten de una reclamacioacuten Guardian le proporcionaraacute los formularios necesarios para presentar pruebas de peacuterdida Si no se le proporcionaran dichos formularios en el plazo de 15 diacuteas despueacutes de recibida dicha notificacioacuten se consideraraacute que Usted cumplioacute con los requisitos de esta Poacuteliza

Prueba de peacuterdida Debe proporcionar a Guardian una prueba escrita de peacuterdida en un plazo de noventa (90) diacuteas posteriores a la fecha de dicha peacuterdida No presentar pruebas dentro del plazo requerido no invalidaraacute ni reduciraacute ninguna reclamacioacuten si no fuera razonablemente posible proporcionar pruebas en este plazo de tiempo siempre y cuando estas pruebas se proporcionen tan pronto sea razonablemente posible y que en ninguacuten caso excepto ante la ausencia de capacidad legal sea despueacutes de un antildeo a partir del momento en que se requieren las pruebas

Tiempo de pago de reclamaciones Si Su reclamacioacuten es una reclamacioacuten sin errores y es aprobada por Guardian los beneficios se pagaraacuten en un plazo de quince (15) diacuteas luego de que recibamos debida prueba por escrito mediante un formulario electroacutenico de una peacuterdida cubierta o en un plazo de 30 diacuteas despueacutes de que recibamos prueba por escrito de una peacuterdida cubierta siempre y cuando se proporcione toda la informacioacuten con la reclamacioacuten incluida la documentacioacuten de respaldo

Tratamiento odontoloacutegico alternativo Si Guardian determina que se pueden realizar otros procedimientos servicios o esquemas de tratamiento para corregir una afeccioacuten odontoloacutegica la cobertura se limitaraacute al procedimiento menos costoso que Nosotros determinemos que produciraacute un resultado profesionalmente satisfactorio A fin de tomar una determinacioacuten Guardian puede solicitar al dentista radiografiacuteas y cualquier otra informacioacuten adecuada

DISPOSICIONES GENERALES

Cesioacuten de derechos Sus derechos y beneficios conforme a esta Poacuteliza no pueden asignarse antes de una reclamacioacuten de beneficios excepto seguacuten lo exigido por la ley No somos responsables de la validez de una asignacioacuten Tras recibir un Servicio cubierto Usted puede asignar beneficios de seguro odontoloacutegico al dentista que le prestoacute este servicio Si asigna el pago del seguro odontoloacutegico al dentista Nosotros le pagaremos los beneficios directamente al dentista De lo contrario le pagaremos los beneficios de seguro odontoloacutegico a Usted

Recuperacioacuten de sobrepagos Guardian tiene el derecho de recuperar cualquier monto que determine que es un sobrepago por los servicios recibidos Un sobrepago tiene lugar si Guardian determina que el monto total pagado por Guardian por una reclamacioacuten por beneficios de seguro odontoloacutegico es superior al total de los beneficios adeudados conforme a esta Poacuteliza

Coacutemo recuperamos sobrepagos Para recuperar el sobrepago podemos realizar lo siguiente

bull Interrumpir o reducir los beneficios futuros por pagar por seguro odontoloacutegico conforme aesta Poacuteliza o a cualquier otra Poacuteliza emitida a Usted por Guardian

bull Exigirle a Usted un reembolso inmediato del sobrepago

bull Iniciar acciones legales

Si el sobrepago surge a partir de que le hayamos realizado un pago podemos recuperar ese sobrepago

Cambio de beneficiario El Asegurado puede cambiar el beneficiario en cualquier momento entregando una notificacioacuten por escrito a la Compantildeiacutea No se necesita el consentimiento del beneficiario para este ni para ninguacuten otro cambio de la poacuteliza a menos que la designacioacuten del beneficiario sea irrevocable

Acciones legales No se presentaraacute ninguna demanda conforme a derecho o equidad relacionada con el pago de esta Poacuteliza antes de transcurridos los sesenta (60) diacuteas despueacutes de haber proporcionado las pruebas de peacuterdida por escrito de acuerdo con los requisitos de esta Poacuteliza No se presentaraacute ninguna demanda de este tipo luego de transcurridos cinco (5) antildeos despueacutes de haber proporcionado las pruebas de peacuterdidas por escrito requeridas o despueacutes del vencimiento del estatuto de limitaciones correspondiente

Coacutemo apelar la determinacioacuten inicial Si Guardian rechaza Su reclamacioacuten Usted puede apelar la determinacioacuten inicial Luego de recibir Su solicitud por escrito le proporcionaremos copias de documentos registros y otra informacioacuten relevante para Su reclamacioacuten Las apelaciones deben presentarse por escrito y debe incluir como miacutenimo la siguiente informacioacuten

bull Su nombre

bull Referencia de la decisioacuten inicial

bull Si esta es la primera o la segunda apelacioacuten a la determinacioacuten inicial

bull Una explicacioacuten del motivo de Su apelacioacuten a la determinacioacuten inicial

