Upload
anastasia
View
285
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
diagnosa pada kehamilan
Citation preview
2.1 Diagnosa 1
Analisa data Etiologi Dx Keperawatan
DO :
- Tidak adanya lubang
anus atau lubang sempit
- Tidak dapat melakukan
defekasi
- Ketegangan perut
- Konstipasi
DS :
- Sering menangis karena
merasa nyeri disekitar
perut
- Mual
Kegagalan pembentukan
septum urorektal
Gangguan argonogenesis
Pembentukan otot
pubokoksigenesis
abnormal
Atresia Ani
Malformasi anorektal/
lubang anus tidak ada
Feses tidak dapat keluar
Penumpukan feses
diperut
Tidak dapat melakukan
defekasi
Konstipasi
Kontipasi berhubungan
dengan fisiologi
malformasi anus pada
anak
Domain 3 :
Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 2 :
Fungsi Gastrointestinal
Tujuan : Dapat melakukan defekasi dengan baik dan rutin
Kriteria Hasil : Setelah dilakukan perawatan 5x24 jam, diharapkan pasien mampu :
1. Dapat melakukan defekasi dengan rutin
2. Feses dapat keluar dengan normal
3. Nyeri dan ketegangan perut menurun
4. Frekuensi terjadinya mual semakin menurun
NOC : Bowel Elimination – 0501
Nomor Indicator 1 2 3 4 5
050112 Kemudahan mengeluarkan
feses
V
050118 Tonus spincter V
050119 Tonus otot abdomen V
050110 Konstipasi V
050128 Nyeri V
Intervensi Keperawatan
NIC : Constipation/Impaction Management
Intervensi Rasional
Monitor tanda dan gejala konstipasi Mengetahui tanda-tanda konstipasi agar
dapat diberikan intervensi sesuai tanda
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan
colostomy atau anoplasti
Pada anak dengan atresia ani yang
malformasi lubang anus segera
dilakukan prosedur pembedahan untuk
meminimalkan komplikasi dan
memburuknya kondisi
Jelaskan pada pasien dan keluarga
mengenai penyebab, tindakan dan
rasional tindakan diberikan
Inform konsen sangat penting kepada
keluarga dan pasien agar dapat
kooperatif dengan tindakan yang
diberikan
Ajarkan pasien dan keluarga untuk
menjaga dan memberikan makan minum
sesuai diet
Diet tinggi serat memungkinkan
makanan mudah dicerna oleh usus dan
dapat dikeluarkan dengan mudah ketika
selesai dilakukan pembedahan
Instruksikan keluarga dan pasien untuk
mencatat keluaran feses (warna,
fekuensi, dan isi feses)
Intervensi mandiri dan hasil dapat
dilaporkan ke perawat untuk dilakukan
evaluasi secara rutin
Ajarkan pasien untuk lebih beraktivitas Aktivitas dapat memberikan efek normal
pada paristaltik usus sehingga
pencernaan akan lancar
Ajarkan pasien atau keluarga untuk
mengganti bag feses ketika feses penuh
dan telah dilakukan evaluasi
Memandirikan pasien dan keluarga
Evaluasi
Subjek - Pasien menangis sesekali akibat nyeri berkurang setelah
dilakukan pembedahan namun nyeri luka yang akibat
pembedahan
Objektif - Lubang anus terbentuk setelah dilakukan pembedahan
namun pasien masih sulit melakukan defekasi karena rasa
nyeri pada daerah pembedahan
