Upload
cursobianualmi
View
26.528
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Las hepatitis virales y sus diagnósticos Las hepatitis virales y sus diagnósticos diferenciales más importantes en la diferenciales más importantes en la
práctica clínicapráctica clínica
Las hepatitis virales y sus diagnósticos Las hepatitis virales y sus diagnósticos diferenciales más importantes en la diferenciales más importantes en la
práctica clínicapráctica clínica
Fernando BessoneUniversidad Nacional Rosario
El hígado fue siempre misterioso… El hígado fue siempre misterioso…
Desde tiempos primitivos se lo Desde tiempos primitivos se lo consideró como el órgano más consideró como el órgano más poderoso del reino animal y la poderoso del reino animal y la base donde se asentaba la vidabase donde se asentaba la vida
Modelo de higado en arcilla que data de 1700 años AC
Lugar de los sentimientos, Lugar de los sentimientos, deseos y potencia sexualdeseos y potencia sexual
El hígado como asiento de emociones El hígado como asiento de emociones internas… internas…
“Four vessels lead to the liver,
supplying it with air and water,
and, being overfilled with blood,
influence the occurrence of all
sorts of illness”; or: “The wrath
of the heart results from
ebullition of parts of the liver
and rectum.” (Papiro egipcio 1550 AC)
Modelo Etrúsco de higado de carnero en bronce - 300 años AC
La mitología y Prometeus… La mitología y Prometeus…
El primer registro de laEl primer registro de lacapacidad regenerativa capacidad regenerativa del hígadodel hígado
Prometeus atado en las montañasdel Cáucaso - 525 años AC
• Para los Babilonios, la inspección del higado fue el método más importante para describir algunos eventos Esta “Hepatoscopía” se basaba en la aprobación de
Dios y su posterior vaticinio del futuro, de acuerdo al
aspecto del hígado del animal sacrificado
La pieza de un hígado más antigua fue hallada en un templo Babilonio y data de 2000 años AC. Diferencia claramente 2 lóbulos, la vesicula, el conducto cístico y el lóbulo caudado
Lineas cavadas lo dividian en 40 pequeños cuadrados que contenian inscripciones con símbolos sacros
• La primera referencia de una hepatitis viral
data del siglo V antes de Cristo… e Hipocrates
ya era conciente de esta entidad refiriendose
a ella como ictericia infecciosa
• Poca información hasta 1791 cuando Herlitz en
Gottingen comunica un brote de ictericia epidémica
• Virchow en 1868 describe la Ictericia catarral
• La hepatitis aguda se define como una
inflamación aguda del higado entero, donde la
necrosis de células hepáticas está asociada a
una reacción inflamatoria con infiltración de
globulos blancos e histiocitos.
Este proceso es más marcado
en la zona 3 y esta asociado a
mayor celularidad en los
espacios porta
Hepatocitos periportales tumefactos y balonizados
Celularidad portal aumentada
De transmisión De transmisión enteralenteral
De transmisión De transmisión parenteralparenteral
VIRUS A y EVIRUS A y E
VIRUS B, C y D VIRUS B, C y D
Hepatitis viralesHepatitis virales
• Hacer diagnóstico etiológico
• Evaluar la gravedad
Cuales son las dos primeras funciones del Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?clínico frente a una hepatitis aguda ?
• Hacer diagnóstico etiológico
• Evaluar la gravedad
Cuales son las dos primeras funciones del Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?clínico frente a una hepatitis aguda ?
Diferenciar otras causas de aumento
de transaminasas que pueden
confundirse con hepatitis virales por
virus hepatototrópicos
Cuales son las dos primeras funciones del Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?clínico frente a una hepatitis aguda ?
