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Diabetes MellitusClasificación-Manifestaciones y

Evolución

Dra. Marianela Aguirre Ackermann

Cátedra Medicina IU.N.N.E.

Diabetes MellitusSituación en Argentina

• El 7% de la población es DBT (para 33 millones : 2.310.000 personas)

• Con diagnóstico sólo el 50 % (1.155.000)• De los que tienen diagnóstico: el 30 % no hacen

ningún tratamiento (346.500)• De los que hacen tratamiento, el 66 % no tienen

buen control metabólico (533.610)• Sumados: DBT sin diagnóstico y los de regular y mal

control: 88 % de los DBT.

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Definición

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, que

resulta en enfermedad crónica microvascular y/o macrovascular.

Diabetes MellitusCriterios Diagnósticos

• Síntomas de diabetes más glucemia al azar > = 200 mg/dl, ó

• Asintomático con glucemia en ayunas > = 126 mg/dl, ó

• Asintomático con glucemia 2 horas post curva > = 200 mg/dl

Diagnóstico: 1 criterio más confirmación en día subsecuente.

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Diabetes MellitusCriterios diagnósticos

. FPG <110mg . FPG >110y<126mg(IFG) . FPG> 126mg. 2-h PG < 140 mg . 2- h PG > 140 mg/dl y . 2-h PG >200 mg/dl

< 200 mg /dl (IGT) . Síntomas de DM y glucemia al azar

> 200 mg/dl

Sintomas clásicos de diabetes: Poliuria, polidipsia, pérdida de peso inexplicada

NORMOGLUCEMIA IGT o IFG DIABETES MELLITUS

Diabetes MellitusClasificación etiológica

• Diabetes tipo 1: - autoinmune- idiopática

• Diabetes tipo 2• Otros tipos específicos:

A. Defecto genético función cél BB. Defecto genético acción de insulinaC. Enfermedades del páncreas exócrinoD. EndocrinopatíasE. Inducida por drogas o químicos F. InfeccionesH. Otros sindromes genéticos

• Diabetes Gestacional

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Diabetes tipo 1 autoinmune:• Resulta de destrucción autoinmune (inmunidad

celular) de las células B del pancras.

• Marcadores de destrucción inmune: ICAs, IAAs, GAD 65. Los Ac están presentes en 85-90% de los pacientes cuando es detectada la hiperglucemia.

• Se presenta muchas veces con cetoacidosis como primer manifestación de la enfermedad.

• Ocurre habitualmente en niños y adolescentes, pero puede ocurrir a cualquier edad.

Diabetes tipo 1 autoinmune:• Fuerte asociación HLA: ligado a genes DQA y B,

e influenciado por genes DRB.

• La destrucción autoinmune de células B tiene predisposición genética y está relacionada con factores ambientales.

• Tiene niveles bajos o indetectables de Péptido C.

• Los pacientes raramente son obesos al diagnóstico.

• Predisposición a otras enf. autoinmunes: EnfGraves, Hashimoto, Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa y Celiaquía

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Diabetes tipo 1 idiopática:• Pacientes con insulinopenia y tendencia a la

cetoacidosis pero sin evidencia de autoinmunidad.

• La mayoría son africanos o asiáticos en su origen

• No está asociada a HLA

• Requieren insulina en forma absoluta.

Diabetes tipo 2

• Es una enfermedad heterogénea• Predisposición genética• Interacción entre dos factores etiológicos:

Resistencia insulínicay

Disfunción de la célula Beta

Y.....es una enfermedad PROGRESIVA

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Diabetes 2• Enfermedad metabólica cacterizadapor hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, y de su acción.

