BAB IPENDAHULUAN
Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) pada anak-anak paling
sering muncul sebagai akibat adanya transmisi dari ibu ke anak
(mother-to-child transmission, MTCT) (Willacy 2011).
Mother-to-child transmission menyebabkan terjadinya infeksi HIV
perinatal yang merupakan infeksi virus yang ditransmisikan dari ibu
HIV-positif kepada anaknya selama kehamilan, persalinan, atau
setelah melahirkan (selama menyusui). Anak yang lahir dari ibu
dengan HIV-positif akan terpajan virus, tetapi pada kenyataannya
tidak secara otomatis mentransfer virus kepada anaknya (Schleiter
2009). Diperkirakan hanya 1,5-2% dari MTCT terjadi transplasenta
selama kehamilan. Sebagian besar terjadi karena transmisi darah
maternofetal selama proses kelahiran atau setelah kelahiran yaitu
pada saat menyusui. Tes HIV maternal yang negatif tidak
menyingkirkan adanya infeksi neonatal, infeksi maternal dan
serokonversi dapat terjadi setiap saat selama kehamilan dan
menyusui. Oleh sebab itu, diperlukan deteksi dini infeksi HIV yang
dapat mengurangi transmisi HIV melalui langkah-langkah pencegahan
yang efektif (Willacy 2011).Pemeriksaan prenatal dini HIV pada ibu
merupakan langkah awal yang penting dalam mengurangi penularan
vertikal HIV secara bermakna yaitu dengan memberikan terapi
antiretrovirus (antiretroviral therapy, ART) kepada ibu hamil yang
terinfeksi HIV selama kehamilan dan persalinan, dan juga untuk bayi
pada periode neonatal (Lo 2000). Selain itu, diagnosis dini infeksi
HIV pada bayi dan anak-anak juga penting untuk memastikan inisiasi
ART sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas yang tinggi
yang umumnya terjadi di kalangan bayi dan anak-anak yang terinfeksi
HIV dan tidak menerima pengobatan. Perkembangan penyakit terjadi
sangat cepat dalam beberapa bulan pertama kehidupan bayi yang
terinfeksi perinatal, inisiasi dini ART telah terbukti secara
signifikan dapat mengurangi risiko mortalitas. Bayi dan anak-anak
dengan penyakit sudah lebih lanjut memiliki prognosis yang jauh
lebih buruk bahkan jika saat itu memulai ART. Maka dari itu,
penting untuk mendiagnosis sedini mungkin bayi yang terinfeksi HIV
sehingga dapat memulai pengobatan untuk penyelamatan jiwa (The
Interagency Task Team (IATT) Laboratory & Child Survival
Working Group 2012).Pemeriksaan serologi yang bisa mendeteksi
antibodi HIV pada orang dewasa tidak dapat diandalkan untuk
mengkonfirmasi diagnosis HIV pada bayi, karena hasil pemeriksaan
yang positif masih mungkin disebabkan karena adanya antibodi HIV
ibu pada bayi yang dapat bertahan selama 18 bulan (meskipun
biasanya terjadi pembersihan dalam darah berkisar 9-12 bulan).
Adanya program ASI (air susu ibu) juga dapat meningkatkan risiko
bayi untuk mendapatkan HIV dari ibu selama periode ASI eksklusif.
Sebagian besar bayi yang terinfeksi HIV meninggal di bawah 2 tahun
dan sekitar 33% meninggal di bawah 1 tahun. World Health
Organization (WHO) merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan
dengan tes virologis seperti pemeriksaan polymerase chain reaction
(PCR) DNA HIV dan/atau RNA HIV (PCR atau metode lainnya) pada bayi
usia 6 minggu atau setelahnya. Meningkatnya efektivitas dan cakupan
intervensi pencegahan transmisi dari ibu ke anak (prevention of
mother-to-child transmission, PMTCT) menunjukkan bahwa mayoritas
anak-anak yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV dapat terhindar
dari infeksi (dengan intervensi antiretrovirus, ARV/ART yang
efektif melebihi 90%). Adanya pengenalan status HIV pada ibu dan
anak yang terinfeksi sebelum mereka menunjukkan gejala klinis dapat
dilakukan dengan pemeriksaan diagnostik rutin yang idealnya
dilakukan pada layanan PMTCT atau kesehatan ibu dan anak (World
Health Organization (WHO) 2010a). Tujuan penulisan dari tinjauan
kepustakaan ini yaitu untuk mengetahui berbagai pemeriksaan
laboratorium yang dapat membantu deteksi dini HIV pada bayi.
BAB IIHIV PADA BAYI DAN ANAK
Infeksi human immunodeficiency virus ( HIV) pada anak-anak di
seluruh dunia tahun 2008 diperkirakan sebanyak 430.000
(240.000-610.000) kasus baru dan 90% infeksi diperoleh melalui
transmisi HIV dari ibu ke anak (mother-to-child transmission,
MTCT). Sebanyak 280.000-360.000 dari 430.000 kasus infeksi baru
tersebut diperoleh selama persalinan dan pada periode pra-partum.
Sebagian besar sisanya diperoleh pada saat menyusui. Progresifitas
penyakit pada bayi yang terinfeksi HIV pada saat perinatal terjadi
sangat cepat dalam beberapa bulan pertama kehidupan dan sering
menyebabkan kematian. Profilaksis antiretrovirus (ARV) harus
diberikan kepada bayi sesegera mungkin setelah lahir, oleh karena
itu perlu menentukan status pajanan HIV pada saat lahir. Tidak
semua ibu menjalani pemeriksaan HIV, sehingga sangat sedikit bayi
yang terpajan HIV yang sudah diketahui status HIV-nya dan sangat
sedikit juga bayi yang mendapatkan akses untuk dapat didiagnosis
secara dini sehingga dapat dilakukan inisiasi terapi antiretrovirus
(ART) yang tepat waktu. Saat ini, diperkirakan hanya 15% dari
seluruh bayi yang terpajan HIV yang diperiksa dalam waktu dua bulan
pertama kehidupannya (World Health Organization (WHO) 2010b).World
Health Organization/Joint United Nations Programme on
HIV/AIDS/United Nations Childrens Fund (WHO / UNAIDS / UNICEF)
tahun 2008 dan update epidemiologis UNAIDS/WHO tahun 2009
memperkirakan bahwa secara global, jumlah anak-anak di bawah 15
tahun yang hidup dengan HIV meningkat dari 1,6 juta (1,4-2,1 juta)
tahun 2001 menjadi 2,1 juta (1,9-2,3 juta) pada tahun 2008. Hampir
90% dari anak-anak ini tinggal di sub-Sahara Afrika.. Pada tahun
2008 didapatkan 280.000 (150.000-410.000) anak meninggal karena
AIDS. World Health Organization melaporkan bahwa secara global,
lebih dari 4 juta (3,7 juta-4,36 juta) dewasa dan anak-anak saat
ini menjalani ART, tetapi pemberian ARV kurang sukses pada bayi dan
anak-anak dibandingkan dengan pada remaja. Analisis kohort
observasional menunjukkan bahwa walaupun memulai ART terlambat,
respon terhadap ART sangat baik. Kelangsungan hidupnya adalah
sekitar 93-95% pada anak-anak yang memulai ART pada 12 bulan dan
91-92% pada 24 bulan. Pemberian ART pada bayi dan anak-anak dengan
HIV dengan klinis atau imunologi yang berat, memiliki hasil akhir
yang buruk. Dalam rangka identifikasi bayi yang akan membutuhkan
ART segera, konfirmasi awal infeksi HIV diperlukan, maka WHO
mengkaji rekomendasi untuk pemeriksaan diagnostik pada bayi dan
anak-anak. Rekomendasi baru ini dirancang untuk meningkatkan upaya
program identifikasi dini anak-anak yang terpajan HIV dan yang
terinfeksi. (WHO 2010b)2.1 TransmisiSebagian besar anak terinfeksi
HIV melalui transmisi perinatal dari ibu yaitu pada saat dalam
kandungan dan saat persalinan atau sesudah lahir melalui ASI.
