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Abdome Agudo:Diagnóstico e Indicação Cirúrgica
Hospital Federal Cardoso Fontes
Abdome Agudo:Diagnóstico e Indicação Cirúrgica
Dra. Julia P. de Carvalho
Rotina:Dr. Antônio Marcílio
Dr. Ênio PortoDr. Edson Iglesias
Dr. Carlos Fernando SaraivaDr. Vitorino Maia
Dr. Rodrigo AlmeidaDr. Raphael Iglesias
Dra. Ana Carolina AssafDra. Patrícia Valentim
Rio de Janeiro, 16 de Junho de 2011
Dor abdominal é uma das queixas mais freqüentes nos serviços de atendimento de urgência
Diagnóstico e abordagem cirúrgica precoce reduzem a morbidade/mortalidade
Abdome Agudo - Importância
A. L., 18 anos, sem comorbidades, admitida na emergência do HFCF com quadro de dor abdominal difusa, tipo cólica, intensidade moderada com 5 dias de evolução. Não tinha náuseas, vômitos ou diarréia associados.
Sem queixas urinárias, de corrimento vaginal ou alteração do hábito intestinal
O caso foi passado a cirurgia cerca de 8h após a admissão. Nesse momento a dor havia se concentrado em FID e a paciente apresentava defesa e irritação peritoneal.
Abome Agudo – Caso Clínico
Leucograma mostrava PCR elevado e Leucocitose de aproximadamente 24.000
Rotina radiológica de abdome agudo mostrou pequeno pneumoperitônio
Submetida a laparoscopia, foi evidenciado quadro de apendicite; apêndice muito friável com quantidade moderada de pus na cavidade.
Submetida a apendicectomia videolaparoscopica e lavagem da cavidade sem intercorrências
Abome Agudo – Caso Clínico
Iniciado Ciprofloxacino e Metronidazol durante o ato cirúrgico.
Alimentada no 2º PO, evoluiu com náuseas e vômitos no 3º PO. Resultado da cultura do abscesso peritoneal, colhida durante o ato cirúrgico, foi fechado neste dia e mostrou E. coli resistente a Ciprofloxacino
O Ciprofloxacino foi então substituído por Ceftazidima. Leucocitose e PCR mantiveram-se em queda até o 5º PO Leucocitose estacionou ao redor de 13.000 leucócitos e
assim como a PCR em 25. Picos febris de febre baixa (37,8ºC) no 5°PO. Foi submetida a TC de abdome no 6°PO; visualizadas
várias coleções intra-abdominais.
Abome Agudo – Caso Clínico
Mantinha até então, desde a cirurgia, exame abdominal normal, boa diurese, e eliminação de gases e fezes desde o 1º PO. Discreta drenagem de secreção pela ferida umbilical.
Foi então submetida a nova Laparoscopia no 8º PO; encontrados 2 abscessos, um residual na topografia do apêndice e outro subfrênico.
Realizada coleta de material para cultura, drenagem e exaustiva lavagem de cavidade
Cultura mostrou crescimento de E. coli com o mesmo perfil de sensibilidade da anterior.
Evoluiu bem após o segundo procedimento cirúrgico e teve alta após completar 7 dias de antibiótico (9º PO da primeira cirurgia)
Abdome Agudo – Caso Clínico
Caracterização da dor (tipo, intensidade, irradiação, tempo de evolução,...)
Sintomas associados (náuseas, vômitos, anorexia, febre, sangramento)
Comorbidades (DRC, diabetes, doença cardiovascular, SIDA, câncer)
Intervenções cirúrgicas prévias Procedimentos recentes (colonoscopia, endoscopia,
CPRE,...) Uso de medicações (diuréticos, AINES, corticóides,
imunossupressores, analgésicos) Sexo feminino: ciclos menstruais, D.U.M., corrimento
Abdome Agudo – Anamnese
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 – 427
Ectoscopia: estado geral, hidratação, postura no leito (posições antálgicas), nível de consciência, perfusão periférica
Sinais vitais: Hipotensão/Hipertensão, taquicardia Ausculta abdominal (peristalse ausente ou presente?
