Upload
dwisetiani
View
117
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DIAGNOSA KEPERAWATAN TERBANYAKRUANG DAHLIA II
RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
Oleh :
ARIS 201210461011005
KHARISMA RUKMANA 201210461011007
PUTRI ROOSDIANA M 201210461011008
FAUJAN TEKENG 201210461011009
ANISA NOORRAHMI 201210461011010
DWI SETIANI S 201210461011011
NONA KURNIAWATI 201210461011023
NUR HASNA LAITUPA 201210461011025
NIKENINGTYAS DK 201210461011032
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2013
DAFTAR DIAGNOSA MEDIS DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
1 CVA 1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan edema
serebral/penyumbatan aliran darah
2. Disfungsi neurovaskuler perifer dengan faktor resiko trauma : pecahnya
pembuluh darah
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovascular
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan
mobilitas
6. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau
kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau
ketidakmampuan yang permanen.
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan
penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
2 DIPSNEA 1. Gangguan pertukaran gas
2. Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
edema serebral/penyumbatan aliran darah
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi
mucus/secret berlebihan
4. Intoleransi aktivitas
3 DIABETES MELITUS 1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko
pemantauan glukosa darah tidak tepat
2. Defisit Volume Cairan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Resiko Infeksi
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan
4 GASTRITIS 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peradangan pada
mukosa lambung)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
(muntah), intake tidak adekuat
4. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
5. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik
5 GASTRO ENTERITIS 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peradangan pada
mukosa lambung)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan factor biologis
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
(muntah), intake tidak adekuat
4. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
5. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik
6. Diare
7. Mual
6 HEART FAILURE 1. Penurunan curah jantung
2. Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer
3. Gangguan pertukaran gas
4. Kelebihan volume cairan
5. Cemas
6. Intoleransi aktivitas
7. Kurang pengetahuan
7 HIPERTENSI 1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan masukan berlebihan
8 HEMATEMESIS
MELENA
1. Resiko Pendarahan berhubungan dengan hipertensi vena portal
2. Ketidakefektifan perfusi Gastrointestinal berhubungan dengan disfungsi
hati
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber-
sumber informasi
9 OBSERVASI FEBRIS 1. Hipertemia
2. Kurang volume cairan
3. Risiko infeksi
10 TB PARU 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi
mucus/secret berlebihan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Kurang pengetahuan
4. Gangguan pertukaran gas
Penurunan Curah Jantung
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Penurunan curah jantung b/d □ Perubahan
afterload□ Perubahan
kontraktilitas□ Perubahan
frekuensi jantung□ Perubahan preload
□ Perubahan irama
□ Perubahan volume sekuncup
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pompa jantung efektif dengan kriteria hasil:□ Tekanan darah dbn
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Nadi dbn
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Toleransi terhadap aktivitas
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Ukuran jantung normal
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ JVP normal
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tidak terdapat kelemahan
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ EKG dalam batas normal
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
Setelah dilakukan tindakan keperawatan status sirkulasi adekuat dengan kriteria hasil:□ RR dalam batas normal
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tekanan darah systole dbn
Cardiac Care :□ Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
□ Catat adanya disritmia jantung
□ Monitor status kardiovaskuler
□ Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
□ Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
□ Monitor adanya perubahan tekanan darah
□ Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
□ Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
□ Monitor toleransi aktivitas pasien
□ Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
□ Anjurkan untuk menurunkan stress
□ Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung.
□ Monitor EKG
□ Monitor status pernafasan
□ Monitor keseimbangan cairan (intake dan output)Balance cairan :
- wanita : 40-50cc/kg BB/24 jam- IWL : 10-15cc/kgBB/24 jam- Urine output : 0,5-1ml/kgBB/jam - Feses : 200ml/24 jam
Kesimpulan : Total : input-output
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tekanan darah diastole dbn
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Nadi dbn
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tidak terdapat anemia
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Kolaborasi dengan dokter dan apoteker untuk pemberian medikasi
□ Pantau respon pasien terhadap obat yang diberikan.
□ Monitor adanya dypnea
□ Monitor adanya kelemahan.
□ Kontrol MAP (mean arterial pressure) Fluid / Electrolyte Management :□ Monitor tanda-tanda vital.
