Diagnostico Diferencial Del Dolor de Origen Endodontico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR DE ORIGEN ENDODONTICO

Andrea Ponce

Nicolás Castrillón

Paola Rojas

INTRODUCCIÓN

Frecuentemente se requiere al odontólogo para solucionar problemas que afectan a la cavidad bucal, donde la queja principal es el dolor. En la mayoría de ocasiones este dolor se origina de factores causados por procesos inflamatorios relacionados con alteraciones del complejo dentino-pulpar, de los tejidos periodontales, de traumatismos dentarios, de alteraciones en la mucosa oral, de disfunciones oclusales y otras complicaciones. (1)

No obstante, hay ciertos tipos de desordenes dolorosos en la región orofacial que no son de origen odontogénico. El odontólogo siempre debe estar consciente de las diversas posibilidades para establecer un diagnóstico correcto. Casi siempre un diagnóstico inadecuado conlleva a un tratamiento innecesario e inefectivo, por lo tanto un correcto diagnóstico y el saber identificar un dolor de origen odontogénico de uno no odontogénico es uno de los grandes retos del profesional. La mayoría de dolores que se presentan en la consulta diaria son de origen dental, ya sea por una afección pulpar o una periodontal. No obstante, algunos dolores dentales no tienen su origen en los dientes, sino que pueden estar generándose de otra estructura facial o de alguna mas lejana al sistema estomatognático. Estos dolores son llamados heterotópicos y necesitan ser identificados antes de iniciar un tratamiento, ya que el éxito de la terapia depende de encontrar la localización que genera el dolor y no dejarse llevar solo por el sitio donde se refleja.

De este modo se hace pertinente conocer lo que es un dolor pulpar y las patologías asociadas a dolor pulpar y periapical para realizar diagnósticos diferenciales con otro tipo de patologías que semejen un tipo de dolor similar en el diente (2)

DOLOR

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, reporta el dolor como una experiencia desagradable, asociada a daño real o potencial del tejido. Históricamente, diversos conceptos fueron atribuidos al dolor, en donde se intentó valorar además de los factores biológicos, los emocionales y los afectivos. (1)

La teoría del dolor que se utilizaba en el siglo XX fue propuesta por Descartes hace tres siglos, se basaba en que una injuria activa receptores y fibras nerviosas específicas de dolor y el estimulo viaja hacia la médula espinal y posteriormente a centros de dolor en el cerebro. Dentro de esta teoría la experiencia psicológica del dolor se encuentra asociada directamente con una injuria física o una situación patológica. Los pacientes que presentaban dolor crónico sin evidencia que de signos de una enfermedad orgánica eran remitidos al psiquiatra. (3)

En 1965 Wall y Melzack propusieron la teoría de control de la compuerta (Gate Control Theory), la cual hacia mucho énfasis en la modulación de los estímulos que llegan a la médula espinal y el papel del cerebro en el procesamiento del dolor. Los factores psicológicos que antes eran considerados una reacción ante el dolor ahora eran una parte integral del procesamiento del dolor. Esta teoría cambio la terapéutica, ya que se enfocaba más en modular los estímulos y no impedir que se transmitan como se hacia en el pasado. El aporte más significativo de esta teoría a la ciencia es el papel dinámico que se le atribuye al sistema nervioso central, como un componente esencial en el procesamiento del dolor, el cual tiene un papel activo ya que filtra, selecciona y modula los estímulos que recibe ( 3)

El sistema nervioso tiene como función primordial el procesamiento de informaciones recibidas con el objetivo de enviar respuestas adecuadas. En el direccionamiento de esas informaciones destaca la función integradora del sistema nervioso central y periférico en el control de la transmisión de las señales. Se distinguen así las áreas esenciales como el núcleo de tracto espinal, la formación reticular, el tálamo o hipotálamo, las estructuras límbicas y la corteza. El tálamo monitorea las comunicaciones entre el tronco encefálico, cerebelo y cerebro. Los estímulos que llegan al tálamo son evaluados y dirigidos

http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/art_revision/revision_2006/i_a_revision41.html

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hacia las regiones apropiadas con el objetivo de interpretarlas y responder a las mismas. (1)

El sistema cerebral presenta características específicas en cada uno de los niveles funcionales:

Medula espinal : es la encargada de reflejos protectores. Sistema límbico : son estructuras envueltas alrededor de la porción superior de la medula. Se encuentran

relacionadas con las emociones e iniciativas instintivas y el control del equilibrio. Corteza cerebral : tiene capacidad de razón y proceso del pensamiento. En este sitio es donde se siente el dolor,

como resultado de un impulso acumulado. La presencia o ausencia de estimulo nociceptivo no siempre se relaciona completamente con el dolor. Es a este nivel que se comprende el significado y consecuencia del dolor. (1)

El sistema nervioso se divide en:

Sistema Nervioso periférico : responsable de conducir informaciones de las estructuras músculo-esqueléticas y cutáneas.

Sistema Nervioso Autónomo : Responsable de regular el flujo sanguíneo, respiración y digestión. Se lo subdivide en Simpático y Parasimpático.

Sistema Nervioso Central : es el principal sistema controlador, compuesto por el pedúnculo cerebral y la corteza.

La neurona es la unidad funcional del sistema nervioso, compuesta por un cuerpo celular (pericario) y por uno o más procesos. Los cuerpos celulares pueden estar localizados en la medula espinal (sustancia gris del sistema nervioso central) y fuera del sistema nervioso central agrupados en ganglios. Los procesos protoplasmáticos del cuerpo celular nervioso son llamados dendritas, que es un proceso ramificado que conduce impulso hacia el cuerpo celular y axones , que forman la porción conductora esencial de la fibra nerviosa, son la extensión del citoplasma de la célula. (1)

La neurofisiología del dolor consiste en una sensación transmitida por el sistema nervioso periférico y central hasta su interpretación final por la corteza. La neurofisiología de dolor presenta los siguientes procesos:

Transducción : se caracteriza por la transformación de estímulos nocivos en una actividad eléctrica en las terminaciones nerviosas sensitivas (activación del receptor sensitivo.·

Transmisión : se relaciona con los eventos que conducen los impulsos nociceptivos a un procesamiento por el sistema nervioso central.

Modulación: consiste en el control de las neuronas transmisoras antes de alcanzar la corteza, identificando los impulsos, pudiendo exacerbarlos o reducirlos.·

Percepción : ocurre cuando el impulso alcanza el tálamo, las estructuras límbicas y la corteza, en que se inicia la interacción y la experiencia subjetiva del dolor. (1)

Sessle asegura que la experiencia del dolor dental depende de las reacciones que ocurren a nivel del sistema nervioso central y en el diente. El dolor es un fenómeno complejo que involucra tanto una respuesta sensorial como también aspectos emocionales (sentimientos generados), cognitivos (compresión del significado de la experiencia) y motivacionales (iniciativa de eliminar la molestia) Sin embargo, estímulos en el diente son los que inician la transmisión de mensajes hacia el cerebro, una vez analizadas y codificadas estas señales la sensación de dolor se hace conciente. (1,4)

Se puede definir el dolor odontogénico como el resultado del estimulo de terminaciones nerviosas especializadas capaces de producir experiencias de molestia, con intensidad y extensión variable; el cual representa un mecanismo de alerta y protección.

El diente está constituido por un tejido visceral (pulpa dentaria), alojada en el interior de una cavidad compuesta de tejido mineralizado y mantenido en el alveolo a través del tejido periodontal (funciona como una unidad músculo-esquelética). Las respuestas sensoriales a nivel pulpar y periodontal presentan características viscerales y músculo-esqueléticas. El dolor de origen odontogénico basado en la clasificación de Bell, presenta características que permiten identificar el tejido de origen. El dolor dentario se encuadra en el dolor somático (implica un estimulo nocivo y una respuesta compatible con éste). Además de somática, se muestra como profunda, pues su origen está en estructuras internas. El dolor somático puede dividirse en:

Visceral : se origina en vasos sanguíneos, glándulas, tracto gastrointestinal, órganos y pulpa dentaria. Músculo-esquelético : se origina en huesos, articulaciones, músculos y ligamento periodontal.

Además del dolor somático, esta el dolor neuropático originado en el tejido nervioso que se encuentra alterado morfológicamente (neuralgia del trigémino) y el dolor psicogénico. (1)

DOLOR DE ORIGEN ODONTOGENICODOLOR DE ORIGEN PULPAR

Los impulsos nerviosos somáticos originados en las estructuras bucales no entran en la medula espinal mediante los nervios espinales sino que son transmitidos por el trigémino. En el siglo II, Galeno describió al trigémino como el tercer par craneal, 1600 años después no ha tenido mucho cambio este descubrimiento. Hoy en día el trigémino es el quinto par craneal, constituye un nervio somático mixto (sensorial y motor), es el responsable de la transmisión de los estímulos sensoriales desde los dientes hasta el Sistema Nervioso Central. Los impulsos transmitidos por el nervio trigémino entran directamente en el tronco encefálico haciendo sinapsis en el núcleo espino-trigeminal. Las neuronas trigeminales de segundo orden se proyectan hacia el tálamo desde el ganglio trigeminal o de Gasser. Las neuronas de tercer orden viajan desde el tálamo hacia la corteza cerebral donde se hace conciente la sensación de dolor. (1,5)

El dolor odontogénico se inicia a partir del sistema nervioso periférico. Una lesión del tejido que provoca respuesta inflamatoria induce la liberación de sustancia algogénicas (prostaglandinas y bradiquininas) que estimulan los receptores de dolor (nociceptores periféricos). La alteración de la sensibilidad y receptividad torna a los nociceptores y mecanoreceptores más sensibles a los estímulos externos (hiperalgesia). (1)

Las fibras nerviosas periféricas (nociceptores aferentes primarios) son clasificadas según su velocidad de conducción de el estimulo nervioso, el cual se encuentra relacionado con el diámetro del axón. Los grupos A y B son fibras mielínicas, Las fibras A se dividen en α, β, γ y δ en orden descendiente a su diámetro. El grupo de fibras C son pequeñas, no contienen mielina y son de conducción lenta.

