Kliniske Retningslinjer

DIÆTBEHANDLING AF DYSLIPIDÆMI OG ISKÆMISK HJERTESYGDOM 1. udg. 2009, rev. november 2011 Udarbejdet af SIG Kardiologi kliniske diætister. Godkendt af Foreningen af Kliniske Diætister. Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af de kliniske retningslinjer eller dele af disse er ikke tilladt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Alle rettigheder forbeholdes.

2

Indholdsfortegnelse 1. BAGGRUND..................................................................................................................................... 4 1.1. FORORD...................................................................................................................................... 6 1.2. METODE...................................................................................................................................... 7 2. DYSLIPIDÆMI OG BEHANDLINGSMÅL ........................................................................................ 8 3. DIÆTPRINCIPPER/ANBEFALINGER........................................................................................... 11 3.1. FEDT OG FEDTSYRER ............................................................................................................ 11 3.1.1. KOLESTEROL ........................................................................................................................... 14 3.1.2. FISK (INKL. FISKEOLIE) ........................................................................................................... 16 3.1.3. NØDDER.................................................................................................................................... 19 3.2. KULHYDRATER ........................................................................................................................ 21 3.2.1. FULDKORN OG KOSTFIBRE ................................................................................................... 22 3.2.2. FRUGT OG GRØNT .................................................................................................................. 25 3.2.3. SIMPLE KULHYDRATER/SUKKER .......................................................................................... 27 3.3. PROTEIN ................................................................................................................................... 28 3.3.1. VEGETABILSK PROTEIN ......................................................................................................... 29 3.4. ALKOHOL .................................................................................................................................. 31 3.5. VITAMINER OG MINERALER................................................................................................... 34 3.5.1. ANTIOXIDANTER OG KOSTTILSKUD ..................................................................................... 34 4. SÆRLIGE LEVNEDSMIDLER ....................................................................................................... 38 4.1. KAFFE........................................................................................................................................ 38 4.2. TE............................................................................................................................................... 40 4.3. SALT .......................................................................................................................................... 42 4.4. PLANTESTEROLER.................................................................................................................. 44 4.5. HVIDLØG ................................................................................................................................... 46 4.6. CHOKOLADE OG KAKAO ........................................................................................................ 47 5. MODIFICERBARE RISIKOFAKTORER ........................................................................................ 51 5.1. HYPERTENSION....................................................................................................................... 51 5.2. FYSISK AKTIVITET ................................................................................................................... 56 5.3. ADIPOSITAS OG VÆGTTAB.................................................................................................... 58 6. ERNÆRINGSTERAPI.................................................................................................................... 61 7. FARMAKOLOGISK BEHANDLING AF DYSLIPIDÆMI................................................................. 62 8. KOST OG AK-BEHANDLING ........................................................................................................ 64 8.1. NATURLÆGEMIDLER, KOSTTILSKUD OG AK-BEHANDLING.............................................. 65 9. OPDATERING................................................................................................................................ 67 Bilag 1a ................................................................................................................................................... 68 Bilag 1b ................................................................................................................................................... 69 Bilag 2a ................................................................................................................................................... 71 Bilag 2b ................................................................................................................................................... 76 Bilag 3 ..................................................................................................................................................... 79 Bilag 4 ..................................................................................................................................................... 80 Bilag 5 ..................................................................................................................................................... 81 Bilag 6a ................................................................................................................................................... 82 Bilag 6b ................................................................................................................................................... 83 Bilag 7 ..................................................................................................................................................... 84

3

Arbejdsgruppe 2011 Mary Coyle, Sygehus Sønderjylland Birgitte Møllegaard Bertelsen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Kirsten Buhl, Sygehus Lillebælt, Fredericia Sygehus Line Dongsgaard, Viborg Kommune Marianna Lundsteen Jacobsen, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Maja Lund Hansen Anne-Mette Haugaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital Anne Marie Holm Herz, Holbæk Sygehus, Sygehus Nord Hanne Høyer, Aarhus Universitetshospital, Skejby Helle Grebe, Slagelse Sygehus, Sygehus Syd, Region Sjælland Anja Grøn Knudsen, Sundhedscenter Aalborg Inger N. Larsen, Hjerteforeningen Rådgivningscenter, Aarhus Nina Markholt, Aarhus Universitets-hospital, Skejby Monika Kop Vinther Mattrup, Ernæringsenheden, Hospitalsenheden Vest Heidi Korsgaard Neumann, Sygehus Lillebælt, Kolding Sygehus Birgitte Schnack Nielsen, Roskilde Sygehus Pernille Drost Nørregaard, Amager Hospital Lone Bjerregaard Rosenkilde, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital Annette Saaek Lone Severinsen, Regionshospitalet Randers Tove Gade Steinmetz, Regionshospitalet Randers Annette Thurøe, Odense Universitetshospital Bodil Toft, Aarhus Sygehus, Aarhus Universitetshospital Margit Vesterlund, Hjerteforeningen Rådgivningscenter, Kolding Helle Vrelits Sørensen Tina Østergaard, Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenhed Midt

Forfatterne til de enkelte afsnit er listet i bilag 1a. Redigeringsarbejdet er udført af Anne Marie Holm Herz og Monika Kop Vinther Mattrup. Ovennævnte kliniske diætister har stor faglig ekspertise inden for det kardiologiske speciale, og var alle medlem af SIG Kardiologi kliniske diætister (special interessegruppe for kardiologiske kliniske diætister) i den periode, hvor de kliniske retningslinjer blev udarbejdet. Arbejdsgruppe samt forfatterne til de enkelte afsnit for 2009 udgave er listet i bilag 1b.

4

1. BAGGRUND Iskæmisk hjertesygdom (sygdom i hjertet, der skyldes åreforsnævring i hjertets kranspulsårer) var i årene 2005-2008 årsag til over 50% af alle hjertedødsfald og forårsagede i gennemsnit 6.303 dødsfald årligt. I perioden 2007-2009 var der i gennemsnit indlagt 16.343 patienter med iskæmisk hjertesygdom og 10.215 patienter var til ambulant konsultation. I samme periode, var de samlede omkostninger til sygehusbehandling af iskæmisk hjertesygdom 1,5 milliard kroner pr. år (1) Iskæmisk hjertesygdom er således en alvorlig og hyppig sygdom af stor betydning for befolkningens sygelighed og dødelighed. Iskæmisk hjertesygdom omfatter blodprop i hjertet og hjertekrampe samt komplikationer hertil. Iskæmisk hjertesygdom er den hyppigste årsag til kronisk venstresidig hjerteinsufficiens, som udgør langt størstedelen af tilfældene af hjertesvigt. Åreforsnævring er en langsom fremadskridende proces, som er kendetegnet ved fibrose og aflejring i arterievæggen dels af kolesterol og andre lipider, dels af trombemateriale (1,2). Usund livsstil er en væsentlig årsag til forekomsten af akut myokardieinfarkt. Omvendt har en sund livsstil vist sig at kunne forebygge sygdomme og have en sundhedsfremmende effekt. De såkaldte KRAM-faktorer - (usund) kost, rygning, (for meget) alkohol og (for lidt) motion er nogle af de væsentligste risikofaktorer for udvikling af hjertekarsygdom. Herudover er genetiske forhold, hypertension og dyslipidæmi betydende risikofaktorer for udvikling af hjertekarsygdom (3,4). Der hersker i dag ikke tvivl om, at der er sammenhæng mellem LDL-kolesterol og udviklingen af hjertekarsygdom. Såvel kostinterventionsstudier (5,6) som studier med kolesterolsænkende medicin (7,8) har igennem årene vist, at interventioner, der sænker kolesterol, herunder LDL-kolesterol, også reducerer risikoen for udvikling af iskæmisk hjertesygdom. Iskæmisk hjertesygdom er i høj grad forebyggelig gennem primær, sekundær og tertiær forebyggelse. Den primære forebyggelse er rettet mod den raske del af befolkningen og omfatter de faktorer, den enkelte eller samfundet har mulighed for at ændre, herunder de nævnte KRAM-faktorer. Den sekundære og tertiære forebyggelse omfatter det, der af den enkelte eller sundhedsvæsenet kan sættes i værk, når iskæmisk hjertesygdom har indfundet sig (1,9). Det er veldokumenteret, at patienter med iskæmisk hjertesygdom opnår en nedsat risiko for re-infarkt, hjertedød og total mortalitet ved kostintervention. Den gavnlige effekt kan ikke alene forklares ud fra effekten på de traditionelle risikofaktorer som kolesterol, blodtryk og kropsvægt. Eksempelvis har kostintervention, med større indtag af frugt, grønt og fisk, samt mindre fedt fra mejeriprodukter og kød, en effekt, selvom fx LDL-kolesterol ikke sænkes (10-13). Diætbehandling af patienter med iskæmisk hjertesygdom bør derfor prioriteres højt, hvad enten der er dyslipidæmi til stede eller ej. Selvom det ikke er vist i randomiserede interventionsundersøgelser, er det sandsynligt, at personer uden manifest iskæmisk hjertesygdom, men med risiko herfor, vil have samme relative udbytte af en kostintervention som personer, der har høj risiko på grund af manifest iskæmisk hjertesygdom (10). Det bør derfor i den primære forebyggelse også prioriteres højt, at diætbehandling er en essentiel del af forebyggelsen af iskæmisk hjertesygdom. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at alle patienter i højrisiko eller med arteriel hypertension, diabetes eller hyperkolesterolæmi, hvad enten der suppleres med

5

lipidsænkende medicin eller ej, skal tilbydes professionel rådgivning til kostomlægning evt. gennem henvisning til diætbehandling ved klinisk diætist (10,14). Der er god dokumentation for effekten af hjerterehabilitering til patienter med iskæmisk hjertesygdom, og derfor bør alle patienter med iskæmisk hjertesygdom tilbydes et samlet rehabiliteringsprogram, hvor der bl.a. identificeres modificerbare risikofaktorer, så man gennem livsstilsintervention og medicinsk behandling kan hæmme progressionen af den tilgrundliggende sygdom og nedsætte risikoen for nye episoder af hjertekarsygdom (15,16). På baggrund af WHO´s definition har European Society of Cardiologi (ESC) inddelt hjerterehabiliteringsforløbet i tre faser (fase 1, 2 og 3). I fase 2 og 3 har den kliniske diætist en vigtig rolle i det tværfaglige samarbejde om rehabilitering, da det er her den sekundære forebyggelse igangsættes. Fase 2 bør ifølge ESC strække sig over 6-12 måneder og varetages i hospitalsregi (17), men fase 2 kan evt. varetages i primærsektoren, hvis de fornødne kompetencer er til stede, herunder kliniske diætister (18). Fase 3 er opfølgnings- og vedligeholdelsesfasen, som varetages i primærsektoren (17,18). Det er væsentligt at være opmærksom på, at evidensen for effekt af hjerterehabilitering er baseret på undersøgelser af rehabilitering i sygehusregi (18). Sundhedsloven stiller krav om sammenhæng i patientforløbet, men ikke i rehabiliteringsforløbet (19). Det kan derfor anbefales, at hjerterehabiliteringens delelementer i fase 1 og 2 holdes samlet, så de koordineres og afvikles i sygehusregi, hvor alle har en kardiologisk specialviden (20,21). Referencer 1. Koch MB, Davidsen M, Juel K. Hjertekarsygdomme i Danmark. Forekomst og udvikling 2000-2009. København:

Statens Institut for Folkesundhed (SIF), Syddansk Universitet, 2011. (IV) 2. Falk E, Nordestgaard BG: Arterosklerose. I: Scaffalitzky de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H red. Medicinsk

Kompendium. 17. Udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009: 895-907. (IV) 3. Nissen NK, Rasmussen S. Hjertestatistik 2008 – fokus på køn og sociale forskelle. Hjerteforeningen i samarbejde

med Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, 2008. (IV) 4. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F. Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. Statens Institut for Folkesundhed,

2007. (IV) 5. Fletcher B, Berra K, Ades P, Braun LT, Burke LE, Durstine JL, et al. AHA Scientific Statement.Managing Abnormal

Blood Lipids. Circulation 2005;112:3184-3209. (IV) 6. Stender S, Astrup A, Dyerberg J, Færgeman O, Godtfredsen J, Lind E M V, et al. Kostens betydning for patienter

med åreforkalkning i hjertet. Ernæringsrådet, 1996. (IV) 7. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al; Cholesterol Treatment Trialists (CTT)

Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78. (Ia)

8. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1423-30. (Ia)

9. Sundhedsstyrelsen. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. København: Sundhedsstyrelsen, 2005. (IV)

10. Christensen B, Færgemann O, Heebøll-Nielsen NC, Lous J, Madsen LD, Stender S. Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis. Klinisk vejledning. 3. udg. Dansk Selskab for Almen Medicin, 2007:27-8.(IV)

11. Burr ML, Gilbert JF, Holliday RM, Elwood PC, Fehily AM, Rogers S, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989;2(8666):757-61. (Ib)

12. Singh RB, Rastogi SS, Verma R, Laxmi B, Singh R, Ghosh S, et al. Randomised controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction. Results of one year follow up. BMJ 1992;304(6833):1015-9.(Ib)

13. Lorgeril D, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-85. (Ib)

14. Thomsen T, Chr istensen Bo, Hildebrandt P, Iversen HK, Larsen ML, Sillesen H, et al. Kliniske retningslinier for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom i Danmark. Dansk Cardiologisk selskab, 2004. (IV)

15. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92. (Ia)

6

16. Zwisler A-D, Nissen NK, Madsen M, DANREHAB-gruppen. Hjerterehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. Evidens fra litteraturen og DANREHAB-forsøget. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2006. Medicinsk Teknologivurdering – puljeprojekter 2006; 6(10) (IV)

17. Jensen L, Larsen ML, Meillier L, red. Hjerterehabilitering på danske sygehuse. København: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Dansk Cardiologisk Selskab, Hjerteforeningen, 2004. (IV)

18. Duun R, red. Hjertekarrehabilitering efter strukturreformen – Rehabilitering og sammenhængende patientforløb for kronisk syge. Inspiration til kommuner, regioner, almen praksis, sygehuse m.fl. København: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Hjerteforeningen, Dansk Cardiologisk Selskab, 2007. (IV)

19. Sundhedsloven, lov nr. 546 af 24. juni 2005. (IV) 20. Rasmusen H, Prescott E, Zwisler A, Andersen UO, Refsgaard J. Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og

kronisk hjerteinsufficiens. Dansk Cardiologisk Selskab. Holdningspapir. Cardiologisk Forum 2008. (IV) 21. Pakkeforløb for ustabil angina pectoris og akut myokardieinfarkt uden ST-segment elevation i EKG (NSTEMI).

Sundhedsstyrelsen, http://www.sst.dk/publ/Publ2009/SUPL/Pakke_hjerte/UAP_NSTEMI_261009.pdf, (lokaliseret 12.02.2009). (IV)

1.1. FORORD Formålet med disse kliniske retningslinjer er at give alle danske kliniske diætister et fælles grundlag for diætetisk behandling af patienter med dyslipidæmi og iskæmisk hjertesygdom. Det har været arbejdsgruppens hensigt at opstille evidensbaserede anbefalinger med udgangspunkt i nyeste tilgængelige litteratur, samt gældende rekommandationer på området. De nye retningslinjer afløser tidligere rammeplaner på området. De kliniske retningslinjer gennemgår relevant litteratur inden for både den primære og sekundære forebyggelse. For nuværende foreligger der kun et begrænset antal reviderede retningslinjer inden for området, hvorfor emner som eksempelvis fysisk aktivitet, ernæringsterapi og farmakologi er medtaget her for at give de kliniske diætister det bedste udgangspunkt for at planlægge en helhedsorienteret vejledning af den enkelte patient. En afgrænsning er foretaget i forhold til, at de pædagogiske og psykologiske elementer i diætbehandlingen ikke er belyst eller omtalt i disse kliniske retningslinjer. Målgruppen for de kliniske retningslinjer er kliniske diætistera, som diætbehandlerb voksne patienter med dyslipidæmi og/eller iskæmisk hjertesygdom i den primære og sekundære sundhedssektor. Herudover forventes de kliniske retningslinjer at blive anvendt på uddannelsen til klinisk diætist. Referencer 1. Job – uddannelse. Foreningen af Kliniske Diætister, www.diaetist.dk, (lokaliseret 19.08.2011). (IV) 2. Via University College. http://www.viauc.dk/ernaering/Sider/forside.aspx, (lokaliseret 19.08.2011). (IV) 3. Koch AD, Ejstrup M, Søndergaard K. Terminologilisten for kliniske diætister 2008. Foreningen af Kliniske Diætister,

http://www.diaetist.dk/cgi-bin/diaetist/uploads/media/FaKD_Terminologiliste_ny.pdf , (lokaliseret 22.11.2011). (IV)

a Kliniske diætister er professionsbachelorer i Ernæring og Sundhed med speciale i klinisk diætetik. De har som den eneste faggruppe i Danmark, en uddannelse, der giver en dybtgående viden om sammenhænge mellem mad, sundhed og sygdom (1,2). b Diætbehandling er et individuelt behandlingsforløb for patienter med ernæringsrelaterede sygdomme med behov for diæt, omfattende dataindsamling (herunder kostanamnese), diætetisk diagnose/problemstilling, diætetisk intervention samt evaluering (3).

7

1.2. METODE Til belysning af problemstillingen er der som udgangspunkt anvendt metoden litteraturstudie med søgning på anerkendte elektroniske søgedatabaser, hvor primært ”MEDLINE/PubMed”, ”Cochrane Library” og ”EMBASE” er blevet anvendt. Denne revidering omfatter primært en opdatering i form af fornyet litteratursøgning efter samme kriterier som ved 1. udgave, hvorefter de enkelte afsnit er opdateret i fht. eventuelle ændringer i anbefalinger på området. Afsnittet om hhv. fysisk aktivitet og adipositas er dog ikke revideret. Siden opdateringen er foretaget, er der dog kommet nyt relevant litteratur, som der henvises til. Dette er hhv. Sundhedsstyrelsens reviderede udgivelse af ”Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling og den nye bog ”Adipositas – sygdom, behandling og organisation” (1,2). Der er ved 1. udgave af de kliniske retningslinjer i november 2009 søgt litteratur fra perioden 1997- 2008. Der er også medtaget artikler af ældre dato, som er vurderet relevante i forhold til at belyse problemstillingen. Desuden er der suppleret med anden udvalgt relevant litteratur som rapporter og lærebøger. Denne 2. udgave er suppleret med litteratursøgning fra perioden 01.01.2008-2011. De anvendte søgeord m.v. indenfor de enkelte afsnit præsenteres i hhv. bilag 2a (2. udg. 2011) og bilag 2b (1. udg. 2009). Der er til hver emnesøgning lavet en præcisering og afgrænsning, og den relevante litteratur er udvalgt med udgangspunkt i nedenstående model. Evidensniveauet fremgår af litteraturlisten. Så vidt muligt er anvendt litteratur med høj evidens jf. nedenstående: Publikationstype (1) Evidens Styrke Metaanalyse Systematisk oversigt over randomiserede forsøg Ia A

Randomiserede kliniske forsøg Ib A

Kontrolleret, ikke-randomiseret forsøg IIa B Metaanalyse af kohorteundersøgelser Observerende kohorteundersøgelser IIb B

Case-kontrol-undersøgelse Deskriptiv undersøgelse III C

Mindre serie Traditionel lærebog Traditionel oversigtsartikel Ekspertvurdering Ledende artikel

IV D

Referencer 1. Pedersen BK, Andersen LB. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. 3. udg. København:

Sundhedsstyrelsen, 2011. (IV) 2. Svendsen OL, Astrup A, Hansen GS (red.). Adipositas – sygdom, behandling og organisation. København:

Munksgaard, 2011. (IV) 3. Skabelon til udformning af Evidensbaserede Kliniske retningslinjer. Center for kliniske retningslinjer,

http://kliniskeretningslinjer.dk/images/file/Skabelon_maj.pdf, (lokaliseret 16.05.2009). (IV)

8

2. DYSLIPIDÆMI OG BEHANDLINGSMÅL

Velvidende at der er mange andre faktorer end dyslipidæmi, der har betydning for den aterosklerotiske proces, har vi primært valgt at fokusere på dyslipidæmi og dertilhørende behandlingsmål. Dyslipidæmi kan inddeles på følgende måde (1):

� Forhøjet plasma LDL-kolesterol - LDL-kolesterol er forhøjet og triglycerid er normalt - øger risikoen for hjerte-kar-sygdom

� Hypertriglyceridæmi - indicerer en øget risiko for hjertekarsygdom - ved triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/l er der desuden risiko for akut

pankreatitis

� Lavt HDL-kolesterol - HDL-kolesterol < 1 mmol/l og triglycerid er samtidig normalt - er korreleret til iskæmisk hjertesygdom

� Kombineret dyslipidæmi - samtidig forhøjelse af kolesterol og triglycerid (triglycerid fra 2-10 mmol/l) - er forbundet med en øget risiko for hjerte-kar-sygdom

Forhøjet plasma LDL-kolesterol og kombineret dyslipidæmi er de hyppigste former for dyslipidæmi og skyldes ofte et for stort indtag af mættet fedt (2). Behandlingen er derfor fedt- og kolesterolmodificeret diæt. Hypertriglyceridæmi forårsages oftest af dysreguleret diabetes mellitus eller stort alkoholforbrug samt ved overvægt og lav fysisk aktivitet (2,3). Den diætetiske behandling retter sig primært mod patientens overvægt og diabetes. Ved alkoholforbrug som potentiel årsag gennemføres absolut alkoholabstinens i en periode på 4-5 dage til 2 uger efterfulgt af en ny fastende lipidprofil for at vurdere effekten på triglyceriderne (2,4). Ved højt indtag af sukker (sakkarose og fruktose) anbefales væsentlig reduktion i indtaget (3). Såfremt der ikke ses overvægt eller diabetes mellitus er førstevalget behandling med fedt- og kolesterolmodificeret diæt evt. i kombination med alkoholabstinens og nedsat indtag af sakkarose og fruktose. Desuden anbefales motion (1,2,3). Dagligt indtag af 2-4 g marine n-3 fedtsyrer, enten fra fede fisk eller fiskeoliekapsler, kan anvendes i behandlingen af hypertriglyceridæmi (3,5,6). Lavt HDL-kolesterol ses oftest i sammenhæng med adipositas og fysisk inaktivitet (1). Diætbehandlingen retter sig mod behandling af adipositas. Desuden skal der lægges vægt på ændring af vaner med hensyn til rygning og fysisk aktivitet. Patienterne tilbydes diætbehandling som led i sekundær forebyggelse eller efter konkret risikovurdering.

9

Mål for behandling af dyslipidæmi (1):

Målværdier for voksne

Uden hjerte-kar-sygdom

Med hjerte-kar-sygdom eller diabetes

Med hjerte-kar-sygdom og diabetes

Totalkolesterol < 5,0 mmol/l < 4,5 mmol/l (om muligt <4,0 mmol/l) < 4,0 mmol/l

LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l < 2,5 mmol/l (om muligt <2,0 mmol/l) < 2,0 mmol/l

HDL-kolesterol > 1,0 mmol/l for mænd

Der tilstræbes hos voksne Uden hjertekarsygdom Med hjertekarsygdom eller diabetes

HDL-kolesterol > 1,2 mmol/l for kvinder > 1,2 mmol/l for kvinder

Triglycerider < 1,7 mmol/l for begge køn < 1,7 mmol/l for begge køn

Påtænkes medikamentel lipidsænkende behandling, bør der måles lipidstatus 2 gange med mindst en uges interval. Ved stor variation (LDL-kolesterol > 0,5 mmol/l) må en ekstra prøve til fastlæggelse af niveau overvejes (1). Ved akut myokardieinfarkt er måling af lipidprofilen i første døgn efter sygdomsdebut pålidelig (7). AMI og andre akutte sygdomme nedsætter efter 1 døgn totalkolesterol, som først er steget til præmorbide værdier efter 1-3 måneder (4). Ved diætbehandling alene anbefales nye lipidmålinger efter 2-2½ måned for at vurdere effekten heraf (2). Ved diætbehandling af patienter med dyslipidæmi er det som klinisk diætist væsentligt at indsamle relevante data på patienten også i forhold til at udelukke en evt. sekundær årsag til dyslipidæmien herunder myxødem, dysreguleret eller ikke diagnosticeret diabetes (se bilag 3). Under graviditet kan total- og LDL-kolesterol stige med 25-50%, og triglycerider kan mere end fordobles (8). Disse påvirkninger af lipiderne er observeret hos såvel raske som kvinder med familiær hyperkolesterolæmi. Årsagen er delvis hormonelle forandringer, men detaljerede virkningsmekanismer er endnu ikke klarlagt. Tre til seks måneder post partum falder lipiderne typisk til et normalt niveau igen, men dette synes meget individuelt (8). Via kostintervention er det muligt at reducere blodets kolesterolindhold med gennemsnitligt 5-15% (9,10). Kombineres en kost lav på mættet fedt med fødevarer og/eller kosttilskud indeholdende kolesterolsænkende komponenter kan LDL-kolesterol reduceres med op til 30% (11). Det har vist sig, at kosten ikke kun påvirker sygdomsforløbet via de traditionelle risikofaktorer som blodets lipidprofil, blodtryk og overvægt. Kostkomponenterne grøntsager, frugt og fisk har en selvstændig beskyttende effekt og kan nedsætte udvikling og forværring af iskæmisk hjertesygdom uden at påvirke førnævnte risikofaktorer (7). Ligesom der har vist sig at være en signifikant omvendt sammenhæng mellen indtag af fuldkorn og risikoen for hjertekarsygdom (12).

10

Referencer 1. Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning 2011. Kapitel 28. Dyslipidæmi:

http://test.cardio.dk.web11.redhost.dk/index.php?option=com_content&view=article&id=100:28-dyslipidaemi&catid=5:nbv10e, (lokaliseret 19.08.2011). (IV)

2. Nordestgaard BG, Larsen ML. Hyperlipidæmi. I: Scaffalitzky de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H red. Medicinsk Kompendium. 17. Udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009: 865-94. (IV)

3. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818. (IV)

4. Christensen B, Færgemann O, Heebøll-Nielsen NC, Lous J, Madsen LD, Stender S. Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis. Klinisk vejledning. 3. udg. Dansk Selskab for Almen Medicin, 2007. (IV)

5. De Caterina R. n–3 Fatty Acids in Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2011;364:2439-50. (IV) 6. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. AHA Scientific Statement. Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty

Acids, and Cardiovascular Disease. Circulation 2002;106:2747-57. (IV) 7. Thomassen AR, Færgeman O, Grande P, Haghfelt T, Kristensen BØ, Larsen ML, et al. Den dyslipidæmiske

hjertepatient. En oversigt over baggrunden for og fremgangsmåden ved diagnose og behandling af dyslipidæmi hos hjertepatienter. Dansk Cardiologisk Selskab. Klaringsrapport. Ugeskr Læger 1996;158 Suppl 1:1-14. (IV)

8. Amundsen ÅL, Khoury J, Iversen PO, Bergei C, Ose L, Tonstad S, et al. Marked Changes in plasma lipids and lipoproteins during pregnancy in women with familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 189:2006;451-7. (IIb)

9. Ramsay LE, Yeo WW, Jackson PR. Dietary reduction of serum cholesterol concentration: time to think again. BMJ 1991;303:953-7. (Ia)

10. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). Jama 2001;285:2486-97. (IV)

11. Jenkins DJA, Kendall CWC, Marchie A, Faulkner DA, Wong JMW, Souza R de, Emam A, et al. Direct comparison of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods with a statin in hypercholesterolemic participants. Am J Clin Nutr 2005;81:380-7. (Ib)

12. Mejborn H, Biltoft-Jensen A, Trolle E, Tetens I, red. Fuldkorn. Definition og vidensgrundlag for anbefaling af fuldkornsindtag i Danmark. 1 udgave. DTU Fødevareinstituttet, 2008. (IV)

11

3. DIÆTPRINCIPPER/ANBEFALINGER

3.1. FEDT OG FEDTSYRER Officielle anbefalinger Anbefalinger for indtag af fedt og fedtsyrer i de Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNR) er, at kosten skal indeholde 25-35 E% fra fedt. Fedtsyrefordelingen bør se således ud(1): Mættede fedtsyrer + transfedtsyrer: max. 10 E% Monoumættede fedtsyrer: 10-15 E% Polyumættede fedtsyrer: 5-10 E% De essentielle polyumættede n-3 og n-6-fedtsyrer bør tilsammen bidrage med min. 3 E% og heraf min. 0,5 E% fra n-3. Der er ikke konsensus om det optimale n-3/n-6 forhold. Indtag af polyumættede fedtsyrer højere end 10 E% anbefales ikke, fordi dette teoretisk set kan øge risikoen for lipidoxidation. Der er formentligt heller ikke sundhedsmæssige fordele knyttet til et højere indtag (1). De europæiske anbefalinger (The European Society of Cardiologi – ESC og The European Atherosclerosis Society - EAS) for det totale fedtindtag og indtaget af mættet fedt til patienter med dyslipidæmi stemmer overens med NNR. Der er ikke fastsat E% for de umættede fedtsyrer, men blot beskrevet, at de dominerende kilder til fedt bør komme fra monoumættede fedtsyrer og de essentielle n-3 og n-6-fedtsyrer (2). De amerikanske anbefalinger (American Dietetic Association – ADA) for det totale fedtindtag til patienter med dyslipidæmi stemmer overens med NNR. Indtaget af mættede fedtsyrer og transfedtsyrer bør dog begrænses til < 7 E%. Der er ikke fastsat E% for de umættede fedtsyrer, men blot beskrevet, at størstedelen af fedtindtaget bør komme fra fødevarer, der er kilder til mono- og polyumættede fedtsyrer (3). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Transfedtsyrers effekt på lipider Transfedtsyrer i kosten stammer hovedsageligt fra to kilder. Dels fra industrien, hvor vegetabilske olier har undergået en delvis hærdning, og dels fra omdannelse af umættede fedtsyrer i vommen hos drøvtyggere. Hvorvidt de to kilder afstedkommer den samme biokemiske reaktion i kroppen kræver flere videnskabelige undersøgelser (4-6). Det er dokumenteret i såvel kontrollerede forsøg og observationelle studier, at indtag af transfedtsyrer har en negativ virkning på lipidprofilen ved bl.a. at øge LDL-kolesterol, sænke HDL-kolesterol samt øge total-/HDL-kolesterol ratio. Det er også påvist, at indtag af transfedtsyrer har en proinflammatorisk effekt ved bl.a. at øge TNF-α, IL-6 og CRP aktivitet samt nedsætte endotelfunktionen i karvæggen. Endvidere viser flere kontrollerede forsøg og observationelle studier, at forbruget af transfedtsyrer fra delvist hydrogenerede olier negativt påvirker flere kardiovaskulære risikofaktorer og bidrager betydeligt til øget risiko for CHD (6-8). ESC og EAS anbefaler at indtaget af transfedtsyrer reduceres til under 1 E% (2,7,8). Siden 2003 har Danmark forbudt salget af fødevarer med mere end 2 g industrielt fremstillede transfedtsyrer pr. 100 g fedt (9).

12

Mættede fedtsyrers effekt på lipider Mættede fedtsyrer er den diætetiske faktor, der næstefter transfedtsyrer har størst negativ effekt på LDL-kolesterol. En metaanalyse af 27 kontrollerede studier fandt, at for hver 1 E% øgning i indtaget af mættet fedt øges LDL-kolesterol mellem 0,02 og 0,04 mmol/l. De mættede fedtsyrer fremkalder desuden en stigning af HDL-kolesterol (10). Der ses dog individuelle variationer i de enkelte mættede fedtsyrers påvirkning på lipiderne. Laurinsyre (12:0), myristinsyre (14:0) og palmitinsyre (16:0) medfører den største stigning af LDL og HDL-kolesterol, hvorimod stearinsyre (18:0) omdannes til oliesyre (18:1) efter indtagelse og derfor har en neutral virkning på lipiderne (11). Effekt på lipider, når mættede fedtsyrer erstattes med mono- eller polyumættede fedtsyrer eller kulhydrat Flere metaanalyser har samstemmende påvist, at når mættet fedt erstattes med monoumættet fedt eller polyumættet fedt reduceres total- og LDL-kolesterol, men også at total-/HDL-kolesterol ratio falder (10-14). Erstattes mættet fedt med kulhydrater, ses en tilsvarende reduktion i total- og LDL-kolesterol, men total-/HDL-kolesterol ratio ændres ikke. Samtidig ses en tendens til at triglycerid koncentrationen stiger og HDL-kolesterol falder. De fleste studier har dog ikke beskrevet kvaliteten af kulhydratindtagelsen, men det tyder på at indtag af kulhydrater med lavt glykæmisk indeks kan modvirke den triglyceridøgende effekt (10-14). Effekt på iskæmisk hjertesygdom Nationale og internationale rekommandationer anbefaler reduktion i indtag af mættet fedt i forebyggelse og behandling af iskæmisk hjertesygdom, og målet er at reducere LDL-kolesterol (1-3). På trods af at LDL-kolesterol er en vigtig biomarkør, er LDL-kolesterol alene ikke tilstrækkelig til at vurdere risikoen for iskæmisk hjertesygdom (15). Epidemiologiske studier har vist sammenhæng mellem indtagelse af mættet fedt og incidensen af iskæmisk hjertesygdom, men der foreligger endnu ikke klar evidens for, hvad energien fra mættet fedt skal erstattes med (7,14). I en omdiskuteret nylig metaanalyse af 21 befolkningsundersøgelser fandt man ingen sammenhæng mellem kostens indhold af mættet fedt og risikoen for iskæmisk hjertesygdom (16). I en oversigtsartikel i samme tidsskrift konkluderer de samme forfattere dog, at risikoen for iskæmisk hjertesygdom kan nedbringes, hvis mættet fedt erstattes med polyumættet fedt, men at der er øget risiko for iskæmisk hjertesygdom, når mættet fedt erstattes med kulhydrater - især de raffinerede (17). Artiklernes validitet er fra flere sider blevet kritiseret, men har dog tydeliggjort at emnet er mere komplekst end først antaget, og at der ikke er konsensus omkring betydningen af mættet fedt i forhold til iskæmisk hjertesygdom, herunder bl.a. hvilke makronæringsstoffer mættet fedt skal erstattes med, betydningen af fedtstofkilden og sammensætningen af kosten som helhed (15). Evidens fra epidemiologiske og klinisk kontrollerede studier peger på, at når polyumættet fedt erstatter mættet fedt reduceres risikoen for iskæmisk hjertesygdom (15). En nyere metaanalyse med randomiserede kontrollerede studier fandt signifikant reduktion i incidensen af hjertetilfælde, når mættet fedt erstattes med polyumættet fedt (7). En pooled metaanalyse af 11 kohorteundersøgelser viste ligeledes signifikant nedsat risiko for hjertesygdom og hjertedødelighed, når polyumættet fedt erstatter mættet fedt (18). Ingen af undersøgelsen kunne dog give svar på, om det skyldtes nedsat indtagelse af mættet fedt, øget indtagelse af polyumættet fedt eller begge dele. Et nyere systematisk review forholder sig skeptisk til n-6´s protektive effekt på iskæmisk hjertesygdom, og anbefaler, at der skelnes mellem n-3 og n-6 fedtsyrer i fremtidige metaanalyser og reviews (19).

