Deteksi Dini, Pencegahan dan

Penanganan Gangren Diabetik

Pendahuluan

• Definisi kaki diabetik:

Infeksi, ulserasi dan/atau destruksi dari jaringan profunda dihubungkan dengan gangguan neurologis dan berbagai derajat penyakit pembuluh darah perifer pada ekstremitas bawah (WHO)

Infeksi Pada Pasien DM di RSUPNCM Tahun 2003

Jenis Infeksi Jumlah kasus 1. Ulkus/ganggren 119 2. Pneumonia 73 3. Tuberkulosis 35 4. Infeksi saluran kemih 14 5. Dekubitus 4 6. Abses mamae 2 7. Abses hati 2

8. Kolelitiasis 2 9. Dll 8 * jumlah penderita : 2665 orang/ DM : 409 orang

Kaki DM di RSUPNCM• Tahun 1980 – 1995-an

Angka kematian 23 %Angka amputasi 32,5 %

• Tahun 2003: 16,1 % meninggal 25,5 % amputasi dan membaik25,5 % pulang paksa32,2 % selamat tanpa amputasi

• Poliklinik Kaki selalu ramai pengunjungBanyak kasus KD berhasil dicegah dan cukup dikelola dengan hasil baik secara rawat jalan

Patofisiologi Terjadinya Tukak Diabetes Diabetes Melitus Hiperlipidemia

Merokok

Neuropati Penyakit Pemb. darah perifer

Neuropati somatik Neuropati autonomik

Rasa Nyeri Problem Gerak sendi Keringat Pengaturan

Proprioseptif Ortopedik Terbatas darah berubah

Kulit kering Vena mengembang,

Tekanan Plantar Fisura Kaki hangat

Otot

Hipotrofi Callus Tukak Kaki Kaki Iskemik

Sumber: Boulton AJM. Diabetic Med 1996: 3: (Suppl.1)

DeformitasInfeksi

Neuropati Perifer

• 80% lesi kaki diabetik

• Hilangnya sensasi protektif

• Hilangnya kewaspadaan akan trauma

• Ulserasi

Lima Prinsip Dasar Pengelolaan Kaki Diabetes• Identifikasi kaki yang berisiko

• Periksa dengan teratur kaki berisiko

• Edukasi pasien, keluarga dan petugas kesehatan

• Pemakainan alas kaki yang sesuai

• Atasi kelainan patologis selain ulkus

Distribusi Keluhan pada Kaki

Keluhan pada Kaki n %

Semutan 86 64,0

Tebal, baal,kebal, kebas, ujung jari tipis 62 43,9

Sakit, cekot2, senut2, ngebet, spt ditusuk 27 32,4

Keram 12 5,3

Pegal 10 4,4

Telapak panas, spt kena air cabai 7 3,1

Linu,ngilu 6 2,6

Laku 6 2,6

Dingin 5 2,2

Kaki terasa besar, berat 3 1,3

Kejang 2 0,9

Lemper 1 0,9

Gejala Neuropati Menurut Lama Menderita DM

0--1 2--5 6--10 >100

10

2030

4050

60

7080

90100%klp

0--1 2- 5 6--10 >10

Lama tahun menderita DM

nyeri

hipestesia

parestesia

Toton Suryotono, 1999

Pemeriksaan Fisik

• Penampilan umum kaki:

- deformitas

- perubahan warna kaki yang abnormal• Kuku ke dalam, tebal, jamur• Kulit kering, pecah-pecah• Perabaan hangat• Kekuatan otot• Keterbatasan mobilitas sendi

Masalah Tersering Pada Kaki Diabetik• Lepuh, penebalan dan pengerasan kulit

akibat ukuran sepatu yang tidak pas

• Mata ikan (kalus) pada telapak kaki

• Kulit belah

• Infeksi jamur di sela jari-jari kaki

• Infeksi sekitar kuku

• Pertumbuhan kuku kedalam dan luka akibat memotong kuku.

Kaki Berisiko Ada Faktor Risiko Berikut

Deformitas/Penonjolan tulang Ada/Tidak

Kulit tak utuh/ulkus Ada/Tidak

Neuropati-Monofilamen-Garputala-Dengan kapas

Ada/Tidak

Ada/Tidak

Ada/Tidak

Penekanan abnormal/kalus Ada/Tidak

Gerak sendi terganggu Ada/Tidak

Pulsasi (-) - ADP

- ATP

Ada/Tidak

Ada/Tidak

Discoloration on dependency Ada/Tidak

Riwayat ulkus

Riwayat amputasi

Ada/Tidak

Ada/Tidak

Penggunaan alas kaki tak sesuai Ada/Tidak

Alat Ukur

Monofilamenamen

BiotesiometerBiotesiometer

Palu RefleksPalu Refleksefleks

Estesiometer Monofilamen Semmes Weinstein

• Pasien berbaring• Pemeriksaan pada dorsum

pedis, tumit, dan telapak ibu jari.