Clasificación de las fibras nerviosas de los mamíferos

Tipo Diámetro Velocidad Función

Aα (A-alfa) 12-22μm 70-120 m/s Motora: propiocepción

Aβ (A-beta) 5-12μm 30- 70 m/s Sensorial: presión y tacto

Aγ (A-gamma) 3-6μm 15- 30 m/s Motora: músculos

Aδ (A-delta) 2-5μm 12-30 m/s Sensorial: dolor agudo

B < 3μm 3-15 m/s Autónoma preganglionaria

C <2μm 0.5-2 m/s Sensorial: dolor sordo (autónoma posganglionaria)

En las fibras amielínicas el estimulo nervioso viaja a través de la fibra nerviosa de manera continua, mientras que en las fibras mielínicas en la conducción es saltaroria ya que el impulso salta de nódulo de Ranvier en nódulo de Ranvier por esta razón la conducción en fibras mielínicas es mas rápida (Figura 1). (5)

Figura 1

Figura 1 Tomado de: http://www.blackwellpublishing.com/matthews/actionp.html

La pulpa es altamente inervada, posee fibras nerviosas A (la mayoría Aδ y unas pocas Aβ) (mielínicas) y fibras C (amielínicas). La mayoría de fibras nerviosas entran a través del foramen apical y unas pocas a través de canales accesorios. Las fibras nerviosas pulpares incluyen neuronas aferentes primarias que son responsables de la transmisión del dolor y fibras simpáticas que regulan la microcirculación pulpar. (4,5)

Las fibras nerviosas mielínicas A-delta de la pulpa tienen un diámetro de 1 a 4 μm, la velocidad a la que conducen el estimulo varia de 4 a 30 m/s dependiendo del grosor de la fibra (fibras nerviosas gruesas conducen el impulso más rápido). En la pulpa también se encuentran fibras nerviosas A-beta que tienen una velocidad de conducción de 48 m/s, todavía no se conoce la función exacta de estas fibras nerviosas dentro de la pulpa, aunque se cree están involucradas en la propiocepción. (4,5,6)

Las fibras nerviosas amielínicas C, se encuentran distribuidas en grupos de mas o menos 15 axones, el diámetro de cada axón es menor a 1 μm. La velocidad de conducción de este tipo de fibras es de 0.5 a 2 m/s. (4)

La mayoría de las fibras nerviosas que entran a través del foramen apical se encuentran agrupadas en la parte de central de esta estructura. Estas agrupaciones están compuestas tanto de fibras mielínicas y amielínicas, se encuentran rodeadas de tejido conectivo el cual da soporte a las fibras nerviosas y a los vasos sanguíneos, lo que da lugar al paquete vasculonervioso. No todas las fibras nerviosas se encuentran agrupadas, algunos axones y vasos sanguíneos se encuentran independientes, algunas fibras nerviosas amielínicas se encuentran situadas en la región periférica. Los nervios que entran por el foramen apical permanecen unidos en la parte central de la pulpa en el tercio medio y apical, se ramifican cuando llegan al tercio cervical y a la parte coronal. Las fibras A en la pulpa periférica se ramifican y pierden su vaina de mielina, forman una red que se conoce como el plexo subodontoblástico o plexo de Raschkow. De este plexo las fibras nerviosas se extienden hacia la dentina. Se ha estimado que por cada fibra nerviosa que entra a la pulpa, existen 8 ramas terminales en el borde dentino-pulpar, estudios recientes han determinado que este número de ramificaciones es demasiado conservador para lo que realmente sucede. (4,5,6)

Las terminales nerviosas sensoriales se encuentran clasificadas por estructura en receptores encapsulados y no encapsulados. Los receptores capsulados se encuentran rodeados de células de soporte, un ejemplo de estos son los corpúsculos de Meisser y los corpúsculos de Golgi-Mazzoni, los cuales se encuentran situados en el tejido conectivo de la piel. Los receptores no encapsulados son terminales nerviosas libres, no se encuentran recubiertas de neurolema, se encuentran en la pulpa, cornea y tejido conectivo como dermis, submucosa, fascia, ligamentos,

tendones, periostio y membrana timpánica. (4)

Antes se creía que cada tipo de receptor respondía a un estimulo específico, ahora se sabe que la especificidad de un receptor no es restringida a un tipo de estímulo. Sin embargo, la estimulación de las terminales nerviosas en la pulpa únicamente desencadena dolor, la pulpa no es el único órgano con esta característica la cornea y la membrana timpánica, son tejidos que responden únicamente con dolor a los distintos estímulos nerviosos. Estos tejidos, así como la pulpa, tienen una alta densidad neuronal. (4)

Los receptores nerviosos son transductores miniaturas, capaces de responder a diferentes formas de energía, la estimulación de un terminal nervioso da lugar a una respuesta eléctrica que en la neurona aferente primaria se llama potencial generador (Figura 2). Este potencial generador es una despolarización de las terminales nerviosas, y si llega a cierta magnitud estimula una respuesta de “todo o nada” en la fibra nerviosa (potencial de acción). (4)

Figura 2

Figura 2. Despolarizacion de membrana. Tomado de: http://www.learner.org/channel/courses/biology/images/archive/detail/1968_d.jpg

El dolor es estimulado por receptores sensoriales especializados llamados nociceptores, la mayoría de éstos responden únicamente cuando el estimulo tiene un grado de intensidad destructivo o casi destructivo. Los nociceptores tienen un umbral de estimulación alto. Se encuentran asociados a fibras mielínicas y amielínicas. Las terminaciones nerviosas de las fibras amielínicas C pueden responder a estímulos que no producen daño tisular, pero su respuesta a estímulos destructivos es más pronunciada. Estas fibras, responden a estimulación mecánica, a mediadores de la inflamación y a temperaturas elevadas, aunque su respuesta es mayor ante estímulos nocivos. Existen fibras C menos sensibles que únicamente responden a estímulos dañinos. (4,5)

Las fibras A δ participan en la nocicepción, se activan cuando las fibras C son estimuladas. La primera señal de dolor pulpar se encuentra determinada por la respuesta de éstas fibras a un estimulo nocivo. Cuando el nivel de estimulación aumenta las fibras C sensoriales se activan y el dolor cambia sus características tornándose quemante, difuso y sordo. (6)

Las características fisiológicas de las fibras nerviosas A y C dentro de la pulpa son investigadas con mucha frecuencia. Las fibras A conducen el dolor mas rápido que las fibras C, a estas se las ha asociado con un dolor “rápido” mientras a las fibras C con un dolor “lento”. Existen importantes diferencias en la calidad de dolor estimulado por fibras A y por fibras C. Las fibras A producen un dolor agudo, punzante, localizado y penetrante, mientras las fibras C se encuentran asociadas con un dolor sordo, quemante, irradiado y con sensación de ardor que es mas difícil de tolerar que el dolor estimulado por las fibras A. Según Bell, el dolor agudo se refiere a los dolores de corta duración, relacionados con alteraciones somáticas causadas por enfermedades o traumatismos. El dolor crónico se relaciona con dolores de larga duración, con significado terapéutico diferente, es un dolor con duración de 6 meses, el dolor permanece por más tiempo de lo normal ya que la reparación se retarda. (4,5,6)

Las fibras A responden a estímulos como: preparación de cavidades, desecación de la dentina, raspar la dentina con un explorador. Estas fibras también responden a estímulos térmicos como calentamiento del diente. Por otro lado las fibras C responden a estímulos que tienen el potencial de causar una injuria a la pulpa, por ejemplo estimulo térmicos que tienen el potencial de producir un daño pulpar. Närhi postula que las fibras A son las responsables de la sensibilidad de la dentina

http://www.learner.org/channel/courses/biology/images/archive/detail/1968_d.jpg

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(dolor dentinal) mientras las fibras C únicamente responden a irritantes externos que llegan a la pulpa (dolor pulpar). (4,5)

Las fibras C se diferencian de las fibras A en que las primeras tienen la habilidad de mantener su funcionalidad en tejidos hipóxicos, esto se debe a que el consumo de oxigeno es mayor en fibras nerviosas gruesas. Por esta razón, cuando una injuria causa daño en la microcirculación pulpar, las fibras C sobreviven mientras las fibras A inactivan por la falta de oxígeno. (4)

La dentina es uno de los tejidos más sensibles del cuerpo, lo que sugiere que debería estar altamente inervado. Sin embargo no se ha encontrado la presencia de fibras nerviosas en la parte media y externa de la dentina. Para explicar como un estimulo externo en la dentina llega a la parte interna de la pulpa donde se encuentran las fibras nerviosas se han propuesto tres teorías:

Teoría de la conducción: propone que las terminaciones nerviosas dentro de los túbulos son activadas directamente por estímulos externos. En esta teoría se asume que las fibras nerviosas llegan a la unión amelodentinaria. Históricamente ha sido tema de controversia la presencia de fibras nerviosas dentro de los túbulos dentinarios, se han realizado numerosas investigaciones para determinar la presencia o ausencia de fibras nerviosas dentro de los túbulos. El número de axones dentro de los túbulos es variable, la mayoría se encuentran localizados en la predentina de los cuernos pulpares. El porcentaje de túbulos que contienen fibras nerviosas disminuye rápidamente cuando estos se extienden hacia la periferia. Las fibras nerviosas que penetran en los túbulos se encuentran en contacto íntimo con los procesos odontoblásticos. Estas fibras penetran en la dentina unos pocos micrómetros, unas pocas pueden extenderse hasta 100 μm, lo que indica que la dentina es pobre en fibras nerviosas. Esto explica porque agentes que inducen dolor como bradiquinina o acetilcolina y agentes anestésicos aplicados sobre la dentina no inducen ningún cambio en la sensibilidad pulpar. (4,5,6)

Teoría de la Transducción: postula que los odontoblastos pueden funcionar como células receptoras. Esta teoría no tiene mucha validez ya que es necesario una sinapsis química entre el odontoblasto y la fibra nerviosa, para que la deformación de esta célula transmita el estimulo. Esta relación no se ha podido encontrar. Fearnhead argumento que es inconcebible que el odontoblasto cumpla funciones de célula sensorial y al mismo tiempo sea responsable de la formación de dentina.

Teoría Hidrodinámica: Un estimulo en la dentina puede causar dolor gracias al movimiento de fluidos dentro de los túbulos. Cuando el fluido dentinal es removido de los túbulos expuestos, fuerzas capilares producen un movimiento de fluidos hacia fuera, se cree que este movimiento de fluidos distorsiona mecánicamente las terminales nerviosas localizadas en la periferia de la pulpa, esta deformación agranda los canales iónicos en la membrana permitiendo la entrada del Sodio, lo que produce la despolarización de la membrana intracelularmente, aumentando su positividad, respecto a cuando se encuentra en reposo. Este cambio de potencial causa excitación en la fibra nerviosa lo que da inicio al estímulo nervioso. De esta manera un estímulo mecánico se cambia a un estimulo eléctrico. La evidencia indica que la pulpa únicamente responde a desplazamientos rápidos de fluidos. Por esta razón, un aumento gradual en la temperatura no produce una respuesta. En la clínica se debe utilizar diclorudiflourometano o dióxido de carbono que tienen una temperatura de -50°C a -78.5°C para que las pruebas de sensibilidad pulpar sean acertadas. (4,5,6)

La defensa de la pulpa ante una injuria tiene importancia biológica y evolutiva. La estimulación de terminaciones nerviosas no resulta únicamente en el paso de impulsos hacia el sistema nervioso, ya que éste sistema estimula la liberación de neuropéptidos en respuesta al estímulo nocivo que se esta recibiendo. Estos péptidos que regulan la microcirculación, son mediadores de la inflamación y están asociados con la producción de dentina terciaria. Esta respuesta regula la reparación de la pulpa y la dentina. (5)

Edwall y Scout demostraron que la reducción del flujo sanguíneo (vasoconstricción) inducida por el sistema simpático, disminuye la excitabilidad de las fibras A de la pulpa, pero las fibras C pueden mantener su funcionalidad y su integridad en presencia de hipoxia. La infiltración de adrenalina en los tejidos periapicales bloquea la actividad nerviosa de las fibras A pero no altera significativamente las fibras C. (6)

La presión influye en la excitabilidad de las fibras nerviosas sensoriales. Närhi describió la influencia de los cambios en la presión hidrostática durante la activación de las fibras A de la pulpa. Él descubrió que los potenciales de acción se producen al mismo tiempo que los latidos del corazón, lo que indica que la estimulación puede ser producida por la presión aplicada en ese momento sobre la pulpa. Stenvik y cols, determinaron que existe una correlación positiva entre la elevación de la presión tisular y la inflamación en la pulpa. Un aumento de la presión duradero comprime las fibras nerviosas lo que bloquea la actividad de las fibras A pero no de las fibras C, estas últimas son las responsables del dolor en una pulpitis aguda. (6)