Como parte de cada apelacioacuten Usted puede presentar cualquier registro documento o comentario por escrito u otra informacioacuten relacionada con Su reclamacioacuten

Luego de que recibamos Su solicitud por escrito de apelacioacuten a la determinacioacuten inicial o a la determinacioacuten sobre la primera apelacioacuten realizaremos una revisioacuten justa y exhaustiva de Su reclamacioacuten Le notificaremos por escrito nuestra decisioacuten final en un plazo de 30 diacuteas despueacutes de recibir Su solicitud por escrito para revisioacuten excepto en circunstancias especiales

Si denegamos la reclamacioacuten sujeta a apelacioacuten le enviaremos una decisioacuten final por escrito que indique el o los motivos por los que se denegoacute la reclamacioacuten que apeloacute y remita a cualquier disposicioacuten del plan especiacutefica sobre la que se basoacute la denegacioacuten Si se consideroacute una pauta regla u otros criterios internos para denegar la reclamacioacuten sujeta a apelacioacuten la decisioacuten final por escrito indicaraacute la pauta regla interna u otros criterios o indicaraacute que se consideroacute dicha pauta regla u otros criterios internos y que Usted puede solicitar una copia gratuita Luego de recibir Su solicitud por escrito le proporcionaremos copias gratuitas de documentos registros y otra informacioacuten relevante para Su reclamacioacuten

En caso de que surja alguna controversia a partir del contrato no se le negaraacute el derecho a que se dirima la controversia mediante procedimientos legales o de arbitraje

DEFINICIONES Estas definiciones se aplican cuando se usan los siguientes teacuterminos a menos que se defina lo contrario en el lugar en el que se utilicen No todos los teacuterminos definidos se usan con su significado habitual y algunos tienen significados que limitan su aplicacioacuten por lo tanto consulte la seccioacuten Definiciones para comprender los teacuterminos definidos escritos con mayuacutescula

Una reclamacioacuten sin errores es una reclamacioacuten recibida por Guardian que no requiere informacioacuten ajuste o modificacioacuten adicional por parte del proveedor de servicios para que se procese y se pague Una reclamacioacuten es una reclamacioacuten sin errores si no tiene defectos o irregularidades incluida la falta de cualquier documentacioacuten probatoria requerida como radiografiacuteas e historias cliacutenicas si se exigen

Porcentaje cubierto significa bull Para un Servicio cubierto prestado por un proveedor preferido el porcentaje del

Cargo maacuteximo permitido que Nosotros pagaremos por estos servicios despueacutes de haber cumplido con el Deducible requerido

bull Para un Servicio cubierto prestado por un proveedor no preferido el porcentaje delcargo que figura en el programa de tarifas que Guardian pagaraacute por estos serviciosdespueacutes de haber cumplido con el Deducible requerido

Todos los porcentajes cubiertos estaacuten incluidos en el Programa de beneficios para cada Servicio cubierto

Persona cubierta es una persona para la que se ha comprado cobertura de Seguro odontoloacutegico siempre y cuando esteacute en vigencia conforme a esta Poacuteliza

Servicio cubierto hace referencia a un servicio odontoloacutegico usado para el tratamiento de una afeccioacuten odontoloacutegica de una Persona cubierta que

bull Sea recetado o llevado a cabo por un dentista mientras el Seguro odontoloacutegicoproporcionado por esta poacuteliza estaacute en vigencia

bull Sea necesario desde el punto de vista odontoloacutegico para el tratamiento de la afeccioacuten

bull Esteacute descrito en el Programa de beneficios como un Servicio cubierto

Deducible hace referencia al monto que Usted debe pagar antes de que Guardian pague los Servicios cubiertos

Necesario desde el punto de vista odontoloacutegico hace referencia a los servicios requeridos para prevenir identificar diagnosticar tratar rehabilitar o aliviar la afeccioacuten odontoloacutegica de una persona a causa de una enfermedad dental con el fin de lograr o mantener la salud bucal alcanzable de la persona siempre que estos servicios

Cumplan con los estaacutendares de praacutectica odontoloacutegica generalmente aceptados queson estaacutendares definidos y se basan en evidencia cientiacutefica verosiacutemil publicada enbibliografiacutea odontoloacutegica evaluada por expertos recomendaciones de una academiade especialidad odontoloacutegica los puntos de vista de dentistas que ejercen en aacutereascliacutenicas relevantes y cualquier otro factor relevante