• 1 g, 10 g dan 75 g• Hasil terburuk dari 3 x• Hasil dilaporkan sebagai

monofilamen terbesar yang dapat dirasakan

Pemeriksaan Neurologis Pada Kelompok Ulkus dan Tanpa Ulkus

Vib>45 10 g. KPR -ve0

102030405060708090

100%klp

Vib>45 10 g. KPR -ve

Pemeriksaan Neurologis

Ulkus

Tanpa Ulkus

RO 4,07

RO 10,48

RO 4,32

Toton Suryotono, 1999

Clinical Manifestation of Atherothrombosis

Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.

Transient ischemic attack

Angina:• Stable• Unstable

Ischemicstroke

Myocardial infarction

Peripheral arterialdisease:• Intermittent claudication• Rest Pain• Gangrene• Necrosis

Rest paindue toIschemia

Fig: Peripheral vascular disease limbs in diabetic patients in presenting with the septic complications. Peripheral vascular disease is an important component of the diabetic foot disease and increases morbidity and amputation risk.

Measurement of the Ankle–Brachial Index (ABI).

DiabetesMellitusType II

Obesity

DietExercise

Blood pressure

Busylife

Infections

Self neglect

Physicalweakness

EyeVisual defectsFoot swelling

Mild infectionsPostural problems

EyeVisual defectsFoot swelling

Mild infectionsPostural problems

Cardiac diseaseDetection

SymptomaticOr

asymptomatic

NeuropathyTIA

Symptomaticor

asymptomatic

Renal problemsAsymptomaticSymptomatic

ESRD

Smoking

CholesterolTriglycerides

AngioplastyCABG

Diabetic FootGangreneToeFootulcerations

PVD

Peripheral vascular disease in associationWith the other factors in diabetic person

Skor Kaki Diabetes

Deformitas struktural ( ) 2

Hilang sensasi protektif ( ) 3

Penyakit vaskuler periver ( ) 1

Riwayat ulserasi/amputasi ( ) 3

Menderita DM lebih 10 thn ( ) 2

Nefropati/retinopati ( ) 1

Penyakit Jantung/Merokok ( ) 1

Jumlah Skor ____

Skor Klinik Kaki Diabetes

East Avenue Medical Center

• 1-3 Risiko Rendah • 4-8 Risiko Sedang• 9-13 Risiko Tinggi

Mencegah Komplikasi Pada Mencegah Komplikasi Pada Kaki Kaki

• Periksalah kaki setiap hari terhadap : luka, lecet, atau melepuh

• Bersihkan kaki setiap hari• Berikan pelembab pada kulit kering• Guntinglah kuku secara lurus• Pakailah alas kaki• Pilihlah sepatu yang baik• Obatilah luka kecil dan periksalah apakah terdapat tanda-

tanda radang• Segeralah ke dokter bila kaki mengalami luka• Bukalah sepatu dan kaos kaki setiap ke dokter dan mintalah

ia memeriksanya

Delapan Pantangan Delapan Pantangan

• Pantang merendam kaki• Pantang menggunakan botol panas atau peralatan listrik

untuk memanaskan kaki• Pantang menggunakan batu untuk mengurangi kapalan• Pantang merokok• Pantang memakai sepatu atau kaos kaki sempit• Pantang menggunakan obat di pasaran untuk

menyembuhkan “mata ikan”• Pantang menggunakan silet atau pisau pada kaki• Pantang mengganggap luka pada kaki itu kecil, sekecil

apapun luka tersebut

Tukak Kaki Diabetes: Klasifikasi TexasStadium Gradasi

0 1 2 3

A Tanpa tukak atau pasca tukak, kulit intak/utuh

Luka superfisial, tidak sampai tendo, kapsul sendi atau tulang

Luka sampai tendo atau kapsul sendi

Luka sampai tulang/sendi

B -------------------

--------Dengan Infeksi------------ ------------------

C -------------------

--------Dengan Iskemia---------- ------------------

D -------------------

Dengan Infeksi dan Iskemia---- ------------------

Prinsip Penanganan Ulkus (1)• Menghilangkan tekanan pada kaki sakit

- Kaki diistirahatkan secara total- Penggunaan gips, sepatu khusus

• Restorasi perfusi kulit- Prosedur revaskularisasi arteri- Pengobatan farmakologi belum terbukti efektif- Atasi dislipidemia, hipertensi dan penghentian merokok

• Pengobatan infeksi- Superficial debridemen dan antibiotik oral untuk

Stafilokokus aureus dan Sreptokokus tidak dibutuhkan antibiotik topikal

- Profunda drainase secepatnya dan debridemen revaskularisasi bila perlu Antibiotik IV spektrum luas untuk bakteri

Gram positif dan negatif, serta anaerob

• Kontrol metabolik dan pengobatan penyakit penyerta - Glukosa darah < 180 mg/dL ( perlu insulin ?)

