,~;} BPJSKesehatan~~. Badan Penvelem~l!ara Jaminan Sosial

Nomor : ~LiVfr-to'T0815Lampiran

Perihal : Surat pengantar penyampaian

Komitmen 155 diagnosa FKTP

Yth. Ookter Praktk Perorangan dan Penanggung Jawab Klinik

Wilayah BPJSKesehatan Cabang MojokertoOiTempat

Mojokerto, 11Agustus2015

Pertama-tama kami mengucapkan terimakasih atas dukungan Bapak/lbu terhadappelayanan yang diberikan kepada peserta BPJSKesehatan. Sebagai lembaga badan hukum publik vagbertanggung jawab langsung kepada Presiden (vide Pasal 7 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011

tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), Sehubungan dengan adanya surat Kepala Grup

Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer Nomor 3754/111.1/0415 tanggal 08 April 2015

perihal Mekanisme Pertemuan Peer Review Kasus Non Spesialistik, maka kami sampaikan

beberapa hal sebagai berikut :

1. Sesuai Permenkes No 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, terdapat 155 diagnosa di level kompetensi 4A

yang harus dapat ditangani secara tuntas di FKTP

2. Adapun untuk pelaksanaan hal tersebut, dapat dibuat kesepakatan antara BPJS

Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang mengenai ketuntasan penanganan

155 diagnosa di level kompetensi 4A

3. Kami mohon agar dapat dikoordinasikan dengan masing- masing Puskesmas untuk

melakukan ceklis pada daftar 155 diagnosa level kompetensi 4A di Puskesmas (sesuai

format terlampir) yang dapat dan tidak dapat ditangani secara tuntas di FKTP Puskesmas

beserta alasannya

4. Kami harapkan agar ceklis tersebut dapat kami terima selambatnya 18 Agustus 2015

karena akan dilakukan penguncian pada aplikasi Pcare untuk diagnose-diagnosa yang

bisa diselesaikan tuntas di Faskes Tingkat Pertama.

Oemikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

IT/it/PK.OO.01

Kantorlaoang MOJoKertoJI.GajahMadaNo.51- 53KotaMojokertoTelp.(0321)330505Fax.(0321)330891www.bpjs-kesehatan.go.id

Nama PuskesmasNama Kepala Puskesmas

155 0lAGN05A LEVEL KOMPETEN514A YANG HARU5 TUNTAS 01 FIITP

KESANGGUPAN

LEVEL KOMPETEN51 PENANGANAN

NO NAMA PENYAKrr 5E5UAI PERMENKE5 NO 5 KETERANGANTAHUN 2014 (diisi dengan tando

cekJis (v))

1 Abortus spontan komplit 4A2 Abortus mengancam/insipiens 3B3 Abortus spontan inkomplit 3B4 Alergi makanan 4A5 Anemia 4A6 Anemia defisiensi besi pada kehamilan 4A7 Angina pektoris 3B8 Apendisltis akut 3B

9 Artritis Osteoartritis 3A10 A. Reumatoid 3A11 Askariasis 4A

12 Asma Bronkial 4A

13 Astigmatism ringan 4A14 Bell's Palsy 4A

15 Benda asing di hidung 4A16 Benda asing di konjungtiv3 4A17 Blefaritis 4A

18 Bronkritis akut 4A19 Buta senja 4A

20 Cardiorespiratory arrest 3B

21 Cutoneus larva migran 4A

22Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol

3Aatau lat psikoaktif lainnya

23 Demam dengue, DHF 4A

24 Demam tifoid 4A

25 Demensia 3A

26 Dermatitis atoplk (kecuali recalcitrant) 4A

27 Dermatitis kontak alergika 3A

28 Dermatitis kontak iritan 4A

29 Dermatitis numularis 4A

30 Dermatitis seboroik 4A

31 Tinea kapitis 4A

32 Tinea barbae 4A

33 Tinea fasialis 4A

34 Tinea korporis 4A

35 Tinea manum 4A

36 Tinea unguium 4A

37 Tinea kruris 4A

38 Tinea pedis 4A

39 Diabetes melitus tipe 1 4A

40 Diabetes melitus tipe 2 4A

41 Disentri basiler dan amuba 4A

42 Dislipidemia 4A

43 Eklampsia 3B

44 Epilepsi 3A

45 Epistaksis 4A

46 Exanthematous drug eruption 4A

47 Fixed drug eruption 4A

48 Faringitis 4A

49 Filariasis 4A

50 Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea 4A

51 Fraktur terbuka. tertutup 3B

52 Furunkel pad a hidung 4A

53 Gaga! Jontung akut 3B

54 Gagal jantung kronik 3A

55 Gangguan campuran anxietas dan depresi 3A

56 Gangguan psikotik 3A

57 Gastritis 4A

58 Gastroenteritis (termasuk kOlera, giardiasis) 4A

KESANGGUPANLEVEL KOMPETENSI PENANGANAN

NO NAMA PENYAKfT SESUAI PERMENKES NO 5 KmRANGANTAHUN 2014 (diisidengan toncla

eeklis(v))

