DESDE LA PRACTICA CLINICA

Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria Julio 2009

Dras. Clara NIZ y Geaneli VILLAGRA

Presentación Algunos conceptos y definiciones Discusión de un caso clínico ---20 ‘ Historia Natural de la Enfermedad Niveles de prevención Criterios de Frame-Carlson Control periódico en Salud Historia Clínica Para clínica – Criterios y la evidencia

existente Pautas vigentes

POBLACIÓN ADULTA: población comprendida entre los 20 años y los 64 años

PREVENCIÓN: Primaria Secundaria Terciaria CRIBADO: es la aplicación de un test o

prueba para detectar una enfermedad o condición potencial a personas asintomáticas

“es el conjunto de actividades dirigidas al individuo, cuyo objetivo es cambiar las conductas o modificar el entorno en un sentido positivo, orientado a aumentar el nivel de salud”.

Este concepto lo podemos aplicarlo tanto a nivel individual, familiar o comunitario.

Período Prepatogénico

Período Patogénico

INDIVIDUO

DETERMINANTES de la SALUD

Horizonte Clínico

Signos y Síntomas Inespecíficos

Signos y Síntomas Específicos

Complicaciones

Secuelas

Muerte

ETAPA

CLÍNICA

ETAPA

SUBCLÍNICA

Prev prim Promoción S

Prev terciaria

Promoción

Protec. específica

Detección precoz

Tto.Oportuno

Rehabilitación

ReinserSocial

CAUSA COMUN DE MORBIMORTALIDAD (enfermedad prevalente)

DETECTABLE EN ETAPA PRESINTOMÁTICA LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEBEN SER

EFECTIVAS Y EFICACES (sensibilidad y especificidad aceptables)

EL TRATAMIENTO TEMPRANO DEBE SER MEJOR QUE EN LA ETAPA SINTOMÁTICA

EL DAÑO POTENCIAL DE LA INTERVENCIÓN DEBE SER MENOR QUE EN EL TRATAMIENTO NO PRECOZ

SUBDIVISION EN GRUPOS

Mujer de 48 a, Empleada domestica, divorciada, 2 hijos. Concurre a policlínica de Las Piedras Solicitando: ” Doctor quiero prevenir cualquier problema de salud que pueda tener. Por favor, hágame un chequeo bien completo”...

Si usted fuera al medico tratante que recibe a la Sra. :•¿Que datos de la Historia Clínica y del Ex Físico le interesa conocer de la paciente?•¿Solicitaría paraclínica? Fundamente su respuesta•Si en su exploración no identifica ninguna anormalidad ¿Que le comunicaría a la Sra.?•Cuándo Usted le controla la P.A a la Sra. ¿en que nivel de prevención esta actuando?

Viene a la consulta de policlínica un hombre de 58 años taxista, fumador. Que hace 15 días episodio de esguince de tobillo con buena evolución, concurre a control para reintegro laboral

1-Si usted es el medico que lo recibe ¿Qué considera importante indagar en la H.C? Fundamente su respuesta

2-¿Conoce las exigencias pautadas en Uruguay para otorgar el Carne Salud? Enumérelas

3-¿Qué recomendaciones le haría?

NO SOLO DEBEMOS ESFORZARNOS POR HACER ADECUADOS

DIAGNOSTICOS

CON ESE MISMO ESFUERZO DEBEMOS ANTICIPARNOS A LOS POSIBLES PROBLEMAS

DE SALUD DE LAS PERSONAS

Objetivo

Detección oportuna de patologías prevalentes para edad/sexo

Identificar posibles factores de riesgos Lograr modificaciones en hábitos y/o comportamientos

antes de que ocasionen un daño o enfermedad

Ventajas Persona/familia/sistema de salud (costo, resultados,

calidad de vida)

Oportunidad

No debemos desaprovechar los encuentros episódicos de los individuos al Sistema Salud

