DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE ... · problema de salud pública, debido a su elevada prevalencia, demanda de recursos de salud y letalidad. Hay una variación

DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA, ETIOLOGÍA Y

FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD, MEDIANTE EXÁMENES CLÍNICO, LABORATORIAL

E IMAGENOLÓGICO EN PACIENTES ADULTOS MAYORES.

HOSPITAL HOMERO CASTANIER. 2013 - 2014.

Dr. Vicente Carreño Rodríguez

Dr. Hans Noblecilla Grunauer

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA

Quito, Mayo 2015

DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA, ETIOLOGÍA Y

FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD, MEDIANTE EXÁMENES CLÍNICO, LABORATORIAL

E IMAGENOLÓGICO EN PACIENTES ADULTOS MAYORES.

HOSPITAL HOMERO CASTANIER. 2013 - 2014.

Tesis de Grado presentado como requisito parcial para optar por el título de

Especialista en Geriatría Clínica.

AUTORES: Dr. Vicente Carreño Rodríguez


TUTOR: Dr. Patricio Lasso Bravo


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


Quito, Mayo 2015

iii

DEDICATORIA

A Tania, Camila y Sebastián

Dr. Vicente Carreño

A mi esposa e hijos


iv

v

vi

ÍNDICE DE CONTENIDO

RESUMEN ............................................................................................................ XII

ABSTRAC ............................................................................................................ XIII

INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1

CAPITULO I ............................................................................................................ 2

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 2

1.2 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 3

1.3 HIPÓTESIS ...................................................................................................... 4

1.4 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 4

1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................ 4

CAPITULO II ........................................................................................................... 6

2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 6

2.1 DEFINICIÓN ..................................................................................................... 6

2.2 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................... 6

2.3 MORBIMORTALIDAD ......................................................................................... 7

2.4 ETIOLOGÍA ...................................................................................................... 7

2.5 PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO .............................................................. 10

2.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ......................................................................... 13

2.8 TRATAMIENTO ............................................................................................... 16

2.9 PREVENCIÓN ................................................................................................. 18

CAPITULO III ....................................................................................................... 20

3. MARCO METODOLÓGICO ............................................................................. 20

vii

3.1 TIPO DE ESTUDIO .......................................................................................... 20

3.2 ÁREA DE ESTUDIO ......................................................................................... 20

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................... 20

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN .............................................................................. 20

3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................. 20

3.6 TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE LOS DATOS ........................................... 21

3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ...................................................... 26

3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................................ 32

CAPITULO IV ........................................................................................................ 33

4. ANÁLISIS Y RESULTADOS .............................................................................. 33

4.1. Resultados .................................................................................................. 33

CAPITULO V ......................................................................................................... 60

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................... 60

5.1. Discusión .................................................................................................... 60

5.2. Conclusiones .............................................................................................. 66

BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 67

ANEXOS ............................................................................................................... 73

ANEXO A ........................................................................................................... 74

Consentimento informado ................................................................................. 74

ANEXO B ........................................................................................................... 75

Formulario de recolección de datos ................................................................... 75

ANEXO C. .......................................................................................................... 76

Autorización de realización de estudio .............................................................. 76

viii

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 RELACIÓN EMPÍRICA DE LAS VARIABLES ...................................... 26

ix

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA,

SEGÚN TIPO DE NEUMONÍA Y SEXO. HOSPITAL HOMERO CASTANIER

CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................... 34


SEGÚN TIPO DE NEUMONÍA Y EDAD. HOSPITAL HOMERO CASTANIER

CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................... 36

TABLA 3 DISTRIBUCIÓN 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA,

SEGÚN PUNTAJE DE LA ESCALA CURB 65 Y SEXO. HOSPITAL HOMERO

CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................ 39


SEGÚN PUNTAJE EN LA ESCALA CURB 65 Y LA CONDICIÓN DE EGRESO

HOSPITALARIO. HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 . 41

x

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA, SEGÚN

TIPO DE NEUMONÍA Y SEXO. HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES

2014 .......................................................................................................................................... 35

GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE 169 PACIENTES CON NEUMONÍA, SEGÚN EDAD Y SEXO.

HOSPITAL HOMERO CASTANIER. AZOGUES 2014 ............................................................ 37

GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN 169 PACIENTES CON NEUMONÍA, SEGÚN TIPO DE NEUMONÍA Y

EDAD. HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................ 38

GRÁFICO 4 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE LA EDAD DE 169 PACIENTES CON

DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO

CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................................................................................ 42

GRÁFICO 5 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DEL PESO DE 169 PACIENTES CON



GRÁFICO 6 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE LA TALLA DE 169 PACIENTES CON



GRÁFICO 7 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE 169

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL

HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ............................................................... 45

GRÁFICO 8 DISTRIBUCIÓN DE 24 CULTIVOS POSITIVOS DE EXPECTORACIÓN, SEGÚN EL

GERMEN AISLADO. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER

CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................................... 46


LOS DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO


GRÁFICO 10 HISTOGRAMA DE LA DISTRIBUCIÓN DE HEMOGLOBINA DE 169 PACIENTES

CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA SEGÚN HEMOGLOBINA. MEDICINA INTERNA DEL

HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ............................................ 48

GRÁFICO 11 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE LEUCOCITOS DE 169 PACIENTES CON



GRÁFICO 12 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DEL HEMATOCRITO DE 169 PACIENTES CON


xi


GRÁFICO 13 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE NEUTRÓFILOS DE 169 PACIENTES CON



GRÁFICO 14 HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN

GLOBULAR DE 169 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA. MEDICINA

INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO. AZOGUES 2014 ................... 52


HIPOALBUMINEMIA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER

CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................................... 53


COLESTEROLEMIA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER

CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................................... 54


TRIGLICERIDEMIA. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER

CRESPO. AZOGUES 2014 ...................................................................................................... 55


SODIO SÉRICO. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO.

AZOGUES 2014 ....................................................................................................................... 56


LOS NIVELES DE POTASIO SÉRICO. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO



EL TIPO DE INFILTRADO RADIOLÓGICO. MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL HOMERO


xii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

POSTGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA.

DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

PARA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, MEDIANTE EXÁMENES

CLÍNICO, LABORATORIAL E IMAGENOLÓGICO EN PACIENTES ADULTOS

MAYORES. HOSPITAL HOMERO CASTANIER. 2013 - 2014.

Autores: Dr. Vicente Carreño Rodríguez

Dr. Hans Noblecilla Grunauer.

Tutor: Dr. Patricio Lasso.

Fecha: Febrero 2014

RESUMEN

Contexto: La neumonía es una patología causante de gran morbi-mortalidad y constituye

un problema de salud pública mundial, ocasiona gran demanda de recursos, con alcance

mayor en infantes y ancianos. Objetivo: Determinar la prevalencia, etiología y factores de

riesgo más frecuentes para neumonía adquirida en la comunidad en los pacientes

mayores de 65 años, ingresados al servicio de medicina interna del Hospital Homero

Castanier, durante el segundo semestre de 2013 y primer trimestre de 2014. Diseño:

Estudio observacional de corte transversal. Metodología: Del 1 de Julio de 2013 al 31 de

Marz0 de 2014, de un total de 712 ingresos hospitalarios, 169 pacientes mayores de 65

años fueron diagnosticados de neumonía adquirida en la comunidad. En éstos últimos,

mediante un formulario de recolección de datos se registraron las variables:

epidemiológicas, clínicas, radiológicas, microbiológicas y de laboratorio. El riesgo de

complicaciones y muerte fue estratificado de acuerdo a la escala CURB-65. Resultados:

La prevalencia general de neumonía fue del 23,73%. El germen más frecuentemente

aislado fue estreptococo pneumoniae (45,8%). El 62,1% de neumonías fueron

catalogadas como neumonía típica; y el 95,2% de éstos se presentó entre los 65 y 80

años. Los restantes 37,9% casos correspondieron a neumonía atípica y se presentaron

especialmente en mayores de 80 años (68,8%). 25 episodios de neumonía se

complicaron y requirieron terapia intensiva, 13 pacientes fallecieron (mortalidad general

del 7,7%). La insuficiencia cardíaca y la EPOC son los factores de riesgo de neumonía

más frecuentes para desarrollar neumonía. La media de estancia hospitalaria fue de 6,48

días. Conclusiones: La neumonía adquirida en la comunidad es una patología frecuente

entre la población adulta mayor y el estreptococo Pneumoniae es el agente etiológico más

habitual.

Palabras clave: Adultos mayores, neumonía, Hospital Homero Castanier.

xiii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.


PREVALENCE, ETIOLOGY AND RISK FACTORS FOR COMMUNITY-ACQUIRED

PNEUMONIA BY MEANS OF CLINICAL TESTING, LABORATORY AND RADIOLOGY

IMAGE IN ELDERLY PATIENTS. HOMERO CASTANIER HOSPITAL.2013-2014

Authors: Dr. Vicente Carreño Rodríguez

Dr. Hans Noblecilla Grunauer.

Tutor: Dr. Patricio Lasso.

ABSTRAC

Context: Pneumonia is a disease that causes high morbidity and mortality and is a global

public health problem causes high demand for resources, broader in infants and the

elderly. Objective: To determine the prevalence and etiology of community-acquired

pneumonia in elderly patients admitted to the internal medicine Homer Castanier Hospital

during the second half of 2013 and first quarter of 2014. Design: Observational cross-

sectional study. Methodology: From July 1, 2013 at 31 March 2014, a total of 712 hospital

admissions, 169 patients older 65 years were diagnosed with community-acquired

pneumonia. Of those last, through a form of data collection the epidemiological, clinical,

radiological, microbiological and laboratorial variables were recorder. The risk of

complications and death was stratified according to the CURB-65 scale. Results: The

overall prevalence of pneumonia was 23.73%. The most commonly isolated bacteria were

Streptococcus pneumoniae (45.8%). 62.1% of pneumonias were classified as typical

pneumonia; and 95.2% of them occurred between 65 and 80 years. The remaining 37.9%

cases were atypical pneumonia and especially appeared in over 80 years (68.8%). 25

episodes of pneumonia complicated and required intensive care, 13 patients died (overall

mortality of 7.7%). Heart failure and COPD are the risk factors for developing pneumonia.

The mean hospital stay was 6.48 days. Conclusions: community acquired pneumonia is

a common condition among the elderly population and Streptococcus pneumoniae is the

most common etiologic agent.

Key words: Elderly, community-acquired pneumonia.

1

INTRODUCCIÓN

La neumonía es considerada como una enfermedad muy prevalente, puede ser

mortal y constituye una de las principales causas de muerte en toda la historia de

la humanidad.

Las primeras evidencias sobre neumonía se encontraron en momias egipcias que

datan del 1250 al 1000 antes de cristo (AC). Hipócrates en su “corpus

hipocraticum” es el primero en describir la enfermedad hacia el siglo V AC. Sin

embargo fue Maimónides (1138-1204 DC) quien detalló los síntomas básicos de

la neumonía tales como: fiebre, dolor en el costado, disnea, taquicardia y tos.

En 1882 Friedlander aisló Streptococcus pneunomiae y posteriormente Gram

determinó Klebsiella pneumoniae en el esputo de un paciente infligido con

neumonía. Más tarde Alexander Fleming en 1928 descubre la penicilina y en 1939

se desarrolla una forma en polvo de la misma.

En 1977 las primeras vacunas para la neumonía se introducen al mercado; y,

para el año 2000 en varios países se inicia la vacunación a poblaciones en riesgo

específicas como infantes y adultos mayores.

Sin embargo pese al gran desarrollo y sofisticación de pruebas diagnósticas, el

advenimiento de terapéutica antibiótica más eficaz, de la mejora sustancial de la

ventilación mecánica asistida, de la vacunación antigripal y antineumocócica, la

neumonía continúa siendo un problema de salud pública mundial que causa una

carga importante de enfermedad y muerte, con un alcance mayor en pacientes de

edad avanzada.

2

CAPITULO I

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) representa un importante

problema de salud pública, debido a su elevada prevalencia, demanda de recursos

de salud y letalidad. Hay una variación estacional, con mayor ocurrencia de casos

durante los meses de invierno y es más frecuente en varones. (Báez, Gómez,

López, & al, 2013)

La incidencia anual de este trastorno es cuatro veces mayor en los ancianos que

en los adultos jóvenes, y tienen mayor riesgo de hospitalización y muerte.

(Mortensen, Restrepo, Ansueto, & Pugh, 2004) (Namirah, Christian, Sanjay,

Shawkat, & Geoge, 2011).