□ Monitor pemberian cairan dan elektrolit sesuai program
□ Kolaborasi pemberian cairan infus sesuai kebutuhan
□ Kolaborasi pemberian tranfusi darah sesuai kebutuhan
□ Monitor pemberian transfusi darah dan adanya reaksi tranfusi.
□ Pantau respon pasien.Vital Sign Monitoring□ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
□ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
□ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
□ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
□ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
□ Monitor kualitas dari nadi
□ Monitor adanya pulsus paradoksus
□ Monitor adanya pulsus alterans
□ Monitor jumlah dan irama jantung
□ Monitor bunyi jantung
□ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
□ Monitor suara paru
□ Monitor pola pernapasan abnormal
□ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
□ Monitor sianosis perifer
□ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
□ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Gangguan Pertukaran Gas
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi2 Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan □ ketidakseimbangan
perfusi ventilasi□ perubahan membran
kapiler-alveolar
NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan status pernafasan : pertugaran gas adekuat dengan criteria hasil sebagai berikut :□ Klien dapat bernafas dengan
mudah □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat dispneu□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat sianosis□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ PaO2 dbn : 80-100mmHg□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ PaCO2 dbn : 35-45mmHg □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ PH arteri dbn : 7,35-7,45
NIC :Pengelolaan asam basa (acid base management)□ Jaga kepatenan akses intravena
□ Jaga kepatenan jalan nafas
□ Monitor analisa gas darah, serum dan elektrolit urin
□ Monitor status hemodynamic (CVP, MAP, PAP, PCWP)
□ Posisikan pasien untuk dapat bernafas secara adekuat (semi fowler)
□ Monitor tanda dan gejala gagal nafas (PaO2 rendah, PaCO2
tinggi, penggunaan otot pernafasan tambahan, kelemahan)□ Monitor pola nafas
□ Monitor sirkulasi jaringan (PaO2, SaO2, Hb dan cardiac output)
□ Monitor hasil laboratorium (GDA, urin dan serum)
□ Monitor status neurologi
Terapi oksigen:
mmHg□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Saturasi O2 : 95-100%□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Hasil rongent paru dbn□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Perfusi ventilasi seimbang□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
Setelah dilakukan tindakan status respirasi: ventilasi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut:□ RR dbn (dalam batas normal)
<16-24 x/mnt> □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Irama nafas dalam batas normal.□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Inspirasi dalam batas normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat pernafasan mulut (lips breathing) □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat dyspnea□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat ortopnea□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Jaga kepatenan jalan nafas.
□ Kolaborasi pemberian Oksigenasi dengan tim medis
□ Siapkan peralatan oksigenasi.
□ Cek secara rutin pemberian aliran oksigenasasi dan konsentrasi berapa x/mnt.
□ Monitor efektifitas terapi oksigenasi.
□ Observasi adanya hypoventilasi.
□ Monitor adanya keracunan Oksigenasi.
□ Monitor keselamatan pasien selama membutuhkan oksigenasi
□ Anjurkan pasien untuk berhenti merokok.Monitor pernafasan□ Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
□ Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
□ Monitor suara nafas, seperti dengkur
□ Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
□ Catat lokasi trakea
□ Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
□ Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
□ Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
□ Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Kelebihan volume cairan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3 Kelebihan volume cairan b/d □ Gangguan
mekanisme regulasi
□ Asupan cairan berlebihan
□ Asupan natrium berlebihan
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tercapai keseimbangan cairan dengan Kriteria hasil :□ Terjadi keseimbangan intake
dan output cairan dalam 24 jam □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ berat badan stabil□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ tidak ada asites□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ tidak ada distensi vena jugularis
NIC :Fluid management□ Timbang popok/pembalut jika diperlukan
□ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
□ Pasang urin kateter jika diperlukan
□ Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
□ Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
□ Monitor vital sign
□ Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
□ Kaji lokasi dan luas edema
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ tidak ada edema perifer
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ tidak ada mata cekung
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ kelembaban kulit dalam batas
normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ membran mukosa lembab□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ elektrolit serum dalam batas normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ nilai hematokrit dalam batas normal □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
□ Monitor status nutrisi
□ Berikan diuretik sesuai interuksi
□ Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
□ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring□ Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
□ Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
□ Monitor berat badan
□ Monitor serum dan elektrolit urine
□ Monitor serum dan osmilalitas urine
□ Monitor BP, HR, dan RR
□ Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
□ Monitor parameter hemodinamik infasif
□ Catat secara akutar intake dan output
□ Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
□ Monitor tanda dan gejala dari odema
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Faktor-faktor yang berhubungan : □ Faktor biologis
□ Faktor ekonoomi
□ Ketidakmampuan
untuk
NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan status nutrisi adekuat dengan kriteria hasil :□ Intake nutrisi baik
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Intake makanan baik
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Asupan cairan cukup
Pengelolaan nutrisi (Nutrion Management ) :□ Monitor catatan masukan kandungan nutrisi dan kalori.