Infeksi HIV pada anak-anak yang lebih besar dan remaja terjadi
melalui hubungan seksual (pelecehan seksual oleh orang dewasa yang
terinfeksi HIV), parenteral yaitu penggunaan obat-obatan intravena
(WHO 2010b) dan melalui transfusi produk darah yang terkontaminasi
HIV (Lujan-Zilbermann 2006).2.2 HIV pada Masa Kehamilan dan
PersalinanTransmisi ibu ke anak diperkirakan menyebabkan lebih dari
90% infeksi di seluruh dunia pada bayi dan anak-anak. Transmisi ini
dapat terjadi saat akhir kehamilan atau selama persalinan. Walaupun
mekanisme yang jelas belum diketahui secara pasti, para ahli
berpendapat bahwa HIV ditransmisikan saat darah ibu masuk ke dalam
sirkulasi fetus atau oleh mukosa fetus yang terpapar virus saat
persalinan.(National Institute of Allergy and Infectious Disease
(NIAID) 2008)Risiko transmisi ibu ke anak secara signifikan
meningkat apabila ibu memiliki penyakit HIV dengan tahap yang sudah
lanjut, peningkatan kadar HIV pada peredaran darah ibu atau jumlah
yang rendah dari sel-sel sistem imun yaitu sel T CD4 yang merupakan
target utama dari HIV. Faktor lainnya adalah penggunaan narkoba ibu
(NIAID 2008), infeksi HIV primer terjadi selama kehamilan,
co-existing dengan adanya penyakit menular seksual, inflamasi berat
dari membran fetus (chorioamnionitis), membran ruptur terutama jika
persalinan lebih dari 4 jam setelah membran ruptur, persalinan
pervaginam, tindakan invasif intrapartum seperti vakum dan forceps,
bayi yang pertama lahir dari kehamilan kembar pada ibu yang
terinfeksi HIV, kelahiran prematur (Willacy 2011).
2.3 Masa MenyusuiHuman immunodeficiency virus juga dapat
ditransmisikan melalui ASI kepada bayinya. Penelitian menunjukkan
bahwa pemberian ASI dapat menambah risiko transmisi HIV
kurang-lebih 10-14% di antara ibu dengan infeksi HIV kronis. Di
negara berkembang, diperkirakan sepertiga sampai setengah dari
seluruh infeksi HIV ditransmisikan melalui pemberian ASI (NIAID
2008). Tanpa adanya intervensi, sekitar 5-20% bayi dari ibu dengan
HIV-positif menjadi terinfeksi melalui menyusui (WHO 2010a).World
Health Organization merekomendasikan untuk memberi konseling
terhadap semua wanita mengenai risiko dan manfaat pemberian ASI
bagi bayi mereka sehingga dapat mengambil keputusan yang terbaik.
Pada negara-negara yang sudah menyediakan alternatif yang aman
sebagai pengganti ASI, hendaknya alternatif ini lebih digalakkan
lagi. Pada negara-negara berkembang dimana alternatif terhadap
pemberian ASI belum tersedia, manfaat pemberian ASI untuk
mengurangi penyakit dan kematian akibat penyakit menular lainnya
jauh lebih besar dibandingkan dengan potensi risiko penularan HIV
(NIAID 2008).Diagnosis dini dapat membantu pengambilan keputusan
mengenai pemberian ASI. Ibu yang HIV-positif dengan bayi yang tidak
terinfeksi HIV dapat diberi nasehat dan dukungan untuk menghentikan
pemberian ASI jika makanan pengganti dapat diterima, layak,
terjangkau, berkelanjutan dan aman (acceptable, feasible,
affordable, sustainable and safe, AFASS). Apabila bayi terinfeksi
HIV, maka ibunya dapat diberi nasehat dan dukungan untuk terus
menyusui (WHO 2010a).2.4 Klasifikasi HIVHuman immunodeficiency
virus merupakan lentivirus dan termasuk dalam keluarga retrovirus
pada manusia, terdapat dua tipe yaitu HIV tipe 1 (HIV-1) dan HIV
tipe 2 (HIV-2). HIV memiliki genom RNA yang dikelilingi oleh viral
capsid dan lipid envelope seperti yang ditunjukkan oleh gambar
berikut.
Gambar 2.1 Gambar skematik virion HIV-1 (Lujan-Zilbermann
2006)
Gambar 2.1 menunjukkan protein antigenik utama. Envelope (env)
mengandung 2 protein utama virus yaitu gp41 dan gp120. Protein inti
utama (core protein) virus adalah p24. Seperti virus RNA lainnya,
isolat HIV-1 dan HIV-2 berbeda secara genetik karena pola replikasi
yang sangat aktif dan tingkat mutasi yang tinggi. Diagnosis HIV
menjadi lebih rumit karena adanya banyak subtipe HIV-1 dan HIV-2 di
seluruh dunia. Dua grup utama dari HIV-1 adalah M dan O. Grup M
mencakup beberapa subtipe atau clades yaitu A sampai H. Clade B
merupakan subtipe dominan HIV-1 di negara maju, termasuk Amerika
Serikat. Pemeriksaan virologi molekuler telah dikembangkan untuk
mendeteksi clade B, namun pemeriksaan ini tidak dapat digunakan
untuk mendeteksi clades lain yang ada dalam grup M
(Lujan-Zilbermann 2006).2.5 Diagnosis HIVDiagnosis infeksi HIV
biasanya ditegakkan berdasarkan deteksi antibodi terhadap
HIV-1/HIV-2 atau deteksi antibodi terhadap HIV-1/HIV-2 dan antigen
p24 sekaligus. Pemeriksaan serologis tersebut umumnya
diklasifikasikan sebagai uji tapis (screening assays) yang disebut
juga sebagai pemeriksaan lini pertama atau pemeriksaan tambahan
(supplemental assays)/ pemeriksaan konfirmasi yang disebut juga
sebagai pemeriksaan lini ke-2 atau ke-3. Pemeriksaan lini pertama
dapat mengidentifikasi sampel yang reaktif oleh karena itu
sensitivitasnya harus tinggi. Pemeriksaan tambahan/konfirmasi
digunakan untuk mengkonfirmasi apakah sampel yang reaktif pada uji
tapis tersebut mengandung antibodi spesifik untuk HIV-1 dan HIV-2
dan/atau antigen HIV sehingga harus mempunyai spesifisitas yang
lebih tinggi (WHO 2013).2.5.1 Pemeriksaan Diagnostik pada Bayi yang
Terpajan HIV-1 Diagnosis definitif infeksi HIV pada bayi yang tidak
menerima ASI yang terpajan HIV (HIV-1) saat perinatal adalah dengan
menggunakan pemeriksaan virologis yang dilakukan pada usia 1 bulan
dan pada hampir semua bayi yang terinfeksi yang berusia 4 bulan.
Beberapa tahun terakhir, para peneliti menunjukkan pemeriksaan yang
cukup akurat dalam mendiagnosis infeksi HIV pada anak-anak usia 6
bulan, salah satu tekniknya disebut polymerase chain reaction (PCR)
yang dapat mendeteksi jumlah yang sangat kecil dari virus dalam
darah bayi. Pemeriksaan antibodi terhadap HIV termasuk pemeriksaan
rapid test yang terbaru, tidak membuktikan adanya infeksi HIV pada
bayi karena transfer antibodi maternal terhadap HIV secara
transplasental, oleh karena itu, untuk penegakkan diagnosis harus
menggunakan pemeriksaan virologis. Hasil pemeriksaan virologis yang
positif (deteksi HIV dengan pemeriksaan PCR DNA atau RNA)
mengindikasikan adanya infeksi HIV. Hasil pemeriksaan pertama harus
dikonfirmasi sesegera mungkin dengan mengulang pemeriksaan
virologis pada sampel kedua, karena hasil positif palsu dapat
terjadi dengan pemeriksaan DNA dan RNA (AIDSinfo 2012; NIAID
2008).Kultur HIV tidak digunakan untuk pemeriksaan diagnostik rutin
HIV, walaupun kultur HIV memiliki sensitivitas sebanding dengan PCR
DNA HIV. Kultur HIV merupakan pemeriksaan yang cukup rumit dan
mahal dibandingkan pemeriksaan PCR DNA atau RNA dan mungkin
membutuhkan 2-4 minggu untuk hasil definitif dan umumnya tidak
tersedia selain di laboratorium yang digunakan untuk penelitian.
Pemeriksaan antigen p24 HIV yang baru-baru ini diakui, tidak
direkomendasikan untuk diagnosis pada bayi di Amerika Serikat
karena sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan yang dilakukan
pada bulan pertama kehidupan bayi lebih rendah dibandingkan dengan
pemeriksaan virologis HIV lainnya. Bayi yang diketahui memiliki
antibodi positif pada saat uji tapis tetapi status HIV ibu belum
diketahui harus dinggap bayi tersebut terpajan HIV dan menjalani
pemeriksaan diagnostik HIV (AIDSinfo 2012).Saat ini, pemeriksaan
PCR atau teknik kultur HIV dapat mengidentifikasi sekitar sepertiga
dari seluruh bayi pada saat lahir yang akhirnya terbukti terinfeksi
HIV. Teknik-teknik ini, dapat mengidentifikasi sekitar 90% bayi
yang terinfeksi HIV pada usia 2 bulan, dan 95 % pada usia 3 bulan.
