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Diagnóstico Diferencial de Anemias
Virgilio Alberto Salinas RodríguezHematólogo
XXII Congeso Regional de MedicinaLuis Mario López Carranza, in memorian
Consejo Regional I Colegio Médico del PerúTrujillo 30 septiembre – 03 octubre del 2015
Definiciones de Anemia
Funcional: Disminución de la capacidad, que tiene la sangre, para transportar el oxígeno a los tejidos con la consiguiente hipoxia tisular (El anémico es un hipóxico tisular)
Clínica: Disminución de la concentración de hemoglobina o del hematocrito, por debajo de los límites considerados normales de acuerdo a la edad, sexo y región geográfica.
Valores normalesEdad Hemoglobina Hematocrito
RN a término 14.9 – 23.7 47-752 semanas 13.4 – 19.8 41 – 652 meses 9.4 – 13 28 – 426 meses 10 – 13 30 – 381 año 10.1 – 13 30 – 382 – 6 años 11 – 13.8 32 – 406 – 12 años 11 – 14.7 32 – 4312 – 18 añosMujer 12.1 – 15.1 35 – 44Hombre 12.1 – 16.6 35 – 49
Valores NormalesGuías Límite inferior
WHO < 13 gr/dl varones< 12 gr/dl mujeres
European Society of Cardiology
< 13 gr/dl varones< 12 gr/dl mujeres
National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Iniciative
< 13.5 g/dl varones< 12 gr/dl mujeres
Eur Heart 2012, 33: 1787-1847Am J Kidney Dis 2006; 47 (5 Suppl 3): S16-85.
Factor de Corrección
Altitud Ajuste Hb
< 1000 -0.01000 - 0.11500 - 0.42000 - 0.72500 - 1.23000 - 1.83500 - 2.64000 - 3.44500 - 4.45000 - 5.55500 - 6.7
Cuzco 3000Varón 14.8Mujer 13.8
Puno 4000Varón 16.4Mujer 15.4
Ticlio 4500Varón 17.4Mujer 16.4
En ciertas circunstancias como: Insuficiencia cardíaca congestiva Esplenomegalia masiva Gestación Macroglobulinemia
SEUDO - ANEMIA
Compensación Fisiológica en Anemia.
• Redistribución del flujo sanguíneo : Se contraen selectivamente los vasos a nivel de piel y
vísceras, mejorando el flujo hacia zonas críticas.
• Aumento del gasto cardíaco: El corazón responde a la anemia con taquicardia (aumento del gasto cardíaco) sobre todo cuando la anemia es severa.
• Disminución de la afinidad de la Hb. por el O2 : El aumento de la desoxi-Hb (baja el pH) estimula la producción de 2,3DPG, ésta desvía la curva de disociación de la Hb. hacia la derecha (Efecto Bohr), facilitando la liberación del O2.
EPO Y NIVELES DE HEMOGLOBINA
3 6 9 12 15 18
HEMOGLOBINA gr/dl
101
102
103
104
ER
ITR
OP
OY
ET
INA
U
de
pla
sm
a
Adaptada de C. Finch et. al
VN: 9 a 26 m U/ml
TIPOS S y S GENERALES S y S ESPECIFICOS
CARENCIALES Palidez,
Taquicardia
Soplos cardíacos
Cansancio
Fatiga
Sueño
Bajo rendimiento físico e intelectual
FERROPENICAS Pica, Sind Plummer Vinson,Glositis, Queilitis, Coiloniquia, Caída del pelo
MEGALOBLASTICAS IctericiaGlositis, QueilitisAutoinmunidadDisguesiaParestesias, Demencia
ENF CRONICAS Las de la enfermedad de fondo
“PRIMARIAS” Las de la enfermedad de fondo
Signos y síntomas de Anemia.
Clasificación Clínica: Niveles de severidad
1.ANEMIA LEVE: Hb. entre 13 a 10 gr/dl • Usualmente asintomática, suele ser hallazgo de laboratorio
2. ANEMIA MODERADA: Hb. entre 10 a 8 gr/dl• Sólo es sintomática en situaciones fuera de la rutina
3. ANEMIA SEVERA: Hb. menores a 8 gr/dl . • Sintomática aún en reposo, interfiere con la vida rutinaria
Por la Fisiopatología :
1.- Falla en producción de hematíes
2.- Aumento en el consumo• Pérdida de sangre (Hemorragias)• Destrucción acelerada (Hemólisis)
3.- Combinaciones
Clasificación de las Anemias
Clasificaciones de Anemias
Las anemias se pueden clasificar por:
• Esquemas eritrocinéticos, basado en producción y destrucción de eritrocitos.
