Entwicklung eines Algorhythmus zur Behandlung derEpicondylopathia lateralis (Tennisellenbogen) anhandevidenzbasierter physiotherapeutischer Studien1

Development of an Algorithm for Treatment of Lateral Epicondylopathia(Tennis Elbow) by Means of Evidence-Based Physiotherapeutic Studies

Autoren P. Glatthaar1, 2, F. Morrison2, 3, R. Wiesner4

Institute 1 Arzt- und Physiotherapiepraxis Peter Glatthaar, Hamburg2 Deutscher Verband für Manuelle Therapie (DVMT) e.V., Fürstenfeldbruck3 Physio- u. Sporttherapie Zentrum (PSZ), Großkrotzenburg4 Praxis für Physio- und physikalische Therapie Balzer/Rahmann (FOBIZE Bremen)

Schlüsselwörter●▶ Epicondylopathia lateralis●▶ Tennisellenbogen●▶ Algorhythmus●▶ Leitlinien

Key words●▶ lateral epicondylopathia●▶ tennis elbow●▶ algorithm●▶ guidelines

eingereicht 6.7.2010akzeptiert 22.9.2010

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1273370Manuelle Therapie 2011; 15:80–92 © Georg Thieme VerlagKG Stuttgart ∙ New York ∙ISSN 1433-2671

KorrespondenzadressePeter GlatthaarPT Arzt, OMT-DVMT,Arzt- und PT-PraxisBorsteler Bogen 2722453 Hamburgpglatthaar@t-online.de

Einleitung!

Diese Literaturstudie beschäftigt sich mit derEntwicklung eines Algorhythmus für die Epi-condylopathia lateralis aus physiotherapeuti-scher Sicht. Der Algorhythmus teilt sich in dieBereiche Ätiologie und beitragende Faktoren,evidenzbasierte Messmethoden und evidenzba-sierte Behandlungsmethoden beim Verlauf derErkrankung auf.In der Literatur finden sich Algorhythmen fürEpicondylopathia lateralis aus ärztlicher Sicht,die in Deutschland [39, 48], den Niederlanden[3] und den USA [23] eingesetzt werden. InAustralien wurde von einem Anwachsen phy-siotherapeutischer klinischer Leitlinien für dasPatientenmanagement berichtet [24], die durchden Gebrauch von evidenzbasierter Therapieund klinischer Erfahrung hilfreich sind. Physio-therapeutische Algorhythmen für Epicondylopa-thia lateralis kommen in der derzeitigen Litera-tur nicht vor.Bei Algorhythmen handelt es sich um Flussdia-gramme und nicht um Therapieleitlinien. Siedienen zur Beurteilung einer Erkrankung undsollen kurz, übersichtlich, aber dennoch umfas-send sein [34]. Neben der aktuellen Evidenz

müssen sie die Möglichkeit der Änderung an-bieten.Das Erstellen ärztlicher Leitlinien wird von derArbeitsgemeinschaft der WissenschaftlichenMedizinischen Fachgesellschaften (AWMF) fol-gendermaßen beschrieben: Es gibt einen 3-Stu-fen-Prozess mit der Stufe 1 als Expertengruppe,die eine Empfehlung erarbeitet, der Stufe 2 alsformaler Evidenz, Recherche und Konsensbil-dung und der Stufe 3 als Leitlinie mit allen Ele-menten systematischer Entwicklung.Bei der vorliegenden Literaturstudie handelt essich um eine Arbeit der Stufe 1. Algorhythmensind in der Physiotherapie gewöhnungsbedürf-tig, da sie auf die freien Entscheidungen der Ge-sundheitsdienstleister Einfluss nehmen können,aber als schriftliche Vorlage erleichtern sie denTherapeuten die Begleitung des Clinical-Reaso-ning-Prozesses. So wird keine der möglichenUrsachen der Epicondylopathia lateralis verges-sen, bei der eine Therapie nötig ist. Zudem zei-gen sie kurz und übersichtlich, an welchemPunkt der Therapie sich Patienten und Thera-peuten befinden.

Methode!

Eine ausführliche Literatursuche erfolgte in denDatenbanken PubMed (medline), Cochrane Libra-

Zusammenfassung!

Im Physiotherapiebereich könnten Algorhyth-men zum Patientenmanagement dienen, wennsie evidenzbasiert und mit klinischer Erfahrungund Wissen gepaart sind. Da sich in der Litera-tur kein physiotherapeutischer Algorhythmusder Epicondylopathia lateralis fand, bestand dasZiel dieser Literaturstudie darin, einen solchenzu entwickeln.

Abstract!

In physiotherapy algorithms could serve to helppatient management when evidence-based andcoupled with clinical experience and knowl-edge. As no physiotherapeutic algorithms forlateral epicondylopathia could be found in thecurrent this literature study aimed at develop-ing such an algorithm.

1 Die Arbeit wurde im Rahmen der DVMT-OMT-Ausbil-dung erstellt.

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ry, PEDro, Cinahl, Biomedcentral und Thieme-Verlag anhand fol-gender Schlüsselwörter: Epicondylopathia, -algie, -algia, -itis la-teralis/radialis, lateral elbow pain, tennisellbow, RSI bzw. repeti-tive strain injury, guidelines, Tennisellenbogen, Algorhytmusund Leitlinien.Von den 18 gefundenen Studien kamen aufgrund der besserenQualität 11 in die Auswahl. Die Auswahlkriterien waren: Be-steht ein Bezug zur Physiotherapie? und Ist die Studie möglichstnach dem Jahr 2000 auf in deutscher und/oder englischer Spra-che erschienen? Zusätzlich wurden 4 ärztliche Leitlinien zurBehandlung der Epicondylopathia lateralis gefunden, von de-nen 2 aus Deutschland und jeweils 1 aus den Niederlandenund den USA stammten.Die ausgewählten physiotherapeutischen Studien wurden infolgende Kategorien aufgeteilt: Ätiologie und beitragende Fak-toren, differenzialdiagnostische Überlegungen, Messmethodenund evidenzbasierte Therapien der Epicondylopathia lateralis.Die Beurteilung der Evidenz richtete sich nach Sackett‘s Levelsof evidence [13] und der PEDro-Skala [29]. Dieser Beurteilungs-hintergrund ließ eine gute bis moderate Bewertung für dieAuswahlkriterien der Studien zu. Die Grundlage der Auswahlergab sich anhand der Metaanalyse von Bisset et al. [5] undder Systematic Reviews und Empfehlungen von Buchbinder etal. [10], Coombes et al. [14] und van Tulder et al. [50].Der Schwerpunkt für die Therapie lag auf der klinischen An-wendung von Physiotherapie. Diese beinhaltet unter anderemManuelle Therapie, Weichteiltechniken, muskuläre Rehabilitati-on, physikalische Therapie, Selbstmanagement in Form vonHeimprogrammen und die Übernahme eines aktiven Heilungs-ansatzes durch den Patienten. Die Physiotherapie stand imVergleich zu anderen Methoden wie z.B. Wait and see(WaS= sorgsames Beobachten und Abwarten), Ultraschall (US),Medikamente (Kortison), Orthesen und Infrarotlicht. Zusätzlichwurde eine Studie aus der Arbeitsmedizin mit Bezug zur Phy-siotherapie eingeschlossen [17]. Die ausgewählten Studien sindin●▶ Tab. 1 aufgeführt.

Ergebnisse!

Im Folgenden werden die in den Algorhythmus eingebautenErgebnisse jeder Kategorie dargestellt.