aumentada ou reduzida?) Percussão abdominal Palpação abdominal
Defesa abdominal Descompressão Dolorosa Sinal do Iliopsoas positivo Sinal do Obturador positivo
Toque retal e vaginal
Abdome Agudo – Exame Físico
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
Hemograma (leucocitose/desvio) Glicemia/ Íons/ Uréia / Creatinina Amilase/Lipase Transaminases/Bilirrubinas/ Fosfatase
Alcalina EAS Beta-HCG PCR/VHS CK, CK-MB, Troponinas,CPK Gasometria
Abdome Agudo - Laboratório
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
Radiografia
Abdome Agudo - Imagem
(1) Pneumoperitônio
(1) Retirado de http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3
1,2 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Radiografia em ortostase pode detectar Pneumoperitônio de 1ml1Radiografia em decúbito lateral esquerdo pode detectar 5 a 10 ml de ar sob a parede abdominal2
Radiografia
Abdome Agudo - Imagem
(2) Imagem da moeda empilhada
(2) Retirado de http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php(3) Retirado de http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm
(3) Dilatação difusa do cólon
Radiografia
Abdome Agudo - Imagem
(4) Retirado de http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html(5) http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2
(4) Vólvulo de Sigmóide
(5) Níveis Hidroaéreos
Ultra-sonografia
Abdome Agudo - Imagem
(1) Apendicite Aguda
(1) Retirado de http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55(2) Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113(3) Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª
edição, 2005, paginas1381 - 1395
(2) Apendicite Aguda
Apêndice alargado, não compressível, com diâmetro externo > 6mm, falha de continuidade da submucosa, apendicolito3
Ultra-sonografia
Abdome Agudo - Imagem
(3) Retirado de http://www.igcfoz.com.br/site/colecistite.php4 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pags. 1609-1610
(3) Colecistite
Parede da vesícula > 4mm, líquido ao redor da vesícula, sinal de Murphy ultra-sonográfico4
Tomografia Computadorizada
Abdome Agudo - Imagem
(1)Apendicite Aguda
Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113
Tomografia Computadorizada
Abdome Agudo - Imagem
(1) Pancreatite Aguda
(2) Níveis Hidroaéreos
Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62
Tomografia Computadorizada
Abdome Agudo - Imagem
(3) Pneumatose Intestinal(4) Cálculo Ureteral
Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62
Tomografia Computadorizada
Abdome Agudo - Imagem
(5) Diverticulite com Perfuração
(6) Diverticulite
Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62
Apendicite Aguda Patologias Ginecológicas (prenhez tubária,
cisto ovariano roto, abscesso tubo-ovariano,...)
Colecistite Aguda Diverticulite Pancreatite Obstrução: tumores, vólvulo, bridas,
intussuscepção Úlcera perfurada
Abdome Agudo – Diagnóstico Diferencial
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
Sinais inquestionáveis de peritonite Dor abdominal grave e progressiva Dor abdominal e sinais de sepse
inexplicáveis por qualquer outro meio Dor abdominal e sinal radiológico
perfuração gastrointestinal Suspeita de isquemia intestinal
Abdome Agudo – Quando Operar
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
Na dúvida: Manter o paciente em observação e reavaliá-lo em
algumas horas (clinicamente, laboratório e imagem) Considerar abordagem laparoscópica
Lembretes: Pacientes com distúrbios psiquiátricos, neurológicos,
história de abuso de álcool e drogas, em uso de corticoterapia e imunossupressores são de difícil avaliação
Evitar excesso de analgesia até decidir se o caso é ou não cirúrgico
Nem todo abdome agudo vai exigir intervenção cirúrgica imediata
Abdome Agudo – Quando Operar
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
Acesso venoso/ Reposição Hídrica e de eletrólitos
SNG Analgesia Cateter de Foley (débito urinário de
0,5ml/kg/h) PAS> 100 mmHg e Pulso<100 bpm Intervenção cirúrgica preferencialmente
com o paciente hemodinamicamente estável
Abdome Agudo – Pré-operatório
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
Anestesia Geral Laparoscopia ou laparotomia? Contra indicações da laparoscopia:
Múltiplas laparotomias anteriores Instabilidade hemodinânica Distensão abdominal de vulto
Abdome Agudo – Operação
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236
Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 - 285
Isquemia Visceral Aguda Dor Abdominal na Gestante Pacientes em UTI Pacientes Imunossuprimidos/SIDA
Abdome Agudo – Casos Especiais
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
IAM Pericardite Aguda Pneumonia Infarto Pulmonar Gastrenterite Cetoacidose diabética Hepatite aguda Porfiria aguda Hematoma dos músculos retos
Abdome Agudo – Dor abdominal não cirúrgica
Pielonefrite Salpingite Crise falcêmica Adenite
mesentérica Colite
Pseudomembranosa
Porfiria aguda Cólica renal
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 -1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 – 1239, 1609-1610, 1381-1395
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427 Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por
que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62
Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236
Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 – 285
http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3 http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2 http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55 http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113 Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113
Referências Bibliográficas
"Que ninguém se engane, só se consegue a simplicidade através de muito trabalho."
Clarice Lispector