Diagnose und Therapie des Parkinsonsyndroms · nische Diagnose, das heißt, nur in Ausnahmefällen sind um-fangreiche apparative Zusatzuntersuchungen notwendig. Al-lenfalls ist eine

Streng genommen gibt es keine Parkinsonerkrankung.Bei der Entstehung dieses Krankheitsbildes spielen vieleauslösende Faktoren eine Rolle. Daher spricht man bes-ser von einem Parkinsonsyndrom. Lesen Sie hier, wasSie darüber wissen sollten.Das idiopathische Parkinsonsyndrom ist die zweithäufigsteneurodegenerative Erkrankung in Deutschland. Gegenwärtig

leiden hierzulande darunter etwa 300 000 Menschen. Die Prä-valenz liegt bei über 60-Jährigen bei 1 : 100. Die Inzidenz wirdmit circa 12 500 Neuerkrankten pro Jahr angegeben — beileicht steigender Tendenz.Die Mehrzahl der Patienten erkrankt zwischen dem 55. und 65.Lebensjahr. Es sind deutlich mehr Männer als Frauen betroffen.Das idiopathische Parkinsonsyndrom wird insbesondere durch

Diagnose und Therapiedes Parkinsonsyndroms

Zertifizierte Fortbildungvon Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Heinz Reichmann

Leser von APOTHEKE + MARKETING können hier Fortbildungspunkte sammeln: dazu einfach online dieFragen zu dem folgenden, praxisrelevanten Beitrag beantworten.Die Fortbildung für Apotheker wurde am 13.12.2017 unter der Veranstaltungsnummer BAK/FB/2017/385-4durch die Bundesapothekerkammer akkreditiert. Die Akkreditierung ist gültig vom 26.04.2018 bis 25.04.2019.

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eine Bewegungsverlangsamung(Bradykinese) und weitere Kardi-nalsymptome wie Rigor und Ru-hetremor charakterisiert.Etwa 75 Prozent aller Parkinson-patienten leiden an einem idiopa-thischen Parkinsonsyndrom.Dieses kann in den akinetisch-ri-giden Typ, den Äquivalenztypund den Tremor-Dominanz-Typunterteilt werden.In den vergangenen zehn Jahrenhaben insbesondere die geneti-schen Formen des Parkinsonsyn-droms großes Interesse gewon-nen. Hier ist insbesondere der�-Synuclein-Defekt zu nennen.Davon abzugrenzen ist das symp-tomatische Parkinsonsyndrom.Zum einen sind hier Medika-mente abzufragen, die ein Par-kinsonsyndrom auslösen kön-nen:> Neuroleptika (Phenothiazine,

Butyrophenon, Fluoxetin)> Calciumantagonisten (Cinna-

rizin, Flunarizin)> Metoclopramid> Lithium> Dopaminspeicherentleerer (Tetrabenazin,

alpha-Methyldopa, Reserpin)> Perphenazin> AmiodaronAber auch Tumorerkrankungen, entzündliche Erkrankungen,strategisch unglückliche Schlaganfälle sowie metabolische Syn-drome (z. B. Morbus Wilson oder der Hypoparathyreoidismus)können zu Parkinsonsymptomen führen.Differenzialdiagnostisch muss an eine subkortikale vaskuläreEnzephalopathie (SAE) bzw. einen Normaldruckhydrozepha-lus (NDH) gedacht werden, wenn die Patienten ein breitbasigesGangbild aufweisen. Im Gegensatz zu den Parkinsonpatienten,die die Füße parallel führen, führen die Patienten mit SAE bzw.NDH die Füße V-förmig. Zusätzlich zur Gangstörung habendiese Patienten meist eine Harninkontinenz und häufig eine be-ginnende oder existente Demenz.Auch schwere Depressionen können mit einem Parkinsonsyn-drom verwechselt werden. Besonders schwierig ist mitunterdie Abgrenzung zum essenziellen Tremor, der als Ultima Ratioeine Dopamin-Transporter-Scan-Analyse notwendig macht.Die Differenzialdiagnosen fasst Tabelle 1 zusammen.

DiagnostikNach wie vor ist das idiopathische Parkinsonsyndrom eine kli-nische Diagnose, das heißt, nur in Ausnahmefällen sind um-fangreiche apparative Zusatzuntersuchungen notwendig. Al-

lenfalls ist eine labordiagnostische Abgrenzung zum MorbusWilson erforderlich. Des Weiteren sollten Transaminasen undTSH bestimmt werden. Dazu sollte einmalig auch eine zereb-rale Bildgebung erfolgen, um nicht Gefahr zu laufen, die obengenannten symptomatischen Formen zu übersehen.Die klinische Diagnose eines idiopathischen Parkinsonsyn-droms beruht auf den Kriterien der UK Brain Bank und um-fasst zunächst das Vorliegen einer Bewegungsverlangsamungund das Vorliegen von typischen Kardinalsymptomen. Erfor-derlich ist auch der Ausschluss eines symptomatischen Parkin-sonsyndroms. Typische Warnsymptome für das Vorliegen ei-ner nicht idiopathischen Erkrankung müssen beachtetwerden. Genetisch bedingte Erkrankungen sollten zumindestdurch eine Familienanamnese abgefragt sein. Im Verlauf derErkrankung gibt es dann typische unterstützende Kriterien,die retrospektiv die Diagnose unterstreichen.Gegen das Vorliegen eines typischen idiopathischen Parkin-sonsyndroms sprechen:> bereits initial bestehende schwere Störungen des autonomen

Nervensystems (orthostatische Hypotension, Inkontinenzund Impotenz)

> zerebelläre Zeichen (positives Babinski-Zeichen, ausgepräg-ter Antecollis (vorgebeugter Kopf und Nacken), Lidöff-nungsapraxie, Dysphagie und Dysarthrie (Sprechstörung),inspiratorischer Stridor, supranukleäre vertikale Blickparese,frühe posturale (die Körperhaltung betreffende) Instabilitätund Stürze, Apraxie und/oder Aphasie)

Tab. 1: Differenzialdiagnose des Parkinsonsyndroms (PS)

Syndrom Charakteristik

monogenetisch-determiniertes PS Mindestens 17 Gendefekte sind bisher beschrieben. Diewesentlichen sind der �-Synuclein-Gendefekt und dieLRRK2-Mutationen (autosomal-dominant) sowie ParkinDJ1- und PINK1-Defekte (autosomal-rezessiv).

postenzephalitisches PS früher bei Pandemien auftretend („Zeit des Erwachens“),jetzt wohl sehr selten

traumatisches PS rezidivierende Schädel-Hirntraumata in der Anamnese,z. T. bei Boxern, insgesamt selten

toxisches PS bei Vergiftungen mit Kohlenmonoxid, Mangan, Blei oderTrichlorethylen

PS bei Raumforderungen Raumforderungen im Bereich der Basalganglien könnenzu einem symptomatischen Parkinsonsyndrom führen.

arteriosklerotisches PS PS aufgrund einer schweren Mikro- und z.T. Makroangio-pathie (lower body parkinsonism)

PS bei Normaldruckhydrozephalus Der Parkinson ist „in die Hose gerutscht“: Neben Inkonti-nenz und kognitiver Leistungsschwäche liegt eine Gang-unsicherheit vor.

PS bei Multisystematrophie PS mit zerebellären und pyramidalen Störungen, Störun-gen des autonomen Nervensystems, i. d. R. keine De-menz.

PS bei progressiver supranukleärerBlickparese

PS mit vertikaler Blickparese, Stürze nach hinten und früheinsetzender Demenz

kortikobasales Syndrom PS mit Alien-limb-Phänomen, Apraxie, Spiegelbildbewe-gungen.

> Hinweise auf ein demenziellesSyndrom sowie

> das Nichtansprechen auf hoheDosen von Levodopa und

> früh auftretende szenische vi-suelle Halluzinationen.

Unterstützende Kriterien für einidiopathisches Parkinsonsyn-drom sind einseitiger Beginn,persistierende Asymmetrie, Ru-hetremor, gutes Ansprechen mit einer Verbesserung desPunktwertes auf der Unified Parkinson Disease Rating Scale(UPDRS) um mehr als 20 Prozent auf einen L-Dopa-Test, derAusschluss der oben genannten Kriterien und der normale kli-nische Verlauf über zehn oder mehr Jahre.

Wer untersucht was?Die Basisdiagnostik, die beim Allgemeinarzt durchgeführtwerden sollte, umfasst die körperliche Untersuchung auf Rigor,Tremor, Bradykinese und die Bestimmung oben genannter La-borparameter. Beim Neurologen können dann gegebenenfallsder L-Dopa- oder/und Apomorphintest, ein Riechtest, diequantitative Tremoranalyse, eine Parenchymsonografie sowieeine PET- und SPECT-Untersuchung erfolgen.

Ätiopathogenese der ParkinsonerkrankungNach wie vor darf die Parkinsonerkrankung als eine Dopa-min-Mangel-Erkrankung bezeichnet werden, das heißt, diedopaminerge Stimulation der Dopamin-Rezeptoren im Stria-tum ist aufgrund einer reduzierten Produktion von Dopaminin den nigralen Neuronen gestört. Über dieses dopaminergeDefizit hinaus wurde aber bereits früh klar, dass die Parkinson-erkrankung bei vielen Patienten klinisch einem gewissen Mus-ter folgt.In der sogenannten präklinischen Phase liegen bei vielen Pati-enten typische prämotorische Zeichen vor, die hier aufgelistetsind:> Hyposmie (Minderung der Geruchswahrnehmung),

Anosmie, Parosmie (Fehlriechen)> Angst, Depression> Obstipation> REM-Schlafverhaltensstörung (im Traum Schreien und

Um-sich-Schlagen)> Störung des FarbkontrastsehensDanach kommt es zu ersten Störungen der Motorik, d. h. zurmotorischen Phase der Parkinsonerkrankung. Diese mündetletzten Endes in den letzten fünf Jahren des Lebens jedes Par-kinsonpatienten unabhängig vom Erkrankungsbeginn in eineDemenz sowie in schwerste Gangunsicherheit.