Sean cliacutenicamente adecuados en teacuterminos de tipo frecuencia tiempo lugar alcance y

duracioacuten y sean considerados efectivos para la afeccioacuten odontoloacutegica de la persona

No sean principalmente para la conveniencia del paciente o del dentista

No tengan un costo superior al de un servicio alternativo o secuencia de servicios quecomo miacutenimo produciriacutea resultados terapeacuteuticos o de diagnoacutesticos equivalentes al

diagnoacutestico o tratamiento de la afeccioacuten odontoloacutegica de la persona

Esteacuten basados en una evaluacioacuten de la persona y su afeccioacuten odontoloacutegica

No pagaremos beneficios de seguro odontoloacutegico para cargos generados por lo siguiente

Servicios que no son necesarios desde el punto de vista odontoloacutegico aquellos que nocumplen con los estaacutendares de atencioacuten generalmente aceptados para tratar laafeccioacuten odontoloacutegica particular o que consideramos que son de naturalezaexperimental

Servicios para los que no necesitariacutea pagar en caso de no contar con un seguro

odontoloacutegico

Servicios que son principalmente esteacuteticos (incluidos los servicios de ortodoncia esteacutetica)

Dentista significa

bull Una persona autorizada para ejercer la odontologiacutea en la jurisdiccioacuten en la que seprestan los servicios

bull Cualquier otra persona cuyos servicios de acuerdo con las leyes vigentes deban sertratados como servicios de dentista para los fines de esta Poacuteliza Cada una de estaspersonas debe estar autorizada en el lugar en el que se prestan los servicios y debe actuardentro del alcance de esa autorizacioacuten La persona tambieacuten debe contar con certificacioacuteno registro si es necesario

Proveedor preferido hace referencia a un dentista o centro de atencioacuten odontoloacutegica que tiene un contrato con Guardian y que tiene un acuerdo contractual con Guardian para aceptar el Cargo maacuteximo permitido como pago total de un servicio odontoloacutegico

Cargo maacuteximo permitido hace referencia al inferior de bull El monto cobrado por el Dentista

bull El cargo que figura en el programa de tarifas que el proveedor preferido ha acordadoaceptar como pago total

Proveedor no preferido hace referencia a un dentista o centro de atencioacuten odontoloacutegica que no tiene un contrato con Guardian

Nosotros hace referencia a The Guardian Life Insurance Company (ldquoGuardianrdquo)

Usted o Su hace referencia al empleado asegurado

GG017584 (rev 1) Spanish GLIC 102618

Aviso informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad La discriminacioacuten estaacute en contra de la ley Guardian y sus subsidiarias cumplen con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discriminan sobre la base de raza color origen nacional edad incapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida No excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color origen nacional edad incapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida Guardian y sus subsidiarias proveen ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros tales como inteacuterpretes calificados de lenguaje de sentildeas informacioacuten escrita en otros formatos (impresioacuten grande audio formatos electroacutenicos accesibles) y proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma primario no es el ingleacutes como inteacuterpretes calificados e informacioacuten escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios

Para Group Insurance llame al nuacutemero de teleacutefono de su tarjeta de identificacioacuten Para Individual Coverage por favor llame 844-561-5600 Para TTYTDD marque 7-1-1

Si usted cree que el guardiaacuten o sus subsidiarias no han proporcionado estos servicios o si ha discriminado contra usted basado en raza color origen nacional edad incapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida usted puede presentar una queja con

Guardian Civil Rights Coordinator ATTN Chandra Downey Assistant Vice President Commercial amp Government Markets Compliance The Guardian Life Insurance Company of America 10 Hudson Yards New York New York 10001 212-598-8000

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja el Coordinador de derechos civiles del guardiaacuten estaacute disponible para ayudarle Tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles con el Departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos oficina de derechos civiles electroacutenicamente a traveacutes del portal de quejas de la oficina de derechos civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf Por correo o teleacutefono

US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800ndash368ndash1019 1-800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Guardian subsidiaries include First Commonwealth Inc subsidiary companies Managed Dental Care Managed Dental Guard Inc Avēsis Incorporated Premier Access Insurance Company and Access Dental Plan Inc

GG-017836 Universal LAPGLICDTCHCR 2018 rev 10318

No Cost Language Services You can get an interpreter You can get documents read to you and some sent to you in your language For help call Member Services (TTDTTY 7-1-1) Guardianreg and its subsidiaries comply with applicable Federal civil rights laws and do not discriminate because of race color national origin age disability sex or actual or perceived gender identity

