Patients with SLE

SLE เปนโรคแพภมตนเอง (Autoimmune disease) ทพบมากในหญงวยเจรญพนธ (รอยละ90) ปจจบนไมทราบสาเหตการเกดโรคทชดเจน สนนษฐานวาเกดจาก พนธกรรม รวมกบสงแวดลอม สงผลใหมความผดปกตของระบบภมคมกน การด าเนนโรคมความหลากหลายในแตละบคคล มการก าเรบและสงบของโรคเปนระยะ จดมงหมายของการรกษาคอ ปองกนการท าลายอวยวะตางๆโดยรกษาใหโรคสงบโดยเรวและปองกนการก าเรบของโรคโดยเกดผลขางเคยงจากการรกษานอยทสด กลไกการเกดโรค เกดจากมความผดปกตของระบบภมคมกนเกดภาวะภมไวเกน (hypersensitivity) ของเมดเลอดขาวชนด T และ B lymphocyte สงผลใหเกดการสราง autoantibodies ตานทานเนอเยอของตนเองและเกด immune complex ลองลอยไปตามกระแสเลอดไปตดตามอวยวะตางๆ นอกจากนนยงมความผดปกตของการก าจด

immune complex สงผลใหเกดการอกเสบของอวยวะและเสนเลอด น าไปสการเกดพยาธสภาพในหลายอวยวะ ส าหรบแพทยเวชปฏบตทวไปควรจะสามารถวนจฉยผปวยในระยะเรมตนได, สามารถดแลรกษาผปวยทมอาการไมรนแรง, สามารถตรวจตดตามผปวยและสามารถตรวจหาผปวยทมอาการรนแรงและสงตอแพทยเฉพาะทางไดอยางเหมาะสม อาการและอาการแสดง[1]

1. Constitutional symptom ไดแก ไข ออนเพลย เบออาหาร น าหนกลด พบไดประมาณ 40-60% ของผปวย บางรายอาจมภาวะตอมน าเหลองบรเวณคอโตรวมดวย (cervical lymphadenopathy)

2. ระบบผวหนง พบไดประมาณ 60-80% ของผปวย ระบบผวหนงแบงเปน 2.1 Acute cutaneous lupus erythematosus (ACLE) แบงเปน localized และ generalized

ผน Acute มกสมพนธกบโรคก าเรบ

- Localized ACLE ไดแก malar rash (รปท 1) เปนลกษณะผนแดง บางครงนนบรเวณแกม 2 ขางและจมก เวนบรเวณ รองปกจมก (nasolabial fold),

- Generalized ACLE ลกษณะเปน generalized morbiliform eruption ถาเปนรนแรงอาจพบเปน bullous LE เปนลกษณะตมน า (รปท 2)

2.2 Subacute cutaneous lupus erythematosus (SCLE) (รปท 3) ม 2 ลกษณะ พบวา 15-30%

ของผปวยSCLE เปน SLE ผนมกเปนบรเวณทโดนแดด (sun expose area) เชน ไหล, หลงสวนบน, แขน, คอ แตไมคอยพบบรเวณใบหนา ผนถกกระตนดวยแสงแดด มกตรวจพบ anti-Ro(SS-A), anti-

La(SS-B) ลกษณะผนแบงเปน

- Psoriasis-form or papulosquamous-form ลกษณะผนเปนปนแดงมสะเกดสขาว ลกษณะเหมอนผนสะเกดเงน

- Annular polycyclic form ลกษณะผนเปนวง ขอบสแดง บางครงอาจมตมน าบรเวณขอบรวมดวย 2.3 Chronic cutaneous lupus erythematosus ไดแก - discoid lesion (DLE) (รปท 4) พบวาประมาณ 5% ของผปวย DLE เปน SLE มกพบในผทมผน

กระจายทวตว (generalized lesion)

- hypertrophic DLE เปนผนลกษณะเหมอนหด (warty hyperkeratosis) มกพบบรเวณ แขนดานนอก, หลง, หนา มกพบรวมกบผน DLE

- LE profundus (panniculitis) เปนลกษณะผวหนงบมลงไป โดยจะคล าได Subcutaneous

nodule ขนาด 1-3 ซม. ยดตดกบชน dermis บางครงอาจพบผน DLE บนผวหนงบรเวณนนได

3. ระบบขอและกลามเนอ

3.1 ขออกเสบ อาการปวดขอ ขออกเสบเปนอาการน าทพบบอย พบไดประมาณ 40-90% ในผปวย สวนมากมกเปนหลายขอ มกเปนบรเวณขอมอ และขอนวมอ ขอเขา ภาวะขออกเสบจะแสดงถงการก าเรบของโรค ขออกเสบใน SLE แตกตางจาก Rheumatoid arthritis คอจะเปนลกษณะ nonerosive arthritis คอไมมการท าลายขอ แตจะมขอผดรปได เรยกวา Jaccoud’s arthropathy ซงเกดจาก subluxation ของขอ การตรวจเอกซเรย จะพบลกษณะ inflammatory arthritis ไดคอ พบ periarticular

osteopenia, soft tissue swelling, subluxation แตจะไมพบ bone erosion

3.2 กลามเนอ ผปวยสวนมากมอาการปวดกลามเนอ กลามเนอออนแรง มกเปนผลจากขออกเสบหรอ เกดจากการใชยาสเตยรอยด, กลามเนออกเสบทมการเพมขนของ creatinine phosphokinase พบไดนอยกวา 10% ของผปวย SLE