• Hepatitis reactiva inespecífica
• Herpes virus
• Hepatitis Autoinmune
• Inducida por fármacos
• Otros virus y bacterias
Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales de las hepatitis viralesde las hepatitis virales
•Varicela• Reovirus• Parotiditis• Coxaquie B
• Echo virus• Lassa fever virus• Rubeola• Rift valey fever
Pueden producir > necrosis• Herpes simplex• CMV• EBV• Hepatitis de células gigantes• Adenovirus
Hepatitis reactiva inespecífica
Hepatitis Virales
• Período de latencia
• Sintomatología
• Laboratorio
• Histología
• Manifestaciones sistémicas
• Cronicidad
Diferencias entre virus hepatotrópicos y otros agentes
MAYOR NECROSIS• Herpes simplex• CMV• EBV• Hepatitis de células gigantes• Adenovirus
Hepatitis reactiva inespecífica
MAYOR NECROSIS• Herpes simplex• CMV• EBV• Hepatitis de células gigantes• Adenovirus
Hepatitis reactiva inespecífica
Hapatitis por Herpes (HSV)Hapatitis por Herpes (HSV)
Cuadro clínicoCuadro clínico
• marcado de ALT
• Fiebre
• Coagulopatía
• Ausencia de ictericia
• Lesiones vesiculares
en periné y cérvix
• marcado de ALT
• Fiebre
• Coagulopatía
• Ausencia de ictericia
• Lesiones vesiculares
en periné y cérvix
DiagnósticoDiagnóstico
• SerologíaSerología
• Biopsia hepática:Biopsia hepática:
(inclusiones nucleares) (inclusiones nucleares)
TratamientoTratamiento
• Aciclovir • Aciclovir
• Hepatitis reactiva inespecífica
• Herpes virus
• Hepatitis Autoinmune
• Inducida por fármacos
• Otros virus y bacterias
Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales de las hepatitis viralesde las hepatitis virales
• Hepatitis agudaHepatitis aguda
• Hipertransaminasemia asintomáticaHipertransaminasemia asintomática
• Hepatitis fulminanteHepatitis fulminante
• Cirrosis con complicacionesCirrosis con complicaciones
Formas de presentación clínicaFormas de presentación clínica
Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune
El diagnóstico de hepatitis autoinmune El diagnóstico de hepatitis autoinmune
es laes la combinación combinación de anormalidades de anormalidadesclínicas y de laboratorio sugestivas de clínicas y de laboratorio sugestivas de
enfermedad y la enfermedad y la exclusión exclusión de otrasde otras
causas de enfermedad hepáticacausas de enfermedad hepática
ClínicoClínico De laboratorioDe laboratorio HistológicoHistológico
Diagnóstico de Hepatitis AutoinmuneDiagnóstico de Hepatitis Autoinmune
ClínicoClínico De laboratorioDe laboratorio HistológicoHistológico
Diagnóstico de Hepatitis AutoinmuneDiagnóstico de Hepatitis Autoinmune
• Fase prodrómica de varios mesesFase prodrómica de varios meses
• Varios episodios previos de hepatitisVarios episodios previos de hepatitis
• Astenia Astenia (marcada fatiga)(marcada fatiga)
• Artralgias y mialgiasArtralgias y mialgias
• OligomenorreaOligomenorrea
• 50% con presentación ictérica50% con presentación ictérica
Presentación típica como hepatitis aguda (50%)Presentación típica como hepatitis aguda (50%)
Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune
• Screening bioquímicoScreening bioquímico
• Detectada por otros especialistasDetectada por otros especialistas
Hipertransaminasemia asintomáticaHipertransaminasemia asintomática
Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune
(15 a 20%)(15 a 20%)
• AmenorreaAmenorrea
• HipotiroidismoHipotiroidismo
• ArtralgiasArtralgias
• Rash en pielRash en piel
• Screening bioquímicoScreening bioquímico
• Detectada por otros especialistasDetectada por otros especialistas
Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune
• AmenorreaAmenorrea
• HipotiroidismoHipotiroidismo
• ArtritisArtritis
• Rash en pielRash en piel
Otras Otras enfermedadesenfermedadesautoinmunesautoinmunesen el 40-50%en el 40-50%
Hipertransaminasemia asintomática Hipertransaminasemia asintomática (15-20%)(15-20%)
Biochemical liver test results in 140 adult patients with histologically severe type 1 AIH
McFarlane Clin Liver Dis 2002
• Hepatitis reactiva inespecífica
• Herpes virus
• Hepatitis Autoinmune
• Inducida por fármacos
• Otros virus y bacterias
Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales de las hepatitis viralesde las hepatitis virales
Reacciones hepatotóxicas
Conducto biliar
SinusoideCélula endotelial
Célula estrellada
Inmuno-reactividad
Toxicidad aOrganelas y membranas
Metabolitos reactivos
DROGA
Células involucradas en lahepatotoxicidad por drogasCélulas involucradas en la
hepatotoxicidad por drogas
HepatocitosHepatocitos
• Hepatitis aguda• Hepatitis
crónica• Cirrosis• Esteatosis• Esteatohepatitis• Granulomas
• Hepatitis aguda• Hepatitis
crónica• Cirrosis• Esteatosis• Esteatohepatitis• Granulomas
ColangiocitosColangiocitos
• Colangitis• (aguda y
crónica)• Colangitis esclerosante
• Colangitis• (aguda y
crónica)• Colangitis esclerosante
EndotelialesEndoteliales
• Enf. veno-oclusiva• Dilatación
sinusoidal• Peliosis• Budd-Chiari
• Enf. veno-oclusiva• Dilatación
sinusoidal• Peliosis• Budd-Chiari
EstrelladasEstrelladas
• Fibrosis perisinusoidal
• Fibrosis perisinusoidal
HígadoHígado
Hepatitis agudaHepatitis aguda
Metabolitos reactivos
Proteinas
Unión covalentecon proteinas de transportey con enzimas
Electrofílicos
Peroxidación lipídica
R+
Elevación asintomática de ALTElevación asintomática de ALT
NECROSIS CELULAR
Hepatitis anictericaHepatitis anicterica
Hepatitis ictéricaHepatitis ictérica
• Con o sin colestásisCon o sin colestásis• Con o sin hipersensibilidadCon o sin hipersensibilidad
Hepatitis fulminanteHepatitis fulminante
• Nauseas , vomitos, anorexia Nauseas , vomitos, anorexia y dolor abdominaly dolor abdominal
• Hacer diagnóstico etiológico
• Evaluar la gravedad
Cuales son las dos primeras funciones del Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?clínico frente a una hepatitis aguda ?
Distintas formas de gravedad
• Hepatitis severa
• Forma subfulminante
• Forma fulminante
SEVERA INJURIA HEPATOCELULAR
EN CORTO PERÍODO
DE TIEMPO
Definición de hepatitis fulminante
ETIOLOGÍA DE LA HEPATITIS FULMINANTE
INDETERMINADA
VIRAL
TOXICOS
DROGAS
MAS FRECUENTES
Hepatitis Isquémica Budd Chiari
Wilson -Autoinmune
Linfoma
MENOS FRECUENTES
Higado graso agudodel Embarazo
Enfermedad hepática aguda fulminante
PLANTEA TRES SITUACIONES DIFERENTES
Hepatitis de novo
Enfermedad hepática crónica reagudizada - HAI - Wilson - Hepatitis B
Enfermedad hepática crónica + Noxa
De transmisión De transmisión enteralenteral
De transmisión De transmisión parenteralparenteral
VIRUS A y EVIRUS A y E
VIRUS B, C y D VIRUS B, C y D
Hepatitis viralesHepatitis virales
ETIOLOGIAETIOLOGIA
PicornaviridaePicornaviridaeHepatovirusHepatovirus
Un solo serotipo humanoUn solo serotipo humano
No posee envolturaNo posee envoltura
Cadena simple de RNACadena simple de RNA
Replicación: citoplasma del hepatocitoReplicación: citoplasma del hepatocito
HEPATITIS A
1 2 3 4 5 8 12
ALT
Bilirrubina
IgG Anti-HAV
IgM Anti-HAV
Fecal HAV
Meses después de la exposición
Síntomas
Evolución clínica
HEPATITIS AGUDA
99 %
HEPATITIS A
Recuperación
Hepatitis Colestática