Unterteilung des idiopathischen ParkinsonsyndromsBasierend auf Arbeiten der beiden amerikanischen Neurolo-gen Betty Hoehn und Melvin Yahr wird sehr häufig die Klassifi-kation nach Hoehn und Yahr verwandt (Tab. 2), wobei dasHoehn-und-Yahr-Stadium I einen einseitig betroffenen Par-kinsonpatienten charakterisiert und das Hoehn-und-Yahr-Sta-dium V einen komplett pflegebedürftigen Patienten meint.Desweiteren sollte stets auch eine Unterteilung in den akine-tisch-rigiden, den Äquivalenz- oder den Tremor-Dominanz-Typ vorgenommen werden, weil insbesondere die akinetischrigide Gruppe eine rasche und die Tremor-Dominanz-Gruppeeine eher langsame Progression aufweisen.

DiagnosesicherungNeben dem Staging nach Hoehn und Yahr, gegebenenfallsnach der UPDRS und der sorgfältigen klinischen Charakteri-sierung, gibt es weitere Möglichkeiten der Diagnoseabsiche-rung. Bei Patienten, die auf den oralen Levodopa-Test nichtpositiv ansprechen, kann ein Apomorphin-Test durchgeführtwerden, bei dem meist mit zwei Milligramm Apomorphin sub-kutan unter Domperidon-Schutz begonnen wird, um bis zusechs Milligramm zu erhöhen.Die Hirnparenchymsonografie ist ein weiteres sehr gutes In-strument in Händen sehr erfahrener Neurosonografen, da die-se in der Lage sind, eine Hyperechogenität der Substantia nigranachzuweisen. Quantitative olfaktorische Tests sind bei bis zu95 Prozent aller Parkinsonpatienten pathologisch, weisen aberkeine sehr hohe Spezifität auf.Ein ganzes Armentarium steht bezüglich der Testung von Stö-rungen des autonomen Nervensystems zur Verfügung. Be-kanntestes Beispiel ist neben dem Schellong-Test dieKipptischuntersuchung bezüglich der orthostatischen Hypo-tension. Es können Hautfunktionstests, Pupillografie, Lang-zeit-EKG und Blutdruckmessungen durchgeführt werden, diesehr häufig schwere Abnormitäten aufweisen. Viele Patientenleiden an einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung, das heißt, siesind nicht aton, sondern schlagen um sich und schreien laut,was in einem Schlaflabor nachgewiesen werden kann. In einerquantitativen Tremormessung kann man zwischen einem hö-

Tab. 2: Einteilung des idiopathischen Parkinsonsyndroms nach Schweregrad mittels der Skala nach Hoehn und Yahr

Stadium Symptome

1 Parkinsonsymptome wie Bradykinese, Rigor und/oder Tremor bestehen nur einseitigund sind ohne und nur mit leichter funktioneller Störung verknüpft.

2 Bilateral vorhandene Symptome. Dabei ist die posturale Stabilität weiterhin vorhanden.

3 Gestörte posturale Stabilität, somit beginnende Gleichgewichtsstörungen. Leichte Be-einträchtigung bei Alltagsverrichtungen.

4 starke motorische Beeinträchtigung (Spätstadium) mit voll ausgebildetem Parkinson-syndrom und motorischen und nicht motorischen Komplikationen, beginnende Hilfsbe-dürftigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens

5 komplette Hilfsbedürftigkeit, rollstuhlpflichtig

apotheke + marketing --- Mai 2018 2 2 apotheke + marketing --- Mai 2018

eine Bewegungsverlangsamung(Bradykinese) und weitere Kardi-nalsymptome wie Rigor und Ru-hetremor charakterisiert.Etwa 75 Prozent aller Parkinson-patienten leiden an einem idiopa-thischen Parkinsonsyndrom.Dieses kann in den akinetisch-ri-giden Typ, den Äquivalenztypund den Tremor-Dominanz-Typunterteilt werden.In den vergangenen zehn Jahrenhaben insbesondere die geneti-schen Formen des Parkinsonsyn-droms großes Interesse gewon-nen. Hier ist insbesondere der�-Synuclein-Defekt zu nennen.Davon abzugrenzen ist das symp-tomatische Parkinsonsyndrom.Zum einen sind hier Medika-mente abzufragen, die ein Par-kinsonsyndrom auslösen kön-nen:> Neuroleptika (Phenothiazine,

Butyrophenon, Fluoxetin)> Calciumantagonisten (Cinna-

rizin, Flunarizin)> Metoclopramid> Lithium> Dopaminspeicherentleerer (Tetrabenazin,

alpha-Methyldopa, Reserpin)> Perphenazin> AmiodaronAber auch Tumorerkrankungen, entzündliche Erkrankungen,strategisch unglückliche Schlaganfälle sowie metabolische Syn-drome (z. B. Morbus Wilson oder der Hypoparathyreoidismus)können zu Parkinsonsymptomen führen.Differenzialdiagnostisch muss an eine subkortikale vaskuläreEnzephalopathie (SAE) bzw. einen Normaldruckhydrozepha-lus (NDH) gedacht werden, wenn die Patienten ein breitbasigesGangbild aufweisen. Im Gegensatz zu den Parkinsonpatienten,die die Füße parallel führen, führen die Patienten mit SAE bzw.NDH die Füße V-förmig. Zusätzlich zur Gangstörung habendiese Patienten meist eine Harninkontinenz und häufig eine be-ginnende oder existente Demenz.Auch schwere Depressionen können mit einem Parkinsonsyn-drom verwechselt werden. Besonders schwierig ist mitunterdie Abgrenzung zum essenziellen Tremor, der als Ultima Ratioeine Dopamin-Transporter-Scan-Analyse notwendig macht.Die Differenzialdiagnosen fasst Tabelle 1 zusammen.

DiagnostikNach wie vor ist das idiopathische Parkinsonsyndrom eine kli-nische Diagnose, das heißt, nur in Ausnahmefällen sind um-fangreiche apparative Zusatzuntersuchungen notwendig. Al-

lenfalls ist eine labordiagnostische Abgrenzung zum MorbusWilson erforderlich. Des Weiteren sollten Transaminasen undTSH bestimmt werden. Dazu sollte einmalig auch eine zereb-rale Bildgebung erfolgen, um nicht Gefahr zu laufen, die obengenannten symptomatischen Formen zu übersehen.Die klinische Diagnose eines idiopathischen Parkinsonsyn-droms beruht auf den Kriterien der UK Brain Bank und um-fasst zunächst das Vorliegen einer Bewegungsverlangsamungund das Vorliegen von typischen Kardinalsymptomen. Erfor-derlich ist auch der Ausschluss eines symptomatischen Parkin-sonsyndroms. Typische Warnsymptome für das Vorliegen ei-ner nicht idiopathischen Erkrankung müssen beachtetwerden. Genetisch bedingte Erkrankungen sollten zumindestdurch eine Familienanamnese abgefragt sein. Im Verlauf derErkrankung gibt es dann typische unterstützende Kriterien,die retrospektiv die Diagnose unterstreichen.Gegen das Vorliegen eines typischen idiopathischen Parkin-sonsyndroms sprechen:> bereits initial bestehende schwere Störungen des autonomen

Nervensystems (orthostatische Hypotension, Inkontinenzund Impotenz)

> zerebelläre Zeichen (positives Babinski-Zeichen, ausgepräg-ter Antecollis (vorgebeugter Kopf und Nacken), Lidöff-nungsapraxie, Dysphagie und Dysarthrie (Sprechstörung),inspiratorischer Stridor, supranukleäre vertikale Blickparese,frühe posturale (die Körperhaltung betreffende) Instabilitätund Stürze, Apraxie und/oder Aphasie)

Tab. 1: Differenzialdiagnose des Parkinsonsyndroms (PS)

Syndrom Charakteristik

monogenetisch-determiniertes PS Mindestens 17 Gendefekte sind bisher beschrieben. Diewesentlichen sind der �-Synuclein-Gendefekt und dieLRRK2-Mutationen (autosomal-dominant) sowie ParkinDJ1- und PINK1-Defekte (autosomal-rezessiv).

postenzephalitisches PS früher bei Pandemien auftretend („Zeit des Erwachens“),jetzt wohl sehr selten

traumatisches PS rezidivierende Schädel-Hirntraumata in der Anamnese,z. T. bei Boxern, insgesamt selten

toxisches PS bei Vergiftungen mit Kohlenmonoxid, Mangan, Blei oderTrichlorethylen

PS bei Raumforderungen Raumforderungen im Bereich der Basalganglien könnenzu einem symptomatischen Parkinsonsyndrom führen.

arteriosklerotisches PS PS aufgrund einer schweren Mikro- und z.T. Makroangio-pathie (lower body parkinsonism)

PS bei Normaldruckhydrozephalus Der Parkinson ist „in die Hose gerutscht“: Neben Inkonti-nenz und kognitiver Leistungsschwäche liegt eine Gang-unsicherheit vor.

PS bei Multisystematrophie PS mit zerebellären und pyramidalen Störungen, Störun-gen des autonomen Nervensystems, i. d. R. keine De-menz.

PS bei progressiver supranukleärerBlickparese

PS mit vertikaler Blickparese, Stürze nach hinten und früheinsetzender Demenz

kortikobasales Syndrom PS mit Alien-limb-Phänomen, Apraxie, Spiegelbildbewe-gungen.

> Hinweise auf ein demenziellesSyndrom sowie

> das Nichtansprechen auf hoheDosen von Levodopa und

> früh auftretende szenische vi-suelle Halluzinationen.

Unterstützende Kriterien für einidiopathisches Parkinsonsyn-drom sind einseitiger Beginn,persistierende Asymmetrie, Ru-hetremor, gutes Ansprechen mit einer Verbesserung desPunktwertes auf der Unified Parkinson Disease Rating Scale(UPDRS) um mehr als 20 Prozent auf einen L-Dopa-Test, derAusschluss der oben genannten Kriterien und der normale kli-nische Verlauf über zehn oder mehr Jahre.