4. ระบบหวใจ พบได ทง pericarditis, myocarditis, endocarditis และ coronary artery disease

4.1 Pericarditis พบประมาณ 20-30% ของผปวย SLE พบบอยทสดของแมจะเปนอาการทางระบบหวใจทพบ บอยทสดแตจดอยใน serositis ซงถอเปน minor organ ผปวยมาดวยอาการเจบหนาอก และตรวจพบ pericardial rub มสวนหนงทไมมอาการและตรวจพบ pericardial effusion โดยบงเอญ อาการทเปนมากถงขนาดเกด cardiac tamponade พบไดนอย ปกตจะโดยทวไปไมจ าเปนตองเจาะตรวจ pericardial effusion ยกเวนกรณทสงสย สาเหตเกดจากการตดเชอ หรอ เกด cardiac tamponade

การตรวจ pericardial fluid อาจจะพบ น าตาลต า, พบ ANA และ LE cells ได

4.2 Myocarditis ผปวยมกมาดวยอาการ หวใจเตนผดจงหวะ การน าไฟฟาผดปกต หวใจโต และมกพบรวมกบ pericarditis และ การก าเรบของโรคทอวยวะอน มการศกษาพบวา ตรวจพบความผดปกตจากการตรวจหวใจดวยคลนความถสง (Echocardiography) ไดมากถง 64% ในผทมโรคก าเรบโดยทไมมอาการและกลบดขนเมอโรคสงบ

4.3 Endocarditis มการตรวจพบ sterile vegetation หรอทเรยกวา Libman Sacks endocarditis

ในผปวย SLE มกพบท mitral valve และ aortic valve และมกสมพนธกบ antiphospholipid

syndrome ไมตอบสนองตอการรกษาดวยสเตยรอยด เปนสาเหตของการเกด infective endocarditis

และ embolism 5. ระบบทางเดนหายใจ

5.1 Pleuritis พบไดประมาณ 30-60% ของผปวย จดอยใน serositis ซงถอเปน minor organ อาการมกมาดวย pleuritic chest pain นอยรายทจะตรวจพบ pleural rub รวมกบตรวจพบ pleural

effusion มกเปน 2 ขางและมปรมาณไมมาก ถาตรวจพบ pleural effusion ปรมาณมาก หรอเปนขางเดยวตองตรวจหาภาวะการตดเชอกอนทกครงทจะสรปวาเปนจากโรค การตรวจน าเยอหมปอดในโรค SLE

พบเปน exudative pleural effusion ในภาวะฉบพลนพบ neutrophil predominant ตอมาจงพบเปน lymphocytic predominant และ พบ LE cell ในน าเยอหมปอดได การตรวจพบ ANA นน จะมประโยชนชวยวนจฉยบงชวาสาเหตเปนจากตวโรคในกรณทมคาสงกวาในเลอด

5.2 Pneumonitis เกดไดทงภาวะฉบพลน(acute) และ เรอรง (chronic)

5.2.1 ภาวะ acute pneumonitis ผปวยมกมาดวยอาการ ไข ไอ หอบ บางครงมเลอดปน ตองแยกจากภาวะการตดเชอซงการรกษาแตกตางกน ภาวะ acute pneumonitis มกสมพนธกบการก าเรบของโรค และมกพบรวมกบภาวะ lupus nephritis ไดบอย

5.2.2 ภาวะ chronic pneumonitis ผปวยมาดวยอาการไอ เหนอยเวลาออกแรง (Dyspnea on

exertion) รวมกบตรวจพบ bibasilar rales และ เอกซเรยปอดพบ interstitial

infiltration

5.3 Pulmonary hemorrhage ผปวยมาดวยไข ไอเปนเลอด หรอหอบเหนอยรวมกบตรวจพบ pulmonary infiltration มกเปนลกษณะ diffuse bilateral alveolar pattern และตรวจพบความเขมขนของเลอดลดลง ภาวะนเปนภาวะรนแรงตองใหการวนจฉยและรกษาอยางทนทวงท มอตราการเสยชวตสง(70-90%) เกดจาก เสนเลอดอกเสบมกตองใช สเตยรอยดขนาดสง (pulse

methylprednisolone) รวมกบยากดภมคมกน

5.4 Pulmonary hypertension พบประมาณ 14-28% ของผปวย SLE อาการผปวยมาดวย เหนอย จ าเปนตองตรวจหาภาวะ antiphospholipid syndrome และ pulmonary emboli