Analisa Masalah teratasi sebagian (nyeri akibat post operatif dan
ketakutan pasien melakukan defekasi)
Planning Melakukan intervensi nyeri akut post operatif dan memberikan
dukungan dan dorongan kepada pasien
2.2 Diagnosa 2
Analisa Data Etiologi Diagnosa
DO :
- Penurunan tekanan darah
(TDS < 40 x/mnt)
- Peningkatan frekuensi nadi
(> 110-180)
- Penurunan haluaran urine
- Kelemahan
- Penurunan berat badan tiba-
Atresia ani
Atresia ani rnedah-letak rectum
normal tetapi jalurnya sempit /
malformasi anorectal intermedia
(lubang anus tidak ada)
Feses tidak dapat keluar
Defisit Volume
Cairan berhubungan
dengan mual muntah
Doman 2 : Nutrisi
Kelas 5 : Hidrasi
tiba
- Peningkatan hematokrit
- CRT > 3dtk
- Penurunan turgor kulit
- Membrane mukosa kering
DS :
- Ibu melaporkan bayi mual
muntah
Feses menumpuk dalam
abdomen
Peningkatan tekanan intra
abdominal
Menekan pylorus
Mual muntah
Absobsi makanan dan cairan
tidak adekuat
Defisit Volume Cairan
Tujuan :Mengembalikan keseimbangan volume cairan tubuh klien
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan perawatan selama ...x24 jam diharapkan klien
mampu menunjukan :
1. Tekanan darah dalam rentang normal (tekanan darah sistolik : 60-90 mmHg)
2. Frekuensi nadi normal (110-120 x/mnt)
3. Volume pengeluaran urine normal (intake = output cairan)
4. CRT 2dtk
5. Hemotokrit dalam nilai normal
6. Turgor kulit membaik
7. Membrane mukosa kembali lembab
8. Mual muntah berkurang
NOC : Fluid Balance
INDIKATOR 1 2 3 4 5
Blood pressure V
Radial pulse rate V
Skin turgor V
Stable body weight V
Intervensi Keperawatan
NIC : Fluid Management
Intervensi Rasional
Pertahankan catatan intake dan output
cairan
Mempertahankan monitor kebutuhan
cairan tubuh klien
Monitor vital sign (TD, Nadi) Mengidentifikasi volume intravaskuler
tubuh
Monitor berat badan Memonitor kemajuan dari keadaan berat
badan klien
Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa)
Memonitor hasil pemberian cairan
Kolaborasi pemberian cairan melalui IV
line
Memberikan cairan kepada pasien
dengan adekuat
Monitor respon pasien terhadap terapi
cairan yang diberikan
Memonitor keadaan pasien terhadap
pengobatan
Edukasi pasien terkait keadaan dan
rencana perawan selanjutnya
Memberikan informasi dan
mempersiapkan pasien untuk perawatan
selanjutnya
Monitor hasil lab yang sesuai (albumin,
hematokrit, osmolaritas urin)
Memonitor keseimbangan cairan dari
output
Evaluasi
Subjek Frekuensi mual muntah berkurang
Objektif - Tekanan darah dalam rentang normal (tekanan darah
sistolik : 60-90),
- Frekuensi nadi normal (110-120),
- Volume pengeluaran urine normal (intake = output cairan),
- CRT 2dtk,
- Hematocrit dalam nilai normal,
- Turgor kulit membaik,
- Membrane mukosa kembali lembab.
Analisa Masalah teratasi sebagian
Planning Melanjutkan intervensi mual muntah pasien, monitor tanda-
tanda vital pasien dan rencana intervensi pre-pembedahan
colostomy jika di indikasi.
