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Descripción de Patrones de los Anticuerpos contra Antígenos Nucleares,
Citoplasmáticos y Mitóticos
ICAP - Guías Internacionales de Consenso de ANA
Luís Eduardo Coelho Andrade, M.D., Ph.D.
Associate Professor
Rheumatology Division – UNIFESP
WHO/IUIS/AF
Autoantibody Standardizing Committee
XVI Congreso Uruguayo de Patología Clínica
Montevideo – 6 a 8 de Noviembre de 2016
Medical consultant in Immunology
Fleury Medicine & Health
Anti-LKM Hepatitis Autoinmune
Anti-desmogleina III Penfigus vulgaris
Anti-DNA nativo Anti-NC collagen IV LES Goodpasture
¿Valor Predictivo Positivo?
¿Sensibilidad?
¿Especificidad? ¿Likelyhood
ratio?
¿Análisis de
curva ROC?
Juicio clínico influye fuertemente en la realización de pruebas diagnósticas
Rendimiento diagnóstico en función de la
probabilidad pre-test
• Enfermedad Z
• Etiología desconocida
• Prevalencia en población general 1 in 10.000
• Auto anticuerpo X
• 99% de sujetos con la enfermedad Z
• 1% de sujetos sanos
• Auto anticuerpo X testado aleatoriamente en la población general
• Para 10.000 pruebas
• 9.999 sujetos sanos (SS) y 1 sujeto con la enfermedad Z
• 1% en 9.999 SS (99 pruebas positivas) + 1 enfermo Z
• Total 100 pruebas positivas
• Chance de una prueba positiva representar enfermedad 1:99
Rendimiento diagnóstico en función de la probabilidad pre-test
La probabilidad pre-test influye en el rendimiento diagnóstico
• Auto anticuerpo anti-X testado según el juicio clínico
• El juicio clínico elimina la mayoría de los sujetos sana (SS)
• Juicio clínico enriquece la muestra con pacientes Z
• Proyección clínica hipotética: 50% tendrán la enfermedad Z
• Para 10.000 pruebas 5.000 SS and 5.000 pacientes Z
• 5.000 pacientes Z 4.950 pruebas positivas (99%)
• 5.000 sujetos non-Z 50 pruebas positivas (1%)
• 5.000 pruebas positivas 4.950 pacientes Z & 50 non-Z
• Posibilidad de una prueba positiva representan enfermedad 99:1
La probabilidad pre-test influye en el rendimiento diagnóstico
• Auto anticuerpo X testado según el juicio clínico
• El juicio clínico elimina la mayoría de los sujetos sana
• Juicio clínico enriquece la muestra con pacientes Z
• Proyección clínica hipotética: 50% tendrán la enfermedad Z
La probabilidad pre-test influye en el rendimiento diagnóstico
• Auto anticuerpo X testado según el juicio clínico
• El juicio clínico elimina la mayoría de los sujetos sana
• Juicio clínico enriquece la muestra con pacientes Z
• Proyección clínica hipotética: 50% tendrán la enfermedad Z
• Para 10.000 pruebas 5.000 SS and 5.000 pacientes Z
• 5.000 pacientes Z 4.950 pruebas positivas (99%)
• 5.000 sujetos non-Z 50 pruebas positivas (1%)
• 5.000 pruebas positivas 4.950 pacientes Z & 50 non-Z
• Posibilidad de una prueba positiva representan enfermedad 99:1
• Auto anticuerpo X testado aleatoriamente en la población general
• Posibilidad de una prueba positiva representan enfermedad 1:99
• VPP = 1% y VPN = 100%
• Auto anticuerpo anti-X testado según el juicio clínico
• Posibilidad de una prueba positiva representan enfermedad 99:1
• VPP = 99% & VPN = 100%
La probabilidad pre-test influye en el rendimiento diagnóstico
Células LE Tejidos animales Cultura células humanas
1948 1950 1980
Hargraves Coons & Kaplan
Detección de anticuerpos antinucleares
LE cell
Animal
tissue
HEp-2
HEp-2
LE cell
Animal
tissue
Especificidad Sensibilidad
Detección de anticuerpos antinucleares
Prevalencia estimada (IC del 95%) de los anticuerpos
antinucleares (ANA) en grupos de edad por sexo
Satoh M, Chan EKL, Miller FW et al, Arthritis Rheum 2012; 64: 2319
¿Qué clase de médicos especialistas orden una prueba de ANA?