Ätiologie und beitragende FaktorenLeitsymptom der Epicondylopathia lateralis ist der lokalisierteSchmerz über dem lateralen Epikondylus an der Außenseitedes Ellenbogens. Dieser Bereich reagiert auf Druck schmerz-empfindlich, was sich bis in den radialen Unterarm ausbreitenkann. Schmerzen proximal des Ellenbogens treten selten auf.Die Patienten können nicht immer einen klaren Auslöser fürden Beginn des Schmerzgeschehens angeben.Obwohl die Epicondylopathia lateralis im Volksmund auch alsTennisellenbogen bezeichnet wird, sind nur 5–8% der Betroffe-nen tatsächlich Tennisspieler. Allerdings erfahren 30–50% derTennisspieler im Laufe der Sportausübung Symptome einerEpicondylopathia lateralis [36]. Die Pathologie ist häufig selbst-limitierend. Eine typische Episode dauert durchschnittlich 6–24 Monate [44].Mit einer Prävalenz von 1–3% tritt die Epicondylopathia late-ralis recht häufig auf. In mehr als 70% ist der dominante Armbetroffen [42]. Der Altersdurchschnitt der Erkrankten liegt bei35–50 Jahren [55] ohne Geschlechtsspezifität. Die Schmerz-

stärke und die Schmerzdauer werden unterschiedlich berich-tet. Die Krankheit tritt hauptsächlich bei Personen auf, die re-gelmäßig gleiche Handbewegungen durchführen, wie z.B.Musiker [37], Computer- und Industriearbeiter. Durch immerwiederkehrende Belastungen entstehende Symptome werdenauch als Repetitive strain injury (RSI) bezeichnet [50].Wiederholte schnelle Bewegungen, die beruflich gefordert oderneu ausgeübt werden, führen zu akuten Schmerzen. Diesekönnen mit Schmerz und Schwäche beim Greifen, Tassenhe-ben, Händeschütteln oder Handgelenkextension [52] sowie El-lenbogenextension mit oder ohne Supination verbunden sein.Auch die Extension des 3. Fingers und die Extensorendehnungam Unterarm lösen Schmerz aus [48], wobei meist der M. ex-tensor carpi radialis brevis betroffen ist [27].Verschiedene Autoren stellten fest, dass bei Patienten mit Epi-condylopathia lateralis keine bis sehr wenige Entzündungsme-diatoren im Bereich des Ansatzes der betroffenen Sehne zufinden sind [26, 27]. Es wird von unbemerkten kleinen Mikro-traumata am Sehnenansatz ausgegangen [45]. Daher ist die Di-agnose einer Entzündung fraglich, und nur in der 1. Phase von2–5 Tagen Dauer wird eine Entzündung beschrieben [21, 52].Anschließend proliferieren Fibroblasten, und Blutgefäße bildensich neu. Nach ca. 14–21 Tagen beginnt die Remodellierungder neuen Strukturen [21]. Bei weiterer Überbeanspruchungist der Heilungsprozess gestört, und die Heilantwort des ver-letzten Gewebes ist verlangsamt [27]. Reparationsprozessekönnen in degenerativen Veränderungen enden.Am Sehnenansatz kommt es zu einer angiofibroblastischen De-generation oder auch angiofibroblastischen Tendinose [27]. Esentsteht eine Tendinopathie durch Übergebrauch einer hypo-vaskulären Zone [16] mit anschließender Neovaskularisation[27]. Dementsprechend handelt es sich nicht mehr um eineEpicondylitis (Entzündung am Epikondylus; [26]), sodass dieBezeichnung Epicondylopathia lateralis (Schmerz am seitlichenEllenbogen) treffender ist.Lokale und globale Muskeln sind für eine optimale Gelenkssta-bilität verantwortlich. Ihre Dysfunktion äußert sich als Move-ment Impairment Syndrome [41]. Lokale Schmerzen entstehendurch Reizungen myofaszialer, periartikulärer oder artikulärerGewebe aufgrund wiederholter Mikrotraumata. Auch Tender-punkte stellen zusätzliche Schmerzursprungsbereiche amÜbergang Muskel/Faszie/Sehne/Nerv dar [22].Andere Autoren untersuchten die sensomotorischen Fähigkei-ten [25] von Patienten mit Epicondylopathia lateralis. Diesehatten im Gegensatz zu Gesunden eine herabgesetzte Proprio-zeption. Die sensomotorischen Defizite blieben auch nach derAusheilung nach 12 Monaten bestehen [7]. Als Test boten sichhier die Reaktionszeiten beim Greifen an. Die Reaktionsge-schwindigkeit war bei den Betroffenen um 20% vermindert.Greifen verursacht nicht nur Stress in den Extensorensehnen,sondern bewirkt auch eine Nervenkompression. Der N. radialisversorgt die Unterarmextensoren motorisch und sensibel. AlsTest dafür dient der Upper limb neural tension test 2b (ULNTT)für den N. radialis, der in einer Studie bei 11 von 20 Patientendie typischen Symptome im Unterarm provozierte [58].Bei Nervenschädigungen kann zusätzlich eine zentrale Sensibi-lisierung im ZNS entstehen. Überlastete Nerven können peri-phere neuropathische Schmerzmuster auslösen [11] und zuzentralen Schmerzmechanismen [14] führen. Es lässt sichnicht vorhersagen, welche Region das ZNS für die Schmerzre-präsentation auswählt [51]. Die Schmerzhaftigkeit der Epicon-dylopathia lateralis folgt dem Muster einer sekundären Hyper-

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Tab. 1 Studiencharakteristikenmit Einteilung nach Sackett’s Levels of Evidence [13] und PEDro (EL = Epicondylopathia lateralis; GROC=Global rating of change; GS=Griffstärke; MWM=Mobilisation with Movement; PAIVM=passiveintervertebrale Zusatzbewegungen; PFFQ=Pain Free Function Questionnaire; PFGS= Pain-free-grip-strength; PPT = Pain Pressure Treshold; SNS= sympathisches Nervensystem; TENS = transkutane elektrische Nervenstimulation;TPT = Temperaturempfindlichkeit; US=Ultraschall; WaS =Wait and see).

Autor Studie/Level/

Evidenz

Teilnehmer

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Intervention Studien-

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Outcome-Parameter Ergebnisse Kommentar

Bissetet al. [6]

RCTLevel IPEDro 8/10

198 nTennis-Ellen-bogen seitmind. 6 Wo.

– alle: 1 Handbuch– 1. Gruppe: 65 n, 1 – 2-mal Korti-koidinjektion

– 2. Gruppe: 66 n, 8-mal PT à 30minmit MWM des Ellenbogens,Übungen: Kräftigung mit Thera-band, Dehnung, Bewegungs-schulung ohne Schmerz, Heim-programm, tgl. 3-mal Wdh. à12 – 18 Bew. über 6 Wo.

– 3. Gruppe 67n, WaS, Schmerz-mittel, Orthese, aktiv bleiben

Messungnach 6, 12,26 u. 52 Wo.

– PFGS gemessen mit Dy-namometer

– VAS-Skala– 6-stufige Likert-Skala zurMessung der subj. Ein-schätzung der Ellenbo-genbeschwerden

– PFFQ

– 1 – 6 Wo.: 78% Kortison, 65% PT,27% WaS

– 6 – 12Wo.: 45% Kortison, 76% PT,59% WaS

– 12 – 26 Wo.: 45% Kortison, 86%PT, 83% WaS

– 26 – 52 Wo.: 68% Kortison, 94%PT, 90% WaS

– PT ist nach 6 Wo. erfolgreich– Studienvergleich von Kortison mitPlacebospritze fehlt; Nachteil vonKortison; 47 /65 hatten ein Rezidiv;aber innerhalb der ersten 6 Wo.würde jeder 3. Patient der WaS vonder PT profitieren; bei PT brauchtennur 13 /63 zusätzliche Behandlun-gen, bei Kortison 32/65, bei WaS34 /62

– kein signifikanter Unterschied zwi-schen PT und WaS nach 1 Jahr;deutlich signifikanter Unterschiedzwischen PT und Kortison

Smidtet al. [44]

RCTLevel 1PEDro 8/10

185 n18 – 70 J. mitSchmerz amlateralenEllenbogenseit 6 Wo.