Salah satu pendekatan baru yang inovatif untuk pemeriksaan PCR RNA
dan DNA yaitu dengan menggunakan sampel dried blood spot (DBS) yang
lebih sederhana dalam hal pengumpulan dan penyimpanan sampel di
lapangan (NIAID 2008).2.5.2 Diagnosis Infeksi HIV-1 Nonsubtipe
BVirus HIV-1 subtipe B merupakan subtipe yang dominan ditemukan di
Amerika Serikat, sedangkan virus nonsubtipe B cukup banyak dijumpai
di belahan dunia lainnya, seperti subtipe C di daerah Afrika dan
India, sedangkan subtipe circulating recombinant form (CRF) 01
paling banyak di Asia Tenggara. Sensitivitas pemeriksaan PCR DNA
HIV untuk mendeteksi HIV nonsubtipe B saat ini menurun dan hasil
negatif palsu pernah dilaporkan pada bayi yang terinfeksi HIV
nonsubtipe B. Pada sebuah penelitian pada bayi didiagnosis
terinfeksi perinatal di New York, pada tahun 2001-2002 didapatkan
16,7% bayi terinfeksi strain HIV nonsubtipe B dibandingkan pada
tahun 1998-1999 didapatkan 4,4% bayi. Beberapa pemeriksaan PCR RNA
yang sudah ada telah meningkatkan sensitivitasnya dalam mendeteksi
HIV nonsubtipe B, terutama subtipe HIV yang lebih jarang seperti
grup O (IATT Laboratory & Child Survival Working Group
2012).2.5.3 Diagnosis Infeksi HIV-2Infeksi HIV-2 endemik di Angola,
Mozambique, Afrika Barat termasuk Cape Verde, Ivory, Coast, Gambia,
Guinea-Bissau, Mali, Mauritania, Nigeria, Sierra Leone, Benin,
Burkina Faso, Ghana, Guinea, Liberia, Niger, Nigeria, Sao Tome,
Senegal dan Togo dan sebagian dari India. Adanya infeksi HIV-2
harus dicurigai pada ibu hamil (atau pasangannya) yang berasal dari
negara endemik tipe ini dan pada uji tapis antibodi HIV-1 dengan
ELISA memberikan hasil yang positif, dan yang telah berulang kali
memberikan hasil yang indeterminate atau nonreaktif pada
pemeriksaan western blot HIV-1 dan jumlah viral load RNA HIV-1
berada pada batas bawah deteksi atau di bawah batas bawah deteksi.
Koinfeksi HIV-1 dan HIV-2 juga mungkin terjadi sehingga mempersulit
pentapan diagnosis (NYSDOH AIDS Institute 2011).Mayoritas uji tapis
antibodi HIV komersial yang tersedia dapat mendeteksi kedua tipe
yaitu HIV-1 dan HIV-2, namun tidak dapat membedakanya. Pemeriksaan
antibodi yang sudah diakui oleh FDA yang dapat membedakan HIV-1
dengan HIV-2 adalah Bio-Rad Laboratories Multispot HIV-1/HIV-2.
Jika infeksi HIV-2 dicurigai, maka dapat dikonfirmasi dengan
menggunakan pemeriksaan suplemental seperti HIV-2 immunoblot atau
Western blot spesifik HIV-2. Pemeriksaan HIV-2 immunoblot hanya
tersedia pada laboratorium komersial dan belum ada pemeriksaan
untuk diagnosis HIV-2 yang diakui oleh FDA. Semua kasus HIV-2 harus
dilaporkan ke program pegawasan HIV departemen kesehatan negara
atau lokal, yang kemudian dapat direncanakan untuk pemeriksaan
konfirmasi tambahan untuk HIV-2 oleh Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) (IATT Laboratory & Child Survival Working
Group 2012).
BAB IIIPEMERIKSAAN HIV PADA BAYI DAN ANAK
Metode laboratorium untuk diagnosis infeksi HIV-1 dapat dibagi
menjadi dua yaitu pemeriksaan serologis dan virologis. Pemeriksaan
imunologis mendeteksi respon antibodi terhadap HIV. Pemeriksaan
virologis mendeteksi materi genetik atau komponen HIV. Pemeriksaan
serologis terdiri dari pemeriksaan untuk uji tapis seperti enzyme
immunoassay (EIA), rapid diagnostic tests (RDTs) / rapid test dan
pemeriksaan konfirmasi seperti western blot dan line immunoassay
(LIA). Kombinasi RDT dan EIA juga dapat digunakan sebagai
pemeriksaan konfirmasi (pemeriksaan lini ke-2/ke-3). Pemeriksaan
vilorogis disebut juga nucleic acid amplification techniques (NAAT)
meliputi PCR DNA atau RNA, nucleic acid sequence-based
amplification (NASBA) dan branched-DNA (bDNA) (Adebimpe 2013; WHO
2013) 3.1 Pemeriksaan SerologisPemeriksaan serologis dapat
mengidentifikasi antigen dan/atau antibodi HIV yang terbentuk
karena respon imun terhadap infeksi HIV. Berbagai macam teknik atau
metode pemeriksaan yang telah dikembangkan, namun tidak satupun
dari pemeriksaan tersebut dapat mendeteksi HIV itu sendiri,
melainkan mendeteksi respon imun terhadap virus HIV dan karenanya
memerlukan waktu agar antibodi tersebut berkembang dan memberikan
hasil yang reaktif (atau positif) setelah terinfeksi HIV (WHO
2010b).Pemeriksaan serologi untuk HIV dikategorikan berdasarkan
generasi yang diklasifikasikan berdasarkan antigen dan/atau
konjugat yang digunakan. Generasi pertama EIA dibuat dengan
menggunakan lysate virus sebagai sumber antigen yang relatif
sensitif tetapi kurang spesifik sehingga sangat rentan memberikan
hasil yang reaktif palsu. Enzyme immunoassay generasi ke-2 kemudian
dikembangkan dalam rangka meningkatkan sensitivitas dan
spesifisitas. Generasi ke-2 ini menggunakan peptida sintetis
sebagai antigen dan bukan lysate. Enzyme immunoassay generasi
ketiga dikembangkan dengan menggunakan protein rekombinan dan
antigen berlabel antigen sebagai konjugat sehingga meningkatkan
sensitivitas dan spesifisitas lebih baik lagi. Tiga generasi
pertama pemeriksaan ini hanya mendeteksi antibodi terhadap HIV.
sedangkan generasi terbaru dari pemeriksaan ini yaitu generasi ke-4
dapat mendeteksi antigen HIV dan antibodi terhadap HIV sekaligus
sehingga meningkatkan sensitivitas diagnostik (WHO 2013).World
Health Organization menjelaskan strategi umum pemeriksaan
berdasarkan tujuan pemeriksaan HIV dan prevalensi dari penyakit
tersebut. Strategi ini menguraikan beberapa kombinasi dari
pemeriksaan serologis (EIA dan/atau rapid assays atau kombinasinya)
yang digunakan utuk mendiagnosis status HIV. Algoritma pemeriksaan
menjelaskan beberapa kombinasi dan urutan dari pemeriksaan spesifik
HIV dan menunjukkan bahwa kombinasi dari beberapa EIA atau
kombinasi dari beberapa rapid assay atau kombinasi EIA dan rapid
assay dapat memberikan hasil yang reliable dan pada beberapa
kejadian dapat memberikan hasil yang lebih reliable dibandingkan
dengan kombinasi tradisionalnya yaitu kombinasi EIA/WB (WHO
2010b).Populasi dengan prevalensi HIV yang tinggi, hasil
pemeriksaan yang reaktif harus selalu dikonfirmasi dengan
pemeriksaan kedua, yaitu dengan pemeriksaan lini ke-2 yang berbeda
dengan pemeriksaan pertama pada sampel yang sama. Dua hasil
pemeriksaan yang reaktif maka dilaporkan sebagai HIV positif.
Sampel dengan hasil yang tidak sesuai, contohnya hasil pemeriksaan
pertama reaktif tetapi pemeriksaan kedua non-reaktif, maka sampel
tersebut harus diperiksa lagi dengan kedua pemeriksaan tadi.
Apabila hasil masih tetap sama (tidak sesuai), maka diperiksa
dengan alat ketiga yang berbeda dari kedua alat sebelumnya. Hasil
non-reaktif pada pemeriksaan ketiga, dianggap HIV negatif. Hasil
reaktif pada pemeriksaan ketiga maka dilaporkan hasil tidak
meyakinkan (inconclusive) dan disarankan untuk melakukan
pemeriksaan lebih lanjut, seperti yang digambarkan pada skema
berikut (gambar 3.1). Pemeriksaan A1, A2 dan A3 adalah 3
pemeriksaan yang berbeda (dari setiap format pemeriksaan), 1Untuk
individu yang baru didiagnosis, hasil positif harus dikonfirmasi
dengan sampel kedua untuk menyingkirkan kesalahan laboratoris,
2pemeriksaan ulang harus dilakukan pada spesimen kedua yang diambil
14 hari untuk menyinkirkan serokonversi, 3Jika A1 adalah
pemeriksaan deteksi antigen/antibodi dan A2 atau A3 hanya
pemeriksaan deteksi antibodi, pemeriksaan ulang harus dilakukan
pada spesimen kedua yang diambil setelah 14 hari (WHO 2013).