• Antiguamente
– Reumatólogos, Nefrólogos, Dermatólogos
• Hoy en dia
– Ginecólogos, neurólogos, hematólogos
– Gastroenterólogos, ENT, neumólogos
– Psiquiatras, geriatras, pediatras
– Oftalmólogos, ortopédicos, cardiólogos
– Especialistas de Medicina Ocupacional
El síndrome de ANA positivos idiopático
• ANA-HEp-2 es una prueba muy sensible
• Población normal 13% pruebas positivas NO ES FALSO-
POSITIVO
• HEp-2 ANA se hizo muy popular
• Baja probabilidad pre-test “Síndrome do ANA Positivo
Idiopático“
• Patrón Moteado Fino Denso (anti-DFS70/LEDGFp75)
responsable de una parte importante del problema
¿Debo respirar profundamente?
Diga “patrón centromérico”
¿Qué un estetoscopio tiene que ver con el
ensayo de ANA-HEp2?
• Instrumentos médicos muy carismáticos
• Primeros días ==> reputación de herramientas de diagnóstico
sensibles y específicas
• ¡De hecho, ambos producen varios resultados no específicos!!!!!!
• Sin embargo, varios matices ayudar a discriminar los resultados
específicos y no específicos
Patrón Nuclear Homogéneo
Generalmente asociada a anticuerpos contra ADN
nativo, nucleosomas y las histonas
Wiik AS et al, J autoimmunity 2010; 35:276-90
Patrón nuclear moteado fino específico de SS-A/Ro
Generalmente asociado con los anticuerpos anti-SS-A/Ro o SS-B/La
Dellavance A, Alvarenga RR, Andrade LEC, J Immunol Mehtods in press
Raramente asociada a anticuerpos contra SS-A/Ro o SS-B/La
Patrón Nuclear Moteado Fino No Específico
Dellavance A, Alvarenga RR, Andrade LEC, J Immunol Mehtods in press
Patrón Centromérico
Anticuerpos contra CENP-A, CENP-B, CENP-C
Wiik AS et al, J autoimmunity 2010; 35:276-90
Patrón Nuclear Moteado Grueso
Generalmente asociada a anticuerpos contra Sm y U1-RNP
Wiik AS et al, J autoimmunity 2010; 35:276-90
Patrón Nuclear Polimórfico
Típico para los anticuerpos a PCNA
Takasaki Y, Deng JS, Tan EM. J Exp Med 1981;154:1899
Patrón Nucleolar grumoso
Frecuentemente asociada con anticuerpos a fibrillarina
investigar ESCLERODERMIA
Pollard KM, Reimer G, Tan EM. Clin Exp Rheumatol. 1989 Suppl 3:S57-62
Dos patrones múltiples puntos nucleares discretos y
retícula de puntos citoplasmáticas
Anti-sp-100 & anti-mitocondria investigar PBC
Bloch DB, Lindor KD, Nakajima A et al J Rheumatol. 2005 32:477-83
Patrón de aparato mitótico tipo NuMA-1
Investigar síndrome de Sjögren
Andrade LEC; Arthritis Rheum 1996;39:1643
Patrón Nuclear Scl-70-símile
Dellavance A, Andrade LEC et al, Rheumatology 48:,632 2009
Patrón CENP-F
Específico para los anticuerpos anti-mitosin/CENP-F
investigar el CÁNCER
Casiano CA, J Autoimmun 1995; 8:575
Iniciativas nacionales para la nomenclatura de ANA-HEp-2
• Brazil
• France \
• Germany
• Denmark
• United Kingdom
• Sweden
• Argentina
International Consensus on ANA Patterns - ICAP
ICAP – executive committee
Luis Andrade / Wilson Cruvinel / Carlos von Mühlen/ Paulo
Francescantonion - Brazil
Ignacio Garcia De La Torre - Mexico
Edward Chan - USA
Karsten Conrad – Germany
Jan Damoiseaux – The Netherlands
Marvin J. Fritzler - Canada
Orlando Gabriel Carballo – Argentina
Manfred Herold - Austria
Minoru Satoh / Tsuneyo Mimori – Japan
Allan Wiik - Sweden
Edward Chan
Department of Oral
Biology, University of
Florida, Gainesville,
Florida, USA
Wilson Cruvinel
Pontifícia Universidade
Católica de Goiás, Goiânia,
Brazil
HKU Oct 7, 2016
The International Consensus on Standardized Nomenclature of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns (ICAP)
Iniciativas y situación actual
HKU Oct 7, 2016
ICAP - consenso internacional sobre patrones de ANA
• ¿Por qué necesitamos ICAP?
