Diagnosi e trattamento delle onicomicosi - OA Text · 2017. 11. 22. · Manuela Papini Università di Perugia Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche Sezione di Clinica Dermatologica

Ottobre 2003 Volume 3 Numero 4 Trends in Medicine 245

Rassegna

Diagnosi e trattamento delle onicomicosi

Manuela PapiniUniversità di PerugiaDipartimento di Specialità Medico-ChirurgicheSezione di Clinica DermatologicaTerni----Viale degli Oleandri, 6205100 Ternie-mail: [email protected]

Le infezioni a carico dell’apparato ungueale sono notevolmente aumentate negli ultimi anni. Lungi dal costi-tuire un problema meramente estetico, le onicomicosi hanno un rilevante impatto fisico, psicologico ed eco-nomico. Fortunatamente, l’introduzione di nuovi antifungini orali dotati di un ampio spettro d’azione e di unprofilo farmacologico particolarmente vantaggioso ha sensibilmente migliorato la risposta clinica e microbio-logica di tali infezioni. In questa rassegna affronteremo i vari tipi di onicomicosi, i criteri diagnostici ed iprincipali fattori di rischio in alcune sottopopolazioni, quali i diabetici ed i soggetti HIV positivi, con particolareattenzione alle più recenti strategie terapeutiche.

Diagnosis and management of onychomycosis

SummaryIn recent years, nail structure infections have experienced a dramatic rise in incidence. Far from being just acosmetic problem, onychomycosis has significant physical, psychological and financial implications. Fortuna-tely, the introduction of newer systemic antifungal agents possessing a broad spectrum of activity and favoura-ble pharmacological profiles has improved both mycological and clinical cure rates. In this review, we examinethe clinical presentations of onychomycosis and main risk factors for healthy adults and certain special popu-lations, such as HIV-infected and diabetic subjects, highlighting in the process latest treatment strategies.

Papini M. Diagnosis and management of onychomycosis. Trends Med 2003; 3(4):245-255.© 2003 Pharma Project Group srl

Le dermatomicosi sono inprogressivo aumento nei

Paesi industrializzati, in relazio-ne anche a condizioni ambien-tali, stili di vita ed abitudini fa-vorenti. Tra queste, le infezionifungine dell’apparato ungueale,indicate comunemente con iltermine “onicomicosi”, hannoassunto negli ultimi anni una ri-levanza epidemiologica, clinicae socioeconomica tale da richie-dere maggiore attenzione daparte di medici, ricercatori eAutorità sanitarie. L’incremen-to costante delle diagnosi è tut-tavia correlato non solo alla dif-fusione crescente delle onicomi-cosi nella popolazione genera-le, ma anche alla maggiore at-tenzione verso tale problemaclinico. Ciononostante, è moltoprobabile che l’attuale profiloepidemiologico, in crescita, delle

onicomicosi rappresenti anco-ra solo la punta dell’iceberg eche molte infezioni rimanganomisconosciute o non trattateperché scarsamente sintomati-che o perché ritenute solo lesio-ni estetiche.

Epidemiologia

Le onicomicosi rappresentano il30% circa delle micosi cutaneesuperficiali e il 50% di tutte leonicopatie1. Si tratta di un’affe-zione ubiquitaria che interessaprevalentemente gli adulti deiPaesi industrializzati, raggiun-gendo la massima diffusione inalcune categorie di soggetti,quali i diabetici, i pazienti convasculopatie periferiche e gli im-munocompromessi. L’epide-miologia di tale infezione pre-senta ampie variazioni in rela-

Key words:onychomycosisantifungal agent(s)nail(s)

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zione all’area geografica, all’etàmedia ed alla tipologia socio-economica del campione e, so-prattutto, in funzione delle mo-dalità di rilevamento dei dati2.La prevalenza di onicomicosinella popolazione generale è sti-mata intorno al 3% da alcunistudi effettuati nell’ultimo de-cennio in Stati Uniti, Spagna eRegno Unito3-5. Bassa in età in-fantile (0,2%)6, la prevalenza saleintorno al 20% nei soggetti tra40 e 60 anni7 e supera il 40%negli anziani2. Tuttavia, i datiepidemiologici cambiano sensi-bilmente quando rilevati in po-polazioni selezionate. Mercan-tini e collaboratori8 in uno scre-ening effettuato su 6.688 pazien-ti dermatologici dell’area urba-na di Roma nel decennio 1985-1994 hanno rilevato positivitàcolturale in 1.657 soggetti(24.8%). Questi valori sono so-vrapponibili a quelli ottenuti instudi simili di svariati Paesi eu-

ropei, americani ed asiatici2. Laprevalenza sale ulteriormente sesi considerano pazienti ancorpiù selezionati. Tosti e collabo-ratori9 riportano una positivitàdegli esami micologici nel 28%circa dei pazienti valutati nel-l’ambulatorio delle unghie del-l’Università di Bologna, mentrenello studio di Gianni e colla-boratori10, condotto nell’ambu-latorio di micologia dell’Ospe-dale S. Paolo di Milano, la pre-valenza d’infezioni confermatedal laboratorio sale addirittura al58%.

