DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan adanya peningkatan tekanan intra
abdomen yang mengakibatkan iskemik jaringan
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi
abdomen yang mengakibatkan penekanan diafragma (penghambatan
relaksasi diafragma)
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan
4. Syok hipovelemik berhubungan dengan defisit volume cairan
5. Gangguan perfusi serebri berhubungan dengan penurunan suplai
O2ke otak
6. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan oliguri
7. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu
makan menurun akibat adanya mual dan muntah
K. INTERVENSI
1. Syok hipovelemik berhubungan dengan defisit volume cairan
Tujuan: Mempertahankan tingkat kesadaran yang baik
Kriteria hasil: Menunjukkan tingkat kesadaran yang baik, fungsi
kognitif dan motorik, mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil
dan tidak adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
Kriteria Hasil :
IntervensiRasional
Pantau tanda-tanda vital dan CVP ,perhatikan adanya / derajat
perubahan tekanan darah postural .Observasi terhadap peningkatan
suhu / demam . Palpasi nadi perifer. Perhatikan pengisian kapiler ,
warna / suhu kulit ; kaji status mental
Awasi jumlah dan tipe masukan cairan .Ukur , haluran urin dengan
akurat .
Timbang berat badan badan setiap hari dan bandingkan dengan
keseimbangan cairan 24 jam.
Indikator keadekuatan volume sirkulasi. Hipotensi
ortostatikdapat terjadi dengan risiko jatuh atau cedera segera
setelah perubahan posisi.
Pasien tidak mengkonsumsi cairan. Oliguria bisa terjadi dan
toksin dalam sirkulasi mempengaruhi antibiotik.
Memberikan informasi tentang keadekuatan masukan diet/penentuan
kebutuhan nutrisi.
1. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan oliguri
Tujuan: mengembalikan pola eliminasi urin normal.
Kriteria hasil: Klien menunjukkan pola pengeluaran urin yang
normal, klien menunjukkan pengetahuan yang adekuat tentang
eliminasi urin.
Tindakan/intervensi
Rasional
1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana
diuresis terjadi.
Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan
perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga
pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
2. Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24
jam
Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan
tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih
ada.
3. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler
selama fase akut.
Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis.
4. Pantau TD dan CVP (bila ada)
Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan
dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal
jantung.
5. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi
abdomen dan konstipasi.
Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu
fungsi gaster/intestinal.
1. Nyeriberhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen
Tujuan: Nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi
oleh klien
Kriteria hasil:
- Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat
diadaptasi
- Klien tidak merasa kesakitan.
- Dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau
menurunkan nyeri, klien tidak gelisah
IntervensiRasional
1. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan
berikan posisi yang nyaman.
1. Mengajarkan tehnik relaksasi dan metode distraksi
1. Beritahu pasien untuk menghindari mengejan, meregang, batuk,
dan mengangkat benda yang berat. Ajarkan pasien untuk menekan
insisi dengan tangan atau bantal selama episode batuk; ini
khususnya penting selama periode pascaoperasi awal dan selama 6
minggu setelah pembedahan.
1. Kolaborasi analgesic
1. Observasi tingkat nyeri dan respon motorik klien, 30 menit
setelah pemberian analgesik untuk mengkaji efektivitasnya dan
setiap 1-2 jam setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari.
1. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan
meningkatkan kenyamanan.
1. Akan melancarkan peredaran darah, dan dapat mengalihkan
perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan
1. Menghindari adanya tekanan intra abdomen
1. Analgesik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri
berkurang
1. Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang
objektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan
intervensi yang tepat.
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan distensi
abdomen
Tujuan : Dalam waktu 3x 24 jam tidak terjadi perubahan pola
napas. Klien dapat bernapas normal.
Kriteria hasil : Klien tidak sesak napas, RR dalam batas
normal16- 20x/ menit, ekspansi dada normal
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
1. Auskultasi bunyi nafas.
1. Pantau penurunan bunyi nafas.
1. Pastikan kepatenan O2 binasal
1. Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
1. Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
1. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
1. Frekuensi, irama, dan kedalaman napas yang normal menunjukkan
pola napas yang efektif.
2. Mendengarkan suara napas klien normal atau tidak.
3. Penurunan bunyi napas klien menunjukkan adanya gangguan pada
jalan napas.
4. Memenuhi kebutuhan oksigenasin klien.
5. Posisi semi fowler mempermudah udara masuk sehingga klien
dapat bernapas dengan optimal.
6. Dengan latihan napas yang rutin, klien dapat terbiasa untuk
napas dalam yang efektif.
7. Sebagai indikator efektif atau tidakkah intervensi yang
dilakukan perawat pada klien.
http://istanakeperawatan.blogspot.com/2012/11/asuhan-keperawatan-sindrom-kompartemen.html