Wer untersucht was?Die Basisdiagnostik, die beim Allgemeinarzt durchgeführtwerden sollte, umfasst die körperliche Untersuchung auf Rigor,Tremor, Bradykinese und die Bestimmung oben genannter La-borparameter. Beim Neurologen können dann gegebenenfallsder L-Dopa- oder/und Apomorphintest, ein Riechtest, diequantitative Tremoranalyse, eine Parenchymsonografie sowieeine PET- und SPECT-Untersuchung erfolgen.

Ätiopathogenese der ParkinsonerkrankungNach wie vor darf die Parkinsonerkrankung als eine Dopa-min-Mangel-Erkrankung bezeichnet werden, das heißt, diedopaminerge Stimulation der Dopamin-Rezeptoren im Stria-tum ist aufgrund einer reduzierten Produktion von Dopaminin den nigralen Neuronen gestört. Über dieses dopaminergeDefizit hinaus wurde aber bereits früh klar, dass die Parkinson-erkrankung bei vielen Patienten klinisch einem gewissen Mus-ter folgt.In der sogenannten präklinischen Phase liegen bei vielen Pati-enten typische prämotorische Zeichen vor, die hier aufgelistetsind:> Hyposmie (Minderung der Geruchswahrnehmung),

Anosmie, Parosmie (Fehlriechen)> Angst, Depression> Obstipation> REM-Schlafverhaltensstörung (im Traum Schreien und

Um-sich-Schlagen)> Störung des FarbkontrastsehensDanach kommt es zu ersten Störungen der Motorik, d. h. zurmotorischen Phase der Parkinsonerkrankung. Diese mündetletzten Endes in den letzten fünf Jahren des Lebens jedes Par-kinsonpatienten unabhängig vom Erkrankungsbeginn in eineDemenz sowie in schwerste Gangunsicherheit.

Unterteilung des idiopathischen ParkinsonsyndromsBasierend auf Arbeiten der beiden amerikanischen Neurolo-gen Betty Hoehn und Melvin Yahr wird sehr häufig die Klassifi-kation nach Hoehn und Yahr verwandt (Tab. 2), wobei dasHoehn-und-Yahr-Stadium I einen einseitig betroffenen Par-kinsonpatienten charakterisiert und das Hoehn-und-Yahr-Sta-dium V einen komplett pflegebedürftigen Patienten meint.Desweiteren sollte stets auch eine Unterteilung in den akine-tisch-rigiden, den Äquivalenz- oder den Tremor-Dominanz-Typ vorgenommen werden, weil insbesondere die akinetischrigide Gruppe eine rasche und die Tremor-Dominanz-Gruppeeine eher langsame Progression aufweisen.

DiagnosesicherungNeben dem Staging nach Hoehn und Yahr, gegebenenfallsnach der UPDRS und der sorgfältigen klinischen Charakteri-sierung, gibt es weitere Möglichkeiten der Diagnoseabsiche-rung. Bei Patienten, die auf den oralen Levodopa-Test nichtpositiv ansprechen, kann ein Apomorphin-Test durchgeführtwerden, bei dem meist mit zwei Milligramm Apomorphin sub-kutan unter Domperidon-Schutz begonnen wird, um bis zusechs Milligramm zu erhöhen.Die Hirnparenchymsonografie ist ein weiteres sehr gutes In-strument in Händen sehr erfahrener Neurosonografen, da die-se in der Lage sind, eine Hyperechogenität der Substantia nigranachzuweisen. Quantitative olfaktorische Tests sind bei bis zu95 Prozent aller Parkinsonpatienten pathologisch, weisen aberkeine sehr hohe Spezifität auf.Ein ganzes Armentarium steht bezüglich der Testung von Stö-rungen des autonomen Nervensystems zur Verfügung. Be-kanntestes Beispiel ist neben dem Schellong-Test dieKipptischuntersuchung bezüglich der orthostatischen Hypo-tension. Es können Hautfunktionstests, Pupillografie, Lang-zeit-EKG und Blutdruckmessungen durchgeführt werden, diesehr häufig schwere Abnormitäten aufweisen. Viele Patientenleiden an einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung, das heißt, siesind nicht aton, sondern schlagen um sich und schreien laut,was in einem Schlaflabor nachgewiesen werden kann. In einerquantitativen Tremormessung kann man zwischen einem hö-

Tab. 2: Einteilung des idiopathischen Parkinsonsyndroms nach Schweregrad mittels der Skala nach Hoehn und Yahr

Stadium Symptome

1 Parkinsonsymptome wie Bradykinese, Rigor und/oder Tremor bestehen nur einseitigund sind ohne und nur mit leichter funktioneller Störung verknüpft.

2 Bilateral vorhandene Symptome. Dabei ist die posturale Stabilität weiterhin vorhanden.

3 Gestörte posturale Stabilität, somit beginnende Gleichgewichtsstörungen. Leichte Be-einträchtigung bei Alltagsverrichtungen.

4 starke motorische Beeinträchtigung (Spätstadium) mit voll ausgebildetem Parkinson-syndrom und motorischen und nicht motorischen Komplikationen, beginnende Hilfsbe-dürftigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens

5 komplette Hilfsbedürftigkeit, rollstuhlpflichtig

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her frequenten essenziellen Tremor und dem etwas niedrigerfrequenten Parkinsontremor (10 – 12 versus 6 – 10 Hz) unter-scheiden.Die strukturelle Bildgebung, das heißt kranielles Computerto-mogramm (CT) oder Magnetresonanztomogramm (MRT),dienen ausschließlich dem Ausschluss einer Raumforderung,einer entzündlichen Grunderkrankung oder schwerer vaskulä-rer Schädigungen des Gehirns. Sie helfen darüber hinaus, aty-pische Parkinsonsyndrome zu diagnostizieren.Sehr hilfreich sind in schwierigen differenzialdiagnostischenSituationen die Anwendung von funktionellen bildgebendenVerfahren, die das zentrale dopaminerge System untersuchen.In Deutschland wird insbesondere der Dopamin-Transpor-ter-Scan verwendet, da dieser einen Einblick in die Anzahl dernoch vorhandenen Dopamin-produzierenden Nervenzellenerlaubt.Ein Glukose-PET ist beim idiopathischen Parkinsonsyndromim Bereich der Basalganglien unauffällig, wohingegen bei densogenannten atypischen Parkinsonerkrankungen deutlicheAktivitätsminderungen festgestellt werden können. Amyloid-PET-Untersuchungen sind bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz in der Regel pathologisch.

TherapieNach der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neuro-logie aus dem Jahr 2016 sind die typischen Therapieziele dieErhaltung der Selbstständigkeit in den Aktivitäten des tägli-chen Lebens, in der Familie und Gesellschaft (soziale Kompe-tenz) mit Berufsfähigkeit. Die Therapie sieht eine Behandlungder motorischen, autonomen, kognitiven und kommunikati-ven sowie der psychiatrischen Symptome vor. Sie soll so ausge-richtet werden, dass sie zu einer zufriedenstellenden Verbesse-rung der Symptomatik führt und möglichst wenigmedikamentös bedingte Nebenwirkungen induziert. Strategi-sche Überlegungen wie zum Beispiel Medikamente aufzuspa-ren oder Levodopa initial unter keinen Umständen anzuwen-den, haben aufgrund neuerer klinischer Untersuchungenkeinen Bestand mehr.

MAO-B-HemmerIn der Mehrzahl der Fälle beginnt man bei jungen De-novo-Patienten entsprechend der Symptomatik mit einem MAO-B-Hemmer, meist Rasagilin, bzw. einem Dopaminagonisten.Rasagilin führt zu einer Verbesserung der dopaminergen Sti-mulation im Gehirn. Daher ist dieses Medikament, das nahezukeine Nebenwirkungen aufweist, ideal für den Beginn einerParkinson-Therapie bei Patienten, die lediglich eine leichteSymptomatik zeigen. Ein besonderer Vorteil des Rasagilin istseine einmal tägliche Anwendung am frühen Morgen.

DopaminagonistenSollten junge Patienten eine stärkere Symptomatik entwickelthaben, kann trotzdem mit dem MAO-B-Hemmer Rasagilinbegonnen werden, was aber in der Mehrzahl der Fälle nichtausreichen wird. Deshalb verwenden viele Ärzte initial Dopa-

minagonisten, in jüngerer Zeit insbesondere lang wirksameDopaminagonisten.Der Grund, mit einem Dopaminagonisten und nicht mit Levo-dopa zu beginnen ist der, dass langwirksame Dopaminagonis-ten nur einmal morgens eingenommen werden müssen (sieheunten) und dass sie im Gegensatz zu Levodopa sehr selten zuDyskinesien führen.Häufig verwendete Dopaminagonisten sind Ropinirol retard,Pramipexol retard, das Rotigotin-Pflaster und Piribedil, das al-lerdings dreimal täglich eingenommen werden muss. Die Do-paminagonisten führen zu einer sehr überzeugenden Verbesse-rung der motorischen Störungen und Pramipexol scheintaufgrund seiner hohen D3-Affinität bei Parkinsonpatienten ei-ne besonders positive Wirkung bezüglich Depression und An-hedonie (psychische Störung, bei der keine positiven Emotio-nen erlebt werden) aufzuweisen.Rotigotin-Pflaster-- Das transdermale Pflaster ist im periope-rativen Bereich eine hervorragende Option, da die Patientenunter dem Pflasterschutz nüchtern bleiben können. Des Wei-teren gibt es für das Rotigotin-Pflaster positive Signale bezüg-lich der Besserung des Schlafes und von Schmerzen.Piribedil-- Patienten, die unter den oben genannten Medika-menten Knöchelödeme oder eine zu starke Somnolenz entwi-ckeln, scheinen besonders von Piribedil zu profitieren.Ropinirol-- Dieser Wirkstoff ist ebenfalls nachweisbar einesehr gute Option, neben der Motorik auch das Schlafverhaltenvon Parkinsonpatienten zu verbessern.Levodopa-- Ältere De-novo-Patienten werden bevorzugt mitLevodopa therapiert, weil sie viele Dopaminagonisten-imma-nente Nebenwirkungen schlecht tolerieren können. Levodopaist das bezüglich der Motorik effektivste Medikament und weistnachweislich am wenigsten Nebenwirkungen auf. Trotzdemwurde Levodopa viele Jahre als besonders gefährliches Medi-kament eingestuft, da es bei der Mehrzahl der Patienten überkurz oder lang zu Dyskinesien führte.Durch modernere Untersuchungen wissen wir heute bessermit Levodopa umzugehen. Es scheint so zu sein, dass immerdann, wenn höhere Dosen als 4,5 mg/kg KG bei Frauen bezie-hungsweise 6 mg/kg KG bei Männern verwendet werden, Dys-kinesien auftreten. Berücksichtigt man diese Dosisbegrenzung,kann die Therapie durchaus auch mit Levodopa begonnenwerden.

