Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Diabetes type 2 : het bos en de bomen : welke
antidiabetica kiezen : een ONAFHANKELIJKE visie
Els Delaunay 01/06/2017
• Deel 1: behandeling DM type 2 anno 2017
• Deel 2: terugbetalingssystemen: diabetesconventie en zorgtraject
13/06/2017
Deel 1: behandeling DM type 2 anno 2017
13/06/2017
Casus 1: homer 62 jaar
• VG:
– AHT
– hypercholesterolemie
– BMI 33 kg/m²
• Bourgondiër
• HbA1C 6,6%
• Aanpak?
13/06/2017
Dieet Beweging
13/06/2017
Behandelingsopties volgens internationale guidelines
13/06/2017
Metformine
• Traag opbouwen • Verderzetten aan maximaal getolereerde dosis (max. 3x850 mg per
dag) • Werking: verhoogde perifere insulinegevoeligheid, verminderde
glucoseproductie lever, verminderde GI glucoseabsorptie • Voordeel: geeft GEEN hypo’s • Gastro-intestinale nevenwerkingen, lactaatacidose • Cave nierfunctie:
– GFR 40-50: max 2 x 500 mg per dag – GFR 30-40 : max 500 mg per dag – GFR < 30: stop
13/06/2017
homer, 2 jaar later, 64 jaar
• BMI 35 kg/m²
• Glucophage 3 x 850 mg
• HbA1C 7,8%
• Aanpak?
13/06/2017
Internationale guidelines
13/06/2017
Opties volgens Belgische criteria
13/06/2017
Opties volgens Belgische criteria
13/06/2017
TZD
SU DPP
4 SGLT
2
TZD: Actos: pioglitazone
• Werking: verhoogde insulinegevoeligheid
• Nevenwerking: gewichtstoename, levertoxiciteit, vochtretentie, cordecompensatie
• Gebruik in praktijk is gering
13/06/2017
Opties volgens Belgische criteria
13/06/2017
TZD
SU
DPP4
SGLT2
SU
• Unidiamicron (unigliclazide) – gliclazide – Amarylle (glimepiride) – Daonil – Minidiab – Glurenorm – Novonorm (repaglinide)
• Werking: stimuleren insulinesecretie door activatie sulfonylureareceptor
• Contra-ind: ernstig nier – en leverlijden (bij nierinsuff: enkel Glurenorm en Novonorm)
• Nevenwerkingen: hypoglycemie, gewichtstoename
13/06/2017
Opties volgens Belgische criteria
13/06/2017
TZD SU
DPP4
SGLT2
DPP4-inhibitoren
13/06/2017
DPP4-inhibitor
• Geven GEEN hypo’s
• Geen nausea (goede tolerantie), gewichtsneutraal
• Cardiovasculair veilig
• Veilig bij nierinsufficiëntie
• nadeel: pancreatitis
• Terugbetaling: HbA1C 7-9% na 3 maanden metformine
13/06/2017
merknaam stofnaam
Januvia 100 – 50 – 25 mg sitagliptine
Trajenta 5 mg linagliptine
Onglyza 5 mg saxagliptine
Vipidia 25 mg alogliptine
Galvus 2 x 50 mg vildagliptine
Dosisaanpassingen van gliptines
MDRD (ml/min)
sitagliptine Januvia®
vildagliptine Galvus®
saxagliptine Onglyza®
linagliptine Trajenta®
alogliptine Vipidia®
> 50 1 x 100 mg 2 x 50 mg 1 x 5 mg 1 x 5 mg 1 x 25 mg
30 tot 50 1 x 50 mg 1 x 50 mg 1 x 2,5 mg 1 x 5 mg 1 x 12.5 mg
< 30 1 x 25 mg 1 x 50 mg 1 x 2,5 mg 1 x 5 mg 1 x 6.25 mg
Opties volgens Belgische criteria
13/06/2017
TZD SU DPP
4
SGLT2
SGLT-2 inhibitor
stofnaam merknaam
dapaglifozine forxiga
empaglifozine jardiance
canaglifozine invokana
13/06/2017
• Terugbetalingscriteria: • HbA1C 7% - 9% • Na 3 maanden metformine • GFR > 60 ml/min
SGLT2-inhibitor
13/06/2017
Invokana: minder gebruik in praktijk: tachycardie, cardiovasculair minder goed, risico op amputaties?