Gambar 3.1 Strategi pemeriksaan HIV pada populasi dengan
prevalensi tinggi (WHO 2013)
Gambar 3.2 Strategi pemeriksaan HIV pada populasi dengan
prevalensi rendah (WHO 2013)Strategi pemeriksaan HIV pada populasi
dengan prevalensi rendah digambarkan secara skematik pada gambar
3.2. Hasil nonreaktif pada pemeriksaan pertama dapat dilaporkan
sebagai HIV negatif. Hasil reaktif pada pemeriksaan pertama harus
dikonfirmasi dengan pemeriksaan kedua. Hasil pemeriksaan kedua
nonreaktif maka pemeriksaan harus diulang dengan menggunakan sampel
yang sama dan dua alat yang sama. Hasil yang reaktif pada
pemeriksaan pertama tapi nonreaktif pada pemeriksaan yang kedua
dianggap HIV negatif. Pada sampel ini, nilai ramal positif akan
rendah untuk hasil pemeriksaan pertama, namun nilai ramal positif
utuk pemeriksaan kedua akan tinggi. Jika A1 adalah pemeriksaan
deteksi antigen/antibodi dan A2 hanya pemeriksaan deteksi antibodi,
maka hasil tidak meyakinkan (inconclusive) dan pemeriksaan ulang
harus dilakukan pada spesimen kedua yang diambil setelah 14 hari.
Hasil reaktif pada pemeriksaan pertama dan kedua harus dilakukan
pemeriksaan ketiga dengan menggunakan alat yang berbeda pada sampel
yang sama untuk mengkonfirmasi hasil seropositif tersebut. Hasil
pemeriksaan pertama dan kedua reaktif dan pemeriksaan ketiga
non-reaktif, maka disarankan untuk melakukan pemeriksaan lebih
lanjut dalam 3 minggu. Kombinasi terpilih dari rapid test yang
berbeda memiliki nilai ramal positif dan negatif yang sebanding
dengan kombinasi EIA (WHO 2013).World Health Organization
(WHO)/Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)
menyatakan epidemi HIV umum apabila prevalensinya 1% pada
pengunjung klinik antenatal, namun untuk tujuan strategi pemilihan
pemeriksaan HIV, ambang batas prevalensi 5% pada populasi target
yang menjalani pemeriksaan dianggap sebagai ambang batas yang
direkomendasikan untuk menggunakan strategi dua pemeriksaan serial
untuk mendiagnosis HIV. Alat pemeriksaan yang digunakan harus
memiliki sensitivitas 99% dan spesifisitas 98%. Pemeriksaan
serologis dapat dilakukan secara serial atau paralel. Pemeriksaan
serial yaitu pemeriksaan kedua dilakukan setelah didapatkan hasil
yang reaktif dari pemeriksaan pertama. Pemeriksaan paralel yaitu
dua pemeriksaan dengan alat yang berbeda dilakukan pada waktu yang
bersamaan. WHO merekomendasikan untuk menggunakan pemeriksaan
serial kecuali pada keadaan yang membutuhkan hasil yang segera
(pada kamar bersalin) maka dilakukan pemeriksaan paralel (WHO
2010b).3.1.1 Pengumpulan SampelPemeriksaan serologi dengan metode
EIA dirancang untuk menggunakan sampel serum atau plasma yang
membutuhkan persiapan sebelumnya dari darah vena dan penggunaan
reagen yang membutuhkan suhu tertentu. Penggunaan darah
vena/kapiler juga lebih praktis karena tidak membutuhkan proses dan
alat tambahan seperti alat sentrifugasi (WHO 2010b).3.1.2 Waktu
Pemeriksaan Serologis pada BayiSerologi merupakan metode diagnostik
yang dianjurkan untuk diagnosis infeksi HIV-1 dan HIV-2 pada
anak-anak usia lebih dari 18 bulan. Pemeriksaan ini tidak dapat
digunakan untuk diagnosis bayi yang terpajan HIV karena adanya
transfer antibodi ibu melalui plasenta. Pada bayi yang terinfeksi
juga akan memproduksi antibodi terhadap HIV. Umumnya, sebagian
besar pemeriksaan serologi HIV tidak dapat membedakan antara
antibodi HIV maternal dan antibodi HIV yang diproduksi oleh bayi
sendiri, sehingga hasil reaktif pemeriksaan serologis HIV pada bayi
sulit diinterpretasi. Hanya 20-40% bayi yang lahir dari ibu dengan
HIV-positif akan terinfeksi, namun, hampir 100% bayi akan
menghasilkan pemeriksaan antibodi yang positif saat lahir
(Lujan-Zilbermann 2006).Antibodi HIV maternal adalah imunoglobulin
G (IgG) yang secara pasif dapat ditransfer melewati plasenta selama
masa kehamilan yang kemudian kadarnya akan menurun. Tingkat
penurunan antibodi maternal telah dipastikan oleh berbagai analisis
penelitian mengenai deteksi antibodi HIV pada anak-anak yang tidak
diberi ASI. Antibodi maternal akan tetap terdeteksi selama 6 bulan
pertama kehidupan dan secara signifikan menghilang pada usia 9-12
bulan. Sebagian besar anak-anak yang tidak terinfeksi HIV tidak
memiliki antibodi yang terdeteksi pada usia 12 bulan. Para ahli
mengkonfirmasi tidak adanya infeksi HIV pada bayi dengan hasil
pemeriksaan virologis negatif dengan mengulangi pemeriksaan
serologis pada usia 12-18 bulan untuk mengkonfirmasi bahwa antibodi
maternal HIV telah hilang. Proporsi bayi yang serokonversi pada
usia 15-18 bulan mendekati100% dan pada usia 12 bulan sekitar 95%.
Faktor yang dapat mempengaruhi serokonversi ini termasuk tingkat
penyakit ibu dan sensitivitas pemeriksaan. Diagnosis definitif
infeksi HIV pada anak usia kurang dari 18 bulan membutuhkan
pemeriksaan yang dapat mendeteksi virus atau komponen dari virus
itu sendiri yang disebut sebagai pemeriksaan virologis. Pada
anak-anak usia 18 bulan ke atas, pemeriksaan serologis dapat
diperiksa dengan perlakuan seperti pada orang dewasa (WHO 2010b;
AIDSinfo 2012).3.1.3 Metode Pemeriksaan Serologis3.1.3.1
Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) / Enzyme immunoassay
(EIA)Enzyme immunoassay merupakan teknik imunologi yang umum
dilakukan untuk mendeteksi antibodi HIV. Sebagian besar EIA
memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan dapat
mendeteksi HIV-1/HIV-2 dan varian HIV. Enzyme immunoassay
diproduksi untuk uji tapis sejumlah besar sampel (sekitar 90 atau
lebih setiap kali periksa), paling sesuai dipakai untuk pemeriksaan
dengan sampel dalam jumlah banyak (batch testing) yaitu minimal 40
sampel setiap hari, sehingga biaya yang dikeluarkan juga cukup
efektif. Pemeriksaan ini sesuai digunakan pada centralized
surveillance dan pelayanan transfusi darah tetapi kurang sesuai
untuk tempat dengan fasilitas yang lebih rendah. Enzyme immunoassay
biasanya membutuhkan waktu 2 jam, oleh karena itu laboratorium
dengan jumlah pemeriksaan yang besar dapat mengeluarkan hasil
pemeriksaan dalam hari yang sama. Laboratorium dengan jumlah
pemeriksaan yang terbatas biasanya akan menunggu sampai didapatkan
minimal 40 sampel untuk dilakukan suatu prosedur pemeriksaan (1/2
plate EIA + kontrol), hal ini akan menyebabkan hasil tidak dapat
segera diperoleh. Namun, EIA juga membutuhkan peralatan yang
canggih dan membutuhkan pipet otomatis, inkubator, alat pencuci,
alat pembaca dan sumber listrik yang konstan. Peralatan tersebut
juga harus dipelihara atau dikontrol untuk memastikan keakuratan
hasil pemeriksaan. Validitas hasil pemeriksaan dipengaruhi oleh
tenaga ahli dalam hal persiapan reagen yang dibutuhkan dengan
tepat, memipet dengan akurat dan mengoperasikan peralatan (WHO
2010b). Prinsip pemeriksaannya berdasarkan ELISA indirek
nonkompetitif, dimana antigen HIV mengikat antibodi immunoglobulin
(Ig) yang spesifik HIV dalam sampel pemeriksaan. Antibodi yang
terikat akan terdeteksi setelah membuat kompleks dengan antihuman
IgG, yang mengkatalisis substrat berwarna menjadi produk berwarna.