ImpulskontrollstörungenBesonders gefährdet bezüglich Dyskinesien sind junge Patien-ten, sodass hier bevorzugt nach wie vor mit Dopaminagonistenbegonnen werden sollte. Ein großes Problem der Dopamina-gonisten sind die sogenannten Impulskontrollstörungen, diemit einer Prävalenz von fünf bis 15 Prozent auftreten bei einerMedikation mit Dopaminagonisten mit hoher Affinität zu Do-pamin-D3-Rezeptoren, die sich zum Beispiel im Nucleus ac-cumbens finden. Sie sind durch Hypersexualität, Spielsucht,Kaufsucht, Fresssucht, rücksichtsloses Autofahren und Hob-byismus definiert. Zu den Risikofaktoren gehören junges Er-krankungsalter, Drogen- und Alkoholabusus sowie eine bereits

vor der Erkrankung bestehende hohe Risikobereitschaft.Alle Patienten, die eine dopaminerge Ersatztherapie erhalten,insbesondere aber diejenigen, die einen Dopaminagonisteneinnehmen sollen, müssen bezüglich Impulskontrollstörungenaufgeklärt werden. Dies sollte unter allen Umständen auch do-kumentiert werden, weil es forensisch durchaus relevant wer-den kann.

Wann sollte mit der Therapie begonnen werden?Heute wird empfohlen, sofort nach Diagnosestellung mit derTherapie zu beginnen. Hierfür können folgende Gründe ange-führt werden:> Ein späterer Einsatz von Medikamenten bedeutet nicht, dass

der Patient dementsprechend später Nebenwirkungen ent-wickeln wird.

> Ganz im Gegenteil werden sich die Patienten ohne Therapieinnerhalb von sechs Monaten in der Regel nachweisbar soverschlechtern, dass sie dann aktiv nach einer Therapie ver-langen.

> Im Gegensatz zur Annahme vieler Patienten und Therapeu-ten ist die Lebensqualität unter Medikation bei der Parkin-sonerkrankung höher als ohne Medikation. Und schließlich:

> Die Zuführung oraler Dopaminergika drosselt die Überpro-duktion der verbleibenden dopaminergen Nervenzellen imGehirn, wirkt somit ihrem Untergang entgegen und ist da-her sogar neuroprotektiv wirksam.

Wearing-offNach einigen Monaten oder Jahren des sogenannten „Honey-moon“ kommen die Patienten in die Phase der motorischenKomplikationen. Die erste und am häufigsten auftretendeKomplikation wird als Wearing-off bezeichnet, das heißt, diePatienten berichten, dass sie jeweils vor der nächsten Medika-menteneinnahme einen Einbruch ihrer Motorik und auchnicht motorischer Symptome erleben. Insbesondere Patienten,die beispielsweise neben einem Dopaminagonisten Levodopaoder ausschließlich Levodopa einnehmen, beschreiben diesesWearing-off.

Therapie motorischer KomplikationenProbate Medikamente gegen das Wearing-off sind insbeson-dere die MAO-B-Hemmer, die Catechol-O-Methyltransfera-se(COMT)-Hemmer beziehungsweise der Einsatz von Dopa-minagonisten. Alle diese drei Möglichkeiten zielen darauf ab,die Wirksamkeit des Levodopa zu verlängern und/oder eineeher tonische, das heißt permanente dopaminerge Stimulationam Dopamin-Rezeptor im Striatum zu gewährleisten.MAO-B-Hemmer-- Der MAO-B-Hemmer Rasagilin wurdeoben bereits erwähnt. Seit Mai 2015 ist in Deutschland ein wei-terer MAO-B-Hemmer, nämlich Safinamid, zugelassen. ImGegensatz zu den alten MAO-B-Hemmern Selegilin und Ra-sagilin handelt es sich dabei um einen reversiblen MAO-B-Hemmer.Außerdem hat Safinamid auch eine antiglutamaterge Wirk-samkeit, von der man sich eine positive Beeinflussung leichter

Dyskinesien erwartet. Safinamid konnte in zwei großen Stu-dien nachweisen, dass es die Off-Symptomatik, das heißt dieUnbeweglichkeit von Parkinsonpatienten, um etwa eine Stun-de reduziert und das Wearing-off-Phänomen positiv beein-flusst. Des Weiteren konnte in einer Zweijahres-Verlänge-rungsstudie nachgewiesen werden, dass es seine Effektivitätbezüglich der Beweglichkeit über diesen Zeitraum aufrechter-hält. Somit ist Safinamid zu einer neuen interessanten Optionder Behandlung des wearing-off, einer leichten On-off-Symp-tomatik sowie leichter Dyskinesien geworden.COMT-Hemmer-- Diese sind ebenfalls probate Medikamente,um das wearing-off zu verbessern. Levodopa, das zusätzlich denDecarboxylase-Hemmer Benserazid oder Carbidopa enthält,gelangt durch die Inhibition der COMT im Magen-Darm-Trakt in wesentlich größerer Menge bis zur Blut-Hirn-Schran-ke, um dann in dopaminerge Nervenzellen aufgenommen undin Dopamin umgewandelt zu werden. Der erste zugelasseneCOMT-Hemmer war Ende der 1990er-Jahre Tolcapon, einJahr später kam Entacapon dazu, und im Oktober 2016 wurdeOpicapon in Deutschland zugelassen.Tolcapon ist der einzige COMT-Hemmer, der neben einer pe-ripheren auch eine zentrale COMT-Hemmung aufweist. Tol-capon war deutlich effektiver als Entacapon, es kam aber durchakutes Leberversagen zu drei Todesfällen. Daher wird ein sehrstrenges Monitoring der Leberparameter unter einer Tolca-pon-Therapie gefordert, und aus diesem Grund wird Tolcaponin den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie(letzte Auflage 2016) nur als Ersatzpräparat empfohlen.Entacapon wurde zunächst zu jeder Levodopa-Dosis hinzuge-fügt, bis dann ein Kombinationspräparat verfügbar wurde. Da-bei handelt es sich um eine sogenannte Triple-Tablette, die ne-ben Levodopa und Carbidopa auch Entacapon enthält. Inpharmakokinetischen Untersuchungen konnte nachgewiesenwerden, dass Entacapon insbesondere das Abfallen von Levo-dopa verzögert und somit die Unbeweglichkeit, das heißt dasWearing-off-Symptom, positiv beeinflusst. Auf der anderenSeite kam es aber zu Spitzen des Levodopa im Serum und damitvermutlich auch zu einer kurzfristig erhöhten Stimulation vondopaminergen Rezeptoren im Gehirn, was dann zu Dyskine-sien (Überbeweglichkeit) von Parkinsonpatienten führte.Somit wurde es notwendig, die Tripletablette (Stalevo®) in sie-ben unterschiedlichen Dosierungen auf den Markt zu bringen.Stalevo® 50 enthält 50 Milligramm Levodopa, und das höchstdosierte Stalevo® 200 enthält 200 Milligramm Levodopa neben50 Milligramm Carbidopa als Decarboxylase-Hemmer und200 Milligramm Entacapon. Die NEWSTA-Studie empfiehlt,morgens mit einer um 25 Milligramm höheren Dosis Levodo-pa zu beginnen als dann in den meist notwendigen vier Folge-dosierungen. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass esneben Stalevo® auch Generika mit den Inhaltsstoffen Levodo-pa, Carbidopa und Entacapon gibt.Der in Stalevo® enthaltene Wirkstoff Entacapon hat zwei sehrunangenehme Nebenwirkungen, nämlich eine Rotverfärbungdes Urins und zum Teil starke Durchfälle, die zum Absetzen desPräparates zwingen. Auf Grund der mehrmals täglichen Ein-

4 apotheke + marketing --- Mai 2018 apotheke + marketing --- Mai 2018 4

her frequenten essenziellen Tremor und dem etwas niedrigerfrequenten Parkinsontremor (10 – 12 versus 6 – 10 Hz) unter-scheiden.Die strukturelle Bildgebung, das heißt kranielles Computerto-mogramm (CT) oder Magnetresonanztomogramm (MRT),dienen ausschließlich dem Ausschluss einer Raumforderung,einer entzündlichen Grunderkrankung oder schwerer vaskulä-rer Schädigungen des Gehirns. Sie helfen darüber hinaus, aty-pische Parkinsonsyndrome zu diagnostizieren.Sehr hilfreich sind in schwierigen differenzialdiagnostischenSituationen die Anwendung von funktionellen bildgebendenVerfahren, die das zentrale dopaminerge System untersuchen.In Deutschland wird insbesondere der Dopamin-Transpor-ter-Scan verwendet, da dieser einen Einblick in die Anzahl dernoch vorhandenen Dopamin-produzierenden Nervenzellenerlaubt.Ein Glukose-PET ist beim idiopathischen Parkinsonsyndromim Bereich der Basalganglien unauffällig, wohingegen bei densogenannten atypischen Parkinsonerkrankungen deutlicheAktivitätsminderungen festgestellt werden können. Amyloid-PET-Untersuchungen sind bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz in der Regel pathologisch.