□ Anjurkan masukan kalori yang tepat sesui dengan tipe tubuh dan gaya hidup.
□ Berikan makanan pilihan.
□ Anjurkan penyiapan dan penyajian makanan dengan teknik yang aman.
□ Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memperolehnya
mengabsorbsi nitrien
□ Ketidakmampuan
untuk mencerna makanan
□ Ketidakmampuan
menelan makanan
□ Faktor psikologis
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Peristaltic usus normal
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Berat badan meningkat
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Kaji adanya alergi makanan
□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
□ Yakinkan diet yang dimakan mengandungtinggi serat untuk mencegah konstipasi
□ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
□ Moni to r adanya penu runan BB dan gu l a darah
□ Monitor lingkungan selama makan
□ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidakselama jam makan
□ Monitor turgor kulit
□ Monitor kekeringan, rambut kusam, totalprotein, Hb dan kadar Ht
□ Monitor mual dan muntah
□ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
□ Monitor intake nuntrisi
Nutrition Monitoring□ BB pasien dalam batas normal
□ Monitor adanya penurunan berat badan
□ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
□ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
□ Monitor lingkungan selama makan
□ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
□ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
□ Monitor turgor kulit
□ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
□ Monitor mual dan muntah
□ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
□ Monitor makanan kesukaan
□ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
□ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
□ Monitor kalori dan intake nuntrisi
□ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
□ Catat jika lidah berwarna magenta, scarletWeight Management□ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB□ Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB□ Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi BB□ Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan
BB berlebih dan penurunan BB□ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
□ Perkirakan BB badan ideal pasien
Risiko Infeksi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
5 Resiko InfeksiDengan faktor-faktor
NOCSetelah dilakukan
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)
resiko : □ Penyakit kronis :
DM Obesitas
□ Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen
□ Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat Gangguan
peristaltik Kerusakan
integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasif)
Perubahan sekresi PH
Penurunan kerja siliaris
Pecah ketuban dini
Pecah ketuban lama
Merokok Stasis cairan
tubuh Trauma jaringan
□ Ketidakadekuatan
tindakan keperawatn risiko infeksi terkontrol dengan kriteria hasil :□ Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Jumlah leukosit dalam batas normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Menunjukkan perilaku hidup sehat□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
□ Pertahankan teknik isolasi
□ Batasi pengunjung bila perlu
□ Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
□ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
□ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
□ Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
□ Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
□ Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
□ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
□ Tingktkan intake nutrisi
□ Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
□ Monitor hitung granulosit, WBC
□ Monitor kerentanan terhadap infeksi
□ Batasi pengunjung
□ Saring pengunjung terhadap penyakit menular
□ Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi k/p
□ Berikan perawatan kuliat pada area epidema
□ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
pertahanan sekunder Penurunan Hb Imunosupresi Leukopenia Supresi respons
inflamasi□ Vaksinasi tidak
adekuat□ Pemajanan terhadap
patogen lingkungan meningkat
□ Prosedur infasiv
□ Malnutrisi
□ Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
□ Dorong masukkan nutrisi yang cukup
□ Dorong masukan cairan
□ Dorong istirahat
□ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
□ Ajarkan cara menghindari infeksi
□ Laporkan kecurigaan infeksi
□ Laporkan kultur positif
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi6 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Management
bersihan jalan nafas berhubungan dengan Lingkungan□ Perokok pasif
□ Menghisap asap
□ MerokokObstruksi jalan nafas□ Spasme jalan
nafas□ Mukus dalam
jumlah berlebihan
□ Eksudat dalam alveoli
□ Materi asing dalam jalan nafas
□ Adanya jalan nafas buatan
□ Sekresi yang tertahan/sisa sekresi
□ Sekresi dalam bronki
keperawatan status pernafasan : jalan nafas paten dengan kriteria hasil sebagai berikut :□ Tidak terdapat demam
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tidak terdapat kecemasan
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tidak tersedak
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ RR dalam batas normal
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Irama pernafasan dalam batas
normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Keluarnya sputum dari jalan nafas□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Terbebas dari suara nafas abnormal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
□ Ajarkan keluarga cara melakukan fisioterapi dada
□ Keluarkan secret dengan batuk atau suction
□ Ajarkan pasien cara melakukan batuk efektif
□ Berikan nebulizer jika perlu
□ Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