En el Ecuador, durante el último decenio la neumonía se ha mantenido entre las

10 principales causas de morbilidad general, llegando en año 2011 a ser la

primera, con una incidencia del 22,8 por cada 10.000 habitantes, (Gonzalez,

2013).

Entre los principales factores pronósticos asociados a neumonía se encuentran

edad, procedencia, sospecha de aspiración bronquial, malnutrición, presencia de

comorbilidades (EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, alcoholismo y

evento cerebro vascular) (Mandell, y otros, 2007) (Niederman & Brito, 2007).

El agente etiológico más aislado es Streptococcus pneumoniae, siendo también

usual los bacilos gramnegativos entéricos y menos frecuentes microorganismos

atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Coxiella burnetii) y

virus.

3

Con estos antecedentes la neumonía, pese al progreso científico-técnico,

desarrollo de antibióticos, mejoras en la ventilación mecánica, impulso de la

vacunación antigripal y anti-neumocócica, es una causa importante de mortalidad,

con mayor alcance en ancianos.

1.2 JUSTIFICACIÓN

El conocimiento de la prevalencia, etiología y los factores de riesgo más comunes

implicados en el desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad, es

fundamental para su correcto diagnóstico, y tratamiento oportunos.

El uso de la terapéutica adecuada basada en el conocimiento de realidades

locales propias, disminuye los días de estancia hospitalaria, al mismo tiempo que

estrecha los tiempos de remisión clínica. Esto se traduce en una disminución

significativa de costos de atención sanitaria, tanto para el paciente y su familia

(consumidores de los servicios de salud), cuanto para el estado (ofertante de los

mismos).

El conocimiento de los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo de

la neumonía adquirida en la comunidad, permitirá un abordaje integral de esta

patología, englobando no solo la terapéutica sino también la promoción,

prevención y rehabilitación. (García, García, Páez, & al., 2001).

Estas razones, junto a un interés personal en el tema como futuros médicos

geriatras, a más de desarrollar la investigación a nivel hospitalario, están

enmarcadas en la atención especial a grupos vulnerables que pregona la

Constitución Política del Ecuador (Asamblea Nacional Constituyente, 2008).

Los resultados de este estudio aportarán elementos importantes que orienten al

geriatra clínico o internista a evaluar de manera integral al adulto mayor con

4

problemas respiratorios agudos, o crónicos reagudizados, e iniciar un proceso en

la resolución de su patología.

Esperamos que los datos obtenidos mediante esta investigación sean lo bastante

consistentes, que ameriten ser publicados en revistas indexadas nacionales o

internacionales, para constancia de la labor investigativa que promueve el Instituto

de Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del

Ecuador.

1.3 HIPÓTESIS

Los resultados sobre la prevalencia, etiología y factores de riesgo para neumonía

adquirida en la comunidad, que se obtendrán tras la realización de este estudio,

son similares a los reportes de la mejor evidencia científica disponible en la

actualidad.

1.4 OBJETIVO GENERAL

Determinar la prevalencia, agente etiológico y los factores de riesgo más

comunes implicados en el desarrollo de NAC, en los pacientes adultos

mayores ingresados al servicio de medicina interna del Hospital Homero

Castanier, durante el segundo semestre de 2013 y primer trimestre del 2014.

1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Caracterizar a población en estudio de acuerdo a las variables

sociodemográficas y clínicas tales como: edad, sexo, procedencia, sospecha

de aspiración bronquial, presencia de comorbilidades (EPOC, diabetes

mellitus, malnutrición, insuficiencia cardiaca, alcoholismo y evento cerebro

vascular), signos vitales, oximetría, exámenes de laboratorio, (hemograma,

5

electrólitos, pruebas renales y hepáticas), radiografía de tórax y exámenes

microbiológicos.

Determinar la prevalencia de neumonía e identificar el agente etiológico

bacteriano más frecuente.

Determinar la asociación entre los factores de riesgo: edad, sexo, procedencia,

sospecha de aspiración bronquial, presencia de comorbilidades (malnutrición,

EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, alcoholismo y evento cerebro

vascular) y la presencia de neumonía.

6

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 DEFINICIÓN

La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar producido por

microorganismos extra hospitalarios, las manifestaciones clínicas se inician en el

ambiente extra-hospitalario o en las primeras 72 horas del ingreso hospitalario y

para su diagnóstico se requiere: un cuadro clínico compatible y una lesión

radiológica (Restrepo S. , 2008).

La NAC constituye una entidad clínica frecuente que causa gran morbilidad y

mortalidad y su gravedad oscila desde cuadros leves en personas sanas, las

cuales pueden confundirse con resfriados, bronquitis o infecciones no respiratorias

hasta cuadros graves que requieren su ingreso en una UTI, conexión a ventilador

mecánico y desarrollo de complicaciones en el hospital. (Diaz, Torres, Flores,

García, & Saldias, 2003)

2.2 EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia anual de la neumonía comunitaria es cuatro veces mayor en los

ancianos que en los adultos jóvenes. Asimismo, los ancianos tienen un mayor

riesgo de hospitalización por neumonía comunitaria y un mayor riesgo de fallecer

por esta causa que los adultos jóvenes. Esta entidad ocupa el cuarto lugar como

causa de hospitalización en mayores de 65 años y es la principal causa de muerte

de etiología infecciosa en este grupo de edad. (Martinez, Iraizoz, & Alonso, 2007)

La mortalidad por neumonía es de aproximadamente de 10 a 30% en mayores de

65 años de edad. En México ocupó el séptimo lugar como causa de muerte en la

población mayor de 60 años en el 2002. La incidencia de neumonía en asilos es

mayor que en ancianos en la comunidad (99 a 912 por 1,000 personas versus 12

por 1,000 personas, respectivamente, de acuerdo a estadísticas en EUA), siendo

7

esta infección la principal causa de muerte en ancianos asilados. (Namirah,

Christian, Sanjay, Shawkat, & Geoge, 2011)

Los estudios poblacionales prospectivos según la Sociedad Española de

Neumología y Cirugía Torácica (SEPLAR), sitúan una incidencia entre 5 y 11% en

la población (Menendez, Torres, & Aspa, 2010). Se establece que esta

enfermedad es más frecuente en varones, en los extremos de la vida, durante el

invierno y en presencia de factores de riesgo como EPOC, diabetes mellitus,

malnutrición, ICC, tabaquismo y evento cerebro vascular. (Niederman & Brito,

2007) (García, García, Páez, & al., 2001) (Zalacain, Torres, Celis, & al., 2003)

2.3 MORBIMORTALIDAD

La mortalidad varía de acuerdo a las condiciones generales de cada paciente y

sus co-morbilidades, estas varían entre el 1 al 5% en pacientes ambulatorios, 5,7

a 14% en pacientes hospitalizados y puede incrementarse hasta el 34 al 50% en

aquellos que requieren de una unidad de terapia intensiva y ventilación asistida.

En Ecuador según datos del INEC la mortalidad a causa de neumonía e influenza

de 3361 pacientes que representan el 5,4% con una tasa de 23,7 por cada 10.000

habitantes. En adultos mayores corresponde a la primera causa de muerte.

(Gonzalez, 2013)

2.4 ETIOLOGÍA

La etiología de la enfermedad varía según la población y el área geográfica, hay

que considerar la aparición de posibles epidemias, la utilización de determinadas

técnicas diagnósticas y su calidad, y la administración o no de antibióticos cuando

se realizan las mismas.

Los gérmenes observados en adultos mayores con neumonía comunitaria no

difieren en gran medida de los presentados en edades jóvenes. Aunque los

gérmenes causales más frecuentes siguen siendo Streptococcus pneumoniae (19-

58% de los casos) y Haemophilus infuenzae (5-14%), cada vez son más

8

habituales los bacilos Gram negativos, principalmente Klebsiella pneumoniae y

atípicos como Legionella, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.

Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus alcanzan frecuencias de hasta 4 y

7%, respectivamente. Los virus se han encontrado en 0.3 a 30% de los pacientes

con neumonía comunitaria, siendo el más común el virus de la influenza. Se

desconoce la tasa precisa de complicación bacteriana de una neumonía por

influenza estacionaria, pero se estima entre 8-36% de los casos. (Falsey A. , 2007)

Los ancianos asilados tienen mayor riesgo de desarrollar neumonía por

organismos resistentes a antibióticos, incluyendo bacilos Gram negativos y S.

aureus meticilin-resistente. Los ancianos frágiles, especialmente aquéllos en

riesgo de broncoaspiración, son más propensos a presentar esta entidad. (Mylotte,

2007)

Como en el adulto joven, un anciano con lesiones dermatológicas, cavitaciones,

hemoptisis o una neumonía rápidamente progresiva debe hacer sospechar de

neumonía por S. aureus resistente a meticilina. En ancianos frágiles puede ser

más frecuente la infección por bacilos Gram negativos, los cuales deben

sospecharse especialmente en pacientes en quienes ha fallado la terapia empírica

inicial. Por otra parte, los pacientes con bronquiectasias pueden ser más

susceptibles a especies de Pseudomona, si bien no existen estudios prospectivos

que soporten la cobertura empírica para este organismo en ancianos con

neumonía.

Dentro de las bacterias atípicas, Chlamydophila pneumoniae es el agente más

común (16-28% de los casos reportados). Mycoplasma pneumoniae se asocia

menos con neumonía (0-13%) y Coxiella burneti es un agente causal raro.

Legionella pneumophilia, aunque es relativamente poco común, suele dar

síntomas atípicos como cefalea, debilidad y alteración del estado mental,

trastornos gastrointestinales o bradicardia .Otras causas de neumonía incluyen

influenza A o B, parainfluenza y virus sincitial respiratorio. Aunque la neumonía por

influenza H1N1 no es típica de personas de edad avanzada, (Bewick, Myles,

9

Greenwood, Nguyen, & Brety, 2011) la pandemia reciente por influenza H1N1

justifica el escrutinio rutinario en ancianos con neumonía. La sensibilidad de las

pruebas de escrutinio actuales no es tan elevada y la decisión terapéutica no debe

basarse únicamente en el resultado de una prueba rápida, este escrutinio a todos

los pacientes con neumonía severa aún no está basado en la evidencia.

El cultivo de esputo tiene una baja sensibilidad debido a la pérdida de bacterias

por retraso en el procesamiento, la contaminación de la muestra con gérmenes

faríngeos o presencia de agentes bacterianos difíciles de cultivar.

Por ello la muestra recolectada debe ser apropiada, siendo un esputo de buena

calidad aquel que posea menos de 10 células epiteliales escamosas por campo y

más de 25 leucocitos por campo. Una muestra adecuada con procesamiento

precoz permite la visualización de bacterias (generalmente diplococos gram +)

mediante tinción de GRAM sugiere el diagnóstico de neumonía neumocócica

(Menendez, Torres, & Aspa, 2010). Por otra parte sirve para identificar la

presencia de micobacterias, hongos, legionela y pneumocystis Carinii. Sin

embargo, las tasas de falsos positivos y falsos negativos son altas (88 y 38%

respectivamente). La falta de visualización de un microorganismo predominante

con la tinción de Gram a pesar de la presencia de muchos leucocitos debe sugerir

la posibilidad de un microorganismo patógeno atípico. (Restrepo, Mortensen,

Rello, Brody, & Ansueto, 2010)

La realización de hemocultivos se hace necesaria en casos de neumonía grave,

lamentablemente solo el 20% de los hemocultivos son positivos, y en pacientes

inmunocompetentes su utilidad es muy reducida. (Mandell, y otros, 2007) En

pacientes con enfermedades crónicas o con infección por el virus de

inmunodeficiencia humana, la incidencia de enfermedades bacterianas es mucho

más elevada, siendo las bacteriemias por neumococo la principal causa.

Solamente se logran resultados confiables con menos de la mitad de las muestras

procesadas por medio de los métodos clínicos usuales (Restrepo, Mortensen,

Rello, Brody, & Ansueto, 2010).

10

2.5 PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

La neumonía se desarrolla cuando un patógeno infeccioso infecta el sistema de

defensa del huésped de un paciente, ya sea debido a un patógeno virulento, un

gran inóculo de bacterias, deterioro de la capacidad del paciente para combatir la

infección, o una combinación de estos factores.