2.3 Diagnosa 3
Analisa data Etiologi Dx Keperawatan
DS : -
DO :
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Konjungtiva pucat
- Ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi
nutrient
- Ketidakseimbangan
Nutrisi: Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1: Makanan
Tujuan : Mengembalikan keseimbangan nutrisi pasien
Kriteria Hasil : Setelah dilakukan perawatan selama 2x 24 jam, diharapkan pasien
mampu menunjukkan
1. Dapat mempertahankan pemasukan makanan
2. Berat badan terjaga
3. Mengurangi mual muntah
NOC : Nutritional Status
No Indicator 1 2 3 4 5
1 Food intake V
2 Weight/height ratio V
3 Nutrient intake V
Intervensi Keperawatan
Atresia ani rendah-
letak rektum normal
tetapi jalurnya sempit
Malformasi anorektal
intermedia/lubang
anus tdk ada
Feses menumpuk dalam abdomen
Feses tidak dapat keluar
Mual Muntah
Peningkatan tekanan intra abdominal
Ketidakseimbangan Nutrisi :
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
NIC : Nutrition Management
Intervensi Rasional
Monitor turgor kulit Mengidentifikasi adanya kekurangan
cairan
Monitor mual dan muntah Pemenuhan nutrisi
Monitor pucat konjungtiva Mengetahui status nutrisi
Monitor intake nuntrisi Menjaga pemasukan nutrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Menambah pengetahuan keluarga
tentang nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Agar pasien mendapatkan nutrisi yang
sesuai
Kolaborasi dengan dokter tentang
perlunya penambahan suplemen
makanan
Untuk memenuhi nutrisi pasien
Evaluasi :
Subjek -
Objektif - Mual muntah berkurang
- Konjungtiva membaik
Analisa Masalah teratasi sebagian
Planning Lanjutkan Intervensi
PEMBAHASAN
2.4 PengkajianHirschsprung
- Data demografi:
o Nama
o Nama orang tua
o Usia
o Alamat
o Jeniis kelamin
- Riwayat kesehanatan keluarga
o Memiliki atau tidak memiliki riwayat hisprung atau downsyndrome
pada keluarga
- Riwayat kelahiran
o Ibu mengatakan bayi tidak mengeluarkan feses atau mekonium
dalam 24 sampai 48 jam
- Pola nutrisi:
o susah makan, muntah
- pola istirahat:
o tidur tergangggu karena adanya nyeri abdomen
- Pola Eliminasi
o kurangnya buang air besar
- Pola Aktivitas dan Latihan
o Lesu
- Pemeriksaan Fisik
o Tanda-tanda vital
HR: 140-180
RR: 50-70
TD: 40-60
T:36,8-37,5
o Mata
Sklera tampak pucat
o Mulut
Mukosa terlihat kering
o Abdomen
massa tinja dapat teraba di perut
perut buncit
distensi abdomen
Pemeriksaan diagnostik
- Barium enema: untuk mencari penyempitan usus
- Rektal hisap biopsi: menunjukkan tidak adanya sel ganglion
2.5Diagnosa PertamaHirschsprung
Kekurangan volume cairan
Analisa Data Etiologi Dx. Keperawatan
DO :
N : 110x/menit
TD : 90/70 mmHg
Dehidrasi
Lemah
Peningkatan
suhu tubuh
DS :
Tidak mau
minum
Sering muntah
Obstruksi kolon prosimal
Distensi abdomen
Penekanan akibat distensi dan
gangguan mortilitas usus
Makanan dalam duodenum naik
kelambung
Makanan naik ke esophagus
Merangsang reflekgag
Mual dan muntah
Sering muntah
Dehidrasi
Kekurangan Volume Cairan
Dx : Kekurangan
volume cairan
berhubungan
dengan muntah
berlebih dan
dehidrasi
Tujuan :mengembalikan cairan tubuh yang hilang berlebih
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam, pasien diharapkan mampu :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal (N: 80-100x/menit dan TD: 120/80
mmHg)
2. Tidak adanya tanda-tanda dehidrasi
