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Estrategias efectivas en el manejo de la
tuberculosis en niños
Dra. Lucía Álvarez Hernández CMN La Raza
Contenido:epidemiologíafisiopatología
primo infección tuberculosarespuesta inmune
cuadro clínicoguía pediátrica
DIRECCÍON DE MICOBACTERIOSISPROGRAMA ACCIÓN ESPECIFICO TUBERCULOSIS
Morbilidad por Tuberculosis pulmonar* 2006
Fuentes: Anuarios de morbilidad 1990-2006, DGE, SSA. Población a mitad del año. Indicadores demográficos 1990-2030. CONAPO.
*Tasa por 100 mil habitantes
TASA*
30.50 – 39.82
21.18 – 30.49
11.86 – 21.17
2.54 – 11.85
de 1 a 50 Casos
de 51 a 100 Casos
Más de 101 casos
Casos de tuberculosis en municipios 2007
1,354 reportan casos23 con más de 100 casos417 con solo 1 caso
Fuente: Plataforma única de información módulo tuberculosis 2006, DGE, SSA.
México: 2425 municipios
Consecuencia directa de la tuberculosis pulmonar del adulto, principalmente del enfermo bacilífero.
El riesgo de infección y enfermedad en niños, depende:
la intensidad y del tiempo de exposición
La búsqueda, detección y diagnostico oportunos de ambientes bacilíferos tienen un alto impacto en su control.
Incidencia mayor en pacientes de 10 o más años
TUBERCULOSIS EN NIÑOS
Las formas graves se observan en menores de cinco años.
Un caso de tuberculosis en niños representa presencia de un enfermo contagioso no detectado por los sistemas de salud.
Es un indicador centinela de que la cadena de transmisión esta activa
Figura 1.1 Incidencia de tuberculosis por grupo de edadPoblación menores de 19 años
México, 2003 - 2008
Fuente: SINAVE / CONAPO, Tasa por 100 mil hab.
Inci
denc
ia d
e ca
sos
Años
Figura 1.2 Localización de tuberculosis por grupos de edadPoblación menores de 19 años
México 2003 – 2008
Porc
enta
je d
e in
cide
ncia
Grupos de edad
Fuente: SINAVE
Figura 1.3 Casos de tuberculosisPoblación menores de 19 años
Notificado por mes. México, 2003 - 2008
Meses
Caso
s
Fuente: SINAVE.
Edad en años
Figura 1.4 Tuberculosis asociada a enfermedad concomitante por grupo de edad. Población menores de 19 años
México 2003 – 2008
Porc
enta
je d
e in
cide
ncia
Fuente: SINAVE.
Figura 1.5 Clasificación de salida de los casos de tuberculosisPoblación menores de 19 años, según localización
México, 2003 – 2008
Porc
enta
je d
e in
cide
ncia
Localización de TB
Fuente: SINAVE, Cubos, DGIS.
Figura 1.6 Pronóstico de la tuberculosis de acuerdo a enfermedadesconcomitantes en población pediátrica
México, 2003 – 2008
Porc
enta
je
Fuente: SINAVE, Cubos, DGIS.
2.8 2.8 2.6 2.6 2.0 2.0 1.8 1.8 1.7
15.6 16.015.0 14.4
13.7 14.3 13.9 13.8 14.1
0
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Tas
a*
Mortalidad Incidencia
Figura 1.7 Morbilidad y MortalidadTuberculosis pulmonar. México, 2000-2008*
*Tasa por 100,000 habitantes preliminar.ª Mortalidad estimada.FUENTE: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/DGE/SSA.
11.8
39.2
Aplicación de BCG• Cobertura con BCG y casos de TB meníngea en menores de 5 años
1994-2006, SUIVE/CONAVA.
10
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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060
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2006 2007 2008 2009 2010
caso
s
años
Casos de tuberculosis en el periodo 2006-2010 en el estado de Yucatán en pacientes pediatricos
PULMONAR
EXTRAPULMONAR
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2006 2007 2008 2009 2010
Pacientes pediatricos con tuberculosis distribuidos por sexo en los ultimos 5 años en el estado de Yucatán
FEMENINO
MASCULINO
30%
2%
2%
2%
2%5%2%
46%
9%
% DE TIPO TUBERCULOSIS ACUMULADOS DEL 2006-2010 en pacientes pediatricos
GANGLIONAR
GENITO URINARIA
INTESTINAL, PERITONEO
OIDO
OSEA
PIEL
PLEURAL
PULMONAR
RENAL
Población: 1,947,893 Habitantes
147 casos nuevos de tuberculosis pulmonar en el Estado, y el índice de éxito del
tratamiento fue del 78%. Se reportaron defunciones en el 2010, 50% menos que al
cierre del 2009.
Razón hombre:mujer = 1.5
4 casos farmacorresistentes acumulados.
El 21 % de casos de TB asociados a diabetes mellitus.
4.7 % de casos en Pediatría (<15 años) 2 casos a TBP.
4.7 % de relación TB/SIDA
Situación actual en Yucatán
Fuente: Plataforma única de información. Módulo Tuberculosis.
Población 2010 CONAPO.
Pacientes pediátricos con tuberculosis por grupo de edad y método diagnóstico
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
<1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 18
OtrosClin-EpidemiologicoEpidemiologicoRadiologicoClinicoHistologicoCultivoBk
Etiopatogenia.Tuberculosis Pulmonar
• Bacilo gram positivo, ácido-alcohol resistente.
• Orden Actinomycetales, familia Mycobacteriae.
• Aerobio estricto • Multiplicación lenta (14 a
24 hrs).• Capaz de permanecer en
estado latente.• Reservorio: Hombre.
Etiopatogenia.Tuberculosis Pulmonar
Factores del infectante:
• Extensión de la enfermedad: baciloscopía positiva y Rx con cavernas.
• Severidad y frecuencia de la tos.• No quimioterapia antituberculosis.• Contacto estrecho.
Etiopatogenia.
Tuberculosis Pulmonar
Factores del inóculo:
• Gotas de secreciones.• Partículas de 1 a 5 micras para
llegar a alvéolo.• Se requieren 20 a 200 unidades
bacilares (1-3 bacilos por gota de secreción).
• Un tercio de las unidades bacilares alcanza el alvéolo.
Etiopatogenia.
Tuberculosis Pulmonar
Factores del huésped susceptible:
• Menor de 5 años.• Desnutrición.• Enfermedades crónicas.• Inmunosupresión
– Primaria– Secundaria (VIH riesgo 30- 50 veces)– Transitoria (Varicela, sarampión, tos
ferina )– Iatrogénica
Tuberculosis Pulmonar
Alveolo Vaso linfático Ganglio linfático
Neumonitis Linfantigis Linfadenitis
Complejo primario de RankeProgresa en 2 a 10 semanas
Tuberculosis Pulmonar
MacrófagosComplejo de Ghon(6 meses)
Monocitos
Fibroblastos
Neutrófilos
Linfocitos T y B
1.- Destrucción de micobacterias2.- Multiplicación3.- Estado latente
Tuberculosis Pulmonar
•Reinfección endógena.
•Reinfección exógena.
Diseminación hematógena(Frecuente en niños)
Resultado de la exposición a la infección con Mtb
Eficiente respuestainnata
Eliminación de Mtb No infección
Inmunosupresión
Inmunidad Innata Inmunidad Adaptativa Infección latente
Contención>90%
Reactivación<10%
Enfermedad<10%
¿Respuesta adaptativa defectuosa?
¿Respuesta Innata defectuosa?
M. tuberculosis
TNF-α
IL-6IL-1β INFLAMACIÓN
FIEBREASTENIA
DESGASTECAQUEXIA
Th17
TcCD8+
IFN-γ
IFN-γ
IFN-γ
Th1 Th1Th1
Th1
I
ThCD4+
II
CITOTOXICIDAD
ACTIVACIÓN DE MACRÓFAGOS
CD
TcCD8+
Th17
Th17
IL-12
TmCD4+
TmCD8+
RESPUESTAINNATA
RESPUESTA ADAPTATIVA
M
IL-12
Figura 2.1 Respuesta inmunológica ante
M. tuberculosis
Etiopatogenia.
Tuberculosis Pulmonar
•Licuefacción, necrosis.•Erosión de bronquios, diseminación broncógena.•Derrame pleural.
Etiopatogenia.
Tuberculosis Pulmonar
Tuberculosis extrapulmonar(15-20%):
• Pleural.• Linfática.• Urogenital.• Meníngea.• Osteoarticular.
Etiopatogenia tuberculosis congénita.
Tuberculosis Pulmonar
•Afección hepática primaria.•Diseminación multisistémica.
•Transmisión transplacentaria.
Tuberculosis Pulmonar
Cuadro clínico.
Primoinfección.• Febrícula y tos leve (remite en pocos días).• Fatiga, sudoración, fiebre, pérdida de peso, tos
crónica (si no se limita la infección inicial).• Formas crónicas poco frecuentes (pérdida de
peso, anorexia, tos hemoptóica).• Exploración física variable:
– Normal.– Sd. de consolidación o derrame pleural.– Estertores gruesos o finos.
Tuberculosis Pulmonar
Cuadro clínico.
Reinfección.• Inicio insidioso e inespecífico.• Febrícula, anorexia, pérdida ponderal
progresiva, debilidad, fatiga fácil.• Hipertermia vespertina, diaforesis.• Tos progresiva, productiva de expectoración
mucoide, mucopurulenta.• Hemoptisis.• Disnea.
Tuberculosis Pulmonar
Cuadro clínico.
Congénita.• Síntomas en las primeras 8 semanas de vida.• Bajo peso.• Ictericia.• Letargia, irritabilidad, convulsiones, meningismo.• Ascitis.• Diarrea.• Exantema, nódulos subcutáneos, lesiones ulcerosas
periumbilicales y perivacunales.• Mortalidad 20-40%
Tuberculosis Pulmonar
Diagnóstico.
• Difícil en niños.• Exposición a un caso infectante.• Examen físico anormal.• Técnicas de imagen.• PPD.• Baciloscopía.• Biología molecular (PCR).• Cultivo.• Biopsia.
Estándar de oro
Niños (%) Adultos (%)
Adenopatías 95 30
Consolidación 70 90
Cavitación 2 6
Miliar 3 5
Derrame Pleural 5 30
Tuberculosis Pulmonar
Diagnóstico: Imagen.
Mecanismos de acción.Estreptomicina
RNA polimerasaDependiente del DNA
INH
RifampicinaEtambutol
M. tuberculosis
Características de fármacos de 1a línea
Mecanismo de acción Dosis día
Dosis 3 semana
Penetra SNC Control Interacciones y toxicidad
Isoniazida (H) bactericida intra y extracel.
15 mg/Kg
Dosis tope 300 mg
20 mg/kg
Dosis tope
600 mg Buena
AST
ALT
Fenitoina,
Hepatitis, neuritis, hipersensibilidad y S lupoide
Rifampicina ®
R, Bactericida en todas las poblaciones.
15 mg/Kg
Dosis tope 600 mg
20 mg/kg
Dosis tope
600-900 mg Buena
AST
ALT
Bloquea anticonceptivos orales.
Hepatitis, fiebre, purpura, intolerancia oral e hipersensibilidad.
Pirazinamida (Z) Bactericida intracelular, esterilizante
25-40 mg/kg
Hasta 2 gHasta 50 mg/kg En > 51 kg, 2.5 g
Buena
AST
ALT Y acido úrico Hiperuricemia, hepatitis, vómitos,
artralgias, hiprsensibilidad cutánea
Etambutol
Bacteriostaticoextra e intracelular
15-30 mg/kg Hasta 1.2 g
40 mg/kg
Dosis tope 1.2 g
Buena Agudeza visual
Neuritis óptica, discriminacion de colores.
Estreptomicina (S) bactericida extracelular
15-30 mg/kg hasta 1 g
25-30 mg/kg
Hasta 1 g pobre
Función vestibular
audiometria y Q S.
Bloqueo neuromuscular
Lesión VIII par, hipersensibilidad y nefrotoxicidad.
Fámaco Diario MG/KG (rango) 3x semana
H 15 (10-15) max 300/d 20
R 15 (15-20) 10 (15-20) max 600/d (B III)
Z 25 (20-30) max 2,000 35 (30-50)
E 20 (15-25)*max 1,200 mg 30 (35-40)
Estreptomicina 15-25 1 g max 15 (25-30)
*La dósis diaria recomendada de etambutol es mayor en niños (25 mg/kg) que en
adultos(15mg/kg).
Esquemas de tratamientoLocalización Fase inicial
(meses)Fase sostén
(meses)Duración (meses)
Pulmonar HRZE (2) HR (4) 06
Meníngea
ósea
HRZE (2) HR (8) 12
Ganglionar HRZE (2) HR (7) 09
Congénita HRZS o E (2) HR (7) 09
Duración del tratamiento e indicación de esteroides
Sitio Duración de Tx en meses (evidencia) corticosteroide
Ganglionar 6-9 (AII) No/Sí (*SRI o RP)
Ósea y art. 12 (BIII) NoPleural 9 (BIII) SíPericarditis 9-12 (AII) SíSNC 12 (BII) SíDiseminada 9 (BIII) SíGenitourinaria 9-12 (AI) NoAbd/Peritoneal 9-12 (BII) Sí*Síndrome de recuperación inmune y respuesta paradójica
• En general, el tratamiento de la TB EP es igual que para TBP
• La literatura y expertos en México recomiendan extender la duración del tratamiento en los pacientes con:− Tuberculosis del SNC− Tuberculosis ósea− Tuberculosis seroadhesiva y sistémica
• Las combinaciones de fármacos antituberculosis como: isoniazida y rifampicina (HR); isoniazida, rifampicina y pirazinamida (HRZ); isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (HRZE), son recomendables en niños mayores de 12 años, o de mas de 40 Kg.
ToxicidadFármaco Hepatitis Fiebre hipersensibilida
dOtros
*Isoniazida 0.6-2 -6 1.2 0.5 neuritisRifampicina 2.0 – 8 1.5 2.0 Cuadro gripalPirazinamida 2.5 0 0 Hiperuricemia
e insuficiencia renal.
Etambutol 0 0 2 Neuropatía Neuritis óptica
(rara)Estreptomicin
a0 0 0 Trastorno
vestibular y sordera, vertigo
O brien RJ Long MW Cross Lule MA, Snider DE Jr. Hepatotoxicity from isoniazid and rifampin among children treated forTuberculosis. Pediatrics 1983;72:491-9 Gastroenterology review 2009
*acetiladores lentos, epilepsia, neuropatia, hepatopatia, alcohol, desnutrición y embarazo
• Debera sospechar TBMDR cuando el niño presente recaída al esquema primario o es contacto de enfermo con MDR.
• Presente al comite de su localidad.
• El dictamen recomendara esquema segun cada caso.
Recomendaciones
Escrutinio para grupos de riesgo.
• Descartar enfermedad tuberculosa
• Identificar el caso índice
• Informar a la familia de la importancia de llevar a cabo el tratamiento.
• Notificar, abastecer y supervisar el buen termino del tratamiento.
Recomendaciones
• Medicamentos:
• Isoniazida 10 mg/kg. 6 meses o
• Isoniazida rifampicina 3 meses a 10 y 15 mg/kg
• Complejo B Piridoxina y vigilancia de curso clínico
Recomendaciones:
Indicada a todo menor de 5 años en contacto con persona BK+
• Isoniazida 10 mg/kg. 6 meses o
• Isoniazida rifampicina 3 meses a 10 y 15 mg/kg
• Complejo B y vigilancia de curso clínico
¿Aun esta indicada LA ESTREPTOMICINA PARA TRATAR TBP?
¿Se dejara solo como droga de segunda linea?
¿Hay alguna recomendacion de tratamiento niños de 0 a 3 meses?
ANTE CASOS DE MENINGITIS TUBERCULOSA Y OSEA
Iniciar tratamiento al sospechar el diagnóstico.
Los menores de 6 meses se tratan con mismo esquema y pueden subirse dosis al rango mayor.
No justifica omitir profilaxis por posible i t i h t t i id d
El tratamiento de tuberculosis incluye mejorar:
La calidad nutricional.Las condiciones de la habitación.Impulsar intervención educativa a todos los
niveles.Incluir proyectos en la Iniciativa
Para garantizar el éxito del tratamiento
• Asegurar el abasto de medicamentos de calidad.
• Procurar apoyo psicológico.
• Asegurar continuidad en las revisiones clínicas.
• Preservar buen estado de nutrición.
Como prevenir enfermar de Tuberculosis
• Evitar el hacinamiento.
• Ventilación suficiente.
• Identificar casos de tuberculosis latente.
• Tratar a los posibles contactos con isoniazida por 6 meses.
Aplicación de BCG• Cobertura con BCG y casos de TB meníngea en menores de 5 años
1994-2006, SUIVE/CONAVA.
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Eficacia de la vacuna BCG
• Existen evidencias de que reduce el riesgo de Tb pulmonar en 52% y en 80% las formas graves como meningitis y Tb miliar.
• La eficacia NO se modifica con la edad de aplicación, enfermedad adicional o número de dosis de BCG.
• JAMA 2004; 291:2086-2091, 2127-2128
Eficacia de la vacuna BCG
• En esta serie de 3,025 sujetos de 1 mes a 20 años, 44% evitó la muerte
(95% CI, -22% a 75 %)
• Prevención de múltiples episodios de Tb entre los infectados
(Eficacia, 89%; CI 95%, 53-99%)
• JAMA 2004; 291:2086-2091, 2127-2128
Como prevenir enfermar de Tuberculosis
• Estudiar a los contactos de niños con Tuberculosis.
• Seguimiento cada 2-3 meses.
• Buena nutrición.
Estudio de contactos
Identificación, estudio completo con hc, rx, PPD, baciloscopia e inicio de
profilaxis.
Retos: Hacer equipos efectivos entre sectores
• Prevención: control de ambientes baciliferos, vacuna BCG, quimioprofilaxis en población en riesgo
• Mejora en toma de muestras y técnicas de cultivo.
• Incrementar la tasa de curación• Mejorar calidad de los estudios de contacto.• Fomentar investigación dirigida a: diagnostico
rápido y otras mycobacteriosis en grupos de riesgo.