□ Kolaborasikan dengan dokter pemberian bronkodilatorOxygen Therapy□ Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
□ Posisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan pernapasan
□ Lakukan pengecekan secara periodic terhadap terapi oksigen untuk menghindari terjadinya keracunan oksigen
□ Monitor keefektifan pemberian terapi oksigen (dengan pulse oksimetri)
Respiratory Monitoring□ Monitor RR, irama, kedalaman pernapasan, penggunaan otot
bantu pernapasan□ Monitor pola nafas : takipneu, bradipneu, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne stoke, biot’s, apneu□ Auskultasi bunyi nafas, catat adanya suara nafas tambahan
□ Jaga kepatenan jalan nafas
□ Kaji volume tidal
Diare
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi7. Diare berhubungan dengan
psikologis □ Ansietas
□ Tingkat stres tinggiSituasinal□ Efek samping obat
□ Penyalahgunaan alkohol
□ Kontaminan
□ Penyalahgunaan laksatif
□ Radiasi
□ Toksin
□ Melakukan perjalanan
□ Slang makanFisiologis□ Proses infeksi
□ Inflamasi
□ Iritasi
□ Malabsorbsi
□ parasit
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Eliminasi BAB normaldengan kriteria hasil:□ Pola eliminasi dalam batas normal
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Mampu mengontrol eliminasi BAB
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Diare tidak muncul
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Keseimbangan cairan :Intake dan
output dalam 24 jam seimbang□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ BB stabil□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
NIC : Manajemen Diare□ Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari feses□ Evaluasi intake makanan yang masuk
□ Identifikasi faktor penyebab dari diare
□ Observasi turgor kulit secara rutin
□ Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus
□ Instruksikan untuk menghindari laksative
Perawatan Diare□ Tentukan faktor fisik atau psikis yang
menyebabkan diare□ Cuci area perianal dengan sabun dan air dan
keringkan setiap setelah habis BAB, □ Gunakan cream di area perianal
Nyeri Akut
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
8 Nyeri akut berhubungan dengan □ agen cedera
biologis □ agen cedera
fisik□ agen cedera
psikologis□ agen cedera zat
kimia
NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nyeri terkontrol dengan kriteria hasil :□ Mengenali faktor penyebab
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Mengenali onset (lamanya
sakit) □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Menggunakan metode pencegahan untuk mengurangi nyeri □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Mengunakan analgesik sesuai dengan kebutuhan □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Mencari bantuan tenaga
Manajemen nyeri (Pain Management) :□ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
□ Kaji nyeri secara komprehensif meliputi (lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri)
□ Kaji skala nyeri
□ Gunakan komunikasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
□ Kaji factor yang dapat menyebabkan nyeri timbul
□ Anjurkan pada pasien untuk cukup istirahat
□ Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
□ Monitor tanda tanda vital
□ Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi (relaksasi) untuk mengurangi nyeri
□ Jelaskan factor factor yang dapat mempengaruhi nyeri
□ Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Analgesic Administration□ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
kesehatan□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Melaporkan gejala pada petugas kesehatan □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Mengenali gejala gejala nyeri□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
□ Cek riwayat alergi
□ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
□ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
□ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
□ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
□ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
□ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
□ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Hipertermi
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
9. Hipertermi berhubungan dengan □ Anestesia
□ Penurunan perspirasi
□ Dehidrasi
□ Pemajanan lingkungan yang panas
□ Penyakit
□ Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
□ Peningkatan laju metabolisme
□ Medikasi
NOCSetelah dilakukan tindakan keperawatan Termoregulasi dalam batas normal dengan kriteria hasil :□ Tidak menggigil
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Nadi dbn ( 60-100 x/ menit)
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ RR dbn ( 16-24 x/ menit)
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Suhu dbn (36-37°C)
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
NIC :Fever treatment□ Monitor suhu sesering mungkin
□ Monitor IWL
□ Monitor warna dan suhu kulit
□ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
□ Monitor penurunan tingkat kesadaran
□ Monitor WBC, Hb, dan Hct
□ Monitor intake dan output
□ Berikan anti piretik
□ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
□ Selimuti pasien
□ Lakukan tapid sponge
□ Kolaborasipemberian cairan intravena
□ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
□ Trauma
□ Aktivitas berlebihan
□ Tingkatkan sirkulasi udara
□ Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation□ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
□ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
□ Monitor TD, nadi, dan RR
□ Monitor warna dan suhu kulit
□ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
□ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
□ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
□ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
□ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
□ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
□ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
□ Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring□ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
□ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
□ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
□ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
□ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
□ Monitor kualitas dari nadi
□ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
□ Monitor suara paru
□ Monitor pola pernapasan abnormal
□ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
□ Monitor sianosis perifer
□ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
□ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Kurang Pengetahuan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi10 Kurang pengetahuan b/d
□ keterbatasan kognitif
□ interpretasi terhadap informasi yang salah
□ kurang panajan
□ kurang minat dalam belajar
□ kurang dapat mengingat
□ tidak familier dengan sumber informasi
NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mengetahui tentang proses penyakitnya :□ Klien familier dengan nama
penyakitnya□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Klien dapat mendeskripsikan proses penyakitnya□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Klien dapat mendeskripsikan faktor penyebab dari penyakitnya□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
Mengajarkan proses penyakitnya :□ Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya
□ Jelaskan patofisiologi penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologinya
□ Deskripsikan tanda dan gejala dari penyakitnya
□ Jelaskan pada pasien bagaimana mengelola gejala ytang timbul
□ Deskripsikan proses penyakitnya
□ Identifikasi faktor penyebab penyakitnya
□ Jelaskan tentang kondisi penyakit pasien saat ini
□ Diskusikan gaya hidup yang harus dirubah untuk mencegah komplikasi atau kekambuhan penyakitnya
□ Klien dapat mendeskripsikan faktor risiko□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Klien dapat mendeskripsikan efek samping dari penyakitnya□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Klien dapat mendeskripsikan tanda dan gejala□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Klien dapat mendeskripsikan komplikasi mungkin terjadi□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Klien dapat mendeskripsikan cara pencegahan komplikasi
□ Diskusikan rencana terapi yang akan dijalani pasien
□ Jelaskan komplikasi yang bisa muncul
□ Anjurkan pasien untuk mengontrol risiko
□ Anjurkan pasien segera ke pelayanan kesehatan ketika muncul gejala yang sama
Kurang Volume Cairan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi11 Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan □ kehilangan cairan aktif
(muntah), □ kegagalan mekanisme
regulasi
NOCSetelah dilakukan tindakan keperawatan tercapai keseimbangan cairan dengan kriteria hasil :□ Tekanan daran rentang normal
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Denyut nadi kuat
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Intake dan output dalam 24 jam
seimbang□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
NICPengelolaan cairan (Fluid Management)□ Timbang berat badan tiap hari
□ Jaga keakuratan catatan intake dan output
□ Monitor status hidrasi (kelembapan mukosa membran, denyut nadi, tekanan darah ortostatikl)
□ Monitor vital signs
□ Monitor status nurtrisi
□ Berikan cairan
□ Berat badan stabil□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Mata tidak cowong□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Mukosa bibir lembab□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Hidrasi kulit baik□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Berikan terpai intravena jika diresepkan
□ Tingkatkan masukan oral
□ Berikan snack
□ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi12 Resiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah dengan faktor resiko □ Kurang pengetahuan tentang
manajemen diabetes
□ Tingkat perkembangan
□ Asupan diet
□ Pemantauan glukosa darah tidak
tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kadar gula darah seimbang ditandai dengan :□ Level gula darah dbn
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Episodic hiperglikemi
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Episodic hipoglikemi
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Fructosemine dbn
Menejemen Hiperglikemi:□ Monitor kadar gula darah setiap hari
□ Monitor tanda dan gejala poliuri, polifagi, polidipsi
□ Monitor TTV
□ Identifikasi penyebab hiperglikemi/hipoglikemi
□ Batasi aktivitas klien bila kadar gula naik atau terlalu rendah
□ Kolaborasikan asupan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klien
□ Kurang penerimaan terhadap
diagnosis
□ Kurang kepatuhan pada rencana
manajemen diabetik
□ Kurang manejemen diabetes
□ Manajemen medikasi
□ Status keksehatan mental
□ Tingkat aktivitas fisik
□ Status kesehatan fisik
□ Kehamilan
□ Periode pertumbuhan cepat
□ Stres
□ Penambahan berat badan
□ Penurunan berat badan
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Hemoglobin glukosa dbn
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Kolaborasi pemberian obat yang sesuai dengan kebutuhan
Ketidakefektifan Pola Nafas
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi13 Ketidak efektifan pola
nafas berhubungan dengan□ Ansietas
□ Posisi tubuh
□ Deformitas tulang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan menunjukkan status pernapasan : ventilasi adekuat :□ RR dbn (dalam batas
normal) <16-24 x/mnt□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
Oxygen Therapy :□ Jaga kepatenan jalan nafas.