• Esquemas citométricos, basado en parámetros de masa celular y contenido de hemoglobina.
• Esquemas bioquímico – molecular, basado en estudio molecular.
Clasificaciones de Anemias
Las anemias se pueden clasificar por:
• Esquemas eritrocinéticos, basado en producción y destrucción de eritrocitos.
• Esquemas citométricos, basado en parámetros de masa celular y contenido de hemoglobina.
• Esquemas bioquímico – molecular, basado en estudio molecular.
Clasificación eritrocinética Clasificación basada en la producción de eritrocitos.
RESPUESTA RETICULOCITARIA ANEMIA SIN RESPUESTA
RETICULOCITARIA
HemolisisPos hemorragia
Falla medularFalla renal
Infiltración medular
Menor producción de hematíe en Médula ósea
Vida media acortada de hematíe en sangre.
Los Reticulocitos son hematíes jóvenes que todavía contienen RNA (ribosomas) por lo que son capaces de sintetizar hemoglobina después de perder el núcleo.
Valores Normales:Adultos : 0.5 – 1..5 %R.N. : 2.5 – 6.5 %
Cuenta de reticulocitos
• La sangre se incuba en – “azul de metileno” o – “azul de cresilo brillante”
el RNA se precipita en forma de una red de líneas y/o puntos azul oscuro dentro de los hematíes.
NORMOBLASTOORTOCROMATICO
RETICS 1
RETICS 3
RETICS 2
GR MADURO
MO
“
Fil
tro
M
edu
lar”
DIA -1
DIA 0
DIA -2 DIA
1DIA -3
EPO
(1)
ESTIMULO ERITROPOYETICO
NORMAL
DIA 2
NORMOBLASTOORTOCROMATICO
RETICS 1
RETICS 3
RETICS 2
GR MADURO
MO
“
Fil
tro
M
edu
lar”
DIA 0
DIA 1
DIA -1 DIA
2DIA -2
EPO(2)
ESTIMULO ERITROPOYETICO
NORMOBLASTOORTOCROMATICO
RETICS 1
RETICS 3
RETICS 2
GR MADURO
MO
“
Fil
tro
M
edu
lar”
DIA 1
DIA 2
DIA 0 DIA
3DIA -1
EPO(3)
ESTIMULO ERITROPOYETICO
NORMOBLASTOORTOCROMATICO
RETICS 1
RETICS 3
RETICS 2
GR MADURO
MO
“
Fil
tro
M
edu
lar”
DIA 2
DIA 3
DIA 1 DIA
4DIA 0
EPO(4)
ESTIMULO ERITROPOYETICO
CALCULO DEL IPM
Hematocrito (paciente) X Reticulocitos(paciente) IPM :
Hematocrito (ideal) X (Factor)
♂ Factor ♀
45 1 4040 1.25 3535 1.5 3030 1.75 2525 2.0 20
20 2.25 15
VALOR NORMAL
1 a 2
p : paciente i : ideal edad y sexo F : Factor
El IPM: Debe considerarse como la capacidad, que tiene la MO, de “multiplicar” su productividad.
Valor del Factor ♂
Factor ♀
45 1 4040 1.25 3535 1.5 3030 1.75 2525 2.0 2020 2.25 15
EL FACTOR: No tiene unidades y debe considerarse como el promedio de vida, medido en días, de los Reticulocitos en sangre periférica
En condiciones normales de respuesta (hemorragias, adaptación a la altura, etc.) el IPM rara vez pasa de 3 mientras que en hemólisis esta puede llegar hasta ± 7
EJEMPLOPaciente Varón de 28 a que sufre de molestias digestivas sugerente de úlcera péptica. Tiene dos controles hematológicos: uno basal, al inicio de los síntomas y otro a los 6 meses de enfermedad sin tratamiento
ControlHto%
GR X 106
mm3
Reticulocitos%
ReticulocitosAbsolutos
I P M
Enero 50 5 2 100 000/mm3 2
Agosto 25 2.5 2 50 000/mm3 0.5
EJEMPLOPaciente mujer de 40 a inicia cuadro de diarreas crónicas durante 8 meses y luego de ser evaluada se hace el diagnóstico de anemia megaloblástica, por déficit combinado de B12 y Ac fólico. Se inicia terapia de reemplazo con complejos vitamínicos parenterales.Tiene dos controles hematológicos: uno antes de iniciar el tratamiento y otro a las 10 días de iniciado.