– alle: Schmerzmittel erlaubt– 1. Gruppe: 62 n, 1 – 3-mal Korti-koidinjektion

– 2. Gruppe: 64 n, 9-mal PT mit7,5min US, mit 5 – 10min Frikti-onsmassage, Dehnen, konzentr.und exzentr. Üb. 10-mal Wdh.2 – 3-mal, Heimprogamm/2-maltägl. Wdh. 4 – 6-mal (Cyriax-ähn-lich)

– 3. Gruppe: 59 n, WaS, hausärztl.Beratung

Messungnach 3, 6, 12,26 u. 52 Wo.

– PFGS–max. GS– VAS-Skala– GROC von –7 bis + 7– subjekt. Einschätzungder Ellenbogen-beschwerden

– PFFQ– PPT

– 1 – 6 Wo.: 92% Kortison, 47% PT,32% WaS

– nach 12 Wo.: keine Unterschiede– nach 26Wo.: PTsignifikant besserals Kortison

– nach 52 Wo.: 91% Kortison, 69%PT, 83% WaS

PT ist langfristig überlegen; PTbraucht zu 81% zusätzliche Behand-lungen während des Follow-up; sehrdeutlicher Unterschied zu Bisset et al.[6], bei denen es nur21% waren; liegtes an den unterschiedlichen ange-wendeten Techniken der PT-Gruppe(Cyriax: bei [44, 47], aber MWM bei[6]); vor der Studie wurden die Pat.befragt, welche Therapie sie bevor-zugen: 40% wünschten PT, 10% Kor-tison, 4% WaS; deutlich signifikanterUnterschied zwischen PT und Korti-son

Struijset al. [47]

RCTLevel I wegenhoher nPEDro 7/10

180 nmit der klini-schen Diag-nose EL seit6 Wo.Schmerz amlateralenEllenbogen

– alle: 6 Wo. mit 9 Behandlungen– 1. Gruppe: 56 n, PT immer mit7,5min US, mit 5 – 10min. Frikti-onsmassage, Dehnen, konzentr.und exzentr. Üb. 10 Wdh:2 – 3-mal, Heimprogramm/2-mal tägl., Wdh: 4 – 6-mal(Cyriax-ähnlich)

– 2. Gruppe: 68 n, nur Orthese,tagsüber zu tragen

– 3. Kombinationsgruppe: 56 n,Orthese und obiges PT-Pro-gramm

Messungnach 6, 26 u.52 Wo.

– 6-stufige Likert-Skala– VAS– veränderter PFFQ fürAlltagsaktivitäten

– PFGS–max. GS– PPT– persönliche Zufrieden-heitsskala

– nach 6 Wo.: PT ist der Orthese beiVAS, PFFQ u. persönl. Zufrieden-heitsskala überlegen, ebenso wiedie Kombinationsbehandlung ausPT und Orthese

– Orthese war nur bei Alltagsaktivi-täten im Vorteil

– Kombination aus Orthese und PTwar der Orthesegruppe überle-gen bei VAS u. persönl. Zufrie-denheitsskala

– nach 26 u. 52 Wo. kein Unter-schied zwischen allen 3 Behand-lungsarten

keine Kontrollgruppe; die PT-Gruppeist vergleichbar mit der bei Smidt[44]; dort gab es zur Kontrolle eineWaS-Gruppe; Finanzierung der Stu-die durch die Industrie (Herstellervon Orthesen); Schlussfolgerung derAutoren: PT hat zusätzlichen gutenEffekt im Vergleich zur Orthese; NNTfür PT: 33, d. h. hohe Kosten, d. h. fürdiese Art der PTmacht es keinen Sinn;PT ist zu teuer; industriefreundlicheInterpretation der Ergebnisse; alle3 Gruppen brauchten zu ca. 20%zusätzliche Behandlungen, meist PT

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Tab. 1 (Fortsetzung)

Autor Studie/Level/

Evidenz

Teilnehmer

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Intervention Studien-

dauer

Outcome-Parameter Ergebnisse Kommentar

Paungmaliet al. [38]

RCTLevel IIwegen nied-riger nPEDro 8/10

24 nchron. EL

– alle: 3-mal Beh. mit 48 h Pause– 1. Gruppe: Ellenbogenmanipula-tion MWM= lat. Gleiten des Un-terarmes gegenüber dem Ober-arm, mit exzentr. Üben für dieExtensoren

– 2. Gruppe: PT als Kontrollbeh.anderer u. betroffener Arm ohneKontakt des Armes

– 3. Placebogruppe: MWMmit fes-tem Kontakt ohne lat. Gleiten

Messung vor,während u.nach der Beh.am behan-delten u.nicht behan-delten Arm

– Tests für SNS (Hautwi-derstand, Blutfluss, Tem-peratur, Blutdruck, Puls)u. TPT

– PFGS– PPT

– Zunahme der PFGS um 47% durchMWM während u. nach der Beh.im Vergleich zur PT- und Placebo-gruppe

– PPT nahm um 15% ab– Placebo- u. Kontrollgruppe hat-ten keine Veränderung zur Folge;SNS-Tests mit leichter Verände-rung von 4% gegenüber Kontroll-gruppe; diese Veränderungenkönnen nicht durch lokale Effekteerklärt werden

signifikante Hypoalgesie mit MWM;Sympathikusanregung an der Grenzezur Signifikanz; MWM am Ellenbogenhat ähnlichen Effekt wie Mobilisie-rung oder Manipulation der Wirbel-säule; hält der Effekt auch noch nachwiederholter Beh. an? Keine Kontroll-gruppe; wenige Teilnehmer; es warverwunderlich, dass MWM am Ellen-bogen einen derart hohen Prozent-satz von Verbesserung ergab; TPTwurde nicht beeinflusst

Struijs et al.[46]

RCT Pilots-tudieLevel IIPEDro 7/10

28 nSchmer-zenam lat. Ellen-bogen seit6 – 26 Wo.

– 1. Gruppe: 13 n, 15 – 20-malHandgelenkmanipulation amSkaphoid in Dorsalext.

– 2. Gruppe: 15 n, 9-mal PT Cyriax-ähnliches Heimprog. 2-mal tägl.Wdh. 4 – 6-mal 6 Wo. mit 9 Beh.

Messungnach 3 u. 6Wo.

– 6-stufige Likert-Skala– VAS– PFGS–max. GS– PPT– ROM Handgel. Flex./Ext.

– nach 3 Wo. Vorteil in der Gesamt-verbesserung

– Handgel.: 62% PT, 20% Massage– nach 6 Wo. Gesamtverbesserungbei Handgel.-Gruppe: 85%, beiPT-Gruppe: 67%; dies wird alsnicht signifikant gesehen

Handgel.-Manipulation signifikantbesser als Cyriax-PT; unterschiedlicheInterpretation der Ergebnisse durchandere Untersucher: „Type II error“(stat. Rechenfehler) wegen Nicht-anerkennung der stat. Signifikanzder Verbesserung der PT-Gruppe;kein Follow-up, wenige Teilnehmer,keine Kontrollgruppe

Vicenzinoet al. [52]

RCTLevel IIPEDro 7/10

24 nchron. EL län-ger als 6 Wo.Ausschlussvon Pat. mitNackenpro-blemen

– alle: 3-mal Beh. mit 48 h Pause– 1. Gruppe: Ellenbogen-manipula-tion MWMmit exzentr. Üben fürdie Extensoren

– 2. Gruppe: PT als Kontrollbeh. an-derer u. betroffener Arm ohneKontakt des Armes

– 3. Gruppe: Placebo-MWMmitfestem Kontakt ohne lat. Gleiten

Messung vor,während u.nach der Beh.

