DIAGNOSA KEPERAWATANNOCNIC

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak member ventilasi.Batasan karakteritik:a. Perubahan kedalaman pernapasanb. Dispneuc. Penurunan kapasitas vitald. Pernapasan cuping hidunge. Penggunaan otot aksesorius untuk bernafasSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan pola nafas pasien efektif.NOCa. Respiratory status: ventilationb. respiratory status: airway patencyc. vital sign statusKriteria hasil:a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips).b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).Airway managementa. Monitor respiratory rate, kedalaman, kenyamanan bernapas. Rasional:Ketika respiratory rate meningkat lebih 30x/mnt, dilanjutkan dengan pengukuran fisiologis lain, studi menunjukkan bahwa perubahan fisiologis signifikan terjadi (Considine, 2005; Hagle, 2008).b. Tentukan jika penyebab dispneu, apakah fisiologis atau psikologis.Rasional:Studi menunjukkan penyebab dispneu psikologis berhubungan dengan kecemasan, sedangkan dispneu fisiologis berhubungan dengan batuk, sputum, dan palpitasi (Han et al, 2008).c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60-90 derajat.Rasional:Penelitian menunjukkan duduk tegak menghasilkan volume tidal dan menit ventilasi lebih tinggi daripada posisi duduk dengan kepala tempat tidur 180/110 mmHg, peningkatan nadi >100x/mnt (Ackley, 2011).

3. Defisit perawatan diri: toileting b.d penurunan energy.Definisi: Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri.Batasan Karakteristik:a. Ketidakmampuan melakukan hygiene toileting yang tepat.b. Ketidakmamupan menyiram toilet.c. Ketidakmampuan naik ke toilet.d. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk toileting.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan pasien dapat melakukan toileting dengan baik.NOCa. Self care deficit: toileting.Kriteria hasil:a. Perawatan diri toileting: mampu untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri.b. Membersihkan diri setelah eliminasi.c. Mengenali dan mengetahui kebutuhan bantuan untuk eliminasi.Self-care Assistance: Toiletinga. Kaji kemampuan ke toilet, kebiasan BAB dan BAK pasien. Rasional:Pengkajian fungsional menyediakan analisis data untuk ADL yang digunakan dalam rencana intervensi (Lekan-Rutledge, 2004).b. Gunakan alat bantu toileting yang diperlukan. Rasional:Adaptasi alat dapat meningkatkan kemandirian dan keselamatan (Cohen, 2008). c. Sediakan privasi .Rasional:Kurang menjaga privasi dapat mengakibatkan inkontenensia atau kontipasi (MacDonald & Butler, 2007).

4. Defisit perawatan diri: mandi b.d penurunan energy.Definisi: Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi sendiri.Batasan Karakteristik:a. Ketidakmampuan untuk mengakses kamar mandi.b. Ketidakmamupan mengambil perlengkapan mandi.c. Ketidakmampuan membasuh tubuh.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan pasien dapat melakukan mandi dengan baik.NOCa. Self care deficit: bathing/ hygiene.Kriteria hasil:a. Perawatan diri: mandi: mampu untuk membersihkan tubuh dengan atau tanpa alat bantu.b. Perawatan diri: hygiene: mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.c. Perawatan diri: hygiene oral: mampu merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.Self-care Assistance: Bathinga. Gunakan intervensi yang mengutamakan pasien saat mandi: rencanakan untuk kenyamanan pasien dan pilhan untuk mandi, respect ketika komunikasi, berpikir kritis untuk menyelesaikan masalah yang dihadapi, dan menggunakan pendekatan yang menyenangkan. Rasional:Lebih focus pada pasien daripada tugas memandikan untuk kenyamanan pasien dan menunjukkan tidak banyak perilaku defensif (Hoeffer et al, 2006).b. Pertimbangkan lingkungan dan faktor individu yang akan membatasi kemampuan mandi: seperti ke kamar mandi, mengambil peralatan mandi. Adaptasi lingkungan seperti meletakkan peralatan yang mudah dijangkau. Rasional:Adaptasi lingkungan dapat membantu menghindari ketidamampuan mandi dan meningkatkan kemandirian untuk mandi (Naik & Gill, 2005). c. Sediakan privasi Rasional:Pasien akan berkurang privasinya jika ada lebih dari satu orang perawat atau jika mandi di kamar dimana staf dapat masuk dengan bebas (Calkins, 2005).d. Sediakan individu yang sama untuk membantu pasien mandi (keluarga).Rasional:Orang yang sama dapat meningkatkan hubungan dan pemahaman tentang keinginan dan kebutuhan mandi pasien (Rader et al, 2006).

5. Defisit perawatan diri: berpakaian b.d penurunan energy.Definisi: Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berias sendiri.Batasan Karakteristik:a. Ketidakmampuan mendapatkan pakaian.b. Ketidakmamupan melepaskan atribut pakaian.c. Hambatan mengambil pakaian.d. Hambatan mengenakan pakaian bagian atase. Hambatan mengenakan pakaian bagian bawah.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam diharapkan pasien dapat berpakaian dengan baik.NOCa. Self care deficit: dressing.Kriteria hasil:a. Menggunakan pakaian yang bersih dan rapi.b. Menunjukkanrambut yang bersih dan rapi.c. Menggunakan alat bantu untuk memudahkan dalam berpakaian.Self-care Assistance: Dressinga. Pilih pakaian yang sesuai dengan kondisi klien.Rasional:Pakaian yang sesuai akan membuat aktivitas berpakaian lebih mudah dengan klien immobilisasi atau motor skill yang baik dan mencegah adanya penekanan pada daerah yang sakit (Swann, 2008).b. Klien dengan keseimbangan buruk, berpakaian dengan posisi duduk. Rasional:Berpakaian dan melepas pakaian dapat dilaksanakan dengan posisi duduk (Swann, 2008).c. Berpakaian dari sisi yang sakit kemudian sisi yang tidak sakit; melepaskan pakaian sisi yang sakit dilakukan terakhir.Rasional:Berpakaian dari sisi yang sakit lebih dahulu dapat mempermudah memanipulasi pakaian (Swann, 2008).d. Pertahankan klien dengan gaya rambut dan pakaian yang biasa dia pakai.Rasional:Mempertahankan kebiasaan klien dapat menggambarkan identitas personal dan meningkatkan harga diri (Swann, 2008).

6. Kurang pengetahuan b.d kurangnya paparan informasi.Definisi: ketidakadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu.Batasan Karakteristik:a. Pengungkapan masalahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam diharapkan pasien dapat berpakaian dengan baik.NOCa. Knowledge: disease process.Kriteria hasil:a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan.b. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijlskn.Teaching: Disease Processa. Pertimbangkan kemampuan klien dan kesiapaan untuk belajar.Rasional:Persiapan mental, kemampuaan melihat, mendengar, motivasi dan pengetahuan sebelumnya (Ackley, 2011).b. Kaji kebutuhan belajar klien, kebutuhan informasi, dan tingkat pengetahuan. Ajarkan tentang penyakit yang dihadapi (definisi, tanda & gejala, penyebab, program pengobatan).Rasional:Perawat perlu mengetahui informasi yang diperlukan klien (Van Huegten et al, 2006).