TherapieNach der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neuro-logie aus dem Jahr 2016 sind die typischen Therapieziele dieErhaltung der Selbstständigkeit in den Aktivitäten des tägli-chen Lebens, in der Familie und Gesellschaft (soziale Kompe-tenz) mit Berufsfähigkeit. Die Therapie sieht eine Behandlungder motorischen, autonomen, kognitiven und kommunikati-ven sowie der psychiatrischen Symptome vor. Sie soll so ausge-richtet werden, dass sie zu einer zufriedenstellenden Verbesse-rung der Symptomatik führt und möglichst wenigmedikamentös bedingte Nebenwirkungen induziert. Strategi-sche Überlegungen wie zum Beispiel Medikamente aufzuspa-ren oder Levodopa initial unter keinen Umständen anzuwen-den, haben aufgrund neuerer klinischer Untersuchungenkeinen Bestand mehr.

MAO-B-HemmerIn der Mehrzahl der Fälle beginnt man bei jungen De-novo-Patienten entsprechend der Symptomatik mit einem MAO-B-Hemmer, meist Rasagilin, bzw. einem Dopaminagonisten.Rasagilin führt zu einer Verbesserung der dopaminergen Sti-mulation im Gehirn. Daher ist dieses Medikament, das nahezukeine Nebenwirkungen aufweist, ideal für den Beginn einerParkinson-Therapie bei Patienten, die lediglich eine leichteSymptomatik zeigen. Ein besonderer Vorteil des Rasagilin istseine einmal tägliche Anwendung am frühen Morgen.

DopaminagonistenSollten junge Patienten eine stärkere Symptomatik entwickelthaben, kann trotzdem mit dem MAO-B-Hemmer Rasagilinbegonnen werden, was aber in der Mehrzahl der Fälle nichtausreichen wird. Deshalb verwenden viele Ärzte initial Dopa-

minagonisten, in jüngerer Zeit insbesondere lang wirksameDopaminagonisten.Der Grund, mit einem Dopaminagonisten und nicht mit Levo-dopa zu beginnen ist der, dass langwirksame Dopaminagonis-ten nur einmal morgens eingenommen werden müssen (sieheunten) und dass sie im Gegensatz zu Levodopa sehr selten zuDyskinesien führen.Häufig verwendete Dopaminagonisten sind Ropinirol retard,Pramipexol retard, das Rotigotin-Pflaster und Piribedil, das al-lerdings dreimal täglich eingenommen werden muss. Die Do-paminagonisten führen zu einer sehr überzeugenden Verbesse-rung der motorischen Störungen und Pramipexol scheintaufgrund seiner hohen D3-Affinität bei Parkinsonpatienten ei-ne besonders positive Wirkung bezüglich Depression und An-hedonie (psychische Störung, bei der keine positiven Emotio-nen erlebt werden) aufzuweisen.Rotigotin-Pflaster-- Das transdermale Pflaster ist im periope-rativen Bereich eine hervorragende Option, da die Patientenunter dem Pflasterschutz nüchtern bleiben können. Des Wei-teren gibt es für das Rotigotin-Pflaster positive Signale bezüg-lich der Besserung des Schlafes und von Schmerzen.Piribedil-- Patienten, die unter den oben genannten Medika-menten Knöchelödeme oder eine zu starke Somnolenz entwi-ckeln, scheinen besonders von Piribedil zu profitieren.Ropinirol-- Dieser Wirkstoff ist ebenfalls nachweisbar einesehr gute Option, neben der Motorik auch das Schlafverhaltenvon Parkinsonpatienten zu verbessern.Levodopa-- Ältere De-novo-Patienten werden bevorzugt mitLevodopa therapiert, weil sie viele Dopaminagonisten-imma-nente Nebenwirkungen schlecht tolerieren können. Levodopaist das bezüglich der Motorik effektivste Medikament und weistnachweislich am wenigsten Nebenwirkungen auf. Trotzdemwurde Levodopa viele Jahre als besonders gefährliches Medi-kament eingestuft, da es bei der Mehrzahl der Patienten überkurz oder lang zu Dyskinesien führte.Durch modernere Untersuchungen wissen wir heute bessermit Levodopa umzugehen. Es scheint so zu sein, dass immerdann, wenn höhere Dosen als 4,5 mg/kg KG bei Frauen bezie-hungsweise 6 mg/kg KG bei Männern verwendet werden, Dys-kinesien auftreten. Berücksichtigt man diese Dosisbegrenzung,kann die Therapie durchaus auch mit Levodopa begonnenwerden.

ImpulskontrollstörungenBesonders gefährdet bezüglich Dyskinesien sind junge Patien-ten, sodass hier bevorzugt nach wie vor mit Dopaminagonistenbegonnen werden sollte. Ein großes Problem der Dopamina-gonisten sind die sogenannten Impulskontrollstörungen, diemit einer Prävalenz von fünf bis 15 Prozent auftreten bei einerMedikation mit Dopaminagonisten mit hoher Affinität zu Do-pamin-D3-Rezeptoren, die sich zum Beispiel im Nucleus ac-cumbens finden. Sie sind durch Hypersexualität, Spielsucht,Kaufsucht, Fresssucht, rücksichtsloses Autofahren und Hob-byismus definiert. Zu den Risikofaktoren gehören junges Er-krankungsalter, Drogen- und Alkoholabusus sowie eine bereits

vor der Erkrankung bestehende hohe Risikobereitschaft.Alle Patienten, die eine dopaminerge Ersatztherapie erhalten,insbesondere aber diejenigen, die einen Dopaminagonisteneinnehmen sollen, müssen bezüglich Impulskontrollstörungenaufgeklärt werden. Dies sollte unter allen Umständen auch do-kumentiert werden, weil es forensisch durchaus relevant wer-den kann.

Wann sollte mit der Therapie begonnen werden?Heute wird empfohlen, sofort nach Diagnosestellung mit derTherapie zu beginnen. Hierfür können folgende Gründe ange-führt werden:> Ein späterer Einsatz von Medikamenten bedeutet nicht, dass

der Patient dementsprechend später Nebenwirkungen ent-wickeln wird.

> Ganz im Gegenteil werden sich die Patienten ohne Therapieinnerhalb von sechs Monaten in der Regel nachweisbar soverschlechtern, dass sie dann aktiv nach einer Therapie ver-langen.

> Im Gegensatz zur Annahme vieler Patienten und Therapeu-ten ist die Lebensqualität unter Medikation bei der Parkin-sonerkrankung höher als ohne Medikation. Und schließlich:

> Die Zuführung oraler Dopaminergika drosselt die Überpro-duktion der verbleibenden dopaminergen Nervenzellen imGehirn, wirkt somit ihrem Untergang entgegen und ist da-her sogar neuroprotektiv wirksam.

Wearing-offNach einigen Monaten oder Jahren des sogenannten „Honey-moon“ kommen die Patienten in die Phase der motorischenKomplikationen. Die erste und am häufigsten auftretendeKomplikation wird als Wearing-off bezeichnet, das heißt, diePatienten berichten, dass sie jeweils vor der nächsten Medika-menteneinnahme einen Einbruch ihrer Motorik und auchnicht motorischer Symptome erleben. Insbesondere Patienten,die beispielsweise neben einem Dopaminagonisten Levodopaoder ausschließlich Levodopa einnehmen, beschreiben diesesWearing-off.

Therapie motorischer KomplikationenProbate Medikamente gegen das Wearing-off sind insbeson-dere die MAO-B-Hemmer, die Catechol-O-Methyltransfera-se(COMT)-Hemmer beziehungsweise der Einsatz von Dopa-minagonisten. Alle diese drei Möglichkeiten zielen darauf ab,die Wirksamkeit des Levodopa zu verlängern und/oder eineeher tonische, das heißt permanente dopaminerge Stimulationam Dopamin-Rezeptor im Striatum zu gewährleisten.MAO-B-Hemmer-- Der MAO-B-Hemmer Rasagilin wurdeoben bereits erwähnt. Seit Mai 2015 ist in Deutschland ein wei-terer MAO-B-Hemmer, nämlich Safinamid, zugelassen. ImGegensatz zu den alten MAO-B-Hemmern Selegilin und Ra-sagilin handelt es sich dabei um einen reversiblen MAO-B-Hemmer.Außerdem hat Safinamid auch eine antiglutamaterge Wirk-samkeit, von der man sich eine positive Beeinflussung leichter

Dyskinesien erwartet. Safinamid konnte in zwei großen Stu-dien nachweisen, dass es die Off-Symptomatik, das heißt dieUnbeweglichkeit von Parkinsonpatienten, um etwa eine Stun-de reduziert und das Wearing-off-Phänomen positiv beein-flusst. Des Weiteren konnte in einer Zweijahres-Verlänge-rungsstudie nachgewiesen werden, dass es seine Effektivitätbezüglich der Beweglichkeit über diesen Zeitraum aufrechter-hält. Somit ist Safinamid zu einer neuen interessanten Optionder Behandlung des wearing-off, einer leichten On-off-Symp-tomatik sowie leichter Dyskinesien geworden.COMT-Hemmer-- Diese sind ebenfalls probate Medikamente,um das wearing-off zu verbessern. Levodopa, das zusätzlich denDecarboxylase-Hemmer Benserazid oder Carbidopa enthält,gelangt durch die Inhibition der COMT im Magen-Darm-Trakt in wesentlich größerer Menge bis zur Blut-Hirn-Schran-ke, um dann in dopaminerge Nervenzellen aufgenommen undin Dopamin umgewandelt zu werden. Der erste zugelasseneCOMT-Hemmer war Ende der 1990er-Jahre Tolcapon, einJahr später kam Entacapon dazu, und im Oktober 2016 wurdeOpicapon in Deutschland zugelassen.Tolcapon ist der einzige COMT-Hemmer, der neben einer pe-ripheren auch eine zentrale COMT-Hemmung aufweist. Tol-capon war deutlich effektiver als Entacapon, es kam aber durchakutes Leberversagen zu drei Todesfällen. Daher wird ein sehrstrenges Monitoring der Leberparameter unter einer Tolca-pon-Therapie gefordert, und aus diesem Grund wird Tolcaponin den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie(letzte Auflage 2016) nur als Ersatzpräparat empfohlen.Entacapon wurde zunächst zu jeder Levodopa-Dosis hinzuge-fügt, bis dann ein Kombinationspräparat verfügbar wurde. Da-bei handelt es sich um eine sogenannte Triple-Tablette, die ne-ben Levodopa und Carbidopa auch Entacapon enthält. Inpharmakokinetischen Untersuchungen konnte nachgewiesenwerden, dass Entacapon insbesondere das Abfallen von Levo-dopa verzögert und somit die Unbeweglichkeit, das heißt dasWearing-off-Symptom, positiv beeinflusst. Auf der anderenSeite kam es aber zu Spitzen des Levodopa im Serum und damitvermutlich auch zu einer kurzfristig erhöhten Stimulation vondopaminergen Rezeptoren im Gehirn, was dann zu Dyskine-sien (Überbeweglichkeit) von Parkinsonpatienten führte.Somit wurde es notwendig, die Tripletablette (Stalevo®) in sie-ben unterschiedlichen Dosierungen auf den Markt zu bringen.Stalevo® 50 enthält 50 Milligramm Levodopa, und das höchstdosierte Stalevo® 200 enthält 200 Milligramm Levodopa neben50 Milligramm Carbidopa als Decarboxylase-Hemmer und200 Milligramm Entacapon. Die NEWSTA-Studie empfiehlt,morgens mit einer um 25 Milligramm höheren Dosis Levodo-pa zu beginnen als dann in den meist notwendigen vier Folge-dosierungen. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass esneben Stalevo® auch Generika mit den Inhaltsstoffen Levodo-pa, Carbidopa und Entacapon gibt.Der in Stalevo® enthaltene Wirkstoff Entacapon hat zwei sehrunangenehme Nebenwirkungen, nämlich eine Rotverfärbungdes Urins und zum Teil starke Durchfälle, die zum Absetzen desPräparates zwingen. Auf Grund der mehrmals täglichen Ein-