Fattori di rischio

La colonizzazione fungina del-l’unghia è favorita da molteplicifattori ambientali, professionalie comportamentali, nonché dal-la presenza di condizioni pato-logiche locali e generali.L’uso di calzature strette, pesantie occlusive (stivali di gomma,

scarpe antinfortunistiche e “daginnastica”), l’uso promiscuo didocce e spogliatoi e la crescenteabitudine a svolgere attivitàsportive in palestre e piscine,rappresentano importanti fatto-ri di rischio per lo sviluppo del-l’onicomicosi dei piedi, più spes-so sostenute da dermatofiti. Leattività lavorative che compor-tano il contatto ripetuto e pro-lungato con acqua, detergenti,soluzioni zuccherine e irritanti(casalinghe, addetti alla ristora-zione, alle pulizie e all’assisten-za degli anziani) predispongono,invece, allo sviluppo di lesionidelle mani, legate soprattutto aCandida.L’iperidrosi palmo-plantare, latinea pedis, la presenza di alcunedermatiti (eczema, psoriasi, ittio-si) e di onicodistrofie a variaeziologia (alluce valgo, edema dastasi, artrosi, sindrome delleunghie gialle, onicopatia psoria-sica, traumi) costituiscono i

Figura 1. Anatomia dell’apparato ungueale, possibili sedi d’esordio dell’infezione e relative varietàcliniche (in rosso). In blu sono riportati gli agenti eziologici più comuni delle diverse forme cliniche.

Lunula

Cuticola e plica prossimale

Iponichio

Matrice ungueale

Letto ungueale

Lamina

Sottoungueale distaleDermatofiti e muffe

Bianca superficialeDermatofiti

LateraleCandida

ProssimaleDermatofiti e muffe



principali fattori predisponentilocali.I più importanti fattori di rischiodi carattere generale sono rap-presentati dall’invecchiamento,cui corrisponde un’aumentataincidenza di malattie circolato-rie croniche a carico del macro-e del microcircolo (aterosclero-si, ipertensione arteriosa, insuf-ficienza venosa, diabete)11, dallepatologie caratterizzate da defi-cit più o meno severo dell’im-munità (AIDS, neoplasie, diabe-te)12 e dalle terapie antitumoralied immunosoppressive utilizza-te nei soggetti con malattie au-toimmuni e nei trapiantati13. Trai fattori di rischio rientra infinela familiarità: alcune rare condi-zioni ereditarie giustificano, in-fatti, la presenza dell’infezionein più generazioni della stessafamiglia.

Quadro clinico edagenti eziologici

Sedi d’infezione e classifi-cazioneLe onicomicosi delle dita deipiedi rappresentano oltre l’80%dei casi e mostrano un’inciden-za lievemente maggiore nel ses-so maschile, mentre le infezionidelle unghie delle mani sono più

infezioni sostenute da muffe (fi-gura 2).Le onicomicosi sono classifica-te in base alle modalità d’infe-zione ed alla sede primariad’impianto del micete (figura1). I singoli quadri clinici nonsono sempre associabili a que-sto o a quel patogeno. La clas-sificazione che segue, quindi,ha valore meramente descritti-vo e l’isolamento colturale ri-mane condizione essenziale peril corretto approccio diagnosti-co e terapeutico. Ad un occhioesperto alcuni aspetti clinicipossono suggerire il probabileagente eziologico, ma anche inquesto caso la scelta terapeuti-ca dovrà essere sempre suffra-gata dal reperto micologico. Intabella 1 sono riassunti i carat-teri salienti clinico-epidemiolo-gici delle diverse forme di oni-comicosi in relazione all’agen-te eziologico.