ControlHto%
GR X 106
mm3
Reticulocitos%
ReticulocitosAbsolutos
I P M
Basal 20 2 2 40 000/mm3 0.5
10 d después 25 2.5 8 200 000/mm3 2.85
Clasificación eritrocinética Clasificación basada en la producción de eritrocitos.
RESPUESTA RETICULOCITARIA ANEMIA SIN RESPUESTA
RETICULOCITARIA
HemolisisPos hemorragia
Falla medularFalla renal
Infiltración medular
Menor producción de hematíe en Médula ósea
Vida media acortada de hematíe en sangre.
Clasificaciones de Anemias
Las anemias se pueden clasificar por:
• Esquemas eritrocinéticos, basado en producción y destrucción de eritrocitos.
• Esquemas citométricos, basado en parámetros de masa celular y contenido de hemoglobina.
• Esquemas bioquímico – molecular, basado en estudio molecular.
Definiciones.
• RBC: Hematíes en millones por mm3.
• MCV: Volumen corpuscular medio. (en femtolitros)Valor Normal = 80 – 100 femtolitros
(Hto x 10)/(recuento de eritrocitos x 106)
• MCH: Hemoglobina corpuscular media. (en picogramos)Valor Normal = 28 - 32 pg
(Hb x 10)/(Recuento de eritrocitos x 106)
Definiciones.• MCHC: Concentración de hemoglobina corpuscular media.
(gramos por decilitro)
(Hb x 10)/Hto, o HCM/VCM
Valor Normal = 32 – 36
• RDW: Ancho de distribución de hematíes.
Valor normal: 11.5 – 14.5%
• HDW: ancho de distribución de hemoglobina.
Valor Normal: 2.2 – 3.2 gr/dl
Usando instrumentos automatizadosPermite reducir el error
en resultados de constantes corpusculares.
• Permite obtener resultado más confiable de MCV y MCHC, así como de RDW.
Clasificación citométrica• Basado en tamaño, diversidad y concentración
de hemoglobina:
Anemia sin respuesta reticulocitaria
Microcítico Normocítico Macrocítico
ConAnisocitosis
(RDW)
ConAnisocitosis
(RDW
ConAnisocitosis
(RDW)
SinAnisocitosis
(RDW)
SinAnisocitosis
(RDW)
SinAnisocitosis
(RDW)
Clasificación citométrica• Basado en tamaño, diversidad y concentración
de hemoglobina:
Anemia con respuesta reticulocitaria
Microcítico Normocítico Macrocítico
ConAnisocitosis
(RDW)
ConAnisocitosis
(RDW
ConAnisocitosis
(RDW)
SinAnisocitosis
(RDW)
SinAnisocitosis
(RDW)
SinAnisocitosis
(RDW)
MCV (80-100)
En maduración eritroide hay:• Maduración nuclear• Hemoglobinización citoplasmática
Microcítico Normocítico Macrocítico
Trastorno de Hemoglobinización
Ambos normales.
Trastorno de maduración
nuclear
Microcítico
• Anemia ferropenica
• Anemia por enfermedad crónica (hepcidina)
• Síndromes Talasémicos
• Intoxicación por plomo
Normocítico
• Anemia ferropenica
• Anemia por enfermedad crónica (hepcidina)
• Anemia por infiltración medular.
• Anemias hemolíticas: defecto enzimático, hemoglobina.
MacrocíticoAnemia megaloblástica.
Anemia aplásica.
Anemia hemolítica.
por sangrado pero si los reticulocitos están altos.
Hipotiroidismo.