• Tienen deficiencia relativa de insulina• Fuerte predisposición genética, más que la forma autoinmune de DBT 1. • Inicialmente no necesitan tratamiento insulínico

Diabetes 2• La mayoría son obesos (80%), y la obesidad en si misma causa insulinoresistencia

• Generalmente no ocurre cetoacidosis, y si ocurre es secundaria a stress o infección

• Frecuentemente permanece no diagnosticada por 5-10 años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente, sin síntomas clásicos

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Diabetes 2Factores de riesgo mayores

• Historia Familiar de Diabetes• Obesidad• Raza/etnicidad• Edad > 45 años• IFG o IGT previo• Hipertensión• HDL col < 35 mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl• Historia de DBT gestacional o hijos >4kg

Otros tipos específicos de DBTDefectos genéticos función cél B

• Defectos monogénicos. Inicio hiperglucemia a edades tempranas (<25 años)- MODY(antiguo nombre): caracterizados por fallo secreción insulina con mínimo defecto en la acción insulina

se hereda con patrón autosómicodominante

los defectos están en 3 locus de diferentes cromosomas

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Otros tipos específicos de DBTDefectos genéticos función cél B

• MODY 2: mutación gen glucoquinasa• MODY 3: mutación gen HNF 1 alfa. Es el

más frecuente, puede confundirse con diabetes tipo 1.

• MODY 1: mutación gen HNF 4 alfa• Los MODY no tienen Ac positivos

Otros tipos específicos de DBTDefectos genéticos acción

insulina• Son causas inusuales DBT

- Mutaciones receptor insulina- Leprechaunismo y Sme RabsonMendehhall: sindromes pediátricos con mutaciones receptor de insulina

- Diabetes lipoatrófica

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Otros tipos específicos de DBTEnf. Pancreas Exócrino

• Con excepción del cáncer, el daño del páncreas debe ser extenso para que ocurra DBT

• Pancreatitis• Traumas/Pancreatectomías• Neoplasias• Fibrosis quística• Hemocromatosis

Otros tipos específicos de DBTEndocrinopatías

• Varias hormonas antagonizan acción insulina:(STH, Cortisol,Glucagon,Epinefrina)• Excesos: Acromegalia, Sindrome Cushing,

Glucagonoma, Feocromocitoma, pueden causar DBT. Ocurre gralmente en individuos con fallos preexistentes en la secreción de insulina

• Somatostatinoma y Aldosteronoma-Hipertiroidismo

• La hiperglucemia se resuelve al remover el tumor

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Otros tipos específicos de DBTDrogas

• Varias drogas pueden dañar la secreción insulina• Pueden precipitar DBT en individuos con

insulinoresistencia• Vacor (raticida), pentamidina EV (destrucción)• Acido nicotínico, Glucocorticoides• Interferon alfa• Hormona tiroidea• Agonistas B adrenérgicos• Tiazidas

Otros tipos específicos de DBTInfecciones

• Rubeola congénita• CoxsackievirusB• Citomegalovirus• Adenovirus• Papera

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Otros tipos específicos de DBTOtros smes genéticos

• Tienen aumento de la incidencia de Diabetes:- Sme Down- Sme Klinefelter- Sme Turner- Sme Prader Willi/ Laurence Moon Bield- Corea Huntington- Porfiria- Sme Wolfram: con diabetes insípida,

hipogonadismo, atrofia óptica y cequera

Diabetes Gestacional

Intolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o se diagnostica durante el presente embarazo

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Diabetes GestacionalFactores de riesgo

• Obesidad previa al embarazo• Historia familiar de Diabetes• DBT Gestacional en un embarazo previo• Edad > 30 años• Antecedente de complicaciones obstétricas previas

Diabetes Gestacional

• Evaluación GLUCEMIA en embarazadas entre 24 y 28 semanas gestación.

• Glucemia ayunas >= 105 mg/dl en dos determinaciones con 7 días de intervalo: DMG

• Si el resultado es < 105 mg/dl debe hacer una carga de glucosa (>140 mg/dl 2 hs post carga: DMG

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Diabetes Gestacional

• A la sexta semana postparto se solicita una nueva PTOG, el resultado puede ser:

- Normal: aunque igual tiene 50% posibilidades de repetir la DMG en pxmoembarazo, y alto riesgo DM a futuro.