13

Forskningen har de senere år primært været rettet mod de polyumættede fedtsyrer, og ikke i så høj grad de monoumættede fedtsyrer/”middelhavskosten”, som gennem mange år har været associeret med nedsat risiko for hjertekarsygdom. Til trods for at flere epidemiologiske studier har vist en positiv sammenhæng mellem ”middelhavskosten” og forekomsten af iskæmisk hjertesygdom, er det fortsat usikkert, hvorvidt det er det relative høje indhold af monoumættet fedt, der har en selvstændig protektiv effekt på iskæmisk hjertesygdom, eller om andre kostkomponenter også har betydning. Der mangler således fortsat evidens for, om risikoen for iskæmisk hjertesygdom kan reduceres ved at erstatte mættet fedt med monoumættet fedt (20,21). Der er heller ikke klar evidens for at erstatte mættet fedt med kulhydrat. Flere undersøgelser peger dog i retning af, at hvis mættet fedt erstattes med kulhydrat med lav glykæmisk indeks kan risikoen for iskæmisk hjertesygdom reduceres (22). Konklusion For at nedsætte risikoen for hjertesygdom vurderes det stadig at være fornuftigt at begrænse indtaget af mættet fedt. Det er dog fortsat uvist, hvad der bør erstatte mættet fedt. Der har gennem mange år været fokus på monoumættet fedt og dets potentielle protektive rolle i forhold til udvikling og forværring af iskæmisk hjertesygdom, men der mangler fortsat randomiserede kontrollerede studier til at underbygge denne association. Meget nyere forskning peger på, at risikoen for hjertesygdom kan mindskes, hvis mættet fedt erstattes af polyumættet fedt. Der er ligeledes fundet nedsat risiko for hjertesygdom ved at udskifte en del af de mættede fedtsyrer med kulhydrater med lavt glykæmisk indeks. På baggrund af den nuværende dokumentation er det ikke muligt at lave mere specifikke anbefalinger for fedtsyrefordeling og kulhydratkvalitet – og de overordnede anbefalinger for NNR følges. Referencer 1. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg.

København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV) 2. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the

management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217S1:1-44. (IV)

3. American Dietetic Association. Disorders of Lipid Metabolism. Evidence-based Nutrition Practice Guideline 2011, http://www.adaevidencelibrary.com/tmp/prn9960934415842E340048AE5C7D4C4F2D.pdf (lokaliseret 18.08.2011). (IV)

4. Motard-Belanger A, Charest A, Grenier G, Paquin P, Chouinard Y, Lemieux S, et al. Study of the effect of trans fatty acids from ruminants on blood lipids and other risk factors for cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2008;87(3):593-9. (Ib)

5. Chardigny JM, Destaillats F, Malpuech-Brugere C, Moulin J, Bauman DE, Lock AL, et al. Do trans fatty acids from industrially produced sources and from natural sources have the same effect on cardiovascular disease risk factors in healthy subjects? Results of the trans Fatty Acids Collaboration (TRANSFACT) study. Am J Clin Nutr 2008;87(3):558-66.(Ib)

6. Stender S, Dyerberg J. Transfedtsyrers betydning for sundheden: Opdatering år 2003. København: Ernæringsrådet; 2003. (IV)

7. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2010;7(3):e1000252. (Ia)

8. Mozaffarian D, Clarke R. Quantitative effects on cardiovascular risk factors and coronary heart disease risk of replacing partially hydrogenated vegetable oils with other fats and oils. Eur J Clin Nutr 2009;63 Suppl 2:S22-33. (Ia)

9. Bekendtgørelse om indhold af transfedtsyrer i olier og fedtstoffer m.v. Bekendtgørelse nr. 160 af 11. marts 2003. København: Fødevaredirektoratet. (IV)

10. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb 1992;12(8):911-9. (IIa)

11. Grundy SM, Denke MA. Dietary influences on serum lipids and lipoproteins. J Lipid Res 1990;31(7):1149-72. (IV)

14

12. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003;77(5):1146- 55.(IIa)

13. Katan MB, Zock PL, Mensink RP. Effects of fats and fatty acids on blood lipids in humans: an overview. Am J Clin Nutr 1994;60(6 Suppl): 1017S-22S.(IV)

14. Kris-Etherton PM, Innis S, Ammerican Dietetic A, Dietitians of C. Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: dietary fatty acids. J Am Diet Assoc 2007;107(9):1599-1611. (IV)

15. Astrup A, Dyerberg J, Elwood P, Hermansen K, Hu FB, Jakobsen MU, et al. The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr 2011;93(4):684-8.(IV)

16. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91(3):535-46. (IIb)

17. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91(3):502-9. (IIb)

18. Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Balter K, Fraser GE, et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009;89(5):1425-32. (IIb)

19. Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak SF, Davis JM. n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2010;104(11):1586-1600. (Ia)

20. Gillingham LG, Harris-Janz S, Jones PJ. Dietary monounsaturated fatty acids are protective against metabolic syndrome and cardiovascular disease risk factors. Lipids 2011;46(3):209-28.(Ia)

21. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169(7):659-69. (llb)

22. Jakobsen MU, Dethlefsen C, Joensen AM, Stegger J, Tjonneland A, Schmidt EB, et al. Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of myocardial infarction: importance of the glycemic index. Am J Clin Nutr 2010;91(6):1764-8.(IIb)

3.1.1. KOLESTEROL Officielle anbefalinger I Danmark findes der ingen officiel anbefaling for øvre grænse for et dagligt indtag af kolesterol. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler i deres kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme, at det daglige indtag af kolesterol ikke bør overstige 300 mg (1). Hjerteforeningen angiver, at kolesterol i maden har meget lille betydning for kolesteroltallet. Til gengæld har det stor betydning, hvilken slags fedt vi spiser (2). For at reducere risikoen for iskæmisk hjertesygdom anbefaler American Heart Association (AHA) at det daglige kolesterolindtag ikke overstiger 300 mg (3). I behandling af hyperlipidæmi anbefaler National Cholesterol Education Program (NCEP) at det daglige indtag af kolesterol ikke bør overstige 200 mg (4). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Effekt på totalkolesterol Det gennemsnitlige daglige kolesterolindtag i de nordiske lande ligger på 250-350 mg. 40-50% af kostens kolesterolindhold absorberes, og der ses en reduceret absorption ved stigende indtag (5). Ifølge en metaanalyse af studier publiceret efter 1974, vil en øget indtagelse på 100 mg kolesterol fra kosten betyde en minimal stigning i totalkolesterol på 0,056 mmol/l (6). Litteraturen omhandlende kolesterol fra kosten og påvirkning af totalkolesterol og effekt på hjertekarsygdomme viser modstridende resultater. I hvilken grad det enkelte individs totalkolesterol niveau påvirkes ved indtag af kolesterol fra kosten, formodes at afhænge af, om det enkelte individs kolesterolsyntese stimuleres op eller nedreguleres ved øget indtag

15

af kolesterol (7). I en undersøgelse er det vist, at indtag af 12 æg om ugen til personer med hyperkolesterolæmi, som i øvrigt fulgte en fedtfattig diæt, ikke viste signifikant forskel i lipidprofiler sammenlignet med en kontrolgruppe (8). Modsat er det i en anden undersøgelse vist, at forsøgspersoner med moderat hyperkolesterolæmi, der fulgte en fedtfattig diæt, var sensitive overfor tilskud af 2 æg om dagen. Der blev hos patienter med kombineret hyperlipidæmi registreret en stigning i LDL-kolesterol på 0,31 mmol/l (9). Effekt på iskæmisk hjertesygdom På trods af observationer af, om kolesterol i kosten kan øge totalkolesterol, er der i de sidste 30 års forskning i form af prospektive studier, ikke påvist nogen konsistent evidens for, at kolesterol fra kosten, eller specifikt indtag af æg, har en uafhængig sammenhæng med risikoen for iskæmisk hjertesygdom. Kun et begrænset antal studier har specifikt undersøgt indtag af æg og kardiovaskulær risiko (10-12). Data fra store prospektive, epidemiologiske studier som Nurses Health Study og Health Professionals indikerer, at der ikke er nogen forskel i kardiovaskulær risiko blandt de personer, som spiste <1 æg om ugen versus de personer, som spiste >1 æg om dagen (7,13,14). Analyse af data fra en national kohorte har dog vist, at der synes at være en øget risiko for udvikling af iskæmisk hjertesygdom for diabetikere, som indtager mere end 6 æg om ugen (13-16). Mange ældre kliniske studier omhandlende kolesterol i kosten og dennes effekt på totalkolesterol, vurderes som værende tvivlsomme. Flere af disse studier er behæftede med en del usikkerhed grundet generelt stort indhold af mættet fedt og ekstremt indhold af kolesterol (>1000 mg) i forsøgskosten. Kolesterol i kosten kan øge såvel LDL som HDL-kolesterol, men LDL påvirkningen synes beskeden og ikke klinisk relevant set i forhold til effekten af mættet fedt i kosten (17). Konklusion Der synes ikke at være konsensus i forhold til sammenhængen mellem indtagelse af kolesterol og blodets kolesterolniveau. Trods anbefalinger om reduktion af dagligt kolesterolindtag fra Dansk Cardiologisk Selskab og AHA synes der ikke at være tilstrækkelig evidens for at foretage denne reduktion, idet en lille stigning i totalkolesterol ikke er fundet at have sammenhæng med risikoen for iskæmisk hjertesygdom. I klinisk praksis synes der således ikke at være belæg for at anbefale patienter et begrænset indtag af levnedsmidler med et højt kolesterolindhold, så længe indtaget af mættet fedt er lavt eller i overensstemmelse med gældende anbefalinger. Referencer 1. Kliniske retningslinier for forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme. August 2004. www.cardio.dk (lokaliseret

18.07.2011). (IV) 2. http://www.hjerteforeningen.dk/leve_med_hjertesygdom/kost_og_hjertekarsygdomme/kost_og_forhoejet_kolesterol/

(lokaliseret 18.07.2011). (IV) 3. Lichtenstein A, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. Diet and lifestyle Recommendations

Revision 2006. A Scientific Statement From the American Heart Assosication Nutrition Committee. http://circ.ahajournals.org/content/114/1/82.full.pdf (lokaliseret 18.07.2011). (IV)

4. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-9.(IV)

5. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg. København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV)

6. Weggemans RM, Zock PL, Katan MB. Dietary cholesterol from eggs increases the ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol in humans: a meta-analysis Am J Clin Nutr 2001;73:885-91. (Ia)

7. Jones PJH, Dietary cholesterol and risk of cardiovascular disease in patient: a review of the Harvard Egg Study and other data: Int J Clin Pract 2009;63:1-8. (IV)

16

8. Garwin JL, Morgan JM, Stowell RL, Richardson MP, Walker Mc, Capuzzi DM. Modified eggs are compatible with a diet that reduces serum cholesterol concentrations in humans:J Nutr 1992;122:2153-60. (Ia)

9. Knopp RH, Retzlaff BM, Walden CE, Dowdy AA, Tsunehara CH, Austin MA, et al. A double-blind, randomized, controlled trial of the effects of two eggs per day in moderately hypercholesterolemic and combined hyperlipidemic subjects taught the NCEP step I diet. J Am Coll Nutr 1997;16:551-61. (Ia)

10. Lee A, Griffin B. Dietary cholesterol, eggs and coronary heart disease risk in perspective. Nutrition Bulletin 2006;31:21-7. (IV)

11. Kritchecsky SB. A review of scientific research and recommendations regarding eggs. J Am Coll Nutr 2004;23:596S-600S. (IV)

12. Kritchevsky SB, Kritchevsky D. Egg consumption and coronary heart disease: an epidemiological overview. J Am Coll Nutr 2000;19:549S-55S. (III)

13. Djousse l, Gaziano JM. Egg consumption and cardiovascular Desease and Mortality The Physicians Hard Study. Am J Clin Nutri 2008;87:964-9. (III)

14. Mejborn H, Jacobsen SM, Trolle E. Æg I kosten og betydningen for sundhed og sygdom, DTU Fødevareinstituttet. 1 udgave, september 2011. (IV)

15. Qureshi Al, Suri MFK, Ahmed, Nasar A, Divani AA, Kirmani JF. Regular egg consumption does not increase the risk of stroke and cardiovascular diseases. Med Sci Monit 2007;13:CR1-8. (III)

16. Hu FB, Stampfer MJ, Rimm EB, Manson JE, Ascherio A, Colditz GA, et al. A prospective study of egg consumption and risk of cardiovascular disease in men and women. JAMA 1999;281:1387-94. (III)

17. Gray J, Griffin B. Eggs and dietary cholesterol – dispelling the myth. Nutrition Bulletin 2009;34:66-70. (IV)

3.1.2. FISK (INKL. FISKEOLIE) Officielle anbefalinger I Danmark er det officielle kostråd for indtag af fisk baseret på et generelt kostråd: ”Spis 200-300 g fisk om ugen”. Fødevarestyrelsen anbefaler voksne at spise 200-300 g fisk om ugen og variere mellem fede og magre fiskearter. Anbefalingen svarer til 1-2 hovedmåltider med fisk samt fisk som pålæg jævnligt (1). AHA anbefaler indtag af fisk, særligt fed fisk, mindst to gange ugentligt (2 servings = ca. 225 g) til alle voksne. Personer med dokumenteret iskæmisk hjertesygdom anbefales indtag af 1 g eicosapentaensyre (EPA) og docosahexaensyre (DHA) dagligt, primært i form af fed fisk og sekundært som tilskud af fiskeolie (2,3). En portion på 300 g fed fisk svarer gennemsnitligt til 7 g n-3 PUFA (EPA+DHA). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Effekt på iskæmisk hjertesygdom Den sygdomsforebyggende effekt af at spise fisk er velundersøgt, og der er i dag et vist belæg for, at fisk beskytter mod iskæmisk hjertesygdom, omend litteraturen på området ikke er konsistent. Epidemiologiske studier har primært undersøgt sammenhængen mellem indtagelse af fisk og iskæmisk hjertesygdom hos raske, mens interventionsstudier mest har inddraget personer med allerede kendt iskæmisk hjertesygdom. Data fra populationer med et meget stort indtag af fisk eller skaldyr har understøttet hypotesen om at marine n-3 PUFA beskytter mod udvikling af iskæmisk hjertesygdom (4,5). Studier i vestlige populationer med lavt til moderat indtag af fisk har vist association til reduceret forekomst af pludselig hjertedød i forhold til ingen indtag af fisk (6-13). En stor dansk kohorteundersøgelse med 25.573 mænd og 28.653 kvinder fandt, at indtag af fed fisk (≥ 6 g/dag) var associeret med 30% lavere risiko for akut koronart syndrom hos midaldrende mænd (men ikke hos kvinder), efter en gennemsnitlig follow-up periode på 7,6 år, når man sammenlignede deltagere i den laveste kvintil med deltagere i den højeste kvintil (14). Et stort japansk studie (JELIS) (15) omfattende ca. 20.000 personer (40-75 år) med hyperkolesterolæmi (15.000 uden hjertekarsygdom og ca. 4000 personer med hjertekarsygdom) viste en 18% reduktion i kardiovaskulære forekomster, herunder akut

17

myokardie infarkt (AMI) og angina pectoris, mens der ikke var effekt på dødelighed og pludselig hjertedød ved indtag af 1,8 g EPA. Deltagerne blev randomiseret til lavdosis statinbehandling med eller uden tillæg af 1,8 g EPA dagligt i ca. 5 år. En sub-analyse af JELIS studiet viste, at den største risikoreduktion (53%) fandtes hos personer med forhøjede triglycerider og lavt HDL-kolesterol (16). Et nyligt publiceret hollandsk studie fandt derimod ingen effekt på kardiovaskulære forekomster hos 4837 personer (60-80 år), som post AMI indtog lavdosis EPA/DHA (376 mg/dag) (17). Det tyske Omega studie (18) (n= 3851) kunne heller ikke påvise en effekt post AMI ved indtag af 840 mg EPA/DHA per dag i et år. Omega studiet er imidlertid kritiseret for at have en for beskeden statistisk power (18,19). Hypotesen om en gunstig effekt af et øget indtag af marine n-3 PUFA hos patienter efter AMI understøttes, udover JELIS studiet, primært af resultaterne fra de kliniske interventionsstudier: ”GISSI-Prevenzione” (10) og ”Diet And Reinfarction Trial” (DART) (12). I det italienske GISSI-Prevenzione studie blev 11.324 patienter efter et AMI, i tillæg til ordinær post-MI behandling, randomiseret til en fiskeoliekapsel (0,85 g n-3 PUFA), 300 mg vitamin E, kombinationen af disse to eller ingenting dagligt i 3,5 år. De patienter, der fik fiskeolie havde en reduktion i død af iskæmisk hjertesygdom på 15-20% og en 45% reduktion i pludselig hjertedød. DART studiet viste en 29% reduktion i død af iskæmisk hjertesygdom blandt 2033 britiske mænd, som var randomiseret til indtag af fisk x 2 ugentlig, svarende til 0,5-1 g n-3 PUFA pr. dag. Senere kom et nyt studie (20) af forfatterne bag DART og her var der blandt 3114 mænd (med stabil angina pectoris) og tilrådet indtagelse af fed fisk, en grænsesignifikant overdødelighed af iskæmisk hjertesygdom, samt en signifikant øget forekomst af pludselig hjertedød efter 3-9 års opfølgning. Der har været rejst betydelige metodologiske indvendinger mod dette studie, om end resultaterne ikke kan negligeres. Studiet er en af de væsentligste årsager til, at en metaanalyse fra 2006 (21) forholdt sig kritisk til effekten af øget indtag af marine n-3 PUFA og forekomst af iskæmisk hjertesygdom. Den sygdomsforebyggende effekt af fisk antages at hænge sammen med fisks indhold af umættet fedt, herunder særligt EPA og DHA. Mekanismerne bag er endnu ikke klarlagt, men potentielle mekanismer synes at være, at n-3 PUFA fra fisk virker blodtrykssænkende, antitrombotisk, antiinflammatorisk og hjerterytmestabiliserende, og ikke mindst kombinationen heraf synes væsentlig (3). Effekt på kolesterol Indtag af fisk og/eller fiskeolie har alene effekt på triglycerider og påvirker ikke kolesterol. Effekt på triglycerid Tilskud af n-3 PUFA i doserne 2-4 g pr. dag (i form af fiskeoliekapsler) kan anvendes til behandling af hypertriglyceridæmi. En dosis på 4 g dagligt vil kunne give en reduktion i triglycerider på 25-30% (højere ved meget svær hypertriglyceridæmi), samtidigt med en stigning i LDL-kolesterol på 5-10% og HDL-kolesterol på 1-3% (3,22). Bivirkninger Der er i den gennemgåede litteratur ikke umiddelbart påvist nogen skadelige virkninger af indtag af fisk, fraset risikoen for et for stort indtag af forurenende stoffer og tungmetaller fra visse fisketyper. Sundhedsgevinsten ved at spise flere og varierede fisk vurderes hos voksne danskere mærkbart større end risikoen ved forurening (1).

18

Sundhedsstyrelsen anbefaler kvinder, der planlægger graviditet, er gravide eller ammende, samt børn under 14 år at spise max. 100 g om ugen af rovfisk (herunder primært sværdfisk, helleflynder og tun) grundet et højt indhold af kviksølv. Herudover anbefales fertile kvinder, gravide eller ammende et max. indtag på 125 g laks fra Østersøen om måneden grundet det høje dioxinindhold (23). Alle andre kan spise Østersølaks højst 2 gange om måneden uden sundhedsrisiko (24). U.S. Food and Drug Administration (FDA) har vurderet, at et indtag op til 3 g/dag af marine n-3 PUFA generelt må anses for at være sikkert. Gener fra mave-tarm kanalen, som reflux og diarré, er registreret hos personer, der indtager 1-3 g/dag, mens indtag op til 1 g/dag tolereres af de fleste (3). Blodets koagulation kan blive påvirket og personer, der tager fiskeolietilskud, kan opleve at sår bløder længere. Der er dog ikke øget risiko for blødninger, og intet belæg for at højere indtag er skadelig (25). De fleste kommercielle fiskeolier på det danske marked vurderes at overholde de grænseværdier, der er fastsat for indhold af dioxin. For indhold af øvrige stoffer i fiskeoliekoncentrater synes der ikke at være en sundhedsmæssig risiko, så længe man holder sig til de anbefalede mængder (1). Konklusion På det foreliggende er der dokumentation for, at fed fisk har en beskyttende effekt i forhold til iskæmisk hjertesygdom. Personer med konstateret iskæmisk hjertesygdom anbefales indtag af fed fisk svarende til 7 g marine n-3 PUFA pr. uge, alternativt tilsvarende supplement i form af fiskeoliekapsler (1000 mg EPA og DHA/dag). En portion på 300 g fed fisk svarer gennemsnitligt til 7 g n-3 PUFA (EPA+DHA). Personer uden iskæmisk hjertesygdom anbefales et varieret indtag af mager og fed fisk svarende til 200-300 g pr. uge. Der er ikke belæg for, at anbefale tilskud af fiskeolie til raske, som ikke opnår den anbefalede mængde fisk. Ved behandling af personer med hypertriglyceridæmi kan fiskeoliekapsler anvendes som tilskud i doser på 2-4 g pr. dag. Referencer 1. Andersen JK, Büchert A, Koch B, Ladefoged O, Leth T, Licht D, et al. Helhedssyn på fisk og fiskevarer.

FødevareRapport 2003:17. Fødevaredirektoratet, http://www.fodevarestyrelsen.dk/fdir/pub/2003017/rapport.pdf (lokaliseret 24.08.2011). (IV)

2. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. AHA Scientific Statement. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. Circulation 2006;114:82-96. (IV)

3. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. AHA Scientific Statement. Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease. Circulation 2002;106:2747-57. (IV)

4. Newman WP, Propst MT, Middaugh JP, Rogers Donald R. Atherosclerosis in Alaska natives and non-natives. Lancet 1993;341:1056-7. (IIb)

5. Iso H, Kobayashi M, Ishihara J, Sasaki S, Okada K, Kita Y, et al. Intake of Fish and n3 Fatty Acids and Risk of Coronary Heart Disease Among Japanese. The Japan Public Health Center-Based (JPHC) Study Cohort I. Circulation 2006;113:195-202. (IIb)

6. Schmidt EB, Arnesen H, Christensen JH, Rasmussen LH, Kristensen SD, Caterina R De. Marine n-3 polyunsaturated fatty acids and coronary heart disease. Part II: Clinical trials and recommendations. Thromb Res 2005;115:257-62.(IV)

7. Schmidt EB, Arnesen H, Rasmussen LH, De Caterina R, Kristensen SD. Marine n-3 polyunsaturated fatty acids and coronary heart disease. Part I: Background, epidemiology, animal data, effects on risk factors and safety. Thromb Res 2005; 115:163-70. (IV)

8. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, et al. Accumulated Evidence on Fish Consumption and Coronary Heart Disease Mortality. A Meta-Analysis of Cohort Studies. Circulation 2004;109:2705-11. (IIb)

9. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Ishikawa Y, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised openlabel, blinded endpoint analysis. Lancet 2007;369:1090-8. (Ib)

10. GISSI –Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999;354:447-55. (Ib)

19

11. Mozaffarian D, Lemaitre RN, Kuller LH, Burke GL, Tracy RP, Siscovick DS. Cardiac Benefits of Fish Consumption May Depend on the Type of Fish Meal Consumed: The Cardiovascular Health Study. Circulation 2003;107:1372-7. (IIb)

12. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM, Elwood PC, Deadman N.M. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: Diet And Reinfarction Trial (DART). Lancet 1989;2:757-61. (Ib)

13. Goede J de, Geleijnse JM, Boer JMA, Kromhout D, Verschuren WMM. Marine n-3) Fatty Acids, Fish Consumption, and the 10-year Risk of Fatal and Nonfatal Coronary Heart Disease in a Large Population of Dutch Adults with Low Fish Intake. J Nutr 2010;140:1023-8. (III)

14. Bjerregaard LJ, Joensen AM, Dethlefsen, Jensen MK, Johnsen SP, Tjønneland A, et al. Fish intake and acute coronary syndrome. Eur Heart J 2010;31:29-34. (IIb)

15. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised openlabel, blinded endpoint analysis. Lancet 2007;369:1090-8. (Ib)

16. Saito Y, Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Ishikawa Y, et al. Effects of EPA on coronary artery disease in hypercholesterolemic patients with multiple risk factors: Sub-analysis of primary prevention cases from the Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS). Atherosclerosis 2008:200;135-40. (Ib)

17. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM. N-3 Fatty Acids and Cardiovascular Events after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2010;363:2015-26. (Ia)

18. Rauch B, Schiele R, Schneider S, Dilller F, Victor N, Gohlke H, et al. OMEGA, a Randomized, Placebo-Controlled Trial to Test the Effect of Highly Purified Omega-3 Fatty Acids on Top of Modern Guideline-Adjusted Therapy After Myocardial Infarction. Circulation 2010;122:2152-9. (Ib)

19. Saravanan P, Davidson NC, Schmidt EB, Calder PC. Cardiovascular effects of marine omega-3 fatty acids. Lancet 2010;375:540-50. (IIb)

20. Burr ML, Ashfield-Watt P, Dunstan FDJ, Fehily AM, Breay AM, Ashton T, et al. Lack of benefit of dietary advice to men with angina: results of a controlled trial. Eur J Clin Nutr 2003;57:193-200. (Ib)

21. Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, Summerbell CD, Ness AR, Moore HJ, et al. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review. BMJ 2006;332:752-60. (Ia/IIb)

22. Harris WS. n-3 Fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J Clin Nutr 1997;658 (suppl):1645S. (Ia/IIb) 23. Sunde vaner – før, under og efter graviditet. Sundhedsstyrelsen 2008. (IV) 24. Fisk, 09.03.2011, Alt om kost. Fødevarestyrelsen, http://www.altomkost.dk/Fakta/Foedevarer/Fisk/forside.htm

(lokaliseret 07.06.2011). (IV) 25. Ovesen L, Kromann-Larsen L, Jensen Mejlhede M. Fedtkvalitet og hjerte-karsundhed – en vidensrapport for

ernæringsprofessionelle. Unilever og Hjerteforeningen 2006. (IV)

3.1.3. NØDDER Officielle anbefalinger Der foreligger på nuværende tidspunkt ingen officielle danske anbefalinger for et dagligt indtag af nødder. Hjerteforeningen i Danmark anbefaler ca. 40 g (usaltede) nødder om dagen i forbindelse med en fedt- og cholesterolmodificeret diæt, hvor det tilstræbes, at nødder anvendes isokalorisk som god erstatning for andet i kosten fx valnødder i en salat fremfor feta. Forskning tyder på, at indtag af nødder er forbundet med en beskyttende effekt på udvikling af iskæmisk hjertesygdom. AHA anbefaler tilførsel af umættet fedt fra blandt andet nødder i en hjertevenlig kost med formålet at opnå en gunstig lipidprofil (1). FDA (Food and Drug Administration) har godkendt en såkaldt sundhedsanprisning for 6 typer af nødder, der angiver, at et dagligt indtag af 42 g nødder (mandler, hasselnødder, peanuts, pecan-, pistacie- og valnødder), som led i en kost med lavt indhold af mættet fedt og kolesterol, kan reducere risikoen for iskæmisk hjertesygdom (2). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Nødder er karakteriseret ved en gunstig fedtsyresammensætning og en række indholdsstoffer med muligt kardioprotektive egenskaber fx kostfibre, vitamin E, magnesium, kalium, arginin, flavonoider, polyphenoler og phytosteroler (3,4).

20

Nødder er rige på mono- og polyumættet fedt (MUFA og PUFA), og har et lavt indhold af mættet fedt. Det umættede fedt stammer bl.a. fra oliesyre (18:1), linolsyre (18:2 n-6) og α-linolensyre (18:3 n-3) (5). Effekt på iskæmisk hjertesygdom Der findes i dag særligt fire store epidemiologiske studier fra USA, hvor man har undersøgt sammenhængen mellem indtag af nødder og risikoen for fatal eller non-fatal iskæmisk hjertesygdom. I alle fire studier blev der fundet en invers association mellem indtag af nødder og risiko for iskæmisk hjertesygdom (6-9). Den positive effekt af nødder sås allerede ved et indtag på 2 gange ugentligt (svarende til min. 56 g/uge). I disse studier blev der spurgt til indtag af nødder generelt med fokus på frekvens og mængde, og der blev ikke spurgt til typen af nødder. Når resultaterne af disse store studier slås sammen, ses en 35% reduktion i incidensen af iskæmisk hjertesygdom hos personer med det højeste nøddeindtag sammenlignet med personer med et sjældent eller intet indtag af nødder. Herudover ses en dosis-respons effekt (10). Effekt på kolesterol Mange kliniske studier har igennem de sidste 20 år fundet gunstige effekter på blodlipider og lipoproteiner af en kost rig på nødder (11). En pooled analyse fra 2010 (12) foretaget på 25 studier viste en reduktion i henholdsvis total kolesterol på 5,1% og LDL-kolesterol på 7,4% ved et gennemsnitligt indtag på 67 g nødder pr. dag. Effekten var dosis-repons relateret og sammenlignelig de enkelte nødder imellem. Der sås ingen signifikant effekt på HDL-kolesterol og triglycerid (fraset personer med forhøjede triglycerider (≥ 8 mmol/L), hvor der blev observeret en beskeden omend signifikant reduktion i triglycerid). Den lipidreducerende effekt fandtes at være afhængig af personens baseline LDL-kolesterol, bodymass index, samt kostens sammensætning. Den største reduktion i total og LDL-kolesterol blev observeret hos normalvægtige personer med LDL-kolesterol ≥ 7 mmol/L, samt hos personer, der indtog en vestlig inspireret kost. I de 25 studier blev der givet 34-100 g usaltede nødder dagligt, og heraf var de 15 studier baseret på mandler og valnødder, mens de resterende 10 studier var udført med peanuts, macadamia-, pistacie-, pekan- eller hasselnødder (12). Generelt er der en tendens til, at nødder har en sænkende effekt på total kolesterol og LDL-kolesterol, og denne tendens er bedst dokumenteret for mandler og valnødder (12-15). Modsat de epidemiologiske studier, er de kliniske studier behæftet med en række faktorer som eksempelvis begrænset deltagerantal, varierende aldersgrupper og forskellige typer af nødder og dosis, der gør tolkning og sammenligning af data usikker. Der er til dato ikke udført kliniske studier med brazilnødder, cashewnødder eller pinjekerner. Bivirkninger Der er i den gennemgåede litteratur ikke påvist nogen skadelige virkninger af indtag af nødder. Ligesom der hverken i kontrollerede eller ukontrollerede studier er fundet ugunstige effekter af nøddeindtag på energibalance eller kropsvægt (16,17). Derimod er der i epidemiologiske studier konstateret invers sammenhæng mellem nøddeindtag og BMI (18). Konklusion Forskningsresultater tyder på, at indtag af nødder er forbundet med en beskyttende effekt på udviklingen af iskæmisk hjertesygdom. På det foreliggende synes det svært at drage en

21

entydig konklusion om, specifikt hvilke mængder og typer af nødder (herunder bearbejdning), der er særligt gavnlige i behandlingen af dyslipidæmi og forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom. Et indtag på ca. 40 g usaltede nødder per dag vurderes samtidigt at være en realistisk mængde at indtage i forbindelse med en fedt- og kolesterolmodificeret diæt, hvor det bør tilstræbes, at nødderne inkorporeres isokalorisk, evt. anvendt som et sundt alternativ til almindelige former for snack, slik og kage, ligesom de med fordel kan anvendes generelt i madlavningen.

Referencer 1. Kraus RM, Eckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniels SR, Deckelbaum RJ, et al. AHA Dietary Guidelines. Revision

2000: A statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee of the American Heart Association. Circulation 2000;102:2284-99. (IV)

2. Qualified Health Claims: Letter of Enforcement Discretion – Walnuts and Coronary Heart Disease (Docket No 02P-0292), Food and Drug Administration (FDA), 9/3 2004, http://www.fda.gov/Food/LabelingNutrition/LabelClaims/QualifiedHealthClaims/ucm072910.htm (lokaliseret 24.08.2011). (IV)

3. Kris-Etherton PM, Zhao G, Binkoski AE, Stacie M, Coval BS, Etherton TD. The Effects of Nuts on Coronary Heart Disease Risk. Nutr Rev 2001;59:103-11. (Ia/IIb)

4. Kris-Etherton PM, Hecker KD, Bonanome A, Coval S, Binkoski AE, Hilpert KF, et al. Bioactive Compounds in Foods: Their Role in the Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. Am J Med 2002;113(9B):71S-88S. (IV)

5. Fødevaredatabanken version 7.01, Fødevareinstituttet, www.foodcomp.dk, (lokaliseret 14.06.2011). (IV) 6. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JAE, Rimm EB, Colditz GA, Rosner BA, et al. Frequent nut consumption and risk of

coronary heart disease in women: prospective cohort study. BMJ 1998;317:1341-5. (IIb) 7. Fraser GE, Sabeté J, Beeson WL, Strahan TM. A possible protective effect of nut consumption on risk of coronary

heart disease. The Adentist Health Study. Arch Intern Med 1992;152:1416-24. (IIb) 8. Ellsworth JL, Kushi LH, Folsom AR. Frequent nut intake and risk of death from coronary heart disease and all

causes in postmenopausal women: The Iowa Womens´s Health Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2001;II:372-7. (IIb)

9. Albert CM, Gaziano M, Willet WC, Manson JE. Nut consumption and decreased risk of sudden cardiac death in the Physicians´Health Study. Arch Intern Med 2002:1382-7. (IIb)

10. Kris-Etherton PM, Hu FB, Ros E, Sabaté J. The role of Tree Nuts and Peanuts in the Prevention of Coronary Heart Disease: Multiple Potential Mechanisms. J Nutr 2008; 138:1746S-51S.(Ia/IIb)

11. Mukuddem-Petersen J, Oosthuizen W, Jerling JC. A systematic review of effects of nuts on blood lipid profiles in humans. J Nutr 2005;135:2082-9. (Ia)

12. Sabaté J, Oda K, Ros E. Nut Consumption and Blood Lipid Levels. A pooled Analysis of 25 Intervention Trials. Arch Intern Med 2010;170:821-7. (Ia)

13. Banel DK, HU FB. Effects of walnut consumption on blood lipids and other cardiovascular risk factors: a meta-anlysis and systematic review. AM J Clin Nutr 2009;90:56-63. (Ia)

14. Berryman CE, Preston AG, Karmally W, Deckelbaum RJ, Kris-Etherton PM. Effects of almond consumption on the reduction of LDL-cholesterol: a discussion of potential mechnisms and future research directions. Nutr Rev 2011;69:171-85. (Ia)

15. Lindved B, Kirkegaard H, Madsen EH, Bjerregaard LJ. Nedsætter nødder kolesteroltallet? Månedsskr Prakt Lægegern 2006;84:925-30. (IV)

16. Rajaram S, Sabaté J. Nuts, body weight and insulin resistance. Br J Nutr 2006;96:79-86. (Ia/IIb) 17. Natoli S, McCoy P. A review of the evidence: nuts and body weight. Asia Pac J Clin Nutr 2007;16:588-97. (Ia/IIb) 18. Mattes RD, Kris-Etherton PM, Foster GD. Impact of Peanuts and Tree Nuts on Body Weight and Healthy Weight

Loss in Adults. J Nutr 2008;138:1741S-5S.(Ia/IIb)

3.2. KULHYDRATER Anbefalinger for indtag af kulhydrater er ifølge de officielle anbefalinger (NNR) 50-60 E% (1). Referencer 1. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg.

