Diagnosi di TVP

• Gold-standard ancora la flebografia, ma non utilizzata, invasiva

• I segni e i sintomi non sono specifici

• L’esame obiettivo e la storia clinica non consentono una diagnosi di sicurezza(individuano solo la probabilità clinica)

• Occorre una documentazione oggettiva

Obiettivi dell’iter diagnostico di TVP

Individuare chi:

• necessita di immediato trattamento anticoagulante

• non necessita di alcun trattamento anticoagulante

• deve essere riesaminato perché può aver bisogno di un trattamento anticoagulante

Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP

• Non invasivi

• Di rapida esecuzione

• Applicabili ad un alto numero di casi

• Sicuri nell’escludere la TVP

Ultrasonografia

Comprimibilità – unico criterio validato (CUS)

 

• Accurata per la TVP prossimale

• Meno accurata per la distale

• Migliori risultati con color-doppler

• Non-conclusiva nel 0-5% dei casi

A VA

V

A V

SS

S

COMPRESSIONE

A V A V

SS

S

COMPRESSIONE

TROMBOSI VENOSA OCCLUDENTE

Problemi diagnostico-terapeutici della TVP dell’arto inferiore

 Strategia Validata:

• Diagnosticare e trattare immediatamente le TVP prossimali

• Controllare che le distali non diventino prossimali

Strategia spesso impiegata da Angiologi:

• Esaminare tutto l’asse venoso incluso il polpaccio, diagnosticare (e trattare subito) le distali isolate

CUS accuracy (sensitivity) versus venography

  Proximal DVT Distal DVT

Symptomatic outpatient

97%(96-98)

73%(54-93)

Asymptomatic high risk patient

62%(53-71)

53%(32-74)

 

(review by Kearon et al. Ann Intern Med 1998)

Basi razionali per la CUS semplificata

• Alta sensibilità per le TVP prossimali

• TVP distali solo nel 10% dei sintomatici

• Estensione prossimale solo nel 20% di queste ed entro 7 gg

• Complicanze emboliche <2%, sovrapponibile a quello ottenibile con flebografia

Problemi medici (e legali) = escludere è più difficile che confermare

• Nessun esame non-invasivo da solo consente di escludere con sicurezza una TVP

• Anche l’esplorazione completa dell’asse venoso profondo con color-doppler può mancare una TVP distale

• Occorre una strategia basata su più mezzi diagnostici

CUS semplificata e iter diagnostico TVP

• Sufficiente da sola se positiva per TVPnon sufficiente se negativa

• Altri criteri da associare =

1. Ripetizione a 2-7 gg

2. Probabilità clinica pre-test

3. D-dimeri

Cancro in atto [1]Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf. [1]Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1]Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1]Edema di tutto l’arto [1]Gonfiore del polpaccio (diff. 3 cm) [1]Edema improntabile (arto sintomatico) [1]Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1]Diagnosi alternativa [- 2]

Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato)

Probabilità:Alta = 3 (75% TVP); Media = 1-2 (17%); Bassa = 0 o neg. (3%)

D-dimer in suspected PEFrom Bounameaux et al.Lancet 1991

Measured levels of D-dimers reflect the balance between formation

(lysis of cross-linked fibrin) and clearance (half-life = 48 h)

D-dimer assay for VTE diagnosis

• Useful to exclude an acute VTE when the level is below a specifically determined cut-off value

• High sensitivity and low specificity

Sources of variation in D-dimer testing

• Due to assay methods:

• Different specificity of antibodies• Lack of a reference standard • Cut-off values for abnormal results• Interpretation errors

(if visual endpoints)

D-dimer test for DVT diagnosis

Choice of the cut-off level

Optimal if determined by a pilot study (ROC curve)

Good if derived from published data

Avoid the use of the upper normal limit(if not specifically determined)

Sources of variation in D-dimer testing

• Due to patient characteristics

• Extent of VTE

• Duration of symptoms

• Anticoagulant treatments

• Age

• Co-morbid conditions

D-dimer testing for VTE diagnosis less useful in:

• In-patients

• Cancer

• Pregnancy

• Recent surgery

• Elderly

• Anticoagulant treatments

• Non recent symptoms

(Kearon et al., Ann Intern Med 2001;135:108)

D-dimer for DVT diagnosis

Optimal features of a D-dimer method 

• Sensitive

• Specific

• High negative predictive value

• Cut-off value for DVT diagnosis near abnormal limit

• Fast

• Suited for individual test

Possible sources of D-dimers

• Venous clots

• Arterial clots

• Extravascular fibrin (ascitic fluid)

• Surgical lesions

• Large skin lesions

• Atherosclerotic lesions

• Large hematomas

D-dimer test for DVT diagnosis

Possible causes of false negative results:

• Insufficient sensitivity of the test

• Erroneous cut-off level

• Hypofibrinolysis

• Symptoms from > 7-10 days

Management studies with serial CUS

DVT at 1st control 31% (17-44)

DVT in serial controls 1.1% (0.7-1.5)

Positive predictive value 97% (94-99)

Events during follow-up 2.0% (0-4.9)

(review by Kearon et al. Ann Intern Med 1998)

SISET 2003

SISET 2003

SISET 2003

SISET 2003

TVP: Problemi diagnostici ancora aperti

• Importanza di diagnosticare una TVP distale isolata

• Esaminare sempre anche l’arto asintomatico?• Utilizzare l’ecocolordoppler anche in caso di

asintomatici post-chirurgici (al posto della flebografia bilaterale)

• Ruolo dell’ecodoppler per la diagnosi di EP• Diagnosi di recidiva

Diagnosi di recidiva di TVP

• Ancora incerta• Occorre un ecodoppler di confronto• Fare sempre ecodoppler al termine TAO

Criteri:• Riocclusione di vena prima ricanalizzata• Aumento del volume del trombo residuo

SISET 2003