El aumento del riesgo de neumonía en pacientes adultos mayores es más a

menudo una consecuencia de las enfermedades concomitantes que son comunes

en la edad avanzada, en lugar del envejecimiento en sí mismo. Muchas

condiciones co-mórbidas pueden interferir con las defensas del huésped, como los

medicamentos ingeridos para tratar estas condiciones, la presencia de la

malnutrición que puede ser una consecuencia de diversas enfermedades (tumores

malignos, enfisema, insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad hepática)

también puede interferir con la función inmunológica, cierto enfermedades tales

como procesos neurológicos y gastrointestinales que pueden conducir a un mayor

riesgo de aspirar grandes inóculos de bacterias, mientras que la residencia en un

hogar de ancianos puede llevar a la exposición para los organismos virulentos y

resistentes a los medicamentos.

El envejecimiento en sí mismo puede dar lugar a ciertas deficiencias en la defensa

del huésped y los cambios fisiológicos en el pulmón pueden predisponer a

infección bacteriana. Con el envejecimiento, hay reducciones asociadas en la

capacidad de expectorar y disminución de la reserva fisiológica, lo cual hace más

difícil que los pacientes toleren y superen la infección severa con menor capacidad

de respuesta a infecciones y mayor prevalencia de patologías crónicas aisladas

(Lim, Baudouin, George, Hill, & Jamienson, 2009)

La pared torácica con el envejecimiento se torna más rígida, con disminución de la

elasticidad, aumento en el trabajo respiratorio, y reducción de la resistencia

muscular de las vías respiratorias. La edad avanzada y el deterioro FEV1 se han

demostrado ser importantes factores de riesgo para la neumonía grave. (Meyer,

2005)

11

El aumento en el trabajo de la respiración significa que las reservas fisiológicas se

ven reducidas cuando un paciente se enfrenta a agresiones tales como la cirugía o

infección superpuesta. El transporte mucociliar también disminuye con la edad, lo

que puede llevar a una reducción en el aclaramiento de los organismos de las vías

respiratorias. El transporte mucociliar se ve agravado por una reducción en el

reflejo de la tos, el cual se encuentra notablemente deprimido en pacientes adultos

mayores con neumonía. Cuanto mayor es el trastorno del reflejo de la tos, mayor

es el riesgo para desarrollar neumonía. (Buchman, Boyle, Leurgans, Evans, &

Bennett, 2009)

Puede que no sea la edad, per se, la que provoca la disminución de reflejo de la

tos, sino más bien las comorbilidades que son más prevalentes en los adultos

mayores. En ellos, la xerostomía puede estar presente como consecuencia de

enfermedad bucal o dental o por la ingesta de ciertos medicamentos. La ingesta

oral de líquidos y la higiene oral puede disminuir, dependiendo de la capacidad del

paciente para el autocuidado y el grado de apoyo en el lugar de residencia del

paciente.

Un estudio en el 2004 encontró que la colonización de la placa dental por

bacterias entéricas gramnegativas y staphylococcus aureus representó incremento

del riesgo de infección respiratoria baja. Esta colonización de la placa dental fue

más alta en los pacientes institucionalizados que se encontraban en estado crítico.

Organismos tales como S aureus, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli

colonizan transitoriamente la orofaringe de pacientes de edad y sirven como un

presagio de la posterior neumonía. Muchas enfermedades comórbidas y

malnutrición pueden predisponer a la colonización orofaríngea por organismos

gram-negativos entéricos lo que se ha asociado con una mayor tasa de neumonía.

La colonización más el microaspirado orofaríngeo es más común en los adultos

mayores debido a disminución del reflejo de la tos, especialmente en personas

con enfermedad neurológica. (El- Solh, Pietrantoni, Bhat, Okada, Zambon, &

Aquilina, 2004)

12

Trastornos neurológicos del movimiento y enfermedades degenerativas como la

enfermedad de Alzheimer, pueden conducir a la disfagia. El infarto cerebral

silencioso afecta a los ganglios basales y conduce a aspiración subclínica, que

puede causar neumonía. También los pacientes con disfagia orofaríngea tratados

con inhibidores de la ECA parecen tener una disminución en la incidencia de

neumonía, posiblemente relacionado con la inducción de la tos por estos

medicamentos (Arai & Yasuda, 2001). La malnutrición es también un factor de

riesgo de deterioro de defensa del huésped y Riquelme et al (Riquelme, y otros,

1997) encontraron que la baja de los niveles de albúmina y otras variables

antropométricas de la malnutrición se correlacionan con el desarrollo de NAC en

pacientes de mayor edad, y otros estudios han encontrado que la desnutrición

está comúnmente presente en los pacientes con disfagia. La frecuencia de las

enfermedades co-mórbidas en adultos mayores con neumonía es alta. (Marik &

Kaplan, 2003) Fry y sus colegas (35) encontraron que en los pacientes mayores

hospitalizados con un diagnóstico de neumonía, tenían al menos una condición

médica subyacente. La enfermedad cardiaca crónica estaba presente en el 56,9

%, la EPOC en 47,25 %, y la diabetes mellitus en 19,5 %. (Fry, Shay, Holman,

Curns, & Anderson, 2005)

Además de la propia comorbilidad que lleva al deterioro de las defensas, puede

dar lugar a problemas de movilidad, y Riquelme y sus colegas (Riquelme, y otros,

1997) encontraron que la actividad física disminuida y estado postrado en cama

fueron predictores de mayor riesgo de muerte en los pacientes mayores de 65

años con neumonía. El mejor estado funcional, medido por el test de actividades

de la vida diaria, se ha identificado como un factor de buen pronóstico en un

estudio caso-control de neumonía en ancianos. La aspiración de un gran volumen

y la administración de medicamentos sedantes también se han reportado como

factores de riesgo para neumonía (Marik & Kaplan, 2003). Finalmente el hábito

tabáquico incrementa el riesgo individual de neumonía hasta 1,8 veces

comparados con la población no fumadora, observándose además una tendencia

positiva en relación a la duración del hábito (Lim, Baudouin, George, Hill, &

13

Jamienson, 2009)

2.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presentación de la enfermedad en el anciano puede ser atípica, especialmente

en ancianos frágiles. La presentación típica con fiebre y comienzo súbito, dolor

torácico pleurítico, expectoración herrumbrosa, semiología de condensación,

leucocitosis o leucopenia e imagen radiográfica de condensación lobar puede

estar ausente. En ocasiones el cuadro confusional, el malestar inespecífico o el

deterioro de la funcionalidad basal son los únicos síntomas presentes. Un estudio

que comparó la presentación de la neumonía comunitaria en ancianos versus

adultos jóvenes, los ancianos presentaron con más frecuencia insuficiencia

cardiaca (p < 0.001), confusión (p < 0.001), falla orgánica múltiple (p < 0.01) e

hipoalbuminemia (p < 0.001), con menor prevalencia de fiebre (p < 0.01).11 La

fatiga, anorexia, dolor abdominal y mialgias son también síntomas frecuentes

(Niederman & Brito, 2007).

La tinción de Gram y el cultivo de expectoración pueden verse limitados por la

obtención de una muestra adecuada, además de la frecuente colonización de

estos enfermos por enterobacterias como S. pneumoniae o S. aureus resistente a

meticilina. A pesar de estas dificultades, la obtención de estudios microbiológicos

permite realizar una selección más precisa del tratamiento adecuado y evitar

resistencias.

La radiografía de tórax es el método de elección para el diagnóstico de la

neumonía. La apariencia radiográfica puede ser variada y mostrar consolidación,

infiltrados intersticiales, cavitación, así como derrame pleural (paraneumónico). En

el caso de etiología bacteriana es más frecuente la infiltración alveolar

homogénea, la atelectasia y derrame pleural, aunque pueden verse en cualquier

etiología. En el caso de neumonías bacterianas en aproximadamente 20% de los

casos se evidencia derrames pleurales siendo más frecuente las causadas por

neumococo (Gossner & Nau, 2013).

14

En las neumonías atípicas suele observarse un infiltrado heterogéneo y poco

denso, con aspecto de vidrio deslustrado que tiende a estar situado cerca del hilio,

sobre todo en los lóbulos inferiores. Ningún microorganismo produce siempre la

misma anormalidad radiográfica y diferentes microorganismos pueden producir

patrones radiográficos similares (Menendez, Torres, & Aspa, 2010).

Si la sospecha de neumonía es fuerte y la radiografía no aporta elementos

suficientes, puede iniciarse tratamiento empírico y repetir la radiografía 24 o 48

horas después, o bien, realizar una tomografía axial computarizada de alta

resolución, la cual es más sensible y puede mostrar otras posibles causas del

cuadro clínico (enfermedad intersticial, cavitación, empiema, adenopatía hiliar,

etc.) (Báez, Gómez, López, & al, Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y

actualización con una perspectiva orientada a la calidadde la atención médica.,

2013)

La resolución radiológica de la neumonía es lenta en el paciente de edad

avanzada, más aún cuando hay deterioro funcional de base, así como afectación

multilobular, neumonía por Gram negativos e índice de comorbilidad elevado. La

elevación de la proteína C reactiva es muy sensible en la neumonía aunque poco

específica. Cuando los niveles se mantienen elevados a pesar del tratamiento,

hace sospechar que el tratamiento antibiótico es ineficaz o que se desarrollan

complicaciones como derrame pleural o empiema. (Feldman, 2001)

Las concentraciones de dímero D se han mostrado como predictores de

mortalidad y gravedad en pacientes con neumonía comunitaria ingresados al

hospital (Neupane, Walter, Krueger, Marrie, & Loeb, 2010). Mortensen y

colaboradores encontraron evidencia de tumoración pulmonar en el 9.2% de los

ancianos estudiados que habían sido ingresados por neumonía, con una media de

tiempo de 297 días; sólo 27% de ellos fueron diagnosticados dentro de los 90 días

de la admisión hospitalaria. (Mortensen, Copeland, Pugh, Fine, Nakashima, & al,

2010)

15

2.7 SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA.

Las escalas de severidad de la enfermedad son útiles para determinar tanto la

severidad como el sitio más apropiado para la atención de la neumonía. Las más

utilizadas son la Escala de Severidad de la Neumonía (PSI por sus siglas en

inglés) y el CURB 65 de (siglas en inglés confusión, urea nitrógeno, respiratory

rate, blood pressure).

Tanto el PSI como en el CURB 65 coinciden en considerar a la edad como un

factor de severidad de la enfermedad. En los ancianos, los principales factores de

riesgo de mortalidad son: el estado funcional previo del paciente (dependencia

para las actividades de la vida diaria), edad muy avanzada, grado de comorbilidad,

demencia, aspiración presenciada, insuficiencia cardiaca, leucocitosis marcada (>

15,000 leucocitos/mL), taquicardia, taquipnea, tratamiento con sedantes, cambio

en el estado mental, fiebre (> 38.2 °C) o hipotermia (< 36.1 °C), hipotensión

arterial, linfopenia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, anemia, hipoxemia,

hiponatremia y malnutrición.

Por otra parte, entre los criterios biológicos y radiológicos para decidir la

hospitalización de un paciente destacan la leucopenia (< 4,000 leucocitos/ mL) o

leucocitosis severa (> 20,000 leucocitos/mL), empeoramiento de la función renal,

hipoxemia, alteraciones de la coagulación indicativas de coagulación intravascular

diseminada, afectación multilobar, derrame pleural o cavitación en la radiografía

de tórax.

Índice de severidad de la neumonía (ISN)

Evalúa 20 parámetros:

Tres demográficos: Edad (1 punto por cada año), sexo femenino (-10 puntos),

residente en algún asilo (+ 10 puntos)

Cinco condiciones de comorbilidad: Neoplasia (+30 puntos), enfermedad

hepática (+ 20 puntos), insuficiencia cardiaca (+ 10 puntos), enfermedad

cerebrovascular (+ 10 puntos) enfermedad renal (+10 puntos).

16

Cinco hallazgos físicos: Confusión (+ 20 puntos), taquipnea (+ 20 puntos),

hipotensión (+ 20 puntos), temperatura (+ 15 puntos) y taquicardia (+ 15

puntos)

Siete variables en laboratorio /imagen: pH arterial (+ 30 puntos), elevación del

nitrógeno ureico (+ 20 puntos), hiponetremia (+ 20 puntos), hiperglucemia (+

10 puntos), anemia (+ 10 puntos), derrame pleural (+ 10 puntos), baja

oxigenación (+ 10 puntos).