5.5 Shrinking lung syndrome คอภาวะทกลามเนอกระบงลมและกลามเนอทใชในการหายใจท างานนอยลงหรอหยดท างาน ตรวจเอกซเรยปอดพบปอดเลก กระบงลมยกสงทง 2 ขาง ตรวจสมรรถภาพปอดพบภาวะปอดหดรด (restrictive pattern) ถาเปนฉบพลน ผปวยมกมาดวยอาการเหนอยโดยไมทราบสาเหต และมกตอบสนองดวยยาสเตยรอยด ถาเปนแบบเรอรงมกเปนจากมพงผดบรเวณกระบงลม มกไมตอบสนองตอยาสเตยรอยด

6. ระบบทางเดนอาหาร 6.1 Peritonitis ผปวยมาดวยอาการปวดทวทอง คลนไส อาเจยน ตรวจพบ generalized tenderness

and rebound tenderness, decreased bowel sound บางครงพบรวมกบ น าในชองทอง (พบได 11%) มกพบรวมกบการก าเรบของโรคทอวยวะอนรวมดวย การวนจฉยตองแยกจากภาวะอนเชน bowel

infarction, acute pancreatitis หรอ bacterial peritonitis

6.2 Mesenteric vasculitis เปนภาวะทส าคญเนองจากรนแรงและวนจฉยยากตองแยกจากสาเหตอน(acute abdomen) อาการผปวยมาดวยปวดทอง อาจเปนฉบพลน หรอ คอยเปนคอยไป อาเจยน มไข ทองเสย ถายเปนเลอด ตรวจพบ tenderness and rebound tenderness, decreased or absent

bowel sound บางครงเปนสาเหตของล าไสทะล การตรวจเอกซเรย มกพบ ileus อาจพบ mucosa

thickening, thumbprinting sign การตรวจ CT scan พบ bowel wall thickening, double

halo sign ภาวะรนแรงตองใหการวนจฉยและรกษาอยางทนทวงท มอตราการเสยชวตสง มกตองใช สเตยรอยดขนาดสง (pulse methylprednisolone) ในการรกษารวมกบยากดภมคมกน

6.3 Inflammatory bowel disease พบไดนอยมากในผปวย SLE ตองแยกจากภาวะ Idiopathic

inflammatory bowel disease

6.4 Pancreatitis พบไดประมาณ 8% ของผปวย อาการมาดวย ปวดทอง คลนไส อาเจยน ตรวจพบ amylase ในเลอดสง สาเหตเกดจาก ตวโรคSLE มภาวะเสนเลอดอกเสบ หรอ ภาวะ antiphospholipid syndrome หรอเกดจากการไดรบยาสเตยรอยดในขนาดสง

6.5 Liver involvement การตรวจพบเอนไซมผดปกต เชน AST, ALT, Alkaline phosphatase

พบไดบอยโดยเฉพาะ พบรวมกบการก าเรบของโรค หรอ ผลขางเคยงจากการใชยา NSAIDs อกภาวะหนงเรยกวา Lupoid hepatitis คอภาวะทเกด chronic active hepatitis โดยทไมมอวยวะอนก าเรบ

6.6 Protein-Losing enteropathy and Malabsorption สงสยในผปวยมกมาดวยอาการทองเสย รวมกบม albumin ในเลอดต า(มรายงานต ามากถง 0.8 g/dl) โดยทไมม proteinuria การตรวจยนยนท าไดโดย albumin tag scan และ การสองกลองรวมกบตดชนเนอตรวจ การตรวจทางพยาธวทยา อาจปกต หรอพบ villous atrophy หรอ พบ lymphangiectasia (ในกรณเปนแบบเรอรง) การรกษามกตอบสนองดตอยาสเตยรอยด

7. ระบบเลอด

7.1 ภาวะซด สาเหตทพบบอย คอ anemia of chronic disease แตสาเหตส าคญทตองมองหาเนองจากแสดงถงภาวะโรคก าเรบคอ ภาวะ autoimmune hemolytic anemia

7.2 ภาวะเมดเลอดขาวต า มกสมพนธกบการก าเรบของโรค (active disease) โดยมากระดบเมดเลอดขาวทต าจากโรคมกมระดบ 2000-4000/mm

