8/18/2019 DHF - TP2

1/18

  Tinjauan pustaka

Demam berdarah dengue & Dengue shock syndrome

Dengue ialah suatu infeksi Arbovirus. Arbovirus adalah singkatan dari arthropod-

 borne viruses, artinya virus yang ditularkan melalui gigitan artropoda, misalnya nyamuk,

sengkerit atau lalat.

Dikenal 4 serotipe virus dengue yang saling tidak mempunyai imunitas silang

infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap

serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap infeksi oleh serotipe lain!.

"abin adalah orang pertama yang berhasil mengisolasi virus dengue. #,$!

Etiologi :

"ampai saat ini telah diketahui beberapa jenis nyamuk sebagai vektor dengue.

Aedes aegypti bersifat antropofilik senang sekali menggigit manusia! dan hanya nyamuk 

 betina yang menggigit. %yamuk ini mempunyai kebiasaan menggigit berulang multiple

 biters!, yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam aktu singkat. 'eadaan

ini sangat membantu Aedes aegypti dalam memindahkan virus dengue ke beberapa orang

sekaligus, sehingga dilaporkan adanya beberapa penderita demam dengue atau D() di

satu rumah.

Aedes aegypti Aedes albopictus

(idup di daerah tropis,vektor di perkotaan,

terutama hidup dan berkembang biak di

dalam rumah yaitu di tempat penampungan

air jernih atau tempat penampungan air 

sekitar rumah.

Di pedesaan,(abitatnya di air jernih,

 biasanya di sekitar rumah atau pohon-

 pohon, dimana tertampung air hujan yang

 bersih seperti pohon pisang, pandan dsb.

*enggigit pada aktu pagi dan sore hari *enggigit pada aktu siang hari

+arak terbang # m +arak terbang m

Epidemiologi ,4!

#

8/18/2019 DHF - TP2

2/18

Demam dengue dan demam berdarah dengue terdapat di daerah kota dan

 pedesaan di Amerika, Asia Tenggara, *editerania Timur dan /asifik 0arat. D0D di

1ndonesia pertama kali ditemukan pd tahun #23 di 5" "umber 6aras +akarta dan 5"

"utomo "urabaya. penyakit ini cenderung meningkat dan meluas keseluruh ilayah

nusantara. Tahun #227 penyakit D0D telah menjangkau hampir seluruh desa dari seluruh

 propinsi di ilayah republik indonesia.

*eningkatnya kasus D0D berkaitan erat dgn 8

#. urbanisasi

$. ditemukan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai vektor 

. masyarakat belum mendukung kebiasaan hidup bersih

4. letak geografi indonesia sebagai negara tropis, memungkinkan

 peningkatan populasi nyamuk Aedes aegypti

. pengetahuan masyarakat tentang D0D kurang, shg upaya penanggulangan

dan pencegahan tidak dapat dilaksanakan secara tuntas.

/atofisiologi

$

8/18/2019 DHF - TP2

3/18

#. meningkatnya permeabilitas vascular menyebabkan kebocoran plasma

peritoneal,pleural! dan hipovolemi intra vascular.

$. gangguan hemostasis angiopathy, trombositopenia, coagulopathy! 4!

kegaatan pada D0D dapat terjadi karena 8 !

#. kebocoran plasma yg banyak sehingga volume darah berkurang renjatan

hipovolemik.!

$. perdarahan dapat terjadi karena aktivasi system koagulasi atau sebagai

manifestasi penempelan trombosit pd endotel yg mempunyai dampak jml

trombosit yang beredar dipembuluh darah menjadi menurun sehingga terjadi

trombositopenia berat dibaah $. dan akibatnya terjadi bahaya perdarahan

spontan.

. gangguan keseimbangan elektrolit dpt terjadi sbg akibat renjatan yang tidak 

dapat segera diatasi sehingga kejadian hiponatremia dan asidosis tidak dapat

dihindari dan terjadilah manifestasi kejang berulang sampai tidak sadar.