□ Kolaborasi pemberian Oksigenasi dengan tim medis: (vol tidalxBBxRR/ 1000)
□ Siapkan peralatan oksigenasi.
□ Cek secara rutin pemberian aliran oksigenasasi dan konsentrasi berapa
□ Deformitas dinding dada
□ Keletihan
□ Hiperventilasi
□ Sindrom hipoventilasi
□ Gangguan muskuloskeletal
□ Kerusakan neurologis
□ Imaturitas neurologis
□ Disfungsi neuromuskular
□ Obesitas
□ Nyeri
□ Keletihan otot pernafasan
□ Cedera medula spinalis
□ Irama nafas dalam batas normal.□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ inspirasi dalam batas normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat pernafasan mulut (lips breathing)□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat dyspnea□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat ortopnea□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
x/mnt.□ Monitor efektifitas terapi oksigenasi.
□ Observasi adanya hypoventilasi.
□ Monitor adanya keracunan Oksigenasi.
□ Monitor keselamatan pasien selama membutuhkan oksigenasi
Respiratory Monitoring :□ Monitor rata-rata pernafasan, ritme, kedalaman dan kesulitan bernafas
□ Catat adanya retraksi dada
□ Monitor pola nafas
□ monitor adanya kelelahan otot-otot diafragma
□ auskultasi suara nafas
□ monitor adanya kecemasan pada pasien
□ catat nilai BGA
□ monitor adanya dipsneu
□ monitor hasil pemeriksaan X-Ray
Anxiety Reduction :□ Jelaskan bahwa kita memahami kecemasan yang dialami pasien
□ Berada didekat pasien dan yakinkan akan keamanan pasien
□ Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien
□ Komunikasi secara terapeutik dengan pasien
□ Dengarkan segala keluhan pasien
□ Berikan support pada pasien
□ Ajarkan pasien untuk melakukan tehnik relaksasi
Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi14 Risiko ketidakefektifan Perfusi
jaringan perifer b/d :NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan:
NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
□ Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis. Merokok, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas, gaya hidup monoton)
□ Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
□ Diabetes melitus
□ Hipertensi
□ Gaya hidup monoton
□ merokok
perifer adekuat dengan kriteria hasil :□ Capilary refil dbn
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Denyut nadi perifer distal
adekuat □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Denyut nadi perifer proksimal adekuat □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ sensasi normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ warna kulit normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ temperatur ekstremitas hangat□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ tidak terdapat edema perifer□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ tidak terdapat nyeri pada ekstremitas□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
□ Monitor adanya paretese
□ Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
□ Gunakan sarun tangan untuk proteksi
□ Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
□ Monitor adanya tromboplebitis
□ Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi15 Risiko ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral b/d NOC :Setelah dilakukan tindakan
NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
□ Masa tromboplastin parsial abnormal
□ Masa protombin abnormal
□ Segmen ventrikel kiri akinetik
□ Aterosklerosis aortik
□ Diseksi arteri
□ Fibrilasi atrium
□ Miksoma atrium
□ Tumor otak
□ Stenosis karotid
□ Aneurosis serebri
□ Koagulopati
□ Kardiomiopati dilatasi
□ Koagulopati intravaskuler diseminata
□ Embolisme
□ Trauma kepala
□ Hiperkolesterolemia
□ Hipertensi
□ Endokarditis inefektif
□ Katup prostetik inefektif
□ Katup prostetik mekanis
□ Stenosis mitral
□ Neoplasma otak
□ Baru terjadi infark miokardium
keperawatan perfusi jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil :□ Fungsi neurologis normal
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tekanan intra kranial dalam