Onicomicosisottoungueale distale-lateraleE’ la forma più frequente ed èsostenuta nella maggioranza deicasi da dermatofiti, soprattuttoda Trichophyton (T.) rubrum e daT. mentagrophytes varietà interdigi-tale e, più raramente, da Epider-mophyton floccosum, da Microsporumcanis o da specie fungine d’im-portazione afro-asiatica (T. sou-danense, T. violaceum, T. tonsurans).Altri agenti etiologici di tale for-ma sono le muffe, soprattuttoScopulariopsis brevicaulis, Aspergil-lus sp. e Acremonium sp., che pos-sono anche causare infezionimiste in associazione ai derma-tofiti, specie in soggetti anzianied in presenza di onicodistrofia,deficit circolatori, diabete, im-munodepressione.Associata a tinea pedis in oltre il70% dei casi, colpisce soprattut-to le unghie dei piedi, in parti-colare quella dell’alluce (figure 3-

Figura 2. Prevalenza dei principali patogeni isolati in studi clinicicontrollati.

Dermatofiti (75%)

Lieviti (15%)

Muffe (5%) Altro (5%)

comuni nelle donne. La maggio-re frequenza di onicomicosi deipiedi è legata alla crescita piùlenta dell’unghia, al maggior nu-mero di fattori di rischio, allafrequente coesistenza di tineapedis misconosciuta, alla mino-re rilevanza estetica delle lesio-ni del piede. La micosi può esor-dire in vari punti, da cui si esten-de poi per contiguità arrivandoad infettare, se non trattata, tuttele componenti anatomiche del-l’apparato ungueale (figura 1).Generalmente sono interessatesolo poche unghie della manoe/o del piede, ma nelle formenon trattate o misconosciute,l’infezione può interessare tut-te le lamine. L’esordio ed il de-corso dell’infezione dipendonodalla modalità di contagio, dal-l’agente infettante e dalle con-dizioni trofiche locali.Nella maggior parte dei casi (70-80%), le onicomicosi sono so-stenute da dermatofiti; in que-sto caso, secondo la nomencla-tura internazionale, l’infezioneprende il nome di tinea unguium.Le infezioni da lieviti rappresen-tano non più del 20% dei casi,ma sono in aumento, soprattut-to le forme legate ad alcune spe-cie di Candida non-albicans. Mi-noritarie (<5%), ma anche que-ste in sensibile crescita, sono le

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4). L’infezione ha inizio a livellodell’iponichio (forma distale), otra questo e la plica laterale (for-ma laterale), per poi estendersial letto ungueale, procedendolongitudinalmente, a cuneo, ver-so la lunula e, nello stesso tem-po, verso la lamina sovrastante.Sul letto ungueale si accumula-no squame fini e friabili che sol-levano il bordo libero. La lami-na diviene spessa, opaca, a su-perficie scabra e fissurata; assu-me colore bianco-giallastro obruno-rossiccio e può distaccar-si dal letto ungueale (onicolisi).L’unghia assume talvolta unaspetto a “midollo di sambuco”del tutto simile a quello che siosserva nella psoriasi ungueale(figura 8A). Il margine libero èirregolarmente eroso e dentel-lato. Nelle fasi più avanzate, lalamina si distacca completamen-te dal letto sottostante e si sfal-

Dermatofiti Lieviti Muffe

Specie più frequenti T. rubrum ~75% C. albicans > 75% S. brevicaulisT. interdigitale ~20% Altre specie Aspergillus spp.Altri ~5% di Candida ~20% Fusarium oxysporum

Altri lieviti < 5% Acremonium sp.

Localizzazione Piedi > Mani Mani > Piedi Piedi > Mani(>80%) (~20%) (~75%) (~25%)

Forme cliniche Sottoungueale distale Laterale (> 90%) Sottoungueale distalepiù comuni (70%) (80%)

Bianca superficiale Laterale (~5%)(10%) SottounguealeDistrofica totale (~5%) prossimale (~5%)

Sesso M ≥ F F > M M = F

Fattori di rischio Clima caldo-umido Macerazione e/o abuso Deficit circolatoriScarpe occlusive di detergenti, traumi OnicodistrofieAttività sportive Diabete, altre dermatiti Deficit immunitari

Deficit immunitari

Categorie a rischio Sportivi Casalinghe AnzianiLavoratori che Addetti alle pulizie, Agricoltori eindossano stivali e alla ristorazione e giardinieriscarpe antinfortunistiche alla manipolazione Immunodepressi

dei cibi Portatori di neoplasiee trapiantati

Tabella 1. Riepilogo delle principali caratteristiche clinico-epidemiologiche delle onicomicosi.

da progressivamente, riducen-dosi ad una sottile stria nellazona della lunula. Quando l’in-fezione è causata dalla rara va-riante melanoide di T. rubrum,l’area ungueale colpita mostrauna pigmentazione nerastra chepuò indurre il sospetto di unmelanoma del letto ungueale.

