Diabetes y Embarazo Diabetes y Embarazo Córdoba AÑO 2010 Dr. Carlos López Dr. Carlos López

Diabetes y EmbarazoDiabetes y Embarazo

Córdoba AÑO 2010Córdoba AÑO 2010

Dr. Carlos LópezDr. Carlos López

Dr. Néstor SerantesDr. Néstor Serantes

Maestro de Maestro de maestrosmaestros

INTRODUCCION AL TEMAINTRODUCCION AL TEMA

En 2004: Prevalencia de obesidad en mujeres entre 20-39 En 2004: Prevalencia de obesidad en mujeres entre 20-39 años: 29%años: 29%

90% de Diabetes en EMB.: Inicio.90% de Diabetes en EMB.: Inicio. DBTG: Casi la clínica mas frecuente es solo del DBTG: Casi la clínica mas frecuente es solo del

embarazo?embarazo? Es un estadio de la DBT2?Es un estadio de la DBT2? Mas de 8 millones de PREGEST EN EE.UU.Mas de 8 millones de PREGEST EN EE.UU. La pregestacional tipo 2 en aumento.La pregestacional tipo 2 en aumento. El resultado depende EUGLUCEMIA (-)El resultado depende EUGLUCEMIA (-)

ENT. VASCULAR MATERNA ENT. VASCULAR MATERNA (+)(+)

Mayor Negros no hispanos.Mayor Negros no hispanos.

HISTORIAHISTORIA

PreinsulinaPreinsulina PostinsulinaPostinsulina P. WhiteP. White AutocontrolAutocontrol ProgramaciónProgramación

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Paciente: Ema Toma.Paciente: Ema Toma. Edad: 26 AñosEdad: 26 Años Primípara y gesta actual de 39 semanas. Primípara y gesta actual de 39 semanas. Sin antecedentes familiares importantesSin antecedentes familiares importantes Peso anterior: 62 Kg.Peso anterior: 62 Kg. Peso actual: 86 Kg.Peso actual: 86 Kg. Glucemia del primer trimestre: 99 mg/dl.Glucemia del primer trimestre: 99 mg/dl. POTG actual: Ay. 96 y post. Carga: 158POTG actual: Ay. 96 y post. Carga: 158

DIAGNOSTICO DIABETES GESTACIONALDIAGNOSTICO DIABETES GESTACIONAL

““En filosofía son más esenciales las En filosofía son más esenciales las preguntas que las respuestas”preguntas que las respuestas”

Karl JaspersKarl Jaspers

““En medicina también”En medicina también”Carlos LópezCarlos López

Planteo de dudasPlanteo de dudas

¿Es correcta la definición?¿Es correcta la definición? ¿Utilizamos correctamente los acontecimientos de ¿Utilizamos correctamente los acontecimientos de

la fisiología propia del embarazo?la fisiología propia del embarazo? ¿¿Es la Resistencia a la Insulina observada en la Es la Resistencia a la Insulina observada en la

gesta de un mujer normal la misma que la que gesta de un mujer normal la misma que la que tiene la diabética gestacional?tiene la diabética gestacional?

¿Aprovechamos el interrogatorio en la primera ¿Aprovechamos el interrogatorio en la primera consulta?consulta?

¿Qué pasa en la segunda mitad?¿Qué pasa en la segunda mitad? ¿Para qué nos sirve el post embarazo?¿Para qué nos sirve el post embarazo?

¿ES CORRECTA LA ¿ES CORRECTA LA DEFINICIÓN?DEFINICIÓN?

¿Qué es la Diabetes Gestacional?¿Qué es la Diabetes Gestacional?

Definición clásica: Trastornos del Definición clásica: Trastornos del metabolismo de la glucosa de variable metabolismo de la glucosa de variable intensidad diagnosticados durante el intensidad diagnosticados durante el

embarazoembarazo

Incógnitas:Incógnitas:Previo al embarazoPrevio al embarazo

Post embarazoPost embarazo

Previo al embarazoPrevio al embarazo

Grado de conocimiento de la mujer del equipo Grado de conocimiento de la mujer del equipo de atención:de atención:

Análisis previosAnálisis previos Profesionales que la asistíanProfesionales que la asistían Patologías anterioresPatologías anteriores Historia familiar seguraHistoria familiar segura

Post embarazoPost embarazo

Tipos de estudios realizados (curva, Tipos de estudios realizados (curva, glucemia en ayunas, etc.)glucemia en ayunas, etc.)

Momento del estudio: puerperio inmediato, Momento del estudio: puerperio inmediato, lactancia (situación homeostática diferente)lactancia (situación homeostática diferente)

Cantidad de mujeres que concurrenCantidad de mujeres que concurren

Clasificación de Freinkel:Clasificación de Freinkel:

A1: glucemia en ayunas normal y curva A1: glucemia en ayunas normal y curva alteradaalterada

A2: glucemia en ayunas hasta 129mg/dlA2: glucemia en ayunas hasta 129mg/dl B1:glucemia en ayunas mayor a 129mg/dlB1:glucemia en ayunas mayor a 129mg/dl

¿Cuál es la glucemia en ayunas normal? ¿Cuál es la glucemia en ayunas normal? 90 – 95 – 100 – 105 .90 – 95 – 100 – 105 .¿Serán todas gestacionales?¿Serán todas gestacionales?

¿UTILIZAMOS ¿UTILIZAMOS CORRECTAMENTE LOS CORRECTAMENTE LOS

ACONTECIMIENTOS ACONTECIMIENTOS FISIOLÓGICOS DEL FISIOLÓGICOS DEL

EMBARAZO?EMBARAZO?

METABOLISMO Y EMBARAZOMETABOLISMO Y EMBARAZO

Feto.................... Feto.................... .........8.300 Kcal..........8.300 Kcal. ............3.500 ............3.500 grs.grs.

Placenta .............Placenta ............. ............700 Kcal.............700 Kcal. ...............600 ...............600 grs.grs.

Útero, líquidos, Útero, líquidos, mamasmamas

.........3.000 Kcal..........3.000 Kcal. ............2.000 ............2.000 grs.grs.

Grasa Materna....Grasa Materna.... .......40.000 Kcal........40.000 Kcal. ............4.000 ............4.000 grs.grs.

Tasa metabólica basal ............. 31.000 Kcal.Tasa metabólica basal ............. 31.000 Kcal.

CAMBIOS PRINCIPALESCAMBIOS PRINCIPALES

MOMENTOS DIFERENTESMOMENTOS DIFERENTES

Gasto: Gasto: 7.000 hasta semana 207.000 hasta semana 20

400 Kcal./día: 2400 Kcal./día: 2da.da. Mitad Mitad

Grasa: Grasa: Comienza rápidoComienza rápido

Máximo 30 semanasMáximo 30 semanas

• De FronzoDe Fronzo• Pinza euglucemia – HiperglucemiaPinza euglucemia – Hiperglucemia

• Infusión constante de insulinaInfusión constante de insulina

• Velocidad de infusión de glucosa: Velocidad de infusión de glucosa: mantener normoglucemiamantener normoglucemia

MODELOMODELO DEDE ESTUDIOESTUDIO

Fisiología del embarazoFisiología del embarazo

METABOLISMO ENERGÉTICOMETABOLISMO ENERGÉTICO- Relación con la comida:- Relación con la comida: Pre prandialPre prandial Post prandialPost prandial

- Momentos diferentes:- Momentos diferentes: Primera mitadPrimera mitad Segunda MitadSegunda Mitad

GESTANTES EN AYUNASGESTANTES EN AYUNAS

Inanición acelerada por captación fetalInanición acelerada por captación fetal

HIPOGLUCEMIA:HIPOGLUCEMIA:Reabsorción renal de glucosaReabsorción renal de glucosa

Aminoácidos neoglucogénicos Aminoácidos neoglucogénicos

METABOLISMO ENERGÉTICO

Relación con la comida

GESTANTES, POSPRANDIALGESTANTES, POSPRANDIAL

Anabolismo facilitado:Anabolismo facilitado:Aumento prolongado de la glucemiaAumento prolongado de la glucemia

Intolerancia a los H.de C.Intolerancia a los H.de C.

¿Es el embarazo diabetogénico?¿Es el embarazo diabetogénico?

METABOLISMO ENERGÉTICORelación con la comida

METABOLISMO ENERGÉTICOMETABOLISMO ENERGÉTICOMomentos diferentesMomentos diferentes

PRIMERA MITADPRIMERA MITAD

Mayor efecto de la insulina exógena y endógena.Mayor efecto de la insulina exógena y endógena. Mayor respuesta insulínica (Catalano)Mayor respuesta insulínica (Catalano)

120 % en el primer pico120 % en el primer pico

Causa: estrógenos?Causa: estrógenos?

Efecto: efecto lipogénico >> depósito de grasa Efecto: efecto lipogénico >> depósito de grasa >> unidad feto-placentaria>> unidad feto-placentaria

Altamente investigado.Altamente investigado.

METABOLISMO ENERGÉTICOMETABOLISMO ENERGÉTICOMomentos diferentesMomentos diferentes

SEGUNDA MITADSEGUNDA MITADCrecimiento acelerado del feto y de hormonas (HLP)Crecimiento acelerado del feto y de hormonas (HLP) Resistencia insulínicaResistencia insulínica

– Catalano: 50% músculoCatalano: 50% músculo– Buchanam: 33% - sensibilidadBuchanam: 33% - sensibilidad– Ryan: 33% de decrementoRyan: 33% de decremento

Aumento de secreción hepática de glucosa basalAumento de secreción hepática de glucosa basal La resistencia insulínica trae: Aumento de la La resistencia insulínica trae: Aumento de la

glucemia posprandial.glucemia posprandial.

Hipersecreción de insulinaHipersecreción de insulina

Disminución en la secreción precoz luego de la cargaDisminución en la secreción precoz luego de la carga

Ojo: no existe una disminución en forma absoluta.Ojo: no existe una disminución en forma absoluta.

Índice insulinogénico: Índice insulinogénico:

Aumento 40% en DMGAumento 40% en DMG

Aumento 90% en sanas.Aumento 90% en sanas.

CÉLULA CÉLULA

Respuesta insulinaRespuesta insulina

• ObesasObesas• 1° fase: 1° fase: 60 % 60 %

Menor respuesta. Menor respuesta.

Disfunción relativaDisfunción relativa

• 2° fase: 2° fase: 130 %130 %

• DelgadaDelgada• 1° fase 1° fase 200 %200 %

• 2° fase 2° fase 250 %250 %

FUENTE Y CAPTACIÓN FUENTE Y CAPTACIÓN EN NO EMBARAZADAEN NO EMBARAZADA

Hígado única fuente de glucosaHígado única fuente de glucosa Produce 2.2 mg/kg./minutoProduce 2.2 mg/kg./minuto 50-60 %: S.N.C. 50-60 %: S.N.C. 40-50 %: eritrocitos y médula40-50 %: eritrocitos y médula Captación: GLUT 1Captación: GLUT 1

FUENTE Y CAPTACIÓN FUENTE Y CAPTACIÓN EN EL EMBARAZO: FINALEN EL EMBARAZO: FINAL

Captación fetal: 6 mg/kg./minutoCaptación fetal: 6 mg/kg./minuto Aumento de producción hepáticaAumento de producción hepática También el feto capta A.A.También el feto capta A.A. Por esto necesita grasaPor esto necesita grasa

– Glicerol: para gluconeogénesisGlicerol: para gluconeogénesis– A.G.: energíaA.G.: energía– A.G.: frena captación de glucosa : reserva para el A.G.: frena captación de glucosa : reserva para el

S.N.C. Fetal S.N.C. Fetal

METABOLISMO LIPIDICOMETABOLISMO LIPIDICO

Knopp: Knopp: – Aumentan las 3 fracciones: VLDL, LDL, HDLAumentan las 3 fracciones: VLDL, LDL, HDL– LDL: no se modifica por la dieta por mayor LDL: no se modifica por la dieta por mayor

absorción ?absorción ?– Los TG: primera parte disminuciónLos TG: primera parte disminución

6 a 8 semanas: aumento6 a 8 semanas: aumento

Reece:Reece:Pocas diferencias entre diabéticas y no diabéticasPocas diferencias entre diabéticas y no diabéticas

METABOLISMO PROTEICOMETABOLISMO PROTEICO

Metzger: Metzger:

Menor A.A. Glucogénicos en ayuno Menor A.A. Glucogénicos en ayuno

Alanina – Serina – GlutaminaAlanina – Serina – Glutamina Reece:Reece:

Poco diferencia entre diabéticas y no diabéticasPoco diferencia entre diabéticas y no diabéticas Kalkhoff:Kalkhoff:

Sin asociación entre control de Glu. y A.A.Sin asociación entre control de Glu. y A.A.

Correlacíón entre A.A. y pesoCorrelacíón entre A.A. y peso

RESPUESTA A LA HIPOGLUCEMIARESPUESTA A LA HIPOGLUCEMIA

En diabéticas embarazadas: más y graves En diabéticas embarazadas: más y graves hipoglucemiashipoglucemiasProbable disminucición contrareguladoraProbable disminucición contrareguladora

Reece:Reece:Estudio en embarazada: menor respuestaEstudio en embarazada: menor respuesta

Glucagón Glucagón AdrenalinaAdrenalina

Regulación intensiva: HipoglucemiaRegulación intensiva: Hipoglucemia No: insulinaNo: insulina Sí: contraregulaciónSí: contraregulación

Factores extrapancreáticosFactores extrapancreáticos

HLPHLP Hormona de crecimientoHormona de crecimiento ProgesteronaProgesterona CortisolCortisol ProlactinaProlactina

EtiopatógeniaEtiopatógenia

Desaparecen Desaparecen medianamente medianamente

post partopost parto

Hormonas de tejido adiposoHormonas de tejido adiposo

Factor de necrosis tumoral Factor de necrosis tumoral LeptinaLeptina AdiponectinaAdiponectina ResistinaResistina


Factores intrapancreáticosFactores intrapancreáticos Período de lactaciónPeríodo de lactación Actividad viralActividad viral Efecto celular de la insulina (señales de Efecto celular de la insulina (señales de

activación) activación)

IRS-1 IRS-2IRS-1 IRS-2 Teoría del ahorroTeoría del ahorro


Resistencia a la Insulina en la GestaResistencia a la Insulina en la Gesta

Primera descripción: Primera descripción: BurtBurt ( (embarazadas con inyección de embarazadas con inyección de Insulina menos hipoglucemias) Insulina menos hipoglucemias)

Posterior: Posterior: Ryan, Catalano, BuchanamRyan, Catalano, Buchanam ( (disminución disminución progresiva de la sensibilidad)progresiva de la sensibilidad)

¿Es la Resistencia a la Insulina ¿Es la Resistencia a la Insulina observada en la gesta de un mujer observada en la gesta de un mujer

normal la misma que la que tiene la normal la misma que la que tiene la diabética gestacional?diabética gestacional?

Sensibilidad y ResistenciaSensibilidad y Resistencia

Sensibilidad: Catalano y Col.: Sensibilidad: Catalano y Col.:

Clamp.Clamp.

Las mujeres con DBTG: sensibilidad Las mujeres con DBTG: sensibilidad menor en segundo trimestre (antes menor en segundo trimestre (antes

que la resistencia se instale)que la resistencia se instale)

Resistencia en DBTGResistencia en DBTG

1- Fisiológica del embarazo1- Fisiológica del embarazo

2- Similar a otros grupos de riesgo de DBT22- Similar a otros grupos de riesgo de DBT2 (con componentes genéticos y medio ambientales (con componentes genéticos y medio ambientales

que preceden a la gesta)que preceden a la gesta)

Ambos incrementan la demanda de Ambos incrementan la demanda de secreción de Insulina.secreción de Insulina.

DiferenciasDiferencias

-- FisiologicosFisiologicos OtrosOtrosTratamienTratamien

toto DietaDieta InsulinaInsulina

DetecciónDetección Segunda MitadSegunda Mitad AnteriorAnterior

AyunoAyuno NormalNormal PatológicoPatológico

Futuro Futuro DBTDBT TardíoTardío TempranoTemprano

Definición corregidaDefinición corregida

Patología de la segunda mitad con Patología de la segunda mitad con diagnóstico: diagnóstico:

Glucemia en ayunas normal?Glucemia en ayunas normal? Solo alteración de la tolerancia?Solo alteración de la tolerancia?

¿APROVECHAMOS ¿APROVECHAMOS COMPLETAMENTE EL COMPLETAMENTE EL

INTERROGATORIO EN LA INTERROGATORIO EN LA PRIMERA CONSULTA?PRIMERA CONSULTA?

Diabetes gestacional Diabetes gestacional en la primera consultaen la primera consulta

Factores de riesgo tradicionalesFactores de riesgo tradicionales

Factores de riesgo propuestos: Factores de riesgo propuestos: - Padres muertos por IAM jóvenesPadres muertos por IAM jóvenes- Paciente y hermanos macrosómicosPaciente y hermanos macrosómicos- Glucemia mayor a 85mgGlucemia mayor a 85mg Pacientes nacidas macrosomicasPacientes nacidas macrosomicas Hermanos nacidos macrosomicosHermanos nacidos macrosomicos

¿QUÉ PASA EN LA SEGUNDA ¿QUÉ PASA EN LA SEGUNDA MITAD?MITAD?

Diabetes gestacional Diabetes gestacional en la segunda mitaden la segunda mitad

¿Oportunidad ideal o única para ¿Oportunidad ideal o única para diagnóstico? SI (si fuera anterior el diagnóstico? SI (si fuera anterior el diagnóstico no sería de gestacional)diagnóstico no sería de gestacional)

¿Estudiar a todas o sólo a las de riesgo? ¿Estudiar a todas o sólo a las de riesgo? (depende del lugar asistencial)(depende del lugar asistencial)

Forma de estudio: sólo curva? SI (en ayunas Forma de estudio: sólo curva? SI (en ayunas no sería gestacional)no sería gestacional)

¿PARA QUÉ NOS SIRVE EL ¿PARA QUÉ NOS SIRVE EL POST EMBARAZO?POST EMBARAZO?

Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo

Momento oportuno de estudioMomento oportuno de estudio

Utilidad del mismo: Utilidad del mismo:

a)a) Como diagnóstico inmediatoComo diagnóstico inmediato

b)b) Como diagnóstico mediatoComo diagnóstico mediato

c)c) Como aporte para siguiente embarazoComo aporte para siguiente embarazo

Factores CondicionantesFactores Condicionantes

Para comparar el riesgo de DBT post-partoPara comparar el riesgo de DBT post-parto

1-Tipo de Población Seleccionada en la población de 1-Tipo de Población Seleccionada en la población de DBTGDBTG

2-Método de Diagnóstico2-Método de Diagnóstico 3-Momento del estudio en el Post-Parto3-Momento del estudio en el Post-Parto 4-Metodología empleada en el Post-Parto4-Metodología empleada en el Post-Parto 5-Características de las reestudiadas5-Características de las reestudiadas 6- Valoración estadística de los resultados6- Valoración estadística de los resultados

PUERPERAS CON MACROSOMIASPUERPERAS CON MACROSOMIAS

Estudio Estudio Joel CárdenasJoel Cárdenas 2004 Lima Perú. 2004 Lima Perú. PTOG 8 a 48 Hrs. Post parto: Glucemia incremental PTOG 8 a 48 Hrs. Post parto: Glucemia incremental

(Carpenter).(Carpenter). Puérperas con hijos macrosómicoPuérperas con hijos macrosómico Resultados Resultados : Correlación positiva entre PTOG alterada y : Correlación positiva entre PTOG alterada y

macrosomía.macrosomía. Conclusión Diagnostico retrospectivo para futuro.Conclusión Diagnostico retrospectivo para futuro.


Resultados con porcentajes variables: Resultados con porcentajes variables: Causas:Causas:

a) Formas de clasificar (valores, etc.)a) Formas de clasificar (valores, etc.)b) Formas de reclasificar (inmediato, etc)b) Formas de reclasificar (inmediato, etc)c) Diferente cuidado posterior (estilo de vida)c) Diferente cuidado posterior (estilo de vida)d) Etniad) Etniae) Mujeres que no reclasificaron y pudieron e) Mujeres que no reclasificaron y pudieron

quedar como diabéticas quedar como diabéticas


““RIESGO FUTURO EN DG” RIESGO FUTURO EN DG” DG en el siguiente embarazo: 50% (2% - 84%)DG en el siguiente embarazo: 50% (2% - 84%) DM1: 1-2%DM1: 1-2% DM2 a los 5 años: 47%DM2 a los 5 años: 47% ATG: VariableATG: Variable

Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional son jóvenes y con riesgo de presentar diabetes 2: son jóvenes y con riesgo de presentar diabetes 2: complicaciones en mujeres jóvenes. complicaciones en mujeres jóvenes.


““RIESGO DE ATG”RIESGO DE ATG” En embarazo hay:En embarazo hay: Alteración por defecto célula betaAlteración por defecto célula beta Resistencia propia de la gestaResistencia propia de la gesta Primer año Post parto 38% DM2Primer año Post parto 38% DM2 4-50% ATG4-50% ATG

10 años Post. 7-62% DM210 años Post. 7-62% DM2 4.3 – 19% ATG4.3 – 19% ATG


TRABAJO HMISI: AÑO 1995.TRABAJO HMISI: AÑO 1995.CITACIÓN POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP. DESDE 1983CITACIÓN POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP. DESDE 1983

RESULTADO: RESULTADO: - 2/3 SIN DIABETES - 2/3 SIN DIABETES

- 1/3 DIABETICAS CONOCIDAS O CONFIRMADAS:- 1/3 DIABETICAS CONOCIDAS O CONFIRMADAS: RELACIÓN CON: RELACIÓN CON: - Momento del diagnóstico- Momento del diagnóstico - Glucemia en ayunas - Glucemia en ayunas - Requerimiento insulínico- Requerimiento insulínico - Familiar diabético- Familiar diabético

Carlos López - HMISI

Obesidad aldiagnóstico


““PREDICTORES DE RECURRENCIA”PREDICTORES DE RECURRENCIA” Momento del Diagnóstico Momento del Diagnóstico Necesidad de insulinaNecesidad de insulina Peso del recién nacido Peso del recién nacido Glucemia en ayunas elevadaGlucemia en ayunas elevada Peso anterior de la GestaPeso anterior de la Gesta Intervalo entre GestasIntervalo entre Gestas Edad MaternaEdad Materna MultiparidadMultiparidad Dieta PosteriorDieta Posterior Los cuatro primeros son los predictores más fuertesLos cuatro primeros son los predictores más fuertes


““4° WORKSHOP: PLANIFICAR”4° WORKSHOP: PLANIFICAR” Informar riesgo posterior de diabetes Informar riesgo posterior de diabetes

gestacional en próximo embarazogestacional en próximo embarazo Informar riesgo de malformación si Informar riesgo de malformación si

continúa con diabetes y no programa continúa con diabetes y no programa embarazo futuroembarazo futuro

Informar riesgo de ATG o DBT futuraInformar riesgo de ATG o DBT futura


““PREDICCIÓN DE DIABETES FUTURA”PREDICCIÓN DE DIABETES FUTURA” 6 Semanas postparto. 177 mujeres. AntiGAD 6 Semanas postparto. 177 mujeres. AntiGAD

negativo.negativo. Se midió:Se midió: HomocisteinaHomocisteina Anualmente:Anualmente: POTG, lípidos, Homocisteina, POTG, lípidos, Homocisteina,

Antropometría y estilo de vida.Antropometría y estilo de vida. Resultado:Resultado: 10.6% Diabetes: Mayores niveles de 10.6% Diabetes: Mayores niveles de

HomocisteinaHomocisteina en este grupo: en este grupo:

significativo.significativo. Independencia con:Independencia con: edad, IMC y familiares. edad, IMC y familiares.


““Paridad: trabajo de Henry”Paridad: trabajo de Henry” 2º embarazo2º embarazo Sin DG: a los 19 años Sin DG: a los 19 años 3.6 % presentaron 3.6 % presentaron

DMDM Con DG: a los 19 años Con DG: a los 19 años 35% presentaron 35% presentaron

DMDM


““VARIABLES RELACIONADAS CON ATG”VARIABLES RELACIONADAS CON ATG” Gravedad de la DG:Gravedad de la DG: * Insulina* Insulina * Ayuno < 105: 2% DM* Ayuno < 105: 2% DM 105-140: 9% DM105-140: 9% DM > 140: 44% DM> 140: 44% DM * Diagnóstico precoz* Diagnóstico precoz Alteración de tolerancia pregestaAlteración de tolerancia pregesta Historia FamiliarHistoria Familiar Auto inmunidad y genética (ICA-GAD-DR)Auto inmunidad y genética (ICA-GAD-DR) Obesidad historia Familiar Obesidad historia Familiar Grado de la alteración de la glucosa pospartoGrado de la alteración de la glucosa posparto


““VARIABLES RELACIONADAS CON VARIABLES RELACIONADAS CON ATGATG””

Distribución de la grasaDistribución de la grasa EdadEdad EtniaEtnia Criterios diagnóstico de DGCriterios diagnóstico de DG


““VARIABLES RELACIONADAS CON ATG”VARIABLES RELACIONADAS CON ATG”Neonato conNeonato con Macrosomía Macrosomía Hagbard:Hagbard: a los 10 años con macrosomía el 19% DM a los 10 años con macrosomía el 19% DM Controles 4% DMControles 4% DM

Fitzerald:Fitzerald: a los 13 años, 78 con macrosomía: resultado: a los 13 años, 78 con macrosomía: resultado:

1 DM1 DM 3 leves3 leves 6 químicas6 químicas 40 dudosas40 dudosas PedersenPedersen: a los 25 años, 210 Macrosomía: resultado: : a los 25 años, 210 Macrosomía: resultado:

26 muertas (3 DM)26 muertas (3 DM)17 DM17 DM44 POTG alterada44 POTG alterada

LunnelLunnel: a los 20 años, 284 con macrosomía: resultado: : a los 20 años, 284 con macrosomía: resultado: No obesa y sin familiares diabéticos: 17 % DMNo obesa y sin familiares diabéticos: 17 % DMObesa, y sin familiares diabéticos: 46 % DMObesa, y sin familiares diabéticos: 46 % DMObesa y con familiares diabéticos: 84 % DMObesa y con familiares diabéticos: 84 % DM

Variables relacionadas: macrosomíaVariables relacionadas: macrosomía

Trabajo personal, año 2009 se revisaron 500 Trabajo personal, año 2009 se revisaron 500 historias clínicas de mujeres con diabetes 2 historias clínicas de mujeres con diabetes 2 desde el año 1995. desde el año 1995.

Conclusión: el 80% tenían antecedentes de haber Conclusión: el 80% tenían antecedentes de haber dado a luz hijos macrosómicos. dado a luz hijos macrosómicos.


““VARIABLES PROTECTORAS”VARIABLES PROTECTORAS” Cambio en estilo de vida:Cambio en estilo de vida: plan alimentarioplan alimentario Actividad físicaActividad física Intervención médicaIntervención médica: trabajos con : trabajos con

glitazonasglitazonas

Lactancia maternaLactancia materna: 4.2 % contra 9.4 % : 4.2 % contra 9.4 % (Kjos)(Kjos)

““VARIABLES PROTECTORAS” (Cont.)VARIABLES PROTECTORAS” (Cont.)


““DBT2 luego de DBTG”DBT2 luego de DBTG” 385 trabajos entre 1965- 2001385 trabajos entre 1965- 2001Con criterios claros de estudio pregesta y postgesta. Con criterios claros de estudio pregesta y postgesta. El valor de glucemia en ayunas: Factor más fuerte El valor de glucemia en ayunas: Factor más fuerte

de predicción. de predicción. Valores:Valores: Superiores a 106: Riesgo 11 veces Superiores a 106: Riesgo 11 veces

superior a Diabetes FUTURA.superior a Diabetes FUTURA. Conclusión:Conclusión: Para todas:Para todas: Actividad Física y Actividad Física y

dieta. dieta. Diabetes Care 2002.Diabetes Care 2002.

Riesgo cardiovascular en Diabetes Riesgo cardiovascular en Diabetes GestacionalGestacional

O´Sullivan 1984 O´Sullivan 1984 Enfermedad coronaria 3 a 5 veces al grupo control Enfermedad coronaria 3 a 5 veces al grupo control Mayor numero de alteraciones en el Mayor numero de alteraciones en el

electrocardiograma.electrocardiograma. Mestman 1987Mestman 1987 Mujeres con Diabetes gestacional que desarrollan Mujeres con Diabetes gestacional que desarrollan

Diabetes Mellitus.Diabetes Mellitus. 6.8% IAM6.8% IAM 8.6% ACV vs las que no desarrollan.8.6% ACV vs las que no desarrollan.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

RELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONALRELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONAL Aumento de la frecuencia de DM.Aumento de la frecuencia de DM. Aumento de frecuencia de la HTA.Aumento de frecuencia de la HTA. TA media TA media TA sistólicaTA sistólica Alteraciones del perfil lipídicoAlteraciones del perfil lipídico Colesterol totalColesterol total LDL cLDL c HDLcHDLc TG.TG.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONALRELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONAL

Resistencia a la insulina Resistencia a la insulina Alteración de la función del endotelio Alteración de la función del endotelio

vascular.vascular.

- Moléculas circulantes de adhesión.- Moléculas circulantes de adhesión.

- E – selectina- E – selectina

- Moleculas 1 de adhesion - Moleculas 1 de adhesion

Microalbuminuria.Microalbuminuria.

““PAUTAS PARA CONTROL PAUTAS PARA CONTROL POSTERIOR”POSTERIOR”

Propósito:Propósito: Útil la búsqueda posterior sólo Útil la búsqueda posterior sólo en DBTG con glucemia alta en ayunas o en DBTG con glucemia alta en ayunas o POTG superior a 200.POTG superior a 200.

El resto:El resto: Económicamente no rentable. Económicamente no rentable.

ANTICUERPOS EN DBT ANTICUERPOS EN DBT GESTACIONALGESTACIONAL

IMPORTANCIA GENERALIMPORTANCIA GENERAL

Antes del clínica: I.C.AAntes del clínica: I.C.A Alto riesgo para desarrollo de DBTAlto riesgo para desarrollo de DBT11

En embarzadas En embarzadas – deteccióndetección

– futurofuturo


Trabajo de Löbner:Trabajo de Löbner: 302 Diabéticas Gestacionales302 Diabéticas Gestacionales

97 % con AC positivos 97 % con AC positivos

desarrollarondesarrollaron

Diabetes en el futuroDiabetes en el futuro


IMPORTANCIA GENERALIMPORTANCIA GENERAL

Antes de la clínica: I.C.AAntes de la clínica: I.C.A Alto riesgo para desarrollo de DBTAlto riesgo para desarrollo de DBT11

En embarzadas En embarzadas – deteccióndetección

– futurofuturo

CARACTERISTICAS DE LA CARACTERISTICAS DE LA MUJER I.C.A CON DGMUJER I.C.A CON DG

A.A. CARACTERISTICAS CLINICAS:CARACTERISTICAS CLINICAS: Mayor severidadMayor severidad Diagnóstico más tempranoDiagnóstico más temprano Título alto. Glucemias altasTítulo alto. Glucemias altas Mc Evoy: requiere insulina Mc Evoy: requiere insulina Mayor alteración metabólicaMayor alteración metabólica Fenomenos de autoinmunidadFenomenos de autoinmunidad

CARACTERISTICAS DE LA CARACTERISTICAS DE LA MUJER I.C.A CON DGMUJER I.C.A CON DG

B.B. TÍTULOSTÍTULOS Pocos cuantificanPocos cuantifican Mayor título: mayor severidadMayor título: mayor severidad

C.C. PATENTEPATENTE NR – I.C.A.: no restrictivoNR – I.C.A.: no restrictivo R – I.C.A.: restrictivoR – I.C.A.: restrictivo En DG: R. I.C.AEn DG: R. I.C.A Futuro: R. I.C.AFuturo: R. I.C.A

GENÉTICAGENÉTICA

Poca informaciónPoca información

Algunos HLA DRAlgunos HLA DR33 y DR y DR44

Firme asociación entre estos y los I.C.AFirme asociación entre estos y los I.C.A

RIESGO DE DBT LUEGO RIESGO DE DBT LUEGO DE LA GESTADE LA GESTA

I.C.A + : 3/5 Antes de 1 año DBTI.C.A + : 3/5 Antes de 1 año DBT Ginsberg 73 % I.C.A + DBT futura c/ insulinaGinsberg 73 % I.C.A + DBT futura c/ insulina TrabajoTrabajo

– DG I.C.A + : 18 % futuroDG I.C.A + : 18 % futuro

– Dg I.C.A. - : 9 %Dg I.C.A. - : 9 %

Damm: I.C.A +: alto riesgo: 2-11 años Damm: I.C.A +: alto riesgo: 2-11 años Títulos bajos: Id. I.C.A- DBTTítulos bajos: Id. I.C.A- DBT11

– 50 % sensibilidad50 % sensibilidad

– 99% especifidad 99% especifidad

– 75 % valor predictivo 75 % valor predictivo

Conviene en todas las D.G rastreo I.C.AConviene en todas las D.G rastreo I.C.A

CUIDADOCUIDADO: gesta normal: : gesta normal:

Modifica secreción insulinaModifica secreción insulina

Alteración inmunitaria Alteración inmunitaria Si hay daño contra célula B: D.GSi hay daño contra célula B: D.G

La D.G es de riesgo para desarrollar DMID y La D.G es de riesgo para desarrollar DMID y DMINDDMIND

La presencia de I.C.A en D.G puede significar La presencia de I.C.A en D.G puede significar DBT autoinmune latenteDBT autoinmune latente

Sería conveniente solicitar anticuerpos anti GAD a Sería conveniente solicitar anticuerpos anti GAD a pacientes con diagnostico de diabetes gestacional, pacientes con diagnostico de diabetes gestacional, sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o más sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o más de los siguientes criterios: de los siguientes criterios:

Menores de 25 añosMenores de 25 años Sin antecedentes familiares de diabetesSin antecedentes familiares de diabetes Normo o bajo pesoNormo o bajo peso Alteración glucémica que se presenta antes de la Alteración glucémica que se presenta antes de la

semana 20 de gestaciónsemana 20 de gestación

CONSENSO 2008CONSENSO 2008

ENCUESTA AÑO 2008ENCUESTA AÑO 2008

DIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRASDIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRAS: : 1º NIVEL DE ATENCION1º NIVEL DE ATENCION

PREGUNTAS:PREGUNTAS: A QUIEN ESTUDIAR A QUIEN ESTUDIAR

SCREENING SI O NO SCREENING SI O NO TIPO DE CURVA TIPO DE CURVA MOMENTO DEL ESTUDIO, ETCMOMENTO DEL ESTUDIO, ETC

RESULTADOSRESULTADOS............


CASO CLINICOCASO CLINICO

Paciente: Ema TomaPaciente: Ema Toma Edad: 46 añosEdad: 46 años Antecedentes: Madre diabética, un parto Antecedentes: Madre diabética, un parto

con un hijo macrosómico.con un hijo macrosómico. Hábitos: SedentarismoHábitos: Sedentarismo Examen actual: Hipertensa, DIABÉTICA y Examen actual: Hipertensa, DIABÉTICA y

obesa.obesa.

PROXIMOS 43 AÑOSPROXIMOS 43 AÑOSPoblación mundial mayor de 65 añosPoblación mundial mayor de 65 años::Actual : 421 MillonesActual : 421 Millones

Futuro : 1492 millonesFuturo : 1492 millones

Expectativa de vida :Expectativa de vida :Actual : 66 añosActual : 66 años

Futuro: 75.4 añosFuturo: 75.4 años

Aumentos de gastos:Aumentos de gastos:

Salud, jubilaciones, sillas de ruedas. Salud, jubilaciones, sillas de ruedas.