• Perawatan luka lokal- Debridemen rutin (1x seminggu) - Inspeksi luka rutin- Penggunaan perban yang meresap, tidak lengket dan

bebatan jangan terlalu kencang sehingga terjadi oklusi- Growth factors efektif untuk ulkus plantar neuropatik (?)- Pengobatan experimental:

- Bio-engineered tissue - Hyperbaric oxygen treatment

- Jangan merendam kaki maserasi kulit• Komunikasi terhadap pasien dan keluarga• Menentukan penyebab dan mencegah kekambuhan

Prinsip Penanganan Ulkus (2)

Pengobatan Antibiotik (1)

Prinsip Umum:A. Berikan secepatnya untuk luka yang secara klinik

terinfeksi B. Pilihlah spektrum sesempit mungkin untuk infeksi

ringan dan sedangC. Untuk terapi inisial, pilihlah berdasarkan data

bakteri penyebab tersering dan sensitivitasnya terhadap antibiotik

D. Sesuaikan terapi empiris berdasarkan hasil kultur dan respons klinis terhadap regimen sebelumnya

Prinsip khusus:A. Gunakan antibiotik yang sensitif terhadap stafilokokus dan

streptokokus B. Luaskan spektrum, bila perlu, berdasarkan klinis atau hasil

kultur sebelumnya atau pewarnaan Gram terkiniC. Terapi topikal infeksi superfisial ringan belum cukup data

Terapi oral efektif untuk infeksi ringan-sedangTerapi parenteral disarankan untuk infeksi berat

D. Gunakan antibakteri yang terbukti efektif untuk infeksi kulit dan jaringan lunak dengan komplikasi, seperti : penisilin semisintetik, cefalosporin, penisilin-penghambat ß-laktamase, klindamisin, fluorokuinolon, carbapenem, oxazolidinon

E. Infeksi jaringan lunak ringan 1-2 mingguInfeksi sedang-berat 2-4 mingguBila infeksi klinis sembuh antibiotik stop

Pengobatan Antibiotik (2)

Klinik Kaki Diabetes

Penyuluhan DM Presentasi/Diskusi Kasus

Diskusi kasus: Bed SidePelatihan Perawatan Luka

Plantar Ulcer

Perlu alas kaki khusus

Alas Kaki Khusus

Ulkus karena tekananPerlu perawatan yang baik

Penyebab Kegagalan Penanganan Masalah Kaki Diabetik Tersering

• Kurang telitinya dokter pada saat awal menginspeksi luka pasien

• Tidak mengistirahatkan area kaki yang terinfeksi• Penggunaan antibiotik yang kurang tepat• Debridemen dan drainase terlalu luas • Pembalutan kaki yang salah • Ketidak rutinan pasien dalam penanganan dan

pencegahan lebih lanjut sesudah luka sembuh.

Kesimpulan (1)

• Dasar patogenesis kaki diabetik ialah gangguan neuropati, vaskular dan infeksi

• Deteksi dini Neuropati Diabetik somatik perifer sangat penting untuk mencegah ulkus diabetik

• Evaluasi vaskular harus dilakukan secara rutin pada pemriksaan kaki diabetik

• Strategi pencegahan komplikasi kronik diabetik ialah: kontrol kadar glukosa darah, tekanan darah, kadar lipid darah senormal mungkin, serta menjaga berat badan seideal mungkin.

Kesimpulan (2) • Infeksi kaki diabetik mengancam Kaki & Jiwa

ditatalaksana secara empiris dan agresif

• Infeksi superfisial oleh bakteri Gram positif

• Infensi profunda polimikrobial, termasuk bakteri anaerobik dan Gram negatif

• Infeksi profunda akut butuh pengangkatan jaringan terinfeksi secara bedah

• Pendekatan multidisiplin penting, meliputi : perawatan kaki, debridemen, suplai vaskular yang cukup, kontol metabolik, pemberian antimikroba empiris dan penghilangan tekanan