En el PNA debe plantearse como una prioridad, potenciando el CPS, mediante la utilización de distintas estrategias

DEL MÉDICO Formación del medico orientado a lo curativo Poca credibilidad en los logros de las prácticas

preventivas Poca motivación e incentivo $/escaso tiempo Principio de auto referencia “si no adelgazo

yo…DEL PACIENTE Y SU FAMILIA Conceptos de la salud y del autocuidado Consultas tardía o postergada al medico Recibe información contradictoriaSISTEMA DE SALUD

Evaluar siempre la angustia preexistente al añadir unarecomendación que le creará más angustia. Regla deoro: No se debe plantear más de un problema en unaconsulta (Alcohol+Tabaco).

Valorar el grado de ansiedad que vive la persona (sele recomienda el abandono de prácticas “agradables”). Es importante que seamos capaces de transmitir elcambio para ganar más calidad de vida. No culpabilizar si no se acepta

ESTILOS DE VIDA Hábitos, comportamientos, riesgo asumidos,

autocuidado etc.

MEDIO AMBIENTAL (entorno) Laboral, familiar , comunitario

HERENCIA (no modificable)

SERVICIOS DE SALUD (accesibilidad y oportunidad, modelos de atención, organización Sistema de salud ,paradigmas, formación de RRHH )

EDAD SEXO OCUPACION HABITOS COMPORTAMIENTOS MITOS Y CREENCIAS HERENCIA AUTOCUIDADO PREVALENCIAS DE LAS PATOLOGÍAS

DIAGNÓSTICOS 56% de los diagnósticos se logran con una

buena entrevista , un examen físico correcto aumenta esa cifra a 73 % (SANDLER)

AFIANZA LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Trasmite al paciente sensación de cuidado y atención por parte del médico.

(me pidió una cantidad de estudios y ni siquiera me examinó)

Descartar un diagnóstico solo por la ausencia de signos poco sensibles.

Plantear de inicio un diagnóstico aun en ausencia de signos muy sensibles.

Plantear de inicio diagnóstico poco probable por presencia de signos poco específicos.

No plantear diagnóstico a pesar de la presencia de signos muy específicos

Sobrevalorarlo en comparación con la anamnesis

Considerar que siempre debe ser completo y que es mejor.

No realizar maniobras para las que hay evidencia de su utilidad (exploración agudeza visual, auditiva)

Cuando se implementan maniobras de rastreo es

importante ser muy cuidadosos en manejar el nivel evidencia existente ya que estamos actuando sobre población sana.

Es imprescindible antes de indicar una maniobra para detectar una entidad que está oculta considerar todos los aspectos enunciados arriba ( “ criterios de Frame y Carlson “ ) para estar seguros de que le vamos a hacer un bien al paciente.

No tiene sentido ( ¿ es ético ? ) detectar enfermos para decirles simplemente Ud. está enfermo pero no hay nada que deba o pueda hacer para modificar sucondición.

No es valido aumentar el periodo en que una persona se sabe enferma, sin que ello venga acompañado de beneficios para la resolución de tal problema de salud

CAUSA COMUN DE MORBIMORTALIDAD (enfermedad prevalente)

DETECTABLE EN ETAPA PRESINTOMÁTICA LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEBEN SER

EFECTIVAS Y EFICACES (sensibilidad y especificidad aceptables)

EL TRATAMIENTO TEMPRANO DEBE SER MEJOR QUE EN LA ETAPA SINTOMÁTICA

EL DAÑO POTENCIAL DE LA INTERVENCIÓN DEBE SER MENOR QUE EN EL TRATAMIENTO NO PRECOZ

Evaluación de los beneficios: (Sensibilidad y Especificidad).