nahme und dieser Nebenwirkungen lag es nahe, einen besserverträglichen und besser wirksamen COMT-Hemmer zu ent-wickeln.Aus heutiger Sicht ist die Einführung des Opicapon interes-sant, da dieser Wirkstoff nur einmal abends, eine Stunde nachder letzten Levodopa-Gabe, eingenommen werden muss. Opi-capon ist in einer Vergleichsstudie zu Entacapon mindestensgleich, eher aber stärker wirksam. Es führt zu keiner Rotverfär-bung des Urins und muss nur einmal täglich eingenommenwerden, was die Adhärenz der Patienten deutlich verbessernwird. Außerdem ist es durch keine schweren Dyskinesien belas-tet. Ähnlich wie beim Entacapon muss allerdings auch unterOpicapon mit dem Auftreten von leichten Dyskinesien gerech-net werden, sodass hier die Levodopa-Dosis reduziert und dieEinnahmehäufigkeit von Levodopa verringert werden kann,was die Lebensqualität der Patienten erheblich steigert.Wie die oben genannte Diskussion bereits zeigte, gibt es nebendem Wearing-off als motorische Komplikationen insbesonde-re Dyskinesien. Dazu kommen das Abgeschaltetsein, die Off-Symptomatik, aber auch komplexere Phänomene wie die mor-gendliche Akinese, der abendliche Bewegungssturm, diebiphasische Dyskinesie, Dystonien und vieles mehr. Diese mo-torischen Störungen leiten dann die Spätphase der Parkinson-erkrankung ein, die dann ebenfalls spezielle Therapieformenbenötigt.

Therapie des SpätsyndromsIm späteren Verlauf der idiopathischen Parkinsonerkrankungkommt es nicht nur zum Wiederauftreten erheblicher Bewe-gungseinschränkungen oder des Tremors, sondern insbeson-dere auch zu den bereits genannten schwereren motorischenKomplikationen wie Dyskinesien. Darüber hinaus nehmen dieStörungen des autonomen Nervensystems deutlich zu und inden Endphasen kommt es zum Teil zur Psychose und Demenz.Um dies nicht tatenlos abzuwarten, gibt es mittlerweile hervor-ragende Möglichkeiten, auch Patienten im fortgeschrittenenStadium eine signifikante Hilfeleistung anzubieten. Es handeltsich dabei um die sogenannten invasiven Therapieformen,nämlich die Apomorphin-Pumpe, die Duodopa-Pumpe bezie-hungsweise die tiefe Hirnstimulation (Hirnschrittmacher).

Apomorphin-Pumpe-- Amwenigsten invasiv ist die Apo-morphin-Pumpe, die ledig-lich bei Patienten mit schwe-ren Halluzinationen, schwe-ren orthostatischen Störun-gen und Übelkeit mit Zu-rückhaltung angewendetwerden sollte. Ansonsten istbis auf mögliche Hautirritati-onen von einer guten Ver-träglichkeit und Kupierungder motorischen Symptomeauszugehen.Duodopa-Pumpe-- Sie ist

bei den Patienten zunächst mit Zurückhaltung aufgenommenworden, weil viele Patienten die damit notwendige Gastrosto-mie fürchteten. Unstrittig ist aber die hervorragende Verbesse-rung der Dyskinesien und der Off-Zeiten. Durch die kontinu-ierliche Applikation eines intestinalen Levodopa/Carbidopa-Gels konnte in mehreren Studien eine persistieren-de Verbesserung der motorischen Komplikationen mit guterBeweglichkeit der Patienten nachgewiesen werden. Die Duo-dopa-Pumpe kann bei Patienten mit Halluzinationen, Demenzoder schwerer Depression angewendet werden, weil sie dieseSymptomatik nicht verschlechtert.Der Einsatz der Duodopa-Pumpe führt zu einer Schlafverbes-serung, einer Verringerung der depressiven Verstimmung, gas-trointestinaler Symptome und Inkontinenz, sodass hier bei Pa-tienten mit fortgeschrittener Erkrankung eine wichtigeTherapieoption gegeben ist.Nebenwirkungen treten mitunter innerhalb der ersten zweiWochen auf. Zu nennen sind Komplikationen an der Gastro-stomiewunde mit Bauchschmerzen, aber auch Konstipationund Übelkeit, was sich ab der zweiten Woche aber meist schonwieder reguliert.Tiefe Hirnstimulation-- Sie sollte nicht bei Patienten durchge-führt werden, die deutlich älter als 70 Jahre sind oder psychiat-rische Auffälligkeiten wie Demenz und schwere Depressionhaben. Wenn diese Einschränkungen ausgeschlossen sind,führt die tiefe Hirnstimulation zu einer hervorragenden Ver-besserung der Motorik und der Aktivitäten des täglichen Le-bens. In jüngerer Zeit wird auch engagiert diskutiert, ob die tie-fe Hirnstimulation früher als bislang vorgenommen werdensollte, wobei die Mehrzahl der Parkinson-Spezialisten aber ab-wartet, ob die orale Medikation nicht doch zu einer Verbesse-rung der klinischen Symptomatik führt.

Therapie der nicht-motorischen SymptomeLeider führt die idiopathische Parkinsonerkrankung in denEndstadien unweigerlich zur Demenz. Zugelassen in Deutsch-land ist Rivastigmin, das im Schnitt zu einem etwa einjährigenweiteren Verbleib in der heimatlichen Umgebung beiträgt. DieParkinsonpsychose mit Halluzinationen kann zum Teil mittelsQuetiapin ausreichend gut therapiert werden. Schwere Psy-

chosen und Halluzinationen werden bis auf weiteres mit Clo-zapin behandelt werden müssen. Diesbezüglich ist darauf hin-zuweisen, dass engmaschige Kontrollen des Blutbildes (Leuko-zyten) notwendig sind.Eine eventuell bald zusätzlich vorhandene Möglichkeit ist Pi-mavanserin, das in den USA bereits unter dem HandelsnamenNuplazid zugelassen und erhältlich ist. Pimavanserin ist ein Se-rotonin-5-HT2a-Rezeptor-Antagonist. Insbesondere bei derParkinsonerkrankung scheint die einmal tägliche Einnahmevon Pimavanserin eine interessante Option darzustellen. Kri-tisch muss darauf hingewiesen werden, dass auch hier mitunterperiphere Ödeme und Verwirrung und insbesondere eine Ver-längerung des QT-Intervalls festgestellt worden sind, so dassdiesbezüglich ein Monitoring angesagt ist.Obstipation-- Eine chronische Verstopfung sollte ebenfallstherapiert werden, da sie mit dazu beitragen kann, dass oral zu-geführte Medikamente in wechselnder Weise resobiert wer-den. Bei obstipierten Patienten ist die Anwendung eines Roti-gotin-Pflasters zu prüfen. Andererseits kann mittelsQuellstoffen wie Macrogol oder oraler Medikation wie Pruca-loprid die Obstipation positiv beeinflusst werden.Harninkontinenz-- Eine Parkinsoninkontinenz sollte durchMedikamente verbessert werden, die den Blasendom beruhi-gen und nicht zu einem frühen Harndrang führen. BewährteMedikamente diesbezüglich sind Darifenacin und Propiverin.Orthostatische Hypotension-- Sie kann durch ausreichendesTrinken, Stützstrümpfe, Hochlagern in der Nacht um 30° undmedikamentös durch Midodrin, Fludrocortison und gegebe-nenfalls bei Übelkeit und Erbrechen mit Domperidon verbes-sert werden.Depressive Verstimmungen-- Dopaminagonisten wie Pra-mipexol können depressive Verstimmungen insbesonderedann positiv beeinflussen, wenn sie bei Off-Symptomatik stär-ker als im On-Stadium auftreten. Neben dieser Option sindklassische SSRI, wie z. B. Citalopram oder Escitalopram, Ser-tralin, aber auch Venlafaxin in kleinen nur selten doppelblindenStudien geprüft und als positiv beschrieben worden.Schlafstörungen-- Bei der REM-Schlafverhaltensstörung soll-ten 0,5 bis 1 Milligramm pro Tag Clonazepam verwendet wer-den, gegebenenfalls Melatonin.