Correlaciónclínica < 80 fL 80 - 100 fL > 100 fL
RDW normal Microcítica pura: Normocítica Macrocítica pura:Talasemia Infiltración Aplasia medular
RDW alto Microcítica con Normocítica con Macrocítica conanisocitosis: anisocitosis: anisocitosis:
A. Ferropenica A. Ferropenica A. MegaloblásticaA. Falciforme A. enf. Crónica Mielodisplasia
A.Falciforme A. H. autoinmune
VCM
Esquemas citométricos
Usando MCV y RDW
Dos senderos diferentes
Reticulocitos Con respuesta
Reticulocitos Sin respuesta
Mayor destrucción de hematíe en sangre.Vida media acortada
Menor producción de hematíe en Médula ósea
Mayor destrucción de hematíe en Sangre
Dos senderos diferentes
Hemólisis intravascular
Hemólisis extravascular
Anemia hemolítica
Urobilinógeno urinario y bilirrubina indirecta sérica
RES extrae hematíes deteriorados
Metabolismo del Heme:Bilirrubina
Hígado:Bilirrubina conjugada
Intestino:Metabolismo a Urobilinógeno
Absorción de Urobilinógeno
Excreción renal De Urobilinógeno
Hemolisis extravascular
Urobilinógeno urinario y bilirrubina indirecta sérica
• En Hemólisis extravascular: RES
• En reabsorción de hematomas.
• En hemólisis intramedular.
Resumen
Bilirrubina indirecta Reticulocitos Hemosiderina
Hemolisis intravascular
Presente/ausente Aumentado Presente
Hemolisis extravascular
Presente/ausente Aumentado Ausente
Hemolisis intramedular
Presente/ausente Disminuido Ausente
Anemia + bilirrubina aumentada NO es anemia hemolítica
Haptoglobina y hemopexina
Hemoglobina libre
Hemolisis intravascularHemoglobina
en orinaHaptoglobina
Complejo Hemoglobina-Haptoglobina Metabolismo
Heme
MethemeHemopexina
Complejo Metheme-Hemopexina
Albúmina
Complejo Metheme-Albúmina
Hemosiderina en OrinaHemoglobina filtrado Por Glomérulo renal
Resorción tubularMetabolismo del Heme
Depósito de Hierro
Recambio celular
Hemosiderina en orina
Hemoglobina libre en orina
7 a 10 días
Hemolisis intravascular
Utilidad Clínica
Hemoglobina en orina
Hemosiderina en orina Ejemplo
Hemólisis aguda Presente Ausente Fabismo
Hemólisis crónica Presente Presente
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
INDICES DE HEMOLISIS - Resumen
• Incremento de los reticulocitos y el IPM • Incremento de la Bilirrubina Iindirecta • Acortamiento de la Vida Media de los GR• Incremento del urobilinógeno fecal y urinario• Incremento en la producción endógena de CO• Incremento de la LDH • Disminución de la haptoglobulina y hemopexina*• Hemoglobinemia*• Hemoglobinuria con hemosiderinuria*• Metahemoglobinemia*• Aparición de methemalbumina*
* Preferentemente cuando la hemólisis es intravascular
Clasificación citométrica• Basado en tamaño, diversidad y concentración
de hemoglobina:
Anemia Con respuesta reticulocitaria
Microcítico Normocítico Macrocítico
ConAnisocitosis
(RDW)
ConAnisocitosis
(RDW
ConAnisocitosis
(RDW)
SinAnisocitosis
(RDW)
SinAnisocitosis
(RDW)
SinAnisocitosis
(RDW)
Poiquilocitosis
• Variaciones en la forma de hematíes.• Afecta RDW. Con Anisocitosis.
• Afecta el MCV.
Microcitosis Normocitosis Macrocitosis
Anemias hemolíticas
Depranocito.Esquistocito.Estomatocito.
Depranocito.Esferocito Eliptocito
Falla Medular
Codocito.Leptocito.Dacriocito.
AcantocitoEquinocito Ovalocito
Correlaciónclínica < 80 fL 80 - 100 fL > 100 fL
RDW normal Microcítica pura: Normocítica Macrocítica pura:Talasemia Esferocitosis Aplasia medular
RDW alto Microcítica con Normocítica con Macrocítica conanisocitosis: anisocitosis: anisocitosis:
A. Ferropenica A. Ferropenica A. MegaloblásticaA. Falciforme A. enf. Crónica MielodisplasiaMielofibrosis A.Falciforme A. H. autoinmune
VCM
Esquemas citométricos
Usando MCV y RDW
Anemia hemolítica esferocítica
• MCV es pequeño o normal.
• MCHC >35.4 • RDW elevado.