– PPT– PFGS

– Zunahme der PFGS um 58% durchMWM während der Behandlunggegenüber der Kontroll- und Pla-cebogruppe; der Pat. hält dabeieinen Griffstärkemesser

– PPT nahm am betroffenen Armum 10% ab

signifikante Hypoalgesie mit MWM;der behandelte wurde mit dem nichtbehandelten Arm verglichen bzgl.PPT u. PFGS; es war verwunderlich,dass MWM am Ellenbogen einen der-art hohen Prozentsatz von Verbesse-rung ergab; Side-glide an der HWSbrachte bei PFGS 12 – 30% Verbesse-rung und bei PPT 25 – 30%; unter-schiedliche Regionen reagieren an-ders auf MWM

Abbott [1] RCTexperimen-telle StudiePre-TestPost-Test-DesignPEDro 6/10

23 nEL 1 Mo.–8 J.

– alle: Beh. à 15min– 1. Gruppe: 23 n, MWM am Ellen-bogen und dabei 10-mal greifen

– 2. Gruppe: als Vergleich dient dieandere Schulter

Messungkurz vor u.nach der Beh.

Schulter-AR/IR am betrof-fenen u. nicht betroffenenArm

– Schulter-AR betrof. Arm: 77° vor,84° nach MWM

– Schulter-AR betrof. Arm: 79°,nicht betrof. Arm 82°nach der Beh.: 85°/86°

nach MWM hat der betroffene Armsignifikant mehr AR, mehr IR undauch mehr Rot. in der nicht betroffe-nen Schulter; keine Kontrollgruppe;Teilnehmer nicht repräsentativ; daslässt vermuten, dass MWM einenneurophysiologischen Einfluss aufden Muskeltonus hat

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Tab. 1 (Fortsetzung)

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Outcome-Parameter Ergebnisse Kommentar

Cleland et al.[12]

RCT Pilotstu-dieLevel IIPEDro 6/10

10 nEL ca. 13 Wo.Untersu-chung n.Maitland: El-lenb., HWS/BWS mitPAIVM

– 6 Wo., 10-mal Ther. à 30min– 1. Gruppe: lokale Ther. am Ellen-bogen, Dehnung, konzentr. undexzentr. Üb., Gelenkmob. am El-lenbogen u.Handgel., Heimpro-gramm 5-mal/Wo.

– 2. Gruppe: wie 1. Gruppe + Mob.HWS/BWS mit Grad III, IV, nachMaitland

Mes-sungnach 6 u. 26Wo.

– PFGS– DASH– VAS– GROC

beide Gruppen verbesserten sichsignifikant nach 6 und 26 Wo; dieHWS/BWS-Mob.-Gruppe verbes-serte sich signifikant mehr bei denParametern PFGF und DASH nach6 u. 26 Wo.

Mobilisierung der HWS/BWS an densteifsten Gelenken u. Üben brachtendie besten Ergebnisse; sehr wenigePatienten; Heimprogramm wurde zu90% durchgeführt; Messung der PPTwäre interessant gewesen; PPT ver-besserte sich in anderen Studien sig-nifikant mehr durch HWS-Side-glide-Technik

Deslile et al.[17]

beschreiben-de Ver-gleichsstudieaus d.Arbeits-medizinLevel III

18 n – Dauer der Testung für alle:20min. PC-Arbeit mit individuel-ler Möglichkeit von Pausen

– 1. Gruppe: Wechsel zw. Ablegender Arme auf Stuhlarmlehnen u.Tisch

– 2. Gruppe: ideale höhenverstell-bare Tisch-/Stuhlkombination fürPC-Arbeit mit Auflagemöglichkeitfür Unterarme

– 3. Gruppe: suboptimale PC-Ar-beitsmöbel

Messung vor-her u. nach20min

– EMG: M. trapezius des-cendens (dominanterArm), M. trapezius des-cendens (nicht dominan-ter Arm), M. deltoideusanterior, M. extensordigitorum communis

– dreidimensionale-kine-mat. Aufnahmen desdominanen Armes u. desKopfes

– kein Einfluss des PC-Arbeitsplat-zes auf den M. trapezius- EMG: M. deltoideus anterior u.M. extensor digitorum communisheben keine Pause; EMG amM. extensor digitorum bei Maus-gebrauch höher, am M. deltoi-deus niedriger

– ein PC-Arbeitsplatz mit Wechselzw. Tastatur- u. Mausarbeit mitWechsel zwischen Armablageund Nichtunterstützung des Un-terarmes bei der Mausarbeit istam besten

– der ideale PC-Arbeitsplatz ermög-lichte bessere EMG-Werte als dersuboptimale

Wechsel zw. verschiedenen Positio-nen hat mehr Einfluss auf das EMG alsoptimale Ergonomie oder Pause; Joy-Stick-Mouse ist besser; Teilnehmerkönnen sich nicht gut Pausen neh-men; sie benutzten zu 68% die Tasta-tur, zu 18% die Maus und hatten zu14% andere Tätigkeiten, wie z. B.Wechsel der Armposition; wichtig istdie Unterscheidung in Maus- (norma-lerweise 24%) u. Tastaturarbeit oderdie Unterteilung in geübte und un-geübte PC-Nutzer

Croisier et al.[15]

Kohortenstu-dieLevel III

92 nEL seit 5 – 11Mon. ohneErfolg beikonserv.Ther.

– 1. Gruppe: Cyriax-ähnlich Quer-friktion, Dehnen, Eis, Schmerz-mittel, TENS, US

– 2. Gruppe: zusätzl. isokin.exzentr. Üb. ohne Schmerz in60° Ellenb.-Flex., 3-mal/Wo. für9 Wo., 2 Serien à 10-mal Pron./Sup., Ext./Flex.

Mes-sungnach 9 Wo.

– VAS– Kraftdefizit– Teilhabe an Beruf, Sport– Ultraschallnachweis

– alle Parameter waren in derÜbungsgruppe signifikant ver-bessert

– im US zeigte sich in der exzentr.Trainingsgruppe eine Normalisie-rung der Sehnenstruktur um48%, bei der Standardgruppe nurum 28%

exzentr. Üben bringt signifikanteVerbesserung; Patienten hatten lan-ge Vorgeschichte mit EL; das einge-setzte CYBEX-Dynamometer ist sel-ten vorhanden, kein Heimprogramm,aber 27 Behandlungen

Manchandaet al. [32]

RCT Experi-mentalstudieLevel II

30 nEL seit4 – 12 Wo.

– alle: 15-mal Beh. à 30min, iso-metr. Üb. 5 – 10 sec gehalten,10-mal Dehnen, 5min. US amECRB

– 1. Gruppe: 10 n; 3-mal 10MWMam Ellenbogen

– 2. Gruppe: 10 n; Manip. Handgel.am Skaphoid 3-mal 10 Wdh.