• Hay mucho acuerdo y desacuerdo en cómo patrones de ANA se describen en la
literatura
• Ya hay consenso nacional ANA de países como Brasil para 15 años
• El objetivo final de ICAP es promover la armonización de la nomenclatura del
auto anticuerpo y optimizando uso de ANA en los pacientes
HKU Oct 7, 2016
ICAP - International Consensus on ANA Patterns
• El primer ICAP se celebró en el IWAA agosto de 2014 en São Paulo, Brasil
• El segundo ICAP se llevó a cabo septiembre de 2015 en el XII Simposio de Dresden de autoanticuerpos en Dresden, Alemania
• El tercer ICAP ocurrió el 11 de octubre de 2016 en IWAA en Kioto, Japón
HKU Oct 7, 2016
• 3 divisiones • 2 niveles • 28 patrones AC
HKU Oct 7, 2016
• 3 divisiones • 2 niveles • 28 patrones AC
HKU Oct 7, 2016
HKU Oct 7, 2016
HKU Oct 7, 2016
HKU Oct 7, 2016 HKU Oct 7, 2016
Patrones en niveles de competente vs expertos
• La clasificación de patrones como nivel competente no cumplió con criterios estrictos, pero tomó en consideración la importancia clínica y la consistencia morfológica de los patrones, no es necesarios una separación permanente
• Para los laboratorios nuevos/poca experiencia, deben concentrarse en conseguir identificar todos los patrones de nivel competente con precisión pero también deben buscar progreso para lograr identificar los patrones de nivel experto
• Para los laboratorios establecidos, debe asegurarse que todos los patrones de nivel competente pueden identificarse y registrados además de asegurarse de identificar los patrones de nivel experto
HKU Oct 7, 2016
Acceso al sitio web por ubicación: 121 países visitaron la página web
May 19, 2015 – August 18, 2016
Bajo ............................ Alto número de accesos
HKU Oct 7, 2016
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14
16
Principales países viendo la página web
Source: Google Analytics. Data from May 19, 2015 to Aug 19, 2016.
HKU Oct 7, 2016
Mobile 2,651 (11%)
Desktops 20,941 (85%)
Acceso por tipo de media
HKU Oct 7, 2016
Material disponible para descargar archivos
Wilson de Melo Cruvinel
Para descargar los archivos, inicie
sesión o regístrese
HKU Oct 7, 2016
HKU Oct 7, 2016
A3 (297x420mm)
A4 (210x297mm)
Letter (216x280mm)
HKU Oct 7, 2016
Archivos descargados – materiales suppl.
Tota
l do
wn
load
ed
file
s
0
50
100
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200
250
300
Argentina China Spain Austria Italia PortugalIndia United Kingdom Germany United States of America México CHILEBrasil Switzerland Belgium Turkey Bulgaria CubaCanada Algeria Lebanon Australia France NicaraguaColombia Korea Luxembourg Netherlands Deutschland RussiaVenezuela Marroco Poland Taiwan uruguay Costa RicaPhilippines Israel Egypt España Sverige SingaporeSan Salvador Finland Romania Iran Maroc GuatemalaDenmark Liechtenstein Legnano (MI) Sri Lanka England SlovenskoEstonia pavia Indonesia Sweden Peru South KoreaIreland
2,315 archivos descargados en 61 países entre el 19 de mayo de 2015 a 19 de agosto de 2016
HKU Oct 7, 2016
Seguir adelante con la internacionalización – traducción en otros idiomas
Priorizar, adquirir experiencia, establecer contactos
HKU Oct 7, 2016
Directrices para traducción
• Para cada proyecto de traducción, considere un equipo responsable en lugar de una sola persona
• Debe promover la inclusión de muchas personas en diferentes etapas siempre que sea posible
• Plan para un manuscrito/informe en periódico regional y local para anunciar/documentar el trabajo; público objetivo debe ser el laboratorio de inmunología clínica y clase médica
HKU Oct 7, 2016
HKU Oct 7, 2016 HKU Oct 7, 2016
Equipos de traducción
Aresio Plaza López (EASI Member)
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda,
Madrid. Spain.
Carlos A. Casiano
Facultad de Medicina y Centro Medico de la Universidad de
Loma Linda, Loma Linda, California, USA
Ignacio García-De La Torre (Coordinator)
Hospital General de Occidente y Universidad de
Guadalajara. Guadalajara, México.
Orlando Gabriel Carballo
Hospital General de Agudos Carlos G Durand y Universidad
del Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
HKU Oct 7, 2016 HKU Oct 7, 2016
Luis Eduardo C. Andrade (Coordinator)
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brazil.
Carlos Alberto von Mühlen
Brazilian Society of Autoimmunity, Porto Alegre, Brazil.
Wilson de Melo Cruvinel
Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiás, Brazil.
Maria José Rego de Sousa (EASI Member)
Centro de Medicina Laboratorial Germano de Sousa,
Portugal.