Fazit1. Die Diagnose des idiopathischen Parkinsonsyndroms wirdklinisch gestellt und beinhaltet den Nachweis einer Bradyki-nese sowie Ruhetremor und/oder Rigor.2. Pathogenetisch liegt dem Parkinsonsyndrom eine Einla-gerung von abnormem alpha-Synuclein in Neurone zugrun-de. Die Bewegungsstörung ist hauptsächlich auf einen Dopa-minmangel im nigrostriatalen System zurückzuführen.3. Somit wird die Bewegungsstörung mit einer dopaminer-gen Ersatztherapie (Levodopa, Dopaminagonisten,COMT-Hemmer und MAO-B-Hemmer) behandelt.4. Invasive Therapieformen sind die Anwendung von Apo-morphin- oder DuoDopa-Pumpen sowie die tiefe Hirnsti-mulation.

5. Daneben sollten auch nicht-motorische Störungen wieREM-Schlafverhaltensstörung, Hypersalivation, Orthosta-se-Probleme, Inkontinenz, Impotenz, Obstipation, Depres-sion, Demenz und Psychose behandelt werden.

Korrespondierender Autor: Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Heinz ReichmannKontakt: Direktor der Klinik und Poliklinik für NeurologieUniversitätsklinikum DresdenFetscherstrasse 7401307 Dresden, [email protected]

Literatur: 1. Eggert K, Oertel WH, Reichmann H et al. Parkinson-Syndrome-Diagnos-tik und Therapie. In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.HC Diener, C. Weimar et al. Thieme Verlag, Stuttgart, 20122. Polymeropoulos MH, Lavedan C, Leroy E et al. Mutation in the �-synuc-lein gene identified in families with Parkinson’s disease. Science.1997;276:2045–7 CrossRefPubMed3. Hughes AJ, Daniels SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosisof idiopathic Parkinson’s disease: a clinic-pathological study of 100 cases. JNeurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181–4 CrossRefPubMedPubMedCen-tral4. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism. Onset, progression and mortality.Neurology. 1967:17:427–42 CrossRefPubMed5. Haehner A, Boesveldt S, Berendse HW et al. Prevalence of smell loss inParkinson’s disease-a multicenter study. Parkinsonism. Relat Disord.2009;15:490–4 CrossRef6. eichmann H. Modern treatment in Parkinson’s disease, a personal ap-proach. J Neural Transm (Vienna). 2016;123:73–80 CrossRef7. Wüllner U, Kassubek J, Odin P et al. Transdermal rotigotine for the peri-operative management of Parkinson’s disease. J Neural Transm.2010;117:855–9 CrossRefPubMedPubMedCentral8. Sharma JC, Ross IN, Rascol O, Brooks D. Relationship between weight,levodopa and dyskinesia: the significance of levodopa dose per kilogram bo-dy weight. Eur J Neurol. 2008;15:493–6 CrossRefPubMed9. Weintraub D, David AS, Evans AH, Grant JE, Stacy M. Clinical spectrumof impulse control disorders in Parkinson’s disease. Mov Disord.2015;30:121–7 CrossRefPubMed10. Borgohain R, Szasz J, Stanzione P, Meshram C et al. Randomized trialof safinamide add-on to levodopa in Parkinson’s disease with motor fluctua-tions. Mov Disord. 2014;29(2):229–37 CrossRefPubMed11. Borgohain R, Szasz J, Stanzione P, Meshram C et al. Two-year, rando-mized, controlled study of safinamide as add-on to levodopa in mid to lateParkinson’s disease. Mov Disord. 2014;29(10):1273–80 CrossRefPubMed12. Ferreira J, Lees A, Rocha JF et al. Opicapone as an adjunct to levodopain patients with Parkinson’s disease and end-of-dose motor fluctuations: arandomized, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol. 2015, Dec 22,Epub13. Martinez-Martin P, Reddy P, Katzenschlager R et al. EuroInf: a multicen-ter comparative observational study of apomorphine and levodopa infusionin Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30:510–6 CrossRefPubMed14. Honig H, Antonini A, Martinez-Martin P et al. Intrajejunal levodopa infusi-on in Parkinson’s disease: a pilot multicenter study of effects on nonmotorsymptoms and quality of life. Mov Disord. 2009;24:1468–74 CrossRefPub-Med15. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P et al. A randomized trial ofdeep-brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med.2006;355:896–908 CrossRefPubMed16. Emre M, Aarsland D, Albanese A et al. Rivastigmine for dementia associ-ated with Parkinson’s disease. N Engl J Med. 2004;351:2509–18 CrossRef-PubMed

INTERESSENKONFLIKTDer Autor erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrags von keinenwirtschaftlichen Interessen leiten ließ. Er legt folgende potenzielle Interessen-konflikte offen: Teilnahme an Advisory Boards von, Vorträge für und For-schungsförderung durch folgende Firmen: Abbvie, Bayer Health Care, Bial,Boehringer Ingelheim, Brittania, Cephalon, Desitin, GSK, Lundbeck, Medtro-nic, Merck-Serono, Neuroderm, Novartis, Orion, Pfizer, Teva, UCB, Valeantund Zambion.©

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nahme und dieser Nebenwirkungen lag es nahe, einen besserverträglichen und besser wirksamen COMT-Hemmer zu ent-wickeln.Aus heutiger Sicht ist die Einführung des Opicapon interes-sant, da dieser Wirkstoff nur einmal abends, eine Stunde nachder letzten Levodopa-Gabe, eingenommen werden muss. Opi-capon ist in einer Vergleichsstudie zu Entacapon mindestensgleich, eher aber stärker wirksam. Es führt zu keiner Rotverfär-bung des Urins und muss nur einmal täglich eingenommenwerden, was die Adhärenz der Patienten deutlich verbessernwird. Außerdem ist es durch keine schweren Dyskinesien belas-tet. Ähnlich wie beim Entacapon muss allerdings auch unterOpicapon mit dem Auftreten von leichten Dyskinesien gerech-net werden, sodass hier die Levodopa-Dosis reduziert und dieEinnahmehäufigkeit von Levodopa verringert werden kann,was die Lebensqualität der Patienten erheblich steigert.Wie die oben genannte Diskussion bereits zeigte, gibt es nebendem Wearing-off als motorische Komplikationen insbesonde-re Dyskinesien. Dazu kommen das Abgeschaltetsein, die Off-Symptomatik, aber auch komplexere Phänomene wie die mor-gendliche Akinese, der abendliche Bewegungssturm, diebiphasische Dyskinesie, Dystonien und vieles mehr. Diese mo-torischen Störungen leiten dann die Spätphase der Parkinson-erkrankung ein, die dann ebenfalls spezielle Therapieformenbenötigt.

Therapie des SpätsyndromsIm späteren Verlauf der idiopathischen Parkinsonerkrankungkommt es nicht nur zum Wiederauftreten erheblicher Bewe-gungseinschränkungen oder des Tremors, sondern insbeson-dere auch zu den bereits genannten schwereren motorischenKomplikationen wie Dyskinesien. Darüber hinaus nehmen dieStörungen des autonomen Nervensystems deutlich zu und inden Endphasen kommt es zum Teil zur Psychose und Demenz.Um dies nicht tatenlos abzuwarten, gibt es mittlerweile hervor-ragende Möglichkeiten, auch Patienten im fortgeschrittenenStadium eine signifikante Hilfeleistung anzubieten. Es handeltsich dabei um die sogenannten invasiven Therapieformen,nämlich die Apomorphin-Pumpe, die Duodopa-Pumpe bezie-hungsweise die tiefe Hirnstimulation (Hirnschrittmacher).

Apomorphin-Pumpe-- Amwenigsten invasiv ist die Apo-morphin-Pumpe, die ledig-lich bei Patienten mit schwe-ren Halluzinationen, schwe-ren orthostatischen Störun-gen und Übelkeit mit Zu-rückhaltung angewendetwerden sollte. Ansonsten istbis auf mögliche Hautirritati-onen von einer guten Ver-träglichkeit und Kupierungder motorischen Symptomeauszugehen.Duodopa-Pumpe-- Sie ist

bei den Patienten zunächst mit Zurückhaltung aufgenommenworden, weil viele Patienten die damit notwendige Gastrosto-mie fürchteten. Unstrittig ist aber die hervorragende Verbesse-rung der Dyskinesien und der Off-Zeiten. Durch die kontinu-ierliche Applikation eines intestinalen Levodopa/Carbidopa-Gels konnte in mehreren Studien eine persistieren-de Verbesserung der motorischen Komplikationen mit guterBeweglichkeit der Patienten nachgewiesen werden. Die Duo-dopa-Pumpe kann bei Patienten mit Halluzinationen, Demenzoder schwerer Depression angewendet werden, weil sie dieseSymptomatik nicht verschlechtert.Der Einsatz der Duodopa-Pumpe führt zu einer Schlafverbes-serung, einer Verringerung der depressiven Verstimmung, gas-trointestinaler Symptome und Inkontinenz, sodass hier bei Pa-tienten mit fortgeschrittener Erkrankung eine wichtigeTherapieoption gegeben ist.Nebenwirkungen treten mitunter innerhalb der ersten zweiWochen auf. Zu nennen sind Komplikationen an der Gastro-stomiewunde mit Bauchschmerzen, aber auch Konstipationund Übelkeit, was sich ab der zweiten Woche aber meist schonwieder reguliert.Tiefe Hirnstimulation-- Sie sollte nicht bei Patienten durchge-führt werden, die deutlich älter als 70 Jahre sind oder psychiat-rische Auffälligkeiten wie Demenz und schwere Depressionhaben. Wenn diese Einschränkungen ausgeschlossen sind,führt die tiefe Hirnstimulation zu einer hervorragenden Ver-besserung der Motorik und der Aktivitäten des täglichen Le-bens. In jüngerer Zeit wird auch engagiert diskutiert, ob die tie-fe Hirnstimulation früher als bislang vorgenommen werdensollte, wobei die Mehrzahl der Parkinson-Spezialisten aber ab-wartet, ob die orale Medikation nicht doch zu einer Verbesse-rung der klinischen Symptomatik führt.