CURB 65

Confusión : 1 punto

Nitrógeno ureico sérico > 19.6 mg/dL: 1 punto

Frecuencia respiratoria > 30 x' minuto: 1 punto

Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg: 1 punto

Edad ≥ 65 años: 1 punto

2.8 TRATAMIENTO

Las guías actuales de tratamiento de la neumonía comunitaria no difieren de las

recomendaciones en adultos jóvenes; si bien se enfatiza la importancia de la

instauración apropiada y temprana de la terapéutica. Se ha demostrado que los

pacientes que reciben la primera dosis de antibiótico en las primeras ocho horas

de admisión hospitalaria, tienen una mortalidad de 30 días significativamente

menor, comparada con aquellos que recibieron su primera dosis de antibiótico de

forma más tardía (Cheng & Buising, 2009).

El tratamiento ideal debe basarse en los resultados de cultivos específicos. Sin

embargo, un abordaje empírico general en tanto se tienen dichos resultados

deberá cubrir los agentes más comúnmente involucrados como S. pneumoniae, H.

infl uenzae, M. pneumoniae y C. pneumoniae. (45) El tratamiento empírico debe

incluir una fluoroquinolona con cobertura respiratoria (levofloxacino o

moxifloxacino) como monoterapia o la combinación de un betalactámico

(cefalosporina de tercera generación, ertapenem o ampicilina/sulbactam) y un

17

macrólido (azitromicina o claritromicina). (Faverio, y otros, 2013)

Además de los agentes específicos aislados en los hospitales, los ancianos que

ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) deben ser valorados por la

posibilidad de infección por pseudomona. El factor de riesgo más comúnmente

aceptado para la infección por pseudomona es la enfermedad pulmonar

estructural (por ejemplo, bronquiectasias). Si el paciente ingresado a UCI no tiene

factor de riesgo para pseudomona puede iniciarse con un betalactámico más

algún antibiótico con adecuada cobertura para atípicos (particularmente especies

de Legionella), como los macrólidos o las fluoroquinolonas con cobertura

respiratoria. Sin embargo, si la infección por pseudomona se considera probable,

la cobertura empírica debe iniciarse sin perder la cobertura para Legionella y

neumococo (betalactámico antipseudomona más fluoroquinolona

antisepseudomona). El uso de un betalactámico antipseudomona más un

macrólido también es una terapia empírica aceptable, pero en las infecciones

severas se requiere la doble cobertura para pseudomona. Los aminoglucósidos,

aunque tienen acción antipseudomona, deben usarse con precaución en la edad

avanzada por el elevado riesgo de nefro y ototoxicidad (Faverio, y otros, 2013).

Se considera adecuado considerar posible la infección por estafilococo resistente

a meticilina en pacientes con los siguientes factores de riesgo: rápida presentación

o progresión de una neumonía cavitatoria, elevada severidad de la enfermedad,

influenza asociada o lesiones dermatológicas asociadas. En estos casos, la

cobertura debe incluir vancomicina o linezolid. Se ha sugerido que los beneficios

observados de los macrólidos pueden deberse a sus propiedades

inmunomoduladoras, aunque se requieren más estudios al respecto. El zanamivir

y oseltamivir son efectivos para la influenza A y B, con tasas actuales de

resistencia bajas. (Alberti & Kaye, 2013)

En pacientes graves por neumonía, se ha recomendado el uso de esteroides

sistémicos, proteína C humana activada recombinante en pacientes con sepsis

severa y estrategias de ventilación para protección pulmonar para pacientes con

18

síndrome de distrés respiratorio por neumonía. Otros fármacos que se han

propuesto como inmunomoduladores incluyen a las estatinas y los inhibidores de

la enzima convertidora de angiotensina, los cuales siguen en estudio para esta

entidad. (Butt & Swiatlo, 2011)

2.9 PREVENCIÓN

Vacuna antinfluenza. La vacuna antigripal ha demostrado su eficacia en la

población anciana, independientemente de su grado de salud. La principal función

de la vacuna es evitar las complicaciones de la enfermedad. Disminuye las tasas

de hospitalización por neumonía y gripe en 50-60% y disminuye la mortalidad

hasta en 80% (Simonsen, Taylor, Viboud, Miller, & Jackson, 2007). Está indicada

su aplicación anual en otoño o invierno en todas las personas mayores de 65

años, especialmente en las que presentan enfermedades cardiovasculares o

pulmonares crónicas, ancianos institucionalizados y personal que los atiende.

En los pacientes institucionalizados, la vacunación del personal ha sido valorada

en algunos casos como la intervención más efectiva para evitar la morbilidad y

mortalidad de la gripe en los pacientes ingresados. Está disponible en una vacuna

parenteral de virus inactivados. La única contraindicación es la alergia a la vacuna

o al huevo. El efecto secundario más frecuente es el dolor en el brazo (10-64%)

que raramente interfiere con las actividades diarias. En el caso de epidemia por

influenza A en la comunidad, se recomienda el uso de amantadina o rimantadina

para los pacientes ingresados a residencias. (Simonsen, Taylor, Viboud, Miller, &

Jackson, 2007)

Vacuna antineumocócica. La eficacia de la vacuna antineumocócica es

controvertida. Aunque los estudios retrospectivos indican una disminución de las

hospitalizaciones y muertes por neumonía, tanto en pacientes de la comunidad

como en los institucionalizados, esto no se ha comprobado en estudios

prospectivos aleatorizados.

La vacuna ha demostrado ser efectiva para la prevención de bacteremia, pero no

19

para prevenir la neumonía no bacterémica (Huss, Scott, Stuck, Trotter, & Egger,

2009). Otros estudios, en cambio, han demostrado que la vacuna reduce el riesgo

de enfermedad invasiva en ancianos (Mascaró, Barceló, Francia, Torres, & Ruiz,

2009). Se ha recomendado que los pacientes asilados reciban la vacuna

antineumocócica al menos una vez, independientemente de su edad. No se ha

definido claramente el papel de la revacunación a los cinco años. Se acepta volver

a vacunar a los pacientes que han recibido la vacuna antes de los 65 años, los

esplenectomizados, los inmunodeprimidos y en pacientes con insuficiencia renal

crónica.

Otras medidas preventivas: La quimioprofilaxis para influenza H1N1 con

oseltamivir o zanamivir se debe considerar en pacientes que han sido expuestos a

contactos o están en alto riesgo de complicaciones por influenza. Casi la tercera

parte de los pacientes ancianos con neumonía tienen antecedente de tabaquismo,

así que el suspender este hábito es particularmente importante para prevenir la

neumonía en los ancianos. Hay evidencia que muestra que la mejoría de la

higiene de la cavidad oral reduce el riesgo de desarrollar neumonía por aspiración

(Huss, Scott, Stuck, Trotter, & Egger, 2009).

Se ha propuesto que el mecanismo por el que se altera el reflejo de la deglución y

tusígeno sería por un descenso en la llamada «sustancia P». Sustancias como la

caspicia y la amantadina pueden ser estimuladoras de la «sustancia P». También

se ha propuesto que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, al

aumentar la sensibilidad del reflejo de la tos y mejorar la deglución, podrían

disminuir el riesgo de neumonía en ancianos propensos a la broncoaspiración. En

este sentido, otras medidas para prevenir neumonía por aspiración incluyen la

correcta higiene oral, prevención del EVC y del reflujo gastroesofágico, así como

evitar sustancias psicotrópicas previas al sueño, potenciar la inmunidad. Las

sondas para alimentación no previenen la aspiración de pacientes con disfagia y

demencia avanzadas, por lo que deben utilizarse solo cuando son estrictamente

necesarias. (Lim, Baudouin, George, Hill, & Jamienson, 2009).

20

CAPITULO III

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1 TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio epidemiológico observacional de corte transversal.

3.2 ÁREA DE ESTUDIO

El área de estudio fue el Hospital Homero Castanier Crespo localizado en el sector

La Playa de la ciudad de Azogues, provincia del Cañar. Es un hospital de 2do nivel

que atiende un promedio de 89967 pacientes año. El departamento de medicina

Interna cuenta con 42 camas y en el año 2012 tuvo 1.548 egresos hospitalarios;

un giro de camas de 37,5; un porcentaje de ocupación de 75,8% y un promedio

día estada paciente de 9.4

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA

Debido a que el estudio se realizó en todos los pacientes mayores de 65 años

ingresados en el departamento de Medicina Interna del Hospital Homero

Castanier, al menos por un episodio de neumonía, durante las fechas antes

indicadas, el presente estudio no tuvo muestra.

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1.- Edad mayor de 65 años.

2.- Pacientes que cumplieron con la definición de caso típico o atípico de NAC

3.- Pacientes que aceptaron voluntariamente participar en el estudio.

3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Se excluyeron a todos aquellos pacientes con diagnóstico clínico o anatomo-

patológico de neoplasia pulmonar, embolia pulmonar, fibrosis quística, SIDA, en

21

tratamiento de terapia de sustitución renal, terapia biológica, irradiación o

quimioterapia dentro de las 4 semanas anteriores a la admisión hospitalaria.

También fueron excluidos los pacientes moribundos, donde el deceso por el

episodio de NAC se considera como el evento terminal previsible de su

enfermedad crónica de base.

Definición de caso de NAC: Se utilizó como criterios diagnósticos de NAC típica

los del estudio PORT 27 que incluyen la aparición de un infiltrado en la radiografía

de tórax que no puede explicarse por insuficiencia cardíaca, neoplasia o embolia

pulmonar y al menos un criterio mayor (tos, producción de esputo y fiebre

>37,8°C) o 2 criterios menores (disnea, dolor pleurítico, síndrome confusional,

signos de consolidación pulmonar en la exploración o leucocitosis mayor de

12.000). (Marras, Gutierres, & Chan, 2000)

Se consideraron casos atípicos de NAC a aquellos pacientes adultos mayores que

presentaron trastorno súbito de la movilidad (o empeoramiento agudo de su

estado funcional previo), caídas, confusión e incontinencia; más un infiltrado en la

radiografía de torax que no se explique por insuficiencia cardíaca, neoplasia o

embolia pulmonar y cuyo cuadro clínico no se justifique por otras comorbilidades

del paciente.

3.6 TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

Información de la enfermedad actual, datos antropométricos y los hallazgos físicos

se registraron al momento de su ingreso al servicio de hospitalización de Medicina

Interna y periódicamente hasta su salida del hospital o fallecimiento, registrándose

los siguientes antecedentes clínico-epidemiológicos: edad, sexo, sospecha de

aspiración bronquial, presencia de comorbilidades (malnutrición, EPOC, diabetes

mellitus, insuficiencia cardiaca, alcoholismo, evento cerebro vascular) y antibiótico

terapia previa. Además, se registraron las constantes vitales, oximetría, exámenes

de laboratorio (hemograma, pruebas renales y hepáticas, radiografía estándar de

tórax y electrolitos plasmáticos. Finalmente, se registró los resultados de

microbiología (Gram y cultivo de expectoración, baciloscopias y cultivo de Koch de

22

expectoración, Gram y cultivo de líquido pleural). El riesgo de complicaciones y

muerte se estratificó de acuerdo a la escala CURB – 65.

Los exámenes de química sanguínea fueron analizados mediante el auto-

analizador automático COBAS C 311. Las estabilidades altas de los reactivos en

el equipo y la calibración lote a lote permitieron optimizar el uso de los reactivos

convirtiéndolo en efectivo y conveniente para el uso. Todos los reactivos en

cassette fueron líquidos, minimizando el riesgo de contaminación y manipulación.

Las características especiales del auto analizador automático incluyeron detección

inteligente de coágulos, mezclado ultrasónico libre de arrastre e índices de suero

específicos por análisis, en conjunto con el procesamiento en el mismo tubo,

haciendo del auto-analizador automático un equipo válido, seguro y confiable.

Previo a la utilización diaria del equipo, éste fue sometido a un autocontrol

liofilizado de calidad mediante descarga automática de aplicaciones, calibradores

y controles de calidad (bajo, normal y alto) a través de COBAS link, disminuyendo

el error de transcripción de valores en la configuración de cada aplicación y

permitiendo tener el equipamiento siempre disponible.

Para el análisis de los exámenes hematológicos se utilizó el sistema automatizado

XS-1000 i de Sysmex, que utiliza tecnología fluorescente y de enfoque

hidrodinámico que permitió clasificar y diferenciar de manera consistente las

poblaciones normales de leucocitos, eritrocitos y plaquetas de las poblaciones

anormales, reduciendo de esta forma las intervenciones manuales. Mediante un

láser fotodiodo único y estable, la citometría de flujo fluorescente de Sysmex

proporcionó la sensibilidad necesaria para la medición y diferenciación de tipos

celulares en sangre total.