SGLT2
Toegenomen
excretie van
overtollig glucose*
Dapagliflozin
SGLT2
Glucose
Proximale tubulus
Max capacity reduced by >30%
(~200 g/day)
Plasma
Glucose 11 mmol/L
360g
Resterende glucose wordt ten dele gereabsorbeerd
door SGLT1 (max capaciteit ~ 30 g/day)
Partiële inhibitie van SGLT2 bevordert urinaire glucose excretie
SGLT-2 inhibitor: werking
Physiological glucose concentration range
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650
0 100 200 300 400 500 600
Healthy subjects baseline (N=12)
T2DM baseline (N=12)
T2DM steady state 10 mg DAPA (N=12)
Ge
mid
del
de
uri
nau
re
glu
cose
exc
reti
e
(gra
m /
dag
)
plasma glucose (mg/dL)
partiële SGLT2 inhibitie bewerkstelt glucosuria >100 mg/dL (ineffectief bij lagere plasma glucose waarden)
Incidence
(mostly mild to moderate in intensity)1
Incidentie en risicofactoren voor genitale infecties
Risk factor: gender1
placebo Dapa 10 mg
Men (n=2289)
Women (n=2256)
Recurrence rate
(most patients with GI had no 2nd GI)2
placebo Dapa 10 mg
Without prior GI (n=3998)
With prior GI (n=43)
Risk factor: prior genital infection1
SGLT-2 inhibitor: nevenwerking
SGLT2 inhibitor:
As add-on to
MET,
dapagliflozin
10 mg delivers
multiple clinical
benefits that
address CV risk
factors1,2
HbA1c reductions
–0.84% decrease from
baseline at 24 weeks (p<0.0001 vs placebo)1
Reduces body weight*
–2.9 kg weight loss from
baseline at 24 weeks (p<0.0001 vs placebo)1
Reduces BP*
–5.1 mmHg reduction in
SBP from baseline at 24 weeks1
*Dapagliflozin is not indicated for the management of weight loss or high BP. Changes to weight and BP were secondary endpoints in clinical trials.
Caution should be exercised in patients for whom a dapagliflozin-induced drop in blood pressure could pose a risk, such as patients with
known CVD, patients on antihypertensive therapy with a history of hypotension or elderly patients.
BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; MET, metformin; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2; SBP, systolic blood pressure.
1. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–33; 2. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:581–90.
Improved glycaemic
control vs a SU over
4 years2
Sustained weight loss
vs weight gain with a
SU over 4 years2
Sustained SBP
reductions vs a SU over
4 years2
Emparegstudie
SGLT-2 inhibitor: EMPAREG-outcome
13/06/2017
EMPAREG-outcome
13/06/2017
Wat overwegen alvorens starten SGLT-2 inhibitor?
• Voldoende nierfunctie
• Hypotens, duizelig, volumedepletie
• Genitale infectie, UWI
• Polyurie
13/06/2017
Onze casus
• Zo GFR > 60 ml/min: voorkeur SGLT-2 inhibitor
• Zo GFR < 60 ml/min: voorkeur DPP4 gezien afwezigheid van hypo’s en gewichtsneutraal tov. Unidiamicron
13/06/2017
Casus 2, jan, 72 jaar
• VG: – AHT – Hypercholesterolemie – BMI 37 kg/m²
• FU gemist • Metformine 3x850 mg • Unidiamicron 120 mg • HbA1C 9,5% • Aanpak?
13/06/2017
GLP-1 receptor agonisten of incretinemimetica
Byetta – Victoza – Lyxumia – Bydureon – Eperzan – Trulicity Werkingsmechanisme: activatie GLP-1 receptor Terugbetaling: HbA1C > 7,5% onder 3 maanden metformine + SU Voordelen: • Weinig risico op hypoglycemie (tenzij tgv gelijktijdig sulfonylureum) • Gewichtsverlies • Cardiovasculaire veiligheid aangetoond • bloeddrukverlagend Nadelen: • Subcutane injectie, soms locale reacties (in begin van behandeling) • Gastro-intestinaal (nausea, braken, diarree) (in begin van behandeling) • Niet bij nierinsufficiëntie • Cave pancreatitis
Effecten van GLP-1
GLP-1 analogen
Byetta (Exenatide)
• 2x/d injectie SC
• Start 1 maand 2x/d 5µg
• Daarna 2x/d 10µg
Victoza (Liraglutide)
• Start 0,6µg 1,2µg 1,8µg
• 1x/d injectie SC
Lyxumia (Lixisenatide)
• 1x/d injectie SC
• 10µg en 20µg
• mag gecombineerd worden met 1 injectie basaal insuline
GLP-1 analogen
Bydureon (Exenatide)
• 1x/week SC
Trulicity (Dulaglutide)
• 1x/ week SC
• Meest effectieve van GLP-1 analogen
• Meeste effect op gewichtsdaling
Eperzan (Albiglutide)
• 1x/ week SC
• Mag als enige gecombineerd worden met basaal insuline
• Minst effectieve van GLP1- analogen
Welke GLP-1 in combinatie met insuline?