La presencia de inflamación y áreas de necrosis dentro de la pulpa es común en pacientes con dolor moderado a severo. La

severidad y la duración del dolor se encuentran relacionadas con el estado patológico de la pulpa. Un dolor severo frecuentemente se encuentra asociado con una necrosis por licuefacción donde aumenta la presión intrapulpar a 34.5 mm/Hg. (el valor normal es 10mm/GW). Un dolor severo ocurre cuando el diagnóstico histológico es pulpitis crónica con áreas de necrosis. La intensidad del dolor disminuye cuando histológicamente la pulpa pasa a un estado de necrosis total, esto sucede gracias al drenaje y al descenso de la presión intrapulpar. (7)

Existen substancias capaces de producir dolor, a éstas se las conoce como agentes algésicos, pueden ser producidas de manera endógena y afectar directamente al nociceptor o modificar el ambiente alterando el tono del músculo liso, la microcirculación local y la permeabilidad vascular. Las terminaciones nerviosas del nociceptor son sensibles a agentes algésicos como la Bradiquinina y las Prostaglandinas, como también a estímulos mecánicos y térmicos. Generalmente, un estímulo capaz de producir una respuesta inflamatoria estimula la producción de substancias vasoactivas, que son capaces de estimular una respuesta dolorosa ya que estas substancias tienen la habilidad de estimular a los nociceptores o aumentar su capacidad de respuesta ante un estímulo. Sin embargo, la concentración necesaria para que estos agentes produzcan dolor es mayor que la requerida para causar cambios vasculares. (6)

El dolor referido es provocado por estímulos que actúan sobre las fibras C. En los dientes con dolor referido la inflamación de encuentra localizada en la pulpa, este proceso no ha llegado todavía a los tejidos periapicales en donde existen fibras propioceptivas. Por esta razón algunos clínicos utilizan la política de esperar y observar para obtener una localización correcta del dolor. (7)

DOLOR PERIAPICAL

La región periapical esta compuesta por cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. El cemento esta constituido por tejido conjuntivo mineralizado y avascular que recubre la superficie radicular del diente. Las fibras del ligamento periodontal penetran en cemento (Fibras de Sharpey) son producidas por los fibroblastos que es la célula predominante en este tejido. El índice de renovación y remodelado de esta estructura es el más alto en todo el cuerpo humano. El suministro vascular es abundante. Presenta fibras nerviosas mielínicas y amielínicas. Se encuentran fibras nerviosas propioceptivas, sensibles a la presión (percusión). (1)

La reacción periapical se observa cuando los agentes agresores de la pulpa llegan a los tejidos periapicales. Con la progresión de la inflamación pulpar se produce una disolución del tejido (autolísis de proteínas de los tejidos) producida por la acción de enzimas proteolíticas de los lisosomas. De esta manera se produce una necrosis por licuefacción que es el resultado de la acción producida por las enzimas hidrolíticas, las bacterias y sustancias endógenas producidas por células de defensa. (1)

En la cavidad pulpar, los microorganismos proliferan protegidos de los elementos de defensa del organismo. Cuando los microorganismos cruzan el foramen apical, las células de defensa intentan bloquear su avance. La respuesta de la batalla entre el agresor y la defensa caracteriza la etapa patológica periapical. (1)

La inflamación periapical es consecuencia de la extensión de la inflamación pulpa. La invasión bacteriana produce inflamación a nivel del ligamento periodontal. La influencia en el grado de patogenicidad de los microorganismos y la respuesta del huésped determinan diferentes aspectos de la periodontitis apical. (1)

Normalmente en un proceso periapical agudo, donde existe sintomatología, ocurre cuando los microorganismos son muy virulentos, cuando las el sistema inmunológico esta afectado o cuando ocurren estas dos condiciones al mismo tiempo. Cuando la virulencia es baja o el microorganismo es resistente, se observa un proceso crónico con lenta evolución, como ocurre en una periodontitis apical asintomática. (1)

La inflamación localizada en el ligamento periodontal apical se caracteriza por una reacción inflamatoria aguda con exudado, con presencia de células polimorfonucleares, leucocitos y algunas células mononucleares dispersas. Además de edema, es estas situaciones traumáticas existen focos de hemorragia. El dolor periapical se produce cuando una presión externa comprime las fibras nerviosas, lo que produce una sensación dolorosa hasta que el hueso se reabsorba y el edema se pueda acomodar. En infecciones agresivas se puede formar un absceso periapical rápidamente. (1)

DIAGNOSTICO PULPAR Y PERIAPICAL

La mayoría de pacientes que buscan atención odontológica presentan dolor dental, en muchas ocasiones este dolor es de origen endodontico principalmente como consecuencia de una inflamación y/o infección causada por la extensión de un proceso carioso. El único lenguaje que la pulpa dentaria presenta para manifestar alteraciones estructurales es el dolor, pero este no dice la extensión real del proceso patológico. (1,5)

Los términos agudos y crónicos están asociados al tiempo de permanencia del dolor. En las enfermedades pulpares y periapicales, como predomina la naturaleza inflamatoria, se clasifican clínicamente a partir de varios aspectos del dolor, presencia o ausencia de síntomas, características biofísicas del diente y respuestas al análisis de vitalidad o sensibilidad pulpar. (1)

Los síntomas del dolor pulpar ocurren a diferentes intensidades (leve, moderado o severo). Estas diferencias pueden ayudar al clínico a establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado. Para establecer un diagnóstico de los diferentes tipos de dolores se debe comprender que éstos pueden tener un origen sistémico u odontogénico. Se debe reconocer que dolores de distintas intensidades se encuentran asociados con múltiples enfermedades que se manifiestan mediante una respuesta dolorosa y que el dolor puede ser referido de una parte del cuerpo a otra. Se debe evaluar la historia de dolor del diente afectado, siendo este detalle de gran importancia para poder realizar un tratamiento apropiado. (7)

La reacción dolorosa ocurre principalmente cuando se esta produciendo un daño tisular, no después de que se produce una injuria en ese tejido. Cuando existe un daño tisular, la intensidad y duración del dolor ante un estímulo es diferente que en un diente normal. Por ejemplo un estimulo térmico aplicado en un diente con una pulpa sana produce una respuesta inmediata y desaparece inmediatamente al retirar el estímulo. Cuando este mismo estímulo es aplicado sobre una pulpa enferma el dolor se produce mucho más rápido y tarda en desaparecer. (7)

El dolor provocado a través de la dentina es rápido, agudo y localizado, este tipo de respuesta es producida por cualquier estimulo que altera el estado iónico, osmótica o hidrodinámico dentro de los túbulos dentinarios. Este estimulo puede ser térmico, mecánico, osmótica o eléctrico. Los estímulos térmicos producen una respuesta dolorosa cuando temperaturas extremas son colocadas sobre la corona del diente, se produce un movimiento de los fluidos dentinales que activan las terminales nerviosas libres. La aplicación de estímulos fríos sobre la corona clínica produce una respuesta rápida producida por las fibras A-delta y esta respuesta cesa inmediatamente. La aplicación de calor tiene un efecto bifásico, Primero, la aplicación de calor provoca una respuesta dolorosa rápida debido al movimiento de fluidos producido por un cambio brusco en la temperatura. Cuando la aplicación de calor continua, existe un periodo en donde la sensación de dolor es detenida, seguida por una reacción dolorosa intensa, en esta etapa se encuentran involucrada las fibras C que se afectan con el calor. El dolor dentinal, causado por estimulación de las fibras A-delta, es transitorio y se lo utiliza con mayor frecuencia para pruebas diagnósticas de sensibilidad. La estimulación de las fibras C se encuentra asociada con situaciones patológicas. (7)

La obtención de un diagnostico certero de la patología pulpar y periapical es un proceso difícil, ya que la mayoría de pulpitis y periodontitis permanecen asintomáticas durante periodos prolongados y su diagnóstico se efectúa al realizar una exploración bucal rutinaria o porque se ha producido una reactivación de un proceso crónico. (8)

La historia clínica es un registro de los datos aportados por el paciente, obtenidos en los exámenes efectuados, axial como el diagnostico, tratamiento y controles efectuados al paciente. Consta de las siguientes partes:

1. Anamnesis: es el interrogatorio dirigido, tiene como objetivo registrar todos los síntomas y factores relacionados que nos refiere el paciente. La mayoría de patologías pulpares y periapicales se pueden diagnosticar mediante la anamnesis. Esta constituida por:

Datos de filiación Motivo de la consulta Historia medica general Historia bucal (8,9,10)

2. Exploración clínica y física Inspección Extraoral: se debe observar simetría facial, tumefacciones, cicatrices por traumatismos, cambios de color en

zonas de la piel. Intraoral: se inicia por los tejidos blandos buscando posibles anormalidades en la mucosa alveolar, la encía,

el paladar, los labios, la lengua y las mejillas. La inspección de los dientes se inicia en el diente sospechoso, se observa la presencia de caries, fractura, cambios de color, estado de las restauraciones. (8,9,10)

Palpación: es de utilidad para el diagnostico periapical. Se lleva a cabo presionando con firmeza la zona periapical con el pulpejo del dedo. Se busca la existencia de tumefacción y su extensión, fluctuación, dureza y crepitación. (8,9,10)

Percusión: Se la realiza con el mango de un espejo o con el dedo cuando el paciente reporta dolor a la masticación. Se percute vertical y horizontal. (8,9,10)

Pruebas de sensibilidad: Son importantes para el diagnostico pulpar y periapical. Son útiles en el diagnostico diferencial con otras patologías. Estas pruebas no indican el grado de saludo del tejido pulpar, sino simplemente la respuesta de las fibras nerviosas a estos estímulos. (8,9,10)

Pruebas eléctricas: evalúan la respuesta de las fibras A-delta ya que las fibras C no pueden responder a estos estímulos. La respuesta depende de muchas variables como: la edad, grado de fibrosis pulpar, grosor del esmalte y de la dentina, existencia de dentina reactiva o reparativa y restauraciones. La corriente eléctrica se aplica al diente mediante un dispositivo llamado pulpómetro. Se evalúa primero el diente contralateral. Se coloca una sustancia conductora como flúor o un dentífrico en el diente, se coloca un electrodo en el diente del paciente, y se cierra el circuito con el mango de un espejo o un dispositivo del mismo aparato. Se va aumentando la intensidad de la corriente aplicada hasta que el paciente sienta una sensación de hormigueo. Si la respuesta positiva indica la existencia de estructuras vitales en la pulpa pero no el grado de viabilidad de este tejido. (8,9,10)

La estimulación eléctrica produce dolor debido a un movimiento iónico, causa un desbalance iónico a través de la membrana nerviosa i

Pruebas térmicas: El dolor provocado a través de la dentina es rápido, agudo y localizado, este tipo de respuesta es producida por cualquier estimulo que altera el estado iónico, osmótica o hidrodinámico dentro de los túbulos dentinarios. Este estimulo puede ser térmico, mecánico, osmótica o eléctrico. Los estímulos térmicos producen una respuesta dolorosa cuando temperaturas extremas son colocadas sobre la corona del diente, se produce un movimiento de los fluidos dentinales que activan las terminales nerviosas libres. La aplicación de estímulos fríos sobre la corona clínica produce una respuesta rápida producida por las fibras A-delta y esta respuesta cesa inmediatamente. La aplicación de calor tiene un efecto bifásico, Primero, la aplicación de calor provoca una respuesta dolorosa rápida debido al movimiento de fluidos producido por un cambio brusco en la temperatura. Cuando la aplicación de calor continua, existe un periodo en donde la sensación de dolor es detenida, seguida por una reacción dolorosa intensa, en esta etapa se encuentran involucrada las fibras C que se afectan con el calor. El dolor dentinal, causado por estimulación de las fibras A-delta, es transitorio y se lo utiliza con mayor frecuencia para pruebas diagnósticas de sensibilidad. La estimulación de las fibras C se encuentra asociada con situaciones patológicas. (7)

Métodos experimentales; La poca fiabilidad de las pruebas de sensibilidad han motivado la búsqueda de otras metodologías de diagnostico basadas en la valoración del flujo sanguíneo. Son métodos aun experimentales.

flujometría mediante láser Doppler Fotopletismografía Oximetría de pulso Determinación de la hipoxia pulpar Temperatura en la superficie de la corona. (8)

3. Exploraciones complementarias: Examen Radiográfico 4. Diagnóstico y pronóstico

Pulpa Sana: No se observan signos y síntomas de importancia, ni cambios radiográficos periapicales. Respuesta normal a pruebas de sensibilidad.