Previo a la utilización diaria del equipo, éste fue sometido a un autocontrol

liofilizado de calidad mediante descarga automática de aplicaciones (Sysmex

Insight on line), calibradores y controles de calidad en tiempo real. El programa

cumplió los requerimientos para documentar datos de comparación de su

analizador con el grupo par, eliminando etapas manuales ofreciendo resultados

23

exactos y precisos.

Para asegurar la validez y confiabilidad de los exámenes de microbiología, el

Hospital Homero Castanier desde noviembre de 1999 forma parte de la Red de

Vigilancia de Resistencia Bacteriana en el Ecuador.

Para esto el servicio de microbiología de este hospital cumple con los siguientes

requisitos: ingreso de cepas que se aíslan en la rutina de trabajo al sistema

WHONET (Programa computacional gratuito de la Organización Mundial de la

salud, para monitoreo de la resistencia bacteriana) y entrega mensual de los datos

al centro coordinador. Se realiza quincenalmente un control de calidad interno,

mediante la utilización de las cepas ATCC (por sus siglas en inglés: American

Type Culture Collection) proporcionadas por el programa. En forma semestral se

realiza un control de calidad externo. Se realiza también la prueba de difusión con

discos de sensibilidad y se sigue las normas establecidas por el NCCLS (National

Committe for Clinical Laboratory Standard).

Control de calidad interno: Es un control de calidad sistemático y continuo que

permite monitorear la precisión y exactitud de los antibiogramas, la calidad de los

reactivos, equipos e implementos, el desempeño del personal que realiza la

prueba y el control de resultados antes de ser emitidos los resultados.

Para el control de la sensibilidad de los microorganismos in vitro a los

antibacterianos y para el control interno de los antibiogramas, se cuenta con cepas

certificadas de control ATCC. Estas cepas son un material biológico de referencia

certificado. La colección certifica que se suministra una determinada cepa, que es

un cultivo puro y que se han observado las adecuadas pruebas morfológicas,

bioquímicas y moleculares correspondientes. Este control está constituido por los

siguientes parámetros. Control del medio de cultivo, control del Ph del medio de

cultivo, control de cationes bivalentes en el medio de cultivo, control de tiamina-

timinida en el medio de cultivo, control de la profundidad en el medio de cultivo,

control de humedad y esterilidad del medio de cultivo, control de densidad del

inóculo, control en el tiempo de aplicación de los discos de antimicrobianos,

24

control de los discos de antimicrobianos, control de temperatura, tiempo y

atmósfera de incubación, control en la medición e interpretación de los halos de

inhibición.

Los exámenes de imagenología (Rx Standard y lateral de torax) fueron analizados

e informados por el médico radiólogo de mayor experiencia en el hospital (Jefe del

departamento). En ningún caso el radiólogo conoció los datos concernientes a los

síntomas, signos y datos clínicos del paciente, para garantizar el análisis en forma

ciega.

Los datos de antropometría fueron recogidos por los propios autores de la

investigación quienes previamente fueron sometidos a estandarización mediante

una prueba piloto. Para la determinación de la talla y el peso se utilizó un

estadiómetro marca Health Illinois USA. Con el sujeto de espaldas a la barra

vertical, ambos pies formando un ángulo de 60º, los talones juntos tocando la base

de dicha barra vertical, al igual que las escápulas y la cabeza situada con la

mirada al frente. Una línea imaginaria (Plano de Frankfurt) que unió el orificio del

oído a la base de la órbita del ojo, debió ser paralela a la base del estadiómetro y

formar un ángulo recto con respecto la pared. En ese mismo instante se determinó

el peso en Kg, con el paciente descalzo y con la menor cantidad de ropa posible.

La determinación de las constantes vitales: presión arterial, frecuencia respiratoria,

temperatura y frecuencia cardiaca fue realizado por los médicos residentes del

área de Clínica del Hospital, quienes fueron sometidos previamente a

estandarización.

La determinación de la presión arterial se realizó el procedimiento con el paciente

acostado con su brazo descubierto. Se utilizó esfingo-manómetros de mercurio

previamente calibrados. El brazalete se colocó en el brazo derecho, con los dedos

índice y medio se localizó la arteria humeral en el canal bicipital en la cara anterior

del brazo por dentro del músculo bíceps, lugar en donde se colocó la campana del

estestoscopio; y, verificando que el manómetro se encuentre a la altura del

corazón. Se registraron los dos valores (sistólico, diastólico). El valor de la presión

25

arterial correspondió al promedio de tres mediciones, tomados al ingreso a piso de

hospitalización.

Para determinar la frecuencia cardiaca el paciente debió mantener una posición en

de cúbito dorsal. Mediante la observación directa del torax y abdomen se contó los

movimientos respiratorios, tomando la inspiración y la espiración como una sola

respiración, durante un minuto completo, utilizando un reloj con segundero.

La determinación de la temperatura se realizó mediante un termómetro digital FT

70, termómetro clínico por infrarrojos previamente calibrado, con puntero láser rojo

para la medición sin contacto con la piel siendo higiénico y seguro.

La frecuencia cardiaca se determinó mediante la palpación del pulso de la arteria

radial. Usando los dedos medio e índice, se localizó la arteria radial en el canal

radial y al sentir las palpitaciones se contó las pulsaciones del pulso radial durante

un minuto utilizando un reloj con segundero.

La edad fue determinada según un cálculo a partir de la fecha de nacimiento

confirmada en la cédula de identidad, en los casos en que no existió este

documento se determinó de acuerdo al auto-reporte del paciente, confirmado por

la versión de un familiar cercano.

La sospecha de aspiración bronquial se confirmó con la evidencia al examen físico

de compromiso del sensorio, pérdida del reflejo tusígeno o alteración de la

deglución.

La presencia de comorbilidades (EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca,

alcoholismo, evento cerebro vascular) y antibiótico terapia previa fueron

determinados por auto-reporte del paciente o familiares.

26

3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Variable dependiente: Neumonía adquirida en la comunidad.

Variables independientes: Procedencia, sospecha de aspiración bronquial,

malnutrición, presencia de comorbilidades (malnutrición, EPOC, diabetes mellitus,

insuficiencia cardiaca, alcoholismo, evento cerebro vascular)

Variables contextuales: Edad, sexo

Figura 1 Relación empírica de las variables

Elaborado por: Los autores

VARIABLE

DEPENDIENTE

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Relación empírica de las variables

Procedencia, sospecha de aspiración

bronquial, malnutrición, presencia de

comorbilidades: (malnutrición,

EPOC, diabetes mellitus,

insuficiencia cardiaca, alcoholismo,

evento cerebro vascular)

Neumonía adquirida

en la comunidad

VARIABLE CONTEXTUAL Edad

Sexo

27

Operacionalización de las variables

VARIABLE DIMENSION INDICADOR ESCALA

Neumonia:

Manifestaciones

clínicas, de

laboratorio y

radiológicas

producidas por

procesos

inflamatorios del

tracto respiratorio

inferior.

Clínico: tos,

expectoración, fiebre,

taquipnea, dolor pleurítico,

síndrome confusional,

caídas, confusión,

incontinencia,

Radiológico: Infiltrado

radiográfico a) patrón

alveolar, b) patrón

intersticial y c) patrón

mixto.

Laboratorio: Biometría,

química sanguíneo y

microbiología.

Cumplimiento

de la condición

de caso según

la dimensión

de la variable

en caso típico o

atípico de

NAC.

Caso típico

de NAC

Caso atípico

de NAC

SI

NO

SI

NO


28

Edad: Tiempo

transcurrido desde el

nacimiento hasta la

fecha actual

Tiempo transcurrido desde

el nacimiento hasta la

fecha de realización del

estudio

Años

cumplidos

Numeral

Sexo: Condición que

diferencia en la

especia humana al

hombre de la mujer

Fenotípica Rasgos físicos

que diferencian al hombre

de la mujer

Caracteres

sexuales

primarios y

secundarios

Masculino

Femenino

Sospecha de

aspiración

bronquial

Cualquier condición

clínica subyacente

asociado a

compromiso del

sensorio, pérdida del

reflejo tusígeno o

alteración de la

deglución.

Condición clínica

subyacente asociado a

compromiso del sensorio,

pérdida del reflejo tusígeno

o alteración de la

deglución.

Evidencia al

examen físico

de

compromiso

del sensorio,

pérdida del

reflejo

tusígeno o

alteración de la

deglución.

Si

No

Estado nutricional

Relación entre el peso y la

Índice de masa

Desnutrició

29

Situación en relación

con la ingesta y

adaptaciones

fisiológicas que

suceden tras el

ingreso de nutrientes

talla corporal corporal

Peso/talla2

n < 21.7

Normal 21.7

-27.4

Sobrepeso

>28.5


Diabetes

Desorden metabólico

caracterizado por

hiperglucemia

crónica con

disturbios en el

metabolismo de los

carbohidratos, grasas

y proteínas, que

resulta de defectos en

la secreción y/o en la

acción de la insulina.

Desorden metabólico

crónico caracterizado por

Hiperglicemia crónica

Auto-reporte

del diagnóstico

de diabetes

consignado en

la historia

clínica

Presente

Ausente

EPOC

Obstrucción crónica

al flujo aéreo,

progresiva y

Obstrucción crónica al

flujo aéreo progresiva y

parcialmente reversible

caracterizada por

Auto-reporte

de EPOC

confirmado

por

Presente

30

parcialmente

reversible, asociada a

una reacción

inflamatoria

pulmonar

persistente, que

puede estar o no

acompañada de

síntomas (disnea, tos

y expectoración),

exacerbaciones, o

comorbilidades

disminución de la relación

FEV1/FVC <70% (post-

broncodilatador)

espirometría

y/o uso cónico

(más de 3

meses) de

broncodilatado

res y/o

corticoides

inhalatorios.

Ausente


Insuficiencia

cardiaca:

Manifestaciones

clínicas y

radiológicas

producidas por

alteraciones en la

función cardiaca

Manifestaciones clínicas y

radiológicas de alteración

de la función cardíaca.

Criterios de

Framinghan: 2

criterios

mayores o 1

mayor + 2

menores

Si

No

Tabaquismo

Número de tabacos

Número de tabacos

fumados durante toda la

Persona que ha

fumado más de

Si

31

que producen

adicción crónica

generando

dependencia física y

psicológica

vida. 100 tabacos

durante toda

su vida.

No

Alcoholismo

Enfermedad

caracterizada por

necesidad de ingerir

alcohol de forma

crónica, con

dependencia física y

desarrollo de

tolerancia.

que necesita ingerir

alcohol de forma crónica,

con dependencia física y

desarrollo de tolerancia.

Auto-reporte o

reporte de

familiares de

consumo de

alcoholismo

Si

No


Evento Cerebro

Vascular

Déficit neurológico

ocasionado por

disminución del flujo

Déficit neurológico

ocasionado por

disminución del flujo

sanguíneo cerebral

(hemorrágico o isquémico)

Auto-reporte

de evento

cerebro

vascular

confirmado

por TAC y/o

RMN en los

últimos 6

Si

No

32

sanguíneo cerebral

de origen isquémico

o hemorrágico

meses

Condición de

egreso: Condición

médico- clínica al

momento de egreso

del hospital

Condición médica al

momento del egreso

hospitalario.

Reporte

médico de la

condición

clínica del

paciente al

momento del

alta

hospitalaria.

Mejorada

Empeorada

Igual

Fallecido.

Elaborado por: Los autores

3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS

Pese a que el estudio no representó riesgo para los participantes, para la

aplicación del formulario se solicitó la autorización respectiva a los directivos del

Hospital Homero Castanier Crespo y al comité de bioética del Instituto de

Investigaciones y Postgrados de la Facultad de Ciencias Médicas de la

Universidad Central del Ecuador.

Se desarrolló un documento de consentimiento informado, además se dejó

establecido que el estudio no involucra riesgos conocidos para los participantes.

Los datos fueron manejados única y exclusivamente para procesos investigativos,

y exclusivamente para el trabajo de investigación.

33

CAPITULO IV

4. ANÁLISIS Y RESULTADOS

4.1. Resultados

Se realizó un estudio epidemiológico de corte transversal, para determinar la

prevalencia, agente etiológico y factores de riesgo implicados en el desarrollo de

NAC, en los pacientes adultos mayores ingresados al servicio de Medicina Interna,

durante el segundo semestre de 2013 y primer trimestre del 2014.

Durante este período, 1261 pacientes ingresaron al Servicio de Medicina Interna

de los cuales 712 fueron adultos mayores (con edades igual o mayor a 65 años).