• Enkel in combinatie met basaal insuline (niet met 4-injecties of 2-injecties)
• Lyxumia 1x/d
• Eperzan 1x/week
13/06/2017
Welke GLP-1 zijn krachtigst op daling HbA1C en gewichtsverlies?
• 1x/week: Trulicity
• 1x/dag: Victoza
13/06/2017
Vergelijking GLP-1
13/06/2017
Vergelijking GLP-1
13/06/2017
Victoza reduceert cardiovasculair risico
13/06/2017
Welke GLP-1 bij welke patiënt?
• Afhankelijk van patiëntenprofiel en therapietrouw en levensstijl: dagelijks of wekelijkse injectie?
• Gebruiksvriendelijkheid van het product
• Terugbetaling: in combinatie met basaal insuline?
• Gewenste daling gewicht/HbA1C
13/06/2017
Vergelijking GLP-1, DPP4, SGLT2
13/06/2017
In the pipeline: de toekomst: combinatieproducten
13/06/2017
Insuline degludek + liraglutide Bv. 50 E = 50E insuline degludek + 1,8 mg liraglutide = max dosis
Take-home message
• Belang van HbA1C-bepaling
• Verschillende opties mogelijk, kiezen volgens patiëntenprofiel: nierfunctiebeperking, leeftijd, aanwezigheid cardiovasculair lijden, gewicht
• Indien mogelijk doorverwijzen bij HbA1C 7-9%, indien hoger weinig perorale opties mogelijk
13/06/2017
13/06/2017
Deel 2: Terugbetalingssystemen: zorgtraject en diabetesconventie
13/06/2017
Terugbetalingssystemen
• Voortraject diabetes
• Zorgtraject diabetes
• Diabetesconventie
13/06/2017
Voortraject diabetes
• Diabetespashouder (tot 31-12-2017)
• Type 2 diabetes (geen prediabetes)
• Geen conventie of zorgtraject
• Aanvraag door GMD-houdende arts
• Jaarlijks verlengen
• Vermelding ‘voortraject diabetes’ op voorschrift
• Gegevens zorgprotocol in GMD
Voortraject: terugbetaling
• Geen educatie of meetmateriaal
• Diëtiste - 2 x 30 minuten per jaar
- Op voorschrift van huisarts
- Alleen remgeld te betalen
• Podologie − 2x 45 minuten per jaar
− Vanaf voetrisico groep 1
− Voorschrift huisarts of endocrinoloog met vermelding risicogroep
− Alleen remgeld te betalen
Voetrisico
• 0 geen risicofactoren
• 1 neuropathie
• 2 neuropathie + orthopedische misvorming a = licht: prominente MT-koppen of hamertenen of hallux valgus graad 1-2 b = zwaar: ernstiger orthopedische afwijkingen
• 3 hoog-risicovoet - Charcot arthropathie - VG van ulcus of amputatie - Perifeer vaatlijden
Zorgtraject diabetes
– Type 2 diabetes
– Onvoldoende controle bij maximale OAD waarbij opstarten injectie wordt overwogen
– 1 of 2 injecties insuline
– GLP-1-agonist
Zorgtraject diabetes
– Ondertekening contract door huisarts, endocrinoloog en patiënt
– Kopie naar mutualiteit, origineel bewaard door huisarts
– HA: gegevens zorgprotocol in GMD
– Jaarlijks forfait voor huisarts en endocrinoloog
Zorgtraject diabetes
• GMD verplicht
• Educatie verplicht
− Starteducatie 5x30’, opvolg 2x30’/jaar
− Voorschrift huisarts
• Contact met HA min. 2x/jaar
• Contact met endocrinoloog min. 1x/18 maanden
→ Wegvallen remgeld tenzij huisbezoek
Zorgtraject: terugbetaling
– Glucometer 1 per 3 jaar
– 25 strips per maand
– Lancetten 100/6maanden
→ Zelfzorgmateriaal halen bij apotheker op voorschrift van de huisarts
Zorgtraject: terugbetaling
• Diëtiste - 2 x 30 minuten per jaar
- Op voorschrift van huisarts
- Alleen remgeld te betalen
• Podologie − 2x 45 minuten per jaar
− Vanaf voetrisico groep 1
− Voorschrift huisarts of endocrinoloog met vermelding risicogroep
− Alleen remgeld te betalen
Zorgtraject: terugbetaling
• Geen terugbetalingsattest nodig zo vermelding ‘ZTD’ bovenaan voorschrift
- Bv. insulines, DPP4-inhibitoren,…
- Uitzondering: Ezetrol!