3. Suhu tubuh dalam rentan normal 37 C
4. Mampu beraktivitas dan terlihat lebih ceria
5. Dapat minum secara adekuat
6. Frekuensi muntah menurun
NOC (NursingOutcomeClasification)
FluidBalance – 0601
Nomor Indicator 1 2 3 4 5
060101 Tekanan darah V
060122 Nadi V
060115 Haus V
060124 Lemah V
NIC(NursingInterventionsClasification)
Fluid ManagementdanVomitting Management
1. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
Rasional : Mengetahui setiap perubahan setelah diberikan intervensi dan
mencegah pasien dalam kondisi yang lebih buruk lagi
2. Pada bayi pasang popok atau diapers
Rasional : Popok atau diapers berguna untuk menghitung pengeluaran urin
secara teratur
3. Monitor status hidrasi pasien (kelembaban bibir, keadekuatan nadi, turgor
kulit)
Rasional : Status hidrasi yang baik menunjukkan perbaikan pada kelembaban
tubuh dan tanda-tanda vital
4. Berikan makanan dan minuman yang disukai pasien dan sesuai dengan
ketentuan diet
Rasional :Menambah keinginan makan dan minum sesuai keinginan (berikan
minum diantara makan, berikan minuman hangat atau dingin sesuai keinginn,
berikan jus kesukaan anak, berikan makanan dan minuman dalam bentuk
yang menyenangkan)
5. Berikan jadwal minum yang rutin
Rasional : Pemberiaan minum terjadwal mencegah pasien mengalami
kekurangan cairan
6. Berikan cairan infuse sebagai tambahan
Rasional : Pemberian infuse diberikan ketika status cairan pasien rendah dan
sangat tidak memungkinkan hanya diberikan peroral
7. Monitor input dan output cairan
Rasional : Mengetahui keseimbangan cairan dalam tubuh, normalnya
input=output cairan
8. Berikan ruangan yang nyaman dan cegah pasien kehilangan cairan
Rasional : Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh yang dapat mengakibatkan
pengeluaran cairan melalui keringat
9. Identifikasi penyebab muntah
Rasional : Mengetahui penyebab muntah untk meminimalkan frekuensi
kejadian muntah
10.Berikan posisi nyaman saat pemberian makan dan minum.
Rasional : Memposisikan pasien duduk saat makan dan minum
meminimalkan makanan dan minuman kembali keluar
11.Tunggu 30 menit setelah muntah kemudian berikan minum
Rasional : Menunggu 30 menit agar paristaltik usus normal terlebih dahulu
Evaluasi
S :
- Pasien mengatakan dapat minum dengan rutin dan tidak mengalami haus
berlebihan
- Pasien mengatakan sudah jarang muntah namun sehari masih muntah
minimal 2x
O :
- Tanda vital dalam batas normal TD: 120/80 mmHg dan Nadi 80-100x/menit
- Tanda-tanda dehidrasi menurun (mukosa bibir lembab, minum sesuai jadwal,
tanda vital normal)
- Anak kembali ceria dan mau bermain lagi
A :
- Masalah teratasi sebagian (masalah frekuensi muntah sulit diturunkan karena
berhubungan dengan mortalitas usus)
P :
- Melanjutkan intervensi vomitingmanagement dan kolaborasi pemberian obat
antiemetic
2.6Diagnosa KeduaHirschsprung
Konstipasi
Data Etiologi Dx. Keperawatan
DO :
- Distensi abdomen
- Feses dengan darah
Hisprung
Feses banyak tertimbun
Dx : Konstipasi b/d
pola defekasi tidak
teratur
- Nyeri perut
- Anoreksia
- Perubahanpola BAB
- Penurunanfrekuensi
BAB
- Penurunan volume
feses
DS :
- Ibu melaporkan bayi
mual muntah
dan lama berada di
kolon
Konstipasi
Domain 3 :
Eliminasidan
pertukaran
Klas 2 :
fungsigastrointestinal
Tujuan :Klien mampu mempertahankan pola eliminasi BAB dengan teratur.