SPANISH ndash Servicios de idiomas sin costo Puedes obtener un inteacuterprete Puede obtener documentos leiacutedos y algunos enviados a usted en su idioma Para obtener ayuda llame a Servicios para Miembros (TTD TTY 7-1-1) Guardianreg y sus subsidiarias cumplen con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminan por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida

ARMENIAN - Չկան ծախսերի լեզուների ծառայություններ Դուք կարող եք ստանալ թարգմանիչ Դուք կարող եք ստանալ փաստաթղթեր կարդալու ձեզ եւ ոմանք ձեր լեզվով ուղարկված են Օգնության համար զանգահարեք Անդամների ծառայություններ Guardianreg ը եւ նրա դուստր ձեռնարկությունները համապատասխանում են դաշնային քաղաքացիական իրավունքի մասին օրենքներին եւ չեն խտրում ռասայի գույնի ազգային ծագման տարիքի հաշմանդամության կամ սեռի հիման վրա

ARABIC - االتحادیة المدنیة الحقوق لقوانین لھ التابعة والفروع الوصي ویمتثل األعضاء بخدمات اتصل تعلیمات علي للحصول لغتك في لك أرسلت والبعض لك تقرا وثائق علي الحصول یمكنك مترجم علي الحصول الجنس أو االعاقھ أو السن أو القومي األصل أو اللون أو العرق أساس علي یمیز وال الساریة

BENGALI - েকােনা ক লযােয়জ সািভর স েনই েদাভাষী েপেত পােরন আপিন আপনার কােছ আপনার কােছ পাঠােনা নিথপ েপেত পােরন এবং আপনার ভাষায় িকছ পািঠেয়েছন সাহােযযর জনয কল েমার সািভর স গািডর য়ান

এবং এর সাবিসিডয়াির েযাজয েফডােরল নাগিরক অিধকার আইন এবং জািত রঙ জাতীয় উৎপিৎত বয়স অমতা বা িলের িভিৎতেত ৈবষমযমলক বযবহার কের না

CAMBODIAN - មនេនសកមៃថេទ អកចទទលអកបែក អកចនឯកែរដលអកនេនេហើយខះេេផើេអករបសអក សបជនយស មេទរសពេេសកមសជក ពល នងរក មហនបរតសមន របសេរពមចបសទសវ លរបសសហពន េហើយមនេរ សេអើងេលើម ល នពជសនពណសម បរេដើមកេណើតយពរពឬររ មេភទេឡើយ

CHINESE - 无成本语言服务你可以找个翻译您可以将文档读给您有些则用您的语言发送给您有关帮助请致电成员服务监护人

及其附属公司遵守适用的联邦民权法不因种族肤色国籍年龄残疾或性别而受到歧视

FRENCH - Aucun coucirct des services linguistiques Vous pouvez obtenir un interpregravete Vous pouvez obtenir des documents lus pour vous et certains qui vous sont envoyeacutes dans votre langue Pour de laide appelez les services aux membres Guardianreg et ses filiales respectent les lois feacutedeacuterales applicables en matiegravere de droits civiques et ne discriminent pas sur la base de la race de la couleur de lorigine nationale de lacircge du handicap ou du sexe

GERMAN - Keine Kosten Sprachdienstleistungen Sie koumlnnen einen Dolmetscher bekommen Sie koumlnnen Dokumente lesen um Sie und einige an Sie in ihrer Sprache Rufen Sie die Mitglieder Dienste auf um Hilfe zu leisten Der Guardianreg und seine Tochtergesellschaften entsprechen den geltenden Bundes buumlrgerlichen Rechtsvorschriften und diskriminieren nicht auf der Grundlage von Rasse Farbe nationaler Herkunft Alter Behinderung oder Geschlecht

HAITIAN-CREOLE - Pa gen segravevis konbinazon lang Ou ka jwenn yon entegravepregravet Ou ka jwenn dokiman li pou ou ak kegravek voye pou nou nan lang ou Pou egraved rele segravevis manb Guardianreg epi li filiales soumegravet li a aplikab lwa Federal dwa sivil pa diskrimine sou baz ras koulegrave orijin nasyonal laj enfimite oubyen segraveks

HINDI -कोई लागत भाषा सवाए तम एक दभाषया परापत कर सकत ह आप दसतावज़ आप को पढ़न क लए और कछ अपनी भाषा म आप क लए भजा परापत कर सकत ह मदद कलए सदसय सवाए कॉल कर द गािजरयन और उसक सहायक कपनया लाग सघीय नागरक अधकार कानन का अनपालन करती ह और जात रग राषटरय मल आय