Perubahan warna dibaca secara spektrofotometri sebagai densitas
optik. Pemeriksaan saat ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang lebih besar dari 99%. Hasil positif palsu dikaitkan dengan
beberapa kondisi seperti penyakit autoimun, kehamilan berulang,
individu dengan transfusi berulang, dan imunisasi hepatitis B,
rabies, dan influenza (Lujan-Zilbermann 2006).
Gambar 3.3 ELISA generasi ke-4 (Maughan 2012).
Pemeriksaan serologi akan menjadi positif 22-27 hari setelah
infeksi akut. Hasil negatif palsu juga dapat terjadi di akhir
penyakit saat produksi antibodi rendah. Metode virologi diperlukan
untuk mendiagnosis infeksi HIV akut yang terjadi selama window
period yaitu dari infeksi sampai serokonversi. Jika pemeriksaan
serologi awal positif, maka kemudian dilakukan pemeriksaan kedua
dengan menggunakan ELISA atau EIA pada sampel yang sama. Jika
pemeriksaan kedua juga positif, maka pemeriksaan konfirmasi
diindikasikan, umumnya dengan Western blot HIV-1 atau pemeriksaan
indirect immunofluorescence antibody assay (IFA) HIV-1
(Lujan-Zilbermann 2006).3.1.3.2 Metode Rapid TestMetode rapid
diagnostic test untuk HIV yaitu immunochromatographic (lateral-flow
tests) dan immunofiltration (flow-through tests) yang dapat
mendeteksi adanya antibodi HIV-1/2 dan/atau antigen p24 HIV-1.
Sampel (whole blood dari fingerstick/kapiler, whole blood vena,
serum, plasma, cairan oral) ditambahkan ke alat pemeriksaan dengan
alat transfer sampel atau pipet. Pemeriksaan immunochromatographic
dapat dilakukan dalam waktu kurang dari 30 menit dan pemeriksaan
immunofiltration dalam waktu kurang dari lima menit dan keduanya
secara umum disebut sebagai pemeriksaan diagnostik cepat, rapid
diagnostic tests (RDT). WHO merekomendasikan penggunaan RDT untuk
situasi dengan sumber daya terbatas karena lebih sederhana, hemat
biaya dan turn around time (TAT) yang cepat dibandingkan dengan EIA
dan Western blotting pada laboratorium diagnostik konvensional.
Selain itu, petugas kesehatan dan staf non-laboratorium lainnya
dapat melakukan pemeriksaan RDT HIV dengan akurasi dan kehandalan
yang tinggi dengan adanya pelatihan. Penggunaan RDT dapat
menurunkan ketergantungan pada teknik laboratoris (WHO
2013).Sebagian besar rapid test tersedia sudah termasuk reagennya
dan biasanya tidak membutuhkan alat maupun reagen tambahan lagi.
Prosedurnya lebih mudah dengan tahapan yang cukup sederhana
sehingga memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan. Hasilnya
dapat diperoleh dalam waktu 10-30 menit dan dapat langsung
diinterpretasi pada anak-anak yang berusia lebih dari 18 bulan.
Sebagian besar rapid test sudah dilengkapi dengan pemantapan mutu
internal yang membuktikan validasi hasil pemeriksaan (kontrol
penambahan sampel atau penambahan reagen). Penelitian klinik
menunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas dari rapid test HIV
sebanding dengan pemeriksaan EIA jika digunakan sebagai pemeriksaan
untuk uji tapis (sensitivitas minimal 99% dan spesifisitas
>98%). Hanya rapid test yang tervalidasi sebagai bagian
algoritma pemeriksaan nasional oleh Laboratorium Rujukan Nasional
(National Reference Laboratory) atau laboratorium lainnya yang
dirancang untuk melakukan pemeriksaan ini yang dapat digunakan (WHO
2010b).Seperti uji tapis pada umumnya, hasil rapid HIV test yang
reaktif memiliki nilai ramal positif yang rendah pada populasi
dengan prevalensi HIV yang rendah. Pada populasi dengan prevalensi
HIV yang tinggi, rapid test memiliki nilai ramal negatif untuk uji
tapis yang tinggi. Rapid test digunakan sebagai alat pemeriksaan
untuk uji tapis, oleh karena itu setiap hasil yang positif harus
dikonfirmasi dengan metode diagnostik lainnya seperti WB ataupun
IFA. Penggunaan rapid test kini diimplementasikan di unit
persalinan di seluruh Amerika. Wanita yang bersalin tanpa riwayat
pernah diperiksa HIV harus diperiksa dengan rapid test untuk
menentukan status dan menerima terapi profilaksis dengan
antiretrovirus untuk mencegah adanya transmisi HIV ibu kepada anak
(Lujan-Zilbermann 2006). Saat ini terdapat 7 alat rapid HIV test
yang diakui oleh Food and Drug Administration (FDA) di Amerika
Serikat (AS) untuk digunakan di AS, yaitu seperti pada tabel
berikut.Tabel 3.1 Karakteristik rapid test HIV yang diakui oleh FDA
Amerika Serikat(New York State Department of Health (NYSDOH) AIDS
Institute 2011)
Setiap alat memiliki karakteristik tersendiri, walaupun
demikian, semuanya memiliki kesamaan yaitu teknik interpretasinya
secara visual dan tidak membutuhkan instrumen khusus. Antigen HIV
terfiksasi pada carik tes (test strip) atau membran. Apabila
terdapat antibodi terhadap HIV pada sampel, maka akan mengikat
antigen HIV yang terfiksasi tadi. Penambahan reagen kolorimetri
akan mengikat immunoglobulin atau antibodi yang berikatan dengan
antigen terfiksasi dan menghasilkan indikator warna yang dapat
dideteksi secara visual. Semua rapid test HIV membutuhkan kontrol
eksternal secara berkala (Lujan-Zilbermann 2006).Pemeriksaan
serologis HIV menggunakan EIA atau rapid assay yang secara
komersial tersedia, dapat dilakukan untuk: Mediagnosis infeksi HIV
pada anak-anak mulai usia 18 bulan Mengidentifikasi bayi yang
terpajan HIV Mengidentifikasi bayi yang tidak terinfeksi HIV
diantara bayi-bayi yang tidak pernah diberi ASI atau telah
mendapatkan susu sapi selama paling tidak 6 minggu Mengidentifikasi
anak-anak terpajan HIV usia 9-18 bulan yang tetap memiliki hasil
pemeriksaan HIV seropositif dan anak-anak yang mungkin terinfeksi
HIV dan membutuhkan pemeriksaan virologis (WHO 2010b).3.1.3.3
Western BlotWestern Blot (WB) merupakan pemeriksaan konfirmasi HIV
dengan sensitivitas dan spesifisitas tinggi tetapi mebutuhkan
banyak tenaga, lebih mahal, dan membutuhkan keahlian teknis yang
lebih dibandingkan dengan pemeriksaan ELISA. Sebagian besar
laboratorium secara otomatis akan melakukan pemeriksaan WB untuk
mengkonfirmasi hasil pemeriksaan antibodi HIV yang positif. Western
blot mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap protein HIV-1
yang terdenaturasi yang telah dipisahkan dengan elektroforesis pada
gel (Lujan-Zilbermann 2006). Antigen HIV dari berat molekul yang
tinggi sampai rendah terpasang dan tersusun pada carik (strips)
nitroselulosa. Saat sampel diinkubasi dengan carik yang berisi
antigen tersebut, maka setiap antibodi HIV yang ada pada sampel
akan berikatan dengan antigen HIV. Adanya penambahan enzim, maka
enzim tersebut akan mengikat kompleks antigen-antibodi. Tahap akhir
ditambahkan substrat yang akan mengubah warna jika bersentuhan
dengan lapisan antigen-antibodi-enzim (WHO 2010b). Reaksi yang
positif dinyatakan dalam bentuk pita-pita pada lokasi yang
spesifik. Hasil WB yang reaktif harus mengandung dua dari tiga pita
utama yaitu anti-gp160 = anti-gp 120, anti-p41 dan anti-p24 seperti
yang ditunjukkan pada gambar 3.4 Tidak adanya pita yang terbentuk
menunjukkan hasil yang negatif atau nonreaktif (Lujan-Zilbermann
2006).Hasil pemeriksaan dianggap tidak dapat ditentukan
(indeterminate) jika pola pita tidak memenuhi kriteria untuk hasil
yang positif, tetapi memperlihatkan satu atau lebih pita virus yang
spesifik. Penyebab dari WB yang indeterminate bisa diakibatkan
adanya infeksi HIV dini (awal serokonversi) pada saat pemeriksaan
dilakukan dan adanya reaksi silang dengan antibodi yang
nonspesifik. Pemeriksaan harus diulang 3 minggu kemudian dengan
sampel yang berbeda (WHO 2010b). Jika hasilnya masih tidak dapat
ditentukan, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan virologis.