De éstos últimos 169 pacientes -82 varones (48,5%) y 87 mujeres (51,5%)- fueron

diagnosticados de neumonía, quienes finalmente ingresaron al estudio

obteniéndose una prevalencia en adultos mayores del 23,73%.

De los 169 adultos mayores con diagnóstico de neumonía, 105 (62,1%) fueron

clasificados como neumonía típica [53 varones (50,5%) y 52 mujeres (49,5%)] y 64

pacientes (37,9%) como neumonía atípica [54,7% (35 pacientes) mujeres y 29

(45,3%) varones]. (ver tabla N° 1)

34

Tabla 1 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según tipo de neumonía y sexo. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014

Sexo Total

Masculino Femenino

NEUMONIA

Neumonía

Típica

Recuento 53 52 105

Porcentaje 50,5% 49,5% 100,0%

Neumonía

Atípica

Recuento 29 35 64

Porcentaje 45,3% 54,7% 100,0%

Total

Recuento 82 87 169

Porcentaje 48,5% 51,5% 100,0%

Fuente: Base de datos

Elaboración: Los autores

Interpretación: De los casos clasificados como neumonía típica el 95,2% (100

casos), presentaron edades comprendidas entre los 65 y 80 años, y representaron

el 59,2% del total de neumonías, mientras que en mayores de 80 años solo se

presentó en 5 casos que correspondieron al 4,8% de las neumonías típicas,

conforme se aprecia en el gráfico N°1.

35

Gráfico 1 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según tipo de neumonía y sexo. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: La neumonía atípica fue más frecuente en mayores de 80 años

(68,8% equivalente a 44 casos), y representaron el 26% del total de neumonías,

mientras que la presentación atípica en menores de 80 años se presentó en 20

casos que correspondieron al 31,3% de las neumonías atípicas, conforme lo

demuestran la tabla N° 2 y el gráfico N° 2.

36

Tabla 2 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según tipo de neumonía y edad. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014

Edad en años Total

De 65 a

80 años

> de 80

años

N

E

U

M

O

N

I

A

Típica

Recuento 100 5 105

% de NAC típica 95,2% 4,8% 100%

% de edad 83,3% 10,2% 62,1%

% del total 59,2% 3 62,1

Atípica Recuento 20 44 64

% NAC Atípica 31,3% 68,8% 100,0%

% de edad 16,7% 89,8% 37,9%

% del total 11,8% 26% 37,9%

Total Recuento 120 49 169

Porcentaje 71% 29% 100,0%


37


Interpretación: Un total de 120 adultos mayores (61 varones y 59 mujeres) que

representaron el 71% del total de la población, tuvieron edades entre los 65 y 80

años. Los 49 pacientes restantes que representaron el 29% (21 fueron varones y

28 mujeres), y presentaron edades entre los 81 y los 103 años, como se

evidencia en el gráfico N° 2.

Gráfico 2 Distribución de 169 pacientes con Neumonía, según edad y sexo. Hospital Homero Castanier. Azogues 2014



38

Gráfico 3 Distribución 169 pacientes con Neumonía, según tipo de neumonía y edad. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: La severidad de la neumonía fue estratificada mediante la escala

CURB 65, la misma que sirve para predecir la mortalidad a 30 días del ingreso

hospitalario. Según ésta el 36,7% (62 casos: 30 varones y 32 mujeres) tuvieron

un puntaje de 2; (88 pacientes: 46 varones y 42 mujeres) 52,1% tuvieron puntaje

de 3 (17 casos: 6 varones y 11 mujeres) 10,1% tuvieron puntaje de 4; y 2

pacientes (1,2%) tuvieron puntaje de 5, conforme se resume en la tabla N° 3.

39

Tabla 3 Distribución 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según puntaje de la escala CURB 65 y sexo. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014

Sexo Total

MASCULINO FEMENINO

Puntaje

de la

escala

CURB

65

2 Recuento 30 32 62

Porcentaje 48,4% 51,6% 100,0%

3 Recuento 46 42 88

Porcentaje 52,3% 47,7% 100,0%

4 Recuento 6 11 17

Porcentaje 35,3% 64,7% 100,0%

5 Recuento 0 2 2

Porcentaje ,0% 100,0% 100,0%

Total Recuento 82 87 169

Total 48,5% 51,5% 100,0%



40

Interpretación: Un total de 25 casos de neumonía se complicaron y requirieron

manejo en la unidad de terapia intensiva y 13 pacientes fallecieron (7 varones y 6

mujeres). La mortalidad general por neumonía fue del 7,7% y estuvo directamente

relacionado con la edad. Así, 9 de los 13 pacientes fallecidos tuvieron edades

entre los 92 y 103 años. Los 5 restantes fueron más jóvenes y presentaron edades

entre 74 y 86 años.

Cinco pacientes con un score 3 en la escala CURB-65 tuvieron una mortalidad

ajustada al score del 5,7% y mortalidad general del 3%. Siete pacientes con score

4 en la escala CURB-65 tuvieron una mortalidad ajustada al puntaje CURB-65 de

41,2% y una mortalidad general del 4,1%. Una persona con puntaje CURB-65 de

5, tuvo una mortalidad ajustada al puntaje CURB-65 del 50% y una mortalidad

general del 0,6%.

41

Tabla 4 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según puntaje en la escala CURB 65 y la condición de egreso hospitalario. Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014

Puntaje en la escala CURB-

65

To-

tal

2 3 4 5

Condición

de egreso

hospitala-

rio

Vivo Recuento 62 83 10 1 156

Porcentaje 39,7 53,3 6,4 0,6 100

Muerto Recuento 0 5 7 1 13

Porcentaje 0 38,5 53,8 7,7 100

% dentro del

score CURB-

65

0 5,7 41,2 50 7,7

Total % del total 0 3 4,1 0,6 7,7



42

Interpretación: La variable edad fue representada mediante un histograma de

frecuencias, evidenciándose una edad media de 80,21 años, con una mediana de

79 años y una desviación típica de 8,93 años. La mayor frecuencia de pacientes

se evidenció en edades comprendidas entre los 65 y 70 años, con otro pico entre

los 75 a 80 años. La edad mínima fue de 65 y máxima de 103 años. (Gráfico N°

4).

Gráfico 4 Histograma de distribución de la edad de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



43

Interpretación: La media de distribución de la variable peso fue de 55,5 Kg con

una mediana de 55 Kg, desvío típico de 10,08 un valor mínimo de 34,5 Kg y un

valor máximo de 88,1 Kg como se puede apreciar en el gráfico N° 5.

Gráfico 5 Histograma de distribución del peso de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: La media de distribución de la variable talla fue de 1,52 m. con un

error típico de la media de 1,5243 m. la mediana fue de 1,53 m. con una moda de

1,56 m. la una desviación típica fue de 0,78m. Los valores extremos fueron: valor

mínimo de 1,34 m. y valor máximo de 1,70 m. con un rango o amplitud de 0,36 m.

44

La varianza fue de 0.006 m. con una asimetría de apenas 0,005 m. y un error

típico de asimetría de 0,187 m. lo que indica la gran homogeneidad de los datos,

conforme se representa en el gráfico N° 6

Gráfico 6 Histograma de distribución de la talla de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: Según el índice de masa corporal (IMC), ajustado para el adulto

mayor, 56 pacientes (33,1%) presentaron desnutrición; 89 ptes (52,7%) tuvieron

peso adecuado; 20 ptes (11,8%) tuvieron sobrepeso y 4 pacientes (2,4%)

presentaron obesidad. (Ver gráfico N° 7). Los resultados fueron francamente

45

discordantes, cuando el nivel de corte del IMC fue el establecido por la

organización mundial de la salud (OMS). Según este último, apenas 2 personas

(1,2%) tuvieron desnutrición. 120 (71%) tuvieron normopeso; 31 (18,3%) tuvieron

sobrepeso; 12 (7,1%) tuvieron obesidad Grado I, 3 personas (1,8%) tuvieron

Obesidad GII; y 1 persona (0,6%) presentó obesidad Mórbida.

Gráfico 7 Histograma de distribución del estado nutricional de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: A todos los pacientes se les solicitó cultivo de expectoración, sin

embargo solo en 124 pacientes (73,37%) fue posible recolectar la muestra. De las

muestras recolectadas 24 cultivos (14,2%) fueron positivos. De éstos el 45,8%

46

correspondieron a Estreptococo Pneumoniae; 12,5% se aisló Estreptococo

Vulgaris; 12,5% Kelpsiella; 8,3% Micobacterium Tuberculosum; 8,1% Proteus

vulgaris; 4,16% se debió a Estafilococo aureus; 4,16% a Lofomona y 4,16%

correspondió a flora polimicrobiana, conforme se evidencia en el gráfico N° 8.

Gráfico 8 Distribución de 24 cultivos positivos de expectoración, según el germen aislado. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: La media de estancia hospitalaria fue de 6,48 días con una

mediana de 6 días, un desvío típico de 3,37 días, una varianza de 11,35 días con

un valor mínimo de 2, un máximo 24 días con un rango de 22 días. La moda fue

de 5 días, con una varianza de 11,35 días, con una asimetría de 2,32 días y un

error de asimetría de 0,187 conforme lo demuestra el gráfico N° 9.

47

Gráfico 9 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según los días de estancia hospitalaria. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: En lo referente a los resultados de laboratorio, dentro de la

biometría hemática se estudiaron las siguientes variables: Hemoglobina,

hematocrito, leucocitos, neutrófilos y velocidad de sedimentación globular. La

media de distribución de la variable hemoglobina de fue de 14,13 mg/dl; con una

mediana de 14 mg/dl; desviación típica 2,97; varianza de 8,87; con valores

mínimo de 7,0 mg/dl (anemia) y un máximo de 21 mg/d (poliglobulia). (Gráfico N°

10)

48

Gráfico 10 Histograma de la distribución de hemoglobina de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía según hemoglobina. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: La variable leucocitos fue analizada mediante un histograma de

distribución de frecuencias. La media aritmética fue de 10656,09 leucocitos x mm3;

con una mediana de 9800 x mm3; una desviación típica de 5244,31 x mm3; un

valor mínimo de 2000 x mm3 (leucopenia) y un valor máximo de 41.000 x mm3

(leucocitosis). La desviación típica fue de 5244,31 leucocitos x mm3 y una varianza

de 2,75. Obsérvese que el gráfico no es central y se encuentra ligeramente

desviado hacia la izquierda, esto debido a que los valores superiores extremos

son aislados. (Gráfico N° 11).

49

Gráfico 11 Histograma de distribución de Leucocitos de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: En el siguiente gráfico se aprecia la media de distribución de la

variable hematocrito que fue del 43,3%, con una mediana del 43,1%; el error típico

de la media fue de 0,7263; con una desviación típica del 9,44% y una varianza de

89,15. El valor que más se repitió (moda) fue 36,6%, y el valor mínimo fue de 22%

(anemia), el valor máximo de 66% (poliglobulia) con un rango de 46,6% y una

asimetría de 0,296. La gráfica resultante del histograma tuvo una distribución

acampanada muy semejante a una curva normal. (Ver gráfico N° 12)

50

Gráfico 12 Histograma de distribución del Hematocrito de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: En el histograma de distribución de la variable neutrófilos, la

media aritmética fue del 78,37% neutrófilos, un error típico de la media de 0,899

con una mediana de 80,20% una desviación típica del 11,68%, la moda (valor

más repetido) fue de 60, con un valor mínimo de 42%, un valor máximo de 95% y

un rango a amplitud de 53. Debido a que la variable neutrófilos se encuentra

normalmente expresada en valores cercanos al 60 – 70%, y en virtud de que el

proceso inflamatorio infeccioso de la neumonía tiende a provocar incremento

porcentual de la cifra de neutrófilos, el gráfico resultante tendió a desplazarse al

lado derecho, agrupándose los datos alrededor de su media (78,37%), conforme

51

se evidencia en el gráfico N° 13.

Gráfico 13 Histograma de distribución de Neutrófilos de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: La media de distribución de la velocidad de sedimentación

globular fue de 11,41 mm/h con un error típico de la media de 0,275 mm/h; una

valor de la mediana de 11 mm/h; una desviación típica de 3,62 mm/h; con una

moda de 11; el valor mínimo fue de 4 mm/h; valor máximo de 25 mm/h, con un

rango de 17 mm/h. La varianza fue de 12,80 con una asimetría de 0,258 y un error

de asimetría de 0,187, como se evidencia en el gráfico N° 14.