वकलागता या सकस क आधार पर भदभाव नह करती

HMONG - Tsis muaj nqi lus pab Koj yuav tau ib tug neeg txhais lus Koj yuav tau txais tej ntaub ntawv nyeem rau koj thiab ib co rau koj xa koj cov lus Pab hu rau Member Services Guardianreg thiab nws cov subsidiaries raws li muaj txog neeg txoj cai tsoom fwv teb chaws thiab cais ib haiv neeg xim keeb kwm teb chaws hnub nyoog mob xiam oob qhab los yog pw ua ke

ITALIAN ndash Servizi linguistici senza costi Egrave possibile ottenere un interprete Egrave possibile ottenere documenti letti a voi e alcuni inviati a voi nella vostra lingua Per assistenza chiamare i servizi membri Guardianreg e le sue filiali sono conformi alle leggi federali vigenti in materia di diritti civili e non discriminano sulla base di razza colore origine nazionale etagrave invaliditagrave o sesso

JAPANESE - 無償の言語サービスはありません通訳を受けることができますあなたはあなたとあなたの言語で送信されたいくつかのドキュメント

を読んで得ることができますヘルプについてはメンバーサービスを呼び出しますガーディアンとその子会社適用される連邦民事権法に準拠

し人種色国の起源年齢障害または性別に基づいて差別していません

KOREAN -비용 언어 서비스 없음 통역을 받을 수 있습니다 당신은 문서를 당신에 게 읽어 얻을 수 있으며 일부는 귀하의 언어로 보냈습니다 도움말을 위해

멤버 서비스를 호출 합니다 후견인 및 그것의 자회사 는 적용 가능한 연방 시민권 법률에 따르고 인종 색깔 국가 근원 나이 무력 또는 성을 기준으로 하

여 감 별 하지 않는다

NAVAHO - DIacuteIacute BAAAacuteKONIacuteNIacuteZIN bizaad bee yaacuteniłtigo saad bee aacutekaaniacutedaawoiacutegiacuteiacute taacuteaacute jiacuteiacutekeh bee naacuteahoacuteoacuteti Taacuteaacute shǫǫdiacute ninaaltsoos nitłiziacute bee neacuteeacutehoziniacutegiacuteiacute binedęę taacuteaacute jiacuteiacutekehgo beacuteeacutesh bee haneiacute bikaacuteiacutegiacuteiacute bee hodiacuteilnih

PUNJABI ndash ਕਈ ਲਾਗਤ ਭਾਸਾ ਸਵਾਵ ਨਹ ਤਸ ਇਕ ਦਭਾਸੀਏ ਪਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦ ਹ ਤਸ ਦਸਤਾਵਜ਼ ਪੜ ਸਕਦ ਹ ਅਤ ਕਝ ਤਹਾਡੀ ਭਾਸਾ ਿਵਚ ਤਹਾਨ ਭਜੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹ ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ

ਸਦਸ ਸਵਾਵ ਨ ਕਾਲ ਕਰ ਗਾਰਡੀਅਨ ਅਤ ਇਸ ਦੀਆ ਸਹਾਇਕ ਕਪਨੀਆ ਲਾਗ ਹਣ ਵਾਲ ਸਘੀ ਸਿਹਰੀ ਅਿਧਕਾਰ ਦ ਕਾਨਨ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਦੀਆ ਹਨ ਅਤ ਨਸਲ ਰਗ ਰਾਸਟਰੀ ਮਲ

ਉਮਰ ਅਪਗਤਾ ਜ ਿਲਗ ਦ ਆਧਾਰ ਤ ਿਵਤਕਰਾ ਨਹ ਕਰਦੀਆ

RUSSIAN - Нет затрат языковых услуг Вы можете получить переводчика Вы можете получить документы прочитанные вам и некоторые послал к вам на вашем языке Для справки позвоните в службу участников Guardianreg и его дочерние компании соответствуют действующим федеральным законам о гражданских правах и не допускают дискриминации по признаку расы цвета кожи национального происхождения возраста инвалидности или пола

POLISH ndash Usługi językowe bez kosztoacutew Można uzyskać tłumacza Możesz pobrać dokumenty do Ciebie a niektoacutere wysyłane do Ciebie w swoim języku Aby uzyskać pomoc należy wywołać usługi członkowskie Guardianreg i jego spoacutełki zależne są zgodne z obowiązującymi przepisami prawa federalnego w zakresie praw obywatelskich i nie dyskryminuje ze względu na rasę kolor pochodzenie narodowe wiek niepełnosprawność lub płeć

PORTUGUESE - Nenhum serviccedilo de linguagem de custo Pode arranjar um inteacuterprete Vocecirc pode obter documentos lidos para vocecirc e alguns enviados para vocecirc em seu idioma Para ajudar ligue para os serviccedilos de membros Guardianreg e suas subsidiaacuterias cumprem as leis federais aplicaacuteveis aos direitos civis e natildeo discriminam com base na raccedila cor origem nacional idade incapacidade ou sexo