Western blot konvensional mengkonfirmasi adanya antibodi spesifik
hanya terhadap HIV-1 (Lujan-Zilbermann 2006). Metode WB membutuhkan
peralatan yang canggih dan keahlian dalam menginterpretasi hasil.
Adanya peningkatan kinerja karakteristik pemeriksaan serologis dan
virologis, pemeriksaan WB tidak lagi penting untuk mengkonfirmasi
hasil pemeriksaan HIV untuk orang dewasa atau anak-anak (WHO
2010b).
Gambar 3.4 Hasil pemeriksaan Western Blot (MP Biomedical
2013)
3.1.3.4 Pemeriksaan imunofluoresensi antibodi indirek (Indirect
Immunofluorescent Antibody Assay, IFA) dan Line immunoassay
(LIA)Pemeriksaan imunofluoresensi antibodi indirek merupakan
pemeriksaan konfirmasi yang unggul untuk HIV. Hasilnya dapat
diperoleh dalam hitungan jam (cukup singkat), lebih terjangkau dan
hanya memerlukan sampel darah yang sedikit. Sampel dievaluasi
dengan menggunakan mikroskop fluoresens bersama-sama dengan kontrol
positif dan negatif yang sudah diketahui kadarnya (Lujan-Zilbermann
2006).Limfosit-T yang terinfeksi HIV yang berasal dari pasien
leukemia difiksasi pada sebuah slide, kemudian ditambahkan plasma
atau serum yang akan diperiksa. Apabila tedapat antibodi, maka akan
terikat pada antigen virus yang terfiksasi pada slide tersebut.
Ditambahkan antibodi yang sudah dikonjugasi dengan FITC
(fluorokrom) untuk mendeteksi antibodi yang berikatan dengan
antigen, kemudian diinkubasi dan dicuci. Apabila sampel berisi
antibodi terhadap HIV, membran sel akan berfluoresensi saat dilihat
di bawah mikroskop fluoresensi. Pemeriksaan ini umumnya mudah
dilakukan, namun membutuhkan mikroskop fluoresensi yang terawat
dengan baik dan interpretasi hasilnya subjektif (NYSDOH AIDS
Institute 2011).
Gambar 3.5 Pemeriksaan imunofluoresensi antibodi indirek(NYSDOH
AIDS Institute 2011)
Line immunoassay (LIA) merupakan pemeriksaan berdasarkan protein
rekombinan dan/atau peptida sintetis yang dapat mendeteksi antibodi
terhadap protein rekombinan spesifik HIV-1 dan/atau HIV-2 dan telah
sering digunakan untuk mengkonfirmasi infeksi HIV. Line immunoassay
juga telah menggantikan WB di banyak situasi dan miliki tujuan yang
sama, yaitu untuk memberikan informasi tambahan mengenai pola
aktivitas serologi. Namun, Adanya peningkatan kinerja pemeriksaan
serologis dan virologis, maka pemeriksaan konfirmasi HIV untuk
dewasa atau anak-anak tidak lagi dibutuhkan (WHO 2010b).3.1.4
Interpretasi Hasil Pemeriksaan SerologisHasil pemeriksaan serologis
yang negatif pada bayi menurut algoritma pemeriksaan yang telah
direkomendasikan secara nasional, mengindikasikan bahwa: Bayi tidak
terpajan HIV, atau Bayi terpajan HIV tetapi telah mengalami
serokonversi, atau Apabila bayi tidak pernah diberi ASI atau tidak
mengkonsumsi ASI dalam 6 minggu terakhir, maka bayi dinyatakan
tidak terinfeksi HIV.Hasil pemeriksaan serologis yang positif pada
bayi, mengindikasikan bahwa bayi terpajan HIV, dan/atau bayi
mungkin terinfeksi HIV dan pada bayi yang umurnya lebih tua,
semakin besar kemungkinan bayi terinfeksi HIV. Apabila bayi masih
menerima ASI, maka hasil pemeriksaan serologis yang negatif belum
dapat menyingkirkan adanya infeksi HIV. Pemeriksaan serologis rapid
test atau EIA pada bayi yang menerima ASI lebih dapat dipercaya dan
direkomendasikan dilakukan setelah penghentian pemberian ASI
minimal 6 minggu (WHO 2010b). 3.2 Pemeriksaan VirologisInfeksi HIV
pada bayi didiagnosis dengan mendeteksi adanya asam nukleat virus
(contoh: RNA virus atau DNA virus) sering disebut sebagai
pemeriksaan asam nukleat (nucleic acid testing, NAT) atau produk
dari virus seperti antigen p24. Nucleic acid testing meliputi
ekstraksi, amplifikasi dan deteksi asam nukleat HIV dan dapat
dinyatakan secara kualitatif (mendeteksi adanya asam nukleat,
ya/tidak) atau kuantitatif (menghitung jumlah asam nukleat).
Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) telah sering digunakan
bahkan pada kondisi dengan sumber daya yang terbatas baik untuk
tujuan diagnosis dan pemantauan (WHO 2010b). Pemeriksaan ini
digunakan untuk identifikasi dini infeksi HIV, menentukan tipe,
grup dan subtipe dari HIV (NYSDOH AIDS Institute 2011).Metode
deteksi RNA bermacam-macam dan dapat menghitung RNA HIV yang
digunakan untuk memantau progresifitas penyakit HIV dan respon
terapi antiretrovirus pada anak-anak dan dewasa. Metode pemeriksaan
lainnya selain PCR seperti nucleic acid sequence-based
amplification (NASBA), branched DNA (b-DNA) dan
transcription-mediated amplification (TMA) merupakan teknologi yang
dapat diandalkan untuk mendeteksi dan/atau menghitung RNA HIV dari
sampel plasma tanpa sel darah (blood cell-free plasma). Pada
kondisi dengan fasilitas laboratorium terbatas, penggunaan
pemeriksaan antigen p24 bisa menjadi alternatif deteksi DNA atau
RNA untuk diagnosis HIV-1 pada bayi dan anak-anak. Metode ini
berdasarkan EIA dan dapat dilakukan pada setiap laboratorium.
Isolasi HIV pada kultur sel tidak lagi direkomendasikan untuk
diagnosis infeksi HIV karena alasan biaya, kerumitan dan keamanan
(WHO 2010b).3.2.1 Pengumpulan SampelSampel darah (vena atau
kapiler) dari bayi dan anak-anak dapat diperiksa oleh semua metode
pemeriksaan virologis dan serologis. Masing-masing pemeriksaan ini
membutuhkan volume dan jenis sampel yang berbeda. pengambilan
sampel darah vena dari bayi dan anak-anak lebih sulit dibandingkan
dengan pengambilan dari orang dewasa dan hanya boleh dilakukan oleh
tenaga yang terlatih. Pengambilan sampel dengan teknik menusuk
tumit atau jari (prick) untuk persiapan DBS biasanya lebih mudah
dibandingkan dengan metode lain untuk flebotomi pada bayi. Umumnya
pemeriksaan virologis membutuhkan paling tidak 500-1000 l plasma
atau serum untuk dapat dilakukan suatu pemeriksaan. Pemeriksaan
dengan menggunakan DBS membutuhkan 25-100 l whole blood. Biasanya,
laboratorium secara keseluruhan meminta sekitar 1-3 ml darah vena
untuk persiapan spesimen dan pemeriksaan penanda klinis lain dan
pemantauan kondisi pasien (WHO 2010b).3.2.1.1 Kegunaan Sampel Dried
Blood Spots (DBS)Spesimen darah yang dikumpulkan pada kertas filter
dikenal dengan sebutan dried blood spot, sampel ini memiliki banyak
keuntungan dalam diagnosis infeksi HIV pada bayi. Whole blood
kapiler untuk DBS dapat diperoleh dengan menggunakan lanset steril
sekali pakai pada jari untuk anak-anak atau pada tumit untuk bayi,
yang diteteskan pada kertas penyerap sampel (kertas filter).
Prosedur ini lebih tidak traumatis daripada venepuncture,
menggunakan volume darah yang sedikit dan dapat diandalkan untuk
pengambilan sampel yang aman dan pengiriman dengan biaya yang lebih
rendah. Sampel membutuhkan pengeringan menyeluruh selama minimal
empat jam sebelum pengemasan atau pengiriman untuk kemudian
dilakukan pemeriksaan, dan harus terlindung dari kelembaban
biasanya dengan menggunakan zat pengering (dessicant agent). Kertas
filter yang telah mengering dapat disimpan pada suhu kamar untuk
sementara waktu dan lebih mudah diangkut ke fasilitas pemeriksaan
pusat. Sampel kering mempunyai risiko biohazard yang lebih rendah
dibandingkan dengan sampel cair. Sampel DBS dapat digunakan untuk
pemeriksaan virologis (DNA HIV atau RNA HIV dan antigen p24),
beberapa pemeriksaan serologis, dan pemeriksaan resistensi obat HIV
(Kishore, Cunningham & Menon 2009).Waktu antara pengambilan
sampel dan pemeriksaan perlu diperhatikan karena asam nukleat virus
dapat terdegradasi seiring berjalannya waktu, terutama jika
disimpan pada suhu lingkungan yang tinggi (misalnya selama
transportasi ke laboratorium) atau kelembaban yang tinggi dalam
waktu yang lama. Sampel DBS (untuk pemeriksaan DNA dan RNA HIV)
dapat digunakan pada keadaan dengan sumber daya terbatas untuk
memudahkan pengumpulan dan pengangkutan sampel. Sampel DBS
dikumpulkan dan dapat diangkut ke laboratorium diagnostik melalui
pos, kurir atau transportasi lokal, dan kemudian hasil
pemeriksaannya dapat dikirim melalui email, telepon, SMS, kurir,
transportasi lokal, atau sistem informasi yang terkomputerisasi.