København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV)

22

3.2.1. FULDKORN OG KOSTFIBRE Officielle anbefalinger I 2008 udgav DTU Fødevareinstituttet publikationen ”Fuldkorn – definition og vidensgrundlag for anbefaling af fuldkornsindtag i Danmark”, som på baggrund af flere prospektive kohortestudier viser en signifikant omvendt sammenhæng mellem indtag af fuldkorn og risiko for hjertekarsygdom, iskæmisk hjertesygdom og slagtilfælde (1). På baggrund af denne rapport anbefaler Fødevarestyrelsen og Fuldkornspartnerskabet, som en del af de nationale 8 kostråd, at voksne danskere indtager min. 75 g fuldkorn/10 MJ dagligt. For børn og personer, der indtager mindre end 10 MJ/dag, ligger anbefalingen for fuldkorn på 40-60 g/dag (1). NNR anbefaler, at voksne indtager 25-35 g kostfibre dagligt eller svarende til 3 g/MJ (2). Sammenholdes de 75 g fuldkorn/10 MJ dagligt med anbefalingen for indtaget af 25-35 g kostfibre/dag eller 3 g/MJ svarende til 30 g/dag for en kost på 10 MJ, kan ca. halvdelen af kostfibrene komme fra frugt, grønt og kartofler, mens resten bør komme fra cerealier (brød, gryn, ris og pasta) (1). For definition af fuldkorn og kostfibre (se bilag 4) Aktive stoffer og virkningsmekanismer Effekt på hjertekarsygdom Ovennævnte rapport fra DTU Fødevareinstituttet har systematisk gennemgået prospektive studier, hvor indtaget af fuldkornsprodukter er målt kvantitativt (enten i form af hyppighed eller mængder), og hvor effektmålet er risikoen for sygdom. Alle studierne finder en omvendt sammenhæng mellem indtag af fuldkornsprodukter og risiko for såvel total hjertekarsygdom som for iskæmisk hjertesygdom og slagtilfælde. Sammenhængen er relativt stærk (20-30% risikoreduktion) og konsistent uafhængigt af andre livsstilsfaktorer. I de fleste tilfælde viser risikoreduktionen en signifikant tendens fra de højeste til de laveste indtag (3-13). Langt de fleste studier har defineret fuldkornsprodukter som fødevarer, der indeholder > 25% fuldkorn eller kostfibre (3). I disse studier har indtaget generelt ligget på 2-3 portioner dagligt i de højeste indtagsgrupper blandt amerikanere og lidt højere for skandinaver. Til sammenligning kan det nævnes, at anbefalingerne om 75 g fuldkorn/dag er beskrevet i rapporten fra DTU Fødevareinstituttet svarende til 4 portioner (1). De forskellige studier har inkluderet forskellige fødevarer med varierende indhold af fuldkorn, og på den baggrund er der ikke tilstrækkelig videnskabelig evidens for at fremhæve en kornart frem for en anden. Blandt fuldkorns næringsstoffer er det først og fremmest indholdet af kostfibre, folat, magnesium og kalium samt antioxidanter, der er udpeget som ansvarlige for den beskyttende effekt mod iskæmisk hjertesygdom. Tidligere har fokus primært ligget på isolerede indholdsstoffer i fuldkorn, men det tyder på, at ingen enkeltstoffer umiddelbart kan forklare den samlede sammenhæng. Det er derfor overvejende sandsynligt, at det er kombinationen af indholdsstoffer, der er af betydning for iskæmisk hjertesygdom (1). Dog beskriver flere studier, at kostfibre (totalfibre og kornfibre) har en selvstændig gunstig effekt på andre risikomarkører for iskæmisk hjertesygdom bl.a. blodtryk, postprandialt blodsukker, insulinfølsomhed og koagulation (14-20). Effekt på kolesterol

23

Mange studier har vist den kolesterolsænkende effekt af opløselige kostfibre fra β-glukan, psyllium, pectin og guar gum. Høje indtag af de opløselige kostfibre viser en signifikant reduktion af total- og LDL-kolesterol uden at påvirke HDL-kolesterol og TG (21). β-glukan β-glukan findes primært i havre. I en metaanalyse fra Brown et al. estimeres, at et gram opløselige fibre fra havre sænker LDL-kolesterol med 0,032 mmol/l (22). Flere nyere studier med fokus på havre har ligeledes vist en positiv effekt på LDL-kolesterol (23-28). Havre/ havregryn indeholder 4-5 % betaglukaner (1). I klinisk praksis kan, udover havre, anvendes produktet Betaglucare. En daglig indtagelse af 1 dl Betaglucare indeholder 3 g β-glukan, svarende til ca. 70 g havregryn, har i studier vist at kunne sænke LDL-kolesterol med gennemsnitligt 5% (29). Betaglucare er et naturlægemiddel, som kan købes på internettet. Betaglucare er ikke godkendt som et naturlægemiddel i Danmark. Psyllium Psyllium kommer fra planten ”Plantago Ovata Forsk” – i Danmark kendt som Ispaghula Husk eller Psyllium Husk. Psylliums effekt på lipider er blevet undersøgt i et utal af studier. Metaanalysen fra Brown et al. konkluderede, at for hvert gram psyllium blev LDL-kolesterol sænket med 0,029 mmol/l, svarende til ca. 7% sænkning af LDL ved indtag af 10,2 g psyllium/dag (22). I klinisk praksis sælges HUSK® i Danmark som et naturlægemiddel. For at opnå en kolesterolsænkende effekt er anbefalingen på produktet, at der indtages 10 g pulver (5 g morgen og aften) eller 20 kapsler dagligt. Derudover findes produktet Husk®fibre, som er et kosttilskud i pulverform (med solbær- eller lemonsmag), der skal røres op i vand og drikkes. Indtag af denne drik bør svare til 6 g pulver x 3 dagligt for at opnå den kolesterolsænkende effekt. Pectin Pectin findes i mange planter, men primært i citrusfrugter og æbler. Pectin bliver primært brugt i fødevareindustrien som geleringsmiddel. Metaanalysen fra Brown et al. estimerede, at et gram opløselige fibre fra pectin sænker LDL-kolesterol med 0,055 mmol/l (22). I klinisk praksis bruges pectin ikke som en del af den kolesterolsænkende behandling. Guar gum Guar gum kommer fra den indiske guarbønneplante. Metaanalysen fra Brown et al. estimerede, at et gram opløselige fibre fra guar gum sænker LDL-kolesterol med 0,026 mmol/l (22). I Danmark sælges guar gum som naturlægemidlet Guarmin®. Producenten anbefaler Guarmin® som et supplement til en fedtfattig diæt. For at opnå den kolesterolsænkende effekt på ca. 5% anbefales 15 g pulver eller 30 kapsler dagligt. Den nøjagtige mekanisme som opløselige fibre har på lipider vides ikke helt. En af hypoteserne er, at de opløselige fibre reducerer reabsorptionen af galdesyre fra tyndtarmen, og dermed øges leverens frigivelse af kolesterol til dannelsen af ny galdesyre (21). Energiindholdet i kostfibre Tidligere er energien fra kostfibre ikke blevet medregnet i kostens totale energiindhold. I 2004 fastslog De Nordiske Næringsstofanbefalinger dog, at kostfibre i gennemsnit bidrager med 8 kJ pr. gram. Kostfibrenes bidrag til energiberegningen er nu taget med i

24

EU kommissionens ændring af næringsdeklarationsreglerne, som trådte i kraft i dansk lovgivning d. 1. oktober 2009, men med en overgangsperiode frem til oktober 2012 (30). Konklusion I gennemgangen af litteraturen omkring fuldkorn vurderes det, at fuldkorn mindsker risikoen for iskæmisk hjertesygdom med 20-30%. Denne risikoreduktion er vurderet ud fra højeste til laveste indtag af fuldkorn. Tidligere fokus på kostfiberfraktionen suppleres med andre sundhedsfremmende og forebyggende egenskaber ved fuldkorn. Kostfiberfraktionen må dog fortsat vurderes som værende en vigtig del af både forebyggelsen og behandlingen af iskæmisk hjertesygdom, set i forhold til effekten af opløselige fibre fra β-glukan, psyllium, pectin og guar gum, der gennemsnitligt reducerer LDL-kolesterol med 5-7%.

Referencer

1. Mejborn H, Biltoft-Jensen A, Trolle E, Tetens I. Fuldkorn – Definition og vidensgrundlag for anbefaling af fuldkornsindtag i Danmark. 2 udg. DTU Fødevareinstituttet, 2008. (IV)

2. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg. København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV)

3. Jacobs DR, Meyer KA, Kushi LH, Folsom AR. Whole-grain intake may reduce the risk of ischemic heart disease death in postmenopausal women: the Iowa Women´s Health Study. AM J Clin Nutr 1998;68:248-57. (IIb)

4. Jacobs DR, Meyer KA, Kushi LH, Folsom AR. Is whole grain intake associated with reduced total and cause-specifik death rates in older women? The Iowa Women´s Health Study. AM J Public health 1999;89:322-9. (IIb)

5. Jacobs DR, Meyer HE, Solvoll K. Reduced mortality among whole grain bread eaters in men and women in the Norwegian County Study. Eur J Clin Nutr 2001;55:137-43. (IIb)

6. Jensen MK, Koh-Banerjee P, Hu FB, Franz M, Sampson L, Grønbæk M, et al. Intakes of whole grains, bran and germ and the risk of coronary heart disease in men. Am J Clin Nutr 2004;80:1492-9. (IIb)

7. Liu S, Manson JE, Stampfer MJ, Rxrode KM, Hu FB, Rimm EB, et al. Whole grain consumption and risk of ischemic stroke in women. A prospective study. JAMA 2000;284:1534-40. (IIb)

8. Liu S, Sesso HD, Manson JE, Willett WC, Buring JE. Is intake of breakfast cereals related to total and cauce-specifik mortality in men? Am J Clin Nutr 2003;77:594-9. (IIb)

9. Steffen LM, Jacobs DR, Stevens J, Shahar E, Carithers T, Folsom AR. Associations of wholegrain, refined-grain, and fruit and vegetable consumption with risks of all-cause mortality and incident coronary artery disease and ischemic stroke :the Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC) Study. Am J Clin Nutr 2003;78:383-90. (IIb)

10. Fraser GE, Sabaté J, Beeson WL, Strahan TM. A possible protective effect of nut consumption on risk of coronary heart disease. The Adventist Health Study, Arch Intern Med 1992;152:1416-24. (IIb)

11. Liu S, Stampfer MJ, Hu FB, Giovannucci E, Rimm E, Manson JE, et al. Whole-grain consumption and risk og coronary heart disease: results from the Nurses´Health Study. Am J Clin Nutr 1999;70:412-9. (IIb)

12. Pietinen P, Rimm EB, Korhonen P, Hartman AM, Willett WC, Albanes D, et al. Intake of dietary fiber and risk of coronary heart disease i a cohort of Finnish men. The Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Circulation 1996;9:2720-7. (IIb)

13. Sahyoun NR, Jacques PF, Zhang XL, Juan W, McKeown N. Whole-grain intake is inversely associated with the metabolic syndrome and mortality in older adults. Am J Clin Nutr 2006;83:124-31. (III)

14. Pereira MA, Pins JJ. Dietary fiber and cardiovaskular disease:experimental and epidemiologic advances. Curr Atheroscler Rep 2000;2:494-502. (IV)

15. Anderson JW. Dietary fiber prevents carbohydrate- induced hypertriglyceridemia.Curr atheroscler Rep 2000;2:536-41. (IV)

16. Burke V, Hodgson JM, Beilin LJ, Giangiulioi N, Rogers P, Puddey IB. Dietary protein and soluble fiber reduce ambulatory blood pressure in treated hypertensives. Hypertension 2001;38:821-6. (Ib)

17. Katz DL, Nawaz H, Boukhalil J, Chan W, Ahmadi R, Giannamore V, et al. Effects of oat and wheat cereals on endothelial responses. Prev Med 2001;33:476-84. (III)

18. Bo S, Durazzo M, Guidi S, Carello M, Sacerdote C, Silli B, et al. Dietary magnesium and fiber intakes and inflammatory and metabolic indicators in middle-ages subjects from a population-based cohort. Am J Clin Nutr 2006;84:1062-9. (IIb)

19. King DE, Egan BM, Woolson RF, Mainous AG 3rd, Al-Solaiman Y, Jesri A. Effect of a high-fiber diet vs. a fiber-supplemented diet on C-reactive protein level. Arch Intern Med 2007;167:502-6. (Ib)

20. Ma Y, Griffith JA, Chasan-Taber L, Olendzki BC, Jackson E, Stanek EJ 3rd, et al. Association between dietary fiber and serum C-reactiv protein. Am J Clin Nutr 2006;83:760-6. (IIb)

21. Theuwissen E, Mensink RP. Water-soluble dietary fibers and cardiovascular disease. Physiology & Behavior 94 (2008):285-92. (IV)

22. Brown L, Rosner B, Willett WW, Sacks FM. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42. (Ia)

25

23. Onning G, Wallmark A, Persson M, Akesson B, Elmståhl S, Oste R. Consumption of oat milk for 5 weeks lowers serum cholesterol annd LDL cholesterol in free-living men with moderate hypercholesterol. Ann Nutr Metab 1999;43:301-9. (Ib)

24. Queenan KM, Stewart ML, Smith KN, Thomas W, Fulcher RG, Slavin JL. Concentrated oat beta-glucan, a fermentable fiber, lowers serum cholesterol in hypercholesterolemic adults in a randomized controlled trial. Nutr J 2007;6:6. (Ib)

25. Reyna-Villasmil N, Bermúdez-Pirela V, Mengual-Moreno E, Arias N, Cano-Ponce C, Leal-Gonzalez E, et al.Oat-derived beta-glucan significantly improves HDLC and diminishes LDLC ana non-HDL cholesterol in overweight individuals with mild hypercholesterolemia. Am J Ther 2007;14:203-12. (III)

26. Theuwissen E, Mensink RP. Simultaneous intake of beta-glucan and plant stanol esters affects lipid metabolism in slightly hypercholesterolemic subjects. J Nutr 2007;137:583-8. (Ib)

27. Naumann E, van Rees AB, Onning G, Oste R, Wydra M, Mensink RP. Beta-glucan incorporated into a fruit drink effectively lowers serum LDL-cholesterol concentrations. Am J Clin Nutr 2006;83:601-5. (Ib)

28. Biorklund M, Van Rees A, Mensink RP, Onning G. Changes in serum lipids and postprandial glucose and insulin concentrations after consumption of beverages with beta-glucans from oats or barley: a randomised dose-controlled trial: Eur J Clin Nutr 2005;59:1272-81. (Ib)

29. Ripsin CM, Keenan JM, Jacobs DR Jr, Elmer PJ, Welch RR, Van Horn L, et al. Oat products and lipid lowering: A meta-analysis. JAMA 1992;267:3317-25. (Ia)

30. Energien fra kostfibre skal regnes med, 05.11.2009, Fødevarestyrelsen, http://www.altomkost.dk/Services/Nyhedsrum/Nyheder/2009/energien_fra_kostfibre_skal_med_i_regnskabet.htm (lokaliseret 31.10.2011). (IV)

3.2.2. FRUGT OG GRØNT Officielle anbefalinger I Danmark er den officielle anbefaling for indtag af frugt og grøntsager 600 g om dagen (6 om dagen). Denne anbefaling beror på, at et højt indtag af frugt og grøntsager bl.a. er forbundet med nedsat risiko for hjertekarsygdom (1). Fødevarestyrelsen anbefaler, at mindst halvdelen af de 600 g skal være grøntsager – gerne de grove typer (2). Ét glas juice kan dagligt indgå i stedet for 1 stykke frugt (3). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Frugt og grøntsager indeholder en række bioaktive stoffer bl.a. vitaminer, mineraler, kostfibre, flavonoider og karotenoider. Indtil videre er det uafklaret, hvilke specifikke næringsstoffer eller komponenter, der er ansvarlige for den beskyttende effekt af frugt og grøntsager i forhold til kardiovaskulær sygdom (4). Kohorteundersøgelser viser, at der er fundet en invers sammenhæng mellem indtag af frugt og grøntsager og risiko for iskæmisk hjertesygdom (5-15). Ét studie beskriver, at den inverse sammenhæng ses op til 800 g frugt og grøntsager (15). Flere af de refererede studier giver et bud på, at hver gang indtagelse af frugt og grøntsager øges, nedsættes risikoen for iskæmisk hjertesygdom. Et af studierne angiver, at hver gang indtaget af frugt og grøntsager øges med 80 g, reduceres risikoen for død relateret til kardiovaskulær sygdom med 4% (10). I samme studie ses, at de der indtog 8 portioner frugt og grøntsager om dagen á 80 g havde en 22% lavere risiko for død relateret til iskæmisk hjertesygdom sammenlignet med de, der spiste 3 portioner pr. dag (10). Et andet studie finder, at der er 27% lavere risiko for død af CVD ved et indtag på 318,6 g frugt og grøntsager pr. dag sammenlignet med et indtag på 106,2 g pr. dag (5). En metaanalyse, som inkluderede 6 prospektive kohorteundersøgelser viste en reduktion i risiko på 4% ved øget indtag af 1 portion frugt og grøntsager (106 g) – og på 7% ved øget indtag af 1 portion frugt (106 g) (15). Metaanalysen af He et al viser, at et indtag af frugt og grøntsager på 400 g mindsker risikoen for iskæmisk hjertesygdom med 17% sammenlignet med et indtag på 240 g (4).

26

Bivirkninger Der er i den gennemgåede litteratur ikke påvist nogen bivirkninger eller risici ved indtag af frugt og grøntsager. Der har dog de senere år været stigende opmærksomhed overfor eventuelle indholdsstoffer (fx nitrat, tungmetaller og pesticider) i frugt og grøntsager med mulige negative effekter. Frugter og grøntsager må fortsat anses for sikre fødevarer med et lavt indhold af potentielt sundhedsskadelige stoffer, så et øget indtag i den anbefalede størrelsesorden giver ikke anledning til betænkeligheder (1). Konklusion Det kan fastholdes, at anbefalingen på et dagligt indtag af 600 g frugt og grøntsager vil mindske risikoen for iskæmisk hjertesygdom. Der ses endvidere en invers sammenhæng mellem indtag af frugt og grøntsager og risikoen for iskæmisk hjertesygdom. Denne inverse sammenhæng ses op til 800 g. Hvis den anbefalede mængde på 600 g pr. dag ikke er opnåelig, er det stadig gavnligt at øge mængden af frugt og grøntsager fra fx 200 g til 400 g pr. dag. Der er ikke tilstrækkelig viden til at udpege bestemte indholdsstoffer i frugt og grøntsager som årsag til den sundhedsfremmende virkning. Det anbefales derfor fortsat, at indtaget af frugt og grøntsager varieres, således at kosten indeholder mange forskellige typer af frugter og grøntsager. Referencer 1. Hallund J, Dragsted LO, Halkjær J, Madsen C, Ovesen L, Rasmussen HH, et al. Frugt, grøntsager og sundhed.

Opdatering af vidensgrundlaget for mængdeanbefalingen 2002-2006. Fødevareinstituttet, 2007. (IV) 2. Spis frugt og grønt – 6 om dagen. 07.03.2011, Fødevarestyrelsen,

http://www.altomkost.dk/Anbefalinger/De_8_kostraad/Spis_frugt_og_groent_-_6_om_dagen/forside.htm (lokaliseret 01.09.2011). (IV)

3. Hvorfor spise 6 om dagen. 07.03.2011, Fødevarestyrelsen, http://www.altomkost.dk/Anbefalinger/De_8_kostraad/Spis_frugt_og_groent_-_6_om_dagen/Hvorfor_spise_6_om_dagen/forside.htm (lokaliseret 01.09.2011). (IV)

4. He FJ, Nowson CA, Lucas M, MacGregor GA. Increased consumption of fruit and vegetables is related to a reduced risk of coronary heart disease: meta-analysis of cohort studies. J Hum Hypertens 2007;21:717-28. (Ia)

5. Bazzano LA, He J, Ogden LG, Loria CM, Vupputuri S, Myers L, et al. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease in US adults: The first National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Follow-up Study. Am J Clin Nutr 2007;76:93-9.(IIb)

6. Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, et al. Fruit and Vegetable Intake in Relation to Risk of Ischemic Stroke. JAMA 1999;282:1233-9. (IIb)

7. Joshipura KJ, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, et al. The effect of Fruit and Vegetable Intake on Risk for Coronary Heart Disease. Ann Intern Med 2001;134:1106-14. (IIb)

8. Liu S, Manson JE, Lee IM, Cole SR, Hennekens CH, Willett WC, et al. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease: the Women´s Health Study. Clin Nutr 2000;72:922-8. (IIb)

9. Liu S, Lee I-M, Ajani U, Cole SR, Buring JE, Manson JE. Intake of vegetables rich in carotenoids and risk of coronary heart disease in men: The Physicians’ Health Study. Int J Epidemiol 2001;30:130-5. (Ib)

10. Crowe FL, Roddam AW, Key TJ, Appleby PN, Overvad K, Jakobsen MU, et al. Fruit and vegetable intake and mortality from ischaemic heart disease: Results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Heart study. Eur Heart J 2011;32:1235-43. (IIb)

11. Mizrahi A, Knekt P, Montonen J, Laaksonen M, Heliövaara M, Järvinen R. Plant foods and the risk of cerebrovascular diseases: a potential protection of fruit consumption. Br J Nutr 2009;102:1075-83. (IIb)

12. Nagura J, Iso H, Watanabe Y, Maruyama K, Date C, Toyoshima H, et al. Fruit, vegetable and bean intake and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: The JACC Study. Br J Nutr 2009;102:285-92. (IIb)

13. Nakamura K, Nagata C, Oba S, Takatsuka N, Shimizu H. Fruit and Vegetable Intake and Mortality from Cardiovascular Disease Are Inversely Associated in Japanese Women but Not in Men. J Nutr 2008;138:1129-34.(IIb)

14. Bendinelli B, Masala G, Saieva C, Salvini S, Calonico C, Sacerdote C, et al. Fruit, vegetables, and olive oil and risk of coronary heart disease in Italian women: the EPICOR Study. Am J Clin Nutr 2011;93:275-83. (IIb)

15. Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and Vegetable Consumption and Risk of Coronary Heart Disease: A Meta-Analysis of Cohort Studies. J Nutr 2006;136:2588-93. (Ia)

27

3.2.3. SIMPLE KULHYDRATER/SUKKER Officielle anbefalinger NNR´s anbefaling er, at raffinerede sukkerarter højst bør udgøre 10 E% for at sikre tilstrækkelig næringsstoftæthed. Raffinerede sukkerarter omfatter sakkarose, glukose, fruktose, stivelseshydrolysater og andre isolerede sukkerbestandele (1). Hjerteforeningens anbefaling vedr. tilsat sukker i kosten er identisk med NNR og World Health Organization (2). AHA har i deres seneste statement fra 2009 revideret deres sukkerrekommandationer og anbefaler nu en yderligere begrænsning af tilsat sukker til max. 100 kcal for kvinder og max. 150 kcal for mænd dagligt, hvilket modsvarer ca. 5 E% (3). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Effekt på hjertekarsygdom Der foreligger ikke interventionsstudier, der viser en direkte sammenhæng mellem øget sukkerindtag og udvikling af iskæmisk hjertesygdom. Der mangler generelt randomiserede, kontrollerede studier på området. Dog forligger der en række observationsstudier, der indikerer, at et større sukkerindtag er associeret til en række kardiovaskulære risikofaktorer. Et stort sukkerindtag disponerer i øvrigt til udvikling af caries og forringer kostens lødighed (3,4). Blandt kvinder har et observationsstudie kædet et større indtag af sukkersødede drikkevarer (≥ 2 servings pr. dag) sammen med en øget risiko for kardiovaskulær sygdom (RR på 2,21). Der var korrigeret for øvrige kostfaktorer, BMI, energiindtag samt diabetes (5). Effekt på vægt Observationsstudier viser, at der er en mulig sammenhæng mellem et større indtag af sukkersødede drikkevarer og risikoen for øget energiindtag samt højere vægt inkl. øget risiko for abdominal overvægt. Associationen ses ved ≥ 1 serving, dvs. ved ca. ≥ ¼ l, om dagen (3,6-8). Effekt på lipider Øget sukkerindtag > 10 E% er associeret med højere triglyceridværdier, men i forhold til andre typer kulhydrat er effekten på HDL og LDL fortsat usikker. Sukker og fruktose kan desuden forværre den postprandielle dyslipidæmi, der ses efter fedtholdige måltider (3,9). Effekten af sukker og fruktose synes at være mere markant hos mænd end kvinder, blandt stillesiddende, overvægtige, personer med metabolisk syndrom samt blandt de, der spiser en fiberfattig kost. Dosis-respons relationer er svære at opstille pga. den øvrige kostsammensætnings betydning. Årsagen til dyslipidæmien menes at kunne tilskrives fruktosedelen. Fruktose øger den hepatiske triglyceridsyntese og sekretionen af VLDL partikler. Fruktose nedsætter også den perifere clearance af lipider (3,10). Effekt på blodtryk Effekten af et højt kronisk sukkerindtag på blodtrykket er fortsat uafklaret (3). Konklusion Sukker og andre raffinerede sukkerarter bør max. udgøre 10 E%. Et større indtag kan være relateret til vægtøgning og hypertriglyceridæmi. Der mangler generelt randomiserede, kontrollerede interventionsstudier på området. Referencer

28

1. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg.

København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV) 2. Hjerteforeningen. Sukker, opdateret 15.04.10. www.hjerteforeningen.dk (lokaliseret 22.06.2011). (IV) 3. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, Howad BV, Lefevre M, Lustig RH, et al. Dietary sugars intake and cardiovascular

health: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009;120:1011-20. (IV) 4. Mølgaard C, Andersen NL, Barkholt V, Grunnet N, Hermansen K, Nyvad B, et al. Sukker og hjertekarsygdomme. I:

Sukkers sundhedsmæssige betydning. Søborg: Ernæringsrådet, 2003:53-7. (IV) 5. Fung TT, Malik V, Rexrode KM, Manson JE, Willet WC, Hu FB. Sweetened beverage comsumption and risk of

coronary heart disease in women. Am J Clin Nutr 2009;89:1037-42. (IIb) 6. Van Baak MA, Astrup A. Consumption of sugars and body weight. Obes Rev 2009;10:9-23. (IIb) 7. Gibson S. Sugar-sweetened soft drinks and obesity: a systematic review of the edidence from observational studies

and interventions. Nutr Res Rev 2008;21:134-47. (IIb) 8. Bermudez OI, Gao X. Greater consumptoin of sweetened beverages and added sugar is associated with obesity

among US young adults. Ann Nutr Metab 2010;57:211-8. (III) 9. Welsh JA, Sharma A, Abrahamson, JL, Vaccarino V, Gillespie, C, Vos MB. Caloric sweetner comsumption and

dyslipidemia among US adults. JAMA 2010;303:1490-7. (III) 10. Fried SK, Rao SP. Sugars, hypertriglyceridemia, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2003;78 (suppl);873-

80. (IIb)

3.3. PROTEIN

Officielle anbefalinger Ifølge NNR bør protein udgøre 10-20% af energiindtaget (1).

Da baggrunden for at anbefale et fedtindtag på 25-35 E% er veldokumenteret (1), vil der i det følgende blive fokuseret på effekten af at udskifte kulhydrat med protein i en diæt. Der er fravalgt studier, hvor kulhydratindtaget er lavere end 15-20 E% (1). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Effekt på iskæmisk hjertesygdom Litteraturen på dette område er begrænset. Der er dog fundet en 14 års kohorteundersøgelse (2) af tilstrækkelig kvalitet, som undersøger sammenhængen mellem proteinindtagets størrelse og risikoen for at udvikle iskæmisk hjertesygdom hos kvinder. Denne viste, at deltagerne i den højeste kvintil ift. proteinindtag havde mindre risiko for at udvikle iskæmisk hjertesygdom end deltagerne i den laveste kvintil. Effekt på lipider Der er udvalgt 11 randomiserede kontrollerede studier (RCT’s), som undersøger protein-kulhydrat-ratioens betydning for lipidprofilen (3-13). I disse studier sammenlignes en højproteindiæt med en standardproteindiæt (kontroldiæt). Proteinindtaget spænder i højproteindiæterne mellem 23 og 45 E% og i kontroldiæterne mellem 12 og 20 E% fra protein. I størstedelen af studierne var deltagerne overvægtige, og det primære effektmål var vægttab (4-7,10-13). Størrelsen på gruppernes vægttab adskilte sig imidlertid ikke signifikant fra hinanden. I stort set alle studier var både deltagere med normale og forhøjede lipider inkluderet (3-10,12,13). Kun i ét studie (3) opnår deltagerne på højproteindiæten lavere niveauer af totalkolesterol og LDL-kolesterol i forhold til kontroldiæten. Ét af de resterende 10 studier oplyser dog ikke LDL-kolesterolværdier (6). I ét studie (10) opnår deltagerne på højproteindiæten højere HDL-kolesterolværdier i forhold til deltagere på kontroldiæten. I tre studier (3,4,13) har deltagerne på højproteindiæten ved studiets slutning lavere niveauer af HDL-kolesterol end deltagerne

29

på kontroldiæten. I et af disse studier (13) gælder dette dog kun for den halvdel af deltagerne, der har hyperinsulinæmi. I fire af studierne (3,7,9,10) opnår deltagerne på højproteindiæten lavere niveauer af triglycerid i forhold til kontroldiæten. Konklusion En energireduceret diæt med et proteinindtag på 23-45 E% har hverken positiv eller negativ effekt på totalkolesterol, LDL-kolesterol eller HDL-kolesterol sammenlignet med en isokalorisk standardproteindiæt på 12-20 E%. Effekten på triglycerider synes mere tvetydig, og en højproteindiæt har enten ingen eller positiv effekt på triglycerider. Der kan på nuværende tidspunkt ikke siges noget sikkert omkring proteinindtagets direkte effekt på risikoen for udvikling af iskæmisk hjertesygdom. Som følge af ovenstående er der ikke baggrund for at anbefale en højproteindiæt til patienter med dyslipidæmi, og anbefalingen bør derfor svare til 10-20 E% jævnfør de officielle anbefalinger. Referencer 1. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg.

København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV) 2. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm E, Colditz GA, Speizer FE, et al. Dietary protein and risk of ischemic heart

disease in women. Am J Clin Nutr 1999;70(2):221-7. (IIb) 3. Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, Obarzanek E, Swain JF, Miller ER 3rd, et al. Effects of protein, monounsaturated fat,

and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA 2005;294(19):2455-64. (Ib)

4. Belski R, Mori TA, Puddey IB, Sipsas S, Woodman RJ, Ackland TR, et al. Effects of lupin-enriched foods on body composition and cardiovascular disease risk factors: a 12-month randomized controlled weight loss trial. Int J Obes (Lond) 2011;35(6):810-9. (Ib)

5. Clifton PM, Keogh JB, Noakes M. Long-term effects of a high-protein weight-loss diet. Am J Clin Nutr 2008;87(1):23-9. (Ib)

6. Due A, Toubro S, Skov AR, Astrup A. Effect of normal-fat diets, either medium or high in protein, on body weight in overweight subjects: a randomised 1-year trial. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28(10):1283-90. (Ib)

7. Farnsworth E, Luscombe ND, Noakes M, Wittert G, Argyiou E, Clifton PM. Effect of a high-protein, energy-restricted diet on body composition, glycemic control, and lipid concentrations in overweight and obese hyperinsulinemic men and women. Am J Clin Nutr 2003;78(1):31-9. (Ib)

8. Hodgson JM, Burke V, Beilin LJ, Puddey IB. Partial substitution of carbohydrate intake with protein intake from lean red meat lowers blood pressure in hypertensive persons. Am J Clin Nutr 2006;83(4):780-7. (Ib)

9. Jenkins DJ, Kendall CW, Vidgen E, Augustin LS, van Erk M, Geelen A, et al. High-protein diets in hyperlipidemia: effect of wheat gluten on serum lipids, uric acid, and renal function. Am J Clin Nutr 2001;74(1):57-63. (Ib)

10. Layman DK, Evans EM, Erickson D, Seyler J, Weber J, Bagshaw D, et al. A moderate-protein diet produces sustained weight loss and long-term changes in body composition and blood lipids in obese adults. J Nutr 2009;139(3):514-21. (Ib)

11. Mahon AK, Flynn MG, Stewart LK, McFarlin BK, Iglay HB, Mattes RD, et al. Protein intake during energy restriction: effects on body composition and markers of metabolic and cardiovascular health in postmenopausal women. J Am Coll Nutr 2007;26(2):182-9. (Ib)

12. Stamets K, Taylor DS, Kunselman A, Demers LM, Pelkman CL, Legro RS. A randomized trial of the effects of two types of short-term hypocaloric diets on weight loss in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81(3):630-7. (Ib)

13. Torbay N, Baba NH, Sawaya S, Bajjani R, Habbal Z, Azar S, et al. High protein vs high carbohydrate hypoenergetic diet in treatment of obese normoinsulinemic and hyperinsulinemic subjects. Nutrition Research 2002;22:587-98. (Ib)

3.3.1. VEGETABILSK PROTEIN Officielle anbefalinger Der er ingen officielle danske anbefalinger. Aktive stoffer og virkningsmekanismer

30

Sojabønnens indhold af isoflavoner formodes at have svage østrogenlignende effekter (1) og er, ligesom østrogen, blevet forbundet med en beskyttende effekt i forhold til udviklingen af hjertekarsygdomme (1). I praksis vil isoflavonerne optræde naturligt sammen med sojaproteinet (2), og effekten af disse er derfor væsentlig at medregne. På baggrund af dyreforsøg er der opstået flere hypoteser om, hvorledes selve sojaproteinet kunne tænkes at påvirke kolesterolmetabolismen. Disse hypoteser associerer sojaprotein med nedsat reabsorption af galdesyrer, opregulering af apoB og apoE receptorer på levercellerne, øget kolesterolsyntese samt nedsat output af lipoproteiner til plasma (3). Dette vil tilsammen mindske koncentrationen af lipoproteiner i plasma. Effekt på iskæmisk hjertesygdom I litteraturgennemgangen er der fundet en kohorteundersøgelse, hvori det undersøges, om der er sammenhæng mellem forekomsten af iskæmisk hjertesygdom og indtaget af bl.a. vegetabilsk og animalsk protein (4). I dette studie var der ingen sammenhæng mellem indtaget af hverken vegetabilsk eller animalsk protein og forekomsten af iskæmisk hjertesygdom. Effekt på lipider Flere studier undersøger, om der er forskel på, hvordan vegetabilsk protein og animalsk protein påvirker lipidprofilen hos patienter med dyslipidæmi. Langt størstedelen af disse sammenligner sojaprotein med en animalsk proteintype. Kun to RCT’s (5,6) undersøger andre vegetabilske proteintyper end sojaprotein. Disse er begge korttidsstudier (4 og 6 uger), som undersøger henholdsvis byg- og lupinprotein i forhold til kasein. Begge studier viser, at vegetabilsk og animalsk protein ikke påvirker lipidprofilen forskelligt. Der er fundet 11 RCT korttidsstudier (4 til 16 uger) (7-17), som sammenligner sojaprotein med en animalsk proteintype. Ud af disse viser 9 studier (7-14,16), at sojaprotein ikke påvirker HDL-kolesterol og triglycerider anderledes end animalsk protein. I forhold til totalkolesterol og LDL-kolesterol viser tre ud af de 11 RCT’s (7-9), at sojaprotein har samme effekt som animalsk protein, tre studier (10-12) viser, at sojaprotein har en bedre effekt end animalsk protein, og fem studier (13-17) viser tvetydige resultater, idet man i disse studier enten kun ser effekt i enkelte af studiets interventionsgrupper eller kun ser effekt, når interventionsgrupperne samles til en gruppe. I de tilfælde, hvor der ses en reduktion i totalkolesterol (13-16) og/eller LDL-kolesterol (10,11,13,15-17), er disse mellem 1,8% og 6,2% for totalkolesterol og mellem 3% og 7,8% for LDL-kolesterol. Et langtidsstudie (RCT på 1 år) (18) sammenligner indtag af sojaprotein med indtag af animalsk protein hos en gruppe postmenopausale kvinder. Studiet viste, at sojaprotein og animalsk protein havde samme effekt på lipidprofilen. I studierne, som undersøgte effekten af sojaprotein (7-18) var indtaget af sojaprotein 20-60 g/dag. Det er dermed uvist, hvilken effekt en eventuel lavere dosis sojaprotein vil have på lipidprofilen. Et indtag på f.eks. 20 g sojaprotein kan opnås ved at spise f.eks. 118 g kogte sojabønner eller 500 ml sojayoghurt. Konklusion Da der mangler studier, som undersøger forskellen på, hvordan vegetabilske proteintyper, som ikke er soja, og animalsk protein påvirker lipidprofilen, er det endnu uvist, om der er forskel på effekten af disse proteintyper. Sojaprotein påvirker ikke HDL-kolesterol og triglycerider, men muligvis totalkolesterol og LDL-kolesterol. Sammenholdes de modstridende resultater i forhold til totalkolesterol og LDL-kolesterol fra de nævnte sojastudier med den begrænsede effekt, der kan opnås, vurderes det, at der på nuværende tidspunkt ikke er baggrund for at anbefale sojaprotein til patienter med dyslipidæmi.

31

Til de patienter, som allerede lever efter anbefalingerne for en hjertevenlig kost, og som er motiverede for at begynde at indtage sojaprotein, er der dog ingen baggrund for at fraråde dette. Det er vigtigt at gøre det klart overfor patienten, at der ikke kan garanteres en kolesterolsænkende effekt af sojaprotein. Referencer 1. Liu k. Soybeans as Functional Foods and Ingredients. Champaign: AOCS Press.; 2004. (IV) 2. Sacks FM, Lichtenstein A, Van Horn L, Harris W, Kris-Etherton P, Winston M, et al. Soy protein, isoflavones, and

cardiovascular health: an American Heart Association Science Advisory for professionals from the Nutrition Committee. Circulation 2006;113(7):1034-44. (IV)

3. Liepa GU. Dietary proteins: how they alleviate disease and promote better health. Champaign: American Oil Chemists Society; 1992. (IV)

4. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm E, Colditz GA, Speizer FE, et al. Dietary protein and risk of ischemic heart disease in women. Am J Clin Nutr 1999;70(2):221-7. (IIb)

5. Jenkins DJ, Srichaikul K, Wong JM, Kendall CW, Bashyam B, Vidgen E, et al. Supplemental barley protein and casein similarly affect serum lipids in hypercholesterolemic women and men. J Nutr 2010;140(9):1633-7. (Ib)

6. Weisse K, Brandsch C, Zernsdorf B, Nkengfack Nembongwe GS, Hofmann K, Eder K, et al. Lupin protein compared to casein lowers the LDL cholesterol:HDL cholesterol-ratio of hypercholesterolemic adults. Eur J Nutr 2010;49(2):65-71. (Ib)

7. Van Horn L, Liu K, Gerber J, Garside D, Schiffer L, Gernhofer N, et al. Oats and soy in lipid-lowering diets for women with hypercholesterolemia: is there synergy? J Am Diet Assoc 2001;101(11):1319-25. (Ib)

8. Ma Y, Chiriboga D, Olendzki BC, Nicolosi R, Merriam PA, Ockene IS. Effect of soy protein containing isoflavones on blood lipids in moderately hypercholesterolemic adults: a randomized controlled trial. J Am Coll Nutr 2005;24(4):275-85. (Ib)

9. Gardner CD, Newell KA, Cherin R, Haskell WL. The effect of soy protein with or without isoflavones relative to milk protein on plasma lipids in hypercholesterolemic postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2001;73(4):728-35. (Ib)

10. Gardner CD, Messina M, Kiazand A, Morris JL, Franke AA. Effect of two types of soy milk and dairy milk on plasma lipids in hypercholesterolemic adults: a randomized trial. J Am Coll Nutr 2007;26(6):669-77. (Ib)

11. Wong WW, Smith EO, Stuff JE, Hachey DL, Heird WC, Pownell HJ. Cholesterol-lowering effect of soy protein in normocholesterolemic and hypercholesterolemic men. Am J Clin Nutr 1998;68(6 Suppl):1385S-9S . (Ib)

12. Sirtori CR, Pazzucconi F, Colombo L, Battistin P, Bondioli A, Descheemaeker K. Double-blind study of the addition of high-protein soya milk v. cows' milk to the diet of patients with severe hypercholesterolaemia and resistance to or intolerance of statins. Br J Nutr 1999;82(2):91-6. (Ib)

13. Crouse JR,3rd, Morgan T, Terry JG, Ellis J, Vitolins M, Burke GL. A randomized trial comparing the effect of casein with that of soy protein containing varying amounts of isoflavones on plasma concentrations of lipids and lipoproteins. Arch Intern Med 1999;159(17):2070-6. (Ib)

14. Teixeira SR, Potter SM, Weigel R, Hannum S, Erdman JW,Jr, Hasler CM. Effects of feeding 4 levels of soy protein for 3 and 6 wk on blood lipids and apolipoproteins in moderately hypercholesterolemic men. Am J Clin Nutr 2000;71(5):1077-84 . (Ib)

15. Lichtenstein AH, Jalbert SM, Adlercreutz H, Goldin BR, Rasmussen H, Schaefer EJ, et al. Lipoprotein response to diets high in soy or animal protein with and without isoflavones in moderately hypercholesterolemic subjects. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22(11):1852-8. (Ib)

16. Tonstad S, Smerud K, Hoie L. A comparison of the effects of 2 doses of soy protein or casein on serum lipids, serum lipoproteins, and plasma total homocysteine in hypercholesterolemic subjects. Am J Clin Nutr 2002;76(1):78-84. (Ib)

17. Matthan NR, Jalbert SM, Ausman LM, Kuvin JT, Karas RH, Lichtenstein AH. Effect of soy protein from differently processed products on cardiovascular disease risk factors and vascular endothelial function in hypercholesterolemic subjects. Am J Clin Nutr 2007;85(4):960-6 . (Ib)

18. Campbell SC, Khalil DA, Payton ME, Arjmandi BH. One-year soy protein supplementation does not improve lipid profile in postmenopausal women. Menopause 2010;17(3):587-93. (Ib)

3.4. ALKOHOL Officielle anbefalinger Sundhedsstyrelsen har skærpet retningslijerne for alkohol. Udmeldingen er nu, at der er en lav risiko for at blive syg på grund af alkohol ved et forbrug på 7 genstande om ugen eller mindre for kvinder og 14 eller mindre for mænd. Maximumgrænserne for indtag af alkohol er fortsat 14 genstande om ugen for kvinder og 21 genstande for mænd, hvor det vurderes, at der er høj risiko for at blive syg af alkohol, hvis disse genstandsgrænser overskrides. Dette suppleres fortsat med en henstilling til, at man ikke bør overstige 5 genstande ved samme lejlighed. Denne skærpede retningslinje er et forsøg på at veje

32

cancerrisikoen op mod de mulige gavnlige effekter af alkohol i forhold til iskæmisk hjertesygdom (1). Sundhedsstyrelsen finder det ligeledes ikke sundhedsfagligt velbegrundet at anbefale alkohol som forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom, da alkohol er et organisk opløsningsmiddel og dermed sundhedsskadeligt (1). I Danmark svarer 1 genstand til 12 g alkohol. NNR henstiller til et indtag på max. 1 genstand pr. dag for kvinder og max. 2 genstande pr. dag for mænd (2). AHA anbefaler max. 1 genstand for kvinder og 2 genstande for mænd om dagen, og at dette bør indtages sammen med et måltid (3,4). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Antioxidanter i rødvin (flavonoider, tanniner, polyphenoler, resveratrol osv.) kan muligvis forklare de forebyggende effekter af alkohol. Dog konkluderer både en metaanalyse og en systematisk oversigt over store epidemiologiske studier, at den beskyttende effekt skyldes selve alkoholen (2,3,5,6). Af andre biomarkører, der reducerer risikoen for iskæmisk hjertesygdom ved alkoholindtag, ses også en signifikant reduktion af fibrinogen, hvilket har en blodfortyndende effekt (6). Der er god evidens for, at den hjertebeskyttende effekt af alkohol mindskes eller forsvinder ved binge-drinking (defineret som ≥ 5 genstande indtaget ved samme lejlighed) (4,7,8,9). Effekt på iskæmisk hjertesygdom Sundhedsstyrelsen har tidligere udgivet en rapport i 2008, hvor litteraturen om alkohols virkning i forhold til iskæmisk hjertesygdom er gennemgået. Der ses en J-formet sammenhæng mellem alkoholindtag og risiko for iskæmisk hjertesygdom (10). En nyere metaanalyse beskriver samme J-formede kurve med maksimal beskyttende effekt for iskæmisk hjertesygdom på gennemsnitligt 22%, ved et alkoholindtag på 5-10 g alkohol pr. dag og yderligere ses signifikant reduktion ved op til 26 g alkohol (11). En anden nyere metaanalyse beskriver en nedsat risiko for kardiovaskulær mortalitet på 14-25% ved indtag på 2,5-14,9 g alkolhol pr. dag sammenlignet med ingen alkohol. Øget risiko ses ved indtag > 60 g alkohol om dagen (12). Begge metaanalyser vurderer, at den hjertebeskyttende effekt af alkohol er den samme for mænd og kvinder, selvom de fleste studier overvejende er foretaget med mandlige deltagere (11,12). I et andet studie har man undersøgt effekten af alkohol udelukkende hos kvinder, her var der nedsat risiko for iskæmisk hjertesygdom på 26% ved et indtag på 5-14,9 g alkohol pr. dag (13). Effekten af alkohol på risikoen for udvikling af iskæmisk hjertesygdom er størst hos midaldrende/ældre og måske ikke tilstede hos yngre individer (14). Sundhedsstyrelsen fremhæver, at undersøgelser af iskæmisk hjertesygdom viser, at der for kvinder over 45 år og mænd over 35 år kan være en hjertebeskyttende effekt af et forbrug på omkring en til to genstande om dagen. Hovedparten af risikoreduktionen i forhold til hjertesygdom opnås ved et forbrug på 10 g (en lille genstand) hver anden dag (1). De hjertekar forebyggende effekter er ikke påvist for kvinder under 45 år (1). Ofte ses det, at unge har en større tendens til binge-drinking. Den evt. lille hjertebeskyttende effekt, som alkohol kan have hos unge, negligeres i forhold til risikoen for fx cancer (14). Effekt på lipider

33

HDL-kolesterol: 12,5-30 g alkohol pr. dag øger HDL med 0,072 mmol/l. Ved større indtag ses yderligere øgning i HDL. Fx ses det, at 60 g alkohol pr. dag øger HDL med 0,141 mmol/l (6). LDL-kolesterol: Effekten af alkohol på LDL varierer, men generelt ses ingen signifikant ændring af LDL ved alkoholindtag (6). Triglycerid: Øges generelt af alkohol, især ved indtag > 5 genstande dagligt (60 g alkohol) (6). En ældre metaanalyse beskriver at 1 oz pr. dag (2 genstande) øger triglycerid med 5-10% (15). I praksis ses dog, at effekten er meget individuel. Ved hypertriglyceridæmi og stort og/eller hyppigt alkoholforbrug anbefales total alkoholabstinens i en uge efterfulgt af nye blodprøver. Derudover er det vigtigt at være opmærksom på sekundære årsager til hypertriglyceridæmi som fx dysreguleret eller ikke diagnosticeret diabetes. Konklusion Det konkluderes, at alkohol har en hjertebeskyttende effekt ved et moderat indtag. Pga. risikoen for udvikling af cancer, er det nødvendigt at opveje de gavnlige effekter af alkohol i forhold til iskæmisk hjertesygdom, når genstandsgrænser bestemmes. Den laveste risiko for iskæmisk hjertesygdom forekommer ved indtagelse af ½-2 genstande dagligt. Der skelnes ikke mellem kvinder og mænd i forhold til iskæmisk hjertesygdom, men på grund af risikoen for cancer anbefales max. 1 genstand for kvinder og max. 2 genstande for mænd dagligt. Bemærk at den eventuelle hjertebeskyttende effekt er vist for kvinder over 45 år og mænd over 35 år. Der er evidens for, at den hjertebeskyttende effekt af alkohol mindskes eller forsvinder ved binge-drinking (defineret som ≥ 5 genstande indtaget ved samme lejlighed). Man skelner ikke mellem vin- og øldrikkere. Det ser ud til, at den beskyttende effekt skyldes selve alkoholen. Den gunstige effekt af alkohol er sandsynligvis multifaktoriel, men en øgning af koncentration af HDL-kolesterol og den blodfortyndende effekt menes at være af størst betydning. Folk med forhøjet triglycerid kan med fordel anbefales alkoholabstinens med henblik på udredning af alkohols eventuelle indvirkning på triglycerid. Der er ingen interventionsstudier, der har undersøgt effekten af alkohol på mortalitet, hvor personer ændrer deres alkoholmønster fra intet til moderat indtag. Derfor er der ikke evidens for at anbefale patienter at påbegynde indtagelse af alkohol for at forebygge hjertekarsygdomme. Referencer 1. Notat: Sundhedsstyrelsen nye udmelding vedrørende alkohol, August 2010, Sundhedsstyrelsen.

http://www.sst.dk/~/media/Sundhed%20og%20forebyggelse/Alkohol/AlkoholudmeldingAug2010/NOTAT_alkoholudmelding_aug_2010.ashx (lokaliseret 03.08.2011). (IV)

2. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg. København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV)

3. American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96. (IV)

4. Mozaffarian D, Appel JL, Van Horn L. Recent Advances in Preventive Cardiologi and Lifestiles Medicine, Components of a Cardioprotective Diet New Insights. Circulation 2011;123:2870-91. (IV)

5. Mukamal KJ, Jensen MK, Gronbaek M, Stampfer MJ, Manson JE, Pischon T, et al. Drinking frequency, mediating biomarkers, and risk of myocardial in women and men. Circulation 2005;112:1406-13. (IIb)

34

6. Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies. BMJ 2011;342:d636. (IIb)

7. Hammar N, Romelsjo A, Alfredsson L. Alcohol Consumption, drinking pattern and acute myocardial infarction. A case referent study based on the Swedish Twin register. J Intern Med 1997;241:125-31. (III)

8. Murray RP, Connett JE, Tyas SL, Bond R, Ekuma O, Silversides CK, et al. Alcohol volume, drinking pattern, and cardiovascular disease morbidity and mortality: is there a U-shaped function? Am J Epidemiol 2002;155:242-8. (III)

9. Paljärvi T, Mäkelä P, Poikolainen K. Patterns of Drinking and fatal injury: a population-based follow-up study of Finnish Men. Addiction 2005;100(12):1851-9. (III)

10. Alkohol og helbred, 2008, Sundhedsstyrelsen. http://www.sst.dk/publ/Publ2008/CFF/Alkohol/Alkohol_helbred2008.pdf (lokaliseret 03.08.2011). (IV)

11. Costanzo S, Castelnuovo AD, Donati MB, Iacoviello L, Gaetano GD. Alcohol Consumption and Mortality in Patients With Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol 2010;13:1339-47. (IIb)

12. Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systemic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:d671. (IIb)

13. Djoussé L, Lee IM, Buring JE, Gaziano M. Alcohol Consumption and Risk of Cardiovascular Disease and Death in Women. Potential Mediating Mechanisms. Circulation 2009;120:237-244. (III)

14. Hvidtfeldt UA, Tolstrup JS, Jacobsen MU, Heitmann BL, Grønbæk M, O´Reilly E, et al. Alcohol Intake and Risk of Coronary Heart Disease in Younger, Middle-Aged, and Older Adults. Circulation 2010;121:1589-97. (IIb)

15. Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V, Criqui MH, Ginsberg HN, et al. Triglycerides and Cardiovascular Disease, A Scientific statement From the American Heart Association. Circulation 2011;123:2292-2333. (IV)

3.5. VITAMINER OG MINERALER Anbefalinger for indtag af vitaminer og mineraler fremgår af de officielle anbefalinger (NNR) (1). Referencer 1. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg.

København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV)

3.5.1. ANTIOXIDANTER OG KOSTTILSKUD Sammenhængen mellem antioxidanter og sundhed er undersøgt i mange undersøgelser. I dette afsnit gennemgås litteraturen for selen, calcium, C-vitamin, E-vitamin og beta-caroten. Selen Officielle anbefalinger NNR anbefaler 40 µg selen for kvinder og 50 µg selen for mænd. Selenstatus er balancen mellem selenindtag og selenudskillelse (1). Det mest anvendte mål for selenstatus er koncentrationen af selen i helblod, serum eller plasma. Selenkoncentrationen i serum eller plasma responderer hurtigt, dvs. inden for få dage på ændringer i selen indtag. Helblodskoncentrationen anses derimod for at være en bedre markør for længerevarende selenindtag Selenindhold i tånegle anses for, at være indikator for selenindtagelsen over længere tid og er således ikke påvirkelig af den akutte inflammation, der opstår i forbindelse med et infarkt (2).

35

Effekt på iskæmisk hjertesygdom En undersøgelse fra 2010 viser ingen sammenhæng mellem serumindhold i tånegleklip og risiko for CVD (3) En undersøgelse fra 2009 viser, at en lav serumselen koncentration er associeret med en øget mortalitetsrisiko for patienter med akut koronar syndrom. Man fandt ikke den samme mortalitetsrisiko i gruppen af patienter med stabil angina pektoris. (4) Omvendt har en dobbeltblindet, placebo-kontrolleret randomiseret undersøgelse fra 2010 vist, at der, ikke var nogen effekt af selen supplement. Post follow-up 5 år senere viste ingen effekt på en øgning af tilfælde af iskæmi og mortalitet (5). Ud fra de foreliggende undersøgelser er der ikke videnskabelig dokumentation for selensupplement. Nogle undersøgelserviser en sammenhæng mellem lav indtagelse af selen og risiko for hjertekarsygdomme, mens andre undersøgelser ikke har fundet sammenhæng mellem lav selenindtagelse og udvikling af hjerte- kar- sygdomme. Det er dog muligt, at en øget selenindtagelse kan nedsætte risikoen for iskæmisk hjertesygdom i et område som Danmark med relativt lav selenindtagelse (6). C-vitamin Officielle anbefalinger NNR anbefaler 75 mg C-vitamin dagligt for både kvinder og mænd (1). Effekt på iskæmisk hjertesygdom En randomiseret dobbeltblindet undersøgelse viser ingen signifikant effekt af C-vitamintilskud. Der var ingen signifikant effekt på forekomsten af kardiovaskulære hændelser, myokardieinfarkt eller død i forhold til placebo-gruppen efter 8 års follow-up (7). Calcium og D-vitamin Officielle anbefalinger NNR 2004 anbefaler 800 mg calcium til både kvinder og mænd > 13 år. Dog 900 mg til gravide (1). Der anbefales 7,5 µg D-vitamin til både kvinder og mænd 2-60 år, og 10 µg ≥ 61 år. Dog 10 µg til gravide (1). Ældre over 70 år bør tage et tilskud af calcium og D-vitamin for at nedsætte risikoen for knogleskørhed (8). Effekt på iskæmisk hjertesygdom Metaanalyse fra 2011 viser, at tilskud af calcium både uden og med D-vitamin øger risikoen moderat for kardiovaskulære hændelser især myocardieinfarkt med 15% (9). Medmindre man er i risiko for eller har osteoporose eller af anden årsag har fået ordineret calciumtilskud, bør man ikke tage tilskud af calcium hverken med eller uden D-vitamin, hvis man i øvrigt spiser en sund og varieret kost. Vedr. D-vitamintilskud anbefales dette heller ikke (8,10). Viser kostanamnese mangelfuld dækning af calcium og det ikke er muligt via kostændringer at få dækket behovet, bør patienten evt. drøfte tilskud af calcium med / uden D-vitamin med egen læge.

36

Beta-caroten Officielle anbefalinger NNR anbefaler 700 RE (Retinol equivalents) A-vitamin for kvinder og 900 RE for mænd dagligt. 1 RE = 12 µg beta-caroten. Beta-caroten omdannes i kroppen til A-vitamin. Beta-caroten kommer primært fra vegetabilske kilder (1). Effekt på iskæmisk hjertesygdom Metaanalyse fra 2006 viser, at der ikke er signifikant effekt af betacaroten som tilskud ved forebyggelse af kardiovaskulære hændelser. Ligeledes var der heller ikke effekt af betacaroten som tilskud i den sekundære behandling ved kendt iskæmisk hjertesygdom (11). Der er observeret både øget total dødelighed og øget dødelighed af iskæmisk hjertesygdom ved tilskud af beta-caroten (12). E-vitamin Officielle anbefalinger NNR anbefaler 8 α-TE til kvinder og 10 α-TE til mænd (α-TE = α-tocopherol equivalent = 1 mg RRR-α-tocopherol (1). Effekt på iskæmisk hjertesygdom En randomiseret, dobbeltblindet undersøgelse viser ingen signifikant effekt af E-vitamintilskud. Der var ingen signifikant effekt på forekomsten af kardiovaskulære hændelser, myokardieinfarkt eller død i forhold til placebo-gruppen efter 8 års follow-up. Derimod var der en øget risiko for apoplexi ved E-vitamin tilskud (7). Metaanalyse fra 2010 viser en reduceret risiko på 10% for iskæmisk hjertesygdom ved E-vitamintilskud, men samtidig ses en øget risiko på 22% for apoplexi (13). Konklusion Brug af antioxidanter og kosttilskud er meget udbredt trods fravær af overbevisende evidens af, at tilskud har sundhedsfremmende egenskaber (10). Området er umådeligt stort og litteraturen om brug af disse er enorm. Ud fra den gennemgåede litteratur er der ikke videnskabelig dokumentation for en sammenhæng mellem lav selenindtagelse og udvikling af hjertekarsygdomme, men det er muligt, at en øget selenindtagelse kan nedsætte risikoen for iskæmisk hjertesygdom i et område som Danmark med relativt lav selenindtagelse. Derudover er der ikke grundlag for at anbefale hverken betacaroten, C–, D- eller E–vitamin tilskud til forebyggelsen eller behandlingen af hjertekarsygdomme. Derimod er der observeret øget risiko for apoplexi ved tilskud af E-vitamin. Derudover er der observeret både øget total dødelighed, samt øget dødelighed af iskæmisk hjertesygdom ved tilskud af beta-caroten. Medmindre man har osteoporose eller af anden årsag har fået ordineret calciumtilskud bør man ikke tage tilskud af calcium, hverken med eller uden D-vitamin, hvis man i øvrigt spiser en sund og varieret kost. Ældre over 70 år bør dog tage et tilskud af calcium og D-vitamin for at nedsætte risikoen for knogleskørhed. Referencer

1. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg. København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV)

37

2. Rasmussen LB, Majborn H, Andersen NL, Dragsted LO, Krogholm KS, Larsen EH, et al. Selen og sundhed. 1. udg. Søborg: Danmarks Fødevareforskning, 2006. (IV)

3. XunP, Liu K, Morris JS, Stevens J, Daviglus ML, He K. Longitudinal association between toenail selenium levels and mesure of subclinical atherosclerosis: The CARDIA trace element study. Atherosclerosis 2010;210:662-7. (IIb)

4. Lubos E, Sinning CR, Schnabel RB, Wild PS, Zeller T, Rupprechtet HJ, et al. Serum Selenium and prognosis in cardiovascular disease: results from the AtheroGene study. Atherosclerosis 2010;209:271-7. (IIb)

5. Hercberg S, Kesse-Guyot E, Druesne-Pecollo N, Trouvier M, Favier A, Latino-Martel P, et al. Incidence of cancer, ischemic cardiovascular diseases and mortality during 5-year follow-up after stopping antioxidant vitamins and minerals supplements: a postintervention follow-up in the SU.VI.MAX Study. Int J Cancer 2010;127:1875-81. (Ib)

6. Rasmussen LB, Majborn H, Andersen NL, Dragsted LO, et al. Selen og sundhed. Ugeskr Laeger 2006;168:3311-13. (IV)

7. Sesso HD, Buring JE, Christen WG, Kurth T, Belanger C, MacFayden J, et al. Vitamins E and C in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians’Health Study II randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2123-33. (Ib)

8. Mejborn H, Andersen R, Bredsdorff L, Brot C, Jakobsen J, Krogholm KS, et al. D-vitamin. Opdatering af videnskabelig evidens for sygdomsforebyggelse og anbefalinger. Søborg: DTU Fødevareinstituttet, 2010. (IV)

9. Bolland M J, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women´s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 2011;342:d2040. (IIb)

10. Mozaffarian D, Appel J L, Van Horn L. Recent Advances in Preventive Cardiologi and Lifestiles Medicine, Components of a Cardioprotective Diet New Insights. Circulation 2011;123:2870-91. (IV)

11. Bleys J, Miller ER, Pastor-Barriuso R, Appel LJ, Guallar E. Vitamin-mineral supplementation and the progression of atherosclerosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2006;84:880-7. (Ia)

12. Skibsted LH, Dragsted LO, Dyerberg J, Hansen HS, Kiens B, Ovesen L, Tjønneland A. Antioxidanter og helbred. Søborg: Motions- og Ernæringsrådet, 2006. (IV)

13. Schürks M, Glynn RJ, Rist PM, Tzourio C, Kurth T. Effects of vitamin E on stroke subtypes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010;341:c5702. (Ia)

38

4. SÆRLIGE LEVNEDSMIDLER

4.1. KAFFE Officielle anbefalinger NNR anbefaler, at personer med hyperkolesterolæmi og personer med højt indtag af kaffe bør drikke kaffe lavet i filter frem for kaffe lavet i stempelkande (1). Der forelægger ingen anbefalinger for kaffeindtag hos American Heart Association, European Society of Cardiology eller Dansk Cardiologisk Selskab (2,3,4). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Der er over tusinde bioaktive komponenter i kaffe herunder de diterpene alkoholer cafestol og kahweol, som menes at have en effekt på lipidprofilen (5,6). Der er lavet flere in vitro og in vivo undersøgelser af cafestol og kahweols virkninger. Det tyder på, at de diterpene alkoholer øger leverens produktion af VLDL og dermed sekundært koncentrationen af LDL i blodet (5). Ligeledes ser det ud til, at cafestol nedsætter syntesen af galdesalte samt reducerer mængden af LDL-receptorer i leveren. Tilsammen giver det en stigning i LDL niveauet (5). Det naturlige indhold af cafestol og kahweol frigives under forarbejdning og tilberedning af kaffe, og indholdet varierer afhængig af tilberedningsmetode. Ved tilberedning af kaffe i filter tilbageholdes en del af de diterpene alkoholer i filteret (6). I figur 1 ses en oversigt over indholdet af cafestol og kahweol i forskellige typer af kaffe. Figur 1. Indholdet af cafestol og kahweol i kaffe (6)

Cafestol (mg/100 ml)

Kahweol (mg/100 ml)

Kogekaffe 0,5 – 8 0,7 – 10

Tyrkisk kaffe 0,3 – 6,7 0,1 – 7,1

Fransk kaffe/stempel kaffe 1,5 – 3,7 1,7 – 5,3

Espresso 0,1 – 1,9 0,1 – 2,6

Filterkaffe/instant 0,0 – 0,1 0,0 – 0,1

Effekt på iskæmisk hjertesygdom En metaanalyse af case-control studier og kohortestudier fandt en signifikant sammenhæng mellem stort indtag af kaffe og koronar hjertesygdom (CHD) i case-control studier, mens kohortestudier ikke viste signifikant sammenhæng mellem dagligt indtag af kaffe og udvikling af CHD (7). I metaanalysen blev kaffeindtaget inddelt i fire kategorier: > 4 kopper, 3-4 kopper, ≤ 2 kopper og ≤ 1 kop kaffe dagligt. Case-control studier fandt en signifikant sammenhæng mellem indtag af kaffe og CHD med odds ratio (OR) på 1,83 ved indtag > 4 kopper og OR

39

på 1,33 ved indtag på 3-4 kopper. Ved de lavere indtag sås ingen signifikant sammenhæng (7). I metaanalysen konkluderes overordnet, at indtag af kaffe ikke er associeret med øget risiko for udviklingen af CHD, men at case-control studier fandt en signifikant sammenhæng mellem et stort kaffeindtag og udvikling af CHD (7). Effekt på kolesterol En metaanalyse af randomiserede kontrollerede kliniske studier fandt, at kaffedrikning øger LDL-kolesterol med 0,17 mmol/l og triglycerider stiger med 0,07 mmol/l. Ved subgruppeanalyser fandt man, at hos personer med hyperlipidæmi steg totalkolesterol mere end hos personer uden. Det påvirkede ikke lipidprofilen, om personerne drak koffeinholdig eller koffeinfri kaffe. Derimod steg lipidprofilen signifikant ved indtag af kogekaffe kontra kaffe tilberedt i filter (8). Den overordnede konklusion i metaanalysen var, at der er en sammenhæng mellem indtaget af ufiltreret kaffe og høje kolesterolværdier, og at kaffe derfor bør filtreres i forbindelse med tilberedning. Medianindtaget af kaffe lå på 6 kopper kaffe om dagen, men uden en definition af, hvor meget én kop kaffe var (8). Bivirkninger Koffein Fødevarestyrelsen anbefaler, at voksne højst bør indtage 400 mg koffein pr. dag (9). Et højt koffeinindtag kan give symptomer som hovedpine, kvalme, opkastninger, diarré, mavesmerter, uro, søvnløshed, hjertebanken og øget vandladning. Det laveste indtag af koffein, som kan medføre disse symptomer, er ikke veldefineret, men svarer sandsynligvis til 10-15 mg pr. kg legemsvægt (10). Jernbindende polyphenoler NNR anbefaler, at man kun bør indtage kaffe i moderate mængder og undgå indtag sammen med et måltid, da kaffe indeholder jernbindende polyphenoler, som hæmmer absorption af jern (1). Konklusion Der er lavet flere undersøgelser af indtag af kaffe og sammenhæng med hjertekarsygdom, og resultaterne har til tider været modsatrettede. De diterpene alkoholer cafestol og khaweol giver en mindre øgning i LDL-kolesterol. Case-control studier viser signifikant sammenhæng mellem højt indtag af kaffe og hjertekarsygdom, mens kohortestudier ikke viser klar sammenhæng mellem kaffeindtag og risiko for udvikling af hjertekarsygdom. På det foreliggende må det anbefales, at hvis der drikkes kaffe, bør det være tilberedt i filter eller som instant kaffe. Referencer 1. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg.

København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV) 2. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. Diet and Lifestyle

Recommendations Revision 2006: A Scientific Statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96. (IV)

3. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen M, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the manegement of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32: 1769-1818. (IV)

4. Thomsen T, Christensen B, Hildebrandt P, Iversen HK, Larsen ML, Sillesen H, Snorgaard O, Videbæk L, red. Kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom I Danmark. Dansk Cardiologisk Selskab 2004. (IV)

5. Bonita JS, Mandarano M, Shuta D, Vinson J. Coffee and cardiovascular disease: invitro, cellular, animal, and human studies. Pharmacol Res 2007;55:187-98 . (IV)

40

6. Ranheim T, Halvorsen B. Coffee consumption and human health – beneficial or detrimental? – Mechanisms for effects of coffee consumption on different risk factors for cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Mol Nutr Food Res 2005;49:274-84. (IV)

7. Sofa F, Conti AA, Gori AM, Luisi MLE, Casini A, Abbate R, et al. Coffee consumption and risk of coronary heart disease: A meta-analysis. J numecd 2007;17:209-23. (IIb)

8. Jee SH, Jiang H, Lawrence JA, Whelton, Suh I, Klag MJ. Coffee consumption and serum lipids: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol 2001;153(4):253-62. (Ia)

9. Hansen HH. Voksne og især gravide skal holde igen med koffeinholdige drikke, januar 2010, Fødevarestyrelsen, http://www.altomkost.dk/Services/Nyhedsrum/Nyheder/2010/voksne_og_isaer_+gravide_skal_holde_igen_med_koffeinholdige_drikke.htm (lokaliseret 29.08.2011). (IV)

10. Gry J, Larsen JC, Risikovurdering af tilsætning af koffein til fødevarer, maj 2006, Fødevarestyrelsen, http://www.foedevarestyrelsen.dk/SiteCollectionDocuments/25_PDF_word_filer%20til%20download/06kontor/koffeinvurdering23.maj2006.pdf (lokaliseret 09.08.2011). (IV)

4.2. TE Officielle anbefalinger Der forelægger ingen anbefalinger for indtag af te hos American Heart Association, European Society of Cardiology, Dansk Cardiologisk Selskab eller i NNR (1-4). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Teblade produceres primært ud fra planten Camellia Sinensis. Ud fra forarbejdningsmetoden inddeles te i 3 hovedgrupper: grøn te (ikke fermenteret), oolong te (delvis fermenteret) og sort te (fermenteret) (5,6). Teblade har et højt indhold af polyphenoler primært flavonoider og herunder catechin, der er det aktive stof, som menes at have en positiv effekt på lipider (5). Forarbejdningsprocessen af teblade har betydning for det endelige indhold af catechin (5,6). Ufermenterede teblade (grøn te) indeholder flest catechiner, mens fermenterede teblade (sort te) indeholder færrest (5). Under forarbejdning til koffeinfri te reduceres indholdet af catechin en smule, ligesom hurtig tilberedning (kort trækketid), iste og ”ready-to-drink” te har et mindre indhold af catechin (6). Effekt på hjertekarsygdom Der er lavet flere undersøgelser omkring tes betydning i forhold til udvikling af hjertekarsygdom. Flere studier finder, at indtag af te, og måske særligt grøn te, er associeret med nedsat risiko for hjertekarsygdom (7-11). Effekt på kolesterol En metaanalyse af randomiserede kontrollerede undersøgelser fra 2008 fandt ingen effekt på HDL-kolesterol ved indtag af hhv. sort og grøn te. Der fandtes ingen effekt af sort te på LDL-kolesterol, mens der sås signifikant effekt af grøn te, som reducerede LDL-kolesterol med 0,23 mmol/l ved et dagligt indtag på 2-5 krus (12). Et randomiseret, dobbeltblindet, placebo-kontrolleret studie fra 2009 fandt signifikant fald i LDL-kolesterol på 0,23 mmol/l hos deltagere med LDL-kolesterol > 2,56 mmol/l efter 3 ugers intervention med kapsler indeholdende grøn te-ekstrakt svarende et indtag på 10 kopper grøn, koffeinfri te dagligt (13).

41

Bivirkninger Koffein Fødevarestyrelsen anbefaler, at voksne højst bør få 400 mg koffein pr. dag (14). Et højt koffeinindtag kan give symptomer som hovedpine, kvalme, opkastninger, diarré, mavesmerter, uro, søvnløshed, hjertebanken og øget vandladning (15). Det laveste indtag af koffein, som kan medføre disse symptomer, er ikke veldefineret, men svarer sandsynligvis til 10-15 mg pr. kg legemsvægt (15). Koffeinindholdet i te bliver større i takt med fermenteringsgraden, således indeholder grøn te mindst koffein, mens sort te indeholder mest koffein. Ligeledes har tilberedningen og trækketiden betydning for indholdet af koffein (6). Grøn te med trækketid på 3 min indeholder 15-25 mg/150 ml, oolong te indeholder 18-33 mg/150 ml og sort te med 3 min trækketid indeholder 40-70 mg/150 ml (6). Jernbindende polyphenoler NNR anbefaler, at man kun bør indtage te i moderate mængder og undgå indtag sammen med et måltid, da te indeholder jernbindende polyphenoler, som hæmmer absorption af jern (1). Konklusion Der er lavet flere undersøgelser af indtag af te og sammenhæng med hjertekarsygdom, og det tyder på, at te er associeret med nedsat risiko for hjertekarsygdom. Flavonoidet catechin menes at have en gavnlig effekt på lipidprofilen, og kliniske kontrollerede undersøgelser har vist, at indtag af grøn te giver en beskeden sænkning af LDL-kolesterol. På det foreliggende tyder det på, at te godt kan indgå som en del af en hjerterigtig diæt, og at det kan være fordelagtigt at vælge grøn te. Referencer 1. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg.

København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV) 2. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. Diet and Lifestyle

Recommendations Revision 2006: A Scientific Statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96. (IV)

3. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen M, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the manegement of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32: 1769-1818. (IV)

4. Thomsen T, Christensen B, Hildebrandt P, Iversen HK, Larsen ML, Sillesen H, Snorgaard O, Videbæk L, red. Kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom I Danmark. Dansk Cardiologisk Selskab 2004. (IV)

5. Deka A, Vita JA. Tea and cardiovascular disease. Pharmacol Res 2011;64:136-145. (IV) 6. Cabrera C, Artacho R, Giménez R. Beneficial effects of green tea – A review. J Am Coll Nutr 2006;2(25):79-99. (IV) 7. Mineharu Y, Koizumi A, Wada Y, Iso H, Watanabe Y, Date C, et al. Coffee, green tea, black tea and oolong tea

consumption and risk of mortality from cardiovascular disease in Japanese men and women. J Epidemiol Community Health 2011;65:230-40. (III)

8. Gans JM de K, Uiterwaal CSPM, van der Schouw YT, Boer JMA, Grobbee DE, Verschuren WMM, et al. Tea and coffee consumption and cardiovascular morbidity and mortality. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1665-71. (III)

9. Sano J, Inami S, Seimiya K, Ohba T, Sakai S, Takano T, et al. Effects of green tea intake on the development of coronary artery disease. Circ J 2004;68:665-70. (III)

10. Arts ICW, Hollman PCH, Feskens EJM, de Mesquita HBB, Kromhout D. Catechin intake might explain the inverse relation between tea consumption and ischemic heart disease: the Zutphen Elderly Study. Am J Clin Nutr 2001;74:227-32. (III)

11. Geleijnse JM, Launer LJ, Hofman A, Pols HAP Witteman JCM. Tea flavonoids may protect against atherosclerosis: the Rotterdam Study. Arch Intern Med 1999;159:2170-4. (III)

12. Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Cornu KAL, et al. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2008;88:38-50. (Ia)

13. Nantz MP, Rowe CA, Bukowski JF, Percival SS. Standardized capsule of camellia sinensis lowers cardiovascular risk factors in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nutrition 2009;25:147-54. (Ia)

42

14. Hansen HH. Voksne og især gravide skal holde igen med koffeinholdige drikke, januar 2010, Fødevarestyrelsen, http://www.altomkost.dk/Services/Nyhedsrum/Nyheder/2010/voksne_og_isaer_+gravide_skal_holde_igen_med_koffeinholdige_drikke.htm (lokaliseret 29.08.2011). (IV)

15. Gry J, Larsen JC, Risikovurdering af tilsætning af koffein til fødevarer, maj 2006, Fødevarestyrelsen, http://www.foedevarestyrelsen.dk/SiteCollectionDocuments/25_PDF_word_filer%20til%20download/06kontor/koffeinvurdering23.maj2006.pdf (lokaliseret 09.08.2011). (IV)

4.3. SALT Officielle anbefalinger Ifølge NNR 2004 er målet for saltindtag en reduktion til 6 g salt dagligt for kvinder og 7 g salt dagligt for mænd. På længere sigt er målet en reduktion til 5-6 g salt dagligt. Den nedre grænse for salt anbefales at være 1,5 g dagligt (1). WHO´s mål er et dagligt indtag på under 5 g salt (2). Salt defineres i dette afsnit som natriumklorid. 1 g salt indeholder ca. 0,4 g natrium og ca. 0,6 g klorid. For at omregne natrium til salt skal natriummængden ganges med 2,5. Danskere indtager ca. 10 g salt pr. dag pr. 10 MJ uanset alder og køn – fordelt med 9,8±3,1 g for mænd og 7,3±2,1 for kvinder (2,3). En dansk undersøgelse viser, at den andel af salt forbrugeren selv tilsætter i gennemsnit er 0,9-1,2 g pr. dag svarende til 11-12,6% af det totale saltindtag, men der er store interpersonelle forskelle. Nogle af deltagerne havde et dobbelt så stort indtag af salt tilsat i husholdningen (3). Det stemmer godt overens med andre resultater, der viser, at 75-80% af det daglige saltindtag stammer fra forarbejdede fødevarer (4,5). Det er vanskeligt at måle det nøjagtige indtag af salt (2,6,7), men der er ikke tvivl om, at brød er den største kilde til salt i Danmark efterfulgt af pålæg. Kantinemad er en anden stor kilde til salt (2). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Reduktion i indtag af salt har en positiv effekt på blodtrykket – se afsnit 5.1. Men nyere undersøgelser tyder på, at den positive effekt af saltreduktion på hjertekarsygdom ikke kun skyldes effekten på blodtrykket. Et højt saltindtag ses på længere sigt at skade hjertets muskulatur og blodkarrenes funktion uafhængig af blodtrykket. Derfor vurderes det, at saltreduktions positive effekt på hjertekarsygdom er større end beregnet ud fra påvirkningen af blodtrykket (2,8). Der er ikke lavet randomiserede kliniske undersøgelser på sammenhængen mellem saltreduktion og hjertekarsygdom og -dødelighed (7,9). Men et review viser evidens for, at en reduktion af saltindtag nedsætter risikoen for hjertekarsygdom med op til 30% (7). Positiv effekt er vist uanset alder, blodtryk, køn, vægt og etnicitet. Størst effekt findes hos ældre, personer med forhøjet blodtryk og adipøse (7). En metaanalyse viser 17% nedsat risiko for hjertekarsygdom og 23% nedsat risiko for apoplexi, når saltindtaget reduceres med ca. 5 g pr. dag (9). Et follow up studie viser ligeledes reduktion af risikoen for kardiovaskulær sygdom med 25-30% 10-15 år efter interventionen begyndte (10) – her var der en daglig reduktion af saltindtag på 4,6 g (11). En nylig Cochrane metaanalyse (6) kunne dog ikke påvise en sikker reduktion i kardiovaskulær død. Konklusionen på denne metaanalyse er dog blevet stærkt kritiseret af bl.a. He og MacGregor (12). Stort indtag af mad med højt saltindhold øger smagsreceptorernes krav til den salte smag (5). Omvendt kan en langsom reduktion af salt øge præferencen for mindre saltrige produkter. Det vurderes, at denne tilvænning tager ca. 3 måneder (4,7,10). Derfor

43

vurderes det, at den langvarige compliance til kost med lavere saltindtag er bedre end andre kostændringer (10). Konklusion Reduktion af salt i kosten nedsætter risikoen for hjertekarsygdom og dødsfald forårsaget af hjertekarsygdom (2). I mange af undersøgelserne reduceres saltindtaget med 3 g dagligt – det er den reduktion ovenstående resultater bygger på og ikke det totale daglige saltindtag. Saltpartnerskabet, der blev dannet i Danmark i 2011, har ligeledes et mål om at reducere danskernes saltindtag med 3 g pr. dag (13). Da kun omkring 10% af det totale saltindtag i gennemsnit stammer fra salt tilsat i husholdningen, vil en reduktion på 3 g salt om dagen kræve enten, at industrien over tid nedsætter indholdet af salt i forarbejdede madvarer (5) eller et noget mindre indtag af forarbejdede madvarer som brød, pålæg, andre halv- eller helfabrikata samt snacks. Bemærk dog at nogle individer havde et højt indtag af salt tilsat i husholdningen. Hjerteforeningens praktiske anbefaling til reduktion af saltindtaget er: begræns mængden af tilsat salt især ”saltbøsse”, brug flere stærkt smagende krydderier, begræns forbruget af færdigretter som suppe, sovs samt fastfood og chips, kiks og nødder med salt. Anvend rester fra middagen til pålæg i stedet for købte pålægsvarer. Vær desuden opmærksom på, at rygning nedsætter smagssansen og derfor kan øge saltforbruget (14). Fødevarestyrelsen anbefaler desuden at købe Nøglehulsmærket brød og gerne indimellem bage sit brød selv med op til 1½ tsk salt pr. kg mel (15). Disse anbefalinger vurderes at være gode og relevante i forhold til ovenstående effekt af reduktion af saltindtag på 3 g dagligt. Referencer 1. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg.

København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV) 2. Rasmussen LB. Salt og sundhed. København: Fødevareinstituttet, 2010. (IV) 3. Andersen L, Rasmussen LB, Larsen EH, Jakobsen J. Intake of household salt in a Danish population. Eur J Clin

Nutr 2009;63:598-604. (IIa) 4. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, et al. Projected Effect of

dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2010;362:590-9. (III) 5. He FJ, MacGregor GA. Reducing Population Salt Intake Worldwide: From evidence to Implementation. Prog

Cardiovasc Dis 2010;52:363-82. (IIb) 6. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular

disease. The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons. 2011. (Ia) 7. Morrison AC, Ness RB. Sodium Intake and Cardiovascular Disease. Annu Rev Public Health 2011;32:71-90. (IIb) 8. Hvorfor er salt en risikofaktor for hjertekarsygdomme, Hjerteforeningen, 4. maj 2011,

http://www.hjerteforeningen.dk/forebyggelse/risikofaktorer/salt/der_er_for_meget_salt_i_vores_mad/ (lokaliseret 07.09.2011). (IV)

9. Strazzullo P, D’Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009;339:b4567. (IIb)

10. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007;334:885-93. (IIa)

11. Kumanyika SK,Hebert PR, Cutler JA, Lasser VI, Sugars CP, Steffen-Batey L, et al. Feasibility and Efficacy of Sodium Reduction in the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. Hypertension 1993;22:502-512. (Ib)

12. He FJ, MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2011;378:380-2. (IV)

13. Saltpartnerskab skal tage toppen af saltindholdet i maden, 16.05.2011, Fødevarestyrelsern, http://www.altomkost.dk/Fakta/Salt/Saltpartnerskab.htm (lokaliseret 12.09.2011). (IV)

14. Tips til at spare på saltet, 04.05.2011, Hjerteforeningen, http://www.hjerteforeningen.dk/forebyggelse/risikofaktorer/salt/tips_til_at_spare_paa_saltet/ (lokaliseret 07.09.2011). (IV)

15. Salt i brød, 29.04.2010, Fødevarestyrelsen, http://www.altomkost.dk/Fakta/Salt/salt_i_broed/forside.htm (lokaliseret 05.09.2011). (IV)

44

4.4. PLANTESTEROLER Officielle anbefalinger Der foreligger ingen officielle danske anbefalinger for indtagelse af plantesteroler. AHA anbefaler et dagligt indtag af 2 g plantesteroler og -stanoler som en terapeutisk mulighed for at opnå sænkning af LDL-kolesterol, idet et dagligt indtag af 2-3 g plantesteroler og -stanoler sænker LDL-kolesterol med 6-15% (1). European Food Safety Authority (EFSA) konkluderer, at der er videnskabeligt belæg for, at plantesteroler reducerer kolesterol i blodet og at dette kan reducere risikoen for at udvikle hjertekarsygdom (CHD). EFSA nævner at 2-2,4 g plantesteroler dagligt kan sænke LDL-kolesterol med ca. 9% (2). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Plantesteroler og -stanoler hæmmer absorption af kolesterol i tarmen, men den eksakte virkningsmekanisme kendes ikke. Det formodes, at tilførslen af plantesteroler og -stanoler fører til en konkurrence mellem disse og kolesterol om at blive opløst i miceller og fragtet over cellevæggen ind i enterocytterne (3). Der synes ikke at være forskel på plantesteroler og -stanoler i forhold til deres LDL-kolesterolsænkende effekt (4). Levnedsmidler beriget med plantesteroler anbefales indtaget i forbindelse med et måltid for at opnå den bedste effekt. Den optimale mængde (antal serverings) pr. dag er undersøgt og der er ikke fundet entydige resultater (5). Dog har flere undersøgelser vist en lidt mindre kolesterolsænkende effekt ved en enkelt daglig dosis end ved samme mængde fordelt over flere måltider (6). Det antages dog, at indtag af en enkelt portion daglig vil øge forbrugerens compliance. Et studie finder, at en enkelt portion indtaget sammen med frokost eller aftensmad har større kolesterolsænkende effekt end hvis portionen indtages i forbindelse med morgenmaden (5). Effekten af plantesteroler er additiv til evt. statinbehandling, mens der ikke opnås optimal effekt ved samtidigt indtag af ezetimibe, der ligesom plantesteroler virker i tarmen (7). Dog konkluderes det i et nyt studie, at kombinationsbehandling med ezetimibe og phytosteroler er en potentiel vigtig terapeutisk behandling af hyperkolesterolæmi. I undersøgelsen falder LDL med yderligere 7,1% ved kombinationsbehandling sammenlignet med behandling med ezetimibe alene (8). Plantesterolers og –stanolers effekt på kolesterol Flere studier har vist, at plantesteroler og -stanoler har en LDL-kolesterolsænkende effekt. I en metaanalyse fra 2003 konkluderer Katan et al (9), at 2 g plantesteroler og -stanoler pr. dag sænker LDL-kolesterol med 10%. Effekten syntes at kræve doser på 2 g/dag og derover, og der er kun beskeden yderligere effekt opnået ved doser over 2,5 g/dag. Plantesteroler og -stanoler har derimod ingen effekt på hverken HDL-kolesterol eller triglycerider (9). Til sammenligning bidrager en gennemsnitlig nordeuropæisk kost med 250 mg plantesteroler/stanoler dagligt (10). I overensstemmelse med lignende studier fandt man i et dansk randomiseret, placebo-kontrolleret cross-over studie med 46 forsøgspersoner, at et indtag på 2,3 g plantesteroler pr. dag reducerede LDL-kolesterol med 8% (11).

45

Kun få studier har set på effekterne af plantesteroler og -stanoler over længere tid (1 år). Hendriks et al (12) viste, at et dagligt plantesterolindtag på 1,6 g signifikant sænkede LDL-kolesterol med 6% i forhold til kontrolgruppen. Tilsvarende viste Miettinen et al (13), at et dagligt plantestanolindtag på 2,6 g sænkede LDL-kolesterol med 14%, hvor der i kontrolgruppen kun sås et fald på 1%. Begge forsøg tyder på, at på trods af kompensatorisk øget kolesterol sekretion (14,15) bevares faldet i plasma LDL-kolesterol. I klinisk praksis sælges plantesteroler i Danmark som produkterne Becel pro.activ® drikkeyoghurt og Becel pro.activ® smørbart plantefedtstof. For at opnå den ønskede effekt skal dagligt indtages 1 drikkeyoghurt (100 ml) som indeholder 2 g plantesteroler eller 30 g plantefedtstof, hvilket indeholder 2,25 g plantesteroler. Becel pro.activ® anbefales ikke anvendt til gravide, ammende eller børn under 5 år. Bivirkninger Plantesteroler og -stanoler reducerer carotenoidernes plasmaniveauer med 15-20% (12,16). Et lavt serum β-caroten undgås ved indtagelse af den officielle anbefalede mængde frugt og grøntsager. Konklusion Et dagligt indtag på 2 g plantesteroler eller -stanoler reducerer LDL-kolesterol med ca. 10%, men har ikke nogen betydelig effekt på triglycerider eller HDL-kolesterol. Denne dosis kan ikke opnås ved at efterleve anbefalingerne for en hjertevenlig kost, men kræver tilskud i form af berigede levnedsmidler. Der er ikke betydelig yderligere effekt ved doser over 2 g dagligt. Referencer 1. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002;106:3143-421. (IV)

2. Scientific Option of the Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies on a request from Unilever PLC/NV on Plant Sterols and lower/reduced blood cholesterol, reduced the risk of (coronary) heart disease. The EFSA Journal 2008;781:1-12. (IV)

3. Nissinen M, Gylling H, Vuoristo M, Miettinen TA. Micellar distribution of cholesterol and phytosterols after duodenal plant stanol ester infusion. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2002;282(6):G1009-G15. (IIa)

4. O'Neill FH, Sanders TA, Thompson GR. Comparison of efficacy of plant stanol ester and sterol ester: short-term and longer-term studies. Am J Cardiol 2005;96(suppl):29D-36D. (Ib)

5. Abumweis SS, Barake R, Jones PJH. Plant sterols/stanols as cholesterol lowering agents: A meta-analysis of randomised controlled trials. Food Nutr Res 2008;52:1-17. (Ia)

6. McGowan MP, Proulx S. Nutritional Supplements and Serum Lipids: Does Anything Work? Curr Ath Rep 2009;11:470-6. (III)

7. Jakulj L, Trip MD, Sudhop T, von Bergmann K, Kastelein JJ, Vissers MN. Inhibition of cholesterol absorption by the combination of dietary plant sterols and ezetimibe: effects on plama lipid levels. J Lipid Res 2005; 46(12):2692-8. (Ib)

8. Lin X, Racette SB, Lefevre M, Ma L, Spearie CA, Steger-May K, et al. Circulation 2011;124:596-601. (Ib) 9. Katan MB, Grundy SM, Jones P, Law M, Miettinen T, Paoletti R; Stresa Workshop Participants. Efficacy and safety

of plant stanols and sterols in the management of blood cholesterol levels. Mayo Clin Proc 2003;78:965-78. (Ia) 10. Catapano AL, Reiner Z, Backer GD, Graham I, Taskinen M-R, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the

management of dyslipidaemias. The task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217S:S1-S44. (Ia/IIb)

11. Madsen MB, Jensen A-M, Schmidt EB. The effect of a combination of plant sterol-enriched foods in mildly hypercholesterolemic subjects. Clin Nutr 2007;26:792-8. (Ib)

12. Hendriks HF, Brink EJ, Meijer GW, Princen HM, Ntanios FY. Safety of long-term consumption of plant sterol esters-enriched spread. Eur J Clin Nutr 2003;57:681-92. (Ib)

13. Miettinen TA, Puska P, Gylling H, Vanhanen H, Vartiainen E. Reduction of serum cholesterol with sitostanol-ester margarine in a mildly hypercholesterolemic population. N Engl J Med 1995;333:1308-12. (Ib)

14. Gylling H, Puska P, Vartiainen E, Miettinen TA. Serum sterols during stanol ester feeding in a mildly hypercholesterolemic population. J Lipid Res 1999;40:593-600. (Ib)

46

15. Jones PJ, Raeini-Sarjaz M, Ntanios FY, Vanstone CA, Feng JY, Parsons WE. Modulation of plasma lipid levels and cholesterol kinetics by phytosterol versus phytostanol esters. J Lipid Res 2000;41:697-705. (Ib)

16. Raeini-Sarjaz M, Ntanios FY, Vanstone CA, Jones PJ. No changes in serum fat-soluble vitamin and carotenoid concentrations with the intake of plant sterol/stanol esters in the context of a controlled diet. Metabolism 2002;51:652-6. (Ib)

4.5. HVIDLØG Officielle anbefalinger Der foreligger ingen officielle danske eller internationale anbefalinger for indtag af hvidløg/kosttilskud med hvidløg. Aktive stoffer og virkningsmekanisme Allicin er den aktive komponent i hvidløg, og det er også dette stof, der giver den karakteristiske smag og lugt. Allicin findes ikke i frisk eller tørret hvidløg, der derimod indeholder forstadiet alliin. Dette omdannes ved hjælp af enzymet allinase, der også findes i hvidløg, til allicin. Denne proces forløber, hvis hvidløget knuses eller kommer i kontakt med vand (1). De kliniske studier, der findes på området, er af meget varierende kvalitet. De udvalgte studier er alle randomiserede, dobbeltblindede og placebokontrollerede (2-10). I studierne er anvendt forskellige hvidløgsekstrakter i varierende doser og formuleringer. Alle studier med undtagelse af to (7,10) har udført en vis kontrol af deltagernes kostindtag. Af de otte studier rapporterer kun ét studie (2) om succesfuld blinding, mens andre (3,4) beskrev klager over hvidløgsånde og ændret kropslugt hos personer i interventionsgruppen. Indtag af kolesterolsænkende medicin var et eksklusionskriterium i alle ni studier. Samlet set er det kun tre af de otte studier, der rapporterer om et fald i LDL-kolesterol efter indtag af hvidløgsekstrakter (3,7,10), hvoraf to af disse studier (7,10) som nævnt ovenfor, ikke har kontrolleret deltagernes kostindtag. Stevinson et al (11) og Ackerman et al´s (12) metanalyser konkluderer, at indtag af hvidløgsekstrakter sænker total kolesterol med henholdsvis 0,41 mmol/l og 0,44 mmol/l. Effekten på LDL-kolesterol er i metaanalyserne mangelfuldt undersøgt, men der anføres et fald i LDL-kolesterol på henholdsvis 0,17 mmol/l og 0,16 mmol/l. Rahman et al´s (13) metaanalyse angiver en effekt udelukkende hos patienter med hyperkolesterolæmi, men beskriver ikke størrelsen af denne. En nyere metaanalyse af 13 randomiserede kontrollerede studier fandt ikke signifikant forskel på alle kolesterolparametre ved behandling med hvidløg eller placebo (14). Ligeledes har et nyere review konkluderet, at det er usandsynligt, at hvidløg er anvendeligt ved forebyggelse af hjertekarsygdom (15). Konklusion De foreliggende studier er generelt af meget varierende kvalitet, idet hvidløg er vanskeligt at blinde, og der indgår forskellige hvidløgsekstrakter i varierende doser. Sammenfattende er hvidløgs effekt på LDL-kolesterol ikke overbevisende, og der er ikke videnskabeligt belæg for, at man i klinisk praksis kan opnå relevant reduktion af LDL-kolesterol. På baggrund af de gennemgåede studier kan det ikke anbefales personer med hyperkolesterolæmi at anvende hvidløg eller kosttilskud med hvidløg med det formål at

47

sænke total eller LDL-kolesterol, men er personen selv motiveret herfor, er der heller ikke belæg for at fraråde dette. Referencer 1. Gardner CD, Messina M, Lawson LD, Farquhar JW: Soy, Garlic, Ginkgo Biloba: Their Potential Role in

Cardiovascular Disease Prevention and Treatment. Curr Atheroscler Rep 2003;5:468-75. (IV) 2. Gardner CD, Chatterjee LM, Carlson JJ. The effect of a garlic preparation on plasma lipid levels in moderately

hypercholesterolemic adults. Atherosclerosis 2001;154:213-20. (Ib) 3. Kannar D, Wattanapenpaiboon N, Savige GS, Wahlqvist ML. Hypocholesterolemic Effect of an Enteric-Coated

Garlic Supplement. J Am Coll Nutr 2001;20:225-31. (Ib) 4. Isaacsohn JL, Moser M, Stein EA, Dudley K, Davey JA, Liskov E, et al: Garlic Powder and Plasma Lipids and

Lipoproteins. Arch Intern Med 1998;158:1189-94. (Ib) 5. Berthold HK, Sudhop T, Bergmann K. Effect of a Garlic Oil Preparation on Serum Lipoproteins and Cholesterol

Metabolism. JAMA 1998;279:1900-2. (Ib) 6. Turner B, Mølgaard C, Marckmann P. Effect of garlic (allivum sativum) powder tablets on serum lipids, blood

pressure and arterial stiffness in normolipidaemic volunteers: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Br J Nutr 2004;92:701-6. (Ib)

7. Zhang XH, Lowe D, Giles P, Fell S, Connock MJ, Maslin DJ. Gender May Affect the Action of Garlic Oil on Plasma Cholesterol and Glucose Levels of Normal Subjects. J Nutr 2001;131:1471-8. (Ib)

8. Peleg A, Hershcovici T, Lipa R, Anbar R, Redler M, Beigel Y. Effect of Garlic on Lipid Profile and Psychopathologic Parameters in People with Mild to Moderate Hypercholesterolemia. Isr Med Assoc J 2003;5:637-40. (Ib)

9. Superko HR, Krauss RM. Garlic Powder, Effect on Plasma Lipids, Postprandial Lipemia, Low-Density Lipoprotein Particle Size, High-Density Lipoprotein Subclass Distribution and Lipoprotein(a). J Am Coll Cardiol 2000;35:321-6. (Ib)

10. Sobenin IA, Pryanishnikov VV, Kunnova LM, Rabinovich YA, Martirosyan DM, Orekhoc AN. The effects of time-released garlic powder tablets on multifunctional cardiovascular risk in patients with coronary artery disease. Lipids Health Dis 2010;9:119. (Ib)

11. Stevinson C, Pittler MH, Ernst E. Garlic for Treating hyper-cholesterolemia. Ann Intern Med 2000;133:420-9. (Ia) 12. Ackermann RT, Mulrow CD, Ramirez G, Gardner CD, Morbidoni L, Lawrence VA. Garlic Shows Promise for

Improving Some Cardiovascular Risk Factors. Arch Intern Med 2001;161:813-24. (Ia) 13. Rahman K, Lowe GM. Garlic and Cardiovascular Disease: A Critical Review. J Nutr 2006;136:736S-40S. (Ia) 14. Khoo YSK, Azig Z. Garlic supplementation and serum cholesterol: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2009;34:133-

45. (Ia) 15. Ong HT, Cheah JS. Statin alternatives or just placebo: an objective review of omega-3, red yeast rice and garlic in

cardiovascular therapeutics. Chin med J 2008;121:1588-94. (Ia)

4.6. CHOKOLADE OG KAKAO Officielle anbefalinger Der er ingen officielle danske anbefalinger. Aktive stoffer og virkningsmekanismer Kakao er rig på polyfenoler (en gruppe af antioxidanter lig de som findes i grøn te), og som er kendt for at kunne påvirke flere risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom. Det er kakaos indhold af flavanoler (også kendt som flavan-3-ols) som er særlig interessant. Flavanoler er en undergruppe af flavanoider, som igen er en undergruppe af polyfenoler (1). Chokolades indhold af polyfenoler er afhængig af, hvor kakaoholdig chokoladen er. Derfor vil mælkechokolade, som typisk indeholder mindre kakao end mørk chokolade, indeholde færre polyfenoler. Hvid chokolade indeholder ingen kakao og således ingen polyfenoler. Dette kompliceres dog af, at polyfenolerne i den rå kakao kan ødelægges under forarbejdning, afhængig af fabrikationsmetode. En mørk chokolade kan altså i teorien have samme indhold af polyfenoler som en mælkechokolade (1). Chokolades indhold af mættet fedt kan potentielt påvirke plasmalipider i negativ retning. Samtidig er det værd at bemærke at stearinsyre, som er en hovedbestanddel af kakaosmør, lader til at have en neutral effekt på plasmalipidniveauet (1,2).

48

Effekt på lipider Studierne, der har undersøgt chokolade og kakaos effekt på plasmalipider, har overvejende vist ingen eller små non-signifikante forskelle (3-14). Dette underbygges af en metaanalyse fra 2008, der viser en non-signifikant reduktion i LDL på 0,04 mmol/l og en non-signifikant reduktion i HDL på 0,02 mmol/l (15). I studiet af Wang-Polagruto et al blev 32 kvinder med hyperkolesterolæmi randomiseret til at indtage enten en flavanolrig kakaodrik eller en flavanolfattig kakaodrik dagligt i seks uger (12). Her var der en gavnlig effekt på HDL, mens totalkolesterol, LDL samt triglycerider var uændret. I studiet af Farouque et al blev 40 personer med > 50% stenosis i mindst et af de epikardielle koronarkar randomiseret til at indtage enten flavanolrig chokoladebar og kakaodrik eller flavanolfattig chokoladebar og kakaodrik dagligt i seks uger (5). Der var ingen signifikant forskel på nogen af lipiderne. En nyere metaanalyse fra 2010 viser dog en signifikant reduktion i LDL på 0,15 mmol/l ved indtag af kakao eller mørk chokolade i 2-18 uger. Derimod findes kun en marginal reduktion af totalkolesterol på 0,15 mmol/l samt en non-signifikant øgning af HDL på 0,03 mmol/l. 8 studier, med i alt 215 forsøgspersoner, var inkluderet i metaanalysen. 4 studier havde undersøgt kakaos effekt på raske personer. 4 studier havde undersøgt effekten af chokoladeindtag på personer i risiko for hjertekarsygdom – såsom personer med hypertension og diabetes. Undergruppeanalyser indikerede, at kakaoindtag reducerede både LDL og totalkolesterol signifikant. Denne effekt var mest tydelig hos personer som indtog lav dosis kakao og hos personer i risiko for hjertekarsygdom. Der sås imidlertid ingen signifikant effekt på plasmalipiderne, når man ekskluderede studierne af lav kvalitet, som udgjorde 5 ud af metaanalysens 8 studier (16). Effekt på hjertekarsygdom og blodtryk Flere studier har påvist en blodtrykssænkende effekt ved indtag af chokolade eller kakao (15,17-22). 3 metaanalyser af nyere dato viser alle en reduktion i blodtryk ved indtag af chokolade eller kakao. Det systoliske blodtryk reduceres med 3,2-5,88 mmHg og det diastoliske blodtryk med 2,0-3,30 mmHg (15,20-22). Effekten ses i nogle studier kun signifikant hos præhypertensive personer, men i andre også hos normotensive. Samtidig er der i studierne anvendt meget forskellig mængde chokolade eller kakao og med varierende flavanolindhold, ligesom studiernes varighed svinger fra få uger til flere måneder. Den optimale dosis og varighed er således ikke endegyldig. Et randomiseret, kontrolleret studie fra 2009 fandt ingen blodtrykssænkende effekt hos præhypertensive individer ved indtag af 50 g mørk chokolade dagligt i 8 uger. Desuden fandt halvdelen af patienterne det meget svært at skulle indtage denne mængde chokolade dagligt, og 20% anså det som en uacceptabel behandlingsform (23). I en kohorteundersøgelse fra 2006 er kakaoindtag associeret med lavere dødelighed hos ældre mænd. Ved 15 års follow-up sås 45-50% lavere risiko for kardiovaskulær dødelighed samt multiårsags dødelighed for mænd, som indtog gennemsnitlig 4,2 g kakao dagligt sammenlignet med mænd, som ikke havde et dagligt indtag. Sammenhængen kunne ikke forklares ved lavere blodtryk. I stedet begrundedes den ved kakaos positive effekt på bl.a. endotelfunktion, trombocytfunktion, insulinsensitivitet og LDL oxidation (18). Et follow-up studie fra 2009 (løbende over gennemsnitlig 8 år) fandt en stærk, invers, dosisafhængig sammenhæng mellem chokoladeindtag og hjertedød blandt patienter, der havde overlevet deres første AMI. Chokoladeindtaget var baseret på deltagernes selvrapportering, og der blev ikke differentieret mellem lys og mørk chokolade. Sammenhængen i dette studie kunne hverken forklares ved effekt på blodtryk, lipider, koagulationsfaktorer eller andet. Man refererer i stedet ligeledes til mekanismer fundet i andre studier som beskrevet ovenfor (24). En kohorte fra 2010 viser en invers sammenhæng mellem chokoladeindtag (både lys og mørk) og tilfælde af apoplexi samt AMI. Ved 8 års follow-up fandtes, i gruppen med laveste chokolade indtag (1,7 g/dag), 106 tilfælde af kombineret AMI og apoplexi. I

49

gruppen med højeste chokoladeindtag (7,5 g/dag) fandtes 56 lignende tilfælde. Sammenhængen forklares kun delvist ved reduktion i blodtryk (19). Konklusion Der er meget, der tyder på, at chokolade og kakao har gavnlig effekt på risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom. Men effekten på plasmalipider er ikke overbevisende. Mere overbevisende er effekten på andre risikofaktorer som blodtryk og endotelfunktion. Samtidig associeres indtag af chokolade/kakao i nogle studier med lavere kardiovaskulær dødelighed. En række spørgsmål står imidlertid ubesvaret – heriblandt optimalt flavanolindhold, dosis, varighed og bivirkninger. Der mangler randomiserede langtidsstudier, som kan give os svar på disse spørgsmål. Referencer 1. Cooper K, Donovan JL, Waterhouse AL, Williamson G. Cocoa and health: a decade of research. Br J Nutr

2008;99:1-11. (IV) 2. Ding EL, Hutfless SM, Ding X, Girotra S. Chocolate and prevention of cardiovascular diasease: A systematic

review. Nutr Metab (Lond) 2006;3:2. (Ia) 3. Wan Y, Vinson JA, Etherton TD, Proch J, Lazarus SA, Kris-Etherton PM. Effects of cocoa powder and dark

chocolate on LDL oxidative susceptibility and prostaglandin concentrations in humans. Am J Clin Nutr 2001;74:596-602. (Ib)

4. Mursu J, Voutilainen S, Nurmi T, Rissanen TH, Virtanen JK, Kaikkonene J, et al. Dark chocolate consumption increases HDL cholesterol concentration and chocolate fatty acids may inhibit lipid peroxidation in healthy humans. Free Radic Biol Med 2004;37:1351-9. (IIa)

5. Farouque HM, Leung M, Hope SA, Baldi M, Schecter C, Cameron JD, et al. Acute and chronic effects of flavanol-rich cocoa on vascular function in subjects with coronary artery disease: a randomized double-blind placebo-controlled study. Clin Sci (Lond) 2006;111:71-80. (Ib)

6. Grassi D, Necozione S, Lippi C, Croce G, Valeri L, Pasqualetti P, et al. Cocoa reduces blood pressure and insulin resistance and improves endothelium-dependent vasodilation in hypertensives. Hypertension 2005;46:398-405. (Ib)

7. Grassi D, Lippi C, Necozione S, Desideri G, Ferri C. Short-term administration of dark chocolate is followed by a significant increase in insulin sensitivity and a decrease in blood pressure in healthy persons. Am J Clin Nutr 2005;81:611-4. (Ib)

8. Fraga CG, Actis-Goretta L, Ottaviani JI, Carrasquedo F, Lotito SB, Lazarus S, et al. Regular consumption of a flavanol-rich chocolate can improve oxidant stress in young soccer players. Clin Dev Immunol 2005;12:11-7. (Ib)

9. Engler MB, Engler MM, Chen CY, Malloy MJ, Browne A, Chiu EY, et al. Flavonoid-rich dark chocolate improves endothelial function and increases plasma epicatechin concentrations in healthy adults. J Am Coll Nutr 2004;23:197-204. (Ib)

10. Mathur S, Devaraj S, Grundy SM, Jialal I. Cocoa products decrease low density lipoprotein oxidative susceptibility but do not affect biomarkers of inflammation in humans. J Nutr 2002;132:3663-7. (IIb)

11. Samman S, Lai NT, Sullivan DR. The effect of a lipid-lowering diet on plasma lipids and lipoproteins in mildly hypercholesterolaemic subjects: a potential role for occasional treats. J Nutr Biochem 2000;11:250-4. (IIa)

12. Wang-Polagruto JF, Villablanca AC, Polagruto JA, Lee L, Holt RR, Scrader HR, et al. Chronic consumption of flavanol-rich cocoa improves endothelial function and decreases vascular cell adhesion molecule in hypercholesterolemic postmenopausal women. J Cardiovasc Pharmacol 2006;47 Suppl 2:177-86; discussion:206-9. (Ib)

13. Baba S, Natsume M, Yasuda A, Nakamura Y, Tamura T, Osakabe N, et al. Plasma LDL and HDL cholesterol and oxidized LDL concentrations are altered in normo- and hypercholesterolemic humans after intake of different levels of cocoa powder. J Nutr 2007;137:1436-41. (IIa)

14. Baba S, Osakabe N, Kato Y, Natsume M, Yasuda A, Kido T, et al. Continuous intake of polyphenolic compounds containing cocoa powder reduces LDL oxidative susceptibility and has beneficial effects on plasma HDL-cholesterol concentrations in humans. Am J Clin Nutr 2007;85:709-17. (Ib)

15. Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA et al. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2008;88:38-50. (Ia)

16. Jia L, Liu X, Bai YY, Li SH, Sun K, He C, et al. Short-term effect of cocoa product consumption on lipid profile: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2010;92:218-25. (Ia)

17. Faridi Z, Njike VY, Dutta S, Ali A, Katz DL. Acute dark chocolate and cocoa ingestion and endothelial function: a randomized controlled crossover trial. Am J Clin Nutr 2008;88:58-63. (Ib)

18. Buijsse B, Feskens EJM, Kok FJ, Kromhout D. Cocoa intake, blood pressure, and cardiovascular mortality. Arch Intern Med 2006;166:411-7. (IIb)

19. Buijsse B, Weikert C, Drogan D, Bergmann M, Boeing H. Chocolate concumption in relation to blood pressure and risk of cardiovascular disease in German adults. European Heart Journal 2010;31:1616-23. (IIb)

20. Desch S, Schmidt J, Kobler D, Sonnabend M, Eitel I, Sareban M, et al. Effect of cocoa products on blood pressure: Systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens 2010;23:97-103. (Ia)

21. Ried K, Sullivan T, Fakler P, Frank OR, Stocks NP. Does chocolate reduce blood pressure? A meta-analysis. BMC Med 2010;8:39. (Ia)

50

22. Christensen AS. Chokolade - en kritisk gennemgang. Diætisten 2006;84:16-21. (IV) 23. Ried K, Frank OR, Stocks NP. Dark chocolate or tomato extract for prehypertension: a randomized controlled trial.

BMC Complement Altern Med 2009;9:22. (Ia) 24. Janszky I, Mukamal KJ, Ljung R, Ahnve S, Ahlbom A, Hallquist J. Chocolate consumption and mortality following a

fist acute myocardial infarction: the Stockholm Heart Epidemiology Program. J Intern Med 2009;266:248-57. (IIb)

51

5. MODIFICERBARE RISIKOFAKTORER

5.1. HYPERTENSION Officielle anbefalinger Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) foreslår i Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning 2010 bl.a. non-farmakologisk behandling af hypertension (1). Den diætetiske del af den non-farmakologiske behandling omfatter: diætintervention med henblik på vægttab og alkoholrestriktion ved overforbrug. Desuden foreslås motion og rygestop. Dette er i overensstemmelse med, hvad der ses i behandlingsvejledninger fra American Heart Association (AHA) (2) og American Society of Hypertension (ASH) (3). Vægttab og alkoholmoderation er både veletablerede (2,3) og veldokumenterede (4) interventioner, hvorfor disse altid bør indgå i behandlingen. I forbindelse med effekten af vægttab skal det nævnes, at effekten på hypertension afhænger af, i hvilken grad vægttabet bibeholdes (5). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Hvad angår vægttab, fandtes der i en metaanalyse et fald i systolisk blodtryk på 4,4 mmHg og diastolisk 3,6 mmHg ved et vægttab på ca. 5 kg med en endnu større effekt hos personer i medikamentel antihypertensiv behandling (6). Effekten af alkoholrestriktion synes at være større jo højere blodtrykket er, men er primært vist hos personer med en høj indtagelse af alkohol (7). Hos personer med en højere alkoholindtagelse end angivet i Sundhedsstyrelsens udmeldinger om alkohol (dvs. max. 2 genstande pr. dag for mænd og max. 1 genstand pr. dag for kvinder) foreslås derfor en reduktion til dette niveau (8,9). Det samme niveau er målet i hhv. AHA´s og ASH´s retningslinjer (2,3). Tilskud af mineralerne kalium, calcium og magnesium har ingen selvstændig effekt i interventionsstudier på trods af sammenhæng påvist i epidemiologiske studier (10-12). Dette gælder også kombinationer af tilskud (13). Der hersker betydelig uenighed om natriums rolle i forbindelse med behandling af hypertension. Der foreligger således metaanalyser, der påviser en effekt af natriumrestriktion (4,14), og andre der påviser, at der kun opnås en marginal gevinst (15). Den danske retningslinje er i følge NNR (16), at indtagelse af natrium bør reduceres til 6 g NaCl/dag for kvinder og 7 g NaCl/dag for mænd med henblik på at sænke blodtrykket i befolkningen. Reduktion til dette niveau er særdeles vanskeligt. Fx giver kostsammensætningen anført i tabel 1 og 2 (bilag 5, bilag 6a) ca. 5 g NaCl/dag uden anvendelse af nogen form for salt ved tilberedning og ingen andre industrielt fremstillede fødevarer end brød, ost og margarine. ASH 2010 angiver et ønsket niveau for natriumindtagelse for den almene befolkning på 2300 mg Na/dag (5,8 g NaCl) og 1500 mg Na/dag (3,8 g NaCl) for personer med hypertension (3). Der er dog enighed om, at dette er særdeles vanskeligt at opnå for den enkelte, da hovedparten af natriumindtagelsen stammer fra industrielt fremstillede fødevarer (2,3,16). I de senere år har kombinerede diætetiske interventioner påkaldt sig stor opmærksomhed. I DASH-studiet blev en kontroldiæt sammenlignet med en diæt (kombinationsdiæt) med bl.a. mere frugt og grønt, flere magre mælkeprodukter, mindre mættet fedt og et højere proteinindhold (17). DASH-studiet viste et blodtryksfald på gennemsnitligt 5,5 mmHg systolisk og 3,0 mmHg diastolisk samt et fald på 11,4 mmHg systolisk og 5,5 mmHg diastolisk hos gruppen af hypertensive deltagere (140-159 mmHg systolisk) (18). I forbindelse med evt. implementering er det værd at bemærke, at DASH-kombinationsdiæten på en række punkter minder om ”De 8 kostråd” (19), hvor NNR

52

omsættes til praktiske kostråd, hvilket illustreres i det følgende. I bilag 5 tabel 1, ses en fødevaresammensætning, der er i overensstemmelse med ”De 8 kostråd”. Der er ikke medtaget sukker, slik eller drikkevarer bortset fra mælk. En beregning ses i bilag 6a tabel 2 og bilag 6b tabel 3. Det fremgår af bilag 7 tabel 4, at DASH-kontroldiæten ligner den mediane danske indtagelse, hvad angår makronæringsstoffer. Til gengæld er der store forskelle, hvad angår kostfibre og mineraler. Den mediane danske indtagelse af kalium, magnesium, calcium og kostfibre er ca. dobbelt så stor som i DASH-kontroldiæten (20). Om det forhold, at indtagelsen i Danmark er så høj, vil påvirke størrelsen af den forventelige effekt af at implementere DASH-diæten i Danmark, kan ikke umiddelbart forudsiges. Men det er kendt, at lav kaliumindtagelse kan føre til renal natriumretention, øget blodtryk og øget natriumsensitivitet (21). Ligesom kostfibre har en, om end ikke-signifikant, effekt på blodtrykket (22). Man kan diskutere, om det er korrekt at sammenligne DASH-kontroldiæten med den mediane indtagelse blandt voksne danskere. DASH-kontroldiæten svarer, hvad angår indhold af kalium, magnesium og calcium, til 25-percentilen i USA (18). De korresponderende værdier for 25-percentilen i Danmark er: kalium 2600 mg, magnesium 261 mg og calcium 775 mg (20). Der gøres opmærksom på, at disse værdier stammer fra alle deltagere og ikke kun voksne. Forskellen i indhold af magnesium mellem DASH-kombinationsdiæten og modelberegningen kan delvis forklares med, at kaffe ikke er medtaget i modelberegningen. Kaffe indeholder 6 mg magnesium pr. 100 ml (23), og drikkevarer bidrager med 20% af magnesiumindtagelsen (20). Hvis man antager, at alle 20% skyldes kaffe, og at det også vil forholde sig sådan hos personer, der spiser svarende til ”De 8 kostråd”, altså modelberegningen, vil den daglige magnesiumindtagelse svare til ca. 470 mg, altså tæt på 500 mg. På tilsvarende måde bidrager drikkevarer med 15% af kaliumindtagelsen, og benytter man samme antagelser som ovenfor, vil kaliummængden ligge på ca. 5200 mg (20). Hvis modelberegningen blot suppleres med 750 ml kaffe, vil magnesiummængden blive ca. 420 mg og kaliummængden ca. 4900 mg (23). Der gøres opmærksom på, at der er tale om teoretiske overvejelser. I rapporten om danskernes kostvaner 1995-2006 er indtagelsen af kaffe angivet som gennemsnitlig mængde pr. 10 MJ. Rapporten viser, at alle voksne gennemsnitlig drikker 743 g kaffe pr. 10 MJ. Mænd drikker 785 g kaffe og kvinder 707 g kaffe pr. 10 MJ (24). På baggrund af dette er mængden 750 ml valgt i ovenstående eksempel. Endvidere skal nævnes, at nødder og tørrede bælgfrugter ikke indgår i modelberegningen, selvom de indgår i DASH-kombinationsdiæten med ca. 25 g/dag. Nødder og tørrede bælgfrugter er generelt gode kilder til magnesium (23) med højere indhold end i grove brød- og meltyper. Med hensyn til calcium vil supplerende indtagelse af ca.100 ml mælk eller 10 g fast ost (23) bringe calciummængden i modelberegningen op over 1200 mg. Hvorvidt afvigelser i mineralindholdet vil påvirke effekten af diæten vides ikke. Hvad angår indholdet af makronæringsstoffer, blev en diæt svarende til DASH-kombinationsdiæten sammenlignet i OMNI-studiet med hhv. en diæt med højere indhold af protein (25 E%, heraf halvdelen som vegetabilsk protein) og en diæt med højere indhold af monoumættet fedt (21 E%) (25). Her sås effekt af samtlige tre diæter med større effekt på blodtryk og andre kardiovaskulære risikofaktorer ved både høj proteinindtagelse og høj indtagelse af monoumættet fedt (25).

53

Den optimale sammensætning af makronæringsstoffer med henblik på blodtryksreduktion er ikke endelig afklaret, men OMNI-Heart tyder på, at der vil kunne individualiseres efter den enkelte patients præferencer (26). I forbindelse med evt. øgning af proteinindtagelsen er det uklart, om det er nødvendigt, at halvdelen stammer fra vegetabilsk protein som i OMNI-Heart. Der er i randomiserede kontrollerede undersøgelser vist positiv effekt på blodtrykket ved indtagelse af 40 g sojaprotein pr. dag sammenlignet med komplekse kulhydrater fra hvede (27), men der er også vist samme positive effekt af hhv. mælkeprotein (40 g/dag) og sojaprotein (40 g/dag) sammenlignet med kulhydrater med højt glykæmisk indeks (28). Der foreligger ligeledes en mindre randomiseret undersøgelse, hvor en øget indtagelse af protein fra kød (23,8 E% vs. 18,6 E%) gav et yderligere blodtryksfald sammenlignet med kulhydrat (ikke specificeret type) (29). Desuden er der epidemiologiske holdepunkter for en invers sammenhæng mellem samlet proteinindtagelse og blodtryk (30). Betydningen af kulhydrattype er ikke afklaret, men der foreligger undersøgelser, der tyder på en selvstændig effekt af sukker og sukkersødede drikkevarer eller sukkersødede drikkevarer alene på blodtrykket og dermed mulighed for blodtryksfald ved reduktion af indtagelsen (31,32). DASH-kombinationsdiæten er sammenlignet med DASH-kontroldiæten med forskellige mængder af natrium på hhv. 50, 100 og 150 mmol Na/dag, svarende til 3, 6 og 9 g NaCl (33,34). Det, der rent praktisk blev opnået, var 65, 107 og 142 mmol/dag (33,34). Her sås et faldende blodtryk med et faldende natriumindhold i diæten. Dog var effekten af natriumreduktion væsentlig større på kontroldiæten end på kombinationsdiæten. Det diastoliske blodtryk faldt først signifikant ved reduktion fra 100 til 50 mmol NaCl pr. dag. Dog må det anses som fuldstændig urealistisk at gennemføre en reduktion til 50 mmol pr. dag i eget hjem, medmindre der er massiv adgang til forarbejdede fødevarer med lavt indhold af natrium. Der vil således umiddelbart være større gevinst (større blodtryksfald) ved at implementere en ”DASH-style-diæt” frem for natriumreduktion, men natriumreduktion vil kunne bidrage yderligere til sænkning af blodtrykket. I forbindelse med DASH-Sodium blev deltagernes accept af de forskellige natriumniveauer undersøgt (35). For både DASH-diæten og kontroldiæten opnåede niveauet 2300 mg Na/dag (ca. 6 g salt) den højeste score, dvs. størst acceptabilitet. DASH, DASH-Sodium og OMNI-Heart var alle stramt styrede interventioner (17,36,37). Deltagerne fik udleveret alle fødevarer og skulle møde på undersøgelsesstedet 5 gange om ugen. Resultaterne er derfor vanskeligt generaliserbare til daglig klinisk praksis, hvor patienterne tilbereder maden i hjemmet, køber kantinemad el.lign. Varigheden af studierne var: DASH 8 uger, DASH-Sodium 30 dage og OMNI-Heart 6 uger. I DASH-Sodium og OMNI-Heart blev der anvendt et cross-over design, så de angivne varigheder gælder for hver diættype. Der er udført flere studier (PREMIER, ENCORE, DEW-IT) hvor deltagerne har tilberedt maden i eget hjem (38-40) længst tid i PREMIER-studiet der varede 18 måneder (41). Fælles for disse studier er, at der også er inkluderet andre livsstilsændringer såsom motion og vægttab. Det er kun i ENCORE studiet, at der er en interventionsgruppe, der får DASH-diæt alene uden andre livsstilsændringer (39). Studiet varede 4 måneder, og det var muligt for deltagerne at følge DASH-diæten og nå meget tæt på en næringsstofindtagelse og kostsammensætning som i den ”originale” DASH-diæt. Dette blev bl.a. opnået ved ugentlige gruppevejledninger. Resultatet var efter 4 måneder et blodtryksfald på hhv. 11,2 mmHg systolisk og 7,5 mmHg diastolisk. Samtlige deltagere var overvægtige (gennemsnitligt BMI = ca. 33). Når DASH-

54

diæten blev kombineret med vægttab opnået gennem energireduktion og motion (gennemsnitligt vægttab = 8,7 kg) var blodtryksfaldet hhv. 16,1 mmHg systolisk og 9,9 mmHg diastolisk (39). Kosttilskud Der er dokumentation for at n-3 fedtsyrer fra fisk har blodtrykssænkende effekt (42). Der foreligger primært studier af højt indtag af fiskeolie (mediandosis 3,7 g/dag) med resulterende blodtryksfald på ca. 2 mmHg systolisk og 1,6 mmHg diastolisk (42). Hibiscus te/Hibiscus ekstrakt (Hibiscus Sabadariffa) er undersøgt, og har vist blodtrykssænkende effekt. Et nyere systematisk review kan dog ikke, pga. de foreliggende studiers kvalitet, bekræfte dette (43). Det skal bemærkes, at det systematiske review ikke inkluderer en randomiseret, dobbeltblindet, placebo-kontrolleret undersøgelse fra 2010. (44). I denne undersøgelse gav 3 x 240 ml hibiscus te pr. dag i en 6 ugers periode et fald i systolisk blodtryk på 7,2 mmHg vs. 1,3 mmHg for placebo. Der var ikke signifikant forskel på det diastoliske blodtryk (44). Der foreligger således få randomiserede, dobbeltblindede, placebo-kontrollerede undersøgelser, og indtil videre er evt. anvendelse af hibiscus te i diætbehandlingen uafklaret. Lakrids Lakrids (lakridsrod) indeholder glykyrizin-syre, som gennem hæmning af enzymet 11-beta-hydrosteroid-dehydrogenase kan føre til natriumretention, kaliumtab og hypertension (pseudohyperaldosteronisme). Personer med essentiel hypertension synes at være særlig følsomme (45). Der foreligger en lang række kasuistikker, hvor indtagelse af lakrids har ført til hypertension, men kun få eksperimentelle undersøgelser. Dog er der, i en ikke-randomiseret undersøgelse, vist en blodtryksstigning ved indtag på 50 g lakrids (75 mg glykyrizin-syre) pr. dag i 2 uger (46). Indholdet af glykyrizin-syre er ikke ens i lakridsprodukter. I før nævnte undersøgelse blev der også anvendt et lakridsprodukt som indeholdt 270 mg glykyrizin-syre pr. 100 g (46). Her var blodtryksstigningen efter 2 ugers brug 5,2 mmHg. Alle patienter med hypertension bør således have deres anvendelse af lakrids, lakridsrod og lakridsrodsprodukter (fx te) kortlagt i forbindelse med kostanamnesen og tilrådes en vis tilbageholdenhed. Ved jævnlig anvendelse kan lakridsfri periode forsøges i fx 2 uger. I ovenstående undersøgelser sås blodtryksstigning efter 2 ugers indtagelse. Om 2 ugers afholdenhed vil vise det maximalt opnåelige blodtryksfald vides ikke. Konklusion Første valg ved diætetisk behandling af hypertension er fokus på vægttab (energireduceret diæt) og alkoholmoderation svarende til Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser. Efterfølgende kan kombineret diætetisk intervention forsøges. En kostsammensætning, der følger ”De 8 kostråd”, ligger meget tæt på den diætetiske intervention, der er anvendt i DASH-studiet. En diæt med et højere indhold af monoumættet fedt eller protein har også effekt, og der kan individualiseres med udgangspunkt i den enkelte patients præferencer. Effekten af kombineret intervention, med udgangspunkt i den mediane danske kostindtagelse, er dog ukendt. Alle patienter bør i forbindelse med kostanamnesen have kortlagt deres lakridsforbrug (alle typer lakridsprodukter), og ved jævnlig indtagelse kan en lakridsfri periode forsøges (2 uger). Endelig kan tilskud af fiskeolie svarende til ca. 4 g dagligt forsøges anvendt.

55

Referencer 1. Dansk Cardiologisk Selskab. Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning 2010. Kapitel 25.

Hypertension. http://www.cardio.dk/sw14032.asp. (lokaliseret 17.08.2011). (IV) 2. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ, Sacks FM. Dietary Approaches to Prevent and Treat

Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2006;47(2):296-308. (IV) 3. Appel LJ. ASH position paper: dietary approaches to lower blood pressure. J Am Soc Hypertens 2010;4:79-89. (IV) 4. Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, Campbell F, Beyer FR, Cook JV, et al. Lifestyle interventions to reduce

raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2006;24:215-33. (Ia) 5. Straznicky N, Grassi G, Esler M, Lambert G, Dixon J, Lambert E, et al. Antihypertensive effects of weight loss: myth

or reality? J Hypertens 2010;28:637-43. (IV) 6. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-

analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003;42:878-84. (Ia) 7. Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a

meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2001;38:1112-7. (Ia) 8. Udmeldinger om alkohol, Sundhedsstyrelsen,

http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Alkohol/UdmeldingerOmAlkohol.aspx (lokaliseret 19.08.2011). (IV)

9. Notat: Sundhedsstyrelsen nye udmelding vedrørende alkohol, August 2010, Sundhedsstyrelsen. (IV) 10. Dickinson HO, Nicolson DJ, Campbell F, Beyer FR, Mason J. Potassium supplementation for the management of

primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004641. (Ia) 11. Dickinson HO, Nicolson DJ, Cook JV, Campbell F, Beyer FR, Ford GA, et al. Calcium supplementation for the

management of primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD004639. (Ia) 12. Dickinson HO, Nicolson DJ, Campbell F, Cook JV, Beyer FR, Ford GA, et al. Magnesium supplementation for the

management of essential hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004640. (Ia) 13. Beyer FR, Dickinson HO, Nicolson DJ, Ford GA, Mason J. Combined calcium, magnesium and potassium

supplementation for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004805. (Ia)

14. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004937. (Ia)

15. Hooper L, Bartlett C, Davey SG, Ebrahim S. Advice to reduce dietary salt for prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003656. (Ia)

16. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg. København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV)

17. Sacks FM, Obarzanek E, Windhauser MM, Svetkey LP, Vollmer WM, McCullough M, et al. Rationale and design of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (DASH). A multicenter controlled-feeding study of dietary patterns to lower blood pressure. Ann Epidemiol 1995;5:108-18. (IV)

18. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 1997;336:1117-24. (Ib)

19. Astrup A, Andersen NL, Stender S, Trolle E. Kostrådene 2005. en rapport fra Ernæringsrådet og Danmarks Fødevareforskning. Søborg: Ernæringsrådet; 2005. (IV)

20. Pedersen AN, Fagt S, Groth MV, Christensen T, Biltoft-Jensen A, Mathiessen J, et al. Danskernes kostvaner 2003-2008 - Hovedresultater. København: DTU Fødevareinstituttet, 2010. (III)

21. Gallen IW, Rosa RM, Esparaz DY, Young JB, Robertson GL, Batlle D, et al. On the mechanism of the effects of potassium restriction on blood pressure and renal sodium retention. Am J Kidney Dis 1998;31:19-27. (III)

22. Streppel MT, Arends LR, van 't Veer P, Grobbee DE, Geleijnse JM. Dietary fiber and blood pressure: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Arch Intern Med 2005;165:150-6. (Ia)

23. Fødevaredatabanken, http://www.foodcomp.dk/fvdb_default.asp. (lokaliseret 19.08.2011. (III) 24. Fagt S, Biltoft-Jensen A, Mathiessen J, Groth MV, Christensen T, Trolle E. Danskernes kostvaner 1995-2006 –

Status og udvikling med fokus på frugt og grønt samt sukker. København: DTU Fødevareinstituttet, 2008. (III) 25. Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, Obarzanek E, Swain JF, Miller ER,III, et al. Effects of Protein, Monounsaturated Fat,

and Carbohydrate Intake on Blood Pressure and Serum Lipids: Results of the OmniHeart Randomized Trial. JAMA 2005;294:2455-64. (Ib)

26. Swain JF, McCarron PB, Hamilton EF, Sacks FM, Appel LJ. Characteristics of the diet patterns tested in the Optimal Macronutrient Intake trial to prevent Heart disease (OmniHeart): Options for a heart- healthy Diet. J Am Diet Assoc 2008;108:257-65. (I)

27. He J, Gu D, Wu X, Chen J, Duan X, Chen J, Whelton PK. Effect of soybean protein on blood pressure: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:1-9. (Ib)

28. He J, Wofford MR, Reynolds K, Chen J, Chen C-S, Myers L, et al. Effect of dietary protein supplementation on blood pressure. A randomized, controlled trial. Circulation 2011;124:589-95. (Ib)

29. Hodgson JM, Burke V, Beilin LJ, Puddey IB. Partial substitution of carbohydrate intake with protein intake from lean red meat lowers blood pressure in hypertensive persons. Am J Clin Nutr 2006;83:780-7. (Ib)

30. Liu L, Ikeda K, Sullivan DH, Ling W, Yamori Y. Epidemiological evidence of the association between dietary protein intake and blood pressure: a meta-analysis of published data. Hypertens Res 2002;25:689-95. (IIb)

31. Chen I, Caballero B, Mitchhell DC, Loria C, Lin P-H, Champagne CM, et al. Reducing consumption of sugar-sweetened beverages is associated with reduced blood pressure A prospective study among United States adults. Circulation 2010;121:2398–2406. (IIb)

32. Brown IJ, Stamler J, Van Horn L, Robertson CE, Chan Q, Dyer AR, et al. Sugar-sweetened beverage, sugar intake of individuals, and their blood pressure : International study of macro/micronutrients and blood pressure. Hypertension 2011;57:695-701. (IIb)

56

33. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N Engl J Med 2001;344:3-10. (Ib)

34. Svetsky LP, Simons-Morton DG, Proschan MA, Sacks FM, Conlin PR, Harsha D, et al. Effect of the Dietary Approaches to Stop Hypertension diet and reduced sodium intake on blood pressure control. J Clin Hypertens 2004;6:373–81. (Ib)

35. Karanja N, Lancaster KJ, Vollmer WM, Lin P-H, Most MM, Ard JD, et al. Acceptability of sodium-reduced research diets, including the Dietary Approaches to Stop Hypertension diet, among adults with prehypertension and stage 1 hypertension. J Am Diet Assoc 2007;107:1530-38. (III)

36. Svetkey LP, Sacks FM, Obarzanek E, Vollmer WM, Appel LJ, Lin P-H, et al. The DASH diet, sodium intake and blood pressure trial (DASH-sodium): rationale and design. J Am Diet Assoc 1999;99(8 Suppl):S96-S104. (IV)

37. Carey VI, Bishop, L, Charleston J, Conlin P, Erlinger T, Laranjo N, et al. Rationale and design of the Optimal Macro-Nutrient Intake Heart Trial to prevent Heart Disease (OMNl-Heart). Clinical Trials 2005;2:529-37. (IV)

38. Writing group of the PREMIER collaborative research group. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control - Main results of the PREMIER clinical trial. JAMA 2003;289:2083-93. (Ib)

39. Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin P-H, et al. Effects of the DASH diet alone and in combination with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure. The ENCORE study. Arch Intern Med 2010;170:126-35. (Ib)

40. Miller ER, Erlinger TP, Young DR, Jehn M, Charleston J, Rhodes D, et al. Results of the Diet, Exercise, and Weight loss Intervention Trial (DEW-IT). Hypertension 2002;40:612-8. (Ib)

41. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:485-95. (Ib)

42. Geleijnse JM, Giltay EJ, Grobbee DE, Donders AR, Kok FJ. Blood pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens 2002;20:1493-9. (Ia)

43. Wahabi HA, Alansary LA, Al-Sabban AH, Glasziuo P. The effectiveness of Hibiscus sabdariffa in the treatment of hypertension: a systematic review. Phytomedicine 2010;17:83-6. (Ia)

44. McKay DL, Chen C-Y O, Saltzman E, Blumberg JB. Hibiscus Sabdariffa L. tea (tisane) lowers blood pressure in prehypertensive and mildly hypertensive adults. J Nutr 2010;140:298-303. (Ib)

45. Sigurjonsdottir HA, Manhem K, Axelson M, Wallerstedt S. Subjects with essential hypertension are more sensitive to the inhibition of 11 beta-HSD by liquorice. J Hum Hypertens 2003;17:125-31. (III)

46. Sigurjonsdottir HA, Franzson L, Manhem K, Ragnarsson J, Sigurdsson G, Wallerstedt S. Liquorice-induced rise in blood pressure: a linear dose-response relationship. J Hum Hypertens 2001;15:549-52. (III)

5.2. FYSISK AKTIVITET Officielle anbefalinger Udvikling af livsstilssygdomme forebygges gennem regelmæssig fysisk aktivitet. Derfor anbefaler Sundhedsstyrelsen alle voksne mindst 30 minutters fysisk aktivitet af let til moderat intensitet dagligt. De 30 minutter kan opdeles i mindre perioder, fx 15 minutter om morgenen og 15 minutter senere eller 3 gange 10 minutter i løbet af dagen. De 30 minutters fysisk aktivitet kan indgå i forbindelse med ens vanlige gøremål (1). Det skal dog fremhæves, at ovennævnte anbefaling ikke giver den fulde sundhedsmæssige effekt. Derfor anbefales der yderligere 30-60 minutters ugentlig fysisk aktivitet ved hård intensitet eller 60-120 minutters ugentligt fysisk aktivitet ved moderat til hård intensitet (2). Virkningsmekanismer Effekt på lipider Der er betydelig evidens for, at fysisk aktivitet beskytter mod udvikling af kardiovaskulære sygdomme (2-4), og det har af mange været foreslået, at én af mange mekanismer kunne være en positiv effekt af træning på blodets lipidprofil, uafhængigt af vægttab (2). Der har ikke tidligere været konsensus omkring anbefalinger af fysisk aktivitet til patienter med dyslipidæmi, set i forhold til om fokus burde være på mængden eller intensiteten. Resultaterne fra et randomiseret, klinisk kontrolleret studie peger dog på, at mængden af fysisk aktivitet påvirker lipidprofilen i højere grad end intensiteten (5). Studiet inkluderede en kontrolgruppe, samt 3 træningsgrupper med forskellig fysisk aktivitet. Studiet fandt en gavnlig effekt på den samlede lipidprofil ved alle 3 træninsgrupper, sammenlignet med

57

kontrolgruppen. Men den gruppe hvor der havde været høj mængde fysisk aktivitet (32 km løb om ugen ved 65-80% af maksimal iltoptagelse), opnåede en signifikant lavere koncentration af triglycerid og LDL-kolesterol, samt signifikant højere koncentration af HDL-kolesterol. De andre 2 grupper (19,2 km løb om ugen ved 65-80% af maksimal iltoptagelse eller 11,93 km gang om ugen ved 40-55% af maksimal iltoptagelse) opnåede ikke samme effekt. Der var ingen signifikant effekt på koncentrationen af totalkolesterol. Effekten af fysisk aktivitet på HDL er dermed klinisk relevant om end noget mindre end den effekt, der opnås ved anvendelse af lipidsænkende medicin. Effekt på hjertekarsygdom Udover effekten på lipidprofilen, er fysisk aktivitet i sig selv en væsentlig patogenetisk faktor ved udviklingen af hjertekarsygdom (6). I The Harvard Alumni Health Study var såvel den totale mængde af fysisk aktivitet som intens fysisk aktivitet forbundet med en markant reduktion i udvikling af hjertekarsygdom (7). I Nurses’ Health Study fandt man, at 30-40% af al hjertekarsygdom kunne forebygges ved let til moderat fysisk aktivitet (gang) mere end 2,5 timer pr. uge sammenlignet med mindre aktivitet. I Harvard Alumni Health Study fandt man ligeledes, at mortalitetsrisikoen, primært af kardiovaskulær sygdom, varierede invers med indtag af kalorier og forbruget heraf ved fysisk aktivitet. Hvis dette blev omsat til tid forbrugt på fysisk aktivitet, fandt man den samme beskyttende effekt i alle studier (8). Effekt på hypertension Hypertension er en vigtig risikofaktor for apoplexia cerebri, akut myokardieinfarkt, hjerteinsufficiens og pludselig død. Veldokumenterede studier viser, at risikoen for kardiovaskulær mortalitet falder lineært med faldende blodtryk. Alle patienter med hypertension (såvel medikamentelt behandlede som ubehandlede) har derfor gavn af fysisk aktivitet. Den fysiske træning skal fortrinsvis være aerob træning (udholdenhedstræning) af moderat intensitet (2). Konklusion Ved forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme er både intensitet og mængde af fysisk aktivitet vigtig. Ønskes der en påvirkning af lipidprofilen, anbefales øget mængde fysisk aktivitet, og der bør stiles mod at gå eller løbe 20 km, helst 30 km pr. uge. Intensiteten kan være enten moderat eller intens. Mange patienter med hypertension har symptomgivende, iskæmisk hjertekarsygdom. Anbefalingerne, for fysisk aktivitet til denne gruppe, følger de officielle anbefalinger, og målet er dermed 30 minutters motion af moderat intensitet dagligt. Referencer 1. Kiens B, Beyer N, Brage S, Hyldstrup L, Ottesen LS, Overgaard K, et al. Fysisk inaktivitet – konsekvenser og

sammenhænge. Motions- og Ernæringsrådet, 2007. (IV) 2. Pedersen BK, Saltin B. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. 2. udgave. Sundhedsstyrelsen,

2004: 219-220, 253-55. (IV) 3. Pedersen BK. Fitness, fysisk aktivitet og død af alle årsager. Ugeskr Laeger 2006;168:137-44. (IV) 4. Brown DR, Pate RR, Pratt M, Wheeler F, Buchner D, Ainsworth B, et al. Physical activity and public health:training

courses for researchers and practitioners. Public Health Rep 2001;116:197-202. (III) 5. Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS, et al. Effects of the amount and

intensity of exercise on plasmalipoproteins. N Engl J Med 2002;347:1483-92. (Ib) 6. National Institutes of Health: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education

Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. (IV)

7. Sesso HD, Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The Harvard Alumni Health Study. Circulation 2000;102:975-80. (IIb)

58

8. Paffenbarger RS, Jr, Hyde RT, Wing AL, Hsieh CC. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. N Engl J Med 1986;314:605-13. (IIb)

5.3. ADIPOSITAS OG VÆGTTAB Officielle anbefalinger Det anbefales at holde normalvægten gennem hele livet (1,2).

Risikoprofil† i forhold til hjertekarsygdom, diabetes og hypertension

BMI (kg/m2) Mænd < 102 cm Kvinder < 88 cm

Mænd > 102 cm Kvinder > 88 cm

Normalvægtig � 18,5 – 24,9 Øget Overvægtig � 25,0 – 29,9 Øget Høj Adipositas � > 30,0 Adipositas - grad 1 � 30,0 – 34,9 Høj Meget høj Adipositas - grad 2 � 35,0 – 39,9 Meget høj Meget høj Adipositas - grad 3 � > 40,0 Ekstrem høj Ekstrem høj

† Optimalt taljemål anbefales at være under 80 cm for kvinder og under 94 cm for mænd (NNR). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Adipositas øger stort set alle risikofaktorer for hjertekarsygdom (3-5). Et review summerer sammenhængen mellem BMI og hjertekarsygdom fra 11 studier og finder, at den relative risiko for hjertekarsygdom er 2,8 og 2,7 for henholdsvis mænd og kvinder ved et BMI på 33 i forhold til et BMI på 23 (5). Omvendt ses selv et lille vægttab at forbedre stort set alle risikofaktorer (3,5-10). En meta-analyse af Poobalan et al. har vist, at for hver 10 kg vægten reduceres hos adipøse personer, er der et fald i totalkolesterol på 0,23 mmol/l (8). En anden meta-analyse af Dattilo et al. viste et fald i totalkolesterol på 0,05 mmol/l pr. kg vægttab (10). På trods af at der ses en gavnlig effekt af vægttab på risikomarkører for iskæmisk hjertesygdom, har man i nogle studier vist, at et vægttab er associeret med en øget dødelighed (11-13). Dette kan bl.a. skyldes mangel på at separere tilsigtet og utilsigtet vægttab. Utilsigtet vægttab kan skyldes en bagvedliggende sygdom som fx kræft. Blandt de studier, hvor man specifikt har set på effekten af tilsigtet vægttab, har der heller ikke været nogen klar sammenhæng (12-17). En anden plausibel forklaring er, at udfaldet, i fht. hvorvidt der ses en gavnlig eller skadelig effekt, hænger sammen med kropssammensætning, ratio mellem tab af fedt og fedtfrimasse samt hvor på kroppen fedtmassen reduceres (13,17). Den laveste dødelighed ses i de fleste studier at ligge i området BMI 20-25 og ses oftest at være j-formet eller u-formet (18-22). At overvægtige i nogle studier har en lavere eller den samme dødelighed som normalvægtige kan undre, men der er en række mulige forklaringer:

- I de fleste studier er der kun lavet en BMI måling. - BMI er ikke altid en god markør for mængde af fedtmasse. - BMI viser ikke hvordan fedtfordelingen sidder. - Overvægtige og adipøse kan have fået en mere intensiv forebyggelse/behandling. - I flere studier er followup tiden relativ kort. - Der kan være ukendte eller ikke registrerede konfoundere.