3 และมกไมต ากวา 1500/mm

3 อยางไรกตามยงมสาเหตอนทท าให

เมดเลอดขาวต าเชน จากยากดภมคมกน การตดเชอ กอนจะวนจฉยวาเปนจากโรคก าเรบตองแยกภาวะดงกลาวกอนทกครง บางครงอาจจ าเปนตองอาศยการตรวจไขกระดกเพมเตม

7.3 ภาวะเกรดเลอดต า สาเหตเกดจาก autoantibody, antiphospholipid syndrome, thrombotic

thrombocytopenic purpura (TTP) ภาวะ TTP เปนภาวะส าคญตองแยกจาก active lupus

เนองจากมการรกษาทจ าเพาะคอการท า plasma exchange อาการมาดวย ไข, หนาทไตผดปกต, อาการทางสมอง, ตรวจพบ microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia

8. ระบบไต พบไดบอย ประมาณ 60% ของผปวย เกดไตวายได 10-30% และเปนภาวะแทรกซอนส าคญทท าใหผปวยเสยชวต มกมอาการบวม ความดนโลหตสง การตดชนเนอไตไมไดท าทกรายจะท าในกรณ - เพอยนยนการวนจฉย - เกด acute renal failure (serum creatinine > 1.5 มก./ดล.) - ดการพยากรณโรค เพอแยกระหวาง active lupus กบ scar lesion

ในประเทศไทยไมไดท าการตรวจชนเนอไตในผปวยทกรายจงใชการแบงความรนแรงของโรคตามอาการทางคลนกเพอเปนแนวทางในการตรวจตดตามและรกษาผปวย 8.1 อาการรนแรงนอย ไดแก ผปวยทม proteinuria นอยกวา 1 กรม/ 24 ชม. ไมม active urine

sediment การท างานของไตปกต (serum cratinine < 1.5 มก./ดล.) ความดนโลหตปกต ผปวยกลมนไมจ าเปนตองใหการรกษา แตจ าเปนตองตดตามผปวยเปนระยะ ถามอาการทางคลนกเปลยนแปลง เปนอาการรนแรงหรอมาก ควรสงตอแพทยเฉพาะทาง พยาธสภาพของไตอาจเปน Class I หรอ II

8.2 อาการรนแรงปานกลาง ไดแก ผปวยทม proteinuria มากกวา 1 กรม/ 24 ชม. การท างานของไตปกต พยาธสภาพอาจเปน Class II, III, IV หรอ V จ าเปนตองไดรบการรกษาควรสงตอแพทยเฉพาะทาง

8.3 อาการรนแรงมาก ไดแก ผปวยทม proteinuria มากกวา 1 กรม/ 24 ชม., active urine sediment

การท างานของไตผดปกต (serum creatinine > 1.5 มก./ดล.) มกพบความดนโลหตสงรวมดวย พยาธสภาพมกเปน Class IV การพยากรณโรคไมด จ าเปนตองรบการรกษาอยางรวดเรว

9. ระบบประสาท พบได 10-30% ของผปวย มอาการและอาการแสดงหลากหลายแบงไดเปน 2 กลมใหญคอ

9.1 Neurologic features ไดแก seizure, stroke syndrome, movement disorder, headache,

transverse myelitis, cranial neuropathy, peripheral neuropathy เปนตน

9.2 Psychiatric features ไดแก organic brain syndrome, psychosis, psychoneurosis,

neurocognitive dysfunction

การวนจฉยอาการทางระบบประสาทจ าเปนตองแยกจากสาเหตอน ทส าคญคอการตดเชอของระบบประสาทโดยมากมกตองอาศยการตรวจน าไขสนหลงรวมดวย ภาวะ antiphospholipid syndrome ซงจ าเปนตองให anticoagulant รวมกบ steroid รวมทงพษจากยา จากโรคของอวยวะอน เชน hypertensive หรอ hepatic encephalopathy ตลอดจน metabolic derangement ตางๆ นอกจากนแมจะพบไดนอยแตอกภาวะหนงคอ steroid-induced psychosis มกพบในผทไดรบสเตยรอยดมากกวา 40 มลลกรมและมาดวยอาการคลมคลง สบสน กควรคดถงภาวะ steroid-induced psychosis ไวดวย ซงแลผปวยจะดขนในเวลา 2-3 วนหลงจากลดขนาดยาสเตยรอยด ซงโดยตองแยกจากภาวะ psychosis จากตวโรค โดยถาเปนจากตวโรคซงมกเกดในผทมการก าเรบของอวยวะอนๆรวมดวยและมกไดยาสเตยรอยดขนาดต า รวมทงอาการจะดขนเรวหลงเพมยาสเตยรอยด