Pemeriksaan virologis pada darah vena atau kapiler, dalam bentuk
sampel dried blood spot (DBS) ditujukan untuk memeriksa DNA virus
yang ada pada sel-sel mononuklear darah perifer (peripheral blood
mononuclear cells, PBMCs) yang dapat diamplifikasi dan dideteksi
serta berkontribusi terhadap hasil viral load. Umumya batas deteksi
untuk DBS adalah 3000 salinan/ml (lebih besar dibandingkan dengan
menggunakan sampel plasma). Penggunaan DBS lebih banyak diterapkan
untuk memperbaiki akses terhadap pemeriksaan virologis dalam
berbagai keadaan dengan sumber daya terbatas. (WHO 2010b). 3.2.2
Metode Pemeriksaan Asam Nukleat3.2.2.1 PCR DNA HIV-1 Pemeriksaan
polymerase chain reaction (PCR) DNA HIV kualitatif saat ini banyak
digunakan sebagai metode standar untuk diagnosis infeksi HIV pada
bayi dan merupakan suatu pemeriksaan yang biasanya menjadi
pembanding terhadap pemeriksaan lainnya dalam suatu penelitian (WHO
2010b). Pemeriksaan ini dapat mendeteksi DNA HIV-1 dalam sel-sel
mononuklear darah perifer (PBMCs). HIV-1 subtipe B merupakan
subtipe dominan di Amerika Serikat dengan sensitivitas dan
spesifisitas pemeriksaan PCR DNA HIV-1 mendekati 96% dan 99%
apabila diperiksa pada usia 28 hari. Alat ini kurang sensitif untuk
mendeteksi subtipe non-B dan hasil tes negatif palsu PCR DNA pernah
dilaporkan untuk bayi yang terinfeksi virus subtipe non-B. PCR RNA
HIV atau pemeriksaan branched DNA (bDNA), harus diperiksa pada bayi
yang diduga terpajan subtipe non-B pada masa perinatal. PCR DNA
HIV-1 mendeteksi infeksi pada PBMC dan tidak pada plasma sehingga
dengan adanya highly active antiretroviral therapy (HAART) tidak
menyebabkan hasil negatif palsu, sebaliknya PCR RNA HIV-1 dan
kultur HIV dapat tidak terdeteksi akibat adanya HAART. Prosedur
pengumpulan dan pengolahan sampel yang tepat penting untuk
validitas hasil yang diperoleh. Sampel untuk tes PCR DNA HIV-1
adalah whole blood yang dimasukkan ke dalam tabung yang berisi
antikoagulan ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) atau acid
citrate dextrose. Tabung berisi heparin tidak sesuai untuk
pemeriksaan PCR DNA HIV-1 (Lujan-Zilbermann 2006). 3.2.2.2
Pemeriksaan RNA HIVPemeriksaan RNA HIV mendeteksi RNA virus dalam
plasma dengan berbagai tingkat sensitivitas. Saat ini terdapat tiga
metode pemeriksaan RNA HIV-1 yang tersedia, yang diakui FDA
yaitu:1. Reverse transcriptase (RT) quantitative PCR (RT-PCR) assay
(Amplicor HIV-1 Monitor1 test, version 1.5, Roche Diagnostics).2.
Nucleic acid sequence-based amplification (NASBA) (NucliSens1 HIV-1
QT, BioMerieux).3. Branched DNA atau bDNA assays, (Versant1 HIV-1
RNA 3.0 assay [bDNA]).Sebagian besar metodologi ini digunakan untuk
menghitung RNA dan memantau perkembangan penyakit HIV atau respon
terhadap ART (WHO 2010b). Dua alat pertama memiliki batas bawah
deteksi 50 salinan RNA-HIV/ml, sedangkan pemeriksaan bDNA memiliki
batas bawah deteksi 75 salinan RNA-HIV/ml. Tingkat deteksi yang
dilaporkan juga bervariasi menurut jenis test kit. Pemeriksaan
RT-PCR memiliki rentang yang dilaporkan 400-750.000 salinan
RNA-HIV/ml plasma, sedangkan metode ultrasensitif memiliki rentang
50-75.000 salinan RNA-HIV/ml. Pemeriksaan NASBA memiliki rentang
deteksi 40-10.000.000 salinan RNA HIV/ml. Pemeriksaan bDNA memiliki
rentang deteksi 50-500.000 salinan RNA-HIV/ml (Lujan-Zilbermann
2006).Roche Amplicor HIV-1 Monitor Version 1.5 dan Roche Amplicor
HIV-1 Monitor Ultrasensitive Version 1.0 (RT-PCR) sudah diakui oleh
FDA untuk menghitung RNA HIV-1 dalam plasma dan dilaporkan dalam
salinan/mL. Prosedur pemeriksaannya yaitu RNA HIV-1 diisolasi dari
plasma, kemudian menggunakan RT untuk mentranskripsi RNA target
menjadi DNA komplementer (cDNA). DNA komplementer ini kemudian
diamplifikasi dengan menggunakan primer oligonukleotida yang sangat
spesifik yaitu urutan 142 basa target dari gen gag HIV-1 yang
mengkode grup antigen tertentu atau protein struktural inti virion.
Hasil amplifikasi cDNA tersebut dihibridisasi dengan probe yang
spesifik dan dideteksi dengan alat kolorometri ((Lujan-Zilbermann
2006; NYSDOH AIDS Institute 2011).Nucleic acid sequence-based
amplification merupakan pemeriksaan berdasarkan metode amplifikasi
selektif RNA target melaui produksi isothermal dari DNA
intermediate dengan enzim RT. Dalam hal ini DNA berperan sebagai
cetakan (template) dari amplifikasi RNA dengan menggunakan RNA
polimerase. Probe berlabel fluoresen dihibridisasi pada RNA baru
yang disintesis dan perhitungan dilakukan dengan membandingkan
fluoresensi target dengan standart internal. Probe berlabel yang
telah dihibridisasi tersebut yang proporsional dengan jumlah
amplicon yang sesuai dengan jumlah RNA HIV yang terdapat pada
sampel. Sistem ini menarget daerah gen gag HIV. Sistem ini hanya
tervalidasi untuk sampel HIV-1 subtipe B dan umumnya tidak sensitif
untuk mendeteksi RNA HIV-2 (WHO 2010b; Lujan-Zilbermann
2006).Pemeriksaan bDNA didasarkan pada amplifikasi sinyal dan dapat
menghitung RNA HIV-1 lebih dari rentang 75-500.000 salinan RNA
HIV-1/ml. Pemeriksaan ini telah divalidasi untuk sampel plasma yang
mengandung grup M subtipe A-G. Metode ini berbeda dari PCR standar,
RT-PCR, dan NASBA yaitu dalam hal tidak menggunakan target
amplifikasi. Pemeriksaannya menggunakan prosedur hibridisasi asam
nukleat sandwich yang terdiri dari 1) Sentrifugasi plasma untuk
melepaskan virion HIV; 2) Penangkapan RNA dalam microwell yang
dilapisi oleh probe yang dapat menangkap oligonukleotida
komplementer spesifik (capture probe); 3) Target probe
dihibridisasi dengan RNA virus dan preamplifier probe; 4)
Hibridisasi amplifier probe dan preamplifier probe membentuk
kompleks DNA cabang (branched DNA, bDNA) dan 5) penambahan substrat
& deteksi chemiluminescence. Jumlah cahaya emisi proporsional
terhadap jumlah RNA virus pada sampel dan perhitungan berdasarkan
perbandingan sampel dengan standart. Pemeriksaan bDNA mendeteksi
hibridisasi pada beberapa urutan basa, yang berasal dari beberapa
subtipe yang menjangkau hampir sepanjang 2.700 bp dari gen pol
(Lujan-Zilbermann 2006).