– 3. Gruppe: 10 n; Kontrollgruppe

Messungnach 1, 5,10 u. 15 Ta-gen

– VAS– funktionelle VAS– Kraftmessung mit ver-schiedenen Gewichten(1, 2, 3 kg) mit abgeleg-tem Unterarm

– alle 3 Gruppen: Verbesserung beiVAS

–MWM Ellenbogen und Manip.Handgel. führten zu signifikanterVerbesserung der Kraft u. Funk-tion im Vergleich zur Kontroll-gruppe

– zw. MWM am Ellenbogen undManip. Hand war kein signifikan-ter Unterschied festzustellen

sehr frühzeitige Verbesserung durchMWM an Ellenbogen und Hand, aberauch kein Unterschied, ob Ellenbo-gen oder Hand behandelt wird; keinGebrauch des Dynamometers alsKraftmesser, aber Messung mit Frei-hanteln; dadurch gute Verwendbar-keit in PT-Praxen

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algesie und Allodynie mit zentraler Sensibilisierung [14, 51].Das neuroplastische Mitverursachen [45] von RSI-Beschwerdenhält Einzug. Dabei kommt es beim Ablauf des Bewegungspro-gramms zu einer Ansammlung von Schmerzsignalen durchMikrotraumata.Auch nach vollkommener Ausheilung des Gewebes führen vir-tuelle Schmerzreize bei der Durchführung des Bewegungspro-gramms zu Schmerzempfindungen. Die Nozizeption versagtbei repetitiver Belastung. Schon 1976 zeigte eine Untersu-chung an 50 Patienten mit akuter und chronischer Epicondylo-pathia lateralis, dass 18 von ihnen eine HWS-Dysfunktion auf-wiesen [22]. Eine vergleichende Kontrollstudie in 2008 stelltefest, dass 70% der Patienten mit lateralem Ellenbogenschmerzseit mehr als 6 Wochen auch Schmerzen in der HWS/BWS-Re-gion hatten [4]. Die gesunde Gruppe litt nur zu 16% unterSchmerzen in diesem Bereich.Eine HWS-Dysfunktion korreliert vor allem bei Frauen mitschlechteren funktionellen Ergebnissen und mehr Schmerzen[56]. Der Zusammenhang zwischen Haltungsanomalien undspezifischen Schmerzsyndromen der chronischen Epicondylo-pathia lateralis trat auch in der Arbeitsmedizin auf. Es fandensich nicht nur akute Überlastungen der Ellenbogenstrukturenals Ursache. Die Dysfunktionen umfassen vorgeschobene Kopf-position, verstärkte thorakale Kyphose, protrahierte Schulternund jahrelang in statischer Position wiederholte Bewegungen[37, 56]. Bei 485 untersuchten Patienten mit Epicondylopathialateralis hatten 70% derartige Zeichen [37]. Dies wird auch alsneuromuskuläres Syndrom bezeichnet, das durch Haltung undmuskuloskelletal-nervale Dekompensation ausgelöst wird.Erhöhte Parameter für Angst und Depression mit 55% und 36%im Vergleich zu Gesunden wurden bei 16 Patienten mit chroni-scher Epicondylopathia lateralis festgestellt [2]. Messparameterwaren ein Krankenhaus-Angst- und Depressionsskalafragebogen.Ursachen und Gründe dieser Ausprägung der Epicondylopathialateralis finden sich in den Yellow Flags [30] wieder. Sie umfas-sen persönliche psychosoziale Risikofaktoren wie Angst, unange-messene Annahmen in Bezug auf Prognose oder Ursache derKrankheit, wenig Beitrag zur Veränderung der Situation, Kata-strophisieren, passives Krankheitserleben (Coping), zu beschütz-endes Umfeld und negative Erlebnisse im Gesundheitsbereich.Die Zusammenfassung all dieser verschiedenen Ursachen er-laubt die Aussage, dass der Begriff Epicondylitis (Entzündungam Epikondylus) überholt ist, da eine Entzündung nur anfangseine Rolle spielt [26]. Somit ist die Bezeichnung Epicondylalopa-thia lateralis (Schmerz am seitlichen Ellenbogen) treffender. Derdabei auftretende Schmerz ist geprägt durch Dysfunktionen inzentral gespeicherten motorischen Bewegungsabläufen (Motorcontrol system), durch periphere und zentrale Schmerzmecha-nismen sowie eine lokale Sehnenpathologie. Hinzu kommen ver-schiedene über einen kurzen oder jahrelangen Zeitraum ausge-führt maladaptive Verhaltens- und Haltungsmuster. Alle dieseUrsachen lassen sich im Algorhythmus wiederfinden.

Differenzialdiagnostische ÜberlegungenVor allem beim Fehlen von Leitsymptomen werden im medizi-nischen Sprachgebrauch folgende Bezeichnungen abgegrenzt:Osteochondritis dissecans, blande Osteomyelitis, untypischeMonarthritis, Supinatorschlitzsyndrom, N.-radialis-Einengungund Nervenwurzelprobleme C5/6 [39]. Ursachen anderer Ge-nese werden unter der Rubrik biomedizinische Faktoren mitorganischer Pathologie als Red Flags [30] erfasst. Dabei handeltes sich um klinische Zeichen, die eine erhöhte Wahrscheinlich-

keit für ernsthafte Pathologien aufweisen und umgehend einerweiteren medizinischen Untersuchung bedürfen. Zum Aus-schluss dieser Ursachen für Epicondylalopathia lateralis wer-den dann Labor, Ultraschall, Röntgen und/oder Magnetreso-nanztomografie benötigt [52].

MessmethodenAm Anfang steht die Erklärung häufig verwendeter Begriffe.Beim Intraclass Correlation Coefficient (ICC) handelt es sichum einen Wert zwischen 0 und 1, der die Zuverlässigkeit einerMessmethode beschreibt. Ein Wert von kleiner 0,75 gilt alsunbefriedigend. Reliabilität steht für Zuverlässigkeit, Validitätfür Gültigkeit, Sensitivität für Empfindlichkeit und Spezifitätfür die Genauigkeit einer Messmethode.Als Fragebogen empfiehlt sich die deutsche Version des Pa-tient-Related Elbow Evaluation Questionnaire (PRTEEQ;●▶ Abb.1) mit einer Test-Retest-Relibilität von ICC=0,80 [40].Auch der Disability of Arm-Shoulder-Hand (DASH) ist zu emp-fehlen, da er die 3 ICF-Outcome-Parameter körperliche, Aktivi-täts- und Partizipationseinschränkung misst [18]. Die Greif-kraft wird mit einem Dynamometer gemessen (●▶ Abb. 2), dersowohl die maximale als auch die schmerzfreie Greifkraft be-urteilt. Das entspricht der Pain free grip strength (PFGS). Hierwurde eine Reliabilität von ICC=0,9 festgestellt [43]. Die visu-elle Analogskala (VAS) zeigt mit hoher Sensitivität Veränderun-gen der Schmerzempfindlichkeit an und gilt als valide und re-liabel. Gerade in Verbindung mit dem Dynamometer eröffnensich einfache und gut messbare Einsatzbereiche mit einemICC von 0,72–0,77 [43]. Die Messung der Druckschmerz-schwelle (Pain pressure threshold, PPT) mittels eines Druck-schmerzmessers (Algometers) ist ebenfalls geläufig. Falls derULNTT 2b die Beschwerden des Patienten reproduziert [58],könnte er klinisch als Verlaufsparameter hinzugezogen werden.Er ist gut im Seitenvergleich zu testen. Die Validität des ULNTT2b wird nicht beschrieben, seine Reliabilität als begrenzt ange-sehen [40].

Evidenzbasierte TherapienInsgesamt kamen 11 Studien in die Auswahl (●▶ Tab. 1), derenmethodologische Qualität beurteilt wurde. 6 Studien warenvon wissenschaftlich akzeptabler (PEDro >7/10; [5, 38, 44,46, 47, 52]), die anderen 5 Studien von limitierter Güte (2 Stu-dien mit PEDro >6/10 [1, 12]) und 3 Studien mit einem LevelII–III [15, 17, 32].Physiotherapie hatte einen positiven Effekt, wenn die Interven-tion signifikant erfolgreicher war als die in einem der Out-come-Parameter gemessene Intervention in der Kontrollgrup-pe [49]. Schwierigkeiten bei Beurteilung und Vergleich derStudien bereiteten die Beschreibung der Behandlungsparame-ter und die geringe Größe (Low power) der Teilnehmerzahl(n), die kurze Dauer und die fehlende Kontrollgruppe. Die häu-figsten methodologischen Schwächen der Studien bestanden inder Nichtvergleichbarkeit der angewendeten Methoden undder Schwäche der statistischen Datenanalyse, die meist nichtauf Number-needed-to-treat-Basis (NNT: eine bestimmte An-zahl von Patienten muss behandelt werden, um einen signifi-kanten Erfolg für einen Patienten zu gewinnen) erfolgte.In 7 der 11 Studien fehlte eine Beobachtung und Berteilungüber einen längeren Zeitraum (Langzeit-Follow-up; [1, 15, 17,32, 38, 46, 52]), was eine Wirksamkeitsaussage einschränkte.Weitere zukünftige Studien wurden für alle Therapieoptionenals notwendig betrachtet. Die 812 Studienteilnehmer (n) der

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11 Studien waren älter als 18 Jahre und jünger als 70 Jahreund hatten die klinische Diagnose Epicondylalopathia lateralismit unterschiedlicher Länge von 4 Wochen bis 8 Jahren. Diegeläufigsten Outcome-Parameter waren VAS, PFGS, PPT,PREEQ, DASH, Skalen zur Erfassung der subjektiven Schmerz-empfindung wie Global Rating of Change (GROC) sowie die 6-stufige Likert-Skala.Alle 11 Studien kamen zu einem positiven Ergebnis für Physio-therapie. 8 Studien erzielten signifikante Verbesserungen des

schmerzfreien Greifens [6, 12, 32, 38, 44, 46, 47, 52], 7 Studiensignifikante Verbesserungen der Alltagsfunktionen und derVAS [6, 12, 15, 32, 44, 46, 47] und 5 Studien signifikante Ver-besserungen beim Rückgang des Druckschmerzes am lateralenEllenbogen [38, 44, 46, 47, 52]. 4 Studien verfügten über eineLangzeitbeobachtung von mehr als 6 Monaten mit signifikan-tem Vorteil für die Physiotherapie [6, 12, 44, 47].Die Kortisontherapie hatte nur in der Kurzzeitphase ihren Vor-teil [5, 44]. Als zusätzliche Behandlungsmaßnahmen wurden5-mal Ultraschall [15, 32, 44, 46, 47] und 1-mal Orthesen[47] eingesetzt. Für Ultraschall ergab sich kein Vorteil undlaut Struijs et al. [47] für Orthesen nur einen leichten Vorteilin den ersten 6 Wochen bei der Verrichtung von Alltagsarbei-ten. Ansonsten waren Physiotherapie alleine oder Orthesenund Physiotherapie erfolgreicher.In 5 Studien wurden von den Patienten exzentrische und kon-zentrische Übungen bei gleichzeitigem Heimprogramm fürmindestens 6 Wochen verlangt mit den signifikant besten Er-gebnissen bei allen Outcome-Parametern und in der Langzeit-beobachtung über 1 Jahr [6, 12, 44, 46, 47].Als die am meisten angewendete Physiotherapie kristallisiertesich Mobilisation with Movement (MWM) am Ellenbogen nachMulligan heraus (●▶ Abb.3. 4; [1, 6, 32, 38, 52]. Der Therapeutbewegt den Unterarm des Patienten bei gleichzeitig fixiertemOberarm nach lateral. Dabei müssen sich die schmerzhaftenSymptome reproduzieren und während des Lateralgleitens desUnterarms verbessern. Die MWM-Technik beherrscht die Stu-dien mit nachvollziehbaren Erfolgen. Die genaue Studienbe-schreibung mit Dauer und Anzahl der Behandlungen undWiederholungen erleichtert die Nachvollziehbarkeit. Welche derangeführten manuellen und MWM-Techniken überlegen ist,lässt sich noch nicht sagen, da der Vergleich von 2 Technikenin einer randomisierten kontrollierten Studie mit 30 Teilneh-mern keine unterschiedlichen Ergebnisse brachte [32]. Handge-lenkmanipulation und MWM-Technik am Ellenbogen mit gleich-zeitigem Üben erzielten signifikante Verbesserungen bei VAS

Abb.2 AnalogesKraftdynamometer.

1. Schmerz (0–50 Punkte) Durchschnittlicher Schmerz des betroffenen Arms während der letzten Woche von 0–10

wenn Sie sich in Ruhe befinden

•• bei Tätigkeiten mit sich wiederholenden Armbewegungen

• beim Tragen einer Plastiktüte mit Lebensmitteln

• schwächster Schmerz

• stärkster Schmerz

2. Funktionelle Einschränkungen Durchschnittlicher Schmerz bei Tätigkeiten mit dem betroffenen Arm während der letzten Woche von 0–10

a Besondere Aktivitäten (0–60 Punkte) • Drehen eines Türknaufs

• Tragen einer Plastiktüte mit Lebensmitteln

• Heben einer vollen Kaffeetasse oder eines Milchglases zum Mund

• Öffnen eines Konservenglases

• Anziehen der Hose

• Auswringen eines Waschlappens

b Alltägliche Aktivitäten (0–40 Punkte) • Körperpflege ( waschen, ankleiden)

• Haushalt (Reinigung, Wartung)

• Arbeit (oder Haupttätigkeit, wenn in keinem Beschäftigungsverhältnis)

• Freizeit oder Sport

•

Abb.1 Patient-Related Tennis Elbow EvaluationQuestionnaire (PRTEEQ).

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und schmerzfreier Greifkraft gegenüber der reinen Übungsgrup-pe, aber nicht untereinander [32].Die Studie aus der Arbeitsmedizin zur Computerarbeit er-brachte das überraschende Ergebnis, dass der Wechsel derArmposition mehr zur Verminderung des EMG des M. trapezi-us descendens beiträgt als ergonomische Armablagen oderPausen während der Arbeit [17]. Das bedeutet: Bewegung tutgut! M. extensor digitorum communis und M. deltoideus ante-rior haben während der Computerarbeit keine Pause.In 5 Studien stellten sich die Teilnehmer einem Selbstmanage-ment mit konzentrischen und exzentrischen Übungen übermindestens 6 Wochen, und es zeigten sich deutliche Verbesse-rungen in den meisten Outcome-Parametern [6, 12, 44, 46,47].Als Nebeneffekte der Ergebnisauswertung ließen sich Behand-lungshäufigkeit und -dauer eruieren. Die Behandlungsfrequenzund -zeit waren 30 Minuten/Behandlung insgesamt 8–15malmit einer Gesamtzeit von 270–450 Minuten sowie ein Heim-

programm über mindestens 6 Wochen [6, 12, 32, 44, 47]. Nurin 1 Studie wurden die Patienten mit insgesamt 27-mal jeweils3-mal pro Woche über 9 Wochen, aber ohne Heimprogrammöfter behandelt [15]. Das Selbstmanagement zuhause wirdauch im Algorhythmus aufgeführt. Hier wird deutlich, mit wel-chem Aufwand und welcher Dauer der Patient rechnen muss.Allerdings stellt sich das Selbstmanagement als einer derGrundpfeiler des Therapieerfolgs dar (●▶ Abb. 5).

Diskussion!

Die Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass sich für die Physio-therapie als kombinierte Behandlungsmethode aus MWM-Techniken, konzentrischem sowie exzentrischem Üben und ei-nem Heimprogramm eine moderate Empfehlung aussprechenlässt. Dies findet sich an zentraler Stelle im Algorhythmus wie-der. Der niederländische ärztliche Algorhythmus gibt keineEmpfehlung für Physiotherapie [3], und im amerikanischenkommt Physiotherapie erst nach 6 Wochen vor [23]. InDeutschland wird Physiotherapie ab der 2. Woche in Formvon Deep friction und Eismassage empfohlen [48], was denhier gefundenen Studienergebnissen widerspricht.Indirekt lässt sich aus den RCT [5, 44, 47] mit je knapp 200Teilnehmern folgern, dass MWM am Ellenbogen mit konzent-rischem und exzentrischem Üben und konsequentem Heim-programm erfolgreicher sein könnte als der Behandlungsansatznach Cyriax. Bei Smidt et al. [44] brauchten die Teilnehmer derPhysiotherapie mit dem angewendeten Behandlungsansatznach Cyriax 4-mal so viele Nachbehandlungen wie bei Bissetet al. [6] mit MWM. Hier wäre es nötig, in einem großen wis-senschaftlichen Versuch (z.B. RCT mit direktem Vergleich) zuklären, welche manuelle Technik von Vorteil ist.Als weiteres Ergebnis lässt sich feststellen, dass sich MWM amEllenbogen gut zur Steigerung der schmerzfreien Greifkraft(PFGS) eignet, die sich um 47–58% steigerte. PPT verbessertesich durch-HWS Techniken [51]. Mit dem HWS-C5/6-Side-glide verringerten sich VAS und PPT signifikant für 24 Stunden(●▶ Abb.6a u. b). Das besondere daran ist, dass sich die PPTbesser über HWS-Side-glide-Techniken senkt als über MWMam Ellenbogen [51]. Patienten mit sehr empfindlichen Ellenbo-gen und großer Druckschmerzhaftigkeit profitieren eher vonHWS-Side-glide, während bei starken Schmerzen beim Greifeneher MWM-Ellenbogentechniken von Vorteil sind [51].Die beiden großen Studien aus Australien [6] und den Nieder-landen [44] ließen sich gut vergleichen, und die Auswertungder 383 Patienten im Follow-up nach 1 Jahr ergab, dass beglei-tender HWS-Schmerz der Hauptpunkt für persistierende Pro-bleme war [7]. Als Studienvorgabe war keine Behandlung derHWS-Schmerzen der betroffenen Patienten vorgesehen. Einebehandelte HWS-Problematik hätte eventuell zu einem besse-ren Ergebnis der Ellenbogenproblematik geführt.Dies stellt einen weiteren Punkt dar, der das Dilemma von RCTaufzeigt: Um die Vergleichbarkeit der ausgewählten Therapienzu gewährleisten, muss nach einem vorgegeben Muster behan-delt werden. Hier wäre patientenzentrierte Therapie die geeig-nete Antwort. Aber dies verdeutlicht auch, dass eine Subgrup-penklassifikation möglich ist. Responder für Manuelle Therapiemit Side-glide-Techniken (MWM) an der HWS könnten sicheher aus den Patienten mit einem deutlichen Unterschied zwi-schen der PFGS und der PPT rekrutieren [24]. Liegt die PPT imVerhältnis zur PFGS höher, könnte eher auf den HWS-Side-

Abb.4 Mobilisation with Movement (MWM) am Ellenbogen (weißer Pfeil:Kraftrichtung am medialen proximalen Unterarm; schwarzer Pfeil:schmerzhafte Bewegungsrichtung des Patienten und Dorsalextension derHand. Kreuz: Humerusstabilisierung).

Abb.3 Mobilisation with Movement (MWM) am Ellenbogen mit Gurt. DerTherapeut beugt und streckt leicht die Knie, hat den Gurt straff über seineSchulter gelegt und hält den Ober- und Unterarm in der Side-glide-Bewe-gung nach lateral. Der Patient führt dabei die schmerzhafte Bewegung aus.

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glide zugegriffen werden. Umgekehrt empfehlen sich MWMam Ellenbogen bei im Vordergrund stehenden Schmerzenbeim Greifen. Dies erscheint kurz und übersichtlich im Algo-rhythmus.Eine weitere Stärke der Physiotherapie sind die angeleitetenkonzentrischen und exzentrischen Übungen (●▶ Abb. 7–10).Das Trainingsprogramm sollte möglichst täglich durchgeführtwerden und sich langsam steigern [53]. Das Minimum warein Programm über 6 Wochen mit verschiedenen Übungender gesamten oberen Extremität bei einer Wiederholungszahlvon 8–12 und 2–3 Serien mit 1–2 Minuten Pause. Das Ver-meiden von Schmerzen während den Übungen stärkt das Ver-

trauen der Patienten in die Übungen [14]. Hier darf das folgen-de Zitat von R. Wiesner [57] nicht fehlen: „Gute Resultatekönnen durch konsequentes tägliches Training über einen län-geren Zeitraum erreicht werden. Es ist wichtig, dass auch Pa-tienten wissen, dass sie Geduld und Durchhaltevermögenbrauchen.“ Daraus folgt das Selbstmanagement als entschei-dender Parameter für die Patienten. Ein täglich auszuführen-des Heimprogramm über mindestens 6 Wochen verlangt akti-ve Patienten [6, 12, 44, 46, 47]. Dies spiegelt sich imAlgorhythmus wieder. Einer der Eckpfeiler der Physiotherapieist das angeleitete Selbstmanagement für die Patienten.

Epicondylalgia lateralis (lat. Ellenbogenschmerz)

Anamnese: Körpertabelle, 24-h-Verhalten, Geschichte, beitragende Faktoren, körperliche Untersuchung,funktionelle Demo, aktive und passive Bewegungen, ND, Muskeltests

Ausschluss anderer Schmerzbereiche/Pathologien

valide und zuverlässige Assessment- Tools: PTREE, DASH, PFGS, VAS

lokale: Ellenbogengelenk,Muskeln (ECRB,ECRL), Sehne, Kapsel,N. radialis, Muskeldysb.Unterarmmuskeln

entfernt: HWS/BWS, 1.Rippe, 2.– 9. Rippe,Schultergelenk, Handgelenk,Muskeldysbalance obererQuadrant, symp. Nervensystem

beitragend: Haltungs-/Bewegungsmuster, Yellow/Red Flags, zentralerSchmerzmechanismus,Beruf/Sport/Hobby, Stress

Erklärung von Krankheitscharakter, Management, Pause und Verhaltensänderung

akut: dominierend peripherer >zentraler Schmerzmechanismus

chronisch: dominierend zentraler > periphererSchmerzmechanismus mit Hyperalgesie

multimodale Therapie bei zentralem Schmerz-mechanismus., inkl. Arzt, Psychologe

PT

speziell MT mit MWM Side-glide-Techniken amEllenbogen bei großemGreifschmerz [1, 5, 31, 37,53]MWM Side-glide-Technikenan der HWS bei großemDruckschmerz amEllenbogen1–2 mal/Wo.,Behandlungszeit 30 min,8–15 Behandlungen

Ergonomie:Bewegung am Arbeitsplatz istbesser als idealeArbeitsplatzausrichtung [16]

Selbstmanagement: täglich5–10 min. üben oder 1-mal/h für mindestens 6 Wochen [5, 11,31, 43, 46]spezifische Übungen

Abb.5 Behandlungsverlauf bei Epicondylopathia lateralis (DASH=Disabi-lity arm, shoulder, hand; ECRB=M. extensor carpi radialis brevis; ECRL =M.extensor carpi radialis longus; MWM=Mobilisation with Movement;ND=Neurodynamic; PFGS= Pain free grip strength; PT =Manuelle Therapie,

Weichteiltechniken, muskuläre Rehabilitation mit exzentrischen Übungen,physikalische Therapie und Selbstmanagement; PTREEQ=Patient-RelatedTennis Elbow Evaluation Questionnaire; VAS= visuelle Analogskala).