SERBO-CROATION ndash Nema troškova jezičke usluge Možete dobiti prevodioca Možete dobiti dokumente čitati te i neke vama poslati na vašem jeziku Za pomoć zovi usluge za članstvo Guardianreg i njene podružnice u skladu sa federalnom građanska prava je primenjivan i ne diskriminira na osnovu rase boje nacionalnog porekla godinama invaliditeta ili seks

SYRIAC - ምንም ወጭ የቋንቋ አገልግሎት የለም አስተርጓሚ ማግኘት ይችላሉ ሰነዶች ለእርስዎ እንዲያነቡልዎት ሲደረጉ አንዳንድ ደግሞ በቋንቋዎ ይላክልዎታል እርዳታ ለማግኘት ለአባላት አገልግሎቶች ይደውሉ ዘውዳዊው እና ተባባሪዎቻቸው በሚመለከታቸው የፌዴራል ሲቪል መብቶች ሕጎች የተከበሩ እና በዘር በቀለም በብሄራዊ አመጣጥ በእድሜ በአካል ጉዳት ወይም በፆታ መለያዊነት ላይ አድልዎ አያደርጉም

TAGALOG ndash Walang mga serbisyo sa gastos ng wika Maaari kang makakuha ng interpreter Maaari kang makakuha ng mga dokumento na basahin sa iyo at sa ilan ay nagpadala sa iyo sa iyong wika Para sa tulong tawagan ang serbisyo para sa miyembro Guardianreg at subsidyaryo nito sumunod sa naaangkop na pederal batas sa karapatang sibil at hindi nagtatangi batay sa lahi kulay bansang pinagmulan edad kapansanan o kasarian

THAI - ไมมบรการภาษาตนทน คณจะไดรบลาม คณสามารถรบเอกสารทอานไดและสงถงคณในภาษาของคณ สาหรบความชวยเหลอใหเรยกใชบรการสมาชก ผปกครอง และบรษทยอย เปนไปตามกฎหมายวาดวยสทธมนษยชนของรฐบาลกลางและไมไดจาแนกตามพนฐานของการแขงขนสจดกาเนดแหงชาตอายความพการหรอเพศ

VIETNAMESE - Khocircng coacute ngocircn ngữ chi phiacute dịch vụ Bạn coacute thể nhận được một thocircng dịch viecircn Bạn coacute thể nhận được tagravei liệu đọc bạn vagrave một số được gửi đến cho bạn bằng ngocircn ngữ của bạn Để được trợ giuacutep hatildey gọi Dịch vụ hội viecircn Guardianreg vagrave cocircng ty con của noacute tuacircn thủ caacutec luật liecircn bang quyền dacircn sự vagrave khocircng phacircn biệt đối xử trecircn cơ sở chủng tộc magraveu sắc nguồn gốc quốc gia tuổi người Khuyết tật hoặc quan hệ tigravenh dục

Guardian subsidiaries include First Commonwealth Inc subsidiary companies Managed Dental Care Managed Dental Guard Inc Premier AccessInsurance Company and Access Dental Plan Inc

Guardianreg is a registered service mark of The Guardian Life Insurance Company of Americareg New York NY 10004

IP-DENF-OC2-20-FL_Final_ES_USpdf


SERVICIOS ODONTOLOacuteGICOS NO PEDIAacuteTRICOS

Servicios del Grupo I (diagnoacutestico y atencioacuten preventiva)

Profilaxis y fluoruros


Separadores


Radiografiacuteas


Servicios del Grupo II (baacutesicos)

Servicios de restauracioacuten






Servicios del Grupo III (principales)

Servicios de restauracioacuten del Grupo III






Otros servicios

SERVICIOS ODONTOLOacuteGICOS PEDIAacuteTRICOS PARA PERSONAS CUBIERTAS MENORES DE 19 ANtildeOS


Separadores

Radiografiacuteas




Otros servicios





Otros servicios










Servicios (de ortodoncia) del Grupo IV

Servicios relacionados con la ortodoncia

Plan de tratamiento


PERIacuteODOS DE ESPERA LIMITACIONES Y EXCLUSIONES PARA LOS SERVICIOS ODONTOLOacuteGICOS NO PEDIAacuteTRICOS

Limitaciones

Exclusiones

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES PARA LOS SERVICIOS ODONTOLOacuteGICOS PEDIAacuteTRICOS

Exclusiones

RENOVACIOacuteN A ELECCIOacuteN DE LA COMPANtildeIacuteA

bull Extraiacuteble bilateral Recementacioacuten de separadores realizada maacutes de 12 meses despueacutes de la insercioacuten inicial

