DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE DU SYNDROME …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2009/1/70f0a1c8... · Son bord distal s’insère sur le tubercule du trapèze et l’hamulus

DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

A Miquel (1), A Lesavre (2), G Serra-Tosio (2), L Rocher (2), AS Rangheard (2), G Cluzel (2), J Iffergan (2),

MF Bellin (2), Y Menu (1)

(1) Hôpital Saint Antoine, (2) Hôpital du Kremlin-Bicêtre

• Le syndrome du canal carpien (SCC) est le plus fréquent des syndromes canalaires (prévalence 1%), à l’origine de 120000 interventions chirurgicales /an en Franceinterventions chirurgicales /an en France

• Il est dû à la compression du nerf médian dans un canal trop étroit. Le nerf comprimé est le siège d’un œdème congestif, puis d’une fibrose démyélinisante dans les formes anciennes.

• C’est une maladie professionnelle très fréquente (ordinateur, bouchers, ménage, chauffeurs routiers)

Le SCC est le plus souvent idiopathique, mais il existe…

… des cas liés à un processus occupant intracanalaire- ténosynovite des fléchisseurs

…des facteurs favorisants endocriniens ou métaboliques - neuropathie diabètiquey

(polyarthrite rhumatoide)

- cal vicieux post-fracturaire

- kyste synovial

- tumeur intracanalaire (lipome, hémangiome,…)

neuropathie diabètique

- hyperparathyroïdie

- hypothyroïdie

- acromégalieg , )

- tumeur du nerf médian (schwannome, fibrolipome)

- Variante anatomique musculaire (corps musculaire intracanalaire)

- hémodialyse chronique

- grossesse et allaitement

Clinique

• Terrain : femme (3 cas/4) d’âge moyen (50 ans).

D l d i i di l’ b• Douleurs nocturnes du poignet irradiant vers l’avant-bras (probablement par ischémie nerveuse liée à la compression des vasa nervorum).

• Paresthésies des trois premiers doigts, déclenchées par certains mouvements (serrer un objet, porter un poids lourd).

• Symptômes reproduits par la percussion de la face palmaire du poignet (signe de Tinel) et l’hyperflexion forcée de la main sur l’avant bras pendant une minute (manœuvre de Phalen).

• Formes anciennes et sévères : atrophie des muscles de l’éminence thénar et perte de la force musculaire.

Intérêt de l’échographie dans le SCC

• L’imagerie n’est pas systématiquement nécessaire dans la prise en charge d’un SCC.

• La plupart du temps le diagnostic est clinique, et seules les formes sévères requièrent un traitement chirurgical.

• La technique de référence pour le bilan préchirurgical reste actuellement l’électromyogramme (allongement de la latence distale motrice > 4 ms et diminution de la vitesse de conduction motrice et sensitive < 50 m/s).

• L’échographie est une alternative séduisante à l’EMG car c’est un examen rapide, peu coûteux et non invasif. Elle permet de plus la mise en évidence d’une cause éventuelle.

Anatomie et écho-anatomie du nerf médian

Les neurofibres sont agencées en faisceaux entourés par un tissu conjonctif appelé épinèvre. Le nerf est limité en périphérie par le périnèvre.

La microcirculation nerveuse est particulièrement adaptée pour la résistance à l’ischémie. Des artérioles issues du périnèvre pénètrent l’épinèvre puis se résolvent au sein de chaque faisceau en un riche réseau capillaire anastomotique de large calibre.


Coupe axiale : aspect de « petit ovaire »

Coupe longitudinale : alternance de bandes hypo et hyperéchogènes

En échographie les faisceaux sont hypoéchogènes, quelle que soit l’orientation de la sonde (absence d’artefact d’anisotropie) ce qui aide à les distinguer des tendons adjacents. Ils sont entourés par l’épinèvre hyperéchogène.

Le nombre de faisceaux détecté par l’échographie est inférieur à leur nombre réel.

A l’état normal la microcirculation nerveuse n’est pas détectable, même en Doppler puissance.


L’échographie est un examen dynamique qui permet de vérifier le caractère déformable et mobile du nerf lors des mouvements de flexion / extension des doigts.