batas normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat nyeri kepala□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat cartid bruit□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat kegelisahan□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat lesu□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat kecemasan□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak ada agitasi□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak terdapat muntah□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak pingsan□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
intrakranial)□ Berikan informasi kepada keluarga
□ Monitor tekanan perfusi serebral
□ Catat respon pasien terhadap stimuli
□ Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
□ Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
□ Monitor intake dan output cairan
□ Restrain pasien jika perlu
□ Monitor suhu dan angka WBC
□ Kolaborasi pemberian antibiotik
□ Posisikan pasien pada posisi semifowler
□ Minimalkan stimuli dari lingkungan
Cerebral Perfussion Promotion□ Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan parameter
hemodinamik yang diperlukan,□ pertahankan posisi kepala pasien lebih tinggi 15 derajat
□ hindari aktivitas secara tiba-tiba
□ pertahankan serum glukosa pada rentang normal
□ monitor tanda-tanda perdarahan
□ monitor status neurologi
□ Sindrom sick sinus
□ Penyalahgunaan zat
□ Terapi trombolitik
□ Efek samping terkait terapi
Kerusakan Integritas Kulit
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
16 Kerusakan integritas kulitFaktor yang berhubungan : Eksternal : □ Hipertermia
□ hipotermia
□ Substansi kimia
□ Kelembaban udara
□ Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
□ Immobilitas fisik
□ Radiasi
□ Usia yang ekstrim
□ Kelembaban kulit
□ Obat-obatan /medikasi
Internal : □ Perubahan status
metabolik □ Tulang menonjol
□ Defisit imunologi
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa adekuat dengan kriteria hasil :□ Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Tidak ada luka/lesi pada kulit□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Perfusi jaringan baik□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
NIC : Perawatan luka (wound care)□ Ganti balutan
□ Bersihkan rambut diarea luka
□ Kaji karakteristik luka meliputi : cairan, warna, ukuran
□ Bersihkan menggunakan NaCl / normal saline / pembersih non toksik
□ Berikan perawatan diarea insisi
□ Berikan perawatan pada daerah ulcer
□ Berikan balutan sesuai dengan tipe luka
□ Jaga kesterilan dalam melakukan perawatan luka
□ Ganti balutan jika terdapat banyak eksudat
□ Bandingkan laporan perkembangan luka setiap hari
□ Ganti posisi pasien setiap 2 jam sekali
□ Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan yang adekuat
□ Anjurkanpengaturan makanan yang seimbang
□ Anjurkan pasien atau keluarga untuk melaporkan jika ada tanda dan gejala infeksi
□ Catat kondisi luka di buku perkembangan pasienPressure Management□ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
□ Hindari kerutan padaa tempat tidur
□ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
□ Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
□ Perubahan sensasi
□ Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
□ Perubahan status cairan
□ Perubahan pigmentasi
□ Perubahan sirkulasi
□ Perubahan turgor (elastisitas kulit)
□ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
□ Monitor kulit akan adanya kemerahan
□ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
□ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
□ Monitor status nutrisi pasien
□ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Ket erangan Penilaian NOC :
Score Keterangan
1 sangat membahayakan sekali/ kondisi sangat berat/ tidak menunjukkan perubahan/ tidak adekuat/tidak pernah menunjukkan
2 banyak hal yang membahayakan/ masih banyak hal yang memberatkan kondisi/ perubahan sangat terbatas/ sedikit adekuat/ jarang menunjukkan
3 cukup membahayakan/ kondisi cukup atau sedang dalam menunjukkan perbaikan/ perubahan taraf sedang/ cukup adekuat/kadang-kadang
menunjukkan
4 membahayakan dalam tingkat ringan/ sedikit lagi sudah membaik/ banyak prubahan/ adekuat tingkat sedang/ sering menunjukkan
5 kondisi sudah tidak membahayakan/ kondisi baik/ berubah sesuai target/ sangat adekuat/ selalu menunjukkan