Onicomicosi bianca su-perficialeQuasi esclusiva delle unghie deipiedi, questa forma è sostenutain oltre il 90% dei casi da T. men-tagrophytes interdigitale e più ra-ramente da T. rubrum o da alcu-ne muffe. Questi miceti sono ingrado di parassitare la superfi-cie dorsale della lamina, ove lacheratina è particolarmentecompatta e resistente, forman-do chiazze biancastre o più ra-ramente giallastre, inizialmentepiccole e di forma variabile, in

corrispondenza delle quali lasuperficie appare irregolare, ru-gosa e friabile. Successivamen-te, le chiazzette si fondono, an-dando ad interessare ampie zoneo tutta la superficie della lami-na.

Onicomicosisottoungueale prossimaleRara negli individui sani, questavarietà clinica è legata in generea T. rubrum e predilige i soggetticon alterazioni immunitarie T-cellulari (CD4/CD8); per que-sta ragione è spesso considerataun marcatore di progressionedell’infezione da HIV. Colpisceindifferentemente le unghie del-le mani e dei piedi; in alcuni casiè secondaria a traumatismi lo-cali. L’infezione inizia a livellodella piega ungueale prossimalee poi si estende verso la matricee la porzione neoformata della



lamina, progredendo in direzio-ne distale. All’esordio, si presen-ta come un’alterazione circo-scritta della lunula, che apparedi colore bianco-giallastro. Colprogredire dell’infezione si os-servano scollamento della por-zione prossimale della lamina daltessuto molle circostante (oni-comadesi), ipercheratosi del let-to ungueale e talvolta distaccocompleto della lamina.

Onicomicosi laterale eprossimale con perionissicronicaQuesta forma di onicomicosi,molto più frequente della pre-cedente, fa seguito all’infezionedelle pliche periungueali da par-te di miceti non molto efficientinel parassitare primitivamenteuna lamina ungueale sana. E’legata nella quasi totalità dei casia lieviti del genere Candida e, piùraramente a muffe (Fusarium oxy-sporum, Aspergillus sp.). Causataprevalentemente da C. albicans,colpisce una o più dita, mono-o bilateralmente, ed ha comesedi preferenziali le unghie del-le mani (figura 5) e quelle giàinteressate da traumi o da altrecondizioni patologiche.L’infezione inizia a livello dellaplica laterale, che diviene erite-matosa, edematosa e legger-mente dolente. La flogosi coin-volge progressivamente tutto ilperinichio, formando una sortadi cuscinetto arrossato e rigon-fio, la cui compressione è mol-to dolorosa e causa la fuoriusci-ta di una piccola goccia di pusbiancastro e denso. La flogosiperiungueale presenta fasi alter-ne di regressione e riacutizza-zioni, accompagnate da rallen-tamento di crescita della matri-ce e comparsa di solchi trasver-sali della lamina (solchi di Beau).L’infezione si estende successi-vamente alla lamina, che divie-ne opaca, irregolare, giallo-bru-

ta totalmente ispessita, opaca, dicolorito bianco-giallastro o bru-nastro, friabile e simile a legnofradicio (figura 7). Lo sbriciola-mento progressivo della laminapuò giungere a denudare tuttoil letto ungueale.L’onicomicosi totale primitiva ècaratteristica della candidiasimuco-cutanea cronica, condi-zione correlata a vari tipi di de-ficit (in genere congeniti) del-l’immunità cellulo-mediata, chedeterminano l’insorgenza di in-

Figura 3. Onicomicosi sottoungueale distale-laterale da T. interdigitale.

Figura 4. Onicomicosi sottoungueale distale-laterale da T. rubrum.In questo caso sono presenti due focolai d’infezione distinti in prossi-mità delle pliche laterali.

nastra, o talora verdastra, perassociazione microbica tra Can-dida e batteri, in genere Pseudo-monas, Proteus o Stafilococco aureo.

Onicomicosi distroficatotaleRaramente primitiva, l’onicomi-cosi totale rappresenta in gene-re la fase terminale delle varietàcliniche già descritte, soprattut-to della forma sottounguealedistale-laterale da dermatofiti oda muffe14. La lamina si presen-

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fezioni candidiasiche multiple,cronico-recidivanti.

Onicomicosi in partico-lari gruppi di popola-zione

Onicomicosi negli anziani(>65 anni)E’ noto che l’età costituisce unfattore di rischio per il contagio;inoltre, lo sviluppo di micosidell’unghia negli anziani è favo-rito dal ridotto trofismo localee dalla frequente presenza dimolteplici patologie. Gli studi diprevalenza sono tuttavia rari inetà geriatrica. In uno dei più re-centi, 450 soggetti sopra i 65anni, di entrambi i sessi, consospetta micosi dell’alluce sonostati sottoposti a prelievo dicampioni osservati con esamemicroscopico a fresco e/o concoltura15. I risultati di questo stu-dio sono interessanti non tantoper l’elevato tasso di positivitàregistrato (46,4% infezioni mo-nomicotiche e 30,4% infezionimiste), quanto per l’elevata in-cidenza di muffe (59,9%), afronte di un’incidenza relativa-mente bassa di dermatofiti(23,8%). Questi dati suggerisco-no un consistente switching del-la flora micotica verso lieviti edaltre specie opportunistiche neisoggetti più anziani.