Diabetesconventie
• Wijzigingen nav komst Freestyle libre glucometer
• GMD verplicht voor alle groepen
– Zes maanden tijd om in orde te brengen
Freestyle libre glucometer
Diabetesconventie groep A
• Groep A
– Type 1 diabetes – Ook zo tijdelijk geen/minder insuline in ‘honeymoonfase’
– Totaal verlies pancreasfunctie – Bv. na pancreatectomie
Diabetesconventie groep B
• Groep B
– Type 2 diabetes + andere vormen (bv. MODY) met minstens 3x/d insuline
– Zwangerschapsdiabetes behandeld met insuline
– Diabetes + orgaantransplantatie behandeld met insuline
– Diabetes + nierdialyse behandeld met insuline
Diabetesconventie groep C
• Groep C
– 2 of meer injecties/d (insuline en GLP-1)
– 1 injectie insuline per dag + 1 injectie GLP-1 per week
– Multimorbiditeit, ernstige medische situatie naast diabetes (bv. kanker, COPD met corticoiden, nieuwe diagnose na AMI, CVA)
– Tijdelijke opname in conventie, meestal niet langer dan 6 maanden
Indien overschakeling ZT-patiënt naar groep C
ZT wordt automatisch onderbroken maar nadien NIET automatisch herstart
→ Dit formulier invullen na afloop van conventie
Bijlage 5
BETEKENING AAN DE ADVISEREND GENEESHEER VAN DE VERZEKERINGSINSTELLING VAN HET
BEEÏNDIGEN VAN HET MULTIDISCIPLINAIR ZORGPROGRAMMA VOOR DIABETESZELFREGULATIE
VAN GROEP C 1 VAN RECHTHEBBENDEN DIE EEN ZORGTRAJECTCONTRACT HEBBEN GESLOTEN
IN TE VULLEN DOOR DE GECONVENTIONEERDE DIENST VOOR DIABETESZELFREGULATIE Identificatie van de geconventioneerde dienst Diabetologie :
Nummer : 7.86. . . . . . . Naam en adres : ....................................................................................
................................................................................................................
Naam en telefoonnummer van de contactpersoon :
................................................................................................................
................................................................................................................
Ik, ondergetekende, verklaar dat de h./mevr. ……………………………… Kleefbriefje aanbrengen a.u.b. die tijdelijk in het kader van de overeenkomst inzake zelfregulatie van diabetes mellitus patiënten het multidisciplinair zorgprogramma van groep C 1 gevolgd heeft, opnieuw overschakelt naar de regeling voor zorgtrajectpatiënten en zijn/haar materiaal en diabeteseducatie dus in dat kader bekomt. Naam, handtekening en datum van de verantwoordelijke arts of endocrino-diabetoloog van het geconventioneerd
diabetesteam :………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IN TE VULLEN DOOR DE ADVISEREND GENEESHEER
Datum van ontvangst van deze betekening: ……../……../…………...
Identificatie en handtekening van de adviserend geneesheer:
................................................................................................................................................................................
Diabetesconventie groep C
• Groep C
– Diabetes + orgaantransplantatie zonder insuline
– Diabetes + nierdialyse zonder insuline
– Zwangerschapsdiabetes zonder insuline
– Diabetes zonder insuline met zwangerschapswens
– Organische hypoglycemie Bv. insulinoom
Diabetesconventie: terugbetaling
• Groep A – Glucometer + 140 strips per maand
– Sensor: volledige terugbetaling
• Groep B – Glucometer + 120 strips per maand
– Sensor: forfait 75 euro per maand
• Groep C – Glucometer + 25 strips per maand
– Sensor: forfait 105 euro per maand
Freestyle libre glucometer
• Alleen aan te kopen via conventiecentrum, niet bij apotheker
• Ook voor zorgtrajectpatiënten via ziekenhuis
• 60 euro per meter, 60 euro per sensor
(1 sensor/14 dagen)
Diabetesconventie: terugbetaling
• Diëtiste – Onbeperkt via conventiecentrum – Volledige terugbetaling
• Podologie
– 2x 45 minuten per jaar – Vanaf voetrisico groep 1 – Voorschrift HA of endocrinoloog met vermelding
voetrisico – Alleen remgeld te betalen
Diabetesconventie: terugbetaling
• Geen terugbetalingsattest nodig zo vermelding ‘DC’ bovenaan voorschrift
– Bv. insulines, DPP4-inhibitoren…
– Uitzondering: Ezetrol!
Besluit terugbetaling
• Voortraject diabetes
− Type 2 diabetes, dieet en/of perorale therapie
• Zorgtraject diabetes
− Type 2 diabetes, intentie injectie tem 2 injecties per dag
• Diabetesconventie
− Type 1 diabetes
− Type 2 diabetes vanaf 3 injecties per dag
− Zorgtrajectpatiënten tijdelijk zo ‘multimorbiditeit’
Interessante websites
• www.riziv.fgov.be
• www.diabetes.be
• www.zorgtraject.be
• www.zorgtrajecten-brabant.be
Bedankt voor uw aandacht