Hepatitis bifásica
Hepatitisprolongada
HepatitisFulminante
Muerte
HEPATITIS E
Morfologia características
• Virus RNAVirus RNA
• Grupo CalcivirusGrupo Calcivirus
• Replicación en hepatocitosReplicación en hepatocitos
• Un único serotipo Un único serotipo
Frecuente forma epidémicaSimilar forma clínica al virus A
Virus de la hepatitis E (HEV)
• Período de incubación 2-9 semanas
• Duración 6-7 semanas
• Diseminación por agua
• Frecuentemente subclínica
• De rápida resolución
• Alta mortalidad en embarazadas
HEV INFECCION
Secuencia de eventos
15 30 45 50 90 120 150
IgM anti E
IgG anti E
RNA VHE
VHEFecal
ALT
Síntomas
Días
Virus de la Hepatitis B
Hepatitis B
Forma frecuente (Ictérica) • Síntomas abdominales• Fiebre• Urticaria• Artralgias
Formas infrecuentes• Anictérica• Colestática• Asociada a fenómenos inmunológicos• Fulminante
HEPATITIS BHEPATITIS B
Marcadores UtilizadosMarcadores Utilizados
• HBsAgHBsAg
• Anti- HBc (core) IgMAnti- HBc (core) IgM
• Anti- HBc (core) IgG TotalAnti- HBc (core) IgG Total
• HBe AgHBe Ag
• Anti- HBeAnti- HBe
• Anti- HBsAnti- HBs
• HBV- DNA cuantitativa (carga viral)HBV- DNA cuantitativa (carga viral)
• HBV- DNA PCR (cualitativa)HBV- DNA PCR (cualitativa)
HBsAgHBsAgAnti-HBc(core)totalAnti-HBc(core)total
(+/+)(+/+) (-/+)(-/+) (-/-)(-/-)
InvestigarInvestigarHBe Ag/Anti HBeHBe Ag/Anti HBe
(-)
Realizar Anti-HBc (core) IgM
HBVHBVAGUDAAGUDA
(+)
Realizar Anti-HBs
Infección Infección por HBVpor HBV
Infección Infección pasadapasada
NONOinfeccióninfección
VIRUS DE LA HEPATITIS C
IctericiaIctericia(<10%)(<10%)
AnictéricoAnictérico(>90%)(>90%)
““Carrier”Carrier”(20-25%)(20-25%)
CronicidadCronicidad(60-70%)(60-70%)
CuraciónCuración(10-15%)(10-15%)
Hepatitis CrónicaHepatitis Crónica(>80%)(>80%)
??
Cirrosis Cirrosis (Rara)(Rara)
Hepatitis CrónicaHepatitis Crónica(>90%)(>90%)
CirrosisCirrosis(20-25%)(20-25%)
InsuficienciaInsuficienciaHepática (5-10%)Hepática (5-10%)
CarcinomaCarcinomaHepatocelular (?Hepatocelular (?
<5%)<5%)
INFECCION AGUDA HCV
Evolución clínica y serológica de cronicidad
0
200
400
600
800
1000 - + + + + + - + + + + + + + HCV RNA
2 4 6 8 10 12 10 652 3 424semanas años
Tiempo después de la exposiciónTiempo después de la exposición
AL
T (
U/L
)A
LT
(U
/L)
Anti-HCVAnti-HCV
SíntomasSíntomas
El laboratorio en las hepatitis
• AST (citoplasma o mitocondria)
• ALT (citoplasma)
• LDH (citoplasma)
• Como interpretar el de bilirrubina?
• Cuando preocuparse por el de TP?
Necrosis y daño hepatocelular
Cuando existe > necrosis predomina AST sobre ALTDaño agudo: ALT > 10 veces - Daño Crónico: < 5 veces
Como y cuando pedir la serología viral en la hepatitis aguda?
• Siempre solicitar HBs Ag e IgM VHA
• Cuando solicitar virus Delta?
• Se debe incluir de rutina el virus E?
• Que valor tiene la IgG para VHA?
• Cuando solicitar HCV RNA ?
Situaciones mal interpretadas como verdaderas hepatitis agudas virales
• Virosis asociada a enfermedad de Gilbert
• Reactivación de hepatitis autoinmune
• Hipertransaminasemia por drogas
• Hipertensión biliar (preguntar tipo de dolor)
• Virosis con ALT > a 300 UI/L (CMV, EBV, ?)
Que hay de nuevo...viejo...
Otros virus noAnoE ?…
• 5-20% de las hepatitis son criptogenéticas
• 70-80% autolimitadas
• 20-30% pasan a la cronicidad
• Son causa de formas fulminantes
YHBVHBVHBVHBV
HAVHAVHAVHAV
HDVHDVHDVHDV
HC
VH
CV
HC
VH
CV
HG
VH
GV
HG
VH
GV
HE
VH
EV
HE
VH
EV
Cuantos virus mCuantos virus máás s me seguirme seguiráán n atacando ?.... atacando ?....
H, H, I,I, J,J, KK .....??? .....???