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan perawatan selama 5x24 jam, pasien mampu :
1. Pasien tidak mengalami konstipasi
2. Pasien mempertahankan defekasi setiap hari
3. Tidak ada distensi abdomen
4. Warna feses kembali normal
NOC :Bowel Elimination — 0501
Indikator 1 2 3 4 5
Polaeliminasi √
Warnatinja √
Konstipasi √
NIC(NursingInterventionsClasification)
Constipation/impactionmanagement
1. Kaji tanda dan gejala konstipasi
Rasional : untuk mengetahui tanda dan gejala
2. Kaji pergerakan usus termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan
warna
Rasional : untuk mengetahui pergerakan usus
Absorbsi air
inadekuat
Obstruksi kolon distal
Feses mengeras
3. Monitor tanda dan gejala rupture usus dan atau peritonitis
Rasional : untuk mengetahui jika ada komplikasi
4. Dorong pasien untuk meningkatkan intake cairan, kecuali bila ada kontra
indikasi
Rasional :membantu feses lebih lunak
5. Evaluasi riwayat pengobatan terhadap efek samping gastrointestinal
Rasional : untuk mnegetahui efek samping obat terhadap gastrointestinal
6. Anjurkan pasien atau keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
Rasional : agar dapat mengetahui perkembangan kesehatan pasien
7. Ajarkan pasien atau keluarga diet tinggi serat dengan tepat
Rasional : nutrisi serat tinggi untuk melancarkan eliminasi fekal
8. Pemberian laksatif atau enema sesuai indikasi
Rasional : untuk melunakkan feses
EVALUASI
S : -
O :Konstipasi berkurang, tidak ada distensi abdomen
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2.7Diagnosa KetigaHirschsprung
Nyeri Akut
Data Etiologi Dx. Keperawatan
DO : Faktor Etiologi Nyeri Akut, berhubungan
dengan distensi abdomen
- Konstipasi
- Distensi Abdomen
- Perut Kembung
- Anoreksia
DS :
- Keluarga melaporkan
anak menangis
Terjadi kegagalan sel neural pada masa embrio
dalam dinding usus
Sel ganglion di dinding kolorektal tidak
ada/penururnan jumlah(ganglion Meissner dan
Auerbach)
Usus spastis dan daya dorok tidak ada
(kurangnya pengiriman sinyal ke otak)
Hisprung
Feses banyak tertimbun dan lama berada di kolon
Absorbsi air inadekuat
Feses mengeras
Konstipasi
Distensi abdomen
Nyeri Akut
Domain 12 :
Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan
Fisik
Tujuan :Nyeri berkurang dan meningkatkan rasa nyaman
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, diaharapkan pasien
mampu menunjukkan :
1. Ibu melaporkan anak tidak rewel/menangis
2. Tidak menunjukkan adanya distensi abdomen
3. Nyeri berkurang
NOC : Disomfort Level - 2109
Indikator Sever
e
Substantial Moderate Mild None
210901 Nyeri V
210925 Kehilangan
Nafsu
V
Makan
210929 Vomiting V
Comfort Status: Physical – 2010
Indikator Sever
e
Substantial Moderate Mild None
201024 Konstipasi V
NIC(NursingInterventionsClasification)
Pain Management
1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri pasien
Rasional : Mengetahui tingkat nyeri dan menentukan tindakan selanjutnya
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan dengan menggunakan
ekspresi wajah(facialexpressionscale) (berdasarkan umur)
Rasional : Teknik distraksi dapat mengurangi rasa nyeri dan memberikan
kenyamanan dan ketenangan pada anak dan sebagai manajemen nyeri
nonfarmakologi
3. Jelaskan pada orang tua tentang proses terjadinya nyeri pada anak
Rasional : Memberikan pengetahuan terkait penyakit dan gejala dan