1.Eficacia de la prueba2.Efectividad de la detección precoz3.Beneficio añadido4.Cumplimiento

Evaluación de los efectos adversos:

1.Iatrogenia de las pruebas2.Impacto del resultado3.Etiquetaje (“labeling”).4.Poca precisión del resultado.5.Impacto en los serviciossanitarios

Clasificación de la evidencia científica (modificado por Jovell)

NivelFuerza de la

Evidencia Tipo de diseño Condiciones de rigurosidad científica

I. AdecuadaMeta-análisis de ensayos

controlados y aleatorizados

Análisis de datos individuales de los pacientes.  Metarregresión. Megaanálisis. Diferentes técnicas de análisis. No heterogeneidad. Calidad de los estudios.

II. Adecuada Ensayo controlado y aleatorizado de muestra grande

Evaluación del poder estadístico Multicéntrico. Calidad del estudio

III. Buena a regular

Ensayo controlado y aleatorizado de muestra pequeña

Evaluación del poder estadístico. Calidad del estudio

IV. Buena a regular

Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado

Controles coincidentes en el tiempo. Multicéntrico. Calidad del estudio

V. Regular Ensayos clínicos no aleatorizados retrospectivos

Controles históricos. Calidad del estudio

•VI. Regular Estudio de cohortes Multicéntrico. Apareamiento. Calidad del estudio

VII. Regular Estudio de casos y controles Multicéntrico. Calidad del estudio

VIII. Pobre Series clínicas sin grupo controlEstudios descriptivosComités de expertos, conferencias de consenso

Multicéntrico

IX. Pobre Anécdotas o casos clínicos  

PAPPS : Programa de Actividades Preventivas de Promoción de Salud

CANADIAN TASK FORCE TASK FORCE EE.UU DIFERENTES SOCIEDADE CIENTIFICAS Instituto Nacional de Lucha contra el

Cáncer MSP diferentes guías

 FEMENINO: 1. ECV – 39,3 % 20052. Tumores malignos – 22,1 % 20053. Trastornos mentales y del comportamiento – 3,8 %

20054. Accidentes – 3 % 2005 MASCULINO: 1. ECV – 31,3 % 20052. Tumores malignos – 24,7 % 20053. Accidentes – 6 % 20054. Enfermedades respiratorias crónicas – 5 %

  Datos 2006 MSP/ Dpto. de Medicina Preventiva y Social

TOMA de PA ALTURA Y PESO GLICEMIA a partir de los 35 años cada tres

años PERFIL LIPÍDICO en varones mayores de 35

años y en mujeres mayores de 45 años PAP MAMOGRAFÍA DETECIÓN DE SANGRE OCULTA EN HESES O

SIGMOIDOSCOPÍA a partir de los 50 años. DETECCION DE DEPRESION HABITOS TOXICOS (Alcoholismo/tabaquismo

otras) Riesgos asumidos

Alimentación (F, V, Calcio mujeres) Ejercicio Prevención de Accidentes transito Prevención de Accidentes laborales Prevención de ETS Visita al odontólogo Inmunizaciones

•Se encontró buena evidencia de que el rastreo con PSA puede detectar que el cáncer prostático temprano, pero evidencia inconsistente y poco concluyente en que la detección temprana mejore resultados de salud.

•El rastreo se asocia a daños importantes, incluyendo resultados falso-positivos, ansiedad innecesaria, biopsias frecuentes, y las complicaciones potenciales del tratamiento de algunos cánceres que pudieron nunca haber afectado la salud de un paciente.

•Se concluye que la evidencia es escasa para determinarse si los beneficios compensan los daños.

La Fuerza de Tareas no recomienda el uso de rutina de PSA como parte del exámen periódico de salud.

Mientras que el PSA puede detectar más tempranamente el cáncer, se asocia con una considerable tasa de falsos positivos.

Esto, combinado con la pobre evidencia que sostiene la eficacia de terapias subsecuentes y claras evidencias de riesgo considerable asociado con tales terapias, de manera que la implementación masiva de PSA podría exponer más hombres a beneficios inciertos pero a riesgos definidos.

Por estas razones la Task Force recomienda que PSA sea excluído del Exámen Periódico de Salud (D Recommendation).