La extraccioacuten del separador fijo se considera una vez por cuadrante o por arco (seguacuten corresponda) de por vida

Aparatos fijos o extraiacutebles para inhibir la succioacuten del dedo se limitan a personas cubiertas menores de 14 antildeos y a un aparato inicial uacutenicamente La asignacioacuten incluye todos los ajustes en los primeros seis meses despueacutes de la insercioacuten

Radiografiacuteas

Boca completa serie completa o radiografiacutea panoraacutemica uno pero no ambos de los siguientes procedimientos se limita a uno en cualquier periacuteodo de 60 meses consecutivos

bull Serie de boca completa de al menos 14 imaacutegenes incluidas las de aletas de mordida

bull Imagen panoraacutemica maxilar y mandibular con o sin radiografiacuteas de aletas de mordida

Selladores odontoloacutegicos o restauracioacuten de resina preventiva diente molar permanente uacutenicamente La aplicacioacuten toacutepica de selladores se limita a las superficies sin caries de los dientes molares permanentes y no restaurados de personas cubiertas menores de 16 antildeos y se limita a un tratamiento por diente en cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos Servicios del Grupo II (baacutesicos) Servicios de restauracioacuten

Varias restauraciones en una uacutenica superficie se consideraraacuten una sola restauracioacuten El reemplazo de una amalgama existente y restauraciones de resina solo se cubriraacute si transcurrieron al menos 12 meses desde que se colocoacute la restauracioacuten previa si la persona cubierta es menor de 19 antildeos y si transcurrieron 36 meses desde que se colocoacute la restauracioacuten previa si la persona cubierta tiene 19 antildeos o maacutes

Consultas consulta de diagnoacutestico con un dentista que no sea el que brinda tratamiento se limita a una consulta por cada especialidad odontoloacutegica cubierta en cualquier periacuteodo de 12 meses

Otros servicios

bull Porcelana

bull Titanio

Incrustaciones

Laminados labiales

Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

bull Corona

bull Puente

Separadores

bull Fijo bilateral

Radiografiacuteas

Otros servicios

bull Porcelana

bull Titanio

Incrustaciones

Recubrimientos

Laminados labiales

Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

Recementacioacuten

bull Corona

bull Puente

Otros servicios

Apexificacioacuten

Apicectomiacutea

Vestibuloplastia

Plan de tratamiento

IacuteNDICE

Derechos5

Responsabilidades5

Restablecimiento8

Deducibles8

Acciones legales11

DEFINICIONES13

Derechos

bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


Radiografiacuteas
















Otros servicios



Separadores

Radiografiacuteas




Otros servicios





Otros servicios












Plan de tratamiento



Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


Otros servicios

bull Porcelana

bull Titanio

Incrustaciones

Laminados labiales

Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

bull Corona

bull Puente

Separadores

bull Fijo bilateral

Radiografiacuteas

Otros servicios

bull Porcelana

bull Titanio

Incrustaciones

Recubrimientos

Laminados labiales

Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

Recementacioacuten

bull Corona

bull Puente

Otros servicios

Apexificacioacuten

Apicectomiacutea

Vestibuloplastia

Plan de tratamiento

IacuteNDICE

Derechos5

Responsabilidades5

Restablecimiento8

Deducibles8

Acciones legales11

DEFINICIONES13

Derechos

bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


Radiografiacuteas
















Otros servicios



Separadores

Radiografiacuteas




Otros servicios





Otros servicios












Plan de tratamiento



Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


Otros servicios

bull Porcelana

bull Titanio

Incrustaciones

Laminados labiales

Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

bull Corona

bull Puente

Separadores

bull Fijo bilateral

Radiografiacuteas

Otros servicios

bull Porcelana

bull Titanio

Incrustaciones

Recubrimientos

Laminados labiales

Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

Recementacioacuten

bull Corona

bull Puente

Otros servicios

Apexificacioacuten

Apicectomiacutea

Vestibuloplastia

Plan de tratamiento

IacuteNDICE

Derechos5

Responsabilidades5

Restablecimiento8

Deducibles8

Acciones legales11

DEFINICIONES13

Derechos

bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


Radiografiacuteas
















Otros servicios



Separadores

Radiografiacuteas




Otros servicios





Otros servicios












Plan de tratamiento



Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

bull Corona

bull Puente

Separadores

bull Fijo bilateral

Radiografiacuteas

Otros servicios

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Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