59 Glaukoma akut 4A60 Gonore 4A61 Hemoroid grade 1-2 4A62 Hepatitis A 4A63 Hepatitis B 3A64 Herpes simp leks tanpa komplikasi 4A65 Herpes zoster tanpa komplikasi 4A66 Hiperemesis gravida rum 3667 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik 3668 Hipermetropia ringan 4A69 Hipertensi esensial 4A70 Hiperuricemia (Gout) 4A71 Hipoglikemia ringan 4A72 HiV AIDS tanpa komplikas; 4A73 Hordeolum 4A74 Infark miokard 3675 Infark serebral/Stroke 3676 lnfeksi pada umbilikus 4A77 Infeksi saluran kemih 4A78 Influenza 4A79 Insomnia 4A80 Intoleransi makanan 4A81 Kandidiasis mulut 4A82 Katarak 283 Kehamilan normal 4A84 Kejang demam 4A85 Keracunan makanan 4A86 Ketuban Peeah Din;(KPD) 3A87 Kolesistitis 3688 Konjungtivitis 4A89 Laringitis 4A90 lepra 4A91 Leptospirosis (tanpa komplikasi) 4A92 liken simpleks kronis/ neurodermatitis 3A93 Umfadenitis 4A94 lipoma 4A95 Luka bakar derajat1 dan 2 4A96 Malabsorbsi makanan 3A97 Malaria 4A98 Malnutiris energi-protein 4A99 Mastitis 4A100 Mata kering 4A101 Migren 4A102 Miliaria 4A103 Miopia ringan 4A104 Moluskum kontagiosum 4A105 Morbili tanpa komplikasi 4A106 Napkin eczema 4A107 Obesitas 4A108 Otitis eksterna 4A109 Otitis media akut 4A110 Parotitis 4A111 Pedikulosis kapitis 4A112 Penyakit cacing tambang 4A113 Perdarahan saluran cerna bagian atas 36114 Perdarahan saluran cerna bagian bawah 36115 Perdarahan post partum 36116 Perdarahan subkonjungtiva 4A117 Peritonitis 36118 Pertusis 4A119 Persalinan lama 36120 Pitiriasis rosea 4A121 Pioderma 4A122 Pitiriasis versikolor 4A123 Pneumonia aspirasi 36124 Pneumonia. bronkopneumonia 4A125 Polimialgia reumatik 3A126 Pre.eklampsia 36

KESANGGUPAN

LEVEL KOMPETENSI PENANGANAN

NO NAMA PENYAKIT SESUAI PERMENKES NO S KETERANGAN

TAHUN 2014 (dll.i deng_n tand_

celdl. (vI)

127 Presbiopia 4A

128 Rabies 38

129 Reaksi anafilaktik 4A

130 Reaksi gigitan serangga 4A

131 Refluks gastroesofageal 4A ,132 Rhinitis akut 4A "

133 Rhinitis alergika 4A

134 Rhinitis vasomotor 4A

13S Ruptur perineum tingkat 1-2 4A

136 Serumen prop 4A

137 SifiH. stadium 1 dan 2 3A

138 Skabies 4A

139 Skistosomiasis 4A

140 Status Eplleptikus 38

141 Strongiloidiasis " 4A

142 Syok (septik). hipovolemik. kardiogenik. neurogenik) 38

143 Taeniasis 4A

144 Takikardi " 38

145 Tension headache ~.'. 4A

146 Tetanus 4A

147 Tirotokslkosis 38

148 Tonsilltis 4A

149 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 4A

150 Urtikaria (akut & kronis) 4A

151 Vaginitis 4A

152 Varisela tanpa komplikasi 4A

153 Vertigo (Benign oaroxysmal positional vertigo) 4A

154 Veruka vulgaris 4A

155 Vulvitis 4A

Mojokerto,FKTP 8PJS Ke.ehatan