  /ada kasus berat, renjatan terjadi secara akut, nilai hematokrit meningkat bersamaan

dengan hilangnya plasma melalui endotel pembuluh darah. *eningginya nilai hematokrit pada

 penderita dengan renjatan menimbulkan dugaan baha renjatan terjadi sebagai akibat

kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkan

menurunnya volume plasma. 0ukti yang mendukung keadaan ini ialah ditemukannya cairan

yang tertimbun dalam rongga serosa, yaitu rongga peritoneum, pleura dan pericardium yang

 pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. /ada kurang lebih tiga

 perempat jumlah kasus dengue shock syndrome ditemukan adanya bendungan pembuluh darah

 paru pulmonary vascular congestion! dengan efusi pleura terutama pada paru sebelah kanan.

!

. /ada penderita dengan renjatan berat, volume plasma menurun sampai lebih dari 9.

5enjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma bila tidak segera diatasi

dapat mengakibatkan anoksia jaringan, perdarahan saluran cerna, asidosis metabolik dan

kematian. !

/AT:;

8/18/2019 DHF - TP2

4/18

"ampai saat ini, sebagian besar ahli masih menganut the secondary heterologous

infection hypothesis atau the se=uential infection hypothesis. Teori ini menyatakan baha

demam berdarah dengue dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfesi dengue pertama kali

mendapat infeksi berulang dengan tipe virus yang berlainan.

  Dengan terdapatnya kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka

mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami metamorfosis, sehingga

dimusnahkan oleh system retikuloendotelial dengan akibat terjadi trombositopenia hebat dan

 perdarahan. Disamping itu trombosit yang mengalami metamorfosis akan melepaskan factor 

trombosit yang mengaktivasi system koagulasi

  Akibat aktivasi factor (agemann factor >11! yang selanjutnya juga mengaktivasi

system koagulasi dengan akibat terjadinya pembekuan intravaskuler yang meluas. Dalam

 proses aktivasi ini maka plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang berperan dalam

 pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi )ibrin Degradation /roduct

)D/!. Aktivasi factor >11 akan menggiatkan juga system kinin yang berperan dalam proses

meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah.  *enurunnya factor koagulasi oleh

aktivasi system koagulasi dan kerusakan hati akan menambah beratnya perdarahan.

SECONDARY HETEROLOGOUS DENGUE INFECTION

Virus replication Annamnestic antio!" response

Virus antio!" comple#

$latelet a%%re%ation Coa%ulation acti&ation Complement acti&ation

$latelet 'actor III release$latelet remo&al " res

T(romoc"topenia

Impaire!platelet

'unction

 Acti&ate! (a%eman 'actor 

 Anap("lato#in

Vascular

permeailit"

SHOCK

)inin s"stem

plasmin

)inin

Consumpti&e coa%ulopat("

Clottin% 'actors

F D $

EXCESSIVE HEMORRHAGE

Gamar $ato%enesis $er!ara(an $a!a DHF

MANIFESTASI KLINIK 

4

8/18/2019 DHF - TP2

5/18

/erjalanan penyakit 1nfeksi virus dlm tubuh manusia sangat tergantung dari kekebalan

hospes, serotype dan virulensi virus,dan populasi nyamuk Aedes yang tinggi pada lingkungan.

infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinis yang

 bervariasi antara penyakit paling ringan mild undifferentiated febrile illness!, dengue fever,

dengue hemorrhagic fever dan dengue shock syndrome.

Dasar diagnosis demam berdarah dengue menurut 6(: #27! 8 7!

;ejala klinik 8

#. Demam tinggi dengan mendadak dan terus-menerus selama $-7 hari

$. *anifestasi perdarahan, termasuk uji torni=uet positif, petekia, purpura, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena.

. hepatomegali

4. tanpa atau dengan gejala syok seperti 8 nadi lemah, cepat, tekanan nadi menurun ?$

mm(g, tekanan darah menurun sampai tekanan sistolik ? mm(g. 'ulit teraba dingin

dan lembab, sianosis di sekitar mulut dan penderita menjadi gelisah.

@aboratorium 8

#. trombositopenia ?#. B@!

$. peningkatan hematokrit C$9.

Derajat penyakit demam berdarah dengue 8 7!

Derajat 1 8 Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan

adalah uji torni=uet positif.

Derajat 11 8 Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain gusi

 berdarah, perdarahan gastrointestinal, epistaksis!.

Derajat 111 8 Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi

menurun ?$ mm(g! atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab dan

 penderita menjadi gelisah.

Derajat 1 8 5enjatan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan tekanan darah yang

tidak dapat diukur.

D() 8 derajat 1-11

D"" 8 derajat 111-1

 Dengue Hemorragic Fever/DHF ,2,#!

8/18/2019 DHF - TP2

6/18

• Ditandai dgn demam tinggi, perdarahan, hepatomegali, circulatory failure, dan

trombositopenia.

• 'ebocoran plasma, peningkatan hematokrit.

•

Demam mendadak, pharyngeal congestion, nyeri abdomen, dan kejang demam seringterjadi.

• *anifestasi perdarahan lebih banyak.Test tourni=uet E!, ptechiae, epistaFis,perdarahan

gusi, dan gastrointestinal.

• (epatomegali dapat ringan, jaundice&splenomegaly jarang terjadi.

• )oto thoraF 8 efusi pleura banyak pada paru kanan!

• 0ila demam disertai banyak keringat, terjadi perubahan pada fre=uensi nadi dan

tekanan darah, ini dapat diketahui dari eFtremitas yang dingin. /enyembuhan terjadisetelah therapy cairan dan elektrolit.

• /ada masa konvalesen seringkali ditemukan eritema pada telapak tangan kaki.

• @ab 8 G0G H leukositosis leukopenia ,trombositopenia, peningkatan hematokrit

C$9 !, urine H albuminuria ringan, darah samar pd feces, protrombin time H 

memanjang, penurunan fibrinogen, factor 111, >11, anti thrombin 111.disfungsi hepar 

dgn penurunan vit.', serum protein rendah, dan peningkatan aminotransferase.

Dengue Shoc S!ndrome "DSS# !

  0iasanya terjadi sesudah hari ke $-7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas

vascular sehingga terjadi plasma leakage, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum,

hipoproteinemia, hemokonsentrasi & hipovolemia yang mengakibatkan berkurangnya venous

return, preload myocard, volume sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi disfungsi

sirkulasi& penurunan perfusi organ. ;angguan perfusi ginjal ditandai oleh oliguria atau anuria

dan gangguan perfusi ""/ ditandai oleh penurunan kesadaran.

  /ada fase aal D"" fungsi organ vital dipertahankan dari hipovolemia oleh sistem

homeostasis dalam bentuk takikardia, vasokonstriksi, penguatan kontraktilitas myocard,,

takipnea, hiperpnea & hiperventilasi. asokonstriksi perifer mengurangi perfusi non essensial

di kulit yang menyebabkan cyanosis, penurunan suhu permukaan tubuh dan pemanjangan

akttu pengisian kapiler C detik!. /erbedaan suhu kulit dan suhu tubuh yang C$IG

3

8/18/2019 DHF - TP2

7/18

menunjukan mekanisme homeostasis masih utuh. /ada tahap D"" kompensasi, curah jantung

dan tekanan darah JnormalK kembali.

  /enurunan tekanan darah merupakan manifestasi lambat D"", berarti sistem

homeostasis sudah terganggu dan kelainan hemodinamik sudah berat, sudah terjadi

dekompensasi. *ula-mula tekanan nadi turun, ?$mm(g misalnya #2, karena tekanan

sistolik turun sesuai dengan penurunan venous return dan volume sekuncup, dan tekanan

diastolik meninggi sesuai dengan peningkatan tonus vascular.

  D"" berlanjut dengan kegagalan mekanisme homeostasis.

8/18/2019 DHF - TP2

8/18

makulopapular, injeksi conjungtiva dan rasa nyeri pada sendi. /roporsi uji bendung positif,

 petekia, dan epistaksis hampir sama dengan demam berdarah dengue. /ada demam

Ghikungunya tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.

Tabel /erbandingan 'riteria Diagnosis Dengue (emorrhagic )ever dan Ghikungunya )ever 

*anifestasi Dengue 9! Ghikungunya 9!