10. การตรวจทางหองปฏบตการ (serology) ทส าคญคอการตรวจ 10.1 Antinuclear antibody (ANA) ผปวย 98% จะใหผลบวก โดยมากมกจะม titer สง และมกม 2

pattern ขนไป ตองระวงในการแปลผล ผปวยทกรายทม ANA ใหผลบวกไมจ าเปนตองเปน SLE

เนองจากผปวยโรคเนอเยอเกยวพนอนสามารถใหผลบวกจากการตรวจไดเชนกน ดงนนจงควรสงตรวจหา specific antibody รวมดวยเสมอเพอยนยนการวนจฉย

10.2 Anti-Sm พบเพยง 30% ในผปวยแตมความจ าเพาะมากกบโรค SLE

10.3 Anti-ds DNA พบได 50-90% ในผปวย มความจ าเพาะสงเชนเดยวกบ Anti-Sm มความสมพนธกบการเกด lupus nephritis และ ระดบtiter สามารถบอกถงโรคก าเรบได

10.4 Antiphospholipid antibody ไดแก anticardiolipin, lupus anticoagulant และ β2glycoprotein I พบได 50%

การวนจฉยโรค

เนองจากโรค SLE มความหลากหลายในอาการและอาการแสดง ดงนนจงมการตงเกณฑในการวนจฉย ACR

criteria (ตารางท 1) โดยอาศยอาการหรอสงตรวจพบ 4 ใน 11 ขอ (ความไว 75%, ความจ าเพาะ 95%) การวนจฉยจ าเปนตองอาศยอาการทางคลนกรวมกบการตรวจทางหองปฏบตการ การวนจฉยมกไมเปนปญหาในรายทเพราะผปวยสวนใหญจะมอาการชดเจน เชน ผหญงอายนอย มาดวยผน malar rash, discoid rash รวมกบ ปวดขอ ออนเพลย มไข รวมกบผลตรวจเลอดเขาไดกบโรค SLE แตการวนจฉยจะมความล าบากในผปวยบางกรณ เชน ผชาย, ผสงอาย หรอผปวยทมอาการแสดงเพยงระบบเดยว เชนมแตขอหรอเยอหมหวใจอกเสบ โดยไมมอาการแสดงอยางอน เปนตนซงจ าเปนตองอาศยการตรวจทางหองปฏบตการซงไดแก CBC, UA, CXR และ ANA ชวยในการวนจฉยแยกโรคจากโรคอน นอกจากนในผทไมมอาการแสดงใดๆเลย การแตตรวจพบ autoantibodies จงแมจะยงไมสามารถใหการวนจฉยวาเปนโรค SLE แตกมโอกาสเกดโรคในอนาคตมากกวาผทตรวจไมพบ antibodies

การวนจฉยแยกโรค

เนองจากโรคลปส (SLE) มอาการและอาการแสดงหลายอวยวะ และบางอาการไมจ าเพาะกบโรค ดงนนการวนจฉยจ าเปนตองอาศย การวนจฉยแยกโรคทมอาการ อาการแสดงใกลเคยงกน เชน โรคตดเชอบางชนด (เชน infective

endocarditis, disseminated tuberculosis, viral infection), โรค hematologic malignancy, โรคกลมเนอเยอเกยวพนอนๆ ซงมความส าคญในการตดตามการรกษาและบอกการพยากรณโรค

1. Sjogren’s syndrome

2. Antiphospholipid antibody syndrome

3. Undifferentiated connective tissue disease

4. Fibromyalgia with positive antinuclear antibody

5. Vasculitis

การรกษา

1. การใหความรกบผปวย มความส าคญมากในผปวยโรคSLE ควรใหความรเกยวกบการดแลตนเองเชน ตองเนนเรอง การหลกเลยงแสงแดด การถาจ าเปนควรใสเสอผามดชด กางรม และใชครมกนแดด(SPF 15 ขนไปเปนประจ า) รวมทงการดแลขณะตงครรถ นอกจากนการออกก าลงกาย การกนอาหารทเหมาะสม ครบหมเพอปองกนภาวะโรคอวน กระดกพรน ไขมนในเลอดสง และการตดเชอ ความรเกยวกบยาทผปวยรบประทาน ความจ าเปนในการใชยารวมถงผลขางเคยงของยา ดวย อกทงตองใหความรตลอดจนและตองแนะน าเกยวกบอาการของโรคก าเรบเบองตนเพอใหผปวยสามารถมาพบแพทยไดอยางเหมาะสม

2. การรกษาผปวยขนอยกบอวยวะทมอาการ และความรนแรงของอาการนน แพทยเวชปฏบตสามารถดแลผปวยทมอาการไมรนแรง (ตารางท 2) เชน ผปวยทมอาการทางระบบผวหนง ระบบขอ เปนตน

การรกษาผปวยทมอาการไมรนแรง[2] 2.1 ยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด สามารถใชในรายทมอาการ ไข, ขออกเสบ, เยอหมปอดอกเสบ ตวอยางขนาดยาทใช Indomethacin 75-200 มก./วน, Naproxen 500-1,000 มก./วน, Diclofenac 75-100