- Patológico: IGT o DM

PREVENCION DIABETES 2• Finnish Prevention Study: cambios del estilo

de vida NEJM 2001, 322: 1343-1350

. Da Qing : dieta y ejercicioDiab. Care 20: 537- 544, 1997

• DPP ( Diabetes Prevention Program ):cambios estilo vida vs. metformina

NEJM 2002, 346: 393-403

• STOP-NIDDM : acarbosaJAMA 2003 , 290:435

• XENDOS: olristatDiab.Care 27:155-161,2004

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Manifestaciones Clínicas de DBT

• Diabetes tipo 1: representa el 5 al 10% de los DBT• COMIENZO AGUDO• - Poliuria• - Polidipsia• - Pérdida de peso• - Fatiga y debilidad generalizada• Pueden debutar tambien con cetoacidosis DBT • Comienza antes de los 30 años

Manifestaciones Clínicas

• Diabetes tipo 2:• 85 al 90 % del total de DBT• - Pueden o no aparecer los sintomas clásicosEn general, ASINTOMÁTICA

- NO tiene predisposición a la cetoacidosis, excepto en infecciones o stress intenso.

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DBT:Complicaciones Crónicas

• Macroangiopáticas: cambios en vasos de mediano y gran calibre (>150 micrones). Son mas frecuentes en DBT 2.

• Microangiopáticas: cambios en vasos de pequeño calibre (<150 micrones). Son mas frecuentes en DBT 1.

DBT:Complicaciones Crónicas

• Macroangiopatía: produce aterosclerosis acelerada en arterias CORONARIAS

CEREBRALES DE MIEMBROS INFERIORES.

• Microangiopatía: se manifiesta en Sist Nerv periférico y autonóm (NEUROPATÍA)Retina (RETINOPATÍA)Riñòn (NEFROPATÍA)

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Macroangiopatía

• Primer causa de mortalidad• Enfermedad coronaria: cardiopatía

isquémica, Infarto Agudo de Miocardio.• Debe realizarse examen físico

cardiovascular y un ECG anual, junto con control factores de riesgo: tabaco, HTA, sedentarismo, obesidad, dislipemia.

Enfermedad Cardiovascular

• “LA INCIDENCIA DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN DIABETICOS

SIN ANTECEDENTES PREVIOS VASCULARES ES IGUAL QUE LA

INCIDENCIA EN PACIENTES NO DIABETICOS CON HISTORIA DE

INFARTO PREVIO”

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Macroangiopatia: Vasculopatía Periférica

Causa PIE DIABÉTICOSíntomas: asintomática, claudicación intermitente,

dolor de reposo, necrosis o gangrena.Examen físico:-Inspección:Falta de vello en miembros inferiores

Cambios en coloración Cambios en trofismo uñasPalidez al elevar el miembro

Macroangiopatía: Vasculopatía periférica

-Palpación: Pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores, pedios: disminuidos o ausentes.

Relleno venoso y capilar.Temperatura: frialdad cutánea.

• El screening debe hacerse en todo diabético al momento del diagnóstico,con el examen de ambos pies y reevaluándolo una vez al año

• De acuerdo a los resultados solicitar pruebas específicas.

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Macroangiopatía: Enfermedad Cerebrovascular

• Se manifiesta por: Accidentes Isquémicos Transitorios (AIT)

y Accidentes Cerebrovasculares (ACV)• Es 2 a 3 veces mas frecuente en diabéticos

Microangiopatía: Neuropatía Diabética

• Es la complicación mas frecuente y precoz• Su prevalencia evolución y gravedad

aumentan con la severidad y antigüedad de la enfermedad

• Se presenta en el 8% de los diabéticos recientemente diagnosticados y hasta en el 50% de los de más de 20 años de evolución.

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Neuropatía diabética

• SENSITIVA AGUDA: síntomas severos, marcada exsacerbacion nocturna, pocos signos al ex fisico

• SENSORIOMOTRIZ: es la mas frecuente. Afecta sobre todo miembros inferiores.

Síntomas: dolor quemante, urente, en bota o en guante. Aumento sensibilidad impide roce sábanas. Parestesias, disestesias.

Neuropatía diabética

SENSORIOMOTRIZ: ex clínico se caracteriza por:- Alteración del umbral térmico- Disminución o pérdida de ROT.- Disminución de sensibilidad táctil, evaluada con el

filamento de Semmens Weinstein (N es +)- Disminución de sensibilidad vibratoria, evaluada

con el biotensiómetro (N hasta 25 MV)

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Neuropatía diabética

• Evaluación del apoyo:Marcha (general,puntas de pie, talones)Fuerza muscular dedos, interóseos, pies y piernasInspección pie, almohadilla plantarMovilidad del pie (flexión plantar, dorsal)Hacer anualmente Rx de ambos pies.