Durasi demam $-4 hari

  -7 hari

  C7 hari

$,3

2,

#7,4

3$,

#,$

3,$

*anifestasi perdarahan

Oji torni=uet

/etekia

5ash konvalesen

8/18/2019 DHF - TP2

9/18

'esulitan kadang-kadang dialami dalam membedakan renjatan pada demam berdarah

dengue dengan renjatan karena sepsis, dalam hal ini trombositopeni dan hemokonsentrasi

disamping penilaian gejala klinis lain seperti tipe dan lama demam dapat membantu.

K%M'LIKASI #!

#. shock  

$. encephalopathy

. convulsi

4. encephalitis

. kerusakan hepar 

3. acute renal failure

'EME(IKSAAN LA&%(AT%(I)M ,##!

 /ada pemeriksaan darah ditemukan 8

• @eukopenia pada akhir fase demam

• @imfositosis biasanya terlihat sebelum fase syok 

• (ematokrit meningkat C$9 hemokonsentrasi!, harus dimonitor setiap -4 jam pada

kasus D() atau D""

• Trombosit ?# trombositopenia!

/erubahan metabolik 8

• (iponatremia paling sering terjadi pada pasien D() atau D""

• Asidosis metabolik ditemukan pada pasien dalam keadaan syok, dan harus dikoreksi

secepatnya

• 'adar urea nitrogen darah meninggi

'elainan koagulasi 8

• *asa protrombin memanjang

• *asa tromboplastin parsial memanjang

• 'adar fibrinogen turun dan peningkatan penghancuran fibrinogen merupakan petanda

D1G Disseminated 1ntravascular Goagulation!

/emeriksaan fungsi hati 8

• 'adar transaminase meningkat

2

8/18/2019 DHF - TP2

10/18

• 'adar albumin rendah, dapat menjadi tanda adanya hemokonsentrasi

/ada dengue shock syndrome, sering ditemukan trombositopeni dan hemokonsentrasi.

+umlah trombosit ?#u@ ditemukan antara hari ke- sampai ke-7 sakit. *eningkatnya

hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma yang biasanya ditemukan, juga pada

kasus derajat ringan, alaupun tentunya tidak sehebat seperti dalam keadaan renjatan hasil

laboratorium lain yang sering ditemukan adalah hipoproteinemi, hiponatremi, sedikit

meningginya kadar transaminase serum, dan urea nitrogen darah. /ada beberapa penderita

ditemukan asidosis metabolic. +umlah leukosit bervariasi antara leukopeni dan leukositosis.

'adang-kadang ditemukan albuminuria ringan yang bersifat sementara. !

'EME(IKSAAN (ADI%L%$IS

• )oto rontgen thoraF 8 posisi right lateral decubitus 5@D!

Ditemukan adanya efusi pleura kanan yang tipikal.

8/18/2019 DHF - TP2

11/18

dengan kompres es dan alkohol 79. /arasetamol direkomendasikan untuk mengatasi demam

dengan dosis #-# mgkg00kali.

/emberian cairan intravena pada pasien D0D tanpa renjatan dilakukan bila pasien

terus-menerus muntah sehingga tidak mungkin diberi makanan per-oral atau didapatkan nilai

hematokrit yang bertendensi terus meningkat C$ vol9!. olume dan komposisi cairan yang

diperlukan seperti cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang,yaitu cairan rumatan

ditambah defisit 39 kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang!.

Gairan yang diperlukan untuk dehidrasi sedang menurut kg00$4 jam adalah 8

6ater @osskg00 H # kg # H # kg # H $ kg

/6@ m@ 7 m@ m@

 %6@ # m@ m@ 3 m@

G6@ $ m@ $ m@ $ m@

+umlah $ m@ #7 m@ #4 m@

Ontuk tiap kenaikan suhu badan #PG diatas 7PG, %6@ harus dinaikkan #$9.