Recementacioacuten

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Apexificacioacuten

Apicectomiacutea

Vestibuloplastia

Plan de tratamiento

IacuteNDICE

Derechos5

Responsabilidades5

Restablecimiento8

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Acciones legales11

DEFINICIONES13

Derechos

bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

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Otros servicios



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Plan de tratamiento



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Exclusiones


Exclusiones


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bull Porcelana

bull Titanio

Recementacioacuten

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Otros servicios

Apexificacioacuten

Apicectomiacutea

Vestibuloplastia

Plan de tratamiento

IacuteNDICE

Derechos5

Responsabilidades5

Restablecimiento8

Deducibles8

Acciones legales11

DEFINICIONES13

Derechos

bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


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Otros servicios



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Plan de tratamiento



Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


Separadores

bull Fijo bilateral

Radiografiacuteas

Otros servicios

bull Porcelana

bull Titanio

Incrustaciones

Recubrimientos

Laminados labiales

Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

Recementacioacuten

bull Corona

bull Puente

Otros servicios

Apexificacioacuten

Apicectomiacutea

Vestibuloplastia

Plan de tratamiento

IacuteNDICE

Derechos5

Responsabilidades5

Restablecimiento8

Deducibles8

Acciones legales11

DEFINICIONES13

Derechos

bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


Radiografiacuteas
















Otros servicios



Separadores

Radiografiacuteas




Otros servicios





Otros servicios












Plan de tratamiento



Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


Separadores

bull Fijo bilateral

Radiografiacuteas

Otros servicios

bull Porcelana

bull Titanio

Incrustaciones

Recubrimientos

Laminados labiales

Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

Recementacioacuten

bull Corona

bull Puente

Otros servicios

Apexificacioacuten

Apicectomiacutea

Vestibuloplastia

Plan de tratamiento

IacuteNDICE

Derechos5

Responsabilidades5

Restablecimiento8

Deducibles8

Acciones legales11

DEFINICIONES13

Derechos

bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


Radiografiacuteas
















Otros servicios



Separadores

Radiografiacuteas




Otros servicios





Otros servicios












Plan de tratamiento



Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


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bull Titanio

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Recubrimientos

Laminados labiales

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bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

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bull Corona

bull Puente

Otros servicios

Apexificacioacuten

Apicectomiacutea

Vestibuloplastia

Plan de tratamiento

IacuteNDICE

Derechos5

Responsabilidades5

Restablecimiento8

Deducibles8

Acciones legales11

DEFINICIONES13

Derechos

bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


Radiografiacuteas
















Otros servicios



Separadores

Radiografiacuteas




Otros servicios





Otros servicios












Plan de tratamiento



Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


Soportes de puentes

bull Porcelana

bull Titanio

bull Porcelana

bull Titanio

Recementacioacuten

bull Corona

bull Puente

Otros servicios

Apexificacioacuten

Apicectomiacutea

Vestibuloplastia

Plan de tratamiento

IacuteNDICE

Derechos5

Responsabilidades5

Restablecimiento8

Deducibles8

Acciones legales11

DEFINICIONES13

Derechos

bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


Radiografiacuteas
















Otros servicios



Separadores

Radiografiacuteas




Otros servicios





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Plan de tratamiento



Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


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Apicectomiacutea

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Responsabilidades5

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Derechos

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odontoloacutegico

Dentista significa






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Derechos5

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Derechos

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odontoloacutegico

Dentista significa






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Radiografiacuteas
















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Separadores

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Exclusiones


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odontoloacutegico

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Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


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Derechos5

Responsabilidades5

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Derechos

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odontoloacutegico

Dentista significa






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Limitaciones

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Exclusiones


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Derechos5

Responsabilidades5

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Derechos

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bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


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Otros servicios



Separadores

Radiografiacuteas




Otros servicios





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Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


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Derechos5

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Derechos

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Otros servicios



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Derechos5

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Derechos

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Derechos5

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Derechos

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Exclusiones


Derechos

bull El Deducible

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odontoloacutegico

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Separadores


Radiografiacuteas
















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Separadores

Radiografiacuteas




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Plan de tratamiento



Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


Derechos

bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


Radiografiacuteas
















Otros servicios



Separadores

Radiografiacuteas




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Plan de tratamiento



Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


bull El Deducible

bull Su nombre

odontoloacutegico

Dentista significa






Separadores


Radiografiacuteas
















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Radiografiacuteas




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Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


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odontoloacutegico

Dentista significa






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Radiografiacuteas
















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Radiografiacuteas




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Exclusiones


Exclusiones


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Limitaciones

Exclusiones


Exclusiones


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odontoloacutegico

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Radiografiacuteas




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Exclusiones


Exclusiones


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odontoloacutegico

Dentista significa






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Exclusiones


Exclusiones


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odontoloacutegico

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odontoloacutegico

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DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA DE LA PÓLIZA …...Cirugía periodontal relacionada . Ajuste oclusal limitado: se limita a un total de dos visitas, cubiertas solo cuando se realizan