Expectativas por génerosExpectativas por géneros: por cada 100 : por cada 100 mujeres mayores de 70 años, hay 45 varones.mujeres mayores de 70 años, hay 45 varones.

PROPUESTASPROPUESTAS Taller de estilo de vida para mujeres que Taller de estilo de vida para mujeres que

tuvieron Diabetes Gestacional.tuvieron Diabetes Gestacional. Capacitación a profesionales de la salud: Capacitación a profesionales de la salud:

médicos de familia,clínicos, gineco- obstetras, médicos de familia,clínicos, gineco- obstetras, farmacéuticos ,enfermeras y obstétricas.farmacéuticos ,enfermeras y obstétricas.

Incluir en el programa de los congresos de Incluir en el programa de los congresos de estas especialidades este tema.estas especialidades este tema.

Taller de estilo de vidaTaller de estilo de vida

Año 2007Año 2007 Mujeres con antecedentes inmediatos de diabetes Mujeres con antecedentes inmediatos de diabetes

gestacional.gestacional. Claves teóricas: temario fijoClaves teóricas: temario fijo Talleres prácticos con nutricionistas:Talleres prácticos con nutricionistas:

– Act. en cocinaAct. en cocina

– Recorrido a supermercadoRecorrido a supermercado Actividad con profesor de educación física.Actividad con profesor de educación física. Evaluación a padres de las pacientes.Evaluación a padres de las pacientes.

Diabetes gestacionalDiabetes gestacional

No existis?No existis?

Taller de Taller de Estilo de Estilo de Vida para Vida para

DBT DBT GestacionaleGestacionale

ss

Capacitación a Capacitación a profesionales de la profesionales de la salud: médicos de salud: médicos de

familia,clínicos, gineco- familia,clínicos, gineco- obstetras, obstetras,

farmacéuticos ,enfermfarmacéuticos ,enfermeras y obstétricas.eras y obstétricas.

Incluir en el programa de los Incluir en el programa de los congresos de estas especialidades congresos de estas especialidades

este tema.este tema.

Original Article

Predictors of Postpartum Diabetes in Women With Gestational Diabetes Mellitus

Kristian Lo¨ bner,1 Annette Knopff,1 Andrea Baumgarten,1 Ulrike Mollenhauer,1 Sabine Marienfeld,1Marta Garrido-Franco,1 Ezio Bonifacio,1,2 and Anette-G. Ziegler1

DIABETES, VOL. 55, MARCH 2006

El estudio estratifico el riesgo postparto de DMG. El estudio estratifico el riesgo postparto de DMG.

Periodo : 1989 a 1999 Periodo : 1989 a 1999 302 mujeres 302 mujeres

Fueron sometidas a PTOG con 75 G. de glucosa a Fueron sometidas a PTOG con 75 G. de glucosa a los 9 meses, 2 , 5 , 8 y 11 años postparto.los 9 meses, 2 , 5 , 8 y 11 años postparto.

RESULTADOS :RESULTADOS :

130 mujeres desarrollaron DM desde la selección en 130 mujeres desarrollaron DM desde la selección en 11,4 meses.11,4 meses.

25 mujeres se mantuvieron con diabetes.25 mujeres se mantuvieron con diabetes.105 con DMG retornaron a la normoglucemia y 105 con DMG retornaron a la normoglucemia y

desarrollaron diabetes posteriormente.desarrollaron diabetes posteriormente.8 años postparto 52% de las mujeres hicieron DM 8 años postparto 52% de las mujeres hicieron DM 2 ( el riesgo estuvo incrementado en mujeres con 2 ( el riesgo estuvo incrementado en mujeres con

autoanticuerpos positivos GAD) autoanticuerpos positivos GAD)

MAYOR RIESGO PARA DM 2MAYOR RIESGO PARA DM 2

Mujeres que requieron insulina durante el embarazo Mujeres que requieron insulina durante el embarazo

Mujeres con BMI mayor de 30 Kg/mMujeres con BMI mayor de 30 Kg/mMujeres con mas de dos embarazos previos Mujeres con mas de dos embarazos previos


Gesta de 37 semanas. Gesta de 37 semanas. Antecedentes de riesgo diabetologico:Antecedentes de riesgo diabetologico:

-37 años de edad.-37 años de edad.

-2 Hijos macrosómico.-2 Hijos macrosómico.

-Madre y Hna. Diabéticas.-Madre y Hna. Diabéticas.

-Glucemia del 1er. Trimestre: 99-Glucemia del 1er. Trimestre: 99

-Peso al nacer: 4500 grs.-Peso al nacer: 4500 grs. Nacimiento por parto normal a las 39.5 semanas: Nacimiento por parto normal a las 39.5 semanas:

Feto c/5300 grs.Feto c/5300 grs.


Mujer de 47 años de edad.Mujer de 47 años de edad. Derivada a diabetologo por: Hiperglucemia Derivada a diabetologo por: Hiperglucemia

en ayunas. en ayunas. Antecedentes: 3 hijos macrosómicos.Antecedentes: 3 hijos macrosómicos.

DBTG en el ultimo DBTG en el ultimo embarazoembarazo

Estado actual: obesa e hipertensa. Estado actual: obesa e hipertensa.

DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOSASPECTOS FISIOPATOLÓGICOSPREVALENCIA PREVALENCIA

PREVALENCIAPREVALENCIA

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS

Ha evolucionado en el tiempo. Hoy no existe concepto Ha evolucionado en el tiempo. Hoy no existe concepto universal. La prevalencia de DBTG varia según: universal. La prevalencia de DBTG varia según:

El criterio diagnósticoEl criterio diagnóstico Si el estudio es RetrospectivoSi el estudio es Retrospectivo

ProspectivoProspectivo Fuente de datosFuente de datos País de residenciaPaís de residencia Etnia y Grupo racialEtnia y Grupo racial Base de datos PoblacionalBase de datos Poblacional

Hospitalarial Hospitalarial


PrevalenciaPrevalencia» EEUU : 2 a 5 %EEUU : 2 a 5 %

» Hospital San Isidro : 2 a 4 %Hospital San Isidro : 2 a 4 %

Diferentes epocasDiferentes epocas

metodosmetodos

profesionalesprofesionales

DMT2: idem Fisiop. Idem prevalenciaDMT2: idem Fisiop. Idem prevalencia

PREVALENCIA DE LA DIABETES PREVALENCIA DE LA DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL

Lino Lino 1983 New Castle 1983 New Castle 0.15%0.15% O’Sullivan 1975 Boston O’Sullivan 1975 Boston 2.5%2.5% Corcoy 1989 Barcelona Corcoy 1989 Barcelona 14.3%14.3% Meyer 1996 ChicagoMeyer 1996 Chicago 6.1% 6.1% Lopez 1983 Buenos Aires Lopez 1983 Buenos Aires 0.2% 0.2%

2005 Buenos Aires 4%2005 Buenos Aires 4%

RESUMENRESUMEN

1.1. La prevalencia de la DBTG en una población La prevalencia de la DBTG en una población es reflejo de DBT2.es reflejo de DBT2.

2.2. Las etnias con > riesgo de DBT2 tienen > Las etnias con > riesgo de DBT2 tienen > riesgo de DBTG.riesgo de DBTG.

3.3. En población de bajo riesgo (Suecia) la En población de bajo riesgo (Suecia) la prevalencia es menor.prevalencia es menor.

4.4. En la prevalencia influye el Nº de pacientes En la prevalencia influye el Nº de pacientes con DBT2 no diagnosticadas.con DBT2 no diagnosticadas.

5.5. El aumento de la edad materna es un potente El aumento de la edad materna es un potente factor de riesgo (Mayor en países factor de riesgo (Mayor en países desarrollados). desarrollados).

6. Los cambios en estilo de vida (dismin. De A.F. y 6. Los cambios en estilo de vida (dismin. De A.F. y aumento consumo calórico) aumentan la aumento consumo calórico) aumentan la obesidad y esta altera la tolerancia a glucosa.obesidad y esta altera la tolerancia a glucosa.

7. El ambiente diabético intrauterino es el:7. El ambiente diabético intrauterino es el:_ Resultado de EPIDEMIA de DBT2 y OBESIDAD._ Resultado de EPIDEMIA de DBT2 y OBESIDAD._ Parcialmente responsable del mantenimiento de la _ Parcialmente responsable del mantenimiento de la

EPIDEMIA. EPIDEMIA. 8. Impacto doble sobre la salud publica de la DBTG. 8. Impacto doble sobre la salud publica de la DBTG.

Sobre el feto expulsado. Sobre el feto expulsado. Desarrollo posterior de DBT2 y Desarrollo posterior de DBT2 y

como en población joven: Mas chance de como en población joven: Mas chance de complicación.complicación.

RESUMENRESUMEN

9. Con cambios en el estilo de vida y/o 9. Con cambios en el estilo de vida y/o fármacos es posible cambiar la progresión.fármacos es posible cambiar la progresión.

(Taller de estilo de vida H.M.I.S.I)(Taller de estilo de vida H.M.I.S.I)

10. Dado que la mujer esta en edad fértil se 10. Dado que la mujer esta en edad fértil se puede cambiar la historia del futuro puede cambiar la historia del futuro embarazo.embarazo.

RESUMENRESUMEN

FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL

GESTANTEGESTANTE

MADREMADRE HIJOHIJO

GlucosaGlucosa GG

Cuerpos cetónicosCuerpos cetónicos Insulina Insulina

AminoácidosAminoácidos A.AA.A

Insulina Insulina

TEORIASTEORIAS

Alteración secretora del páncreasAlteración secretora del páncreas Modificaciones en el metabolismo Modificaciones en el metabolismo

insulínicoinsulínico Cambios niveles hormonales con efecto Cambios niveles hormonales con efecto

anti-insulínicosanti-insulínicos Cambios en el receptor de insulina Cambios en el receptor de insulina

ALTERACIÓN ALTERACIÓN FUNCIÓN SECRETORIAFUNCIÓN SECRETORIA

HIPERPLASIAHIPERPLASIA INSULINAINSULINA

dede

ISLOTESISLOTES PROINSULINAPROINSULINA

¿Menor insulinemia en diabetes gestacional?¿Menor insulinemia en diabetes gestacional?

HORMONAS HORMONAS ANTI-INSULINICASANTI-INSULINICAS

GlucocorticoidesGlucocorticoides Estrógeno y progesteronaEstrógeno y progesterona S.T.H. y G.C.H.S.T.H. y G.C.H. ProlactinaProlactina H.L.P.H.L.P.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Asegurar glucosa fetalAsegurar glucosa fetal MadreMadre HLPHLP

ProgesteronaProgesterona Resist. InsulResist. Insul

H. de CrecimientoH. de Crecimiento

H. Liber. Corticot.H. Liber. Corticot.

ProlactinaProlactina

Aumento InsulAumento Insul

H.L.P.H.L.P.

Secreción a partir de la semana 7Secreción a partir de la semana 7mama..

Pico máximo: semana 20 – 24Pico máximo: semana 20 – 24

Efectos a nivel de receptorEfectos a nivel de receptor

CAMBIOS EN CAMBIOS EN RECEPTOR DE INSULINARECEPTOR DE INSULINA

Sin modificaciones en el bindingSin modificaciones en el binding

Número de receptores monocitos ?Número de receptores monocitos ?

Efectos post - receptorEfectos post - receptor

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

EMBARAZOEMBARAZO RESISTENCIA INSULINICARESISTENCIA INSULINICA SECRECIÓN INSULINICASECRECIÓN INSULINICA

SI PREDOMINA SI PREDOMINA

INSULINO RESISTENCIA INSULINO RESISTENCIA DBT DBT GESTACIONAL GESTACIONAL

FISIOLOGIA DEL EMBARAZOFISIOLOGIA DEL EMBARAZOCOMPARTIMIENTOCOMPARTIMIENTO EFECTO METABOLICO

MADRE

PLACENTA

FETO

RESIST. INSUL. HIPERINSUL

ACC. DEFICIENTE

ALTERAC METABOLICA

GLUCOSA AA COL. TG. CETONAS

ALTERAC. METABOLICA

HIPERINSUL.

NN TERATOGENESISMACROSOMIA

HLP

? ? ? ?


ETIOPATOGENIA DE LA DBTGETIOPATOGENIA DE LA DBTGOTRA MIRADAOTRA MIRADA

OTROS FACTORESOTROS FACTORES

• Factor de Necrosis Tumoral Alfa.

• Adiponectina.

• Leptina.

• Ferritina.

• Proinsulina.

• Proteina Pancreatica: Menina.

• Anemia Ferropenica.

• Recuento de leucocitos (Inflamación).

• Sistema Inmunitario.

EXPOSICION Y EXPOSICION Y PROGRAMACION DEL PROGRAMACION DEL

DESARROLLODESARROLLO

EXPOSICIONEXPOSICION

Las exposiciones tempranas de la vida: Las exposiciones tempranas de la vida: FACTOR DE RIESGO IMPORTANTE.FACTOR DE RIESGO IMPORTANTE.

Hipótesis de enfermedad: ORIGEN FETAL.Hipótesis de enfermedad: ORIGEN FETAL. El ambiente materno de Hiperglucemia: El ambiente materno de Hiperglucemia:

Expone al feto al aumento de INSULINA.Expone al feto al aumento de INSULINA.

Hijo expuesto y MACRO > OBESIDAD y Hijo expuesto y MACRO > OBESIDAD y DBT FUTURA DBT FUTURA

Hermano no expuesto: SIN DBT.Hermano no expuesto: SIN DBT.

EXPOSICION IN UTERO A EXPOSICION IN UTERO A OBESIDAD Y DIABETESOBESIDAD Y DIABETES

En EE.UU, 1/3 de las mujeres adultas son En EE.UU, 1/3 de las mujeres adultas son obesas.obesas.

La repercusión: MadreLa repercusión: Madre Hijo IntrauteroHijo Intrautero

NacimientoNacimiento

Desarrollo del niño futuroDesarrollo del niño futuro

• Los efectos persistentes de un desarrollo fetal Los efectos persistentes de un desarrollo fetal suboptimos: PROGRAMACION DEL suboptimos: PROGRAMACION DEL DESARROLLO.DESARROLLO.

PROGRAMACION DEL PROGRAMACION DEL DESARROLLODESARROLLO

Representa a una noxa especifica sobre Representa a una noxa especifica sobre el organismo de un mamífero durante el organismo de un mamífero durante un periodo critico del desarrollo que un periodo critico del desarrollo que altera la trayectoria del mismo; ya altera la trayectoria del mismo; ya

sea en forma cualitativa o sea en forma cualitativa o cuantitativa con resultados en efectos cuantitativa con resultados en efectos

persistentes en el fenotipo. persistentes en el fenotipo.

FUTUROFUTURO

Extremo cuidado y seguimiento con mujeres Extremo cuidado y seguimiento con mujeres con: con:

DBTGDBTG OBESASOBESAS HIPOALIMENTADAS.HIPOALIMENTADAS. SOBREALIMENTADAS.SOBREALIMENTADAS. TIPOS DE GRASAS.TIPOS DE GRASAS.

UN POCO MAS DE UN POCO MAS DE POLEMICAPOLEMICA

Articulo publicado en NAT. GENET . Abril del Articulo publicado en NAT. GENET . Abril del 2010.2010.

Los genes pueden influir sobre el peso al nacer.Los genes pueden influir sobre el peso al nacer. El locus de ADCYS tiene efectos sobre : El locus de ADCYS tiene efectos sobre : - Regulación de GLUCOSA.Regulación de GLUCOSA.- Diabetes 2 en adulto.Diabetes 2 en adulto. Relación entre bajo peso al nacer y Diabetes 2 del Relación entre bajo peso al nacer y Diabetes 2 del

adulto.adulto. Además de la INFLUENCIA de la Además de la INFLUENCIA de la

PROGRAMACION INTRAUTERINA hay un PROGRAMACION INTRAUTERINA hay un COMPONENTE GENETICO.COMPONENTE GENETICO.


IMPORTANCIA IMPORTANCIA

DETECCIONDETECCION

IMPORTANCIA DE LA IMPORTANCIA DE LA DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL

Macrosomía: Cirugia y traumaMacrosomía: Cirugia y trauma De mortalidad neonatalDe mortalidad neonatal Anormalidades metabólicas neonatalesAnormalidades metabólicas neonatales Obesidad y DBT en niñez y adolescenciaObesidad y DBT en niñez y adolescencia Diabetes gestacional y futuro en la madreDiabetes gestacional y futuro en la madre

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

FAMILIARESFAMILIARES OBSTETRICOSOBSTETRICOS METABÓLICOSMETABÓLICOS EDADEDAD

Los profesionales?Los profesionales?

Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anteriorEdad mayor o igual a 30 años.Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo.Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más)Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicadaSíndrome de poliquistosis ováricaAntecedente de la madre de alto o bajo peso al nacerGlucemia en ayunas mayor de 85 mg/dlHipertensión inducida por el embarazoCrecimiento fetal disarmónico con circunferencia abdominal mayor de 70 percentilo a la 28-30 semanasGlucosuria positiva en la segunda orina de la mañana (con doble vaciado)Malformaciones congénitas

Factores de riesgo – 2008

Antec. Familiar, más importante la madre DBT (Estudio Australiano)

_ Dos veces más frecuente en hijas de madre DBT que padre.

_ Podría ser que actúe la Hiperglucemia materna + la genética.

_ Las mujeres con ambos padres con DBT no tenían mayor DBTG.

_ La via uterina seria factor epigenetico.

Iguales resultados en San Isidro, Argentina.


Antec. De Actividad Física previa. (Univ. De Carolina del Sur, Jano, Junio 2006)

_ 3770 mujeres sin diag. Previo de DBT.

_ 3,85% desarrollaron DBTG.

4.2% las inactivas

1.5% las activas

_ El riesgo es menor con solo caminatas a ritmo intenso.


DIAGNOSTICO DEDIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL

““DIAGNOSTICO EN BUSCA DE UNA DIAGNOSTICO EN BUSCA DE UNA ENFERMEDAD”ENFERMEDAD”


DIAGNOSTICO: INTERROGANTESDIAGNOSTICO: INTERROGANTES

A QUIEN?A QUIEN?