menenangkan orang tua
4. Kolaborasi dengan dokter terkait tindakan operatif yang diberikan
Rasional :Untuk memperbaiki dan membebaskan dari obstruksi dan
mengembalikan motilitas usus besar sehingga dapat berfungsi normal
5. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgesik yang sesuai
Rasional : Mengurangi persepsi terhadap nyeri yang kerjanya pada SSP
6. Berikan NG tube
Rasional : Untuk mencegah kembali distensi abdomen
7. Jelaskan kepada keluarga terkait tindakan pembedahan, lama proses, dan
tahap pembedahan yang akan dilakukan
Rasional : Memberikan informasi terkait tindakan yang dilakukan dan
menurunkan kecemasan keluarga
8. Edukasi kemungkinan masalah yang muncul setelah dilakukan tindakan
pembedahan
Rasional : Memberikan informasi terkait tindakan yang dilakukan dan
menurunkan kecemasan keluarga serta menambah pengetahuan keluarga
9. Edukasi orang tua terkait perawatan pra-operatif dan post-operatif, khusunya
perawatan kolostomi atau perawatan stoma
Rasional : Memberikan pengetahuan terkait tindakan dan perawatan yang
diberikan sehingga mencegah gejala semakin buruk
Evaluasi
S : Orang tua melaporkan bayi tidak rewel atau menangis
O :
- Nyeri berkurang
- Tidak adanya distensi abdomen
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
2.8 Analisa Data Trigger
Data Etiologi Dx. Keperawatan
DO :
- Skala nyeri 7
- Nafsu makan pasien
menurun
DS :
- Pasien mengeluh
nyeri hilang timbul
dan terasa panas
pada daerah stoma
Hisprung
Pembedahan
(Pembuatan stoma)
Nosoreseptor
Ekstertif
Serabut alfa-beta
Menuju saraf spinal
Thalamus
Griyus presentalis
Respon nyeri
Nyeri
Nyeri Akut, berhubungan
dengan pembuatan stoma
Domain 12 :
Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan
Fisik
DO :
- Belum keramas sejak
satu minggu yang
lalu
- Belum memotong
kuku sejak 1 minggu
Hisprung
Dilakukan pembedahan
Hasil pembedahan
menunjukkan stoma
Defisit Perawatan Diri :
Mandi
Domain 4 :
Aktivitas/Istirahat
Kelas 5 : Perawatan diri
yang lalu
- Frekuensi ganti baju
hanya 1x sehari
- Pasien mengalami
caries gigi
DS :
-
merah dan menonjol
Timbul nyeri pada area
stoma
Keterbatasan mobilitas
fisik
Defisit Perawatan
Diri : Mandi
DO :
- Porsi yang
dihabiskan menjadi
½ porsi
- Nafsu makan
menurun
DS : -
Pemeriksaan Lab :
- Hematokrit : 39,20%
(N: 40-47 )
Hisprung
Pasien terpasang stoma
Mengeluh nyeri pada
area stoma
Nafsu makan menurun
Kesiapan
Meningkatkan Nutris
Kesiapan Meningkatkan
Nutrisi
Domain 2 : nutrisi
Kelas 1 : makan
DO :
- Dilakukan
pembedahan
sigmoidektomi
- Terdapat stoma yang
berwarna merah dan
menonjol
DS :
- Pasien mengatakan
nyeri pada area
Hisprung
Pembedahan
(Pembuatan stoma)
Luka akibat insisi
Mengenai lapisan
dermis, epidermis,
jaringan
Kerusakan Integritas
Jaringan
Domain 11 :
Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Luka Fisik
stoma, nyeri terasa
panas
Kerusakan Integritas
Jaringan
DO :
- Terdapat indikasi
pemasangan kateter
DS : -
Pemeriksaan Lab :
- Leukosit : 6,97 103/uL
(N: 4,3-10,3)
- Neutrofil : 69,2% (N:
51-67)
- Monosit : 5,8% (N: 2-
5)
Hisprung
Dilakukan pembedahan
Hasil pembedahan
menimbulkan nyeri
Nyeri pada area
pemasangan stoma
yang berdekatan
dengan bladder
Keterbatasan mobilitas
fisik
Indikasi pemasangan
kateter
Resiko terbukanya port
the entry bakteri
Resiko Infeksi
Resiko Infeksi