Figura 5. Onicomicosi lateralecon perionissi da C. albicans.

Figura 6. Onicomicosi laterale con perionissi da Fusarium oxysporumin soggetto con piede diabetico.

Figura 7. Onicomicosi distrofica totale da T. interdigitale di entrambigli alluci.

Onicomicosi nel pazientediabeticoIl diabete costituisce una condi-zione di rischio infettivo di gran-de importanza, sia per le altera-zioni vascolari associate all’iper-glicemia sia per le ridotte capa-cità di risposta immune. In unostudio di sorveglianza canadese,condotto da Gupta e collabora-tori, è stata osservata la presen-za di onicodistrofia nel 46% deipazienti diabetici, con positività

colturale nel 26% dei casi16. Inquesta coorte, l’età media eramolto bassa (56 anni), mentre ènoto che nei diabetici ultraset-tantenni e in quelli con compli-canze vascolari e neurologiche itassi di positività micologica siattestano su valori sensibilmen-te più elevati17.Il paziente diabetico spessoignora o trascura la presenzadell’infezione fungina, soprat-tutto a livello dei piedi, ritenen-



dola un problema puramenteestetico e comunque non rile-vante per la salute. Tuttavia, lealterazioni dell’unghia legate al-l’infezione fungina (ispessimen-to della lamina, desquamazioneed eventuale perionissi) costitu-iscono un fattore di rischio perla penetrazione di batteri e lo svi-luppo di lesioni ascessuali e ne-crotico-gangrenose ben più te-mibili12,17.

Onicomicosi nei pazienticon AIDS e negliimmunocompromessiGli individui HIV-positivi mo-strano un’accentuata predispo-sizione allo sviluppo di questeinfezioni. La prevalenza di oni-comicosi nei soggetti conAIDS è pari al 20-24%, sebbe-ne l’infezione da HIV non siauniversalmente riconosciutacome un fattore predisponen-te18. Nello studio di Gupta ecollaboratori, condotto su 400soggetti HIV-positivi con etàmedia di 39 anni, una bassaconta dei CD4+ è risultata as-sociata ad un maggior rischiodi infezione18. In questi soggettisi osservano spesso varietà cli-niche non comuni per frequen-za (forma sottoungueale pros-simale), per rapidità di progres-sione verso la distrofia totale e/o per la relativa rarità degliagenti eziologici coinvolti(muffe, infezioni miste).Altre forme d’immunodepres-sione spontanea (immunodefi-cienze, morbo di Cushing, neo-plasie, insufficienza renale cro-nica, cirrosi) o iatrogena (immu-nosoppressori, antiblastici) sonoritenute un importante fattore dirischio per le onicomicosi. Tut-tavia, gli studi clinici controllatisu tali gruppi di pazienti sonoassolutamente sporadici e sug-geriscono per lo più un’accen-tuata predisposizione verso lemicosi opportunistiche, piutto-

sto che un aumento dell’inciden-za di onicomicosi2.

Diagnosi

La diagnosi di onicomicosi èbasata non solo sull’obiettivitàclinica, ma anche sull’anamnesiaccurata personale e familiare.Pur rappresentando la patologiaungueale più comune, le infezio-ni fungine sono responsabilisoltanto del 50% delle distrofieungueali; ne deriva che la dia-gnosi clinica deve essere sempreconfermata dalla dimostrazionedell’agente patogeno per mez-zo dell’esame microscopico di-retto e dell’esame colturale delmateriale prelevato dalle lesio-ni14. In alcuni casi è utile l’esa-me istologico della lamina un-gueale19.