Gambar 3.6 Prinsip pemeriksaan branched DNA (bDNA) (Diacarta
2009)
Pemeriksaan PCR RNA HIV-1 digunakan secara rutin untuk memantau
perkembangan penyakit HIV-1 dan respon terhadap pengobatan
antiretrovirus. Penanganan sampel sangat penting dan dapat
mempengaruhi hasil. Sampel whole blood harus dikumpulkan dalam
tabung EDTA. Tidak dapat menggunakan tabung berheparin, karena
menyebabkan RNA HIV rusak lebih cepat. Tabung dengan acid citrate
dextrose juga menyebabkan tingkat kerusakan RNA HIV lebih tinggi
dibandingkan dengan tabung EDTA, meskipun tidak setinggi tabung
berheparin. Sampel harus diproses dalam waktu 6 jam dari
pengumpulan sampel tersebut untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Alat awalnya dirancang untuk menarget virus dari clade B yang
merupakan clade dominan di Amerika Serikat. Namun, pasien yang
terinfeksi terdapat di berbagai wilayah dunia dan ada sejumlah
kecil pasien di Amerika Serikat terinfeksi oleh clades lainnya.
Saat ini, konfigurasi kit komersial mampu mendeteksi dan mengukur
semua subtipe virus (Lujan-Zilbermann 2006).3.2.3 Pemeriksaan
Antigen p24 HIVPengukuran antigen (inti) p24 HIV-1 telah terbukti
berguna untuk mendeteksi HIV yang bersirkulasi, replikasi, dan HIV
yang mati. Saat ini, pengukuran antigen p24 dilakukan dengan
modifikasi ini meningkatkan sensitivitas pemeriksaan secara
signifikan (Cohen et al. 2010).3.2.3.1 Pemeriksaan Ultrasensitif
Antigen p24 HIVPemeriksaan antigen p24 mengukur protein inti p24
HIV dalam whole blood, serum atau plasma, baik dalam bentuk bebas
atau terikat oleh antibodi anti-p24. Saat antibodi terhadap HIV
terdeteksi, seringkali antigen p24 tidak lagi didapatkan, mungkin
karena adanya perkembangan kompleks antigen-antibodi dalam aliran
darah. Pemeriksaan yang menggunakan metode ultrasensitif, termasuk
prosedur disosiasi antibodi-antigen (kompleks imun) dan amplifikasi
sinyal untuk antigen p24 memungkinkan deteksi jumlah yang sedikit
dari antigen p24. Adanya perbaikan teknis memungkinkan pemeriksaan
ultrasensitif antigen p24 dengan metode disosiasi kompleks imun
memiliki kinerja sebaik PCR DNA HIV untuk diagnosis HIV pada bayi.
Beberapa pemeriksaan modifikasi antigen p24 ini telah dievaluasi
dalam penelitian klinis dan dibandingkan dengan metode PCR yang
paling sensitif yang tersedia. Pemeriksaan ultrasensitif antigen
p24 telah divalidasi di negara-negara di mana HIV subtipe A, B, C,
D, C dan F mendominasi. Beberapa karakteristik dari pemeriksaan ini
adalah sebagai berikut (WHO 2010b): Pemeriksaan ini lebih tidak
kompleks dan dalam beberapa kasus bahkan lebih murah dibandingkan
dengan deteksi asam nukleat dan dapat dilakukan pada laboratorium
yang dapat melakukan pemeriksaan EIA; Pemeriksaan dapat dilakukan
pada whole blood, plasma dan serum. Tidak perlu melakukan ekstraksi
asam nukleat dan sampel umumnya stabil. Persyaratan minimum untuk
laboratorium yaitu dapat melakukan pemeriksaan dengan teknologi
EIA. Pemeriksaan ultrasensitif antigen p24 juga dapat dilakukan
dengan menggunakan sampel whole blood vena/kapiler dalam bentuk
DBS. Data saat ini menunjukkan bahwa ultrasensitif antigen p24
dapat digunakan sampai usia 18 bulan, meskipun ada kekhawatiran
bahwa sensitivitas dapat menurun dengan bertambahnya usia dan
mungkin berkorelasi dengan viral load.Penggunaan deteksi
ultrasensitif antigen p24 mungkin dipengaruhi juga oleh ARV atau
ART pada ibu atau bayi yang dilakukan untuk mengurangi MTCT.
Disarankan untuk menggunakan pemeriksaan alternatif apabila bayi
dalam masa ART (WHO 2010b). Semua sampel dengan hasil yang positif
harus dikonfirmasi. Pengukuran antigen p24 berguna untuk deteksi
dini infeksi pada neonatus dan dapat digunakan sebagai penanda
progresifitas penyakit dan respon terapi. Semakin majunya PCR RNA
HIV, aplikasi ini telah menggantikan penggunaan antigen p24
(Lujan-Zilbermann 2006).3.2.4 Waktu untuk Pemeriksaan VirologisBayi
dan anak-anak dapat terinfeksi HIV selama kehamilan, saat
persalinan dan post partum melalui ASI, atau melalui pajanan
seksual atau parenteral. Bayi yang terinfeksi dalam kandungan (in
utero) biasanya memiliki HIV yang terdeteksi saat lahir dan lebih
cepat berkembang menjadi penyakit. Bayi yang terinfeksi di atau
sekitar persalinan (peripartum) dalam waktu yang singkat juga dapat
terdeteksi adanya virus. Oleh karena itu, sensitivitas NAT
tergantung pada waktu saat tertular infeksi dan waktu saat
dilakukan pemeriksaan. Sensitivitas dari semua metode pemeriksaan
virologis menjadi yang lebih rendah saat lahir. Pada bayi dengan
infeksi in utero, DNA dan RNA HIV dapat dideteksi pada sampel darah
vena yang diperoleh dalam waktu 48 jam setelah kelahiran. Pada bayi
yang terinfeksi HIV intrapartum, DNA dan RNA HIV tidak terdeteksi
pada sampel darah vena yang dini, tetapi menjadi terdeteksi pada
atau setelah usia 1 sampai 2 minggu. (AIDSinfo 2012)Bayi dan
anak-anak dari ibu yang terinfeksi HIV yang menerima ASI beresiko
untuk mendapatkan infeksi HIV sehingga hasil pemeriksaan virologis
yang negatif sulit untuk diinterpretasi jika bayi masih menerima
ASI. Setelah ASI benar-benar dihentikan, pemeriksaan virologis
dilakukan setidaknya enam minggu setelah penghentian ASI dianggap
dapat memberikan status infeksi HIV yang benar (window period untuk
pemeriksaan virologi setelah penghentian ASI adalah sampai enam
minggu). Hal ini berlaku untuk semua metode pemeriksaan virologis
yang tersedia saat ini. Hasil yang positif dari pemeriksaan
virologis yang dilakukan saat bayi masih menerima ASI menunjukkan
infeksi dan harus segera diperiksa dengan pemeriksaan konfirmasi
biasa. Hasil pemeriksaan virologis yang negatif tidak dapat
menyingkirkan tidak adanya infeksi (WHO 2010b).Bayi dengan hasil
pemeriksaan virologis yang negatif sebelum berusia 1 bulan harus
diperiksa kembali pada saat usia 1-2 bulan. Bayi dengan hasil
pemeriksaan virologis yang negatif pada saat usia 14 hari dan 1
bulan dapat dianggap tidak terinfeksi dengan asumsi bayi tidak
memiliki bukti laboratoris (hasil pemeriksaan virologis negatif
atau jumlah CD4 yang rendah) dan klinis HIV. Bayi yang terpajan HIV
dengan hasil pemeriksaan virologis saat usia 14-21 hari dan 1-2
bulan yang negatif, tidak ada bukti klinis infeksi HIV dan tidak
menerima ASI harus diperiksa lagi saat usia 4-6 bulan untuk
menyingkirkan adanya infeksi HIV (AIDSinfo 2012).
Tabel 3.2 Ringkasan Pemeriksaan yang Direkomendasikan (WHO
2010b)KategoriPemeriksaan yang dibutuhkanTujuanTindakan
Bayi terpajan HIV, klinis baikPemeriksaan virologis pada usia
4-6 mingguMendiagnosis HIVMemulai ART jika terinfeksi HIV
Bayi dengan status pajanan tidak diketahui Pemeriksaan serologis
HIV maternal atau bayiMengidentifikasi atau mengkonfirmasi pajanan
HIVMembutuhkan pemeriksaan virologis jika terpajan HIV
Bayi terpajan HIV usia 9 bulan, klinis baikPemeriksaan serologis
HIV (saat imunisasi terakhir, umumnya saat 9 bulan)Mengidentifikasi
bayi dengan antibodi HIV yang menetap atau telah serokonversi HIV
seropositif memerlukan pemeriksaan virologis dan tindak lanjut HIV
negatif, asumsi tidak terinfeksi, memerlukan pemeriksaan ulang jika
masih menerima ASI
Bayi/anak dengan tanda & gejala kecurigaan HIVPemeriksaan
serologis HIVMengkonfirmasi adanya pajananPemeriksaan virologis
jika usia 9 bulan dan