Neuropatía diabética

• Tambien hay MONONEUROPATÍAS, por atrapamiento de nervios como el mediano, cubital, peroneo. Ej: sme del tunel carpiano.

• Y NEUROPATIAS AUTONOMICAS viscerales, que afectan el aparato cardiovascular, digestivo, genitourinario y la sudoración.

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Neuropatía Autonómica Visceral

• AP. CARDIOVASCULAR: Taquicardia Sinusal, IAM Silente, Hipotensión Ortostática.

• AP DIGESTIVO: retraso en evacuación gástrica (gastroparesia), diarreas, constipación, incontinencia fecal.

• AP. GENITOURINARIO: en el hombre impotencia sexual y eyaculación retrógrada, en ambos sexos vegija neurogénica.

Microangiopatía:Retinopatía Diabética

• Produce ceguera en 10000 diabéticos por año de entre 20 y 74 años de edad

• Puede ser :• No proliferativa: aumento permeabilidad

vasos retina• Preproliferativa• Proliferativa: vasos de neoformación

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Microangiopatía:Nefropatía diabética

• Es la causa mas comun de insuficiencia renal crónica terminal (IRC)

• Al diagnóstico de DBT el 5-20% ya tienen nefropatía

• Detección precoz de microalbuminuria (30 a 300 mg/24 hs). Luego macroalbuminuriacon HTA y disminución del filtrado glomerular progresivo 10 ml/min/año

Diabetes Mellitus tipo 2

EL MEJOR TRATAMIENTO ES LA PREVENCION

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CAMBIOS ESTILO DE VIDA

• Finish Dabetes Prevention Study• 522 pacientes IGT a 3,2 años, IMC > 25, consejos vs.

cambios estilo vida• Intervención:Dieta para reducción peso > 5 %

Ingestión grasa < 30 %Grasa saturada < 10 % del VCTFibra mín. 15 gr/ 1000 KcalEjercicio mín 30´ por día.

• Reducción del riesgo para diabetes: 58 %

CAMBIOS ESTILO DE VIDA

• Estudio Da QingEn 577 pacientes con IGT a 6 años Reducción del riesgo comparado con placebo

• Solo Dieta....................................33 %• Solo Ejercicio..............................47 %• Dieta más ejercicio........................38 %

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Cambios estilo vida vs. Metformina

• Diabetes Prevention Program• 3234 pacientes IGT, IMC >24, promedio

seguimiento 2,8 años • Cambios estilo vida intensivo vs. Consejos vs.

Metformina 850 mg x2• La incidencia de DBT se redujo

58 % con cambios estilo de vida31% con metformina

• Cada 10 individuos que serian diabéticos, en 6 fue posible evitarla con dieta y ejercicio y en 3 con metformina.

PREVENCION DIABETES 2 Estudio XENDOS

• 3305 pacientes obesos, con tolerancia normal (79%) y alterada (21%) a la glucosa

• Prospectivo 4 años con cambios estilo vida + Orlistat 120 mg x 3 ó Placebo

• Reducción de riesgo 37,3% con orlistat en sujetos con IGT

Diabetes Care, 27:155-161, 2004

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PREVENCION DIABETES 2

• WOSCOPS: (análisis post hoc) 5974 sujetos alto riesgo CV, pravastatina reducción 30% riesgo DBT 2 a 3,5-6 años.

Circulation 2001, 103:357-362

• HOPE: (análisis post hoc) 5720 pacientes, ramipril 10 mg 3,6% DBT vs placebo 5,4 % DBT a 4,5 años.

JAMA 2001,286:1882-1885

• Actualmente se está llevando a cabo el estudio DREAM , para determinar si ramipril,y rosiglitazonareducen el riesgo de la aparición de diabetes de novo en 4000 pacientes IGT.

Current Diabetes Reports 2, 2, 107-112 marzo 2003