CUANDO?CUANDO?

COMO?COMO?

PARA QUE? PARA QUE?


DIAGNOSTICO: A QUIEN?DIAGNOSTICO: A QUIEN?

SELECCIONANDO:SELECCIONANDO:

- MUJERES- MUJERES

- MUJERES EMB.- MUJERES EMB.

- MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD- MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD

- MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD: CON - MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD: CON RIESGO (se pierden pocas: 10-12% de RIESGO (se pierden pocas: 10-12% de diagnosticadas)diagnosticadas)


MUJERES SIN RIESGOMUJERES SIN RIESGO

MENORES DE 25 AÑOSMENORES DE 25 AÑOS

NORMOPESONORMOPESO

ETNIAETNIA

SIN ANTECEDENTES OBSTETRICOSSIN ANTECEDENTES OBSTETRICOS

SIN ANTECEDENTES FAMILIARESSIN ANTECEDENTES FAMILIARES


MUJERES CON RIESGOMUJERES CON RIESGO

ANTECEDENTES OBSTETRICOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS - - MACROSOMICOSMACROSOMICOS, NN, NN

ANTECEDENTES METABOLICOSANTECEDENTES METABOLICOS - - DBTG EN EMBARAZO ANTERIORDBTG EN EMBARAZO ANTERIOR, SOBREPESO, SOBREPESO

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES - - DE PRIMER GRADO DE DBTDE PRIMER GRADO DE DBT..

EDADEDAD - MAYORES DE 30 AÑOS- MAYORES DE 30 AÑOS


DIAGNOSTICO: CUANDO?DIAGNOSTICO: CUANDO?

MAYOR RIESGO 2ª MITADMAYOR RIESGO 2ª MITAD

24 – 28 SEM: HLP?24 – 28 SEM: HLP?

30 – 32 SEM: PROGESTERONA?30 – 32 SEM: PROGESTERONA?

CON RIESGO AL COMIENZOCON RIESGO AL COMIENZO


DIAGNOSTICO: COMO?DIAGNOSTICO: COMO?

LISTA INTERMINABLELISTA INTERMINABLE

TRADICIONALES:TRADICIONALES: O’SULLIVAN: 1964O’SULLIVAN: 1964 MODIFIC. CARPENTERMODIFIC. CARPENTER MODIFIC. SACKSMODIFIC. SACKS

OMSOMS DATA GROUPDATA GROUP


CRITERIOS DE DIAGNOSTICO CRITERIOS DE DIAGNOSTICO TRADICIONALESTRADICIONALES

1964 O´Sullivan Mahan 90-165-145-125 (entera)1964 O´Sullivan Mahan 90-165-145-125 (entera) 1970 Sangre Plásmatica (14 % mayor)1970 Sangre Plásmatica (14 % mayor) Data Gruop eleva de 165 a 170Data Gruop eleva de 165 a 170 ADA 105- 190- 165- 145ADA 105- 190- 165- 145 Antes Somogy- Nelson (glu + az reductor)Antes Somogy- Nelson (glu + az reductor) Hoy Hoy Metódo enzimático (sólo glucosa) Metódo enzimático (sólo glucosa)

Carpenter y CoustonCarpenter y Couston1° Restan 5 mg a cifras de O´Sulivan (no redondea)1° Restan 5 mg a cifras de O´Sulivan (no redondea)2° Suman 14 %2° Suman 14 %3° Redondean en 5 mg más cerca 95- 180- 155- 1403° Redondean en 5 mg más cerca 95- 180- 155- 140

POTGPOTG

O Sullivan con Carpenter O Sullivan con Carpenter N.D.D.G.N.D.D.G.

AyunasAyunas 9595 105105

60 min.60 min. 180180 190190

120 min.120 min. 155155 165165

180 min.180 min. 140140 145145

DIAGNOSTICO: COMO?DIAGNOSTICO: COMO?

LISTA INTERMINABLELISTA INTERMINABLE

OTROS: GLUCEMIA EN AYUNASOTROS: GLUCEMIA EN AYUNAS

HbA1cHbA1c FRUCTOSAMINAFRUCTOSAMINA INSULINEMIA TEMPRANA INSULINEMIA TEMPRANA INDICE DE SENSIBILIDAD A LA I. INDICE DE SENSIBILIDAD A LA I. PROTEINA C REACTIVAPROTEINA C REACTIVA HOMOCISTEINA HOMOCISTEINA ANTICUERPOS ETCANTICUERPOS ETC


CRITERIOS BASADOS EN CRITERIOS BASADOS EN EVIDENCIAEVIDENCIA

• OMS diagnóstica mayor N° de eventos OMS diagnóstica mayor N° de eventos adversosadversos

• Que N.D.D.G pero no hay prueba que más Que N.D.D.G pero no hay prueba que más criterios sean mejores que los otroscriterios sean mejores que los otros

• En EE.UU.: N.D.D.GEn EE.UU.: N.D.D.G• Es dificil cambiar cuando se adopta un criterioEs dificil cambiar cuando se adopta un criterio• Hay en marcha: multicentrico con 75 mgHay en marcha: multicentrico con 75 mg

DIAGNOSTICO DE DG: HOYDIAGNOSTICO DE DG: HOY

Glucemia en ayunas

1° Consulta

Repetir Prueba Diagnóstica

En 7 días semana 24 - 28

Embarazada c/ Riesgo Embarazada s/ riesgo

Prueba Diagnóstica

semana 32

DIABETES

GESTACIONAL DESCARTA DG

100 mg/dl < 100 mg/dl

< 140 mg/dl

mg/dl

< 140 mg/dl

140 mg/dl

DIAGNOSTICO: PARA QUE?DIAGNOSTICO: PARA QUE?

MORBILIDAD: MACROSOMIAMORBILIDAD: MACROSOMIA

MORTALIDAD INTRAUTEROMORTALIDAD INTRAUTERO

COSTOSCOSTOS

LEGALLEGAL

FUTUROFUTURO


MACROSOMIAMACROSOMIA

DETECCION DEL EXCESO DE DETECCION DEL EXCESO DE PESOPESO

Preguntas a formularsePreguntas a formularse:: Punto de deteccion:Punto de deteccion:

- Solo sirve en el final para - Solo sirve en el final para tomar decisiones.tomar decisiones.

- Sirve precozmente para - Sirve precozmente para cambiar el tratamiento.cambiar el tratamiento.

Se puede y/ o se debe corregir el aumento de Se puede y/ o se debe corregir el aumento de peso.peso.

Preguntas.Preguntas.

Cual es el método optimo para detectarlo.Cual es el método optimo para detectarlo. Son fiables los métodos en el tercer Son fiables los métodos en el tercer

trimestre.trimestre. Que importa del peso fetal:Que importa del peso fetal:

Si es obesoSi es obeso

Solo si es grande.Solo si es grande. Momento oportuno de la detección.Momento oportuno de la detección.

PreguntasPreguntas

Cuando comienza el sobrecrecimiento.Cuando comienza el sobrecrecimiento. Cuales son las limitaciones de la tecnología.Cuales son las limitaciones de la tecnología. Sirve la alerta o ya esta todo programado.Sirve la alerta o ya esta todo programado. Es importante detectarle a mitad e la gesta Es importante detectarle a mitad e la gesta

la macrosomia.la macrosomia.

DETECCION Y ECOGRAFIADETECCION Y ECOGRAFIA

DETECCION TEMPRANA DETECCION TEMPRANA TRATAMIENTO/ PREVENCIONTRATAMIENTO/ PREVENCION

Las 28-32 semanas: circunferencia Las 28-32 semanas: circunferencia abdominal: predictor negativo.abdominal: predictor negativo.

Trabajo 2005: DBTG no tratada, comparada Trabajo 2005: DBTG no tratada, comparada con tratadas y normalescon tratadas y normales

Mayor: macro, distocia y NN.Mayor: macro, distocia y NN. Momento de mayor crecimiento: 24-28??Momento de mayor crecimiento: 24-28??

ECOGRAFIA Vs. PERCEPCION ECOGRAFIA Vs. PERCEPCION MATERNA Y/O MEDICA. MATERNA Y/O MEDICA.

Trabajo de Chauman de 1992: multiparas.Trabajo de Chauman de 1992: multiparas. Compara. Medicion ecograficaCompara. Medicion ecografica

maternamaterna

profesional medico.profesional medico.

Resultado: Mas efectivo: La madre.Resultado: Mas efectivo: La madre. O·Reilly Precisión comparable:O·Reilly Precisión comparable: Para macrosomia el error: Para macrosomia el error:

-245 gr en clínica-245 gr en clínica

-500 gr en la ECO -500 gr en la ECO

Continuación.Continuación.

Hendrix: mejor la clínica que la eco en Hendrix: mejor la clínica que la eco en pesos altos y no para normales.pesos altos y no para normales.

Johnstone: 28-34 S. y termino: la precisión Johnstone: 28-34 S. y termino: la precisión clínica aumenta como preeditor pero se clínica aumenta como preeditor pero se iguala con la eco al termino.iguala con la eco al termino.

Hirata: Investigo formulas para macro.Hirata: Investigo formulas para macro. Mejores: C.A. y Femur.Mejores: C.A. y Femur. Duda: se puede aplicar a poblac. de Duda: se puede aplicar a poblac. de

riesgo (DBTG) lo visto en normales.riesgo (DBTG) lo visto en normales.

Continuación. EcografiaContinuación. Ecografia

No se ha demostrado otro método mejor.No se ha demostrado otro método mejor. Porque es útil: Alta disponibilidad.Porque es útil: Alta disponibilidad. Facilidad.Facilidad. Rapidez de los resultados.Rapidez de los resultados. Objetividad.Objetividad. Trabajo con 19.000 Mujeres. P.F.E. y C.A.Trabajo con 19.000 Mujeres. P.F.E. y C.A. Mejor para diagnostico de Mejor para diagnostico de

macrosomía que para su descarte macrosomía que para su descarte

DETECCION: MOMENTO Y DETECCION: MOMENTO Y AJUSTE.AJUSTE.

Difícil evaluar al final: considerar:Difícil evaluar al final: considerar:

A) Tamaño de los padresA) Tamaño de los padres

B) Volumen del liquido amnióticoB) Volumen del liquido amniótico

C) Cabeza fetal enclavada en la pelvis.C) Cabeza fetal enclavada en la pelvis.


Toronto Tri-Hospital Study. Naylor y ColToronto Tri-Hospital Study. Naylor y ColGrupo 1 (2940) POTG: Normal Grupo 1 (2940) POTG: Normal No sabiaNo sabiaGrupo 2 (115)Grupo 2 (115)POTG: DudosaPOTG: Dudosa No sabiaNo sabiaGrupo 3 (143)Grupo 3 (143)POTG: PatológicaPOTG: Patológica TratadasTratadas

Resultado Resultado 1 – 3 igual macrosómicos 1 – 3 igual macrosómicos es igual detectar o no?es igual detectar o no?

es bueno tratar?es bueno tratar? 2 Macrosómia al triple2 Macrosómia al triple

es bueno detectar y tratar es bueno detectar y tratar ojo la macro aumenta aún en grados levesojo la macro aumenta aún en grados leves

DIABETES: FACTOR INDEPENDIENTE



Estudio en CoreaEstudio en CoreaDMGDMG (Edad, Talla)(Edad, Talla)

Testigos Testigos

DMG--- Mayor---DMG--- Mayor--- CesáreasCesáreasMacrosomíaMacrosomía

PreeclamsiaPreeclamsia 9 % de Obesidad9 % de Obesidad Testigos---Menor—TodoTestigos---Menor—Todo

12 % de Obesidad12 % de Obesidad

DIABETES: FACTOR INDEPENDIENTE


VISITA AL OBSTETRA P50 TURNO AL VISITA AL OBSTETRA P50 TURNO AL LABORATORIO REALIZACION TURNO LABORATORIO REALIZACION TURNO

PARA EL RESULTADO TURNO PARA EL PARA EL RESULTADO TURNO PARA EL OBSTETRA CONSULTA Y PEDIDO DE CURVA OBSTETRA CONSULTA Y PEDIDO DE CURVA TURNO AL LABORATORIO RESULTADO TURNO AL LABORATORIO RESULTADO TURNO PARA EL OBSTETRA PEDIDO DE TURNO PARA EL OBSTETRA PEDIDO DE INTERCONSULTA AL CLINICO TURNO PARA INTERCONSULTA AL CLINICO TURNO PARA EL CLINICO EL CLINICO


VIAJE A LA MACROSOMIAVIAJE A LA MACROSOMIA

PARA QUE?: MUERTE PARA QUE?: MUERTE INTRAUTEROINTRAUTERO

MUERTE INTRAUTEROMUERTE INTRAUTERO

Es la muerte después de la Es la muerte después de la semana 20.semana 20.

Otros: peso superior a 350 gr.Otros: peso superior a 350 gr.Peso superior a 500 gr.Peso superior a 500 gr.

Tasa de mortalidad perinatal: Tasa de mortalidad perinatal: 20 S. hasta 28 días.20 S. hasta 28 días.

Hay falta de precisión en los Hay falta de precisión en los estudios.estudios.

Mayor numero en negras, Mayor numero en negras, adolescentes, solteras , adolescentes, solteras ,

multíparas y mayores a 35 multíparas y mayores a 35 años.años.

MUERTE EN DBT.PREGEST.MUERTE EN DBT.PREGEST.

Un tercio es por causa inexplicable.Un tercio es por causa inexplicable.Mayoría: mal control metabólico.Mayoría: mal control metabólico.Algunos trabajos: mayor en DBT2.Algunos trabajos: mayor en DBT2.DBT2: Peor control glucemicoDBT2: Peor control glucemico Mayor índice de obesidadMayor índice de obesidad Mayor edadMayor edad Mayor hipertensión. Proyecto Mayor hipertensión. Proyecto

P.A.S.S.A.P.A.S.S.A.

MUERTE EN DBTG.MUERTE EN DBTG.

Primer estudio O·Sullivan en 1973: mayor tasa: Primer estudio O·Sullivan en 1973: mayor tasa: 64/1000.64/1000.

Principales Causas: Malformaciones.Principales Causas: Malformaciones. Hipoxia intrauterina.Hipoxia intrauterina. Distress, prematuridad.Distress, prematuridad.Mujeres con DBTG con NN previa sin diagnostico Mujeres con DBTG con NN previa sin diagnostico

en gesta anterior.en gesta anterior.GIRZ: a pesar de buen control: doble NN.GIRZ: a pesar de buen control: doble NN.Mozambique: NN igual en DBTG y sin ella.Mozambique: NN igual en DBTG y sin ella.Resultados disímiles con mejoría en: peso mejor, Resultados disímiles con mejoría en: peso mejor,

mayor diagnostico y tratamiento adecuado.mayor diagnostico y tratamiento adecuado.

CAUSAS DE LA MUERTE FETALCAUSAS DE LA MUERTE FETAL

La hiperglucemia explica solo el 50%.La hiperglucemia explica solo el 50%. Causas: maternas, fetales e interacciones.Causas: maternas, fetales e interacciones. Causas conocidas: MalformacionesCausas conocidas: Malformaciones Aneuploidia.Aneuploidia. Infección materno fetalInfección materno fetal Vasos de placenta.Vasos de placenta. Infección fetal.Infección fetal. Hemorragias.Hemorragias. HipertensiónHipertensión

TRABAJOS EN HUMANOSTRABAJOS EN HUMANOS

Hiperglucememia y acidosis: medición de Hiperglucememia y acidosis: medición de pH y lactato en sangre de cordón en fetos pH y lactato en sangre de cordón en fetos NNNN

No hay punto de corte para producir NNNo hay punto de corte para producir NN Hipoglucemias: no hay datos.Hipoglucemias: no hay datos.

VIGILANCIA FETAL VIGILANCIA FETAL ANTEPARTOANTEPARTO

Numero de movimientos (patadas) fetales.Numero de movimientos (patadas) fetales. PSS + liquido: perfil biofísico: 4 días.PSS + liquido: perfil biofísico: 4 días. PSS: 1 o 2 por semana. Tipo de DBTG.PSS: 1 o 2 por semana. Tipo de DBTG. Algunos cuestionan la validez del PSS con Algunos cuestionan la validez del PSS con

buen control metabólico.buen control metabólico. No hay datos que apoyen utilidad en No hay datos que apoyen utilidad en

DBTG.DBTG.

VIGILANCIA: DOPPLERVIGILANCIA: DOPPLER

La reversión del flujo al final de la diastole La reversión del flujo al final de la diastole predice la muerte fetal.predice la muerte fetal.

Mas sensible que perfil biofísico para:Mas sensible que perfil biofísico para:

AcidosisAcidosis

Hipercapmia Hipercapmia

PARA QUE?: COSTOSPARA QUE?: COSTOS

PARA QUE?: COSTOSPARA QUE?: COSTOS

POCO CLAROPOCO CLARO

COSTO ADICIONAL DETECTAR COSTO ADICIONAL DETECTAR

MONITOREARMONITOREAR

TRATARTRATAR

SEGUIRSEGUIR

COSTO – EFECTIVIDAD: CON TRAT. COSTO – EFECTIVIDAD: CON TRAT. << GASTO GASTO

CESAREA TERAPIANEONATAL

AHORROPSICOLOGICO


PARA QUE?: LEGALPARA QUE?: LEGAL

““DETRAS DE CADA BALANZA DE DETRAS DE CADA BALANZA DE NEONATOLOGIA HAY UN ABOGADO”NEONATOLOGIA HAY UN ABOGADO”


PARA QUE?: FUTUROPARA QUE?: FUTURO

- - DG : 50% (2 % - 84 %)DG : 50% (2 % - 84 %)

- - DM1 : PocasDM1 : Pocas

- - DM2 : A los 5 años 47%DM2 : A los 5 años 47%

- - ATG : VariableATG : Variable

Carlos López. HMISI

• MADRE

• HIJO- DBT 2- OBESIDAD

Diagnóstico y Tratamiento Diagnóstico y Tratamiento en gesta: Disminuye?en gesta: Disminuye?

PARA QUE?: FUTUROPARA QUE?: FUTURO

TRABAJO HMISI: AÑO 1995.TRABAJO HMISI: AÑO 1995.CITACION POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP.CITACION POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP.

RESULTADO: 2/3 SIN DIABETES RESULTADO: 2/3 SIN DIABETES 1/3 DIABETICAS DECLARADAS O NO 1/3 DIABETICAS DECLARADAS O NO CONOCIDAS. RELACION CON: CONOCIDAS. RELACION CON: - Momento del diagnóstico- Momento del diagnóstico - Glucemia en ayunas - Glucemia en ayunas - Requerimiento insulínico- Requerimiento insulínico - Familiar diabético- Familiar diabético


Obesidad aldiagnóstico

4° WORKSHOP: PLANIFICAR4° WORKSHOP: PLANIFICAR

Informar riesgo posteriorInformar riesgo posterior

Informar riesgo malformación si Informar riesgo malformación si continua con diabetescontinua con diabetes

Informar riesgo de ATG futuraInformar riesgo de ATG futuraCarlos López.- HMISI

ENCUESTA AÑO 2006ENCUESTA AÑO 2006

DIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRASDIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRAS: : 1º NIVEL DE ATENCION1º NIVEL DE ATENCION

PREGUNTAS:PREGUNTAS: A QUIEN ESTUDIAR A QUIEN ESTUDIAR

SCREENING SI O NO SCREENING SI O NO TIPO DE CURVA TIPO DE CURVA MOMENTO DEL ESTUDIO, ETCMOMENTO DEL ESTUDIO, ETC

RESULTADOSRESULTADOS............


OBSERVACION PERSONALOBSERVACION PERSONAL

MUJERES DIAGNOSTICADAS 2 A 4%MUJERES DIAGNOSTICADAS 2 A 4%

DERIVACION TARDIA 2 A 4%DERIVACION TARDIA 2 A 4%

NUNCA LLEGAN 2 A 4%NUNCA LLEGAN 2 A 4%


PROPUESTAPROPUESTA

1- DISMINUIR EL VALOR DE AYUNO1- DISMINUIR EL VALOR DE AYUNO

2- UTILIZAR Y CUANTIFICAR FACT. DE 2- UTILIZAR Y CUANTIFICAR FACT. DE RIESGORIESGO

3- PERSONALIZAR EL PEDIDO3- PERSONALIZAR EL PEDIDO

4- ASEGURARSE EL RESULTADO4- ASEGURARSE EL RESULTADO

5- EVALUAR LUGAR DE TRABAJO5- EVALUAR LUGAR DE TRABAJO

6- INCENTIVAR AL OBSTETRA Y AL 6- INCENTIVAR AL OBSTETRA Y AL LABORATORIOLABORATORIO


BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Bla, bla, bla, bla......Bla, bla, bla, bla......

LA VERDAD DE HOY ES LA MENTIRA LA VERDAD DE HOY ES LA MENTIRA DE MAÑANADE MAÑANA


DIABETES Y DIABETES Y EMBARAZOEMBARAZO

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• DBT PreviaDBT Previa• Tipo 1Tipo 1• Tipo 2Tipo 2• OtraOtra

• DBT gestacionalDBT gestacional• HiperglucemiaHiperglucemia• P.O.T.G alteradaP.O.T.G alterada

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN CRITERIOS FREINKEL CRITERIOS FREINKEL

• AA11: Ayuno menor 105 y P.O.T.G. alterada: Ayuno menor 105 y P.O.T.G. alterada

• AA22: Ayuno 105-129: Ayuno 105-129

• BB11: Ayuno mayor 130: Ayuno mayor 130

CLASIFICACION DE WHITECLASIFICACION DE WHITE

AA DIABETES QUIMICADIABETES QUIMICA

E. INIC.E. INIC. DURACIÓNDURACIÓN RETINOPATIARETINOPATIA

BB 20 < 10< 10 Benigna o nulaBenigna o nula

CC 10 – 1910 – 19

DD < 10< 10

FF Nefro. ó Retino Prolif. ó ambas Nefro. ó Retino Prolif. ó ambas

HH CardiopatíaCardiopatía

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO DE LA SEGUIMIENTO DE LA EMBARAZADA DIABETICAEMBARAZADA DIABETICA

EQUIPO DE ATENCIONEQUIPO DE ATENCION

PACIENTEPACIENTEOBSTETRAOBSTETRA DIABETOLOGODIABETOLOGO

NUTRICIONISTANUTRICIONISTA

FAMILIARESFAMILIARES NEONATOLOGO NEONATOLOGO

SEGUIMIENTO CLÍNICO DE SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA DIABETES GESTACIONALLA DIABETES GESTACIONAL

A.A. EquipoEquipo

B.B. CronologíaCronología

C.C. Evaluación metabólicaEvaluación metabólica

D.D. Evaluación parenquimatosaEvaluación parenquimatosa

E.E. Ojos corazón, riñón.Ojos corazón, riñón.

SEGUIMIENTO METABÓLICO SEGUIMIENTO METABÓLICO DE LA DIABETES DE LA DIABETES

GESTACIONALGESTACIONAL

I.I. ObjetivosObjetivos

II.II. MaterialMaterial

III.III. Problemas y DudasProblemas y Dudas

IV.IV. Otras alternativasOtras alternativas

OBJETIVOSOBJETIVOS

a)a) Realizar el tratamiento más adecuado para la mujer y el Realizar el tratamiento más adecuado para la mujer y el feto.feto.

b)b) Disminuir el peso neonatal y sus complicaciones.Disminuir el peso neonatal y sus complicaciones.

c)c) Evitar la muerte intraútero.Evitar la muerte intraútero.

d)d) Disminuir las malformaciones.Disminuir las malformaciones.

e)e) Minimizar otras complicaciones neonatales.Minimizar otras complicaciones neonatales.

f)f) Evitar futuro daño intelectual en el recién nacido.Evitar futuro daño intelectual en el recién nacido.

a)a) Tratamiento:Tratamiento:• ¿Cuándo insulinizar?¿Cuándo insulinizar?

• ¿Cómo modificar la dosis?¿Cómo modificar la dosis?

• ¿Cómo corregir?¿Cómo corregir?

b)b) Peso Neonatal:Peso Neonatal:• Teoría de PedersenTeoría de Pedersen

• ¿El crecimiento precede?¿El crecimiento precede?

c)c) Muerte Intraútero:Muerte Intraútero:• Muy raro ... ¿pregestacionales?Muy raro ... ¿pregestacionales?

OBJETIVOS

OBJETIVOS OBJETIVOS

d)d) Malformaciones:Malformaciones:• Diagnóstico en etapas tempranas.Diagnóstico en etapas tempranas.

d)d) Otras complicaciones:Otras complicaciones:• HipoglucemiaHipoglucemia• El resto difícilEl resto difícil

e)e) Daño intelectualDaño intelectual::• Cuerpos cetónicos maternosCuerpos cetónicos maternos

MATERIALMATERIAL

MATERIALMATERIAL

1.1. Automonitoreo glucémicoAutomonitoreo glucémico

2.2. Hemoglobina glicosiladaHemoglobina glicosilada

3.3. FructosaminaFructosamina

4.4. CetonuriaCetonuria

AUTOMONITOREO GLUCÉMICOAUTOMONITOREO GLUCÉMICO

UtilidadUtilidad– Datos de corto tiempoDatos de corto tiempo

FrecuenciaFrecuencia– Depende de la categoría diagnósticaDepende de la categoría diagnóstica

MomentosMomentos– Pre-comidaPre-comida– Post- comidaPost- comida– ¿Son útiles los promedios?¿Son útiles los promedios?


MaterialMaterial– Cintas Reactivas Cintas Reactivas – ReflectómetroReflectómetro– Sangre Capilar: 10 – 15 %Sangre Capilar: 10 – 15 %

Valores deseadosValores deseados– Ayunas: 80 mg/dlAyunas: 80 mg/dl– Pre – comida: 100 mg/dlPre – comida: 100 mg/dl– Post – comida: 120 – 140 mg/dlPost – comida: 120 – 140 mg/dl

Glucemias PromediosGlucemias Promedios (Langer) (Langer)– 105 mg/dl 105 mg/dl macrosomía macrosomía – 87 mg/dl 87 mg/dl Bajo Peso Bajo Peso


Día Día Antes Antes

DesayunoDesayunoDespués Después

DesayunoDesayunoAntes Antes

Almuerzo Almuerzo Después Después

AlmuerzoAlmuerzoAntes Antes CenaCena

Después Después CenaCena

Observaciones ______________________________________________

Hemoglobina GlicosiladaHemoglobina Glicosilada Glucemias de 4 – 6 semanas previasGlucemias de 4 – 6 semanas previas

Valores deseadosValores deseados– Total: < 8.5 %Total: < 8.5 %– AA1c1c: < 6.4 %: < 6.4 %

FructosaminaFructosamina– Glucemias de 2 – 3 semanas previasGlucemias de 2 – 3 semanas previas– Valores deseados: 285 umol/dlValores deseados: 285 umol/dl

CetonuriaCetonuria– Dosar con valores de glucemias > 250 mg/dlDosar con valores de glucemias > 250 mg/dl

PROBLEMAS Y DUDASPROBLEMAS Y DUDAS

Respecto al automonitoreo:Respecto al automonitoreo:– Valores para comenzar a insulinizarValores para comenzar a insulinizar– Momentos no censadosMomentos no censados– Confiabilidad del reflectómetro y/o del Confiabilidad del reflectómetro y/o del

pacientepaciente– ¿Son útiles solo las cintas reactivas?¿Son útiles solo las cintas reactivas?– ¿Es sólo la glucemia responsable?¿Es sólo la glucemia responsable?


Con respecto a la hemoglobina glicosiladaCon respecto a la hemoglobina glicosilada– Fija glucosa con glucemias > a 140 mg/dlFija glucosa con glucemias > a 140 mg/dl– Fija 80 % en ayunas y 20 % post-prandialesFija 80 % en ayunas y 20 % post-prandiales– No se altera por fluctuaciones bruscasNo se altera por fluctuaciones bruscas– Menores promedios en el díaMenores promedios en el día– Anemia fisiólogica en el embarazo en anemia Anemia fisiólogica en el embarazo en anemia

ferropenica: aumentaferropenica: aumenta– La alfametildopa modifica los valoresLa alfametildopa modifica los valores


Respecto a la fructosaminaRespecto a la fructosamina– Se debe corregir el valor en el embarazo Se debe corregir el valor en el embarazo

(hemodilución, menor albuminemia, menor (hemodilución, menor albuminemia, menor glucemia diaria)glucemia diaria)

FructosaminaFructosamina x 72 x 72

Proteínas totalesProteínas totales

Respecto a la cetonuriaRespecto a la cetonuria– Diferenciar la cetonuria por hiperglucemia de la Diferenciar la cetonuria por hiperglucemia de la

mal nutriciónmal nutrición

OTRAS ALTERNATIVASOTRAS ALTERNATIVAS

Peptido CPeptido C– Útil para insulinizarÚtil para insulinizar

Insulina en sangre de cordón umbilicalInsulina en sangre de cordón umbilical

Eritropoyetina en sangre de cordón Eritropoyetina en sangre de cordón umbilicalumbilical

Monitoreo continuo de Glucemia de 24 hs.Monitoreo continuo de Glucemia de 24 hs.

Ojos.Ojos.

EVALUCACION EVALUCACION PARENQUIMATOSAPARENQUIMATOSA

EVALUCACION EVALUCACION PARENQUIMATOSAPARENQUIMATOSA

Ojos:Ojos:– Mínimo: Fondo de ojos por trimestreMínimo: Fondo de ojos por trimestre– Caso individualCaso individual– FotocoagulaciónFotocoagulación

Riñón:Riñón:– Mínimo: Urocultivo y perfil renal por trimestreMínimo: Urocultivo y perfil renal por trimestre– Caso individualCaso individual

Corazón:Corazón:– Comienzo y finalComienzo y final

EFECTOS DEL EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EMBARAZO SOBRE

LAS LAS COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

RETINOPATÍARETINOPATÍA

Efectos a corto plazoEfectos a corto plazo Rápido normocontrol I.C.I agravaRápido normocontrol I.C.I agrava

H.M.C ?? H.L.P ?? HEMODINAM ??H.M.C ?? H.L.P ?? HEMODINAM ??

Mejor trat. PrevioMejor trat. Previo Efectos Per Expursivo: Nada ?Efectos Per Expursivo: Nada ?

ojo proliferanteojo proliferante Hay muchos estudios Dif. MET y DiseñoHay muchos estudios Dif. MET y Diseño

ARTERIOPATÍA CORONARIAARTERIOPATÍA CORONARIA

Pocos datos Pocos datos 17 100.000 emb17 100.000 emb Mortalidad 34 – 50 % causaMortalidad 34 – 50 % causa EmbarazoEmbarazo Aumenta gasto.Aumenta gasto.

Disminución de Disminución de resistenciaresistencia

Mejor cesárea ?? Derivac. Lejos Derivac. Lejos

Aumenta consumoAumenta consumo

PerdidasPerdidas

NEUROPATÍANEUROPATÍA

Hemachandra: a los 4 años sin diferenciasHemachandra: a los 4 años sin diferencias Chaturvedi: 582/776: menor frecuenciaChaturvedi: 582/776: menor frecuencia Ojo: Gastroparesia: mala absorciónOjo: Gastroparesia: mala absorción En general no pasa nadaEn general no pasa nada

NEFROPATÍANEFROPATÍA

Factores que influyen:Factores que influyen:– Aumento del filtradoAumento del filtrado

– HipertensiónHipertensión– Ingesta proteícaIngesta proteíca

– Control glucémicoControl glucémico

NEFROPATÍA SOBRE RESULTADO NEFROPATÍA SOBRE RESULTADO DEL EMBARAZODEL EMBARAZO

AFECTA:AFECTA:– Mayor riesgo de complicaciones hipertensivaMayor riesgo de complicaciones hipertensiva– Mayor prematurez (agrava HTA Preeclampsia)Mayor prematurez (agrava HTA Preeclampsia)– Mayor R.C.I.VMayor R.C.I.V

PROYECTO: P.A.S.S.A.PROYECTO: P.A.S.S.A. OJOOJO

– No usar E.C.A No usar E.C.A – Si UsarSi Usar

Metil dopaMetil dopa NifedipinaNifedipina Bloqueadores Bloqueadores Bloqueadores Bloqueadores

Hay mayor riesgo de morbilidad a largo Hay mayor riesgo de morbilidad a largo (en gral vinculado a prematuros)(en gral vinculado a prematuros)

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DIABETICA DIABETICA

EMBARAZADAEMBARAZADA

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DIABETICA DIABETICA

EMBARAZADAEMBARAZADAINSULINAINSULINA

PLAN ALIMENTARIOPLAN ALIMENTARIO

EDUCACIONEDUCACIONACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA

MEDICAMENTOS ??MEDICAMENTOS ??

TERATOGENOTERATOGENO PERÍODO DE PERÍODO DE EXPOSICIÓNEXPOSICIÓN

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES TIPOS DE TIPOS DE DBTDBT

Mezcla aberrante de Mezcla aberrante de combustible combustible energéticosenergéticos FF

EE

TT

OO

1° Trimestre1° Trimestre

Malformaciones Malformaciones AbortoAbortoRetardo de Retardo de crecimientocrecimiento

GG

EE

SS

TT

AA

CC

II

OO

NN

AA

LL

PP

RR

EE

GG

EE

SS

TT

AA

CC

II

OO

NN

AA

LL

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia2° Trimestre2° Trimestre

3° Trimestre3° Trimestre

MacrosomíaMacrosomíaOrganomegalíaOrganomegalíaHipoxemia crónicaHipoxemia crónicaMortinatoMortinato

PartoPartoTraumatismo de Traumatismo de nacimientonacimiento

NeonatoNeonato

S.D.R.S.D.R.HipoglucemiaHipoglucemiaPolicitemíaPolicitemíaHiperbilirrubinemíaHiperbilirrubinemía

Niños/ Adultos Niños/ Adultos ObesidadObesidadDBT 2DBT 2IntelectoIntelecto

DIETOTERAPIADIETOTERAPIA Útil paraÚtil para

– Ganancia de pesoGanancia de peso Normo peso: 10-14 kg.Normo peso: 10-14 kg. Bajo peso: 14-18 kg.Bajo peso: 14-18 kg. Alto peso: 6- 8 kgAlto peso: 6- 8 kg

– Buscar normoglucemiaBuscar normoglucemia Ayuno: menor a 100 mgAyuno: menor a 100 mg Post Prandiales: menor a 120 mgPost Prandiales: menor a 120 mg

– Evitar cetosisEvitar cetosis Cetosis de ayunoCetosis de ayuno Cetosis por hiperglucemiaCetosis por hiperglucemia

DIETOTERAPIADIETOTERAPIA

Vigilar:Vigilar:– Peso del pacientePeso del paciente

– Colaciones e insulinoterapiaColaciones e insulinoterapia

– No menor a 180 gr. de carbohidratosNo menor a 180 gr. de carbohidratos

– No menor a 1.800 kcal No menor a 1.800 kcal

– Complicaciones renalesComplicaciones renales

– Otras patologías: dislipemias, gota, etc.Otras patologías: dislipemias, gota, etc.

DIETOTERAPIADIETOTERAPIA

Evitar:Evitar:– Dulces concentrados y azúcares finos Dulces concentrados y azúcares finos

pués:pués: Son facilmente digeridosSon facilmente digeridos Bajo valor de saciedadBajo valor de saciedad Picos de hiperglucemia elevadosPicos de hiperglucemia elevados

INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA

En diabetes pregestacional: TodasEn diabetes pregestacional: Todas En diabetes gestacional: ??En diabetes gestacional: ??

– Todas con hiperglucemias en ayunas (105 ?)Todas con hiperglucemias en ayunas (105 ?)

– Todas con post prandiales alta (130 ?)Todas con post prandiales alta (130 ?)

– I.C.I. ? Adecuar el automonitoreoI.C.I. ? Adecuar el automonitoreo

– Profilaxis ? controversiaProfilaxis ? controversia

INSULINO TERAPIA EN INSULINO TERAPIA EN DIABETES PREGESTACIONAL DIABETES PREGESTACIONAL

Todas las diabetes 2 pasan a insulinaTodas las diabetes 2 pasan a insulina Plan individualPlan individual Tipo: altamente purificadasTipo: altamente purificadas

– ideal: Humanasideal: Humanas Régimen: Régimen:

– Intesificadas: I.C.IIntesificadas: I.C.I

– Bomba Bomba

AJUSTAR C/ AUTOMONITOREO CANTIDADAJUSTAR C/ AUTOMONITOREO CANTIDAD

REQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOS

Variable en cada mujerVariable en cada mujer Variable en la gestaVariable en la gesta Comienzo: menorComienzo: menor 20- 24: Aumenta20- 24: Aumenta Final: Poco disminuidoFinal: Poco disminuido

ESQUEMASESQUEMAS

AntesAntes

DesayunoDesayuno

Antes Antes

AlmuerzoAlmuerzo

AntesAntes

Merienda.Merienda.

AntesAntes

CenaCena

AntesAntes

DormirDormir

NPH + RNPH + R RR NPH + RNPH + R

NPH+ RNPH+ R RR RR NPHNPH

RR RR NPH+ RNPH+ R

RR RR RR RR NPHNPH

BOMBA

TRATAMIENTO INTRAPARTOTRATAMIENTO INTRAPARTO

Requerimiento disminuidoRequerimiento disminuido– AyunoAyuno– Mayor utilización de la glucosaMayor utilización de la glucosa

ideal glucemias 70 – 120 mg/dl.ideal glucemias 70 – 120 mg/dl.

Cuidado hipoglucemia materno y/o cetosisCuidado hipoglucemia materno y/o cetosis

enlentecen trabajo de partoenlentecen trabajo de parto

TRABAJO DE PARTOTRABAJO DE PARTO

TRABAJO DE PARTOTRABAJO DE PARTO

Objetivo: Glucemia entre 80 – 120 mg/dlObjetivo: Glucemia entre 80 – 120 mg/dl Optimo: Goteo 1 d.Optimo: Goteo 1 d. Mínimo: Insulina SC y control glucémico. Mínimo: Insulina SC y control glucémico.

Medir cetonuria Medir cetonuria

Cuidado - Comida – Hipoglucemia – Cuidado - Comida – Hipoglucemia –

C. cetónicoC. cetónico

INDUCCIONINDUCCION

Optimo:Optimo:– Goteo: 1 UN./hora (500 cc. + 50 UN, Goteo: 1 UN./hora (500 cc. + 50 UN,

100 microgr./minuto) 100 microgr./minuto)

– Control de enfermeríaControl de enfermería

– Mínimo aceptable: 2/3 de insulina por la Mínimo aceptable: 2/3 de insulina por la mañanamañana

– Control con tiras y corregirControl con tiras y corregir

CESÁREACESÁREA

Ideal: programar Lunes mañanaIdeal: programar Lunes mañana Mañana:Mañana:

– No administrar insulina No administrar insulina – Vía glucosadoVía glucosado– Corregir por automonitoreoCorregir por automonitoreo

Tarde: Por la mañana 2/3 de insulina dextrosadoTarde: Por la mañana 2/3 de insulina dextrosado URGENCIA:URGENCIA:

– Dextrosado al 10 %Dextrosado al 10 %– Glucemia: CorreciónGlucemia: Correción

PUERPERIOPUERPERIO

Inmediato:Inmediato:– Mantener hidratación Mantener hidratación

– GlucosaGlucosa

– Monitoreo glucémicoMonitoreo glucémico

– Insulina: Glucemia mayor a 160Insulina: Glucemia mayor a 160 MediatoMediato

– Plan individualPlan individual

POST PARTOPOST PARTO

Desaparece resistencia a la Desaparece resistencia a la insulinainsulina

Evaluar tipo de diabetes.Evaluar tipo de diabetes.


Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional

–Nada: evaluar a los 45 díasNada: evaluar a los 45 días

–Glucemias elevadasGlucemias elevadas

»Diabetes previa ?Diabetes previa ?

»Diabetes definitivasDiabetes definitivas

PUERPERIO

Planificar el futuro y educaciónPlanificar el futuro y educación Control glucémico Control glucémico

– Atención:Atención:o Mayor 126Mayor 126o Diagnóstico 1° trimestreDiagnóstico 1° trimestre

Alentar:Alentar:– Lactancia Lactancia

– Dieta y actividad física: preventivo ? Dieta y actividad física: preventivo ?

POST PARTOPOST PARTO Diabetes 1Diabetes 1

– Esperar primeras 24/48 hs.: correcciónEsperar primeras 24/48 hs.: corrección– Con glucemias sup. 160: plan anteriorCon glucemias sup. 160: plan anterior– Tiroiditis post parto (3 veces)Tiroiditis post parto (3 veces)

Diabetes 2Diabetes 2

– No hipoglucemiantes orales: lecheNo hipoglucemiantes orales: leche– Hiperglucemias: InsulinaHiperglucemias: Insulina


LactanciaLactancia

– Más complicado Más complicado

el tratamiento.el tratamiento.– AnticoncepciónAnticoncepción– Evaluar gasto Evaluar gasto

energético por la lecheenergético por la leche– Fomentar lactancia maternaFomentar lactancia materna

INSULINO TERAPIAINSULINO TERAPIAEN DIABETES GESTACIONALEN DIABETES GESTACIONAL

PreguntasPreguntas– A quién ?A quién ?

– Cuándo ?Cuándo ?

– Dónde ?Dónde ?

– Cuánto ?Cuánto ?


A quién ?A quién ?– CAT ACAT A11 y A y A22

– 1 semana: A y: 100 mg / dl1 semana: A y: 100 mg / dl

– Post (2 hs.) 120 mg / dlPost (2 hs.) 120 mg / dl

– BB11: Todas : Todas


¿Cuándo ?¿Cuándo ?– Al diagnósticoAl diagnóstico

¿Dónde ?¿Dónde ?– Optimo: internaciónOptimo: internación

– Bueno: Domic + T.E. Rojo Bueno: Domic + T.E. Rojo

– Mínimo: Domic + Control en consultorioMínimo: Domic + Control en consultorio


¿Cuánto ?¿Cuánto ?– IndividualIndividual– VariablesVariables

Edad de gestaEdad de gesta Peso – GlucemiaPeso – Glucemia

– Sugerencia: 0.1 – 0.2 UN / Kg. / díaSugerencia: 0.1 – 0.2 UN / Kg. / día– Mayor a 15 UN / día: desdoblarMayor a 15 UN / día: desdoblar

EJERCICIOEJERCICIO

Útil gestacionalÚtil gestacional Continuar lo anteriorContinuar lo anterior CuidadoCuidado

– HTAHTA– Antecedentes de I.A.M.Antecedentes de I.A.M.– RetinopatíaRetinopatía– NefropatíaNefropatía– MúltipleMúltiple– Hipoglucemia AnwarenessHipoglucemia Anwareness– ContraccionesContracciones

HIPOGLUCEMIANTES HIPOGLUCEMIANTES ORALESORALES

Sentido de su utilizaciónSentido de su utilización

Si pueden reducir la glucemia en DBT2 Si pueden reducir la glucemia en DBT2 también en la gestacional.también en la gestacional.

Hay similitud en la patogenia.Hay similitud en la patogenia.

El UKPDS aprobó la eficacia en DBT2.El UKPDS aprobó la eficacia en DBT2.

Continuación.Continuación.

En EEUU hasta el 2000 se contraindicaba.En EEUU hasta el 2000 se contraindicaba. Malformaciones: dudas: Son los H.O.Malformaciones: dudas: Son los H.O. - No programado.- No programado.

-Compromiso fetal.-Compromiso fetal.-Hipoglucemia fetal.-Hipoglucemia fetal. -Escasa evidencia.-Escasa evidencia.

Actualmente es aceptado en los EEUU.Actualmente es aceptado en los EEUU.

SULFONILUREASSULFONILUREAS

Langer: en especial la gliburida no atraviesa Langer: en especial la gliburida no atraviesa ( al feto llega solo 1-2%).( al feto llega solo 1-2%).

Otras investigaciones igual resultado.Otras investigaciones igual resultado. Se desconoce el porque no atraviesan.Se desconoce el porque no atraviesan. Comparando con Insulina:Comparando con Insulina:

menor menor hipoglucemias.hipoglucemias.

BIGUANIDASBIGUANIDAS

No tienen metabolismo hepático.No tienen metabolismo hepático. Se absorbe y se elimina por orina. Mas Se absorbe y se elimina por orina. Mas

como secreción tubular que como filtración como secreción tubular que como filtración glomerular.glomerular.

Conviene ajustar la dosis en la gesta por el Conviene ajustar la dosis en la gesta por el híper filtrado.híper filtrado.

Informes importantes: cruzan placenta.Informes importantes: cruzan placenta. Trabajos en ratas: resultados disímiles.Trabajos en ratas: resultados disímiles.

BIGUANIDAS (CONT.)BIGUANIDAS (CONT.)

Gilbert: trabajo con S.O.P.Gilbert: trabajo con S.O.P. Resultado: no mayor malformados.Resultado: no mayor malformados. Otras investigaciones: iguales resultados.Otras investigaciones: iguales resultados. Actualmente es aprobada en el grupo B Actualmente es aprobada en el grupo B

luego del primer trimestre.luego del primer trimestre.

TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS

No hay datos de su utilización en No hay datos de su utilización en embarazadas.embarazadas.

Categoría C en la gesta: solo si los Categoría C en la gesta: solo si los beneficios potenciales superan los beneficios potenciales superan los perjuicios potenciales.perjuicios potenciales.

Atraviesan la berrera placentaria.Atraviesan la berrera placentaria. Hay estudios en prevención post DBTG.Hay estudios en prevención post DBTG.

INHIBIDORES DE LA ALFA INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASAGLUCOSIDASA

Minima experiencia durante la gesta.Minima experiencia durante la gesta. Actúan en la luz intestinal y no se absorben.Actúan en la luz intestinal y no se absorben. Son poco efectivasSon poco efectivas

ANALOGOS DE ANALOGOS DE INSULINAINSULINA

Análogos de insulinaAnálogos de insulina

La insulina materna solo atraviesa la La insulina materna solo atraviesa la placenta: Unida a IgGplacenta: Unida a IgG

Forzada por elevada perfusiónForzada por elevada perfusión Macrosomia sin hiperglucemia: Macrosomia sin hiperglucemia:

Transferencia de insulina a la placenta?Transferencia de insulina a la placenta? Actualmente se descarta solo hiperglucemiaActualmente se descarta solo hiperglucemia Los analogos de insulina rapida mejorarian Los analogos de insulina rapida mejorarian

la excursion feto placentariala excursion feto placentaria

Tratamiento insulinicoTratamiento insulinico

Requerimiento pre concepcion 0.8 U Kg/peso/dia Requerimiento pre concepcion 0.8 U Kg/peso/dia Primer trimestre 0.7 U/KgPrimer trimestre 0.7 U/Kg Segundo 0.8 U/KgSegundo 0.8 U/Kg Tercero 0.9 U/KgTercero 0.9 U/Kg Anegado: En primer trimestre: nausea y vomitosAnegado: En primer trimestre: nausea y vomitos

Ultimo mes aumenta pasaje de glucosa Ultimo mes aumenta pasaje de glucosa y A.A al fetoy A.A al feto

Insulina LisproInsulina Lispro

Primer estudio: Jovanovic: Dbt G: Primer estudio: Jovanovic: Dbt G:

Grupo regularGrupo regular

Grupo LisproGrupo Lispro HbA 1C, hipo e hiperglucemia: disminuyeronHbA 1C, hipo e hiperglucemia: disminuyeron Trabajos posteriores: iguales resultado.Trabajos posteriores: iguales resultado. Las anomalias congenitas: Igual numeroLas anomalias congenitas: Igual numero Un articulo: 3 mujeres: Retinopatia proliferante: Un articulo: 3 mujeres: Retinopatia proliferante:

Lispro??Lispro??

Insulina AsparticaInsulina Aspartica

Petit: Primer estudio en DBTGPetit: Primer estudio en DBTG

Mejoría en glucemia post prandialMejoría en glucemia post prandial

Segundo estudio: con medición de Ac: Segundo estudio: con medición de Ac: no hay aumento de Ac anti insulina.no hay aumento de Ac anti insulina.

Resultado final: segura y efectiva.Resultado final: segura y efectiva. Estudio multinacional agrega: no Estudio multinacional agrega: no

teratogenesisteratogenesis

GlarginaGlargina

Los estudios hasta la fecha no han Los estudios hasta la fecha no han demostrado presencia de teratogenesis.demostrado presencia de teratogenesis.

Experiencia personal: Dos pacientes sin Experiencia personal: Dos pacientes sin teratogenesisteratogenesis

Presente y FuturoPresente y Futuro

Dificil realizar estudios clinicos en Dificil realizar estudios clinicos en humanos con numero grandehumanos con numero grande

Se debe aclarar aun:Se debe aclarar aun: Efectos teratogenicosEfectos teratogenicos Equilibrio en afinidad a IGF-1Equilibrio en afinidad a IGF-1 Receptor de insulinaReceptor de insulina Riesgo incrementado de retinopatíaRiesgo incrementado de retinopatía Formacion de anticuerposFormacion de anticuerpos

Futuro para los medicosFuturo para los medicos Incrementar conocimiento Incrementar conocimiento

farmacológicofarmacológico Informes de casos clinicos aisladosInformes de casos clinicos aislados Juicio personalJuicio personal

NUEVAS TECNOLOGIAS EN NUEVAS TECNOLOGIAS EN SEGUIMIENTO Y SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Nuevas tecnologías en el Nuevas tecnologías en el seguimientoseguimiento

Monitorización convencional: 1/10/ día.Monitorización convencional: 1/10/ día.Monitor continuo: AbordajeMonitor continuo: Abordaje

TransdermicoTransdermicoElectrodo de glucosa:Electrodo de glucosa:

MicrodialisisMicrodialisisMicroperfusion de flujo abiertoMicroperfusion de flujo abierto

Minimed Sensor: Mide c/ 10 segundosMinimed Sensor: Mide c/ 10 segundosAlmacena promedio c/5 minutosAlmacena promedio c/5 minutos

Total: 288/ día.Total: 288/ día.SubcutáneoSubcutáneo

Paciente no reconoce los resultados.Paciente no reconoce los resultados.

UTILIDAD PARA DBT Y EMBUTILIDAD PARA DBT Y EMB

Probable pico post comida: Probable pico post comida: Tratadas con insulina: 90 min y 130 lasTratadas con insulina: 90 min y 130 las

tratadas con dieta.tratadas con dieta. Proporciona datos de hipoglucemias e Proporciona datos de hipoglucemias e

hiperglucemias no reconocidas.hiperglucemias no reconocidas.

UTILIDAD (cont.)UTILIDAD (cont.)

Eventos hipo: en 60% de insulinizados.Eventos hipo: en 60% de insulinizados. ninguno con dietoterapia.ninguno con dietoterapia. Las hiperg. No registradas relación con la macrosomía?Las hiperg. No registradas relación con la macrosomía? Útil para ajuste de tratamiento: resultados controvertidos.Útil para ajuste de tratamiento: resultados controvertidos. Faltan trabajos con:Faltan trabajos con: Mayor numero de pacientes yMayor numero de pacientes y Mayor numero de mediciones.Mayor numero de mediciones. Trabajo en HMISI. 20 determinaciones.Trabajo en HMISI. 20 determinaciones.

BOMBA DE INFUSIONBOMBA DE INFUSION

Las primeras: años 70, grandes, ruidosas, Las primeras: años 70, grandes, ruidosas, incomodas, muchas infecciones.incomodas, muchas infecciones.

Las nuevas: chicas, cómodas, seguras, Las nuevas: chicas, cómodas, seguras, menos infecciones, silenciosas.menos infecciones, silenciosas.

BOMBAS DE INFUSIONBOMBAS DE INFUSION

Ventajas: Ventajas:

Menos fluctuaciones glucemias.Menos fluctuaciones glucemias.

Menos cantidad de insulina.Menos cantidad de insulina.

Mejores valores glucemicos en Mejores valores glucemicos en ayunas.ayunas.

BOMBAS DE INFUSIONBOMBAS DE INFUSION

Desventajas:Desventajas: - Hipoglucemias graves (mala - Hipoglucemias graves (mala

técnica?)técnica?) - Hoy se indica para mejorarlas.- Hoy se indica para mejorarlas. - Cetoacidosis (mala técnica, - Cetoacidosis (mala técnica,

mala indicación, negligencia).mala indicación, negligencia). - Infección. Hoy menos.- Infección. Hoy menos. - Costo.- Costo.

BOMBAS EN EMBARAZO.BOMBAS EN EMBARAZO.

Mayor cantidad y gravedad de la Mayor cantidad y gravedad de la hipoglucemias.hipoglucemias.

Calidad de vida.Calidad de vida. Faltan estudios.Faltan estudios. Antes: indicación absoluta.Antes: indicación absoluta.

Síndrome de Ovario PoliquísticoSíndrome de Ovario Poliquístico

S.O.P. S.O.P.

Elementos Elementos – Obesidad Obesidad – Infertilidad anovulatoria Infertilidad anovulatoria – Hirsutismo Hirsutismo – Alteraciones menstruales Alteraciones menstruales – Resistencia a la insulina Resistencia a la insulina

Sin criterios de diagnóstico definidos Sin criterios de diagnóstico definidos – 4 a 12 % de mujeres en edad fértil4 a 12 % de mujeres en edad fértil

Manejo S.O.P. Manejo S.O.P.