Therapie der nicht-motorischen SymptomeLeider führt die idiopathische Parkinsonerkrankung in denEndstadien unweigerlich zur Demenz. Zugelassen in Deutsch-land ist Rivastigmin, das im Schnitt zu einem etwa einjährigenweiteren Verbleib in der heimatlichen Umgebung beiträgt. DieParkinsonpsychose mit Halluzinationen kann zum Teil mittelsQuetiapin ausreichend gut therapiert werden. Schwere Psy-

chosen und Halluzinationen werden bis auf weiteres mit Clo-zapin behandelt werden müssen. Diesbezüglich ist darauf hin-zuweisen, dass engmaschige Kontrollen des Blutbildes (Leuko-zyten) notwendig sind.Eine eventuell bald zusätzlich vorhandene Möglichkeit ist Pi-mavanserin, das in den USA bereits unter dem HandelsnamenNuplazid zugelassen und erhältlich ist. Pimavanserin ist ein Se-rotonin-5-HT2a-Rezeptor-Antagonist. Insbesondere bei derParkinsonerkrankung scheint die einmal tägliche Einnahmevon Pimavanserin eine interessante Option darzustellen. Kri-tisch muss darauf hingewiesen werden, dass auch hier mitunterperiphere Ödeme und Verwirrung und insbesondere eine Ver-längerung des QT-Intervalls festgestellt worden sind, so dassdiesbezüglich ein Monitoring angesagt ist.Obstipation-- Eine chronische Verstopfung sollte ebenfallstherapiert werden, da sie mit dazu beitragen kann, dass oral zu-geführte Medikamente in wechselnder Weise resobiert wer-den. Bei obstipierten Patienten ist die Anwendung eines Roti-gotin-Pflasters zu prüfen. Andererseits kann mittelsQuellstoffen wie Macrogol oder oraler Medikation wie Pruca-loprid die Obstipation positiv beeinflusst werden.Harninkontinenz-- Eine Parkinsoninkontinenz sollte durchMedikamente verbessert werden, die den Blasendom beruhi-gen und nicht zu einem frühen Harndrang führen. BewährteMedikamente diesbezüglich sind Darifenacin und Propiverin.Orthostatische Hypotension-- Sie kann durch ausreichendesTrinken, Stützstrümpfe, Hochlagern in der Nacht um 30° undmedikamentös durch Midodrin, Fludrocortison und gegebe-nenfalls bei Übelkeit und Erbrechen mit Domperidon verbes-sert werden.Depressive Verstimmungen-- Dopaminagonisten wie Pra-mipexol können depressive Verstimmungen insbesonderedann positiv beeinflussen, wenn sie bei Off-Symptomatik stär-ker als im On-Stadium auftreten. Neben dieser Option sindklassische SSRI, wie z. B. Citalopram oder Escitalopram, Ser-tralin, aber auch Venlafaxin in kleinen nur selten doppelblindenStudien geprüft und als positiv beschrieben worden.Schlafstörungen-- Bei der REM-Schlafverhaltensstörung soll-ten 0,5 bis 1 Milligramm pro Tag Clonazepam verwendet wer-den, gegebenenfalls Melatonin.

Fazit1. Die Diagnose des idiopathischen Parkinsonsyndroms wirdklinisch gestellt und beinhaltet den Nachweis einer Bradyki-nese sowie Ruhetremor und/oder Rigor.2. Pathogenetisch liegt dem Parkinsonsyndrom eine Einla-gerung von abnormem alpha-Synuclein in Neurone zugrun-de. Die Bewegungsstörung ist hauptsächlich auf einen Dopa-minmangel im nigrostriatalen System zurückzuführen.3. Somit wird die Bewegungsstörung mit einer dopaminer-gen Ersatztherapie (Levodopa, Dopaminagonisten,COMT-Hemmer und MAO-B-Hemmer) behandelt.4. Invasive Therapieformen sind die Anwendung von Apo-morphin- oder DuoDopa-Pumpen sowie die tiefe Hirnsti-mulation.

5. Daneben sollten auch nicht-motorische Störungen wieREM-Schlafverhaltensstörung, Hypersalivation, Orthosta-se-Probleme, Inkontinenz, Impotenz, Obstipation, Depres-sion, Demenz und Psychose behandelt werden.

Korrespondierender Autor: Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Heinz ReichmannKontakt: Direktor der Klinik und Poliklinik für NeurologieUniversitätsklinikum DresdenFetscherstrasse 7401307 Dresden, [email protected]

Literatur: 1. Eggert K, Oertel WH, Reichmann H et al. Parkinson-Syndrome-Diagnos-tik und Therapie. In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.HC Diener, C. Weimar et al. Thieme Verlag, Stuttgart, 20122. Polymeropoulos MH, Lavedan C, Leroy E et al. Mutation in the �-synuc-lein gene identified in families with Parkinson’s disease. Science.1997;276:2045–7 CrossRefPubMed3. Hughes AJ, Daniels SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosisof idiopathic Parkinson’s disease: a clinic-pathological study of 100 cases. JNeurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181–4 CrossRefPubMedPubMedCen-tral4. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism. Onset, progression and mortality.Neurology. 1967:17:427–42 CrossRefPubMed5. Haehner A, Boesveldt S, Berendse HW et al. Prevalence of smell loss inParkinson’s disease-a multicenter study. Parkinsonism. Relat Disord.2009;15:490–4 CrossRef6. eichmann H. Modern treatment in Parkinson’s disease, a personal ap-proach. J Neural Transm (Vienna). 2016;123:73–80 CrossRef7. Wüllner U, Kassubek J, Odin P et al. Transdermal rotigotine for the peri-operative management of Parkinson’s disease. J Neural Transm.2010;117:855–9 CrossRefPubMedPubMedCentral8. Sharma JC, Ross IN, Rascol O, Brooks D. Relationship between weight,levodopa and dyskinesia: the significance of levodopa dose per kilogram bo-dy weight. Eur J Neurol. 2008;15:493–6 CrossRefPubMed9. Weintraub D, David AS, Evans AH, Grant JE, Stacy M. Clinical spectrumof impulse control disorders in Parkinson’s disease. Mov Disord.2015;30:121–7 CrossRefPubMed10. Borgohain R, Szasz J, Stanzione P, Meshram C et al. Randomized trialof safinamide add-on to levodopa in Parkinson’s disease with motor fluctua-tions. Mov Disord. 2014;29(2):229–37 CrossRefPubMed11. Borgohain R, Szasz J, Stanzione P, Meshram C et al. Two-year, rando-mized, controlled study of safinamide as add-on to levodopa in mid to lateParkinson’s disease. Mov Disord. 2014;29(10):1273–80 CrossRefPubMed12. Ferreira J, Lees A, Rocha JF et al. Opicapone as an adjunct to levodopain patients with Parkinson’s disease and end-of-dose motor fluctuations: arandomized, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol. 2015, Dec 22,Epub13. Martinez-Martin P, Reddy P, Katzenschlager R et al. EuroInf: a multicen-ter comparative observational study of apomorphine and levodopa infusionin Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30:510–6 CrossRefPubMed14. Honig H, Antonini A, Martinez-Martin P et al. Intrajejunal levodopa infusi-on in Parkinson’s disease: a pilot multicenter study of effects on nonmotorsymptoms and quality of life. Mov Disord. 2009;24:1468–74 CrossRefPub-Med15. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P et al. A randomized trial ofdeep-brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med.2006;355:896–908 CrossRefPubMed16. Emre M, Aarsland D, Albanese A et al. Rivastigmine for dementia associ-ated with Parkinson’s disease. N Engl J Med. 2004;351:2509–18 CrossRef-PubMed

INTERESSENKONFLIKTDer Autor erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrags von keinenwirtschaftlichen Interessen leiten ließ. Er legt folgende potenzielle Interessen-konflikte offen: Teilnahme an Advisory Boards von, Vorträge für und For-schungsförderung durch folgende Firmen: Abbvie, Bayer Health Care, Bial,Boehringer Ingelheim, Brittania, Cephalon, Desitin, GSK, Lundbeck, Medtro-nic, Merck-Serono, Neuroderm, Novartis, Orion, Pfizer, Teva, UCB, Valeantund Zambion.©

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CME-Fragebogen

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Welche Wirkstoffgruppe kann ein Parkinsonsyndromauslösen?

BenzodiazepineCalciumantagonistenDopaminagonisten

Welche Aussage zum Therapiebeginn ist zutreffend?Unter der Parkinsonmedikation sinkt die Lebensqualität.Die Zufuhr oraler Dopaminergika führt Nervenzellen im Gehirndem Untergang entgegen.Orale Dopaminergika drosseln die Überproduktiondopaminerger Nervenzellen im Gehirn.

Welche Wirkstoffe werden nicht gegen das Wearing-off vonParkinsonmitteln eingesetzt?

DopaminantagonistenCOMT-HemmerMAO-B-Hemmer

Welcher Dopaminagonist muss dreimal täglich eingenommenwerden?

Ropinirol retardRotigotinPiribedil

Bei welcher Levodopa-Dosis ist es vertretbar, den Wirkstoffbereits zu Therapiebeginn einzusetzen?

< 4,5 mg/kgKG bei Frauen5,5 mg/kgKG bei Frauen7,0 mg/kgKG bei Männern

Welche unerwünschte Nebenwirkung der Dopaminagonistenkann in forensischer Hinsicht von Bedeutung sein?

ErbrechenKopfschmerzenStörungen der Impulskontrolle

Welcher COMT-Hemmer zeigt sowohl peripher als auchzentral eine Wirkung?

TolcaponOpicaponEntacapon

Welcher Wirkstoff hemmt das Enzym MAO-B reversibel?SelegilinSafinamidRasagilin

Welchen Nachteil hat die Therapie mit intestinalemLevodopa/Carbidopa beim Parkinsonschen Spätsyndrom?

Es muss ein künstlicher Magenzugang durch die Bauchdeckegelegt werden.Der Einsatz bei schweren Depressionen ist kontraindiziert.Dyskinesien bessern sich nur mäßig.

Welcher Wirkstoff wird im Parkinson-Spätstadium gegen dieDemenz eingesetzt?

RivastigminQuetiapinClozapin

Diagnose und Therapie des Parkinsonsyndroms

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Diagnose und Therapie des Parkinsonsyndroms · nische Diagnose, das heißt, nur in Ausnahmefällen sind um-fangreiche apparative Zusatzuntersuchungen notwendig. Al-lenfalls ist eine