'ebutuhan cairan rumatan 8

00 8 # kg , +umlah cairan 8 # per kg 00

  #-$ kg # E 00-#!F mlhr 

  C $ kg # E 00- $!F $ mlhr 

+enis cairan rekomendasi 6(:! 8

• 'ristaloid

o @arutan ringer laktat 5@! atau dekstrosa 9 dalam larutan ringer laktat

D5@!

o @arutan ringer asetat 5A! atau dekstrosa 9 dalam larutan ringer asetat

D5A!

o @arutan %aGl ,29 garam faaliQ;)! atau dekstrosa 9 dalam larutan garam

faali D;)!

• 'oloid 8 Dekstran 4 plasma.

Demam tinggi mendadak terus menerus kurang dari 7 hari tidak disertaiinfeksi salauran nafas bagian atas, badan lemah dan lesu.

Ada 'edaruratan Tidak ada kedaruratan

##

Ter*anga D&D

8/18/2019 DHF - TP2

12/18

'erhatian untu orang tua

/esan bila timbul tanda syok yaitu

gelisah, lemah, kakitangan dingin, sakit perut,

faeces hitam, 0A' kurang

@ab8 (b & (t naik , Trombosit turun

Tanda syok 

*untah terus menerus

'ejang

*untah darah Oji torniket E! Oji torniket -!0atuk darah

+umlah trombosit +umlah trombosit - 5aat jalan? #.u@ C#.u@ - /arasetamol- 'ontrol tiap

  hari sampai

  demam

  hilang

  (a+at inap (a+at ,alan

- *inum banyak #.-$ lhari- /arasetamol

- 'ontrol tiap hari sampai

demam turun- /eriksa (0, (T, trombosit

  Tiap kali

  Segera .a+a e rumah *ait

#$

 %ilai tanda klinis, periksa trombosit &

(T bila demammenetap setelah hari

sakit ke

8/18/2019 DHF - TP2

13/18

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit 

a!ien ma!ih dapat minum a!ien tidak dapat minum

* +eri minum an"a, -*. liter/(ari

  atau - s!m tiap 0 menit

* 1enis minuman2 air puti(3 te( manis3

  sirup3 4us ua(3 susu3 ua(

* +ila su(u 5 67308 9C eri parasetamol

* +ila ,e4an% eri anti,on&ulsi' 

$asien munta( terus menerus

* $asan% in'us NaCl 83:;2

  De,strosa 0; *-. 4am

Ht nai, atau tromosit turun

In'us %anti rin%er la,tat tetesan

!isesuai,an

* ?onitor %e4ala ,linis !an laoratorium

* $er(ati,an tan!a s"o,

* $alpasi (ati setiap (ari

* U,ur !iuresis setiap (ari

* A@asi per!ara(an

* $eri,sa H3 Ht3 tromosit tiap >*-. 4am

$erai,an ,linis !an laoratoris

$ulan%

8/18/2019 DHF - TP2

14/18

DBD derajat I dengan peningkatan Ht $ %&'

Cairan A(a#RL/NaCl 83: ; atau RLD0/

NaCl 8:;BD03>* ml/,%/

++/4am

?onitor tan!a &ital/nilai Ht !an tromosit tiap > 4am

a!a

perai,an

ti!a, a!a

perai,an

Ti!a, %elisa(

Na!i ,uat

Te,anan !ara( stail

Diuresis cu,up

8/18/2019 DHF - TP2

15/18

D+D !era4at III IV

- O,si%enisasi

. $en%%antian &olume

8/18/2019 DHF - TP2

16/18

'riteria memulangkan pasien

• Tidak demam selama $4 jam tanpa antipiretik 

•  %afsu makan membaik 

• Tampak perbaikan secara klinis

• (ematokrit stabil hari setelah syok teratasi

• Trombosit Cm@

• Tidak dijumpai distres pernapasan

/

8/18/2019 DHF - TP2

17/18

DA)TA5 /O"TA'A

#. "umarmo , ;arna (, (adinegoro ". 1nfeksi dan /enyakit Tropis. 0uku Ajar 1lmu kes

Anak edisi 1. )'O1, +akarta 8 $$

$. 5ampengan T(, @aurentM 15. /enyakit 1nfeksi Tropik pd Anak.

8/18/2019 DHF - TP2

18/18

 

#