มก./วน, Piroxicam 10-20 มก./วน, Sulindac 150-300 มก./วน

2.2 ยาตานมาลาเรย ใชในรายทมอาการทางผวหนง และอาการทางขอ อกทงสามารถปองกนการก าเรบของโรค ขนาดยาทใช Chloroquine 4 มก./กก./วน, Hydroxycholoquine 7 มก./กก./วน

2.3 ยาสเตยรอยดเฉพาะท ใชทาบรเวณทมผนผวหนง ใหระวงการใชสเตยรอยดทมฤทธแรงบรเวณผวบอบบางเชนทหนาเพอหลกเลยงผลขางเคยง เชน skin atrophy ถาไมไดผลดวยสเตยรอยดชนดทา มการใชสเตยรอยดฉดเฉพาะทเชนฉด triamcinolone รกษาผน DLE เปนตน

2.4 ยาสเตยรอยดชนดกน ใชในรายทไมตอบสนองตอยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด, ยาตานมาลาเรย อาจใชสเตยรอยดขนาดต า prednisolone 10-15 มก./วน ถาไมตอบสนองตอยาขนาดนหรอตอบสนองดแตไมสามารถลดขนาดยาสเตยรอยดได ควรสงตอแพทยเฉพาะทางเพอพจารณาการใหยากดภมคมกน (steroid-sparing agents)

การรกษาผปวยทมอาการรนแรง ควรสงตอแพทยเฉพาะทางเพอการรกษาทเหมาะสม 3. การสงตอผเชยวชาญเฉพาะทาง (แผนภมท 1) 3.1 เพอการวนจฉย ในกรณทไมสามารถใหการวนจฉยไดวาเปนโรคเนอเยอเกยวพนอนหรอไม หรอกรณท

อาการแสดงไมตรงไปตรงมา 3.2 เพอประเมนความรนแรงของโรคและวางแผนการรกษา 3.3 เพอรกษาภาวะโรครนแรง(ตารางท 3) หรอ ไมสามารถควบคมใหโรคสงบได

3.4 เพอรกษาเมอมภาวะอน เชน antiphospholipid symdrome, ตงครรภ, ผาตด เปนตน

การตดตามการรกษา[3]

วตถประสงคของการตดตามการรกษาคอ

1. เฝาระวงการก าเรบของโรค เนองจากโรคSLE เปนโรคเรอรงมกมการสงบและก าเรบของโรคเปนระยะ การตดตามการรกษาจงเปนสงทตองกระท าเพอเฝาระวงการก าเรบของโรคและมกตองตดตามไปตลอดชวต

โดยมากชวงแรกทเรมการรกษา ควรตดตามผปวยอยางใกลชด โดยเฉพาะผปวยทม major organ

involvement และไดรบยาสเตยรอยดในขนาดสง ควรตดตามการรกษาทก 1-2 สปดาห เพอดการตอบสนองตอการรกษา ผลขางเคยงของยา และลดยาสเตยรอยด เมอสามารถลดยาสเตยรอยดไดนอยกวา 10 มลลกรม ควรตดตามการรกษาทก 2-3 เดอน

เมอโรคสงบควรตดตามการรกษาทก 3-6 เดอน โดยดจาก อาการทางคลนก เชน ผนใหม (ผน malar,

cutaneous vasculitis บรเวณฝามอฝาเทา) อาการขออกเสบ (ปวดขอ ขอบวม) แผลในปาก ผมรวง ออนเพลย ไข น าหนกลด ซงมกเปนอาการแสดงของโรคก าเรบ รวมกบการตรวจทางหองปฏบตการ CBC, urinalysis,

Complement3 level, Anti-ds DNA มการศกษาพบวา การเกดผนใหม, ภาวะโลหตจาง, lymphopenia, หรอ เกรดเลอดต า, ระดบ C3 ต า, Anti-ds DNA ทสงขน มความสมพนธกบความรนแรงของโรค และพยากรณการก าเรบของโรคได

2. ตดตามเฝาระวงและปองกนภาวะแทรกซอนและผลขางเคยงจากยา (ตารางท 4)

ภาวะแทรกซอน

1. การตดเชอ พบการตดเชอไดบอยในผปวย SLE สาเหตเกดจาก ตวโรคเองทมความบกพรองของระบบภมคมกน รวมกบการรกษาทมการใชยากดภมคมกน และการตดเชอเปนสาเหตการเสยชวตทส าคญของผปวย SLE ในประเทศไทย ดงนนกอนการใหการรกษาผปวยดวยยาสเตยรอยด และยากดภมคมกนตองตรวจคดกรองเบองตนและท าการรกษากอนการเรมยา เชน เอกซเรยปอดเพอตรวจหาวณโรค, ตรวจอจจาระเพอหาพยาธ, ตรวจไวรสตบอกเสบ เปนตน