52

Gráfico 14 Histograma de distribución de la velocidad de sedimentación globular de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: En lo que respecta a los valores de química sanguínea, 107

pacientes que representan el 63,32% presentaron valores normales de albumina.

Al contrario 62 pacientes 36,7% presentaron hipoalbuminemia. El valor de corte

para considerar hipoalbuminemia fue de 3,2 mg. De los pacientes con

hipoalbuminemia, 32 pacientes (51%) fueron varones y 30 (49%) fueron mujeres.

(Ver gráfico N° 15)

53

Gráfico 15 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según hipoalbuminemia. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: Se realizaron determinaciones séricas de transaminasas,

colesterol, triglicéridos y electrólitos. La media de Aspartato amino transferrasas

AST (STGO) fue de 32,67 UI/L con una mediana de 28 y un desvío típico de 54,72

UI/L valor mínimo de 8 y valor máximo de 731 UI/L. La media de Alanino amino

transferrasa (SGPT) TGP fue de 30,27 UI/L con una mediana de 23 un desvío

típico de 74,9 con valores mínimo de 7 y máximo de 990 UI/L. En lo que respecta

al colesterol, la media aritmética fue de 148,15 mg/dL, con una mediana de 145,

un desvío típico de 39,54, valor mínimo de 71 y valor máximo de 271 mg/dl

conforme se observa en el gráfico N° 16.

54

Gráfico 16 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según colesterolemia. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: En lo referente a los triglicéridos la media aritmética fue de 121,52

mg/dL, error típico de la media de 4,08 mg/dL, la mediana fue de 112 mg/dL, y el

desvío típico fue de 53,08 mg/dL. La cifra de triglicéridos que más se repitió

(moda) fue de 89 mg/dL(1), el valor mínimo fue de 45 y valor máximo de 340

mg/dL. El rango o amplitud fue de 295 mg/dL,

1 Existieron varias modas. El valor indicado fue el menor.

55

Gráfico 17 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según trigliceridemia. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: La media de Sodio fue de 136,3 con una mediana de 137 mEq/L

un desvío típico de 6,54 un valor mínimo de 108 y un valor máximo de 158.

Hiponatremia grave presentaron 2 pacientes (1,2%) hiponatremia moderada 7

pacientes (4,1%) Hiponatremia Leve 51 pacientes (30,2%). Sodio normal tuvieron

100 pacientes (59,2%) e Hipernatremia 9 pacientes (5,3%). (Véase gráfico N°

18).

56

Gráfico 18 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según sodio sérico. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: La media de Potasio fue de 4,21 mEq/L con una mediana de 4,16

mEq/L un desvío típico de 0,70 un valor mínimo de 2,60 y un valor máximo de

8,30. Hipokalemia la presentaron 18 pacientes (10,1%) cifras de potasio normal

143 pacientes (79%) e Hiperkalemia 8 pacientes que equivalen al 5,6%. (Véase

gráfico N° 19).

57

Gráfico 19 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según los niveles de Potasio sérico. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: Para confirmar el diagnóstico de neumonía, los pacientes debían

presentar un infiltrado en la radiografía de torax que no sea explicado por otra

patología. Este infiltrado fue clasificado como patrón reticular, intersticial y mixto.

Así 38 pacientes (22,5%) presentaron infiltrado alveolar, 88 (52,1 %) presentaron

infiltrado intersticial y 43 (25,4%) presentaron infiltrado mixto, conforme se

evidencia en el gráfico N° 20

58

Gráfico 20 Distribución de 169 pacientes con diagnóstico de Neumonía, según el tipo de infiltrado radiológico. Medicina Interna del Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues 2014



Interpretación: En relación a los factores de riesgo para neumonía, se recopilaron

datos de: sospecha de aspiración, EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca,

alcoholismo, tabaquismo y enfermedad cerebro vascular. Así 24 pacientes

(14,20%) presentaron sospecha de aspiración, de los cuales, 37,5% (9 pacientes)

fueron varones y el 62,5% (15 pacientes) fueron mujeres. De los 169 pacientes,

54 que corresponden a 32% presentaron como factor de riesgo de neumonía la

enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC). De éstos 33 (61,1%) fueron varones y

21 (38,8%) fueron mujeres.

59

Además 25 pacientes que corresponden a 14.8% presentaron Diabetes Mellitus

como factor de riesgo predisponente. De éstos 10 pacientes (40%) fueron varones

y 15 pacientes (60%) fueron mujeres.

Del mismo modo 92 pacientes que corresponden a 54.4% presentaron como

factor de riesgo la Insuficiencia cardiaca, de éstos 49 pacientes (53,26%) fueron

varones y 43 (46,74%) fueron mujeres.

Solo 9 pacientes que corresponden a 5.3% presentaron alcoholismo como

antecedente, de éstos 7 pacientes (77,7%) fueron varones y 2 pacientes (22,3%)

fueron mujeres. 33 pacientes que corresponden a 19.5% fueron considerados

fumadores, de estos 24 que corresponden al 72,72% fueron varones y 9

pacientes (27,28%) fueron mujeres.

La enfermedad cerebro-vascular como factor de riesgo de neumonía la

presentaron 24 pacientes que corresponden a 14.2%. De éstos 10 (41,66%)

fueron varones y 14 (58,34%) fueron mujeres.

38 pacientes (22,49%) presentaron una caída como clínica de neumonía. De

éstos, el 71% fueron mujeres y el 29% varones. La incontinencia urinaria la

presentaron 46 pacientes (27,2%) de los cuales 60,8% (28 pacientes) fueron

mujeres y 39,2% (18 pacientes) varones. Un síndrome confusional, evidenciado

como aquel paciente que presentó positividad al test de confusión lo presentaron

68 pacientes (40,2%) de los cuales el 41,18% (28 pacientes) fueron varones, y

58,82% (40 pacientes) fueron mujeres.

Al ingreso hospitalario 53 pacientes (31,4%) presentaron fiebre, de los cuales

39,6% fueron varones y 60,4% mujeres. 63 pacientes que corresponden al 37,3%

presentaron dolor pleural. De estos 37 pacientes (58,74%) fueron varones y 26

pacientes (41,26%) fueron mujeres. 37 pacientes que corresponden al 21,9%

tuvieron derrame pleural. De estos, 20 pacientes que corresponden al 54,05%

fueron varones y 17 (45,94%) fueron mujeres.

60

CAPITULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. Discusión

Las infecciones respiratorias agudas son eventos de alta frecuencia en la

población. De éstas, la neumonía adquirida en la comunidad constituye un

importante problema de salud pública, debido a su elevada morbimortalidad. La

neumonía representa la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas

entre las personas adultas mayores y se encuentra entre las diez principales

causas de muerte en la población general; siendo una de las principales causas

de hospitalización en los adultos mayores. (Niederman & Brito, 2007)

La prevalencia de neumonía adquirida en la comunidad en la población adulta

mayor fue del 23,73%, lo que concuerda varios estudios que demuestran que la

incidencia anual de la neumonía comunitaria es cuatro veces mayor en los

ancianos que en los adultos jóvenes, y tienen mayor riesgo de hospitalización y

muerte. (Marston, Plouffe, File, & al., 1997). Otras investigaciones demuestran que

más de las 2/3 partes de los casos de NAC corresponden a pacientes mayores de

65 años. (Kaplan, Angus, & Griffin M, 2002). (Jackson, Neuzil, Thompson, & al.,

2004)

El organismo causal que produce la Neumonía adquirida en la comunidad es

identificado en menos del 40% de los pacientes. (Grannton & Grossman, 1993).

En la mayoría de investigaciones el diagnóstico microbiológico sólo se confirma en

el 20% de los casos (Báez, Gómez, López, & al, 2013). Estas publicaciones

concuerdan parcialmente con las determinaciones microbiológicas de nuestro

estudio en donde el 14,2% de los cultivos fueron positivos. Estos resultados

ligeramente menores a los reportes internacionales, posiblemente sean debidos a

que, pese a que se realizó cultivos de expectoración bronquial a todos los

pacientes, sólo se solicitaron hemocultivos en los casos en los que existió fallo al

61

tratamiento antibiótico inicial y se realizó rotación antibiótica.

En nuestra investigación, de todos los cultivos positivos, el 45,8% correspondieron

a Estreptococo Pneumoniae, cifra muy similar al 45% reportado en un estudio

prospectivo en el Hospital Danbury en Connecticut Estados Unidos. (Ioachimescu,

Ioachimescu, & Iannini, 2004)

Aunque el germen causal más frecuente sigue siendo Streptococcus pneumoniae,

la etiología microbiana es muy florida e incluye Haemophilus influenzae, bacilos

Gram negativos, principalmente Klebsiella pneumoniae y atípicos como Legionella,

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Moraxella catarrhalis y

Staphylococcus aureus alcanzan frecuencias de hasta 4 y 7%, respectivamente.

(Falsey A. , 2007) Estos agentes etiológicos son muy similares a los resultados

obtenidos en nuestra investigación en donde el germen más frecuentemente

aislado fue estreptococo pneumoniae con un 45,8%, en el 12,5% se aisló

Estreptococo Vulgaris; 12,5% Kelpsiella; 8,3% Micobacterium tuberculosum; 8,1%

Proteus vulgaris; 4,16% se debió a Estafilococo aureus y 4,16% a Lofomona.

La tinción de Gram y el cultivo de expectoración pueden verse limitados por la

obtención de una muestra adecuada, además de la frecuente colonización por

Streptococo pneumoniae, Stafilococo aureus resistente a meticilina o

enterobacterias. A pesar de estas dificultades, la obtención de estudios

microbiológicos permite realizar una selección más precisa del tratamiento

adecuado y evitar resistencias. Está claramente establecido que se requiere

conocer la epidemiología local de cada hospital para que el abordaje inicial en

neumonía nosocomial sea ajustado a la realidad.

La mortalidad estuvo directamente relacionada con la gravedad de la neumonía, la

cual fue valorada mediante la escala CURB-65. La mayor frecuencia de neumonía

se evidenció en edades comprendidas entre los 65 y 70 años, con otro pico entre

los 75 a 80 años, similar a lo reportado por evidencia actual. (Namirah, Woods,

Sanjay, Shawkat, & Geoge, 2011)

62

En ocasiones el cuadro confusional, el malestar inespecífico o el deterioro de la

funcionalidad basal son los únicos síntomas presentes (Niederman & Brito, 2007).

Así en el presente estudio como clínica de neumonía atípica el 22,49%

presentaron una caída, el 27,2% presentaron incontinencia urinaria, el 40,2% tuvo

un síndrome confusional. La presentación atípica de la enfermedad es más

frecuente en ancianos frágiles mayores de 80 años, lo que concuerda plenamente

con los reportes de bibliografía internacional, existiendo una relación directamente

proporcional a la edad, como lo confirman varios autores. (Niederman & Brito,

2007) (Zalacain, Torres, Celis, & al., 2003), (Bewick, Myles, Greenwood, Nguyen,

& Brety, 2011).

Está comprobado plenamente que asociado al envejecimiento, se producen varios

cambios en la fisiología del sistema respiratorio, que favorecen las infecciones

respiratorias y determinan su mayor gravedad, tales como: a) disminución de la

fuerza y tolerancia a la fatiga de los músculos respiratorios, secundario a la

pérdida de sarcómeros, malnutrición y sobrecarga de los músculos inspiratorios

(Janssen & Jrause, 2004) ; b) disminución en el soporte elástico pulmonar, que se

traduce en un aumento de la capacidad residual funcional, que conlleva a un

aumento del esfuerzo respiratorio; c) disminución de la distensibilidad de la caja

torácica, secundario a calcificaciones de las articulaciones costales y a fracturas

vertebrales por aplastamiento, que ocasionan aumento de la cifosis dorsal y

diámetro anteroposterior del tórax, lo cual disminuye la curvatura del diafragma

reduciendo su capacidad de generar fuerza y tensión (Janssens, Pache, & Nicod,

1999).

Todos estos cambios provocan una alteración de la mecánica respiratoria que se

traduce en una disminución de los flujos espiratorios y la efectividad de la tos, lo

que impide una adecuada eliminación de las secreciones bronquiales.

La respuesta inmune celular mediada por linfocitos T y la capacidad de producción

de anticuerpos también disminuyen en el senescente. Los cambios en la

respuesta inmune del anciano, asociado a un aumento en el riesgo de

63

broncoaspiración por deterioro de los mecanismos de defensa de la vía aérea,

disminución del aclaramiento mucociliar y la presencia de enfermedades crónicas,

que favorecen la aspiración (demencia, trastornos de la deglución y accidentes

vasculares encefálicos); explican la mayor incidencia y letalidad de la infección

pulmonar en esta población.