Domain 11 :
Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
2.9 Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan : Nyeri
Tujuan : Nyeri berkurang dan meningkatkan rasa nyaman
Kriteria Hasil : Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, diaharapkan pasien
mampu menunjukkan :
4. Penurunan skala nyeri (menjadi 3)
5. Pasien melaporkan rasa nyeri berkurang
NOC : Disomfort Level - 2109
Indikator Sever
e
Substantial Moderate Mild None
210901 Nyeri V
210925 Kehilangan
Nafsu
Makan
V
NIC(Nursing Interventions Clasification) : Pain Management
Intervensi Rasional
1.Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan dengan menggunakan
ekspresi wajah(facial expression scale)
(berdasarkan umur)
Teknik distraksi dapat mengurangi rasa
nyeri dan memberikan kenyamanan dan
ketenangan pada anak dan sebagai
manajemen nyeri nonfarmakologi
2. Jelaskan pada orang tua tentang
proses terjadinya nyeri pada anak
Memberikan pengetahuan terkait
penyakit dan gejala dan menenangkan
orang tua
3. Kolaborasi dengan dokter terkait
tindakan operatif yang diberikan
Untuk memperbaiki dan membebaskan
dari obstruksi dan mengembalikan
motilitas usus besar sehingga dapat
berfungsi normal
4. Kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian analgesik yang sesuai
Mengurangi persepsi terhadap nyeri
yang kerjanya pada SSP
5. Jelaskan kepada keluarga terkait
tindakan pembedahan, lama proses, dan
tahap pembedahan yang akan dilakukan
Memberikan informasi terkait tindakan
yang dilakukan dan menurunkan
kecemasan keluarga
6.Edukasi kemungkinan masalah yang
muncul setelah dilakukan tindakan
pembedahan
Memberikan informasi terkait tindakan
yang dilakukan dan menurunkan
kecemasan keluarga serta menambah
pengetahuan keluarga
7. Edukasi orang tua terkait perawatan
pra-operatif dan post-operatif, khusunya
perawatan kolostomi atau perawatan
stoma
Memberikan pengetahuan terkait
tindakan dan perawatan yang diberikan
sehingga mencegah gejala semakin
buruk
Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyeri pada area stoma berkurang
O : Skala nyeri berkurang
A : Masalah teratasi
P : Menghentikan intervensi
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Jaringan
Tujuan : memperbaiki kerusakan integritas jaringan
Kriteria Hasil : Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam, diaharapkan pasien
mampu menunjukkan :
1. Tonjolan stoma berkurang
2. Kemerahan sekitar stoma berkurang
NOC : Infection Severity (0703)
Indicator 1 2 3 4 5
070301 Rash V
070333 Pain V
070311 Malaise V
070326 Wbc elevation V
Ostomy Self Care (1615)
Indicator 1 2 3 4 5
161501 Describes fungtioning of
ostomy
V
161503 Appears comfortable
viewing stoma
V
161509 Monitors for complications
related to stoma
V
161510 Monitors amount and
consistency of stool
V
NIC(Nursing Interventions Clasification): Infection Control
Intervensi Rasional
1.Inspeksi turgor kulit, membrane stoma
dan adanya kemerahan, panas atau
drainase
Mengetahui tanda dan gejala infeksi di
daerah stoma
2.Inspeksi kondisi stoma Evaluasi perawatan yang sudah di
berikan
3.Ajarkan pasien untuk meningkatkan
nutrisi dan cairan
Intake nutrisi dapat meningkatkan daya
tahan tubuh dan meningkatkan kualitas
eliminasi
4.Ajarkan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi dan melaporkan kepada
perawat