59

Hos hjertesvigtspatienter ses den laveste dødelighed ved et BMI i området 25-30 (23), det er dog usikkert om denne sammenhæng er kausal eller blot en association (24). Hos ældre ses det i mange studier ligeledes, at et BMI i området 25-30 er associeret med samme eller en lavere dødelighed end hos normalvægtige (25-27). I en gennemgang af studier publiceret i perioden 1997-2000 ses den laveste dødelighed at være alt fra et BMI på 18,5 til 34 (27). Tilsvarende er gældende for metaanalysen af Janssen et al., der har medtaget 32 studier fra perioden 1960-2005 (25). For både hjertesvigtspatienter og ældre er de før nævnte problemer også gældende. Taljemålet er en bedre markør for den abdominale fedtmasse end BMI (28-30). Dette gælder især hos ældre personer. Konklusion En øget fedtmasse er associeret med en øget sygelighed og en øget dødelighed. BMI er ikke altid en god prædiktor for fedtmasse, og jo ældre man bliver, des dårligere er BMI som prædiktor. Det kan derfor anbefales at benytte taljemål og/eller fedtprocentmåling som supplement til BMI – især hos ældre. For voksne i alderen 18-65 år kan det anbefales, at BMI ligger i intervallet 18,5-24,9. For ældre (>65 år) er det på nuværende tidspunkt ikke muligt at definere et optimalt BMI. For alle voksne kan det anbefales at taljemålet, så vidt muligt, er under 80 cm for kvinder og under 94 cm for mænd. Referencer 1. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. Diet and lifestyle recommendations

revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96. (IV)

2. Astrup A, Andersen NL, Stender S, Trolle E. Kostrådene 2005. Ernæringsrådet og Danmarks Fødevareforskning, 2005. (IV)

3. Jung RT. Obesity as a disease. Br Med Bull 1997;53:307-21. (IV) 4. Bray GA. Complications of obesity. Ann Intern Med 1985;103:1052-62. (IV) 5. Anderson JW, Konz EC. Obesity and disease management: effects of weight loss on comorbid conditions. Obes

Res 2001;9 Suppl 4:326S-34S. (IV) 6. Wilson PW, Kannel WB, Silbershatz H, D'Agostino RB. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease.

Arch Intern Med 1999;159:1104-9. (IIa) 7. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2

diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50. (Ib)

8. Poobalan A, Aucott L, Smith WC, Avenell A, Jung R, Broom J, et al. Effects of weight loss in overweight/obese individuals and long-term lipid outcomes - a systematic review. Obes Rev 2004;5:43-50. (IIb)

9. Van Gaal LF, Wauters MA and De LI. The beneficial effects of modest weight loss on cardiovascular risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21 Suppl 1:S5-S9. IV

10. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992;56:320-8. (Ia)

11. Poobalan AS, Aucott LS, Smith WC, Avenell A, Jung R, Broom J. Long-term weight loss effects on all cause mortality in overweight/obese populations. Obes Rev 2007;8:503-13. (IIb)

12. Simonsen MK, Hundrup YA, Obel EB, Grønbaek M, Heitmann BL. Intentional weight loss and mortality among initially healthy men and women. Nutr Rev 2008;66:375-86. (IIa)

13. Berentzen T, Sorensen TI. Effects of intended weight loss on morbidity and mortality: possible explanations of controversial results. Nutr Rev 2006;64:502-7. (V)

14. Sorensen TI. Weight loss causes increased mortality: pros. Obes Rev 2003;4:3-7. (V) 15. Williamson DF, Thompson TJ, Thun M, Flanders D, Pamuk E, Byers T. Intentional weight loss and mortality among

overweight individuals with diabetes. Diabetes Care 2000;23:1499-504. (IIb) 16. Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D, Byers T, Heath C. Prospective study of intentional weight loss and

mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. Am J Epidemiol 1995;141:1128-41. (IIb) 17. Yang D, Fontaine KR, Wang C, Allison DB. Weight loss causes increased mortality: cons. Obes Rev 2003;4:9-16.

(IV)

60

18. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet 2006;368:666-78. (IIb)

19. Orsini N, Bellocco R, Bottai M, Pagano M, Michaelsson K, Wolk A. Combined effects of obesity and physical activity in predicting mortality among men. J Intern Med 2008;264:442-51. (IIb)

20. McGee DL. Body mass index and mortality: a meta-analysis based on person-level data from twenty-six observational studies. Ann Epidemiol 2005;15:87-97. (IIb)

21. Manson JE, Skerrett PJ, Willett WC. Epidemiology of health risks associated with obesity. I: Fairburn CG, Brownell KD, red. Eating disorders and obesity. New York: The Guilford Press, 2002. (IV)

22. Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, et al., Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009;373:1083-96. (IIb)

23. Christensen MB, Brolev KS. Overvægtige hjertesyge lever længere. Diætisten 2007;15:13-5. (IV) 24. Lavie CJ, Mehra MR, Milani RV. Obesity and heart failure prognosis: paradox or reverse epidemiology? Eur Heart J

2005;26:5-7. (IV) 25. Janssen I, Mark AE. Elevated body mass index and mortality risk in the elderly. Obes Rev 2007;8:41-59. (Ia) 26. Janssen I. Morbidity and mortality risk associated with an overweight BMI in older men and women. Obesity (Silver

Spring) 2007;15:1827-40. (IIb) 27. Andres R. Age and obesity. I: Fairburn CG, Brownell KD, red. Eating disorders and obesity. New York: The Guilford

Press, 2002. (IV) 28. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB, Overvad K, et al. General and abdominal adiposity

and risk of death in Europe. N Engl J Med 2008;359:2105-20. (IIb) 29. Bigaard J, Frederiksen K, Tjønneland A, Thomsen BL, Overvad K, Heitmann BL, et al. Waist circumference and

body composition in relation to all-cause mortality in middle-aged men and women. Int J Obes (Lond) 2005;29:778-84. (IIb)

30. Koster A, Leitzmann MF, Schatzkin A, Mouw T, Adams KF, van Eijk JT, et al. Waist circumference and mortality. Am J Epidemiol 2008;167:1465-75. (IIb)

61

6. ERNÆRINGSTERAPI Patienter, der vurderes i ernæringsrisiko i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning, vil ofte have behov for ernæringsterapi i form af energi- og proteinrig kost, tilskudsdrikke, sondeernæring og/eller parenteral ernæring med det formål at dække patientens energi- og proteinbehov og således mindske de følgevirkninger underernæring kan medføre i form af bl.a. muskeltab, svækket immunsystem og øget risiko for infektioner (1). En energi- og proteinrig kost, fx sygehuskost, kost til småtspisende eller tygge-synkevenlig kost er kendetegnet ved at give patienten mulighed for at indtage mere energi og protein i en mindre mængde mad. Kosten vil derfor som oftest have et højere indhold af fedt og protein og et lavere indhold af kulhydrat og fibre end normalkost, som har et forebyggende sigte i forhold til bl.a. iskæmisk hjertesygdom. Sundhedsstyrelsen (1) anbefaler dog, at patienter med iskæmisk hjertesygdom ikke tilbydes normalkost, hvis der er tale om patienter i ernæringsrisiko fundet ud fra sekundær ernæringsscreening, da hensynet til den ernæringsmæssige risiko går forud for forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom. Konklusion På baggrund af ovenstående, hvad enten der er tale om primær eller sekundær forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom, bør patienter, som samtidig er i ernæringsrisiko, følge de gældende retningslijer for ernæringsterapi (3). Selvom der ikke er evidens for det, kan det overvejes at anbefale fedtrige levnedsmidler med fortrinsvis mono- og polyumættede fedtsyrer, som fx fede fisk, mayonnaise og -salater, remoulade, planteolier, avocado, nødder, mandler og oliven. I praksis må det dog afhænge af den enkelte patients smagspræferencer, da første prioritet hos patienter i ernæringsrisiko er at dække energi- og proteinbehovet. Der mangler evidens på området, og der ønskes klinisk kontrollerede, randomiserede undersøgelser af, hvilken kost patienter i ernæringsrisiko skal tilbydes set i forhold til såvel primær som sekundær forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom. Referencer 1. Sundhedsstyrelsen. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske

diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen, 2003. (IV) 2. Anker SD, John M, Pedersen PU, Raguso C, Cicoira M, Dardai E, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:

Cardiology and Pulmonology. Clin Nutr 2006;25:311-18. (III) 3. Beck AM, Hansen BS. Individuel diætbehandling med ernæringsterapi (voksne patienter). 3. reviderede udg.

Foreningen af Kliniske Diætister. December 2008. (IV)

62

7. FARMAKOLOGISK BEHANDLING AF DYSLIPIDÆMI De lipidsænkende lægemidler Statiner Atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, rosuvastatin og simvastatin Anionbyttere Colestyramin, colestipol og colesevelan Fibrater Gemfibrozil og bezafibrat Kolesterolabsorptionshæmmer Ezetimibe Nicotinsyre og derivater Acipimox og nicotinsyre+laropiprant Nedenstående tabel angiver de forskellige gruppers maksimale opnåelige effekt (1).

Maksimal opnåelig effekt LDL HDL TG

Generisk navn Statiner -20-55% +5-10% -10-25% Anionbyttere -15-20% +3-5% -0-20% Fibrater -10-15% +10-25% -20-50% Kolesterolabsorptionshæmmere -15-20% +3-5% -8-10% Nicotinsyre og derivater -15-20% +10-20% -20-50%

Interaktioner Statiner Flere statiner øger virkningen af vitamin K-antagonister (Marevan, Marcoumar, Warfarin ”Orion”). Det gælder fluvastatin, lovostatin, rosuvastatin og simvastatin (2). Grapefrugtjuice kan nedsætte omsætningen af statin gennem en hæmning af cytokrom P 450. Dette giver højere niveauer af HMG-CoA-hæmmer-koncentrationen i plasma, og dermed øget risiko for bivirkninger. Her tænkes specielt på myopati og rhabdomyolyse. I praktisk er der imidlertid tale om, at man ved indtag af statiner, bør undgå større mængder af grapfrugt eller grapefrugtjuice. Moderat indtag svarende til 1-2 grapefrugter eller 150-200 ml grapefrugtjuice dagligt er uden betydning (2). Anionbyttere Ved behandling med anionbyttere kan ses nedsat absorptionen af folinsyre og vitamin D og K. Det gælder patienter med fedtmalabsorption eller hvis dosis er høj. Det anbefales her, at der gives tilskud af de nævnte vitaminer. Nicotinsyre og derivater Varme drikke og alkohol bør undgås i forbindelse med tabletindtagelsen for at undgå flushing symptomer (3).

63

Referencer 1. http://pro.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318188 (lokaliseret 18.07.2011). (IV) 2. http://www.interaktionsdatabasen.dk/SearchResult.aspx (lokaliseret 18.07.2011). (IV) 3. http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/75015 (lokaliseret 18.07.2011). (IV)

64

8. KOST OG AK-BEHANDLING Aktive stoffer og virkningsmekanismer Antikoagulansbehandling (AK-behandling) hæmmer virkningen af K-vitamin, som er nødvendigt for at få blodet til at koagulere. Formålet med AK-behandling er at forebygge trombedannelse ved at nedsætte blodets evne til at koagulere. Følgende lægemidler er vitamin K-antagonister (1):

� Marevan � Marcoumar � Warfarin ”Orion”

Det virksomme indholdsstof i Marevan og Warfarin ”Orion” er warfarin, hvilket er det fortrukne præparatvalg, bl.a. fordi der foreligger den største videnskabelige dokumentation for dette stof (1). Behandlingen vurderes ved at måle blodets størkningstid i en blodprøve. Resultatet af målingen angives som en INR-værdi (International Normaliseret Ratio). En høj INR-værdi øger risikoen for blødning (lang størkningstid) og en lav INR-værdi øger omvendt risikoen for trombedannelse (2). Ved de fleste patienter stiles mod en INR-værdi på 2,0-3,0 (1). Interaktioner K-vitamin K-vitamin indtagelse via kosten kan påvirke AK-behandlingen, således at INR-værdien falder (1). Det kan derfor med fordel anbefales patienter at holde indtagelsen af K-vitaminholdige fødevarer nogenlunde konstant (3,4). Samtidig viser undersøgelser, at et stabilt indtag af K-vitamin ≥ 195 µg kan have en stabiliserende effekt på warfarin behandlingen (4). En indtagelse af K-vitamin på ≥ 250 µg nedsætter sensitiviteten over for warfarin (6). I praksis betyder dette ca. 100 g grønkål, spinat, broccoli eller rosenkål dagligt. Hvis større mængder indtages, bør dette ligeledes være i stabile mængder, og behandlingen rettes derefter. Indholdet af K-vitamin i fx persille og brøndkarse er højt pr. 100 g, men i praksis har dette ingen relevans, da disse krydderurter sjældent anvendes i store mængder. Øvrige grøntsager er der ingen restriktioner på. Andre fødevarer, der også har et højt indhold af K-vitamin, er kikærter, sojaolie, sojaprodukter og tang. Indgår disse fødevarer i kosten, er det ligeledes vigtigt, at de indtages i nogenlunde samme mængde dagligt (1). Alkohol Alkohol er også blodfortyndende. Et alkoholindtag på mere end 3 genstande dagligt kan have betydning for AK-behandlingen og frarådes derfor (1). Konklusion Flere studier har vist, at en konstant indtagelse af K-vitamin via kosten spiller en vigtig rolle for opretholdelsen af stabil AK-behandling (3,4), og det er således mængderne, der er afgørende for effekten (7). I praksis betyder det, at patienter med iskæmisk hjertesygdom, som er i AK-behandling, anbefales at indtage 600 g frugt og grønt dagligt. Heraf kan der indgå 100 g grønkål, spinat, broccoli eller rosenkål. Hvis større mængder indtages, bør dette være i stabile mængder, og behandlingen rettes derefter.

65

Referencer

1. Nielsen JD, Vitamin K-antagonister, rev. 20.09.2011, Dansk Lægemiddel Information A/S (DLI), http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/63010, (lokaliseret 18.07.2011). (IV)

2. Lassen JF, Antikoagulansbehandling, rev. oktober 2010, Patientvejledningen, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, http://www.patientvejledningen.dk/vejledning/hjertekar/antikoagulansbehandling/ (lokaliseret 01.11.11). (IV)

3. Sorano GG, Biondi G, Conti M, Mameli G, Licheri D, Marongiu F. Controlled vitamin K content diet for improving the management of poorly controlled anticoagulated patients: a clinical practice proposal. Haemostasis 1993;2:77-82. (IIa)

4. Franco V, Polanczyk CA, Clausell N, Rohde LE. Role of dietary vitamin K intake in chronic oral anticoagulation: prospective evidence from observational and randomized protocols. Am J Med 2004;10:651-6. (Ib)

5. Kim KH, Choi WS, Lee JH, Lee H, Yang DH, Chae SC. Relationship between dietary vitamin K intake and the stability of anticoagulation effekt in patient taking long-term warfarin. Thromb Haemost 2010;104:755-9. (III)

6. Lubetsky A, Dekel-Stern E, Chetrit A, Lubin F, Halkin H. Vitamin K intake and sensitivity to warfarin in patients consuming regular diets. Thromb Haemost 1999;3:396-9. (III)

7. Godtfredsen J, Lassen JF, Pilegaard HK, Rasmussen LH, Münster AB, Jespersen J. Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme. Trombokardiologi – DCS vejledning 2007 nr.2, Dansk Cardiologisk Selskab, http://www.dsth.dk/pdf_downloads/Aktuelt/DCS%20trombokardiologirapport%202007.pdf, (lokaliseret 18.07.2011). (IV)

8.1. NATURLÆGEMIDLER, KOSTTILSKUD OG AK-BEHANDLING Dansk Cardiologisk Selskab har i vejledningen ”Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme” skrevet følgende i afsnit 8.1.7 Naturlægemidler, kosttilskud og antikoagulansbehandling: ”Naturlægemidler og kosttilskud er hyppigt anvendt, og brugerne anser disse som værende sikre og effektive, og tænker ikke på, at der kan være en mulig interaktion med AK-behandlingen eller andre former for medicinsk behandling. Mange urter kan potentielt øge risikoen for spontan blødning, forstærke den antikoagulerende effekt af warfarin eller medføre en risiko for trombose gennem en svækket virkning af warfarin på grund af en øget metabolisering via cytokrom P450 systemet. Disse interaktioner skyldes en kombination af faktorer, som dels skyldes ændringer i farmakokinetikken af warfarin, dels intrinsic antikoagulerende coumarin-lignende og trombocythæmmende egenskaber. Kombineres naturlægemidler eller kosttilskud med AK-behandling, anbefales det derfor at udvise en øget opmærksomhed vedrørende dosering og monitorering af denne behandling. Det anbefales ligeledes at informere patienterne om de mulige interaktioner og opfordre til, at patienterne henvender sig til den ansvarlige læge for AK-behandlingen, hvis ny behandling med naturlægemidler eller kosttilskud ønskes påbegyndt” (1). Der har været råd om forsigtighed overfor indtag af grøn te. Data fra studier på raske tyder dog på at stabilt indtag af grønt te ikke syntes at have betydning for AK-behandlingen. (2) I praksis er følgende kosttilskud kendt for at påvirke AK-behandlingen (2-3): � Perikum og midler, der indeholder perikum � Salvia Miltiorrhiza (kinesisk urtemedicin: Danshen) � Tranebær

For opdateret oversigt henvises til lægemiddelstyrrelsens interaktionsdatabase (3).

66

Reference

1. Godtfredsen J, Lassen JF, Pilegaard HK, Rasmussen LH, Münster AB, Jespersen J. Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme. Trombokardiologi – DCS vejledning 2007 nr.2, Dansk Cardiologisk Selskab, http://www.dsth.dk/pdf_downloads/Aktuelt/DCS%20trombokardiologirapport%202007.pdf, (lokaliseret 18.07.2011). (IV)

2. Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellebart E. Drug and dietary interactions of wefarin and novel oral anticoagulants: an update. J Trom Thrombolysis 2011;31:326-43. (IV)

3. Lægemiddelstyrelsen, http://www.interaktionsdatabasen.dk/SearchResult.aspx, (lokaliseret 18.07.2011). (IV)

67

9. OPDATERING De kliniske retningslinjer opdateres ca. hvert 3. år. Ansvaret for opdateringen ligger hos SIG Kardiologi kliniske diætister.

68

Bilag 1a Forfatteroversigt – opdatering 2011

Afsnit

Ansvarlig forfatter

Baggrundsafsnit Lone Viggers, Ernæringsenheden, Hospitalsenheden Vest Monika Kop Vinther Mattrup, Ernæringsenheden, Hospitalsenheden Vest

Dyslipidæmi og behandlingsmål

Lone Viggers, Ernæringsenheden, Hospitalsenheden Vest Monika Kop Vinther Mattrup, Ernæringsenheden, Hospitalsenheden Vest

Fedt og fedtsyrer Bodil Toft, Aarhus Sygehus Hanne Høyer, Aarhus Universitetshospital, Skejby Line Dongsgaard, Viborg Kommune Nina Markholt, Aarhus Universitets-hospital, Skejby

Kolesterol Annette Thurøe, Odense Universitetshospital Heidi Korsgaard Neumann

Fisk (inkl.) fiskeolie Lone Bjerregaard Rosenkilde, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital

Nødder Lone Bjerregaard Rosenkilde, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital

Fuldkorn og kostfibre Mary Coyle, Sygehus Sønderjylland Marianna Lundsteen Jacobsen, Sygehus Sønderjylland Kirsten Buhl, Fredericia Sygehus

Frugt og grønt Lone Severinsen, Regionshospitalet Randers Tove G. Steinmetz, Regionshospitalet Randers

Simple kulhydrater og sukker Pernille Drost Nørregaard, Amager Hospital

Protein Helle Vrelits Sørensen Maja Lund Hansen

Vegetabilsk protein Helle Vrelits Sørensen Maja Lund Hansen

Alkohol Inger Larsen, Hjerteforeningen Rådgivningscenter Aarhus Margit Vesterlund, Hjerteforeningen Rådgivningscenter Kolding Birgitte Møllegaard Bertelsen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg

Antioxidanter og kosttilskud Inger Larsen, Hjerteforeningen Rådgivningscenter Aarhus Margit Vesterlund, Hjerteforeningen Rådgivningscenter Kolding Birgitte Møllegaard Bertelsen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg

Kaffe Anja Grøn Knudsen, Sundhedscenter Aalborg

Te Anja Grøn Knudsen, Sundhedscenter Aalborg

Salt Anne Marie Holm Herz, Sygehus Nord, Holbæk Sygehus Helle Grebe, Slagelse Sygehus Birgitte S. Nielsen, Roskilde Sygehus

Plantesteroler Anne-Mette Haugaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital

Hvidløg Anne-Mette Haugaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital

Chokolade og kakao Tina Østergaard, Regionshospitalet Viborg, Skive

Hypertension Annette Saaek

Fysisk aktivitet Ej opdateret 2011

Adipositas og vægttab Ej opdateret 2011

Ernæringsterapi Hanne Høyer, Aarhus Universitetshospital, Skejby Nina Markholt, Aarhus Universitets-hospital, Skejby

Farmakologisk behandling af hyperlipidæmi

Annette Thurøe, Odense Universitetshospital

Kost og AK-behandling Annette Thurøe, Odense Universitetshospital Heidi Korsgaard Neumann

Naturlægemidler, kosttilskud og AK-behandling

Annette Thurøe, Odense Universitetshospital Heidi Korsgaard Neumann

69

Bilag 1b Arbejdsgruppe 2009 udgave De kliniske retningslinjer er udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af følgende kliniske diætister: Lene Aksglæde, Regionshospitalet Randers. Birgitte Møllegaard Andersen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg. Lone Jeppesen Bjerregaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital. Allan Stubbe Christensen, Ernæringsenheden Hospitalsenheden Vest. Randi Fogtmann, Sygehus Sønderjylland Sønderborg. Helle Grebe, Slagelse Sygehus, Sygehus Syd, Region Sjælland. Anne-Mette Haugaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital. Anne Marie Holm Herz, Holbæk Sygehus, Sygehus Nord, Region Sjælland. Hanne Høyer, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Rikke A. Kirkegaard, Regionshospitalet Randers / Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Center for Spiseforstyrrelser, Team Herning. Anja Ejsing Laursen, Sygehus Thy-Mors. Nina Hildur Nielsen, Kolding Sygehus – en del af Sygehus Lillebælt. Pernille Drost Nørregaard, Amager Hospital. Mia Rasholt, Regionshospitalet Horsens og Brædstrup. Inge Scharling Rasmussen, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg. Anne W. Ravn, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Annette Saaek, VIA University College, Aarhus. Annette Thurøe, Odense Universitetshospital. Inge Vestergaard, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg. Redigeringsarbejdet er udført af Birgitte Møllegaard Andersen og Lone Jeppesen Bjerregaard. Arbejdsgruppen har undervejs fået sparring af øvrige medlemmer af SIG Kardiologi, kliniske diætister: Mary Coyle, Sygehus Sønderjylland, Tønder. Marie Feldskov Hansen, Frederiksberg Hospital. Lene Kromann-Larsen, Hjerteforeningen. Annette Moestrup, Sundhedscenter, Aarhus. Heidi Korsgaard Neumann, Kolding Sygehus – en del af Sygehus Lillebælt. Birgit Reuter Nielsen, Sygehus Nord, Kalundborg. Birgitte Schnack Nielsen, Roskilde Sygehus. Julie Bornefeldt Olsen, Nykøbing Falster Sygehus. Bodil Toft, Aarhus Sygehus. Lone Viggers, Ernæringsenheden, Hospitalsenheden Vest.

70

Forfatteroversigt 2009 Afsnit

Ansvarlig forfatter

Baggrundsafsnit Birgitte Møllegaard Andersen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg. Lone Jeppesen Bjerregaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital.

Dyslipidæmi og behandlingsmål

Birgitte Møllegaard Andersen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg. Lone Jeppesen Bjerregaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital.

Fedt og fedtsyrer Birgitte Møllegaard Andersen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg. Lone Jeppesen Bjerregaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital.

Kolesterol Annette Thurøe, Odense Universitetshospital.

Fisk (inkl.) fiskeolie Lone Jeppesen Bjerregaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital.

Nødder Lone Jeppesen Bjerregaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital.

Fuldkorn/kostfibre Randi Fogtmann, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg. Mia Rasholt, Regionshospitalet Horsens og Brædstrup. Inge Scharling Rasmussen, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg. Birgitte Møllegaard Andersen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg.

Frugt og grønt Lene Aksglæde, Regionshospitalet Randers. Rikke A. Kirkegaard, Regionshospitalet Randers/Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Center for Spiseforstyrrelser, Team Herning. Nina Hildur Nielsen, Kolding Sygehus – en del af Sygehus Lillebælt.

Simple kulhydrater/Sukker Pernille Drost Nørregaard, Amager Hospital.

Alkohol Birgitte Møllegaard Andersen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg.

Antioxidanter/Kosttilskud Lone Jeppesen Bjerregaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital.

Kaffe Randi Fogtmann, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg. Mia Rasholt, Regionshospitalet Horsens og Brædstrup. Inge Scharling Rasmussen, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg.

Salt Helle Grebe, Slagelse Sygehus. Anne Marie Holm Herz, Holbæk Sygehus.

Plantesteroler Anne-Mette Haugaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital.

Hvidløg Anne-Mette Haugaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital.

Chokolade og kakao Allan Stubbe Christensen, Ernæringsenheden, Hospitalsenheden Vest.

Hypertension Annette Saaek, VIA University College, Aarhus.

Fysisk aktivitet Anja Ejsing Laursen, Sygehus Thy-Mors.

Adipositas og vægttab Allan Stubbe Christensen, Ernæringsenheden, Hospitalsenheden Vest.

Ernæringsterapi Hanne Høyer, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Anne W. Ravn, Aarhus Universitetshospital, Skejby.

Farmakologisk behandling af hyperlipidæmi

Annette Thurøe, Odense Universitetshospital.

Kost og Antikoagu- lansbehandling

Birgitte Møllegaard Andersen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg.

Naturlægemidler, kosttilskud og AK-behandling

Birgitte Møllegaard Andersen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg.