PATOLOGÍA PULPAR

Pulpitis Reversible

Manifestaciones clínicas: No hay antecedentes de dolor espontáneo. El dolor se caracteriza por ser de leve a moderado, provocado por estímulos como el frió, el dulce y el tacto, que se suprime al momento de retirar el estímulo.·

Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas. Obturaciones desadaptadas o fracturadas, caries, abrasión, trauma o cualquier otro factor etiológico de patología pulpar.·

Causa: Caries, alisado radicular, trauma.· Examen radiográfico: No hay cambios aparentes, periápice sano.· Tratamiento: Eliminar la causa y restaurar adecuadamente el diente. (11)

Pulpitis Irreversible Aguda

Manifestaciones clínicas: En estadios iniciales de la inflamación el dolor es irradiado, mientras que en estadios avanzados es localizado. El dolor puede ser espontáneo de moderado a severo y puede aumentar con los cambios posturales. Es un dolor constante, que puede ser pulsátil y en algunos casos con los cambios térmicos se presentan cuadros de dolor.

Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas que aumentan el dolor haciendo que permanezca al retirar el estimulo. Puede presentarse dolor a la percusión.

El diente puede presentar caries, restauraciones profundas o desadaptadas, fracturas o cualquiera de los factores etiológicos de patología pulpar

Examen radiográfico: Radiolucidez en la corona compatible con caries profunda o radiopacidad compatible con restauraciones profundas. Puede o no existir ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

Tratamiento: En un diente con formación radicular completa se realiza el tratamiento de endodoncia convencional. En un diente con formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz luego del cual se realizara el tratamiento endodóntico convencional (11).

Pulpitis Irreversible Crónica

a. Pulpitis Irreversible Crónica

Manifestaciones clínicas: Dolor ocasional de leve a moderado, localizado y que puede ser provocado (ya sea por los cambios térmicos o por presión sobre el tejido pulpar expuesto) o espontáneo (de corta duración).

Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta disminuida o prolongada. Diente con historia de recubrimiento pulpar directo, trauma, restauraciones profundas o desadaptadas, caries

profundas u ortodoncia. Evolución de pulpitis reversible con persistencia de una agresión da baja intensidad y larga duración. Examen radiográfico: Imagen radiopaca coronal compatible con obturación profunda o imagen radiolúcida coronal

compatible con caries profunda. Puede o no haber ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal Tratamiento: En un diente con formación radicular completa se realiza el tratamiento de endodoncia convencional.

En un diente con formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz luego del cual se realizara el tratamiento endodóntico convencional. (11)

b. Pulpitis Irreversible Crónica Hiperplásica

Manifestaciones clínicas: Puede ser asintomática o presentar dolor espontáneo, así como un aumento del dolor a los cambios térmicos. Puede presentarse un dolor leve a la presión sobre el pólipo.

Examen clínico: Exposición del tejido pulpar por caries o fractura coronal complicada sin tratamiento, con presencia de un sobrecrecimiento del tejido pulpar en forma de coliflor a través y alrededor de la exposición.

Se debe realizar diagnostico diferencial con hiperplasia gingival o granuloma piógeno, determinando el origen del crecimiento tisular.

Las pruebas de sensibilidad son positivas con respuesta aumentada o disminuida Examen radiográfico: Cavidad abierta con acceso a la cámara pulpar. No hay cambios en los tejidos de soporte Tratamiento: Si la formación radicular esta completa se realiza endodoncia convencional, si por el contrario es

incompleta se hará una pulpotomía y cuando se consiga el cierre apical se realiza la endodoncia convencional. (11)

c. Pulpitis Irreversible Crónica con Reabsorción Interna

Manifestaciones clínicas: Asintomática Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas normales o retardadas. Si la reabsorción se encuentra a nivel

coronal se observa una mancha rosada en la corona. Asociada a trauma, obturaciones defectuosas, caries, recubrimientos pulpares directos y ortodoncia. Se le asocia

con a una inflamación crónica de larga duración. Examen radiográfico: Imagen radiolúcida ovalada de márgenes lisos, continúa con la pared del conducto radicular

perdiendo la anatomía original de éste. No hay desplazamiento de la lesión al cambiar la angulación de la radiografía. Puede a perforar la raíz.

Tratamiento: Tratamiento de endodoncia convencional. (11)

d. Pulpitis Irreversible Crónica con Degeneración Pulpar Calcificante Progresiva

Manifestaciones clínicas: Asintomática. Examen clínico: Las pruebas de sensibilidad son positivas pueden estar retardadas. Hay cambio de color de la

corona tornándose amarillenta. Asociada a trauma, terapia periodontal, atrición, abrasión o restauraciones extensas. Examen radiográfico: Disminución de la cámara pulpar y reducción o ausencia del lumen del conducto radicular. Tratamiento:

Por trauma: No requiere tratamiento de endodoncia sino de controles clínicos y radiográficos. Por envejecimiento pulpar: No requiere de tratamiento endodóntico a menos que se requiera por fines protésicos. En caso de existir patología periapical si es posible realizar tratamiento endodóntico o de lo contrario cirugía apical Controles clínicos y radiográficos. (11)

Necrosis Pulpar

Manifestaciones clínicas: Asintomática. Examen clínico: Las pruebas de sensibilidad son negativas, aunque existen casos de falsos positivos: en dientes

multiradiculares donde no hay necrosis simultánea de todos los conductos, fibras C sobreviven en la porción apical o estimulación del periodonto a la prueba eléctrica.

Puede existir cambio de color de la corona (pardo o grisáceo), con perdida de translucidez. Puede presentar movilidad y dolor a la percusión al estar afectado el ligamento periodontal.

Asociado a trauma, restauraciones profundas, caries y enfermedad periodontal avanzada. Examen radiográfico: Puede haber un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Radioludicez

coronal compatible con caries o radiopacidad compatible con restauraciones profundas. Tratamiento: Si la formación radicular esta completa se debe realizar el tratamiento convencional de endodoncia. Si la formación radicular esta incompleta y no es posible realizar el tratamiento de endodoncia, proceder a la

apexificación. (11)

PATOLOGIA PERIAPICAL

Periodontitis Apical Aguda No Supurativa

Manifestaciones clínicas: Dolor espontáneo severo, localizado y continuo. El dolor es tan severo que puede interrumpir las actividades cotidianas. Dolor a la masticación y al contacto.

Examen clínico: Dolor a la percusión y a la palpación del área afectada. Asociado a una preparación biomecánica previa y/o obturación de los conductos o a un contacto prematuro.

No hay inflamación intra o extraoral. Puede presentarse una sensación de diente extruído y las pruebas de sensibilidad son negativas. Se debe tener muy en cuenta que este tipo de diagnóstico puede darse en dientes con pruebas de sensibilidad positivas, como en el caso de un diente con oclusión traumática.

Examen radiográfico: Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Tratamiento: Alivio de oclusión y medicación analgésica. Se pensaría en retratamiento evaluando parámetros como:

calidad de la limpieza y preparación de los conductos; si están obturados se tendrá en cuenta la calidad de la obturación y las condiciones en que fue realizado. (10)

Periodontitis Apical Aguda Supurativa

Manifestaciones clínicas: Se presenta dolor espontáneo de moderado a severo, localizado y continuo. Dolor al contacto oclusal a la masticación y a la presión (sensación de diente extruído). Dolor localizado o difuso en los tejidos blandos intraorales, movilidad aumentada, puede haber exudado, dolor a la palpación y percusión del área periapical y los tejidos blandos adyacentes. Malestar general.

Examen clínico: Pruebas de sensibilidad negativas. Inflamación intra y/o extraoral, puede haber drenaje intra o extraoral, o llegar a comprometer espacios aponeuróticos llevando a un absceso orofacial de manejo intrahospitalario.

Se asocia a necrosis pulpar o a un tratamiento endodontico previo. Examen radiográfico: Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento asociado a necrosis. Puede

observarse zona radiolúcida periapical compatible con lesión, asociándose a Periodontitis Apical Crónica preexistente.

Tratamiento: Incisión y drenaje, si el absceso esta localizado, nunca en estadio de celulitis o edema. Si drena por conducto se realizará preparación biomecánica, alivio de oclusión, medicación analgésica y antibioticoterapia. Se obturará el conducto solo si se encuentra debidamente instrumentado, seco y el paciente este libre de sintomatología. (11)

Periodontitis Apical Crónica no Supurativa

Manifestaciones clínicas: Generalmente es asintomática o puede estar asociada a una leve molestia. Examen clínico: Pruebas de sensibilidad negativas Respuesta positiva a la percusión, sensibilidad a la percusión si

la cortical vestibular o palatina (lingual) están perforadas. Examen radiográfico: Imagen radiolúcida a nivel periapical compatible con una lesión. Tratamiento: Si existe formación radicular completa se realiza el tratamiento endodóntico convencional y si la

formación radicular es incompleta se realizara una apexificación. (11)

Periodontitis Apical Crónica Supurativa

Manifestaciones clínicas: Asintomática. Examen clínico: Pruebas de sensibilidad negativas. Característica patognomónica: una fístula. Puede estar

asociada a un fracaso endodóntico, fractura vertical, síndrome del diente agrietado o lesión endo-periodontal. Examen radiográfico: Zona radiolúcida periapical. Siempre tomar fistulografía utilizando un cono de gutapercha. Tratamiento: Si existe formación radicular completa se realiza el tratamiento endodóntico convencional y si la

formación radicular es incompleta se realizara una apexificación. (11)

5. Plan de tratamiento

6. Controles, seguimiento y evolución

DOLOR DE ORIGEN NO ODONTOGENICO

SÍNDROMES DOLOROSOS NO ODONTOGÉNICOS

El dolor tiene un carácter multidimensional y está influenciado por factores cognoscitivos, emocionales y de motivación. En otras palabras, la personalidad, las experiencias anteriores y el estado emocional del paciente son factores importantes que influyen en la localización y la interpretación del dolor. En cavidad oral, entre un 85 a 90% el dolor tiene un origen odontogénico determinado por injurias bacterianas, mecánicas o físicas que causan inflamación e infección del tejido pulpar y periapical. (11,12) No obstante, el otro 15 o 10% tiene un origen no odontogénico, por lo que es pertinente conocer las características principales de estas patologías no odontogénicas que pueden semejar o reflejar un dolor de origen dental.

NEURALGIA TRIGEMINAL

La neuralgia del trigémino es una enfermedad descrita por vez primera por Avicena en el año 1000 a. de C. y muchos años después Galeno la denominó "tortura facial".. Afecta una o en algunos casos hasta 2 ramas del nervio trigémino y puede semejar una pulpitis irreversible aguda que el paciente no puede localizar.

NEURALGIA TRIGEMINAL PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

Manifestaciones Clínicas

Aflicción dolorosa unilateral intermitente de la cara, caracterizada por un shock eléctrico o corrientazo de corta duración, que se limita a la distribución de una de las ramas del nervio trigémino, siendo la mandibular la mas afectada (12)

El dolor es generado por cualquier estimulo mecánico tales como enjuagarse la boca, afeitarse, fumar, cepillarse los diente e incluso al hablar. El dolor aparece de forma espontánea asi como termina de la misma forma, siendo un dolor de corta duración, que no excede los 2 minutos, y tiene largos periodos de remisión (12,13).

El dolor usualmente recurre en la misma zona, aunque en algunos momentos se puede irradiar a otras zonas ya que alguna de las otras ramas del trigémino del mismo lado puede llegar a estar involucrada. La incidencia de una neuralgia bilateral no es mas del 3 % de los casos.(12,13)

Examen Clínico

Dolor al palpar en piel, que se puede irradiar al diente, no necesita haber presencia de caries, o restauraciones profundas. El diente o dientes pueden estar clínicamente


Dolor continuo que en estadios iniciales es irradiado mientras que en estadios avanzados es localizado.

El dolor puede ser espontáneo de moderado a severo y puede aumentar con los cambios posturales.

Es un dolor constante, que puede ser pulsátil y en algunos casos con los cambios térmicos se presentan cuadros de dolor.

Examen clínico y Causa

Pruebas de sensibilidad positivas que aumentan el dolor haciendo que permanezca al retirar el estimulo. Puede presentarse dolor a la percusión.


Examen radiográfico:

Radiolucidez en la corona compatible con caries profunda o

sanos (12)

Causa

Daño de un axón lo que genera una alteración en la señalización provocando dolor. Este daño puede ser causado por tumores, malformaciones vasculares o esclerosis múltiple. En algunos casos se ha dicho que el origen es idiopático, sin embargo ya existe evidencia suficiente para relacionar esos casos idiopáticos con la compresión vascular ejercida sobre el nervio (Figura 3), lo cual ocurre frecuentemente en pacientes de edad avanzada con ateroesclerosis, donde la arteria comprime la rama afectada en el sitio u orificio de salida del cráneo (12,13)

Examen Radiográfico

Diente radiograficamente puede estar sano

Tratamiento

El tratamiento farmacológico mas común para tratar está neuralgia son los anticonvulsivantes tales como carbamazepina, fenitoina o gabantina, que inhiben el impulso nervioso. No obstante, cuando el control farmacológico no es efectivo, es necesario realizar terapias quirúrgicas. Lo mas común actualmente, y lo que mas ha generado resultados favorables es hacer una descompresión microvascular, ya que como se describió anteriormente la compresión vascular es la principal causa que se ha observado. Otra técnica quirúrgica es la tractotomia trigeminal, que consiste en destruir el tracto trigeminal a nivel cervical de C-1 y C-2, generando una perdida total de sensibilidad del lado tratado (12,13).

radiopacidad compatible con restauraciones profundas.

Puede o no existir ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

Tratamiento

En un diente con formación radicular completa se realiza el tratamiento de endodoncia convencional. En un diente con formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz luego del cual se realizara el tratamiento endodóntico convencional (11).

Figura 3

Fig3. Tomado de www.endoscopicskullbasesurgery.com/ Hemifacial.htm

NEURALGIA GLOSOFARINGEA

Es menos común que la trigeminal y más fácil de identificar, si se pregunta de forma adecuada durante la anamnesis por la ubicación del dolor. Igual que en la neuralgia trigeminal, el paciente puede referir un dolor característico de una pulpitis irreversible aguda.

NEURALGIA GLOSOFARINGEA PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

Manifestaciones clínicas

Puede causar episodios severos de dolor en el oído y en la garganta (13,14)

El dolor se caracteriza por ser severo, lancinante, unilateral, de la misma calidad al de la neuralgia trigeminal, con una duración de segundos, sin sobrepasar el minuto. Sin embargo el dolor en la glosofaríngea se limita al área posterior tonsilar (Lengua) y la garganta, exacerbándose al momento de la deglución, la masticación y al toser. El otro tipo de dolor de esta neuralgia es cuando se limita al oído (13)

En algunos casos esta neuralgia puede producir bradicardia y episodios de sincope o desmayo, debido a la expansión de los impulsos del nervio glosofaríngeo hacia el nervio vago ya que parte de su recorrido van casi unidos


No dolor a la palpación y percusión, puede haber una respuesta dolorosas en los segundos molares inferiores al rozar la lengua con el instrumento con el que se palpa

Pruebas de sensibilidad positiva.

La causa mas común es la compresión neurovascular del nervio glosofaríngeo al salir de la fosa craneana (Figura 4). Otras causas son infecciones de la garganta y la lengua asi como tumores ubicados en esta zona (13, 14).


Diente radiograficamente puede estar sano








Examen radiográfico:

Radiolucidez en la corona compatible con caries profunda o radiopacidad compatible con restauraciones profundas.


Tratamiento

En un diente con formación radicular completa se realiza el tratamiento de endodoncia convencional. En un diente con formación radicular incompleta se realiza una

Tratamiento

El tratamiento principal para esta neuralgia es la descompresión vascular, aunque se puede intentar un tratamiento previo con anticonvulsivantes, sin embargo no se ha observado el mismo éxito en esta neuralgia al compararlo con el tratamiento farmacológico de la neuralgia del trigémino (13,14)

pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz luego del cual se realizara el tratamiento endodóntico convencional (11).

Figura 4

Fig 4. Compresion del nervio glosofaringeo.

Tomado de Karibe, H. Preoperative visualization of microvascular compression of craneal nerve IX using constructive interferente in steady state magnetic resonance

imaging in glossopharyngeal neuralgia J Clin Neurosci. 2004 Aug;11(6):679-81

NEURALGIA ESFENOPALATINA O DE SLUDER

Al igual que la anterior neuralgia, ésta presenta unos signos y síntomas muy claros y específicos. Por tener varios signos y síntomas en un área determinada, se le ha denominado un síndrome, tomando el nombre de síndrome de Charlin (15)

NEURALGIA ESFENOPALATINA PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA


El dolor es unilateral, con periodos episódicos, que inicia en la base de la nariz y se expande alrededor del ojo., involucrando dolor en la parte anterior del maxilar superior asi como los dientes de esta zona, simulando una pulpitis irreversible aguda. (15)

En algunos casos el dolor se extiende al cigoma y hacia el oído, por lo que tambien se le ha denominado a esta neuralgia como dolor de cabeza del tercio medio. Los


Dolor continuo que en estadios iniciales es irradiado mientras que en estadios avanzados, aproximadamente a los 3 días se vuelve localizado.


Es un dolor constante, que puede ser pulsátil y en algunos

ataques pueden durar desde horas hasta quince días, y pueden ocurrir a diario (15)

Algunos pacientes refieren tener anestesiado el paladar blando y la orofaringe, asi como otros pueden experimentar una hiperestesia en la zona anterior del maxilar y paladar duro simulando una neuralgia trigeminal de la rama maxilar.

Otros signos clínicos son la desviación de la úvula hacia el lado no afectado, asi como tener un paladar mas profundo en el lado afectado. Hay otros signos parasimpáticos que estan relacionados con esta neuralgia. Tales signos son lacrimacion unilateral, obstrucción nasal, conjuntiva inflamada y rinorrea. (15)

Tambien pueden referir un sabor metálico o acido antes o durante el ataque, asociado a un dolor de cabeza similar a una migraña o una cefalea en racimo donde refieren ver un aura.

Examen Clínico y Causa

Puede doler a la palpación en dientes anteriores superiores, por lo que es importante ver signos clínicos dentales que puedan determinar si es una pulpitis irreversible aguda o no.


Esta neuralgia fue descrita por Sluder en 1908, como una consecuencia de una reacción inflamatoria en el seno etmoidal y/o esfenoidal. La inflamación generaba una compresión y el paso de toxinas de alguno de estos senos al ganglio esfenopalatino. (15)

Tratamiento

El tratamiento es anestesiar el ganglio esfenopalatino, aunque el tratamiento mas radical y definitivo es realizar la ganglionectomia (15)

casos con los cambios térmicos se presentan cuadros de dolor.



El diente puede presentar caries, restauraciones profundas o desadaptadas, fracturas o cualquiera de los factores etiológicos de patología pulpar.

Examen Radiográfico:



Tratamiento:


ODONTALGIA DE ORIGEN CARDIACO

Puede haber odontalgia porque las fibras somáticas aferentes del pecho, y la cara convergen en neuronas del tracto espinotalámico del sistema nervioso central. A medida que la información nociceptiva cardiaca entra en el sistema nervioso central y asciende al tálamo, neuronas trigeminales de segundo orden, adyacentes en la región de convergencia en el

tálamo pueden llegar a ser activadas, y de este modo la corteza cerebral posteriormente va a malinterpretar el dolor y lo va a referir a algún o algunos dientes., principalmente molares del maxilar inferior, simulando una pulpitis reversible o una irreversible aguda (16). El dolor cardiaco puede ser referido a la región trigeminal como se ha descrito, sin que se presente una angina de pecho, en algunos casos el dolor dental puede ser el único signo clínico de una enfermedad coronaria. En este caso es la responsabilidad del odontólogo de determinar un diagnóstico adecuado e inmediatamente referir al paciente a cardiología (16).

El odontólogo debe evaluar la localización del dolor asi como la calidad, intensidad y duración. Tambien es de suma importancia considerar cualquier factor que aumente o disminuya ese dolor asi como averiguar si hay presencia de dolor en otros sectores del cuerpo.

ODONTALGIA DE ORIGEN CARDIACO

PULPITIS IRREVERSIBLE

AGUDA

PULPITIS

REVERSIBLE


La angina de pecho o pectoral es la manifestación clínica de dolor mas común de una enfermedad coronaria. Puede ser estable o inestable, siendo la estable la que mas se presenta en la consulta odontológica. La estable esta relacionada con actividad o un elevado grado de ansiedad o estrés, pero al retirar el estímulo que la genera la angina cede. Es importante establecer que una angina de pecho no debe ser considerada sinónimo de una isquemia de miocardio, ya que esta última puede ser en algunas ocasiones no dolorosa o ¨silenciosa¨, y las zonas infartadas solo se detectan con un electrocardiograma sin haber existido un dolor previo (16) .

El dolor cardiaco típico, se localiza en el esternón y en el lado izquierdo del pectoral. Frecuentemente, el dolor se puede irradiar al cuello, brazo izquierdo, hombros, maxilar inferior y a la cabeza (17)

Examen Clínico

Puede semejar una pulpitis reversible o irreversible crónica por lo escrito anteriormente. El diente o dientes a los que refiere dolor estan sanos, generalmente.

Causa


Dolor continuo que en estadios iniciales es irradiado mientras que en estadios avanzados, aproximadamente a los 3 días se vuelve localizado.




Pruebas de sensibilidad positivas que aumentan el dolor haciendo que permanezca al retirar el estimulo. Puede presentarse dolor a la percusión



Radiolucidez en la corona compatible con caries profunda o radiopacidad


No hay antecedentes de dolor espontáneo. El dolor se caracteriza por ser de leve a moderado, provocado por estímulos como el frió, el dulce y el tacto, que se suprime al momento de retirar el estímulo.

Examen clínico

Pruebas de sensibilidad positivas. Obturaciones desadaptadas o fracturadas, caries, abrasión, trauma o cualquier otro factor etiológico de patología pulpar.

Causa

Caries, alisado radicular, trauma.

Examen radiográfico

No hay cambios aparentes, periápice sano.

Tratamiento

Eliminar la causa y restaurar

La principal causa de un dolor cardiaco es la isquemia del músculo cardiaco. Los cambios bioquímicos que ocurren durante una isquemia cardiaca incluyen, alteraciones en las concentraciones de bradiquinina, serotonina, adenosina, potasio y prostaglandinas. Todavía se desconoce cual o cuales de estos mediadores que se liberan durante la oclusión coronaria son responsables por generar sensaciones dolorosas. Se cree que la bradiquinina es el factor mas importante en el dolor cardiaco, ya que genera un reflejo simpaticoexcitatorio, es decir que aumenta la actividad simpática (Vasoconstricción) durante la isquemia (16).


No se observa ninguna anomalía

Tratamiento

Es importante observar si hay disnea, asi como el tiempo de duración del dolor, ya que si el paciente está muy nervioso o ansioso puede estar generando una angina estable, por lo que se debe decirle al paciente que se calme o que se le dará una próxima cita para ver si de esta forma el dolor desaparece. Cuando se sospeche de una angina inestable es decir que haya dolor cardiaco aun en reposo, se debe aplicar una tableta de nitroglicerina sublingual y remitir al paciente inmediatamente a urgencias (16).

La nitroglicerina es de gran ayuda para descartar un dolor de origen dental, ya que si el paciente mejora después de la nitroglicerina, nos indicaría que el problema es cardiaco, si por el contrario no mejora, indicaría que el origen no es cardiaco y que lo mas seguro es que haya una patología pulpar u orofacial (16,17).

Otra opción es la aplicación local de anestesia sin vasoconstrictor, ya que si el dolor es de origen cardiaco, el dolor no desaparecerá (16)

compatible con restauraciones profundas.


Tratamiento


adecuadamente el diente. (11)

CEFALEA CLUSTER O EN RACIMO

Patología que genera dolor en zona anterior superior semejando una periodontitis apical aguda no supurativa o supurativa en los dientes anteriores superiores.

CEFALEA EN RACIMOPERIODONTITIS APICAL AGUDA

NO SUPURATIVAPERIODONTITIS APICAL AGUDA

SUPURATIVA


La cefalea en racimo, es un dolor muy severo, unilateral, que no alterna de lado como si lo hace la migraña. Esta cefalea se ubica mas en el área frontal y ocular, extendiéndose hacia el temporal. En algunas raras ocasiones puede afectar la zona infraorbitaria y los dientes superiores.

El máximo dolor el paciente lo va a referir en la zona ocular, y retro ocular, diciendo que le duele el ojo como tal. Los dolores dan en periodos que pueden durar de 4 a 12 semanas, donde los ataques duran de 30 minutos a 2 horas como máximo.

Pueden ocurrir de 1 a 2 veces en el día, siendo las horas nocturnas las de mayor frecuencia. Los periodos de remisión pueden durar de 6 a 18 meses sin presentar ningún tipo de dolor.(15)

Entre los signos y síntomas asociados a esta cefalea estan la disestesia que se define como percepción espontánea, es decir, sin estímulo, de sensaciones diversas, tales como hormigueo, escozor, descarga eléctrica. Esto se presenta en la región del hueso frontal del cráneo. (15)

Otros signos comunes son lacrimacion unilateral, inflamación de conjuntiva, obstrucción nasal y rinorrea. En ciertos casos puede haber una disminución del pulso cardiaco, que puede ser irregular en los ataques severos. Nausea y vomito tambien pueden ocurrir


Dolor espontáneo severo, localizado y continuo. El dolor es tan severo que puede interrumpir las actividades cotidianas. Dolor a la masticación y al contacto.


Dolor a la percusión y a la palpación del área afectada. Asociado a una preparación biomecánica previa y/o obturación de los conductos o a un contacto prematuro.



Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

Tratamiento


Se presenta dolor espontáneo de moderado a severo, localizado y continuo. Dolor al contacto oclusal a la masticación y a la presión (sensación de diente extruído). Dolor localizado o difuso en los tejidos blandos intraorales, movilidad aumentada, puede haber exudado, dolor a la palpación y percusión del área periapical y los tejidos blandos adyacentes. Malestar general.


Pruebas de sensibilidad negativas. Inflamación intra y/o extraoral, puede haber drenaje intra o extraoral, o llegar a comprometer espacios aponeuróticos llevando a un absceso orofacial de manejo intrahospitalario.

Se asocia a necrosis pulpar o a un tratamiento endodontico previo.


Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento asociado a necrosis. Puede observarse zona radiolúcida periapical compatible con lesión, asociándose a Periodontitis Apical Crónica preexistente.

Examen Clínico

Prueba de sensibilidad positiva

Es importante preguntar por la presencia y ubicación de la cefalea, así como los otros síntomas ya descritos para descartar una periodontitis apical aguda. El diente o dientes que refieren el dolor pueden estar sanos.

Causa

Es importante recalcar que esta patología, no siempre se presentan sola. Por ejemplo la cefalea en racimo y la migraña estan relacionadas con los desordenes temporomandibulares y el dolor miofacial donde, los problemas neuromusculares se reflejan frecuentemente en las arterias cefálicas.(18)


Diente sano o con caries sin compromiso pulpar

Puede presentar leve ensanchamiento del ligamento en caso de que el paciente aprete mucho los dientes por ansiedad o stress.

Tratamiento

El tratamiento de la migraña se basa en ergotaminas, principalmente la dihidroergotamina 45 que puede ser utilizada intravenosa o intramuscular en una concentración de 1 mg. Tambien se pueden dar antihipertensivos, es decir bloqueadores de canales de calcio o Beta bloqueadores como medida profiláctica para pacientes que tienen ataques con alta frecuencia. Ejemplo de estos son el verapamilo o la nifedipina (12).

Se le puede añadir el empleo de oxígeno cuando se tenga estos ataques, para aumentar la perfusión de este gas al

Alivio de oclusión y medicación analgésica. Se pensaría en retratamiento evaluando parámetros como: calidad de la limpieza y preparación de los conductos; si están obturados se tendrá en cuenta la calidad de la obturación y las condiciones en que fue realizado. (10)

Tratamiento

Incisión y drenaje, si el absceso esta localizado, nunca en estadio de celulitis o edema. Si drena por conducto se realizará preparación biomecánica, alivio de oclusión, medicación analgésica y antibioticoterapia. Se obturará el conducto solo si se encuentra debidamente instrumentado, seco y el paciente este libre de sintomatología. (11)

cerebro. (15)

SIALOADENITIS ESCLEROSANTE

Enfermedad inflamatoria de las glándulas salivares, la cual produce una inflamación de alguna de las glándulas salivares mayores, lo cual genera un dolor similar al de una periodontitis apical aguda no supurativa y/o supurativa.

SIALOADENITISPERIODONTITIS APICAL AGUDA

NO SUPURATIVAPERIODONTITIS APICAL AGUDA

SUPURATIVA


Inflamación de consistencia dura que no puede ser fácilmente distinguida de una neoplasia. (19)

Examen Clínico

La sialoadenitis submandibular puede crear una fístula lingual que puede semejar una periodontitis apical aguda supurativa (Figura 6). Sin embargo, la fístula de la periodontitis se presenta por vestibular.

Causas

La glándula submandibular es la mas afectada en cuanto a la formación de sialolitos (Figura 6) (sialolitiasis) que son concreciones calcificadas que se desarrollan en el interior de las glándulas salivares taponando el conducto de la glándula generando esta inflamación. Sin embargo Otros factores causales son desordenes en la secreción, inflamación linfocitaria y reacciones inmunes. Esta última causa es común cuando hay algún otro tipo de síndrome, principalmente el de



Examen clínico y Causas








Pruebas de sensibilidad negativas. Inflamación intra y/o extraoral, puede haber drenaje intra o extraoral (Figura5), o llegar a comprometer espacios aponeuróticos llevando a un absceso orofacial de manejo intrahospitalario.



Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento asociado a necrosis. Puede observarse zona radiolúcida periapical compatible con

Sjogren. (19)


Se observa idealmente en una radiografía oclusal, donde se observa una masa bien radiopaca en piso de boca (Imagen).

Tratamiento

El tratamiento es retirar o destruir el sialolito, en casos de recurrencia, lo cual es muy común en el síndrome de Sjogren, se recomienda retirar la glándula. Otra opción es la de retirar el calcio de la dieta, donde se ha observado que el bajo consumo de calcio y fósforo en la dieta disminuye la recurrencia de esta enfermedad (19)

Tratamiento

Alivio de oclusión y medicación analgésica si la vitalidad es positiva. Tratamiento endodontico convencional en caso de vitalidad negativa. Se pensaría en retratamiento evaluando parámetros como: calidad de la limpieza y preparación de los conductos; si están obturados se tendrá en cuenta la calidad de la obturación y las condiciones en que fue realizado. (10)

lesión, asociándose a Periodontitis Apical Crónica preexistente.

Tratamiento


Figura 5

Figura 6

Supuración Lingual

Figura 5 Tomado de www.bachur.com.ar/ images/sialo5.jpg

Figura 6. Sialolito en glandula submandibular.Tomado de http://www.papaizassociados.com.br /Pages/pap3.htm

BARODONTALGIA

Es el término utilizado para explicar un dolor dental a cambios repentinos de la presión atmosférica, ya sea por aumento o por disminución de ésta.

Se puede asemejar a una pulpitis reversible en los momentos en que existan estos cambios drásticos en la presión, como puede ocurrir al bucear o al estar en un avión al momento del ascenso o descenso. En muchos de los casos la

barodontalgia está asociada directamente a una patología inflamatoria pulpar reversible o irreversible. El tratamiento como se explicará a continuación está muy asociado al diente y la pulpa.

BARODONTALGIA PULPITIS REVERSIBLE


La descompresión parece ser el momento donde mas se presenta el dolor, es decir que cuando el avión esta ascendiendo o el buzo empieza a subir realizando las maniobras de liberación de gases para equilibrar el nitrógeno

En cuanto a los viajes aéreos, la barodontalgia se presenta en el 2 % de los casos o menos, ya que actualmente las cabinas de los aviones son presurizadas por lo que no se siente el cambio de presión incluso cuando el avión esta ascendiendo o descendiendo (20).

Examen Clínico y Causas

Sensibilidad positiva por lo general, al menos que exista un tratamiento endodontico iniciado.

El mecanismo del dolor, parece ser por un aumento en la presión en el tejido pulpar, debido a una vasodilatación venular y arteriolar en el momento de la descompresión. Tambien se ha asociado a restauraciones que presentan filtraciones o espacios (GAPs), donde la disminución o aumento de la presión crea un movimiento del fluido dentinal, generando un dolor que semeja a una pulpitis reversible. Otra teoría es la liberación de gases del flujo sanguíneo pulpar, que van y se acumulan en esos espacios dejados por la restauración, generando una compresión de la pulpa vital, y por ende produciendo dolor (20)

Según los pocos estudios de barodontalgia, la pulpa vital es la causa principal del dolor, por lo que los pacientes que presenten una inflamación pulpar o de la membrana del seno maxilar en el momento de bucear o realizar un viaje aéreo tienen un alto riesgo de presentar barodontalgia (21)


Restauraciones desadaptadas, caries, y tratamientos endodónticos iniciados sin obturar. Si el origen no es dental el diente se verá sano.

Manifestación clínica


Examen clínico


Causa




Tratamiento

Eliminar la causa y restaurar adecuadamente el diente. (11)

Tratamiento

El tratamiento es encontrar la causa, como lo puede ser una pulpitis reversible o irreversible crónica, una caries, o una corona o restauración desadaptada, y realizar el tratamiento operatorio o endodontico (21).

DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES Y DOLOR MIOFACIAL

Los desordenes temporomandibulares están asociados a problemas en el disco articular tales como luxación anterior del disco con reducción o sin reducción donde la condición dolorosa es mayor.

El dolor miofacial puede estar asociado a un problema articular, sin embargo en varios casos es una entidad patológica aparte, la cual esta asociada mas a bruxismo, stress y otros problemas sicológicos, por lo que es importante palpar los músculos de la masticación

Ambos desordenes pueden semejar una periodontitis apical aguda no supurativa.

DOLOR MIOFACIAL Y DESORDEN TEMPOROMANDIBULAR

PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA


En presencia de un desorden articular, el paciente presenta dolor a la apertura la cual es limitada cuando no hay reducción de la luxación

Dolor severo en ciertos puntos sobre la piel , denominados puntos gatillo

El dolor miofacial es casi siempre mas agudo que el dolor articular, y se presenta mas en mujeres de edad reproductiva ya que se ha encontrado una relación directa en el alto nivel de estrógenos, con el oxido nítrico y y procesos inflamatorios (22,23)

Examen Clínico y Causas

Sensibilidad Positiva del diente y no hay dolor al palpar sobre éste.






La palpación en la articulación es dolorosa principalmente cuando se le pide al paciente que abra la boca o haga movimientos extrusivos. En estos casos hay que preguntar por historia de trauma, a cirugías de terceros molares o a citas odontológicas de larga duración (22).

Al palpar el músculo masetero o el temporal inferior el paciente va a referir dolor

Puntos gatillo, se perciben al tacto como una zona más dura, dolorosa y de forma acordonada


Diente sano o con leve ensanchamiento del ligamento periodontal

Tratamiento

El tratamiento está basado en devolver la modulación neuromuscular. Esto se puede lograr mediante la inyección de unos pocos centímetros cúbicos de procaína o de lidocaína en sitios donde la terminación nerviosa se une al músculo (unión neuromuscular), como tratamiento inicial y posteriormente realizar una placa miorelajante, asi como corregir los hábitos orales y remitir al psicólogo en caso de ser considerado (22,24)



Tratamiento

Alivio de oclusión y medicación analgésica. Tratamiento endodontico en caso de vitalidad negativa. Se pensaría en retratamiento evaluando parámetros como: calidad de la limpieza y preparación de los conductos; si están obturados se tendrá en cuenta la calidad de la obturación y las condiciones en que fue realizado. (10)

HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POSTHERPETICA

El herpes zoster es un doloroso rash que resulta de la reactivación del virus de varicela zoster en los ganglios dorsales. Los factores de riesgo para desarrollar herpes zoster son edad avanzada, inmunosupresión y exposición intrauterina a la varicela convencional. El herpes zoster esta asociado con fiebre y dolor de cabeza previo a la aparición de erupciones cutáneas o dermatomas. Cuando aparecen los dermatomas, se considera que se está en una fase de neuralgia preherpetica. Las áreas en las que comúnmente aparecen los dermatomas son la región toracolumbar y la cara. En algunas ocasiones estos dermatomas pueden cruzar la línea media. Al inicio estás erupciones son eritematosas en forma de lesiones maculopapulares y después se convierten en vesiculares (Figura 7)

Figura 7

Figura 7. Tomado de Tenser, R. Herpes zoster and the prevention of postherpetic neuralgia, Neurology, 2005, 65:349-50

La permanencia de éstas vesículas tiene una duración de 7 días aproximadamente, después se convierten e pústulas, posteriormente ya a las 2 o 3 semanas quedan unas lesiones costrosas que van cicatrizando. (25,26)

La técnica diagnóstica mas común para el Herpes Zoster, es el de un cultivo viral que se toma del fluido de las vesículas para detectar el RNA de la varicela zoster. No obstante, esté virus es muy lábil y no es fácil dejarlo viable después de realizar la succión de la vesícula. El tratamiento para el herpes zoster es la terapia antiviral con acyclovir de 800mg, 4 veces al día por 7 dias. Tambien se pueden utilizar otros antivirales como valacyclovir o famciclovir. Algunos estudios afirman que los corticoesteroides pueden ser utilizados para retirar el dolor de una forma más rápida (25,26).

El problema está en que al desaparecer el herpes , se pueden presentar ciertas complicaciones. La complicación mas común es la neuralgia post herpética que puede irradiar un dolor similar a una pulpitis reversible o una pulpitis irreversible crónica.

NEURALGIA POSTHERPETICA

PULPITIS REVERSIBLEPULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA


Dolor moderado unilateral o hemifacial, que persiste por mas de 30 días después de que las lesiones hayan cicatrizado

Dolor puede generar pulpitis reversibles transitorias en los dientes de la zona afectada, ya que la neuralgia crea liberación de mediadores de la inflamación

La incidencia de esta neuralgia es común en paciente mayores de sesenta años y se presenta en un 30 a 40 % de los caso de Herpes Zoster (25).



Examen clínico



Dolor ocasional de leve a moderado, localizado y que puede ser provocado (ya sea por los cambios térmicos o por presión sobre el tejido pulpar expuesto) o espontáneo (de corta duración).

Examen clínico

Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta disminuida o prolongada.

Diente con historia de recubrimiento pulpar directo, trauma, restauraciones profundas o desadaptadas, caries profundas u ortodoncia.


Pruebas de sensibilidad positiva. Diente puede estar sano.

La causa es el virus del herpes Zoster


Diente sano

Tratamiento

La terapia debe estar encaminada a controlar el dolor, donde se ha observado que los antidepresivos tricíclicos tales como la amitriptalina o la desipramina a una dosis de 150 mg diarios han demostrado disminuir significativamente el dolor. Los anticonvulsivantes, son otros medicamentos utilizados, principalmente la gabapentina (Neurotonina), con una dosis de 1800 mg diarios. La gabapentina bloquea el impulso nervioso al estimular la liberación del neurotransmisor GABA (25).

Los opioides y los parches de lidocaina tambien pueden ser utilizados. Los opioides como la oxycodona es un potente analgésico, y los parches de lidocaina crean un efecto tópico en la zona afectada (26).

Ultimamanete se ha empezado a utilizar la aplicación tópica de capsaicina en crema (Zostrix), donde se ha observado una notable disminución del dolor, aunque puede generare una sensación de quemazón como efecto secundario.

Estos medicamentos pueden ser utilizados individualmente o en combinación, sin embargo algunos pacientes pueden ser refractarios a

Causa




Tratamiento

Eliminar la causa y restaurar adecuadamente el diente. (11)

Evolución de pulpitis reversible con persistencia de una agresión da baja intensidad y larga duración.

Causa

La causa por lo general es una caries de larga duración , exposición pulpar por caries al momento de retirarla,restauraciones desadaptadas, y dientes tallados para corona.


Imagen radiopaca coronal compatible con obturación profunda o imagen radiolúcida coronal compatible con caries profunda. Puede o no haber ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal

Tratamiento

En un diente con formación radicular completa se realiza el tratamiento de endodoncia convencional. En un diente con formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz luego del cual se realizara el tratamiento endodóntico convencional. (11)

estos tratamientos por lo que es ideal tratar con antivirales el Herpes antes de que pase a la fase de neuralgia (26).

NEURALGIA INDUCIDA POR OSTEONECROSIS CAVITACIONAL (NICO)

Esta entidad es definida como un síndrome de dolor crónico facial. Por tener un componente infeccioso, es necesario realizar un diagnostico diferencial con una periodontitis apical aguda supurativa. No obstante, como se explicará en el cuadro, los síntomas de esta periodontitis son diferentes a los de NICO.

causado por necrosis del hueso alveolar, que resulta en la formación de una cavidad ósea infectada cubierta por la mucosa oral, que puede generar una consecuente osteomielitis (27,28)

NICOPERIODONTTITS APICAL AGUDA SUPURATIVA


El principal síntoma de los pacientes con esta neuralgia es un dolor intenso irradiado por casi toda la cara, bilateral, punzante y quemante, sin deformidad de contorno.

Esta asociado a visión borrosa, congestión nasal y problemas de equilibrio. Se ha observado que es dependiente del sistema trigeminal, por lo que es importante hacer un diagnostico diferencial con una neuralgia del trigémino, siendo esta última mas de patrón unilateral (28).

Se ha demostrado que los pacientes con esta patología tienen desordenes de coagulación, comparables a los desordenes de los pacientes con osteonecrosis de huesos largos. La osteonecrosis es el resultado de cualquier proceso que reduce de manera significativa el flujo sanguíneo medular. En pacientes con NICO los niveles del factor activador de la actividad del plasminogeno y proteína C son muy bajos y los niveles de lipoproteína son altos, por lo que el proceso de coagulación no se lleva a cabo de manera adecuada. Tambien se ha encontrado una causa genética ya que estos pacientes pueden presentar mutaciones en el gen V Leiden que esta asociado a trombofilia, y en el gen PAI-1 que esta asociado a hipofibrinólisis (27).







Puede observarse ensanchamiento del espacio del


Pruebas de sensibilidad positivas.

puede haber un leve edema, mas no hay deformación de contorno como tal.

El inicio del dolor de NICO es en el hueso alveolar que ha sometido a un trauma, por ejemplo una exodoncia, un tratamiento endodontico, o una cirugía de seno maxilar. Su diseminación es muy rápida a otras zonas de la cara, convirtiéndose en bilateral, por lo que es muy importante preguntarle al paciente donde empezó el dolor (28).


Cavidad ósea.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico mas común es el de realizar una resección de la mucosa que recubre la cavidad ósea. Después de retirar la mucosa se explora el alveolo hasta encontrar los limites de la cavidad, para asi proceder a curetear el sitio y aplicar gasas bien humedecidas con una mezcla de antibióticos, como lo son la tetraciclina, cefalotina y clindamicina. La cavidad se deja abierta por 8 semanas donde el paciente debe ir cada semana a que se retire y se aplique una nueva gasa. La otra opción es cerrar la cavidad y aplicar antibióticos en solución inyectados cada semana, lo cual es el tratamiento que mas se recomienda ya que se logra un mejor control aséptico del sitio (27,28).

ligamento asociado a necrosis. Puede observarse zona radiolúcida periapical compatible con lesión, asociándose a Periodontitis Apical Crónica preexistente.

Tratamiento


TUMORES

Un tumor puede generar o simular un dolor dental debido a la compresión que puede llegar a hacer sobre diferentes estructuras anatómicas en cavidad oral. En algunos pacientes se puede observar una inflamación extra o intraoral que puede semejar un absceso dento-alveolar u orofacial. Según lo anterior, el diagnostico diferencial se debe hacer con una periodontitis apical aguda supurativa.

Durante el desarrollo de la historia clínica es importante preguntar por el tiempo de evolución de la enfermedad, ver la apariencia general del paciente, y preguntar por todos los síntomas que pueda referir el paciente (29)

TUMORPERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURATIVA


Los tumores en muchas ocasiones generan parestesia en alguna o algunas zonas, ademas al palpar los ganglios, éstos tienen una consistencia duras e inmóvil, lo cual es opuesto a lo que se siente al palpar ganglios sanos o asociados a un proceso infeccioso donde los ganglios son móviles y pueden doler a la palpación.(29)


Puede haber deformación de contorno.

Las pruebas de sensibilidad son positivas

Exámen Radiográfico

Zonas extensas radiolucidas o radiopacas que no se pueden definir dentro de una radiografía periapical.(29). Es necesario tomar una radiografía panorámica.

Tratamiento

Remitir a patología oral.






Ganglios móviles y pueden doler a la palpación en caso de invasión de espacios aponeuróticos supratiroideos.


Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento asociado a necrosis. Puede observarse zona radiolúcida periapical compatible con lesión, asociándose a Periodontitis Apical Crónica preexistente.

Tratamiento


ODONTALGIA ATIPICA Y DOLOR DE DIENTE FANTASMA

La odontalgia atípica es una condición dolorosa e inusual que se presenta en las estructuras dento-alveolares y en la mucosa oral. El paciente refiere síntomas similares o iguales a los de una pulpitis irreversible aguda por lo que es

importante realizar el diagnostico diferencial con ésta patología.

ODONTALGIA ATIPICA PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA


La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) ha definido a la odontalgia atípica como un dolor muy severo, pulsante, continuo en el diente sin este presentar una gran patología donde el paciente puede presentar tendencias suicidas. (12)

Tiene un patrón irradiado o localizado que puede cruzar la línea media tanto del maxilar superior como del inferior, siendo una de las patologías mas difícil de diagnosticar con precisión, ya que hay ausencia de evidencia clínica y radiográfica para relacionar el dolor a una patología orgánica (30)


Diente sano, y por lo tanto, al igual que una pulpitis las pruebas de sensibilidad son positivas.

La causa de esta odontalgia ha sido relacionada a cambios vasculares en los tejidos locales y a factores sicológicos. Otros autores dicen que tratamientos dentales, tales como tratamiento endodontico y periodontal son la causa principal ya que han demostrado que estos procedimientos pueden desarrollar lesiones en el sistema nervioso periférico, sin embargo no han podido describir el mecanismo por el cual podría ocurrir esto. Lo único que se ha establecido es que la odontalgia atípica es de origen neurogénico.


Diente sano

Tratamiento

Aplicación tópica de lidocaina al 5% por cinco minutos en el área del dolor. El problema es que este es un tratamiento temporal por lo que el dolor refiere al poco tiempo (30).

Otro tratamiento es el bloqueo del ganglio cervical superior, o ganglio estellado que es el ganglio que da origen a las











Tratamiento:


ramas simpáticas en cavidad oral. El bloqueo se realiza con una infusión de 15mg de fentolamina en el ganglio directamente. Este procedimiento se realiza porque se sabe que al haber una inflamación neurogénica, hay un componente vascular mediado por el sistema nervioso autónomo y un componente nervioso o somato sensorial. Según lo anterior, se ha observado que las ramas simpáticas estan cerca de las ramas somatosensoriales o prácticamente unidas en la periferia de los nociceptores somatosensoriales, y en la medula espinal. Por lo tanto, un estimulo sobre las fibras simpáticas, pueden alterar los receptores polimodales de las fibras C, generando la liberación de diferentes mediadores de la inflamación y dolor.

Otro tratamiento que se esta utilizando en esta patología y en otras de origen no odontogénico es la capsaicina al 0.025%, aplicándola tópicamente en las mañanas por cuatro semanas. Se ha observado que retira el dolor por un tiempo de 3 a 4 meses lo que es muy beneficioso para el paciente, ya que con 3 aplicaciones anuales puede controlar el dolor (30).

Tambien se pueden utilizar antidepresivos-ansiolíticos, como las benzodiacepinas, siendo el clonazepam en una dosis de 3 mg el mas utilizado. El uso de anticonvulsivantes no es efectivo para esta patología, y en caso de que se medique un anticonvulsivante y el dolor disminuya, el diagnostico cambiaria a una neuralgia trigeminal. (31)

MIGRAÑA

La migraña es una cefalea que es cada vez mas común en la sociedad moderna mundial. Al presentarse, el dolor puede reflejarse como una pulpitis irreversible aguda o una periodontitis apical aguda no supurativa.

MIGRAÑAPULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO

SUPURATIVA

Manifestación Clínica

Se caracteriza por ser un dolor pulsante, de intensidad moderada a severa.

Típicamente, es un dolor unilateral que empieza en el área fronto-temporal, y se irradia a la región occipito-mastoidea. Puede alternarse de lado entre cada ataque o durante un mismo




Es un dolor constante, que puede ser pulsátil y en algunos casos con los




ataque.

Es un dolor unilateral que empieza en el área fronto-temporal, y se irradia a la región occipito-mastoidea. Puede alternarse de lado entre cada ataque o durante un mismo ataque.El dolor se puede irradiar a los premolares y caninos superiores, semejando una pulpitis irreversible aguda o una periodontitis apical aguda no supurativa (12,15).

Las mujeres entre los 20 a 40 años presentan una mayor incidencia de migraña, asi como personas en personalidad tipo A, es decir con un alto nivel de stress. Tambien se ha asociado a los periodos de menstruación en mujeres jóvenes.

Los síntomas y signos asociados son anorexia, nausea, fotofobia y fonofobia. Refieren ver un áurea o luces denominados fosfenos. En algunos casos se observa un enrojecimiento y leve inflamación de la membrana mucosa de la nariz y la conjuntiva.

Durante un ataque se puede presentar parestesia y paresia de corta duración en la boca e incluso de la mano del lado que esta siendo afectado (15).

Exámen Clínico y Causa

Pruebas de sensibilidad positivas

Diente puede estar sano

Paciente sabe que padece de migrañas


Diente sano.

cambios térmicos se presentan cuadros de dolor.


Pruebas de sensibilidad positivas, que aumentan el dolor haciendo que permanezca al retirar el estimulo. Puede presentarse dolor a la percusión.





Tratamiento:



No hay inflamación intra o extraoral. Puede presentarse una sensación de diente extruído y las pruebas de sensibilidad son negativas.

Se debe tener muy en cuenta que este tipo de diagnóstico puede darse en dientes con pruebas de sensibilidad positivas, como en el caso de un diente con oclusión traumática.



Tratamiento


Tratamiento

El tratamiento de la migraña se basa en ergotaminas, principalmente la dihidroergotamina 45 que puede ser utilizada intravenosa o intramuscular en una concentración de 1 mg. Tambien se pueden dar antihipertensivos, es decir bloqueadores de canales de calcio o Beta bloqueadores como medida profiláctica para pacientes que tienen ataques con alta frecuencia. Ejemplo de estos son el verapamilo o la nifedipina (12).

SINUSITIS

La sinusitis es un problema medico común de origen infeccioso o alergico que ocasionalmente se puede manifestar como el dolor dental. Si el paciente está experimentando dolor dental en los dientes posteriores superiores, es importante para el odontólogo descartar sinusitis antes de proceder a un tratamiento invasivo. En algunos casos el dolor de una sinusitis es muy similar al de una periodontitis apical aguda no supurativa o una pulpitis irreversible crónica ya que los dientes posteriores pueden presentar dolor a la percusión, por lo que puede ser necesario iniciar un tratamiento para la sinusitis para ver si los síntomas disminuyen, y confirmar o descartar la sinusitis como el origen del dolor dental.

SINUSITIS

PULPITIS IRREVERSIBLE

CRONICAPERIODONTITIS APICAL AGUDA NO

SUPURATIVA


Es importante tener en cuenta que en la sinusitis hay congestión nasal y que el dolor aumenta al agacharse

Paciente refiere ¨presion¨ en zona infraorbitaria y perinasal (32)

Exámen Clínico y Causa


Puede haber dolor a la percusión sobre oclusal de segundo premolar y molares


Dolor ocasional de leve a moderado, localizado y que puede ser provocado (ya sea por los cambios térmicos o por presión sobre el tejido pulpar expuesto) o espontáneo (de corta duración).


Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta disminuida o prolongada.

Diente con historia de recubrimiento pulpar directo, trauma, restauraciones profundas o desadaptadas, caries




Dolor a la percusión y a la palpación del área afectada. Asociado a una preparación biomecánica previa y/o obturación de los conductos o a un

superiores en caso de que alguna de las raices esté cercana a la membrana del seno maxilar

El diente puede estar clínicamente sano.

En la sinusitis bacteriana, varias de las bacterias encontradas son productoras de Betas lactamasa, principalmente el Sthaphylococcus Epidermidis. Otras bacterias son el S. Aureus y el Hemophilus Influenzae. (33)


Una radiografia de Waters para ver si existe una radiopacidad (Figura 8) en uno o en los dos senos maxilares puede ser de gran ayuda en caso de no estar seguros del diagnostico al realizar el examen clínico y las pruebas diagnósticas. (32)

Tratamiento

Tratamiento antibiótico con amoxicilina y clavulanato de potasio mas analgésicos es el mas indicado. Cuando es de origen alérgico el tratamiento es con antihistamínicos y si se considera necesario un analgésico antinflamatorio (33)

profundas u ortodoncia.

Evolución de pulpitis reversible con persistencia de una agresión da baja intensidad y larga duración.

La causa por lo general es una caries de larga duración , exposición pulpar por caries al momento de retirarla,restauraciones desadaptadas, y dientes tallados para corona.


Imagen radiopaca coronal compatible con obturación profunda o imagen radiolúcida coronal compatible con caries profunda. Puede o no haber ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal

Tratamiento

En un diente con formación radicular completa se realiza el tratamiento de endodoncia convencional. En un diente con formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz luego del cual se realizara el tratamiento endodóntico convencional. (11)

contacto prematuro.

No hay inflamación intra o extraoral. Puede presentarse una sensación de diente extruído y las pruebas de sensibilidad son negativas.

Se debe tener muy en cuenta que este tipo de diagnóstico puede darse en dientes con pruebas de sensibilidad positivas, como en el caso de un diente con oclusión traumática.



Tratamiento


Radiopacidad en seno maxilar izquierdo

Figura 8.Tomado de www.sepeap.es/revisiones/ orl/sinusitis.htm

Figura 8

BIBLIOGRAFÍA

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Diagnostico Diferencial Del Dolor de Origen Endodontico