• Esta disociación se ve en esferocitosis
Clasificaciones de Anemias
Las anemias se pueden clasificar por:
• Esquemas eritrocinéticos, basado en producción y destrucción de eritrocitos.
• Esquemas citométricos, basado en parámetros de masa celular y contenido de hemoglobina.
• Esquemas bioquímico – molecular, basado en estudio molecular.
La comprobación de la etiología• Intoxicación por plomo:
– Dosaje de Plomo sérico
• Talasemia:– Electroforesis de Hemoglobina
• Anemia por enfermedad crónica:– Hepcidina
• Anemia megaloblástica:– Ácido manilmalónico– Ácido fólico intraeritrocitario– Dosaje de cobre.
La comprobación de la etiología
• Anemia Aplásica– Biopsia de hueso– Test de fragilidad cromosómica.– Estudio citogenético– Citometría de flujo para CD55 y CD59.
• Invasión medular– Biopsia de hueso– Inmunohistoquímica.– Citometría de flujo– Citogenética – Biología Molecular
Neoplasia primaria MieloptisisInfestacionesMielofibrosisEnfermedades de Depósito
La comprobación de la etiología.
• Anemia hemolítica autoinmune– Test Coombs monoespecífico.– Crioaglutininas– Anticuerpo de Donald Landsteiner
• Anemia hemolítica + hemosiderina en orina– Test de Ham– Citometría de flujo para CD55 y CD59
La comprobación de la etiología
Anemia hemolítica microangiopática.
• Púrpura trombocitopenica trombótica y síndrome hemolítico-urémico (PTT/SHU)
• Trombocitopenias del embarazo: síndrome HELLP, pre-eclampsia y eclampsia.
• Otros procesos: CID, sepsis, neoplasias diseminadas, HTA maligna, enfermedades autoinmunes.
Reacción Leuco-eritroblástica.
CON RESPUESTA RETICULOCITARIA ANEMIA SIN RESPUESTA
RETICULOCITARIA
HemolisisPos hemorragia Infiltración medular
Metabolismo del Hierro
• Lo Bueno:– Centro de reactividad.– Componente de hemoglobina, mioglobina y
enzimas– Requerido por todos los seres vivos.
• Lo malo:– Altamente reactivo: oxidación y radicales libres
• Solución:– Control estricto = TRANSFERRINA.
Diagrama de cambios en función en varios estadios de status de hierro
Beard J L J. Nutr. 2001;131:568S-580S
Hematíes
Destrucción Macrófago
ProducciónM. ósea
Transferrina Plasmática
2500-3000 mg
20-25 mg/día
2 – 3 mg
Pérdida Hierro
Absorción intestinal
Hierro1 – 2 mg/día
1 – 2 mg/día
Hígado1000 mg
Hematíes
Destrucción Macrófago
ProducciónM. ósea
Transferrina Plasmática
2500-3000 mg
20-25 mg/día
2 – 3 mg
Pérdida Hierro
Absorción intestinal
Hierro1 – 2 mg/día
1 – 2 mg/día
Hígado1000 mg
Hepcidina
Hematíes
Destrucción Macrófago
ProducciónM. ósea
Transferrina Plasmática
2500-3000 mg
20-25 mg/día
2 – 3 mg
Pérdida Hierro
Absorción intestinal
Hierro1 – 2 mg/día
1 – 2 mg/día
Hígado1000 mg
Hepcidina
Ferritina
Puede estar elevada en procesos inflamatorios, infecciosos o neoplasias.Solución: receptor soluble de transferina.
Si esta disminuida es diagnóstico de deficiencia de hierro.
Deficiencia de hierroDeficiencia absoluta de hierro
Ferritina DISMINUIDAReceptor soluble de transferrina ALTO
Deficiencia Mixta : Disminución de reservas e inadecuada movilización de hierro
Ferritina NORMAL - ALTAReceptor soluble de trasferrina ALTO
Deficiencia funcional : Inadecuada movilización inadecuada de hierro
Ferritina NORMAL – ALTA
Receptor soluble de transferrina NORMAL.
Diagnóstico• Requiere pruebas moleculares
– Ferritina– Receptor soluble de transferina.
Solo Ferritina Ferritina + Receptor soluble de trasferrina
Gracias por la atención [email protected]
Si todo esto era una opinión para usted, entonces aceptelo como un servicio religioso, recuerde es fue hecho con buena voluntad...