71

Bilag 2a Præsentation af søgestrategi og søgeord anvendt til udarbejdelsen af de kliniske retningslinjer – opdatering 2011 Fedt og fedtsyrer Litteratursøgningen er foretaget på databaserne MEDLINE (via PubMed), Cochrane Library og EMBASE i nævnte rækkefølge i juni 2011. Søgningen blev begrænset til at omfatte: Engelsk tekst, Clinical Trial, Meta-analysis, Practice guideline, Randomized Controlled trial, review, Publication Data from 1990/01/01 to 2011/06/22. Til søgningen i Pubmed blev der anvendt følgende Mesh-termer i forskellige kombinationer: “Dietary fats” OR “Diet, Fat-Restricted” AND “Cardiovascular diseases” AND “Cholesterol/blood” OR “Lipids/blood” OR ”Lipoproteins/blood” “Dietary fats” OR “Fatty Acids” AND “Cardiovascular diseases” AND “Cholesterol/blood” OR “Lipids/blood” OR ”Lipoproteins/blood” Til søgningen i Cochrane blev anvendt følgende søgeord: ”Lipids” AND ”Cardiovascular diseases” AND ”Dietary fats” OR “Diet, Fat-Restricted” OR “Fatty Acids” Til søgningen i EMBASE blev anvendt følgende søgeord: ”Fat intake” AND ”Cardiovascular disease” AND ”Cholesterol blood level” OR “Lipid blood level” OR “Lipoprotein blood level” To E-artikler fra DTU Fødevareinstituttet i 2011 har bidraget med nyere videnskabelig gennemgang af mættet fedt kontra polyumættet fedt og kulhydrater i forhold til iskæmisk hjertesygdom, og der er anvendt relevante referencer herfra. Endvidere er de nyeste europæiske og amerikanske guidelines for dyslipidæmi anvendt. Artiklerne blev i første omgang vurderet ud fra deres titel/abstracts og evidensstyrke. Derudover blev der gennemgået og søgt referencer i de fundne artikler. Ved udvælgelsen af artikler er der fokuseret på metaanalyser og oversigtsartikler. Kolesterol Her er Cochrane library anvendt og følgende søgeord er brugt: Diet, Cholesterol, Dietary cholesterol, Egg, Shrimps. Der er søgt tilbage til 1980, da der er få nyere studier. I den reviderede udgave er der søgt litteratur fra 01.01.2008-01.07.2011 på samme søgeord som tidligere via Cochrane Library. Desuden er der i samme periode søgt via PubMed med følgende søgeord:

1. Cholesterol, Dietary ”[MESH] 2. Dietary Cholesterol and heart disease

Fisk Litteratursøgningen er foretaget på databaserne MEDLINE og Cochrane Library (via Pubmed) i maj 2011 med tidsintervallet: 1. januar 2008 til 31. maj 2011. Følgende søgeord/meshtermer blev anvendt i forskellige kombinationer og i såvel ental som flertal: Coronary disease, ischemic heart disease, cardiovascular disease, heart disease, fish oil, omega 3 fatty acid, marine fatty acid og n-3 fatty acid. Søgningen blev begrænset til at omfatte publikationer på engelsk, dansk, norsk og svensk. Søgningen resulterede i 845 publikationer og heraf blev 64 udvalgt via en grovsortering baseret på hovedsageligt gennemgang af titel og/eller abstract. Hernæst blev 19 artikler udvalgt som værende relevante for nærmere gennemgang. Endeligt blev 7 artikler udvalgt og tilføjet i beskrivelsen af emnet fisk. Efter litteratursøgningens afslutning er medtaget et enkelt nypubliceret review, som ikke var med i søgeresultatet. Nødder Litteratursøgningen er foretaget på databaserne MEDLINE og Cochrane Library (via Pubmed) i maj 2011 med tidsintervallet: 1. januar 2008 til 9. juni 2011. Følgende søgeord/meshtermer blev anvendt i forskellige kombinationer og i såvel ental som flertal: Coronary disease, ischemic heart disease, myocardial ischemia og nuts. Søgningen blev begrænset til at omfatte publikationer på engelsk, dansk, norsk og svensk. Søgningen resulterede i 108 publikationer, og heraf blev 22 udvalgt til nærmere gennemgang. Sluttelig blev 5 artikler fundet relevante og tilføjet i beskrivelsen af emnet nødder. Fuldkorn og kostfibre Litteratursøgningen er foretaget på databaserne MEDLINE og Cochrane Library (via Pubmed) i maj 2011 med tidsintervallet: 1. januar 2008 til 30. maj 2011. Følgende søgeord/meshtermer blev anvendt i forskellige kombinationer og i såvel ental som flertal: whole grain, dietary fibre, soluble fibre, viscous fibre, psyllium, cardiovaskular disease og cholesterol. Der er suppleret med litteratur fra Nordiske næringsstofanbefalinger, Dansk Fødevareinstitut, Fødevarestyrelsen, American Heart Association. Søgningen resulterede i 19 publikationer, og heraf blev 15 udvalgt til nærmere gennemgang og blandt disse er der 1 fundet relevant og tilføjet i beskrivelsen af emnet. Frugt og grønt Litteratursøgningen er foretaget på databaserne MEDLINE (via PubMed), Cochrane Library og EMBASE i august 2011. Til søgningen blev der anvendt følgende MeSH-termer: Fruit, Vegetables, Cardiovascular disease. Søgningen blev

72

begrænset til at omfatte voksne (19+ år), engelsk tekst og publicering fra 01.01.2008-01.08.2011. Relevante studier fra PubMed, Cochrane Library og EMBASE blev udvalgt, og efter kritisk læsning blev 5 studier udvalgt til at underbygge det skrevne om frugt og grøntsager. Simple kulhydrater og sukker Litteratur til revidering af de kliniske retningslinjer i 2011 er søgt i PubMed med flg. ”limits”; Humans, english, danish, norwegian, swedish, all adults 19 + years, published in the last 5 years. Der er foretaget ”advanced search” med flg. søgeord; 1. “dietary sugars” and “cardiovascular disease” 2. “dietary carbohydrates” and “cardiovascular diseases/diet therapy” (mesh terms) 3. “dietary sugars” and “cardiovascular risk” (all fields) 4. “dietary sugars” and “body weight” 5. “dietary sugars” and “obesity” (all fields) uden “limits” 6. “dietary sugars” and “hypertension” (all fields) 7. “dietary sugars” and “dyslipidaemia” (all fields) 8. “dietary sugars” and “bloodlipids” (all fields) Ovenstående litteratur er suppleret med nuværende anbefalinger fra Hjerteforeningens hjemmeside samt relevant tidligere søgt litteratur fra 1. udgave af de kliniske retningslinjer fra 2009. Her blev litteratur søgt i Pubmed med flg. ”limits”; Humans, english, danish, norwegian, swedish, 1998-2008, clinical trials, meta-analysis, practice guidelines, randomized controlled trials, review. Søgeord 1., 2., 7., 8. fra ovenstående liste. Protein Søgningen er foretaget i PubMed/MEDLINE og er afsluttet i juli 2011. Følgende søgeord er anvendt: #1) ”Dietary Proteins”[Mesh], Macronutrient composition, Carbohydrate protein ratio, High protein diet, Low protein diet. Kombineret med “ELLER”. #2) ”Cholesterol”[Mesh], ”Lipids”[Mesh], “Lipoproteins”[Mesh], “Lipoproteins, HDL”[Mesh], “Lipoproteins, LDL”[Mesh], ”Hyperlipidemias”[Mesh], “Hypercholesterolemias”[Mesh], “Triglycerides”[Mesh], “Hypertriglyceridemia”[Mesh], “Dyslipidemias”[Mesh], “Cardiovascular diseases”[Mesh], Lipid, Lipoprotein, LDL, HDL, Dyslipidemia, Hyperlipidemia, Triglyceride, Coronary heart disease risk factor, Ischemic heart disease risk factor, Cardiovascular risk og Cardiovascular events. Kombineret med ”ELLER”. #3) #1 ”OG” #2 Der er anvendt følgende begrænsninger: Mennesker, Voksne 19+, Sprog: engelsk, dansk, norsk og svensk. Der foretaget kædesøgning og citationssøgning ud fra relevant litteratur. Web of Science er anvendt til citationssøgningen. Vegetabilsk protein Søgningen er foretaget i PubMed/MEDLINE og er afsluttet i juli 2011. Følgende søgeord er anvendt: #1) “Soybeans”[Mesh], ”Soy Foods”[Mesh], ”Soy Milk”[Mesh], “Soybean Proteins”[Mesh], “Dietary Proteins”[Mesh], “Vegetable Proteins”[Mesh], “Plant proteins”[Mesh], “Caseins”[Mesh], “Milk proteins”[Mesh], Barley protein, Wheat protein, Oat protein, Rye Protein, Corn Protein, Animal protein, Soy, Soya, Soya milk, Soybean, Soyabean, Soy protein, Soya protein, Soybean protein, Soyabean protein, SPI, Soyfood, Soyafood og Legume protein. Kombineret med ”ELLER”. #2) ”Cholesterol”[Mesh], ”Lipids”[Mesh], “Lipoproteins”[Mesh], “Lipoproteins, HDL”[Mesh], “Lipoproteins, LDL”[Mesh], ”Hyperlipidemias”[Mesh], “Hypercholesterolemias”[Mesh], “Triglycerides”[Mesh], “Hypertriglyceridemia”[Mesh], “Dyslipidemias”[Mesh], “Cardiovascular diseases”[Mesh], Lipid, Lipoprotein, LDL, HDL, Dyslipidemia, Hyperlipidemia, Triglyceride, Coronary heart disease risk factor, Ischemic heart disease risk factor, Cardiovascular risk og Cardiovascular events. Kombineret med ”ELLER”. #3) #1 ”OG” #2. Der er anvendt følgende begrænsninger: Mennesker, Voksne 19+, Sprog: engelsk, dansk, norsk og svensk. Yderligere er der foretaget kædesøgning ud fra relevante reviews og metaanalyser. Alkohol Søgedatabase: Pubmed Søgeord: Alcohol, alcohol consumption, cardiovascular disease, hypertension, ischaemic heart disease. Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, Publication Date from 2008/01/01 to 2011/04/27. Kombinationer: Alcohol AND cardiovascular disease: søgeresultater 661 Alcohol consumption AND cardiovascular disease: søgeresultater 98 Alcohol consumption AND hypertension: søgeresultater 29 Alcohol consumption AND ischaemic heart disease: søgeresultater 32

73

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ep.fjernadgang.kb.dk/pubmed/limitsRed wine AND cardiovascular disease: søgeresultater 15 Antioxidanter og kosttilskud Søgedatabase: Pubmed Limits Activated: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, All Adult: 19+ years, Publication Date from 2008/01/01 to 2011/11/28 Calcium Søgeord: cardiovascular disease, hypertension, ischaemic heart disease, calcium supplement. Kombinationer: Calcium supplement AND cardiovascular disease: 24 Calcium supplement AND ischaemic heart disease: 7 Calcium supplement AND hypertension: 12 Vitamin D Søgeord: cardiovascular disease, hypertension, ischaemic heart disease, Vitamin D Kombinationer: Vitamin D AND cardiovascular disease: 70 Vitamin D supplement AND cardiovascular disease: 15 Vitamin D supplement AND ischaemic heart disease: 2 Vitamin D AND ischaemic heart disease: 17 Vitamin D AND hypertension: 26 Vitamin D supplement AND hypertension: 4 Beta Carotene Søgeord: cardiovascular disease, myocardial ischemia, ischaemic heart disease, beta carotene Kombinationer: Beta carotene AND ischaemic heart disease Beta carotene AND myocardial ischemia Beta carotene AND cardiovascular disease Vitamin E Søgeord: cardiovascular disease, myocardial ischemia, ischaemic heart disease, vitamin E Kombinationer: Vitamin E AND ischaemic heart disease Vitamin E AND myocardial ischemia Vitamin E AND cardiovascular disease Selen Søgning foretaget d. 24 juni 2011 Søgeord: cardiovascular disease, hypertension, ischaemic heart disease, selenium. Kombinationer: selenium AND ischaemic heart disease: resultater 5 selenium AND cardiovascular disease: resultater 14 selenium AND hypertension: resultater 1 C-vitamin Limits: Publication Date from 2008/01/01 to 2011/08/16 Vitamin C AND cardiovascular disease: 431 (gennemse videre) Vitamin C supplement AND cardiovascular disease: 62 Vitamin C supplement AND ischaemic heart disease: 8 Vitamin C supplement AND hypertension: 18 Limits: Publication Date from 2008/01/01 to 2011/08/16, Meta-Analysis Vitamin c AND cardiovascular disease: 4 Vitamin c supplement AND cardiovascular disease: 3 Vitamin c supplement AND ischaemic heart disease: 1 Vitamin c AND ischaemic heart disease: 1 Vitamin c supplementation AND hypertension: 3 Vitamin c AND hypertension:3 Kaffe Litteratursøgningen er foretaget på Pubmed, og der er foretaget søgning fra d. 01.01.2008 til 18.08.2011. Der er anvendt følgende MeSH-termer til søgningen: ”Coffee” og ”Cardiovascular disease”. Søgningen blev afgrænset til at omfatte voksne (19+ år) og engelsk tekst. Der er suppleret med litteratur fra Nordiske næringsstofanbefalinger, Fødevarestyrelsen, Danmarks Fødevareforskning, American Heart Association, European Society of Cardiology og Dansk Cardiologisk Selskab. Te Litteratursøgningen er foretaget på Pubmed, og da dette afsnit er ny i retningslinjen, er der søgt på al litteratur frem til d. 18.08.2011 uden nedre tidsafgrænsning, men der er lagt vægt på at udvælge nyere litteratur. Der er anvendt følgende

74

MeSH-termer til søgningen: ”Tea og ”Cardiovascular disease”. Søgningen blev afgrænset til at omfatte voksne (19+ år) og engelsk tekst. Der er suppleret med litteratur fra Nordiske næringsstofanbefalinger, Fødevarestyrelsen, Danmarks Fødevareforskning, American Heart Association, European Society of Cardiology og Dansk Cardiologisk Selskab. Salt Der blev søgt i PubMed under følgende søgning: (("Sodium Chloride"[Mesh]) OR (salt)) AND (("Atherosclerosis"[Major]) OR ("Cardiovascular Diseases"[Major])) Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 2008/01/01 to 2011/08/11. Trods afgrænsning fremkom 1036 emner. Heraf er der taget udgangspunkt i reviews og metaanalyser og relevante originalartikler herfra er gennemgået. Derudover er brugt et nyrevideret notat om salt og sundhed fra Fødevareinstituttet samt litteratur herfra. Plantesteroler Litterautursøgningen er foretaget på databaserne MEDLINE og Cochrane Library (via PubMed) i maj 2011 med tidsintervallet 1. januar 2008 til 27. maj 2011. Følgende søgeord/meshtermer er anvendt i forskellige kombinationer, samt i ental og flertal: Lipoprotein, apolipoprotein, phytosterols, plant sterol, plant stanol, myocardial ischaemia, ischemic heart disease, myocardial infarction og coronary disease. Søgningen blev begrænset til at omfatte publikationer på engelsk, dansk, norsk og svensk. Søgningen resulterede i 795 publikationer. Heraf blev 16 udvalgt til nærmere gennemgang og blandt disse er 3 fundet relevante og tilføjet i beskrivelsen af emnet. Efter litteratursøgningens afslutning er publiceret et nye studie (kilde 8) som ligeledes er fundet relevant. Desuden er kilde 1 og 2 anvendt til beskrivelse af de officielle anbefalinger for plantesteroler. Hvidløg Litterautursøgningen er foretaget på databaserne MEDLINE og Cochrane Library (via PubMed) i maj 2011 med tidsintervallet 1. januar 2008 til 19. maj 2011. Følgende søgeord/meshtermer er anvendt i forskellige kombinationer, samt i ental og flertal: garlic, cholesterol, myocardial ischaemia, ischemic heart disease, myocardial infarction og coronary disease. Søgningen blev begrænset til at omfatte publikationer på engelsk, dansk, norsk og svensk. Søgningen resulterede i 21 publikationer. Heraf blev 4 udvalgt til nærmere gennemgang og blandt disse er 2 fundet relevante og tilføjet i beskrivelsen af emnet. Desuden er kilde 14 fremkommet ved kædesøgning. Chokolade og kakao Her er der søgt via databaserne PubMed, EMBASE, CINAHL med følgende søgeord: 1. ”Cocoa” 2. “Chocolate” 3. 1 OR 2 4. “Cardiovascular disease” 5. 3 AND 4 Hypertension Da diætetisk behandling af hypertension, kun indgår som en lille del af denne kliniske retningslinie, er der afstået fra en egentlig systematisk søgning. I stedet er PubMed og Cochrane Library søgt for udvalgte metaanalyser og systematiske reviews, hvor kun de seneste er medtaget. Vedr. kombineret diætetisk intervention er der udvalgt centrale randomiserede kliniske studier. Ernæringsterapi Søgning til 1. udgave af de kliniske retningslinjer er stadig gældende. Litteratursøgningen til opdateringen er foretaget i databaserne MEDLINE (via PubMed), Cinahl, EMBASE og Scopus i september 2011. Søgningen blev begrænset til at omfatte: Publication Data from 2008/01/01 to 2011/09/22. Til søgningerne i Pubmed blev der anvendt følgende Mesh-termer: “Cardiovascular Diseases” AND “Nutrition Therapy” OR “Protein-Energy Malnutrition” Til søgningen i Cinahl blev der anvendt følgende søgeord: “Cardiovascular Diseases” AND “Diet therapy” OR “Protein-Energy Malnutrition” Til søgningen i EMBASE blev anvendt følgende søgeord: ”Cardiovascular Diseases” AND ”Diet therapy” OR ”Protein calorie malnutrition” Til søgningen i Scopus blev der anvendt følgende fritekstord: ”Cardiovascular Diseases” AND “Nutrition therapy” På baggrund af ovenstående søgninger har det ikke været muligt at finde relevante artikler, der kan medvirke til at afdække den optimale ernæring til patienter med iskæmisk hjertesygdom, der er i ernæringsrisiko (total score ≥ 3). Farmakologisk behandling af dyslipidæmi Til dette afsnit er der ikke lavet en systematisk søgning, men alene anvendt information fra medicin.dk samt interaktionsdatabasen.dk. Kost og AK-behandling Til dette afsnit er der ikke lavet en systematisk søgning idet der foreligger en ny rapport fra Dansk Cardiologisk Selskab 2007, der allerede har gennemgået den relevante litteratur. Så vidt muligt er der anvendt litteratur med høj

75

evidensstyrke. I den reviderede udgave er der søgt fra 1/1. 2007- 1/7. 2011. Der er søgt via Cochrane Library med søgeordene: Oral anticoagulation, diet og dietary k-vitamin. Herudover er der søgt på PubMed via: Vitamin K”[MESH] and anticoagulation therapy. Naturlægemidler, kosttilskud og antikoagulansbehandling Til dette afsnit er der ikke lavet en systematisk søgning idet der foreligger en ny rapport fra Dansk Cardiologisk Selskab 2007, der allerede har gennemgået den relevante litteratur. Så vidt muligt er der anvendt litteratur med høj evidensstyrke. Som ovenfor er der i den reviderede udgave søgt i perioden 1/1. 2007- 1/7. 2011 via Cochrane Library med søgeordene: Warfarin, interactions og herbs samt via PubMed med søgeordene: ”Herb-Drug Interactions ”[MESH] OR ”Food-Drug Interactions ”[MESH] and anticoagulation.

76

Bilag 2b Præsentation af søgestrategi og søgeord anvendt til udarbejdelsen af de kliniske retningslinjer 2009 Ved emnerne alkohol, salt, fysisk aktivitet, farmakologisk behandling af hyperlipidæmi, kost og antikoagulansbehandling, naturlægemidler/kosttilskud samt vitaminer/mineraler/væske er en egentlig litteratursøgning fravalgt på baggrund af, at der allerede foreligger nyere evidensbaserede rapporter, der har gennemgået den relevante litteratur. Fedt og fedtsyrer Her er der søgt via databaserne Pubmed og Cochrane med følgende søgeord: 1. "Cardiovascular Diseases"[Mesh] 2. "Lipoprotein" 3. "Dietary fat" 4. (1 OR 2) AND 3 Kolesterol Her er Cochrane library anvendt og følgende søgeord er brugt: Diet, Cholesterol, Dietary cholesterol, Egg, Shrimps. Der er søgt tilbage til 1980, da der er få nyere studier. Fisk Litteratursøgningen er foretaget på databaserne MEDLINE (via PubMed), Cochrane Library og EMBASE i nævnte rækkefølge i august 2008. Til søgningen blev der anvendt forskellige kombinationer af søgeord. På MEDLINE fandtes via søgning på ”Fish” flere mulige Mesh Terms, hvorefter søgningen blev afgrænset til ”coronary disease” og ”fish” , ”lipids” og ”n-3”. Disse ord blev efterfølgende anvendt til søgning i alle tre databaser i forskellige kombinationer. Søgningen blev begrænset til at omfatte voksne (19+ år), engelsk tekst og publicering indenfor de sidste 10 år. Den indhentede litteratur gav anledning til tilføjelse af yderligere litteratur, herunder relevante rapporter og statements, samt enkelte artikler, som i første omgang var sorteret fra grundet publiceringsalder på mere end 10 år. Nødder Litteratursøgningen er foretaget på databaserne MEDLINE (via PubMed), Cochrane Library og EMBASE i nævnte rækkefølge i august 2008. Til søgningen blev der anvendt forskellige kombinationer af søgeord. På MEDLINE fandtes via søgning på ”heart disease” flere mulige Mesh Terms, hvorefter søgningen blev afgrænset til ”coronary disease” og ”nuts” , ”lipids” og ”cholesterol”. Disse ord blev efterfølgende anvendt til søgning i alle tre databaser i forskellige kombinationer. Søgningen blev begrænset til at omfatte voksne (19+ år), engelsk tekst og publicering indenfor de sidste 10 år. Der blev i alt fundet 80 resultater via PubMed, hvoraf 3 epidemiologiske studier og 7 randomiserede kliniske studier samt 2 reviews og 1 symposium blev udvalgt til at underbygge det skrevne om nødder. Søgningen på Cochrane Library og EMBASE bidrog kun med få resultater udover de i forvejen indsamlede artikler via PubMed. Den indhentede litteratur gav anledning til tilføjelse af yderligere litteratur (1 epidemiologisk studie og 1 randomiseret studie), som i første omgang var sorteret fra grundet publiceringsalder på mere end 10 år. Fuldkorn/kostfibre Litterautursøgningen er foretaget via Medline, PubMed og Cochrane databaserne ved hjælp af søgeordene dietary fibre, cardiovaskular disease, cholesterol, whole grain, soluble fibre, viscous fibre og psyllium i. Desuden litteratur fundet via referencelister i den udvalgte litteratur. Endvidere blev rapporten fra Dansk Fødevareinstitut ” Fuldkorn – definition og vidensgrundlag for anbefaling af fuldkornsindtag i Danmark” brugt som inspiration til at finde relevant primær litteratur. Frugt og grønt Litteratursøgningen er foretaget på databasen MEDLINE (via PubMed) i august 2008. Til søgningen blev der anvendt følgende MeSH-termer: Fruit, Vegetables, Myocardial Ischemia, Coronary disease. Søgningen blev afgrænset til at omfatte voksne (19+ år) og publiceret engelsksproget reviews og artikler. Der blev fundet 16 reviews og 71 artikler. Efterfølgende blev relevante reviews og artikler udvalgt. Endvidere blev rapporten fra fødevareministeriet ”Frugt, grønt og helbred - opdatering af vidensgrundlaget” brugt som inspiration til at finde relevant primær litteratur. Simple kulhydrater/sukker Anvendte søgemaskiner; Pubmed suppleret med Embase. Desuden litteratur fundet via referencelister i den udvalgte litteratur. Søgningen blev afgrænset til; Litteratur (English, danish, Norwegian, Swedish) max. 10 år gammel og kriterierne: humans, clinical trials, meta- analysis, practice guidelines, randomized controlled trial og review blev anvendt. Følgende søgeord blev anvendt: ”Dietary carbohydrates and cardiovascular disease/atherosclerosis”, “Dietary sugars and cardiovascular disease/blood lipids/cholesterol”. Alkohol Til dette afsnit er der ikke lavet en systematisk søgning, idet der foreligger nyere rapporter, der allerede har gennemgået den relevante litteratur. Så vidt muligt er der anvendt litteratur med høj evidensstyrke. Antioxidanter/kosttilskud Til dette afsnit er der ikke lavet en systematisk søgning, idet der foreligger en nyere rapport, der allerede har gennemgået den relevante litteratur.

77

Kaffe Til dette afsnit er databasen PubMed anvendt med emneorderne: coffee, coronary heart disease, artherosclerosis, og der er søgt på litteratur fra tidsperioden 1998 og frem. Salt Der er ikke foretaget en systematisk søgning, idet der foreligger nyere rapporter, der allerede har gennemgået den relevante litteratur. Følgende gennemarbejdede rapporter blev anvendt som kilde: Rasmussen LB, Mejborn H. Salt og sundhed. Danmarks Fødevareforskning, 2006 Dansk Cardiologisk Selskab. Hjerteinsufficiens. DCS (Dansk Cardiologisk Selskab) vejledning 2007 nr. 3. Plantesteroler Litterautursøgningen er foretaget via Medline, PubMed og Cochrane databaserne ved hjælp af søgeordene phytosterols, lipoproteins LDL, apolipoproteins, carotenoids og controlled clinical trials. Ved udvælgelsen af artikler er der fokuseret på placebokontrollerede, randomiserede kliniske forsøg samt forklarende basalvidenskabelige artikler om virkningsmekanismer. Der er udvalgt nyere litteratur publiceret i 1999 og derefter. To studier er publiceret i 1995, og er medtaget, da de findes væsentlige i denne sammenhæng. Hvidløg Litterautursøgningen er foretaget via PubMed, EMBASE og Cochrane databaserne ved hjælp af søgeordene garlic, cholesterol og cardiovascular disease. Ved udvælgelsen af artikler er der fokuseret på placebokontrollerede, randomiserede kliniske forsøg gennemført med mennesker. Der er endvidere udvalgt nyere litteratur (publiceret efter 1997) i engelsksprogede tidsskrifter. Chokolade og kakao Her er der søgt via databaserne Pubmed og Cochrane med følgende søgeord: 1. ”Cardiovascular Diseases”[Mesh] 2. "Cacao" [Mesh] 3. ”Chocolate” 4. 1 AND (2 OR 3) Hypertension Da diætetisk behandling af hypertension, kun indgår som en lille del af denne kliniske retningslinie, er der afstået fra en egentlig systematisk søgning. I stedet er PubMed og Cochrane Library søgt for udvalgte metaanalyser og systematiske reviews, hvor kun de seneste er medtaget. Vedr. kombineret diætetisk intervention er der udvalgt centrale randomiserede kliniske studier (RCT). Fysisk aktivitet Til dette afsnit er der ikke lavet en systematisk søgning idet Motions- og Ernæringsrådet i 2007 har udgivet rapporten ”Fysisk inaktivitet – konsekvenser og sammenhænge”. Denne rapport har allerede gennemgået relevant litteratur og derfor er resultaterne fra denne rapport brugt. Adipositas og vægttab Her er der søgt via databaserne Pubmed og Cochrane med følgende søgeord: 1. "Cardiovascular Diseases"[Mesh] 2. "Mortality" 3. "Overweight" 4. "Obesity" 5. "Weight loss" 6. (1 OR 2) AND (3 OR 4 OR 5) Ernæringsterapi I litteratursøgningen er der forsøgt at indtænke alle relevante, brede diagnoser inden for iskæmisk hjertesygdom og klinisk ernæring og søgt at finde studier, der kan medvirke til at afdække de ernæringsmæssige problemstillinger hos ernæringstruede patienter med atherosklerotisk sygdom og give svar på den optimale ernæring til patienter i ernæringsmæssig risiko, dvs. med en score på tre eller derover. Bibliotekar Kirsten Jensen ved Statsbiblioteket i Aarhus har bistået ved søgningen. Der er lavet en systematisk søgning og gennemgang af videnskabelig litteratur i forhold til ovenstående. Relevante artikler er fundet ved søgning på databasen MEDLINE (via PubMed) med brug af forskellige kombinationer af søgeord - (Mesh) AND/OR - og kun "humans". Søgeordene var: Artherosclerosis, Cardiovascular diseases/prevention and control/physiology, Hyperlipidemias/administration and control Nutrition physiology, Nutrition assessment, Nutrition therapy, Parenteral nutrition/parenteral nutrition solutions/peripheral parenteral. Enteral nutrition, Nutritive value, Nutritional status, Nutritional requirements, Nutritional support, Nutritional monitoring, Food (også fortified), Dietary fats/unsaturated, Dietary carbohydrates, Dietary proteins, Dietary fats, Lean and underweight, Cardiac cachexia, Heart disease(s), Malnutrition, Wasting, The obesity paradox, Diet (diet therapy), Fatty acids, Omega-3, Risc factor, Underweight, Energy intake, Eating, Food preferences, Wasting syndrome, Hypertension, Cholesterol, Carbohydrate, Thinness, Cachexia, Fat intake, Sugar intake, Body weight, Butter, Coconut oil, Lipid diet. Vi har ligeledes brugt disse søgeord og kombinationer heraf ved søgning i CINAHL, British Nursing Index, Cochrane, SveMed+, Embase.com, Scopus. Artiklerne blev i første omgang vurderet ud fra deres titel og abstract, hvis sidstnævnte var tilgængeligt. Derudover blev

78

der søgt i referencer i de fundne abstracts og artikler. For efterfølgende at indskrænke søgningen blev den begrænset til tidsperioden 1990 og frem. Vi læste abstracts og i de tilfælde, hvor vi fandt teksterne interessante, erhvervede vi os hele teksten. For at få overblik over vores søgning gik vi i begyndelsen primært efter oversigtsartikler, og således kunne vi udvælge de studier, der havde relevans for os. Det var ikke muligt at finde nogle klinisk kontrollerede, randomiserede undersøgelser, der beskriver ernæring til underernærede patienter med iskæmisk hjertesygdom. Det har været vanskeligt at finde litteratur omhandlende ernæringsmæssig risiko og iskæmisk hjertesygdom, og vi fandt ikke studier, som var tilstrækkeligt relevante. Farmakologisk behandling af hyperlipidæmi Til dette afsnit er der ikke lavet en systematisk søgning, men alene anvendt information fra www.medicin.dk Kost og antikoagulansbehandling Til dette afsnit er der ikke lavet en systematisk søgning idet der foreligger en ny rapport fra Dansk Cardiologisk Selskab 2007, der allerede har gennemgået den relevante litteratur. Så vidt muligt er der anvendt litteratur med høj evidensstyrke. Naturlægemidler, kosttilskud og antikoagulansbehandling Til dette afsnit er der ikke lavet en systematisk søgning idet der foreligger en ny rapport fra Dansk Cardiologisk Selskab 2007, der allerede har gennemgået den relevante litteratur. Så vidt muligt er der anvendt litteratur med høj evidensstyrke.

79

Bilag 3 Dataindsamling

� Navn og CPR-nummer � Sociale data � Sygehistorie incl. familiær disposition � Andre diagnoser � Antropometriske data: højde, vægt, BMI, taljeomkreds � Medicin: lipidsænkende medicin, antihypertensiva, steroidpræparater � Laboratoriedata: totalkolesterol, triglycerider (målt fastende), HDL-kolesterol, LDL-

kolesterol, blodglucose, TSH, ALAT, CK og evt. GGT (se nedenfor) Udvalgte laboratorieværdier Blodglucose (BG): til vurdering af om evt. dyslipidæmi kunne være sekundær til diabetes mellitus. TSH: til vurdering af om evt. dyslipidæmi kunne være sekundær til thyroideasygdom. Alanin-aminotransferase (ALAT): til vurdering af evt. leverpåvirkning (og evt. høj alkoholindtagelse). Creatin-kinase (CK): til vurdering af evt. AMI, samt til brug ved kontrol af evt. bivirkninger af statinbehandling . Gammaglutamyl-transferase (GGT): til vurdering af evt. højt alkoholforbrug, er ikke specifik.

� Blodtryk � Motionsvaner � Alkoholvaner � Rygevaner og evt. ophør

80

Bilag 4 Definition af fuldkorn Fuldkornsbetegnelsen dækker frø fra arter af græsfamilien (hvede, byg, havre, rug, ris, majs i tørret form samt hirse og sorghum) og defineres som hele kerner og som forarbejdede (knækkede, formalede o.lign.), hvor indholdet af frøhvide (endosperm), skaldele (klid) og kim (embryo) findes i samme forhold som i den intakte kerne. Fuldkorn skal udgøre en betydelig del af de produkter, der betegnes fuldkornsprodukter, min. (1): Mel og gryn: 100% fuldkorn Brød: 35% fuldkorn Knækbrød: 55% fuldkorn Morgenmadscerealier: 55% fuldkorn Pasta, nudler: 55% fuldkorn Definition af kostfibre Der er endnu ikke en universel og entydig definition af begrebet kostfibre. Kostfibres biologiske navn er polysakkarider, der består af ufordøjelige stoffer som cellulose, pektin og xylan. Stofferne nedbrydes ikke af mave-tarmkanalens fordøjelsesenzymer og kommer derfor ned i tyktarmen i ufordøjet tilstand, hvor de fermenteres helt eller delvis. Man skelner groft mellem to typer af kostfibre – opløselige og uopløselige. Opløselige fibre De opløselige fibre har den egenskab, at de kan øge viskositeten i tarmen og dermed påvirke mavens tømningshastighed samt fordøjelses – og absorptionsprocesserne. De opløselige fibre nedbrydes kun i ubetydelig grad i den humane tyndtarm, men bliver for en stor del omsat af mikroorganismerne i tyktarmen. Gode kilder til opløselige kostfibre er havregryn, byg, rugbrød, tørrede bælgfrugter, loppefrøskaller, grøntsager og frugt (2)*. Uopløselige fibre De uopløselige fibre er mere resistente mod mikrobiel nedbrydning i tyktarmen. De uopløselige fibre, fx hvedeklid, virker først og fremmest som ufordøjet fyldstof, der påvirker tarmens peristaltik (1)*. * Referencerne fremgår i afsnit 3.2.1.

81

Bilag 5 Tabel 1 Som udgangspunkt for modelberegningen er anvendt en fødevaresammensætning i overensstememmelse med NNR og dermed anbefalingerne i ”De 8 kostråd” (15)†. Fødevaregruppe g/ dag Mælk og mælkeprodukter 500 Ost og osteprodukter 30 * Brød og andre kornprodukter 250 Kartofler 250 Grøntsager og grøntsagsprodukter 300 Frugt og frugtprodukter 300 Kød, kødprodukter, fjerkræ og fjerkræprodukter 100 Fisk og fiskeprodukter 35 (30-40) Æg 32 (3-4 stk/uge, str: M/L) Fedtstoffer 25 (max. 25-30)

* Den mediane indtagelse for voksne 18-75 år (15) er valgt, da der ikke foreligger en anbefaling vedr. mængde. De konkrete fødevarer der er anvendt ved beregningerne ses i bilag 6a. Indhold af vitaminer og mineraler fremgår af bilag 6b. Der er ikke regnet på evt. svind ved tilberedning, da der i undersøgelsen af danskernes kostvaner 2003-2008 er anvendt en retention af mineraler tæt på 100% (15)*. I tabel 3, bilag 6b, ses en beregning af fødevaresammensætningen i tabel 1, sammenlignet med hhv. DASH-kontroldiæt, DASH-kombinationsdiæt (13)* og den mediane indtagelse i Danmark (15)†. † Referencerne til denne og øvrige tabeller fremgår i afsnit 5.1.

82

Bilag 6a Tabel 2 Fødevare Mængde/ g

Skummetmælk, 0,1 % 300

Letmælk 200

Danbo, 30+ 30

Gulerod, uspec., rå 100

Broccoli, rå 100

Tomat, uspec., rå 50

Agurk, rå 50

Æble, uspec., råt 100

Appelsin, rå 100

Banan,rå 100

Laks,rå 18

Rødspætte, rå 17

Svinekød, hakket, ca. 6% fedt, råt * 34

Oksekød, klump uden kappe, rå * 33

Kylling, kød, rå * 33

Kartoffel, uspec., rå 250

Rugbrød med fedtrige frø og hele kerner 150

Grahamsbrød 100

Olivenolie 10

Margarine, 80%, bordbrug, blød, vegetabilsk fedt

15

Æg, hele, rå 32

* for samtlige kødtypers vedkommende er fedtindholdet max. 6 g/100 g.

83

Bilag 6b Tabel 3 Indhold af næringsstoffer i fødevaresammensætning i bilag 6a. Næringsstof Indhold % af NNR 04

Mænd 31-60 år % af NNR 04 Kvinder 31-60 år

Energi, kJ 7756 Protein E% 19 Fedt E% 27 Mættet, E% 7 Monoumættet, E% 9 Polyumættet, E% 8 Kulhydrat, E% 54 Protein, g 88,7 Fedt total, g 55,1 Mættet, g 14,6 Monoumættet, g 18,3 Polyumættet, g 16,0 Kulhydrat total, g 244,4 Tilsat sukker, g 0 Kostfibre, g 34,5 A-vitamin, RE 1198 133 171 D-vitamin, µg 7,3 98 98 E-vitamin, TE 12,1 121 151 Thiamin, mg 1,6 115 147 Riboflavin, mg 1,9 115 150 Niacin, NE 34,7 183 231 Pyridoxin, mg 2,6 165 220 Folacin, µg 686 229 229 B-12, µg 5,9 293 293 C-vitamin, mg 301 402 402 Natrium, mg 2038* * * Kalium, mg 4397 126 142 Calcium, mg 1115 139 139 Magnesium, mg 377 108 135 Jern, mg 10,6 120 72 Jod, mg 154 103 103

* Der er ikke anvendt salt ved tilberedning. Mængden af natrium svarer til 5,1 g NaCl.

84

Bilag 7 Tabel 4 Indhold af udvalgte næringsstoffer i hhv. DASH-studiet, dansk gennemsnitskost og fødevaresammensætningen i bilag 5. Næringsstof Indhold

DASH-kontrol1)

Indhold DK-2003-2008 Voksne 18-75 år2)

Indhold DASH-kombination1)

Indhold i fødevaresammensætning jf. bilag 5.

Energi, kJ 8800 NA 8800 77553)

Protein, E% 15 15 18 19 Fedt total, E% 37 35 27 27 Mættet, E% 16 14 6 74)

Mono, E% 13 12 13 94) Poly, E% 8 5 8 84) Kulhydrat total, E% 48 48 55 54 Kostfibre, g 9 20 31 34 Kalium, mg 1700 3300 4700 4400 Magnesium, mg 165 341 500 378 Calcium, mg 450 983 1240 1100 Natrium, mg 3000 32005) 3000 20256) Kolesterol, mg 3007) NA 1507) 300

1: (18)* 2: Median indtagelse (20). Energiprocenten er angivet uden bidrag fra alkohol. 3: Det lave energiindhold skyldes, at der ikke er regnet med indtagelse af sukker overhovedet. I DASH-kombinationsdiæten indgår en mindre mængde slik o.lign., dog ikke angivet præcist. Hvis modelberegningen suppleres med 25 g chokolade og 25 g vingummi vil energiindholdet være ca. 8600 kJ. 4: Fedtsyrer 5: Den mediane indtagelse af NaCl er 9,5 g for mænd og 7,0 g for kvinder. 6: Der er i modelberegningen ikke brugt salt ved tilberedning. 7: Forskellen i kolesterolindhold mellem kontroldiæt og kombinationsdiæt er ikke tilstræbt. * Referencerne fremgår i afsnit 5.1.

85

Foreningen af Kliniske Diætister Landemærket 10, 6. sal 1119 København K Telefon: +45 33 32 00 39 info@diaetist.dk www.diaetist.dk