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Bei der Betrachtung der Epicondylopathia lateralis im biopsy-chosozialen Modell werden die psychischen und sozialen Fak-toren miteinbezogen. Angst und Depression [2] tragen zur Auf-rechterhaltung der Krankheit bei. Die Behandlung jener Ängstewird an andere Fachkräfte übertragen. Bei Angst vor Bewegungkann die Physiotherapie ein probates Mittel der Angstbewälti-gung sein. Wiederholt ausgeführte Bewegungen ohne Schmerzgeben dem Patienten Sicherheit.Eine weitere Säule der Physiotherapie ist die Aufklärung überungünstige Ergonomie oder fehlerhafte Verhaltensweisen unddie daraus folgende Förderung des Patienten mit einem geziel-ten Heimprogramm. Hier ergibt sich eine interessante Verbin-dung zur Arbeitsmedizin. Die von der Arbeitsmedizin erkanntenund weit verbreiteten unphysiologischen Belastungshaltungen[37, 45, 56] verlangen nach Physiotherapie. Die Vorschläge zurVerbesserung der Situation umfassten Kräftigung der Handex-tensoren, allgemeine Kräftigung der Arm-, Schulter- und Na-ckenmuskulatur (Upper quarter), Änderung des Arbeitsverhal-tens mit Informationen über die Zusammenhänge von zuwenig Bewegung am Arbeitsplatz. Hier stellen Information undAufklärung die entscheidenden Therapiemomente dar. Steht ein-deutig der neurale Aspekt einer Epicondylopathia lateralis imVordergrund, kommt die physiotherapeutische neurale Mobilisa-tion zum Einsatz. Ein systematischer Review über RCT mit neu-raler Mobilisation unterstützt mit einer eingeschränkten Emp-fehlung die neurale Mobilisation am Arm [19].

Ein zusammen mit dem Patienten entwickeltes aktives Thera-piemanagement ist Voraussetzung für den Heilungserfolg. Diesist fester Bestandteil eines konsequenten Clinical Reasononing.Dazu gehört genauso das Erfragen und Bewerten der beitra-genden Faktoren wie die Untersuchung von Hand, Schulter,1. Rippe, HWS bis hin zur BWS. Die angeführten diagnosti-schen und therapeutischen Kriterien lassen erkennen, dass Cli-nical Reasoning der Hauptfaktor für die effektive Behandlungder Epicondylopathia lateralis ist, was auch in der Literaturhervorgehoben wird [31, 35, 53, 57]. Zur Unterstützung desClinical-Reasoning-Prozesses kann ein Algorhythmus dienen.Dieser zeigt übersichtlich und klar auf, an welchem Punkt Pa-tient und Therapeut stehen und welches die entscheidendenFaktoren und Schlüsselpunkte der Therapie sind.Andere Therapiemethoden passiver Natur erzielten in Studiennur einen kleinen Vorteil in den ersten 6 Wochen der Epicon-dylopathia lateralis. Die Kortisoninjektion erreichte den größ-ten Benefit von allen Outcome-Parametern bei VAS und PFGS[6, 44]. Dagegen stehen die größte Rezidivrate und die Neben-wirkungen. Der Schmerz kam nach einigen Monaten zu 50-60% zurück [33]. Die kurzfristigen Erfolge gehen mit einemhohen Rückfallrisiko einher. Durch den Rückgang der VAS, dieZunahme der Griffstärke in der schmerzfreien Phase nach Kor-tisoninjektion (Honeymoonphase), die mangelnde Schonungund das Nichtbeüben der Strukturen wird die Belastung fürdas lädierte Gewebe zu hoch. Im Vergleich zur Kortisongruppe

Abb.6 u. b Side-glide-Technik bei C5/6 an der HWS nach rechts bei Symptomatik links. Der linke Arm liegt schmerzfrei in Ellenbogenflexion (aus [57]).a Ohne neurodynamische Vorlagerung. b Mit neuraler Vorspannung.

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ergab sich in der Physiotherapiegruppe ein deutlich reduzier-tes Rückfallrisiko einer erneuten Epicondylopathia lateralis um90% [6].Orthesen und Physiotherapie zeigten einen leichten Vorteil beiAlltagsaktivitäten gegenüber der Physiotherapie und einengrößeren Vorteil im Vergleich zur reinen Orthesegruppe [47].Eine schwache Evidenz für Kurzzeitwirkung (bis 3 Monate)gab es für Akupunktur [20]. Die extrakorporale Stoßwellenthe-rapie wurde als uneffektiv abgelehnt [10].Als kurzfristige Therapie werden Low level laser therapy (LLLT;[9]) ebenso wie nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) mittopischer Anwendung zur Senkung der VAS empfohlen [33,50], aber auch abgelehnt [28].

Schlussfolgerungen!

Die Auswertung der ausgewählten Studien ließ den Schluss zu,dass es neuere Forschungsansätze gibt, die der Physiotherapieihren Platz in der Untersuchung und Behandlung der Epicon-dylopathia lateralis gewähren. Von den 11 Studien wiesen 6eine akzeptable und 5 eine limitierte methodische wissen-schaftliche Qualität auf. Allen Studien mangelte es an Quanti-tät und Qualität sowie an vergleichbaren Techniken (MWModer andere manuelle Techniken).Es wäre sehr interessant zu klären, wie hoch die Kosten desphysiotherapeutischen Erfolges sind und wie sie im Vergleichgegenüber anderen wissenschaftlichen Therapiemethoden ab-schneiden. Nach den Kriterien der evidenzbasierten Physiothe-rapie erfasst der aus den Studien abgeleitete Algorhythmus der

Abb.9 Das Gewichtwird langsam (über8 Sekunden) in dieDorsalextension abge-senkt (aus [57]).

Abb.10 Zur Rückkehrin die Ausgangsstel-lung: Pronation desUnterarms (aus [57]).

Abb. 7 Ausgangsstel-lung: Der Unterarm istin Pronation, das Hand-gelenk in Dorsalexten-sion (aus [57]).

Abb.8 Das Gewichtlangsam (über 8 Sekun-den) absenken. Wenndie Endstellung Palmar-flexion erreicht, erfolgtUnterarmsupination(aus [57]).

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Epicondylopathia lateralis deren Ursachen- und Behandlungs-möglichkeiten.Inzwischen lässt sich die Wirkung der angewandten Physio-therapie besser erklären. Sie wirkt zentral neurophysiologisch,verbessert durch Üben die lokale Sehnenpathologie sowie diemotorischen Dysfunktionen und erhöht aufgrund der Verbes-serung der Schmerzsituation die Motivation der Patienten. Einklares Clinical Reasoning stellt die Stütze der Behandlung dar.Die jeweilige Gewebeheilungsphase bestimmt den Grad derBelastbarkeit. Sie wird durch die patientenzentrierte Therapiegefördert und trägt so zur Schmerzreduzierung bei. Für dieHeilung ist Verhaltensänderung förderlicher als Ergonomieund Bewegen besser als Ausruhen. Der Algorhythmus dientals Ergänzung bzw. Begleitung zum Clinical-Reasoning-Prozess.

Danksagung!

Der Autor dankt Frau S. Galler für das Gegenlesen und die ge-duldige Unterstützung am PC und Herrn Dr. R. J. Korte für dasGegenlesen.

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