2. ความดนโลหตสง พบไดบอยสาเหตเกดจาก มพยาธสภาพทไต (lupus nephritis) และ การรกษาดวยยาสเตยรอยด การรกษาแนะน าใชยากลม ACE inhibitor เปนตวแรก และควบคมความดนโลหตไมใหเกน 130/80

3. ภาวะไขมนในเลอดสง และ Atherosclerosis เนองจากภาวะหวใจและหลอดเลอดเปนสาเหตการตายทส าคญ ดงนนควรรกษา ภาวะไขมนในเลอดสงเพอปองกนการเกด Atherosclerosis โดยคา LDL ไมควรเกน130mg%

4. เบาหวาน เกดจากการไดรบการรกษาดวยยาสเตยรอยดขนาดสง 5. ภาวะกระดกพรน เนองจากผปวยสวนใหญไดรบการรกษาดวยสเตยรอยด จงเกดกระดกพรนมากกวาคนทวไป

ผปวยควรไดรบแคลเซยม และ วตามนดทกราย ผปวยทไดรบยาสเตยรอยดควรไดรบการตรวจมวลกระดก (Bone Mineral Density) ในรายทมภาวะกระดกพรนควรไดรบการรกษาดวยยา bisphosphanate

6. ภาวะกระดกตายจากการขาดเลอด (Avascular osteonecrosis) เปนภาวะแทรกซอนทส าคญในผปวย SLE

เกดประมาณ 15-30% สาเหต เกดจากการไดรบยาสเตยรอยดขนาดสงเปนเวลานาน, antiphospholipid

syndrome การตรวจพบในระยะตงตน สามารถรกษาดวยการผาตดและการใชงานขอทถกตองเพอยดระยะเวลาในการผาตดเปลยนขอสะโพก

7. มะเรง เชน Non Hodgkin’s lymphoma, มะเรงปอด, มะเรงตบ เปนตน เนองจากมการศกษา พบวาผปวย SLE มความเสยงเปนมะเรงมากกวาคนทวไป อกทงยาทใชในการรกษาโรคเชนยา cyclophosphamide มความเสยงตอการเกดโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะและ lymphoma

การด าเนนโรคและการพยากรณโรค ความพการทส าคญในผปวย SLE คอภาวะไตวายเรอรง พบอตราการเกดไตวายเรอรงรอยละ 20 ท 10 ปหลงการวนจฉย และผปวย SLE พบอตราความลมเหลวจากการปลกถายไตมากกวาภาวะอน 2-3 เทา อกทงพบการกลบเปนโรคหลงการปลกถายไตรอยละ 10

ผปวย SLE มโอกาสเสยชวตมากกวาคนทวไป 5 เทา ในป 1950 อตราการรอดชวตท 4 ป เทากบ 50% สาเหตการตายสวนมากเกดจากโรคก าเรบและการตดเชอ เนองจากการรกษาพฒนาไปมากทงในการวนจฉยตงแตเรมแรกและการใหการรกษาโรคและผลขางเคยงอยางเหมาะสม ในป 1990 อตราการรอดชวตท 5 ป เทากบ 90% ในปจจบนอตราการรอดชวตท 15 ป เทากบ 80% สาเหตการตาย แบงเปน 2 ระยะ คอ ระยะ 5 ปแรก สาเหตการตายสวนมากเกดจากโรคก าเรบและการตดเชอ ระยะหลง 5 ป มกเสยชวตดวยโรคหวใจและหลอดเลอด ปจจยเสยงตอการเสยชวตรอยละ 50 ท 10 ป ไดแก ระดบcreatinine > 1.4 mg/dL, ความดนโลหตสง, nephritic syndrome, โลหตจาง (Hemoglobin < 12.4 g/dL), ระดบalbuminในเลอดต า, ระดบcomplementในเลอดต า

ตารางท 1 Criteria for diagnosis of SLE 1. Malar rash Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences

2. Discoid rash Erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and

follicular plugging; atrophic scaring may occur

3. Photosensitivity Exposure to ultraviolet light causes rash

4. Oral ulcers Includes oral and nasopharyngeal, observed by physician

5. Arthritis Nonerosive arthritis involving two or more peripheral joints,

characterized by tenderness, swelling, or effusion

6. Serositis Pleuritis or pericarditis documented by ECG or rub or evidence of

effusion

7. Renal disorder Proteinuria > 0.5 g/d or > 3+, or cellular casts

8. Neurologic

disorder

Seizures or psychosis without other causes

9. Hematologic

disorder

Hemolytic anemia or leucopenia (<4000/µL) or lymphopenia

(<1500/µL) or thrombocytopenia (<100,000/µL) in the absence of

offending drugs

10. Immunologic

disorder

Anti-dsDNA, anti-Sm, and/or antiphospholipid

11. Antinuclear

antibodies

An abnormal titer of ANA by immunofluorescence or an equivalent

assay at any point in time in the absence of drugs known to induce

ANAs

ตารางท 2 ผปวยทมอาการไมรนแรง Characteristics of patients with mild SLE

1. Disease is clinically stable

2. Disease is not life-threatening

3. Normal and stable organ function including; kidneys, skin, joints, hematologic

system, lungs, heart, gastrointestinal system, central nervous system

4. No significant toxicities of therapies for SLE

ตารางท 3 ผปวยทมอาการรนแรง Examples of organ- or life-threatening disease manifestations Cardiac Pulmonary Coronary vasculitis/ Pulmonary hypertension Vasculopathy Pulmonary hemorrhage Libman-Sacks endocarditis Pneumonitis Myocarditis Emboli/infarcts Pericardial tamponade Shrinking lung Malignant hypertension Interstitial fibrosis Hematologic Gastrointestinal Hemolytic anemia Mesenteric vasculitis Neutropenia (white blood cells Pancreatitis < 1,000/mm3) Thrombocytopenia (<50,000/ Renal mm3) Persistent nephritis Thrombotic thrombocytopenic Rapidly progressive purpura glomerulonephritis Thrombosis (venous or Nephrotic syndrome arterial) Skin Neurologic Vasculitis Seizures Diffuse severe rash, Acute confusional state with ulceration or Coma blistering Stroke Transverse myelopathy Constitutional Mononeuritis, polyneuritis High fever (prostration) Optic neuritis in the absence of Psychosis infection Demyelinating sysdrome Muscle Myositis

ตารางท 4 ผลขางเคยงจากยา ยา ผลขางเคยง การตดตามผลขางเคยง

ยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด เลอดออกทางเดนอาหาร ตบอกเสบ, ไตอกเสบ ความดนโลหตสง

CBC, creatinine ทกป

ยาสเตยรอยด ความดนโลหตสง, น าตาลสง, ไขมนสง, กระดกพรน, หวกระดกสะโพกตาย, ตอกระจก, ตอหน, ตดเชอ

วดความดน, ตรวจไขมนทกป, ตรวจความหนาแนนกระดกทกป

ยาตานมาลาเรย maculopathy ตรวจตาทก 6-12 เดอน Cyclophosphamide กดไขกระดก, ตดเชอ, hemorrhagic

cystitis, ovarian failure, มะเรงกระเพาะปสสาวะ, lymphoma

- CBC 1-2 สปดาหหลงเรมยา จากนนทก2-3 เดอน, urinalysis ทก 2-3 เดอน - ตรวจ urine cytology, Pap smear ทกป

Azathioprine กดไขกระดก, ตบอกเสบ - CBC 1-2 สปดาหหลงเรมยา จากนนทก 1-3 เดอน - AST ทก 3 เดอน

Methotrexate กดไขกระดก, ตบแขง, pulmonary fibrosis

- CBC 1-2 สปดาหหลงเรมยา จากนนทก2-3 เดอน - AST หรอ ALT, Albumin ทก 4-8 สปดาห - Creatinine ทก 4-8 สปดาห

แผนภมท 1 การรกษา

SLE

อาการ major orgam, life threatening condition

ม ไมม แพทยเฉพาะทาง constitutional symptom อาการทางผวหนง อาการทางขอ, secrositis NSAIDs + Antimalarial drug + Topical steroid ตอบสนองตอการรกษา ไมใช ใช ยาสเตยรอยด ใหการรกษาตอเนอง

ขนาดต า + ตดตามผลขางเคยง (prednisolone< 10 มก./วน) ของการรกษา ไมตอบสนองตอการรกษา ตอบสนองตอการรกษา

รปท 1 Malar rash

รปท 2 Bullous LE

รปท 3 Subacute

cutaneous LE

(SCLE)

รปท 4 DLE

Reference

1. Urowitz DDGaMB: Clinical features in Systemic Lupus Erythematosus. In:

Rheumatology. Edited by Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME,

Weisman MH, vol. 2, 3 edn: Mosby; 2003: 1359-1380. 2. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in

adults. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic

Lupus Erythematosus Guidelines. Arthritis and rheumatism 1999, 42(9):1785-1796. 3. Gordon C, Bertsias GK, Ioannidis JP, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, Dostal C,

Font G, Gilboe IM, Houssiau F et al: EULAR recommendations for points to

consider in conducting clinical trials in systemic lupus erythematosus (SLE). Ann

Rheum Dis 2008. 4. แนวทางการรกษาโรคเอสแอลอ. Guideline ราชวทยาลยอายรแพทย