Equipos de traducción
HKU Oct 7, 2016 HKU Oct 7, 2016
Ilaria Cavazzana (Coordinator), UO Reumatologia -
Spedali Civili, Brescia, Italy.
Angela Tincani, UO Reumatologia-Spedali Civili - Brescia,
Italy; Cattedra di Reumatologia, Università degli Studi di
Brescia, Italy.
Pierluigi Meroni (EASI Member) Reumatologia, Istituto
Gaetano Pini, Cattedra di Reumatologia - Università degli
Studi di Milano, Milano, Italy.
Antonella Radice, UOC Microbiologia e Virologia – ASST
Santi Paolo e Carlo, Milano, Italy.
Carlo Francesco Selmi, Reumatologia ed Immunologia
Clinica, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Dipartimento
BIOMETRA, Università degli Studi di Milano, Milano, Italy.
Angela Ceribelli, Reumatologia ed Immunologia Clinica,
IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Dipartimento BIOMETRA,
Università degli Studi di Milano, Milano, Italy.
Equipos de traducción
HKU Oct 7, 2016 HKU Oct 7, 2016
Karsten Conrad (Coordinator)
Insttitut für Immunologie, Medizinische Fakultät “Carl
Gustav Carus” der Technischen Universität Dresden,
Dresden, Germany.
Ulrich Sack
Institut für Klinische Immunologie, Johannisallee 30,
04103 Leipzig, Germany.
Manfred Herold
Universitätsklinik f. Innere Medizin VI, Innsbruck, Austria.
Werner Klotz
Universitätsklinik f. Innere Medizin VI, Innsbruck, Austria.
Equipos de traducción
HKU Oct 7, 2016 HKU Oct 7, 2016
Jianying Zhang (Coordinator)
University of Texas at El Paso, El Paso, Texas, USA
Guixiu Shi, Yuan Liu
Xiamen University, Xiamen, China
Lisa Lai-ping Siu, Kit-fai Wong
Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong
Lu Yu
Renji Hospital, Shanghai, China
Traditional
Simplified
Lisa Lai-ping Siu (Coordinator)
Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong
Kit-fai Wong
Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong
Po-Chang Wu
Chung Shan Medical and Dental College, Taichung,
Taiwan
Equipos de traducción
HKU Oct 7, 2016 HKU Oct 7, 2016
Otros proyectos de traducción en curso
Lucile Musset (Coordinator)
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France Francés
Japonés Tsuneyo Mimori (Coordinator)
Kyoto University, Kyoto, Japan
Vasos Scoutellas (Coordinator)
Nicosia General Hospital, Nicosia, Cyprus Griego
HKU Oct 7, 2016
Acceso al sitio web por idioma Peroid: 5/19/2015 – 8/19/2016
0
5000
10000
15000
20000
25000
Tota
l web
site
vie
ws
Language
Language Views % Start from English 22,989 93.7 19 May 2015 Spanish 758 3.1 02 Feb 2016 German 380 1.5 25 May 2016 Italian 169 0.7 15 Mar 2016 Portuguese / Portugal 151 0.6 10 Feb 2016 Portugues / Brazil 100 0.4 10 Dec 2015
HKU Oct 7, 2016
• Entrenamiento es necesario para asegurar que todos los laboratorios son capaces
de informe patrones al nivel competente (formación de nivel básico)
• Entrenamiento es necesario para ayudar a avanzar en todos los laboratorios en
pista a reconocer patrones de nivel experto (nivel avanzado de entrenamiento)
Propuesta de un instrumento de evaluación on-line para los usuarios a ganar la competencia
Patrones de nivel competente vs de nivel expertos
HKU Oct 7, 2016
¿Cómo promover el ICAP?
• Formación debe ser abordado
• Utilizando sueros estándar, por ejemplo las muestras estándar de la CDC
ANA (www.AutoAb.org)
• Utilización de las imágenes www.ANApatterns.org
• Utilización de marcadores celulares adicionales (i.e. anticuerpos
monoclonais) para dupla marcación de validación
HKU Oct 7, 2016
Iniciativas actuales
• Se recogen más imágenes por patrones
• Más sustratos ANA HEp-2
• Más traducciones
• Cada patrón de AC obtendrá un párrafo de "consenso" de aplicación clínica para los médicos (Andrade, Satoh, Damoiseaux)
• Desarrollar cursos de capacitación on-line (Andrade, de Melo Cruvinel)
• Desarrollar consenso sobre ANA informes
HKU Oct 7, 2016
3rd ICAP, Oct 11, 2016
HKU Oct 7, 2016
4th International Consensus on ANA Patterns (ICAP) Workshop Sept 26, 2017
13th Dresden Symposium on Autoantibodies, Dresden, Germany, September 27-30, 2017
HKU Oct 7, 2016