La mortalidad del 7,7% en el grupo estudiado, se encuentra afín a lo reportado por

la literatura para este grupo de pacientes, que varía entre 2 y 30% en diferentes

estudios (Bartlett, Dowell, & Mandel, 2000). Hubo una relación lineal entre mayor

edad y mortalidad por neumonía. Así 9 de los 13 pacientes fallecidos tuvieron

edades entre los 92 y 103 años, resultados similares fueron publicados en un

estudio chileno en donde el mayor riesgo de morir estuvo asociado con la edad

avanzada (> 83 años) (Saldias, A, & Gederlini, 2003)

El estado nutricional fue valorado mediante el índice de masa corporal y la

determinación de albúmina sérica. El 36,7% de los pacientes presentaron

hipoalbuminemia, siendo este un factor de riesgo asociado a neumonía.

(Riquelme, y otros, 1997) En un estudio reciente, al comparar la presentación de la

neumonía comunitaria en ancianos versus adultos jóvenes, los ancianos

presentaron con más frecuencia hipoalbuminemia (Bagilet, Yuguerimian, &

Settecase, 2006).

Según el IMC, ajustado para el adulto mayor, el 33,1% presentaron desnutrición;

52,7% tuvieron peso adecuado; 11,8% tuvieron sobrepeso y 2,4% presentaron

obesidad. Los resultados fueron francamente discordantes, cuando el nivel de

corte del IMC fue el establecido por la organización mundial de la salud (OMS).

Según este último, apenas el 1,2% de la población tuvieron desnutrición. Estos

resultados demuestran que el índice de Quetelet de la OMS no es aplicable a la

población adulta mayor.

La media de estancia hospitalaria fue de 6,48 días, cifras que demuestran la

efectividad de la terapia antibiótica empírica y concuerda con la media de estancia

hospitalaria para este tipo de patologías a nivel mundial, con reportes que varían

64

entre los 6,8 y 9,1 días. (Capelastegui, España, Quintana, & al, 2005)

En relación al tipo de infiltrado, el 22,5% presentaron infiltrado alveolar, 52,1 %

presentaron infiltrado intersticial y 25,4% presentaron infiltrado mixto, que se

relaciona con la presentación típica (intersticial) y atípica (alveolar y mixto) de la

neumonía adquirida en la comunidad. (Gossner & Nau, 2013), (Menendez, Torres,

& Aspa, 2010).

La neumonía por aspiración encarna el concepto de una enfermedad infecciosa

consecuente a la aspiración orofaríngea o contenido gástrico. En la práctica, esta

vinculación causal rara vez se verifica y frecuentemente la neumonía por

aspiración se aplica a situaciones en las que un paciente con factores de riesgo de

aspiración cursa con neumonía. Estos factores de riesgo incluyen la alteración del

nivel de conciencia, trastornos neurológicos como el ictus, presencia de disfagia y

trastornos como el reflujo gastro-esofágico.

Cuando se aplica una amplia definición de neumonía por aspiración, cifras

elevadas como un 14,20% reportado en nuestro estudio son posibles, similar a lo

publicado por guías internacionales (Marik & Kaplan, 2003). Es probable que

exista una sobrestimación de la verdadera incidencia de la neumonía por

aspiración, ya que los estudios de la bacteriología en pacientes con factores de

riesgo para la neumonía por aspiración varían mucho en relación a la inclusión

criterios, características del paciente y las técnicas microbiológicas utilizadas.

La frecuencia de las enfermedades comórbidas en ancianos con neumonía es

alta. Fry y colaboradores (Fry, Shay, Holman, Curns, & Anderson, 2005)

encontraron que en los pacientes mayores hospitalizados con un diagnóstico de

neumonía, fueron informadas al menos una condición médica subyacente en la

mayoría registros médicos. La insuficiencia cardiaca estaba presente en el 56,9 %,

EPOC en 47,25 %, y la diabetes mellitus en 19,5 %, resultados muy similares a los

obtenidos en nuestra investigación, [insuficiencia cardiaca 54.4%, EPOC 32%,

diabetes mellitus 14,8%].

65

El tabaquismo como factor de riesgo se detectó en el 19,5% de los pacientes

ingresados, resultados coincidentes con un estudio finlandés (Koivula, Sten, &

Makela, 1994) que demostró asociación entre la NAC y el hábito tabáquico (RR: 9;

IC: 95% 5,1 - 16,2). Otras publicaciones como las guías británicas para el manejo

de la neumonía en adultos 2009 informan también sobre esta asociación positiva.

(Lim, Baudouin, George, Hill, & Jamienson, 2009).

Las infecciones por bacilos entéricos gramnegativos, legionella, patógenos

atípicos, Klepsiella pneumoniae, anaerobios e infecciones mixtas pueden ser más

frecuentes en los pacientes alcohólicos (Almirall, Bolibar, Serra-Prat, & al, 2008).

En un estudio de pacientes hospitalizados en España encontraron asociación

entre ex alcoholismo y la infección por S pneumoniae (Ruiz, Ewing, Marcos, & al,

1999). En nuestra investigación, si bien es cierto no fue diseñada para buscar

asociación, sin embargo el germen más frecuente fue Streptococus pneumoniae.

El 37,3% presentaron dolor pleural, demostrando una manifestación clínica

bastante frecuente en la neumonía adquirida en la comunidad. (Niederman & Brito,

2007). Tal y como lo refiere la bibliografía, aproximadamente el 20% de los casos

de neumonía presentan clínica de derrame pleural. (Gossner & Nau, 2013),

resultados coincidentes con nuestro estudio en donde el 21,9% tuvieron derrame

pleural.

De acuerdo con los resultados encontrados en esta investigación se puede decir

que existe correlación con los reportes de la mejor evidencia científica disponible

en la actualidad, confirmándose la hipótesis de nuestro estudio.

66

5.2. Conclusiones

1.- La neumonía adquirida en la comunidad es una patología frecuente entre la

población adulta mayor, con una prevalencia hospitalaria del 22,13%.

2.- La neumonía adquirida en la comunidad es una causa potencial de muerte en

poblaciones geriátricas, por lo que su manejo debe ser apegado a la mejor

evidencia científica.

3.- El agente etiológico más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad en

poblaciones geriátricas es estreptococo pneumoniae.

4.- La NAC en el anciano es una enfermedad prevalente que presenta

características clínico-epidemiológicas, evolución y pronóstico particulares.

5.- La insuficiencia cardíaca y la EPOC son los factores de riesgo de neumonía

más frecuentes.

67

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73

ANEXOS

74

ANEXO A

Consentimento informado


INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO


Factores de riesgo para neumonía adquirida en la comunidad en pacientes adultos

mayores. Hospital Homero Castanier Crespo. Enero – Diciembre 2013.

Consentimiento informado:

Nosotros, Dr. Vicente Carreño Rodríguez y Dr. Hans Noblecilla Grunauer, médicos

egresados del postgrado de Geriatría Clínica de la Universidad Central del Ecuador,

nos encontramos realizando un estudio, como trabajo de tesis previo a la obtención

del título de especialistas en Geriatría Clínica titulado: “Determinación de la

prevalencia, etiología y factores de riesgo para neumonía adquirida en la

comunidad en pacientes adultos mayores. Hospital Homero Castanier. Julio 2013

– 2014”; por lo que solicitamos de la manera más comedida, la autorización

respectiva para acceder al historial clínico y obtener la información necesaria para

la realización de este trabajo de investigación.

Los datos serán manejados única y exclusivamente para procesos investigativos, y

exclusivamente para el trabajo de investigación.

Atentamente

___________________________ __________________________

Dr. Vicente Carreño R. Dr. Hans Noblecilla Grunauer

75

ANEXO B

Formulario de recolección de datos




Factores de riesgo para neumonía adquirida en la comunidad en

pacientes adultos mayores. Hospital Homero Castanier Crespo. Enero

– Diciembre 2013.

Formulario de recolección de datos N° ______ Historia Clínica: ______

Nombres y Apellidos ____________________________Sexo: M__ F__

Edad:____ Neumonía caso típico_____ Neumonía caso atípico____

Clínico: Tos___ expectoración,___ fiebre,___ taquipnea,___ dolor

pleurítico,___ síndrome confusional,___ caídas,___ confusión,___

incontinencia,_____

Radiológico: Infiltrado a) alveolar,____ b) intersticial____ c) mixto____

Laboratorio: hemograma______, Glucosa:___ Urea: ___ Creatinina: ______

Albumina___ Proteínas totales___ TGO:____ TGP:___ Colesterol Total:_____

HDL:___ LDL:___ Triglicéridos:___ Na:___ K:___ Germen: ________

cultivos:_____ sensibilidad: _____Sospecha de aspiración bronquial: _______

Estado nutricional: desnutrición:______ Adecuado: ____ Sobrepeso u

obesidad:____ Diabetes: ____EPOC: _____Insuficiencia Cardíaca: ____

Tabaquismo: _____ Alcoholismo: ______Evento cerebro vascular: _____

Condición de engreso: Mejorado____ Igual: ___ Peor: ___ Fallecido:___

Fecha de recolección de los datos: D_____/M_____AA_____

Investigador: ___________________________

76

ANEXO C.

Autorización de realización de estudio




Solicitud al Director Médico del Hospital Homero Castanier Crespo

Azogues, 17 de Junio de 2013

Señor Doctor

Víctor Miguel Sacoto Sacoto

DIRECTOR MÉDICO DEL HOSPITAL “HOMERO CASTANIER CRESPO”

Presente

De nuestras consideraciones:

Reciba usted un cordial saludo de quienes al pie suscribimos, al mismo tiempo que

deseamos el mayor de los éxitos en sus funciones asignadas.

La presente tiene por objeto solicitar a usted de la manera más comedida, se digne

autorizar la realización de nuestro protocolo de tesis titulado “Determinación de la

prevalencia, etiología y factores de riesgo para neumonía adquirida en la

comunidad en pacientes adultos mayores. Hospital Homero Castanier. Julio 2013

–Marzo 2014, el mismo que lo realizaremos en el hospital que usted acertadamente

gerencia. Este protocolo de tesis es parte de los requisitos necesarios para la

obtención del título de especialistas en Geriatría Clínica, en el departamento de

postgrados en la Universidad Central del Ecuador.

Por la favorable atención que sabrá dar a la presente anticipamos nuestros

agradecimientos.

Atentamente,

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Dr. Vicente Carreño R. Dr. Hans Noblecilla G.

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Año 2000 Doctor en Medicina y Cirugía

Cuenca - Ecuador Universidad Estatal de Cuenca

Año 2007 Magister en Investigación de la Salud

Cuenca - Ecuador Universidad Estatal de Cuenca.

Año 2014 Especialista en Geriatría Clínica

Quito – Ecuador Universidad Central del Ecuador

Idiomas: Español: Natal

Ingles: Medio

Ruso: Avanzado

Docencia e Investigación: Docente investigador agregado del Instituto de Postgrado de la

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Cuenca.

Congresos y Conferencias: Ponente en el I Congreso Nacional Multidisciplinario sobre cuidados

del adulto mayor y talleres de actualización en enfermería. Tema «Sarcopenia : Un deterioro silencioso» Quito, Diciembre de 2012.

Ponente en el VII Congreso Nacional de Geriatría y Gerontología.

Tema : Valoración prequirúrgica del Adulto mayor. Quito, septiembre de 2014

Publicaciones: Prevalencia de anemia asociada a coeficiente intelectual en escolares de 6 a 12

años de la ciudad de Cuenca, 2007. Base de datos : LILACS Id: 26147

ACTIVIDAD LABORAL

18/04/2013 HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO.

Azogues – Ecuador Devengante de Beca de Geriatría Clínica

5/10/2013 UNIVERSIDAD DE CUENCA. Facultad de Ciencias Médicas

Cuenca – Ecuador Docente tutor del Instituto de Postgrado.

Vicente Carreño Rodríguez

Dirección: Narancay Bajo: Urban. Buena Ventura. Villa 29.

Cuenca – Ecuador

Tel : (07) 2386363 Cel: 0980889035

Email : [email protected]

ESTUDIOS

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DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE ... · problema de salud pública, debido a su elevada prevalencia, demanda de recursos de salud y letalidad. Hay una variación