Componentes Componentes


Componentes Componentes – Control de menstruación Control de menstruación – Tratamiento del hirsutismo Tratamiento del hirsutismo – Tratamiento de la infertilidad Tratamiento de la infertilidad


Primordial Primordial

Disminuye la resistencia a la insulina Disminuye la resistencia a la insulina

Mejora la inducción de la ovulaciónMejora la inducción de la ovulación

Disminuir el peso corporal

Manejo Resistencia a la Insulina Manejo Resistencia a la Insulina

Metformina Metformina – Cuadro clínico: No busca embarazo Cuadro clínico: No busca embarazo – Coadyudante a los inductores Coadyudante a los inductores

A mayor insulinemia basal mejor respuestaA mayor insulinemia basal mejor respuesta

También son útiles: rosiglitazona o pioglitazona También son útiles: rosiglitazona o pioglitazona

Metformina: S.O.P. Metformina: S.O.P.

Otros efectos Otros efectos – Disminución de abortos Disminución de abortos – Disminución de riesgo de desarrollar DBT Disminución de riesgo de desarrollar DBT

Interrogante: atraviesa la barrera placentariaInterrogante: atraviesa la barrera placentaria


SUS INFLUENCIASSUS INFLUENCIAS

INFLUENCIA DEL EMBARAZO INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES SOBRE LA DIABETES

Disminución del umbral renalDisminución del umbral renal Mayor tendencia a la acidosis y alteración Mayor tendencia a la acidosis y alteración

del requerimiento insulínicodel requerimiento insulínico Hipoglucemias aumentadasHipoglucemias aumentadas Alteración de la microangiopatíaAlteración de la microangiopatía

INFLUENCIA DE LA DIABETES INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZOSOBRE EL EMBARAZO

Abortos espontáneos frecuentesAbortos espontáneos frecuentes Mortalidad perinatal aumentadaMortalidad perinatal aumentada Macrosomía fetalMacrosomía fetal Malformaciones congenitasMalformaciones congenitas Otras complicaciones neonatales:Otras complicaciones neonatales:

– Hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia,Hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia,– Distres respiratorio, hiperbillirrubinemia.Distres respiratorio, hiperbillirrubinemia.


MALFORMACIONESMALFORMACIONES

MALFORMACIONES PEDERSENMALFORMACIONES PEDERSEN

N° N° NeonatosNeonatos

TotalTotal LeveLeve GraveGrave MortalMortal MúltipleMúltiple

NMDNMD 14521452116116

(8.%)(8.%)

2828

(4.64%)(4.64%)

8888

(6.1%)(6.1%)

3535

(2.4%)(2.4%)

3030

(2.1%)(2.1%)

NMMDNMMD 87898789247247

(2.8%)(2.8%)

102102

(1.2%)(1.2%)

145145

(1.6%)(1.6%)

3232

(0.4%)(0.4%)

3333

(0.4%)(0.4%)

MALFORMACIONES DR. LÓPEZMALFORMACIONES DR. LÓPEZ

N° N° NeonatosNeonatos

TotalTotal LeveLeve GraveGrave MortalMortal MúltipleMúltiple

NMDNMD 3023022323

(7.6%)(7.6%)

88

(2.68%)(2.68%)

1414

(4.64%)(4.64%)--

88

(2.65%)(2.65%)

NMMDNMMD 32132166

(1.77%)(1.77%)

22

(0.62%)(0.62%)

44

(1.24%)(1.24%)--

11

(0.31%)(0.31%)

FACTORES CAUSALESFACTORES CAUSALES

HipoglucemiasHipoglucemias HipomagnesemiaHipomagnesemia CetosisCetosis Predisposición genéticaPredisposición genética InsulinaInsulina Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales Hiperglucemia: Sorbitol, Mioinositol, Hiperglucemia: Sorbitol, Mioinositol,

araquidónico, prostaglandinas Earaquidónico, prostaglandinas E22

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

1° Trabajo: Brendt1° Trabajo: Brendt Trabajo de Reece en ratas: doble glucemia: 20% M.F Trabajo de Reece en ratas: doble glucemia: 20% M.F

cuádruple 50 % M.F.cuádruple 50 % M.F.

9.5 mg/dl 100 % M.F.9.5 mg/dl 100 % M.F. Cockraft (1977) embriones 9.55 (rata). Medio glucosaCockraft (1977) embriones 9.55 (rata). Medio glucosa Alemanes: Control pregesta 1 M.F. Alemanes: Control pregesta 1 M.F.

Semana 8° 22 M.F.Semana 8° 22 M.F. Pedersen: Control semana 15 Hbgli 10%: alta M.F.Pedersen: Control semana 15 Hbgli 10%: alta M.F.


REDUCCIÓN DE ACTIVIDAD METABÓLICA REDUCCIÓN DE ACTIVIDAD METABÓLICA PARA EMBRIOGENESIS NORMAL PARA EMBRIOGENESIS NORMAL

Disminución de los vasos vitelinosDisminución de los vasos vitelinos Acortamiento de microvellosidadesAcortamiento de microvellosidades Disminución de mitocondrias, ribosomas y Disminución de mitocondrias, ribosomas y

reticulo endoplásmicoreticulo endoplásmico


Aumento del sorbitolAumento del sorbitol– Had: demostró lo mismoHad: demostró lo mismo

Trabajos en ratasTrabajos en ratas

No demostrados en humanosNo demostrados en humanos


Disminución del ácido araquidónicoDisminución del ácido araquidónico MioinositolMioinositol

VÍA SACO VITELINOVÍA SACO VITELINO Aumento de radicales libresAumento de radicales libres


Disminución del mioinositolDisminución del mioinositolÁCIDO ARAQUIDÓNICOÁCIDO ARAQUIDÓNICO

Disminución de Disminución de prostaglandinas E2 en saco prostaglandinas E2 en saco vitelinovitelino

-Reece: -Reece: Hiperglucemia Hiperglucemia ® ¯ enzimas rastreadoras enzimas rastreadoras (superóxido dismutasa) (superóxido dismutasa) ® R. Libres R. Libres ® M.F. M.F.

-Guliaman:-Guliaman:Fuentes señales crecimiento desarrollo celular diferencialFuentes señales crecimiento desarrollo celular diferencialAgrega Ac. Araquidónico Agrega Ac. Araquidónico ®¯ M.F.(neurales Cara)M.F.(neurales Cara)


Mutación de ADNMutación de ADN

Trabajo de Lee Trabajo de Lee – en ratones transgénicosen ratones transgénicos

Caglieri en ratas Caglieri en ratas – Hiperglucemia alteración E.M.C. (controlan la expresión genética)

INTERROGANTEINTERROGANTE

Porque mujeres con mal control no tienen Porque mujeres con mal control no tienen M.C.M.C.

Elementos críticosElementos críticos– Momento ?Momento ?– Cantidad ?Cantidad ?– Tiempo ?Tiempo ?

INTERROGANTE:INTERROGANTE:MOMENTOMOMENTO

Ratones hiperglucemiaRatones hiperglucemia– 10 días: neurales10 días: neurales

– 11 días: cardicas11 días: cardicas

INTERROGANTE:INTERROGANTE:CANTIDAD - TIEMPOCANTIDAD - TIEMPO

Cantidad + Tiempo:Cantidad + Tiempo:– Aumenta 100 % + 2 hs.Aumenta 100 % + 2 hs.

CantidadCantidad– 1.5 veces 1.5 veces nadanada– 2 veces 2 veces 20 %20 %– 4 veces 4 veces 50 %50 %– 6 veces 6 veces 100 %100 %

DIAGNOSTICO PRECOZ DE DIAGNOSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONESMALFORMACIONES

Hbgli: Poco valorHbgli: Poco valor

fetoproteínas: S 16fetoproteínas: S 16 T. Neural T. Neural

Ecografía fetalEcografía fetal

HEMOGLOBINA GLI.HEMOGLOBINA GLI.

Green y col: Green y col:

HbA1 HbA1 < 9.3%: Ab esp: 12.4%< 9.3%: Ab esp: 12.4% Malf: 3%Malf: 3% > 14.4%: Ab. Esp: 37.5%> 14.4%: Ab. Esp: 37.5% Malf: 40%Malf: 40% < 7.5%: Ab esp: idem población< 7.5%: Ab esp: idem población Malf: idem poblaciónMalf: idem población

HEMOGLOBINA GLI. Rose y Col.Rose y Col.

– 133 DBT alta relación con 133 DBT alta relación con HbGli en 1° Trimestre HbGli en 1° Trimestre Key:Key:

– 83 embarazadas 83 embarazadas sin anomalías HbGli < 9.5sin anomalías HbGli < 9.5 con anomalías HbGli > 14con anomalías HbGli > 14

LucasLucas– 105 embarazadas105 embarazadas

HbGli > 10.3 HbGli > 10.3 14 M.F. 14 M.F. HbGli > 9.4 HbGli > 9.4 18 Abortos 18 Abortos

HEMOGLOBINA GLI.

Miller Miller Hbgli < 8.5 % Hbgli < 8.5 % 3.4 % M.F.3.4 % M.F. Hbgli > 9.5 % Hbgli > 9.5 % 22 % M.F.22 % M.F.

Rosen y Col.Rosen y Col.– 215 embarazadas215 embarazadas

a > Hbgli > M.F.a > Hbgli > M.F.

FETO Parecida a albúminaParecida a albúmina Segregada Segregada

– 1° saco vitelino1° saco vitelino– Luego:Luego: Tubo digestivo y fetalTubo digestivo y fetal HígadoHígado

Refleja: Riñón - Digestivo - Neurología Refleja: Riñón - Digestivo - Neurología No refleja: esqueléticos No refleja: esqueléticos Puede alterarse conPuede alterarse con

– Sufrimiento FetalSufrimiento Fetal– Preeclampsia gemelarPreeclampsia gemelar

FETO

Fácil barataFácil barata Valor:Valor:

– 2 Ds2 Ds– 2 veces la media2 veces la media

Muy sensible y poco específica Muy sensible y poco específica Ojo se altera con hiperglucemiaOjo se altera con hiperglucemia

FETO Wald y Col.Wald y Col.

– 1° ver 1° ver feto menorfeto menor MilunskyMilunsky

– 411 embarazadas DBT: 411 embarazadas DBT: feto en ARTfeto en ART ReeceReece

– 227 (Conecticut) correlación inversa entre 227 (Conecticut) correlación inversa entre feto y feto y HbgliHbgli

– menor menor feto feto proteína proteína M.F. M.F. Green BenacernaGreen Benacerna

– más diagnóstico Hbgli / ecografía más diagnóstico Hbgli / ecografía

ANOMALIAS POR ECOGRAFIAS

S.N.C.S.N.C.– Espina Bífida: anencefalíaEspina Bífida: anencefalía

CardíacasCardíacas– la mitad de M.F. Mayoresla mitad de M.F. Mayores– en general tabique y vasos grandesen general tabique y vasos grandes

GastrointestinalesGastrointestinales– atresia duodenalatresia duodenal

Genito UrinariasGenito Urinarias– Duplicación uretral Duplicación uretral – Agenesia renalAgenesia renal– Quiste renalQuiste renal– HidronefrosisHidronefrosis

ECOGRAFIA Útil semana 20 - 22 Útil semana 20 - 22 Sirve paraSirve para

– InterrumpirInterrumpir– Cambiar tratamiento obstétricoCambiar tratamiento obstétrico– Preparar para cirugíaPreparar para cirugía

Gomez y Col.Gomez y Col.– 67 % de sensibilidad67 % de sensibilidad– 100 % de especificidad100 % de especificidad– 100 % valor predictivo positivo100 % valor predictivo positivo– 91 % valor predictivo negativo 91 % valor predictivo negativo

ECOGRAFIA

GreenGreen– 432 DBT defectos difíciles: 432 DBT defectos difíciles:

Septales intervetri.. Septales intervetri.. Manos y pies Manos y pies Hendidura paladar Hendidura paladar

¿PREVENCIÓN?¿PREVENCIÓN?

Inhibidores de la aldosareductasaInhibidores de la aldosareductasa Dietas con aumento del ácido Dietas con aumento del ácido

araquidónicoaraquidónico AntioxidantesAntioxidantes Prostaglandinas EProstaglandinas E22 ProgramaciónProgramación

EMBARAZO EMBARAZO PROGRAMADO EN PROGRAMADO EN

DIABETESDIABETES

EMBARAZO PROGRAMADOEMBARAZO PROGRAMADO

Evitar complicaciones por malnutriciónEvitar complicaciones por malnutrición

Evitar complicaciones por alteraciones Evitar complicaciones por alteraciones metabólicas: metabólicas: HiperglucemiaHiperglucemia

Evaluar complicaciones de la diabetesEvaluar complicaciones de la diabetes

Evaluar otras patologías relacionadasEvaluar otras patologías relacionadas

MALNUTRICIONMALNUTRICION

SobrepesoSobrepeso– PreeclampsiaPreeclampsia

– Roturas de membranas. Etc.Roturas de membranas. Etc.

DesnutriciónDesnutrición– Bajo peso al nacerBajo peso al nacer

– PrematuroPrematuro


Buen control previoBuen control previo

(3 meses)(3 meses)

+ + Pocos malformacionesPocos malformaciones

Buen control 7 semanasBuen control 7 semanas HbGli menor a 6.9 % vs. HbGli mayor 10 %HbGli menor a 6.9 % vs. HbGli mayor 10 %

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Estudiar pregestaEstudiar pregesta– Ojos Ojos

– RiñónRiñón

– CorazónCorazón Ojos: Posible fotocoagulaciónOjos: Posible fotocoagulación Riñón: MicroalbuminuriaRiñón: Microalbuminuria Corazón: Puede contraindicarCorazón: Puede contraindicar

OTRAS PATOLOGIASOTRAS PATOLOGIAS

TiroidesTiroides

DislipemiasDislipemias

ObesidadObesidad

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOSMÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Método barreraMétodo barrera

Anticonceptivo hormonalesAnticonceptivo hormonales

RitmoRitmo

Dispositivos intrauterinosDispositivos intrauterinos

Esterilización Esterilización

INTERROGANTEINTERROGANTE

Sin programar: 7 % de malformaciones: Sin programar: 7 % de malformaciones: ¿por qué no es mayor?¿por qué no es mayor?

¿se requiere la normo glucemia solo en la ¿se requiere la normo glucemia solo en la unión óvulo-espematozoide?unión óvulo-espematozoide?

¿por qué tiene anomalías el hijo de la ¿por qué tiene anomalías el hijo de la diabética gestacional? diabética gestacional?

PROGRAMACIONPROGRAMACION

Poco probable: hiperglucemia perse sola Poco probable: hiperglucemia perse sola cause malformacionescause malformaciones

60% NO PLANEA SUS EMBARAZOS60% NO PLANEA SUS EMBARAZOS

EN GENERAL SON SOLTERAS Y EN GENERAL SON SOLTERAS Y POBRESPOBRES

Resultados de los Resultados de los hijos de Madres hijos de Madres

Diabéticas Diabéticas 1983 - 20011983 - 2001

FRECUENCIA DE ALTO PESO EN FRECUENCIA DE ALTO PESO EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASMUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

100360100102Total

259023234000 gr.

%2707779< 4000 gr.

%N%N

DMGDBT PreviaAlto Peso

Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001

Macrosomía: 21 % (96/449 RN) definida como Alto Peso para Edad Gestacional tantopor OMS como Luchenco y 25 % (113/449 RN) definida con Peso > 4000 gr.

FRECUENCIA DE MALFORMACIONES EN FRECUENCIA DE MALFORMACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASMUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

100360100102Total

973508789Ausentes

3101313Presentes

%N%N

DMGDBT PreviaMalformaciones


Se encontro 5 % (23/462 RN) de RN malformados. El 13 % correspondió a digestivas, 13 % renales, 4 % cardíacas y 78 % a otras (agenesias de huesos, polidactilia/sindactilia)

Foramen oval, CIA, malformaciones de orejas, piet Bot

FRECUENCIA HIPOGLUCEMIAS EN FRECUENCIA HIPOGLUCEMIAS EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASMUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

100360100102Total

953437880No tuvo

5172222Si tuvo

%N%N

DMGDBT PreviaHipoglucemias


Hipoglucemias: 8 % (29/462 RN)

FRECUENCIA HIPOCALCEMIA EN FRECUENCIA HIPOCALCEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASMUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

100360100102Total

993558890No tuvo

151212Si tuvo

%N%N

DMGDBT PreviaHipocalcemia


Hipocalcemia: 4 % (17/ 462 RN)

FRECUENCIA HIPERBILIRRUBINEMIA EN FRECUENCIA HIPERBILIRRUBINEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASMUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

100360100102Total

903248284No tuvo

10361818Si tuvo

%N%N

DMGDBT PreviaHiperbilirrubinemia


Hiperbilirrubinemia: 12 % (54/462 RN)

FRECUENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA FRECUENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASEN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS

100360100102Total

963458991No tuvo

4151111Si tuvo

%N%N

DMGDBT PreviaSDRT


SDRT: 5% (21/462 RN), además hubo 0.8 % (4/462 RN) casos de Membrana Hialina y 1 caso de HP

OTRAS COMPLICACIONES EN OTRAS COMPLICACIONES EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICASHIJOS DE MADRES DIABÉTICAS

Policitemia: 5 % (23/ 462 RN)Policitemia: 5 % (23/ 462 RN) 1 caso de Cardiomiopatía asintomática1 caso de Cardiomiopatía asintomática 1 caso de Trombosis de vena renal1 caso de Trombosis de vena renal Ningún caso de Hipomagnesemia Ningún caso de Hipomagnesemia


FUTUROFUTURO

“Hay que prestar atención a los síntomas, no a lo que dicen; los pacientes mienten”

Dr. Gregory House

FUTURO DE LA DBT GESTACIONAL

A los 5 años A los 5 años 17 % 17 % Riesgo DBTRiesgo DBT

A los 16 años A los 16 años 63 % 63 % – Mayor relación con:Mayor relación con:

• Glucemia de ayunoGlucemia de ayuno• Obesidad Pre y PostObesidad Pre y Post• Diagnóstico 1° TrimestreDiagnóstico 1° Trimestre

FUTURO DE LA DBT GESTACIONAL

PredictivoPredictivo– POTG alterada entre 140 – 220 a 5 años POTG alterada entre 140 – 220 a 5 años 80%80%

– Causa: menor reserva de células Causa: menor reserva de células con con obesidad y embarazoobesidad y embarazo

Estudios posterioresEstudios posteriores– Cada 3 años es normalCada 3 años es normal– Anual si hay dudasAnual si hay dudas

ANTICONCEPCIÓN Barrera : fracaso 18 – 28 %Barrera : fracaso 18 – 28 % Orales: Orales:

– Mínimos efectos metabólicosMínimos efectos metabólicos– Combinados baja dosis Combinados baja dosis

poco poco de HbgliA1cde HbgliA1c– Solo prostágenosSolo prostágenos

Pocos estudios sobre:Pocos estudios sobre:– Avances de complicacionesAvances de complicaciones– Pocos datos para DBT2Pocos datos para DBT2– Con DBTG no mayor tasa con anticoncepción a los Con DBTG no mayor tasa con anticoncepción a los

añosaños

ANTICONCEPCIÓN

Con prostágenosCon prostágenos– Solo interrumpido: mayor tasaSolo interrumpido: mayor tasa– Usar sólo: lactancia con DMGUsar sólo: lactancia con DMG– Post Lactancia:. Mixtos luego de 8 semanasPost Lactancia:. Mixtos luego de 8 semanas

Antes de comenzar evaluar:Antes de comenzar evaluar:– P.A.P.A.– Lípidos Lípidos – PesoPeso– Con antecedentes de DMG Con antecedentes de DMG POTGPOTG

MÉTODO DE ACCIÓN PROLONGADA

No prostágenos de acción prolongadaNo prostágenos de acción prolongada

Sólo si están contraindicados los mixtosSólo si están contraindicados los mixtos

Preferir parches antes que I.M. Preferir parches antes que I.M.

ANTICONCEPCIÓN

D.I.U.

En general mayor riesgo ?En general mayor riesgo ?

Bueno cobre.... Más medicamentoBueno cobre.... Más medicamento

Ojo Ojo – Mayor infección ?Mayor infección ?

ANTICONCEPCIÓN

ANÁLISIS COSTO BENEFICIOANÁLISIS COSTO BENEFICIO Elix HauserElix Hauser

Programación: 1 dólar ahorra Programación: 1 dólar ahorra 1.86 dólar1.86 dólar Schfler Schfler

Programación: 1 dólar ahorra Programación: 1 dólar ahorra 5.195.19 Programa:Programa:

– U.S.A. 0.5 %U.S.A. 0.5 %– Inglaterra 50 %Inglaterra 50 %– Dinamarca 75 %Dinamarca 75 %

Que Que – Janz y Col.: casadas instruidas DBT1Janz y Col.: casadas instruidas DBT1– Holing: Mejor relación médico - pacienteHoling: Mejor relación médico - paciente

ESTRATEGIA DIETÉTICA PARA ESTRATEGIA DIETÉTICA PARA PREVENIR LA MACROSOMÍAPREVENIR LA MACROSOMÍA

REGLA DE OROREGLA DE ORO

• Valoración NutricionalValoración Nutricional• Automonitoreo glucémicoAutomonitoreo glucémico• CetonuriaCetonuria• ApetitoApetito• Aumento de pesoAumento de peso• Calorías Calorías

N° DE CALORIASN° DE CALORIAS

• Plan ADA Plan ADA 35 Kcal. / kg. (50 – 60 % 35 Kcal. / kg. (50 – 60 % insulina) insulina) Actual: menos calorías Actual: menos calorías problema problema

más propensa a la más propensa a la cetonuria cetonuria

Trabajo Trabajo • 1200 con 2400: más cetonuria1200 con 2400: más cetonuria• 1600 con 2400: igual. Buenas glucemias1600 con 2400: igual. Buenas glucemias

Plan personal y adaptado al trimestrePlan personal y adaptado al trimestre

AUMENTO DE PESOAUMENTO DE PESO

Controversia en obesasControversia en obesas• N.A.S.: 7 kg.: niño peso óptimoN.A.S.: 7 kg.: niño peso óptimo

• Otros: 3 Kg. Otros: 3 Kg.

DIETAS PARA MINIMIZAR DIETAS PARA MINIMIZAR GLUCEMIA POST PRANDIALGLUCEMIA POST PRANDIAL

Muy importante para la macrosomíaMuy importante para la macrosomía

Propuesta generalPropuesta general 30 Kcal. Normopeso30 Kcal. Normopeso 24 Kcal. Sobrepeso24 Kcal. Sobrepeso 12 kcal obesidad morbida12 kcal obesidad morbida

DIETAS PARA MINIMIZAR DIETAS PARA MINIMIZAR GLUCEMIA POST PRANDIALGLUCEMIA POST PRANDIAL

Hidratos de Carbono: 40 %Hidratos de Carbono: 40 %• Desayuno: 2/12Desayuno: 2/12• Colación: 1/18Colación: 1/18• Almuerzo: 5/18 Almuerzo: 5/18 • Merienda: 2/18Merienda: 2/18• Cena: 5/18Cena: 5/18• Post-cena: 2/12Post-cena: 2/12• Colación: 1/18Colación: 1/18

Glucemia post prandial más

proporcional a H.de C de la dieta y más en

cena

PAPEL DE LAS CETONASPAPEL DE LAS CETONAS

• Diferente cetonuria de ayuno a hiperglucemiaDiferente cetonuria de ayuno a hiperglucemia• Ayuno nocturno 10 – 20 % cetonuria (trabajo HMISI)Ayuno nocturno 10 – 20 % cetonuria (trabajo HMISI)

protectora al feto ?protectora al feto ?

Trabajo de disminución del coeficientes corioammioitis ?

TRABAJO BUCHANANTRABAJO BUCHANAN CompacCompac

• Obesa + / DBTGObesa + / DBTG

• Obesa + POTG normalObesa + POTG normal

MediciónMedición• Insulina. Glucemia en ayuno. Insulina. Glucemia en ayuno. hidroxibutirato. Ac.G librehidroxibutirato. Ac.G libre

Ayuno Ayuno • 12 hs. y 18 hs. 12 hs. y 18 hs.

ResultadoResultado• Período breve en ayuno: bien tolerado por DBTG con Período breve en ayuno: bien tolerado por DBTG con

restricción de H.de Crestricción de H.de C

• Mejor más tiempo entre comidas para tratar obesidad de Mejor más tiempo entre comidas para tratar obesidad de DBTG DBTG

TRABAJO DE EARRY TRABAJO DE EARRY PREGNANCY STUDYPREGNANCY STUDY

B HidroxibutiratoB Hidroxibutirato• 1° trimestre predictor independ. de macros.1° trimestre predictor independ. de macros.

con valores más altos. Aborto espontánero con valores más altos. Aborto espontánero malformacmalformac

• permanecen más altos en DBT que sin, pero permanecen más altos en DBT que sin, pero luego disminuyen luego disminuyen

RESULTADOS DEL RESULTADOS DEL HOSPITAL MATERNO HOSPITAL MATERNO

INFANTIL DE SAN INFANTIL DE SAN ISIDROISIDRO

DIABETES - EMBARAZO DIABETES - EMBARAZO H.M.I.S.I.H.M.I.S.I.

Período: 1983 – 2003Período: 1983 – 2003 Total: 588Total: 588 Total embar/año: 2500 – 3000Total embar/año: 2500 – 3000 Diagnóstico de diabetes gestacionalDiagnóstico de diabetes gestacional

• Hasta 1998: O´ SullivanHasta 1998: O´ Sullivan

• Actual: OMSActual: OMS

RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI

Mujeres atendidas Mujeres atendidas

N°N° %%

DBTPDBTP 146146 2525

DBTGDBTG 442442 7575

TotalTotal 588588 100100Fuente: elaboración propia

17 % 18 % 2

Porcentajes de mujeres diabéticas atendidas


Grupos de edadGrupos de edad N°N° %%

14 – 24 años14 – 24 años 8181 1414

25- 35 años25- 35 años 314314 5353

> 35 años> 35 años 193193 3333

TotalTotal 588588 100100

PROMEDIO DE EDAD

Fuente: elaboración propia

Promedio: 34.2 % (14 - 46 años)


Antecedentes familiares Antecedentes familiares • Pocas diferencias en ambos gruposPocas diferencias en ambos grupos

Antecedentes obstétricasAntecedentes obstétricas• N° de gestasN° de gestas

• DBTG: 4DBTG: 4• DBTG: 3DBTG: 3

Semana de inicioSemana de inicio• Promedio 20 semanas (rango 10-34)Promedio 20 semanas (rango 10-34)

Promedio de controlesPromedio de controles• Promedio 11 (mayor DBTP.)Promedio 11 (mayor DBTP.)


VariablesVariablesDP DP

N: 132N: 132

DGDG

N:385N:385

P- P- ValueValue

(*)(*)

IMC previoIMC previo 25.2 25.2 5.85.8 29.529.5 6.4 6.4 < 0.001< 0.001

% P/T 1° consulta% P/T 1° consulta113.8113.85.5.

88130.3130.38.8.

44<0.001<0.001

IMC 1° consultaIMC 1° consulta 26.826.866 33.133.16.46.4 <0.001<0.001

Kg. totales aumentadosKg. totales aumentados 11.511.5 10.710.7 NSNS

ESTADO NUTRICIONAL


(*) T Student para muestras independientes de varianzas homogénicas con una cola


Diabéticas previasDiabéticas previas Diabéticas GestacionalesDiabéticas Gestacionales

N°N° %% N°N° %%

< 4 Kg.< 4 Kg. 9393 7979 325325 7676

> Kg.> Kg. 2525 2121 103103 2424

TotalTotal 118118 100100 428428 100100

FRECUENCIA DE MACROSOMIA EN HIJOS DE MADRES DIABETES



N° DGN° DG % DG% DG

Plan de alimentaciónPlan de alimentación 250250 5757

Plan de alimentación + NPHPlan de alimentación + NPH 169169 3838

Plan de alimentación + NPH + Plan de alimentación + NPH + insulina corrienteinsulina corriente

2424 55

TOTAL TOTAL 442442 100100

TIPO DE TRATAMIENTO



TRATAMIENTOTRATAMIENTO DosisDosis

• Según autocontrolSegún autocontrol

TipoTipo• Hasta 1990 bovina o porcinaHasta 1990 bovina o porcina

• Actual humanaActual humana

Forma de aplicaciónForma de aplicación• JeringasJeringas

• PencilPencil

• Bomba (4.5 %)Bomba (4.5 %)


Tipo de partoTipo de parto % de DP% de DP % de DG% de DG

Parto eutócicoParto eutócico 2323 5252

CesáreaCesárea 7777 4848

TotalTotal 100100 100100

DATOS DEL RECIEN NACIDO


Porcentajes de partos eutócico y cesárea

Causas más frecuente de cesáreasCesárea anterior, HTA, retinopatía, inducción fallida, sufrimiento fetal y otras.


• Derivaciones a otros centros: 1.5 %Derivaciones a otros centros: 1.5 %• Abortos: 2 %Abortos: 2 %• Muerte neonatal: 5 % (1.5 % post parto)Muerte neonatal: 5 % (1.5 % post parto)• Sexo Sexo

• Femenino: 51%Femenino: 51%• Masculina: 49 %Masculina: 49 %

• Peso promedio: 3.533 Kg.Peso promedio: 3.533 Kg.



N°N° %% N°N° %%

< 4 Kg.< 4 Kg. 9393 7979 325325 7676

> 4 Kg.> 4 Kg. 2525 2121 103103 2424

TotalTotal 118118 100100 428428 100100

FRECUENCIA DE MACROSOMIA EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS




N°N° %% N°N° %%

PresentesPresentes 1313 1111 1010 22

AusentesAusentes 105105 8989 418418 9898

TotalTotal 118118 100100 428428 100100

FRECUENCIA DE MALFORMACIONES EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS




N°N° %% N°N° %%

Sí tuvoSí tuvo 2929 2525 1818 44

No tuvoNo tuvo 8989 7575 410410 9696

TotalTotal 118118 100100 428428 100100

FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIAS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS




N°N° %% N°N° %%

Sí tuvoSí tuvo 1212 1010 55 11

No tuvoNo tuvo 106106 9090 423423 9999

TotalTotal 118118 100100 428428 100100

FRECUENCIA DE HIPOCALCEMIA EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS




N°N° %% N°N° %%

Sí tuvoSí tuvo 1919 1616 4242 1010

No tuvoNo tuvo 9999 8484 386386 9090

TotalTotal 118118 100100 428428 100100

FRECUENCIA DE HIPERBILIRRUBINEMIAS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS




N°N° %% N°N° %%

Sí tuvoSí tuvo 1313 1111 1717 44

No tuvoNo tuvo 105105 8989 411411 9696

TotalTotal 118118 100100 428428 100100

FRECUENCIA DE SDRS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS



• Concurrieron: 21 %Concurrieron: 21 %

• Diabetes posterior: 26 %Diabetes posterior: 26 %

EDUCACION EN DIABETESEDUCACION EN DIABETES

Objetivos de la intervención del Objetivos de la intervención del equipo de salud.equipo de salud.

a- Restaurar la salud a- Restaurar la salud b- Aliviar síntomas (incluyendo psicológicos)b- Aliviar síntomas (incluyendo psicológicos)c- Restaurar una función alterada c- Restaurar una función alterada d- Salvar o prolongar la vidad- Salvar o prolongar la vidae- Educar y aconsejar al paciente en su e- Educar y aconsejar al paciente en su dolenciadolenciaf- Evitar el daño en el curso del cuidadof- Evitar el daño en el curso del cuidado

Modelo de atenciónModelo de atención

QUE ES LA PATERNIDAD MEDICA?QUE ES LA PATERNIDAD MEDICA? Abuso de la beneficenciaAbuso de la beneficencia Beneficencia sin autonomíaBeneficencia sin autonomía Similar a la Similar a la relación padre-hijorelación padre-hijo

-Beneficencia del padre-Beneficencia del padre

-Legitima autoridad -Legitima autoridad

Paternalismo para los filósofosPaternalismo para los filósofos

Limitación de la autonomía de uno sobre otrosLimitación de la autonomía de uno sobre otros Se beneficia el otro y no tercerosSe beneficia el otro y no terceros

SustentoSustento El medico sabe más para decidirEl medico sabe más para decidir El paciente sufre: no ve con claridadEl paciente sufre: no ve con claridad

En contraEn contra Quien se conoce mejor que el pacienteQuien se conoce mejor que el paciente

Situaciones que justifican Situaciones que justifican paternalismopaternalismo

Riesgo considerable si no se intervieneRiesgo considerable si no se interviene El riesgo de la intervención es no menorEl riesgo de la intervención es no menor La limitación de la autonomía es menorLa limitación de la autonomía es menor

(no están en juego valores importantes) (no están en juego valores importantes)

Virtudes a cultivarVirtudes a cultivar

FirmezaFirmeza Autoridad (no autoritarismo)Autoridad (no autoritarismo) TernuraTernura

“ “Muchos pacientes buscan en Muchos pacientes buscan en

el medico la imagen paternael medico la imagen paterna

que los proteja”que los proteja”

Saber diferenciarSaber diferenciar

HACER EL BIENHACER EL BIEN

NO HACER DAÑONO HACER DAÑO

BENEFICENCIABENEFICENCIA

NO MALEFICENCIANO MALEFICENCIA

DAÑODAÑO

Obstaculizar, dificultar.Obstaculizar, dificultar.

No siempre es físicoNo siempre es físico

DAÑODAÑO

Otros tipos:Otros tipos:

-Biológicos-Biológicos

-Psicológicos-Psicológicos

-Socio cultural-Socio cultural

-Legal-Legal

Independiente de la intención Independiente de la intención

DAÑODAÑO

Perdida de:Perdida de:

-la vida-la vida

-el no dolor-el no dolor

-capacidades-capacidades

-libertad-libertad

-oportunidades-oportunidades

-placer-placer

AUTONOMIAAUTONOMIA

PILAR: CONSENTIMIENTO PILAR: CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO

MEJOR: MEJOR: CONSENTIMIENTO VALIDOCONSENTIMIENTO VALIDO CONDICIONES

Información adecuada Ausencia de

coerción

Plena competencia del paciente para

Consentir

Rechazar

o

AUTONOMIAAUTONOMIA

Competencia: entender: habilidad cognitiva Competencia: entender: habilidad cognitiva

Racional: en el balance es Mas lo que se Racional: en el balance es Mas lo que se ganagana

Criterios de autonomíaCriterios de autonomía

Condicionamiento: información Condicionamiento: información suministradasuministrada

Comprensión del paciente de:Comprensión del paciente de: a-que el medico le da lo mejora-que el medico le da lo mejor b- que se lo solicita tomar decisionesb- que se lo solicita tomar decisiones Ausencia de coacciones internas (miedo, Ausencia de coacciones internas (miedo,

dolor)dolor) Ausencia de coacciones externas (presencia Ausencia de coacciones externas (presencia

de una figura autoritaria)de una figura autoritaria)

Asistencia sanitaria medioevoAsistencia sanitaria medioevo

Tres niveles:Tres niveles: Estratos más pobres (siervos y esclavos)Estratos más pobres (siervos y esclavos) Artesanos libresArtesanos libres RicosRicos

¿Hoy es muy diferente?¿Hoy es muy diferente?

Clarín 16.08.10 Sección Sociedad.Clarín 16.08.10 Sección Sociedad.

Sin castigar el error, logran que menos Sin castigar el error, logran que menos alumnos repitan.alumnos repitan.

El proyecto (UNESCO + Univ. Privada)El proyecto (UNESCO + Univ. Privada)““¿ Por que los alumnos se equivocan ?”¿ Por que los alumnos se equivocan ?”

El error del alumno es un camino del El error del alumno es un camino del conocimiento. conocimiento.

Vale Paciente por Alumno.Vale Paciente por Alumno.

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