Raccolta del campioneL’esame micologico richiede ilprelievo di materiale dall’areacolpita. Occorre ricordare che leindagini micologiche nelle oni-comicosi sono gravate da un’ele-vata percentuale di falsi positivie negativi, che può raggiungereil 25-30% anche nei laboratoripiù qualificati19. Gran parte diquesti risultati erronei sono le-gati alla raccolta di un campio-ne non idoneo.Nell’onicomicosi sottounguealedistale-laterale si asportano conla tronchesina alcuni frammen-ti del bordo libero dell’unghia esi raccolgono i detriti presentisull’iponichio, cercando di rag-giungere, con la lama del bistu-ri, il margine più prossimale dellazona infetta, dove il micete è inattiva replicazione. Nell’onico-micosi laterale e prossimale, ilprelievo viene eseguito a livellodella porzione interessata dall’in-fezione (plica laterale, prossima-le o lunula), aiutandosi eventual-mente con una piccola curettanon tagliente. Nelle forme bian-

che superficiali, si asportano al-cune scaglie grattando la super-ficie della lamina ungueale sededelle chiazze biancastre.Il materiale raccolto è quindiposto in un contenitore sterile econservato a temperatura am-biente fino all’invio presso unlaboratorio micologico qualifi-cato.

Esame microscopicodirettoUna parte del materiale unguealeprelevato è posta su vetrino, in-cubata per 1-4 ore in una so-luzione di KOH al 20% e quin-di osservata al microscopio, apiccolo e medio ingrandimento.Questa metodica permette didimostrare rapidamente la pre-senza del micete, anche in casodi ife poco vitali, e costituisceun test diagnostico di facile at-tuazione, economico, sensibile(85-90% in caso di infezione dadermatofiti20) ed attendibile, manon consente l’identificazione dispecie.

Esame colturaleL’esame colturale su agar di Sa-bouraud permette l’isolamentodel micete. Occorre ricordareche, mentre i lieviti cresconorapidamente e sono identifica-bili già dopo 48 ore dalla semi-na, lo sviluppo di dermatofiti emuffe richiede tempi d’incuba-zione molto lunghi, talvolta an-che di 3-4 settimane.L’isolamento in coltura di undermatofita è ritenuto di per sésufficiente per convalidare ladiagnosi di tinea unguium, men-tre quando il micete isolato è unlievito o una muffa, l’esame col-turale deve essere ripetuto alme-no due volte, con materiale un-gueale fresco, per escludere cheil reperto ottenuto dalla primacoltura possa essere legato aduna semplice contaminazioneambientale19.

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Esame istologicoNon è un esame di routine nelladiagnostica delle micosi unguea-li, ma può essere particolarmen-te utile quando gli esami micro-scopico e colturale risultino nonconclusivi19. Nelle onicomicosidistali e totali è sufficiente ese-guire l’indagine su un frammen-to del bordo libero dell’unghia,prelevato con la tronchesina, inmodo incruento. Raramente ènecessario ricorrere ad una verae propria biopsia dell’unghia edei tessuti circostanti.

Diagnosi differenzialeMolte affezioni ungueali posso-no presentare un quadro clini-co simile a quelli delle onicomi-cosi. Per formulare una diagno-si corretta e stabilire la terapiapiù adeguata si devono poterescludere le seguenti patologie:psoriasi ungueale (figura 8), li-chen planus (figura 9), dermatiteda contatto e atopica, lesionitraumatiche, sindrome delle un-ghie gialle, sindrome di Reiter,acrodermatite continua, scabbia,melanoma, onicolisi e perionis-si da altre cause21. Le diagnosidifferenziali che s’impongonopiù spesso sono: 1) le onicopa-tie in corso di lichen planus e dialopecia areata, caratterizzate dastrie longitudinali, fissurazioni,ipercheratosi e possibile distru-zione della lamina con forma-zione di pterigio; 2) l’onicopatiapsoriasica, in cui sono presenti“pitting”, ipercheratosi subun-gueale, onicolisi distale o a mac-chia d’olio; 3) le distrofie latera-li da microtraumi (figura 10).

Trattamento

La scelta terapeutica deve tenerconto di numerosi fattori, tra cuil’età, il profilo clinico e la com-pliance del paziente, la sua sto-ria familiare, l’agente infettante,le interazioni con altri farmaci

non sospendibili, la tossicitàpotenziale e il costo del tratta-mento22-24. La gamma di soluzio-ni comprende:1) il trattamento topico;2) il trattamento con antimico-

tici orali;3) l’avulsione chimica o chirurgi-

ca, oggi limitata ai casi severi eresistenti alle altre terapie.

Trattamento topicoIn monoterapia, gli antimicotici

topici tradizionali (creme, lozio-ni) hanno dimostrato efficacialimitata, con tassi di guarigionecompleta non superiori al10%25,26. Tra i prodotti di piùrecente commercializzazione,appositamente formulati per iltrattamento delle unghie, la ci-clopiroxolamina (smalto all’8%)e l’amorolfina (smalto al 5%)danno risultati migliori, soprat-tutto in presenza di infezioni li-mitate per estensione e numero

A B

A B

Figura 8. Onicopatia psoriasica. In A si possono notare un’area dionicolisi laterale a macchia d’olio (freccia) e, al centro della lamina,il tipico “pitting”, con alcune depressioni puntiformi isolate ed altreconfluenti a formare un’unica depressione a stria. In B è presenteipercheratosi a midollo di sambuco che coinvolge tutta la lamina. Inentrambi i casi sono presenti chiazze psoriasiche sulla cute dello stessodito.

Figura 9. Onicopatia in corso di lichen planus. In A, la lamina èsolcata longitudinalmente, frammentata al margine libero; è pre-sente inoltre piccolo ematoma traumatico del letto ungueale. In B, lalamina ungueale dell’alluce è ispessita e ampiamente sgretolata; alivello del secondo dito, la lamina ipercheratosica mostra ancora lacaratteristica striatura longitudinale.



di unghie colpite. L’associazio-ne o l’alternanza con preparatia base d’urea al 40%, in medica-zione occlusiva, può migliorarela penetrazione dell’antimicoti-co topico. Oltre alla scarsa effi-cacia, i preparati topici richiedo-no lunghi periodi di trattamen-to, influendo negativamente sul-la motivazione e sulla complian-ce dei pazienti. Per tale motivo,l’impiego della via topica è oggiconsiderato di seconda sceltarispetto a quello sistemico, ca-ratterizzato invece da elevata effi-cacia e buona maneggevolezza27.

Terapia oraleGriseofulvina e ketoconazolosono state fino ai primi anni ’90le uniche molecole disponibiliper il trattamento orale dellemicosi. La limitata efficacia an-timicotica, lo spettro d’azioneridotto, la farmacocinetica nonottimale, nonché l’elevata inci-denza di reazioni avverse nelleterapie protratte, hanno porta-to inevitabilmente al declino diqueste molecole con l’avventodei nuovi triazoli sistemici e delleallilamine, che presentano effi-cacia maggiore, profilo farma-

Farmaco Protocolli terapeutici % guarigione Monitoraggio

Micologica Clinica

Terbinafina Terapia continuativa: 78% 53% Ematocrito completo250 mg/die x 6 sett. (mani) + ALT/AST basale e250 mg/die x 12 sett. (piedi) una volta al mese

Itraconazolo Terapia continuativa: 70% 80-90% ALT/AST basale e200 mg/die x 6 sett. (mani) una volta al mese200 mg/die x 12 sett. (piedi)Terapia pulsata: 70% ~90% Nessuno200 mg x 2/die x (consigliabile valutazione1 sett al mese, x 2-3 mesi (mani) basale della200 mg x 2/die x funzionalità epatica)1 sett. al mese, x 3-4 mesi (piedi)

Fluconazolo* Terapia intermittente:150-450 mg 1 volta a sett. 70% 89% ALT/AST basale ex 6-9 mesi una volta al mese

*Indicazione al trattamento delle onicomicosi non registrata in Italia

Tabella 2. Terapia sistemica delle onicomicosi.

cologico più favorevole, migliorrapporto costo-efficacia e con-sentono di realizzare program-mi di trattamento personalizzati.Grazie alle loro proprietà farma-cocinetiche e di spettro, itraco-nazolo e fluconazolo tra i tria-zoli e terbinafina tra le allilami-ne, hanno mostrato una note-vole efficacia anche con tratta-menti più brevi, un buon profi-lo di sicurezza ed elevati tassi diguarigione micologica27,28.

TerbinafinaLa terbinafina è un’allilaminaattiva per via orale contro i der-matofiti, ma non sui lieviti e sumolte muffe. Essa raggiunge laporzione distale della lamina in3-8 settimane e, una volta ter-minato il trattamento, vi perma-ne per circa 3 mesi. Evidenzecliniche dimostrano che al do-saggio di 250 mg/die il farma-co, somministrato in terapiacontinuativa per un periodo di6 settimane (per le mani) o di12 settimane (per i piedi), indu-ce tassi di guarigione micologi-ca pari al 70-80% e clinica parial 60-70%29,30. Sono attualmen-te allo studio protocolli di trat-

tamento più brevi e/o intermit-tenti, che stanno dando risultatipromettenti; i dati finora raccoltisono tuttavia insufficienti a con-sigliare l’uso routinario di que-sti schemi terapeutici31.Nel recente studio di confrontoterbinafina vs itraconazolo, ter-binafina si è dimostrata superio-re alla dose di 250 mg/die per3-4 mesi rispetto al trattamentocon itraconazolo pulsato (400mg/die x 7 gg all’inizio di ognimese x 3-4 mesi). I migliori ri-

Figura 10. L’onicotillomania (ticnevrotico caratterizzato datraumatismo reiterato della plicaprossimale) determina una de-pressione longitudinale combina-ta con solchi trasversali multipli.

M. Papini


sultati ottenuti in questo studiocon terbinafina devono esseretuttavia rapportati alla dose cu-mulativa somministrata nel pe-riodo di trattamento, molto piùalta per terbinafina rispetto aditraconazolo, con evidenti rica-dute sul piano della tossicitàpotenziale, della compliance edei costi generali32. Un aspettoimportante del trattamento conterbinafina è la sua inefficacianelle onicomicosi sostenute dalieviti e da svariate muffe; que-sto spettro d’azione limitatoimpone l’acquisizione dei risul-tati dell’esame colturale prima diiniziare il trattamento.Gli effetti collaterali della terbi-nafina sono relativamente rari,lievi e transitori; tuttavia, que-sta molecola, metabolizzata a li-vello epatico, interagisce consvariati farmaci d’uso comunee può indurre alterazioni ema-tologiche e delle transaminasi33.Per questo motivo, è consiglia-bile eseguire test di funzionali-tà epatica e l’esame emocromo-citometrico completo primadell’inizio della terapia e ogni 4-6 settimane durante il tratta-mento.

ItraconazoloDotato dello spettro d’azionepiù ampio tra gli antimicoticiorali, questo triazolico è effica-ce contro dermatofiti, lieviti emuffe ed è quindi ritenuto “far-maco d’elezione” nel trattamen-to di tutte le onicomicosi. Itra-conazolo è rilevabile nello stra-

to corneo già dopo 24 ore dal-l’inizio del trattamento ed è ingrado di raggiungere la porzio-ne distale della lamina in 7-10giorni. Una volta terminato iltrattamento, esso permane inconcentrazioni terapeutiche(MIC=100-300 ng/g) per 6 mesinelle unghie delle mani e per 9in quelle dei piedi, mentre vieneeliminato rapidamente dal circo-lo ematico34. Le caratteristiche dipenetrazione e persistenza dellamolecola nella lamina spieganogli elevati tassi di guarigione cli-nica e microbiologica. Studi cli-nici evidenziano, inoltre, il buonprofilo di sicurezza e tollerabili-tà di itraconazolo, con una bas-sa incidenza di effetti indeside-rati e una modesta epatotossici-tà33,35.In virtù del particolare profilofarmacocinetico dell’itraconazo-lo, negli ultimi anni si è afferma-to il trattamento intermittente o“pulse therapy” (tabella 2). La te-rapia pulsata consente numero-si vantaggi in termini di dose cu-mulativa somministrata, effetticollaterali e costi terapeutici, afronte di risposte cliniche e mi-crobiologiche sovrapponibili aquelle della terapia continuativa.Nelle onicomicosi dell’alluce, lasomministrazione di itraconazo-lo (200 mg/bid x 7gg), ripetutaper 3 volte a distanza di 4 setti-mane, ha indotto risoluzionenell’82% delle infezioni sostenu-te da T. rubrum36,37. Eccellenti ri-sultati sono stati ottenuti anchenelle infezioni sostenute da muf-

fe, quali Scopulariopsis brevicaulise Fusarium spp37. La terapia pul-sata presenta numerosi vantag-gi rispetto ai regimi standard37-

40: 1) uguale efficacia; 2) minornumero di effetti collaterali; 3)maggiore compliance; 4) mino-re probabilità d’interferenze far-macologiche; 5) rilevante van-taggio farmaeconomico.

FluconazoloCaratterizzato da uno spettro diattività simile a quello dell’itra-conazolo, presenta tuttavia unospettro d’azione più limitato(inattivo su molte muffe) e unamaggiore incidenza di resisten-ze a causa del vasto impiego diquesto farmaco negli ultimi 10anni41. Per quanto riguarda iltrattamento delle onicomicosi,la letteratura disponibile nonfornisce dati coerenti circal’adozione di schemi di terapiapulsata. Questa carenza è diret-tamente correlata alla diversafarmacocinetica del fluconazo-lo, che raggiunge concentrazio-ni plasmatiche molto elevate manon ha grande affinità per i tes-suti cheratinizzati. Effetti colla-terali lievi e transitori quali nau-sea, cefalea, disturbi gastro-in-testinali, prurito e alterazionidella funzionalità epatica si re-gistrano nel 5% dei pazienti trat-tati. Come l’itraconazolo, il flu-conazolo interagisce con alcu-ni farmaci e deve quindi essereutilizzato con cautela nei pa-zienti con patologie concomi-tanti33.

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Diagnosi e trattamento delle onicomicosi - OA Text · 2017. 11. 22. · Manuela Papini Università di Perugia Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche Sezione di Clinica Dermatologica