Une variante anatomique à connaître

A

En amont du canal carpien le nerf peut se diviser en deux troncs , ce qui explique la visualisation fréquente (11,7% des cas) d’un nerf bifide dans le canal. Cette variante anatomique s’accompagne parfois de la persistance d’une artère médiane issue de l’artère ulnaire , qui s’insinue entre les deux branches du nerf.

Anatomie du canal carpien

Le canal carpien est un tunnel ostéofibreux de section ovalaire, dont le plancher est formé par la face palmaire des os du carpe, et la face superficielle par le rétinaculum des fléchisseurs.

Le rétinaculum des fléchisseurs est une lame conjonctive épaisse et résistante. Son bord proximal s’insère sur le tubercule du scaphoïde et l’os pisiforme.Son bord distal s’insère sur le tubercule du trapèze et l’hamulus de l’hamatum.

Pi

Orifice proximal Orifice distal

Sc

Pi

HTr

Sc=scaphoïde - Pi=pisiforme – Tr=trapèze – H=hamatum

Coupe axiale passant par l’orifice proximal


L è b l d h d ( ) f ( )

scpi

- Les repères osseux : tubercule du scaphoïde (sc) et pisiforme (pi)


L è b l d h d ( ) f ( )

scpi

- Les repères osseux : tubercule du scaphoïde (sc) et pisiforme (pi)- Le rétinaculum est une bande fibrillaire discrètementconcave tendue entre ces deux repères.


L è b l d h d ( ) f ( )

scpi

- Les repères osseux : tubercule du scaphoïde (sc) et pisiforme (pi)- Le rétinaculum est une bande fibrillaire discrètementconcave tendue entre ces deux repères.- Le canal contient les tendons fléchisseurs des doigts.


I

L è b l d h d ( ) f ( )

scpiI II

- Les repères osseux : tubercule du scaphoïde (sc) et pisiforme (pi)- Le rétinaculum est une bande fibrillaire discrètementconcave tendue entre ces deux repères.- Le canal contient les tendons fléchisseurs des doigts.- Le nerf médian est situé immédiatement sous le rétinaculum, en dedans du tendon fléchisseur propre du pouce (I), et en avant des tendons fléchisseurs superficiels des deuxième (II) et troisième doigts.


I

tendonfléchisseurradial Canal de Guyon

L è b l d h d ( ) f ( )

scpiI IIdu carpe

- Les repères osseux : tubercule du scaphoïde (sc) et pisiforme (pi)- Le rétinaculum est une bande fibrillaire discrètementconcave tendue entre ces deux repères.- Le canal contient les tendons fléchisseurs des doigts.- Le nerf médian, de forme ovale, est situé immédiatement sous le rétinaculum, en dedans du tendon fléchisseur propre du pouce (I), et en avant des tendons fléchisseurs superficiels des deuxième (II) et troisième doigts.

tr

eCoupe axiale passant par l’orifice distal

h

tr

- Les repères osseux : tubercule du trapèze (tr) et crochet de l’hamatum (h)- L’orifice distal est plus étroit que le proximal.

tr


h

tr

- Les repères osseux : tubercule du trapèze (tr) et crochet de l’hamatum (h)- L’orifice distal est plus étroit que le proximal. - Le rétinaculum est plus épais, et rectiligne.

tr


h

tr

- Les repères osseux : tubercule du trapèze (tr) et crochet de l’hamatum (h)- L’orifice distal est plus étroit que le proximal. - Le rétinaculum est plus épais, et rectiligne. - Le nerf médian prend une forme plus aplatie. Sa structure fasciculée est moins nettement visible.

Sémiologie échographique du SCC

• Dans les formes débutantes, le nerf peut conserver sa morphologie normale ; un aspect normal du nerf n’élimine donc pas le diagnostic de syndrome du canal carpien. p g y p

• Le diagnostic des formes avérées utilise– des critères morphologiques

• Signe de l’encoche• Oedème du nerf en amont de la sténose• Vascularisation intraneurale en Dopplerpp• Diminution de la mobilité lors de la flexion/extension

– des critères quantitatifs– Surface de section– Index d’applatissement– Bombement du rétinaculum

Critères morphologiques

• Le signe de l’encoche (notch sign) traduit la rupture brutale du calibre du nerf qui est élargi en amont de la sténose, et aplati q g , pdans le canal. Ce signe se voit très bien sur une coupe longitudinale.

Aspect normal SCC


• Oedème du nerf médian : en amont du canal, le nerf est élargi ; sa structure fasciculée habituelle est remplacée par un g p paspect hypoéchogène homogène.

Aspect normal SCC


• Visualisation de vaisseaux au sein du nerf en Doppler couleur ou énergie.g

• Signe à rechercher en amont du canal dans le nerf élargi.• Contraintes techniques : échographe performant, sonde

superficielle haute résolution, réglage adapté à la détection des flux lents, éviter la compression manuelle du nerf par la sonde.


• Diminution de la mobilité transversale habituelle du nerf lors des mouvements de flexion / extension des doigts.

Critères quantitatifs

• Surface de section du nerf- Elle traduit la dilatation du nerf en amont de la sténose. - On la mesure juste en amont de l’orifice proximal du canal- On la mesure juste en amont de l orifice proximal du canal.- Chez le sujet asymptomatique la surface est en moyenne de 8 mm².- La valeur seuil à partir de laquelle la surface est considérée comme pathologique varie selon les auteurs de 9 mm² à 15 mm². La valeur de 10 mm² possède une sensibilité de 85% et une spécificité de 92%.

S


• Bombement du rétinaculum- On le mesure sur la coupe passant par l’orifice distal, où le rétinaculum est normalement rectiligne. - Dans le SCC le rétinaculum devient convexe vers l’avant.- Le bombement est normalement inférieur ou égal à 2 mm.

Il est pathologique au-delà de 2.5 à 4 mm selon les auteurs.

th


• Index d’applatissement - C’est le reflet direct de la compression du nerf dans le canal. - Il se mesure sur la coupe passant par l’orifice distal. - L’index est pathologique lorsqu’il est supérieur à 3.

bb

a

b

aI =

Performances des tests

Se Sp VPP VPN AuteurSe Sp VPP VPN Auteur

Oedème 80% 65% 92% 39% Mallouhi

Vascularisation 95% 71% 94% 75% Mallouhi

Mobilité du nerfdiminuée en comparaison

avec le sujet sain (p = 0.041) Sernik

Surface > 10mm² 85% 92 1% 87 2% 90 6% SernikSurface > 10mm 85% 92.1% 87.2% 90.6% Sernik

Bombement > 2.5 mm 81.3% 64.3% 77.6% 69.2% Sarria

Index d’applatissement

Plus élevé (4.6) que chez le sujet sain (3.2) (p < 0.001) Buchberger

Diagnostic étiologique

L’échographie est à même de mettre en évidence de nombreuses pathologies locales pouvant être à l’origine d’un SCC et faire l’objet d’un traitement médical ou chirurgical spécifique :l objet d un traitement médical ou chirurgical spécifique :

Ténosynovite des fléchisseurs

Epanchement


nn

tntt

t

t

chez un hémodialysé chronique depuis 30 ans :infiltration du canal par un tissu échogène dissociant les tendons (t) et comprimant le nerf (n)

Amylose


Coupe transversale

Coupelongitudinale

Schwannome du nerf médian


nn

n

n

Coupe longitudinaleCoupe transversale

Tophus goutteux

Clichés Pr C. Cyteval

A retenir : les meilleurs signes échographiques du SCC.

1) t d lib d f l l it di l1) rupture de calibre du nerf sur la coupe longitudinale (signe de l’encoche)

2) en amont du canal : aspect hypoéchogène du nerf et perte de la structure fasciculée liés à l’oedème

3) é d’ l i ti i t l D l3) présence d’une vascularisation intraneurale en Doppler

4) surface de section juste au dessus de l’orifice proximal > 10 mm²

Références

Bianchi S. et al. Echographie du nerf médian. Rev. Rhum. 2007, 74 : 376-383Bianchi S. et al. Echographie du nerf médian. Rev. Rhum. 2007, 74 376 383

Buchberger W et al. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with high-resolution sonography. AJR 1992 ; 159 : 793-8.

Mallouhi A et al. Predictors of carpal tunnel syndrome: accuracy of gray-scale and color Doppler sonography. AJR 2006 ;186 :1240-5

Sarria L et al. Carpal tunnel syndrome: usefulness of sonography. E R d l 2000 10 1920 5Eur Radiol. 2000 ; 10 : 1920-5

Sernik RA et al. Ultrasound features of carpal tunnel syndrome: a prospective case-control study. Skeletal Radiol. 2008 Jan ; 37:49-53

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