Memandirikan keluarga dalam mengkaji
tanda gejala infeksi
5.Ajarkan keluarga dalam menangani
infeksi dengan mandiri
Memandirikan keluarga dalam
menangani infeksi
6.Monitor hasil lab Mengevaluasi setiap pemberian
intervensi
7.Kolaborasi pemebrian antibiotic
ceftriaxone
Pengendalian infeksi dengan antibiotik
8.Ajarkan pasien penggunaan antibiotic
dengan benar dan tepat
Menghindari terjadinya kesalahan
penggunaan antibiotik
Stomy Care
Intervensi Rasional
1.Ajarkan keluarga untuk terlibat dalam
perawatan ostomy
Memandirikan keluarga untuk perawatan
stomy
2.Monitor keluarga dalam demonstrasi
perawatan ostomy sendiri
Memandirikan keluarga untuk perawatan
stomy
3.Monitor keadaan stoma Mengevaluasi keadaan stoma
4.Monitor jaringan sekitar stoma Mengevaluasi jaringan stoma
5.Irigasi atau bersihkan ostomy secara
teratur
Menjaga hidrasi dankebersihan area
stoma
6.Ajarkan keluarga pasien mengetahui
tanda-tanda adanya infeksi (kemerahan,
kebocoran, hidrasi berlebih, kerusakan
stoma)
Memandirikan keluarga dalam mengenali
tanda-tanda infeksi
7.Monitor kepatenan eliminasi Menjaga kestabilan eliminasi
8.Ajarkan keluarga untuk memberikan
makanan yang mudah dicerna untuk
pasien dengan ostomy.
Makanan yang mudah di cerna dapat
mempermudah proses pencernaan dan
mengurangi resiko konstipasi
Evaluasi
S: keluhan nyeri menurun, rasa panas pada stoma berkurang.
O: tonjolan stoma berkurang, kemerahan sekitar stoma berkurang
A: masalah teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi perawatan stoma dan lanjutan intervensi persiapan
relokasi stoma (inform consent keluarga ).
Diagnosa keperawatan : Kesiapan Meningkatkan Nutrisi
Tujuan : Mempersiapkan peningkatan nutrisi klien
Kriteria Hasil : Setelah dilakukan perawatan selama 5x24 jam, diaharapkan pasien
mampu menunjukkan :
1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
2. Nafsu makan meningkat
NOC : Nutritional status
Indicator 1 2 3 4 5
100401 Nutrient intake V
100402 Food intake V
100408 Fluid intake V
100403 Energy V
100409 Hematocrit V
Appetite (1014)
Indicator 1 2 3 4 5
101401 Desire to eat V
NIC : Management nutrisi
Intervensi Rasional
1.Tanyakan apakah pasien mempunyai
riwayat alergi makanan
Untuk menentukan nutrisi yang tepat
untuk pasien
2.Tanyakan tentang pilihan makanan
yang sesuai
Untuk membantu proses dalam
pemenuhan kebutuhan nutrisi.
3.Kerjasama dengan ahli gizi, jika perlu
untuk menentukan julah kalori dan tipe
makanan yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
Membantu dalam proses penyembuhan.
4.Dorong asupan kalori sesuai dengan
tipe dan gaya hidup yang tepat
Agar terjadi keseimbangan antara
kebutuhan kalori dengan pemasukan
kalori.
5.Dorong peningkatan asupan protein,
zat besi dan vitamin, jika perlu
Protein dan vitamin C dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi.
6.Monitor kandungan nutrisi dan kalori Mengetahui penyebab pemasukan yang
asupan kurang sehingga dapat menentukan
intervensi yang sesuai dan efektif.
7.Sediakan informasi yang tepat kepada
keluarga tentang kebutuhan makanan
dan bagaimnan memenuhi kebutuhan
tersebut.
Meningkatkan peran serta keluarga
dalam pemenuhan nutrisi untuk
mempercepat proses penyembuhan.
Evaluasi
S : -
O : Porsi makanan bertambah, nafsu makan meningkat, hasil hematocrit meningkat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan