Diagnóstico por la imagen de los trastornos de la ...diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/67826/1/521453.pdf · (Luxación del disco con reducción) – Chasquido en la ATM durante

López López J, Chimenos Küstner E, Blanco Carrión A, Reselló Llabrés Xavier, Jané Salas E.Diagnóstico por la imagen de los trastornos de la articulación craneomandibular

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/71

Diagnóstico por la imagen de lostrastornos de la articulacióncraneomandibular

López López J*, Chimenos Küstner E*, Blanco Carrión A**Reselló Llabrés X***, Jané Salass E

RESUMEN

El diagnóstico de las alteraciones que afectan a la articulación craneomandibular (ACM) debe basarse en la infor-mación obtenida a través de la anamnesis médica, de la exploración física y de los factores psiocoemocionalespresentes en el paciente. También es importante constatar los síntomas dolorosos y disfuncionales presentes, asícomo los problemas auditivos, del habla y de la deglución entre otros que le puedan aquejar. La valoración inte-gral del complejo articular debe incluir los tejidos orofaciales, la función muscular y neurológica, el estudio de laoclusión y de los movimientos mandibulares y la identificación de los posibles hábitos parafuncionales.Si bien todo lo anterior es imprescindible en muchas ocasiones debemos apoyarnos en las diferentes técnicas dediagnóstico por la imagen para poder etiquetar el cuadro clínico que aqueja al paciente. En el presenta trabajo revisamos y actulizamos los conceptos referentes al diagnóstico por la imagen de los tras-tornos que afectan a esta articulación.

Palabras claves: Articulación temporomandibular / Articulación craneomandibular / Diagnóstico radiológico

ABSTRACT

Clinical history, exploration and anamnesis about depressive –anxious symptoms are the basis of diagnosis oftemporomandibular disorders. It’s also very important to know about pain, loss of function of temporomandibu-lar joint, swallowing and talking. We should consider temporomandibular joint as a syndrome and is necessary toinclude an exploration of orofacial tissues, muscles, nerves and parafunctions.After the anamnesis and exploration, it’s necessary to perform some test, mainly based in imaging techniques, inorder to reach a correct diagnosis.In this paper we review the importance of imaging in the diagnosis of temporomandibular disorders.

Key words: Temporomandibular joint / Craneomandibular joint / Radiodiagnosis

Aceptado para publicación: Julio 2004.

* Profesor Titular de Medicina Bucal. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.** Profesor Titular de Medicina Bucal. Facultad de Odontología y Medicina. Universidad de Santiago de

Compostela.*** Profesor Asociado de Medicina Bucal. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.

López López J, Chimenos Küstner E, Blanco Carrión A, Reselló Llabrés X, Jané Salas E. Diagnóstico por la ima-gen de los trastornos de la articulación craneomandibular. Av. Odontoestomatol 2005; 21-2: 71-88.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de las alteraciones que afectan a laarticulación craneomandibular (ACM) debe basarseen la información obtenida a través de la anamnesismédica, de la exploración física y de los factorespsiocoemocionales presentes en el paciente.También es importante constatar los síntomas dolo-rosos y disfuncionales presentes, así como los pro-blemas auditivos, del habla y de la deglución entreotros que le puedan aquejar. La valoración integraldel complejo articular debe incluir los tejidos orofa-ciales, la función muscular y neurológica, el estudiode la oclusión y de los movimientos mandibulares yla identificación de los posibles hábitos parafuncio-nales (1).

Si bien las técnicas de diagnóstico por la imagen hanmejorado considerablemente en los últimos años,sólo cuando tengamos constatados todos los ele-mentos previos, y, en definitiva, tengamos una pre-sunción diagnóstica. Es decir sepamos lo que quere-mos encontrar o descartar, es lógico que recurramosa ellas. A la radiografía simple y tomografía clásica seañaden los ortopantomografos modernos que per-miten obtener mejores imágenes de la articulaciónen sentido anteroposterior y transversal. LaTomografía Computarizada (TC) es la prueba com-plementaria que mejor identifica los tejidos duros oelementos óseos, mientras que la ResonanciaMagnética (RM) se describe como la prueba de refe-rencia para valorar tejidos blandos (músculos, liga-mentos, menisco), tanto en posición estática comodinámica. Tampoco hemos de desdeñar la valiosaaportación que nos ofrece la reconstrucción tridi-mensional, los modelos de espuma de poliuretano yesterolitografía y en menor grado la escintigrafia, asícomo otros métodos diagnósticos (2,3).

Estas pruebas pueden ayudar a confirmar o poneren duda el diagnóstico previo establecido. Nohemos de olvidar que los exámenes complementa-rios permiten obtener información adicional pero nodeben servir para establecer el diagnóstico. Sólodeberíamos solicitarlos cuando la información apor-tada nos influya en el plan terapéutico (1,4). Existenademás algunos aspectos que complican el diag-nóstico por la imagen de la articulación temporo-mandibular (3):

– El cóndilo y la fosa presentan gran variedad anató-mica.

– Las técnicas que informan bien acerca de los teji-dos duros no son las ideales para los tejidos blan-dos y viceversa.

– Un gran número de estructuras óseas colindantespueden superponerse en la imagen obtenida.

– La propia situación tridimensional del cóndilo en lafosa puede producir imágenes distorsionadas y esoobligaría a individualizar el ángulo de proyecciónen cada individuo.

PATOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓNCRANEOMANDIBULAR

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAVol. 21 - Núm. 2 - 2005

72/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA

TABLA 1.- CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENESDE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

SEGÚN BERMEJO A.(5)

MIOPATÍAS– Desórdenes funcionales (dolor miofascial):

– Dolor miofascial de cabeza y cuello.– Hiperactividad muscular masticatoria.– Mioespasmo.– Rigidez refleja o rigidez muscular protectora.

– Desórdenes traumáticos: desgarros y rotura.– Desórdenes inflamatorios:

– Miositis por sobreuso muscular intermitente.– Miositis generalizada por infección.

– Desórdenes degenerativos, endocrinos, meta-bólicos y tóxicos:– Contractura miofibrótica o trismus crónico.– Distrofias.– Miastenías.

– Desórdenes del desarrollo:s– Anormogénesis: malformaciones y malfun-

ciones.– Hiper e hipoplasias.– Neoplasias benignas o malignas.

ARTROPATÍAS– Luxaciones.– Desórdenes traumáticos.– Desórdenes inflamatorios y anquilosantes.– Desórdenes degenerativos.– Desórdenes del desarrollo.

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son acriterio de la Academia Americana de DolorOrofacial (AAOP) un término complejo que abarcadiferentes problemas clínicos que afectan a la mus-culatura masticatoria, a las articulaciones temporor-mandibulares (ATM) y a las estructuras asociadas.Por su parte Bermejo las cataloga de enfermedadesorgánicas o funcionales que afectan al sistema de

relación craneomandibular y las clasifica en articula-res y musculares.(2,5-7).

Dado que el objeto de este capítulo no es describirlos criterios de cada una de las entidades que se pre-sentan dentro del conjunto de desórdenes temporo-mandibulares, nos limitaremos a presentar en laTabla 1 y 2 la clasificación aceptada por la Bermejo



TABLA 2.- CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAREN BASE A LOS CRITERIOS DE LA AAOP (7). TODOS LOS TRASTORNOS SE ENCUENTRAN

DENTRO DE LA CATEGORÍA 11 QUE INCLUYE (EN CURSIVA) OTRAS ALTERACIONES

11.1 Huesos craneales 11.1.1. Desórdenes congénitos y del desarrollo11.1.1.1. Aplasia11.1.1.2. Hipoplasia11.1.1.3. Hiperplasia11.1.1.4. Displasia

11.1.2. Desórdenes adquiridos11.1.2.1. Neoplasias11.1.2.2. Fracturas

11.2. Cuello11.3. Ojos11.4. Oídos11.5. Nariz y senos11.6. Dientes y estructuras relacionadas11.7. ATM 11.7.1. Desórdenes congénitos o de desarrollo

11.7.1.1. Aplasia11.7.1.2. Hipoplasia11.7.1.3. Hiperplasia11.7.1.4. Neoplasia

11.7.2. Desórdenes de transtornos del disco11.7.2.1. Desplazamiento con reducción11.7.2.2. Desplazamiento sin reducción

11.7.3. Dislocación de la ATM11.7.4. Desórdenes inflamatorios

11.7.4.1. Capsulitas / Sinovitis11.7.4.2. Poliartritismo

11.7.5. Osteoartrosis (no inflamatorios)11.7.5.1. Osteoartritis primaria11.7.5.2. Osteoartritis secundaria

11.7.6. Anquilosis11.7.7. Fractura del proceso condilar

11.8. Músculos de la masificación 11.8.1. Dolor miofascial11.8.2. Miositis11.8.3. Mioespasmo11.8.4. Mialgia local no clasificada11.8.5. Contractura miofibrótica11.8.6. Neoplasias

y la AAOP respectivamente (5,7). De igual manera enla Tabla 3, exponemos los criterios clínicos de diag-nóstico desarrollados por Trueleve en 1992 (8).

En base a los trastornos que en las tablas se descri-ben cuando estudiamos la articulación con métodosdiagnósticos complementarios nuestro objetivo esobtener información acerca de los tejidos duros,blandos o ambos. Por otro lado y para que nos sirva

de referencia en la Tabla 4 (2,9,10) se muestra la efi-cacia comparativa de los diferentes exámenes deque disponemos en la actualidad. Exámenes quedescribiremos a continuación.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

Las técnicas radiográficas clásicas se ven dificultadas



TABLA 3.- CRITERIOS CLÍNICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA ATM

Mialgia tipo I – El paciente señala dolor orofacial(Sintomatología leve en la – Palpación dolorosa en dos o más zonas musculares1. El dolormusculatura masticatoria) ha de ser de 2 o más en una escala de 0 a 3 en no más de una única localización muscular.Mialgia tipo II – El paciente señala dolor orofacial(Sintomatología moderada / – Palpación dolorosa en dos o más zonas musculares1. El dolor ha de ser en 2 o más zonasintensa en la musculatura clasificado como 2 en una escala de 0 a 3.Disfunción dolorosa miofacial – Mialgia tipo I o II(Dolor muscular con disfunción – Apertura mandibular no asistida < a 40 mm y apertura mandibular asistida > a 4 mm o másmuscular) con relación a la no asistidaAlteración interna tipo I – Chasquido en la ATM durante el movimiento mandibular(Luxación del disco con reducción) – Chasquido en la ATM durante el movimiento lateral o de protusión

– Cierre normal con o sin chasquidoAlteración interna tipo II – Igual que el anterior pero son períodos breves de bloqueo durante la apertura(Luxación del disco conreducción y bloqueo episódico)Alteración interna tipo III – Apertura mandibular no asistida < a 35 mm(Luxación del disco sin – Apertura mandibular asistida > en 3 mm o menos con respecto a la no asistidareduccion) – Antecedentes de reducción súbita durante la apertura

– Cuando existen antecedentes de chasquido deben coincidir la desaparición del chasquido y ladisminución súbida en la apertura

Capsulitis / Sinovitis – Dolor en la articulación durante la palpación– Dolor en la articulación durante la función– Dolor en la articulación durante la apertura asistida

Sobrecarga / esguince por – Igual que la capsulitis más:traumatismo - Antecedentes de traumatismo reciente antes de la aparición del dolor

– Dolor en los movimientos hacia derecha o izquierda o bien dolor en los movimientos deprotusión o retroversión

Perforación del ligamento / – Sin criterios clínicos distintivosdisco posteriorEnfermedad articular – Igual que en la capsulitis más ausencia de positiividad en pruebas analícas para lasdegenerativa (artritis / artrosis con enfermedades del colágeno vascularartralgias – Puede ser necesario la presencia de crepitación para establecer el diagnóstico clínico de

enfermedad articular degenerativaEnfermedad articular degenerativa – Igual que la enfermedad articular degenerativa con artralgias, excepto por la ausencia de dolor(artritis / artrosis) sin artralgias, en la articulación durante la palpación, la función o el movimientodel envejecimiento, traumática,idiopáticaEnfermedad sistémicas de – Igual que la capsulitis más.colágeno vascular, con afectación Positividad en pruebas analíticas para enfermedades del sistema inmunitario o bien presencia delocal los criterios clínicos necesarios para el diagnóstico de enfermedad del colágeno.



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por las características anatómicas de la zona. Unaproyección de perfil pura es imposible por la super-

posición de las estructuras de la cara. En base a ellopara mejorar los resultados los rayos deben dirigirsedesde debajo (infracraneal o transfaríngea) o atrave-sando el cráneo (transcraneal). De esta manerapodemos obtener imágenes de perfil de la zona quenos permitirán analizar los tejidos duros, la relaciónentre el cóndilo y fosa, así como el grado de movili-dad (Figura 1).

De las diferentes técnicas radiográficas que nos ayu-dan al diagnóstico: proyección panorámica (infracra-neal), proyección transfaríngea (infracraneal), pro-yección transcraneal lateral, proyección transmaxilaranteroposterior (AP) y otras; son la ortopantomogra-fía y la transcraneal lateral oblícua las que todavía, ycon muchas reservas, en la actualidad podrían teneralguna indicación dentro de la patología de la ATM(Figuras 2, 3, 4). Repasaremos a continuación algu-nos datos de cada una de ellas.



Fig. 1. La proyección lateral pura se ve dificultada por la superposiciónde estructuras. Podemos solventar parcialmente el problema realizando

proyecciones oblícuas, una superior o transcraneal y una inferior(transfaríngea o infracraneal). Basado en Okesson J. (Modificado).

Fig. 2. Proyección transcraneal. (A) El rayo central se orienta en un ángulo de 25º desde el lado opuesto. En el plano anterior se inclina 20º (B). Elárea que parece corresponder a la superficie subarticular superior, corresponde en realidad al polo lateral. El polo medial está superpuesto en la parte

inferior sobre el cuello del cóndilo (C). Es decir permite obtener una buena imagen del cóndilo dado que la fosa no se superpone (D). Basado enOkesson J (4) y White S (10) (Modificado).

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Fig. 3. Proyección transfaríngea. (A) El rayo central se orienta en un plano superior de 5-10º y aproximadamente 10º en el plano posterior (B). Laortopantomografía es una proyección transfaríngea o intracraneal. En ella el área que parece corresponder a la superficie subarticular del cóndilo es

en realidad el polo medial. El polo lateral se encuentra superpuesto en la parte inferior sobre el cuerpo del cóndilo. La fosa también se encuentrasuperpuesta al cóndilo, todos estos aspectos complican la interpretación radiográfica. En (D) vemos una imagen radiográfica de la ATM derecha.

Basado en Okesson J (4) y White S (10) (Modificado).

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C

Fig. 4. Proyección transorbital.(A) El rayo se orientaaproximadamente 10º desdeabajo y cerca de 30º (B) a travésde la órbita ipsolateral. Laproyección anteroposterior otransorbital nos permite ver lospolos laterales y medial delcóndilo junto a las superficiessubarticulares superiores; pero esfrecuente que el procesomastoideo oscurezca la partesuperior articular en la porciónmedio superior. Basado enOkesson J (4) y White S (10)(Modificado).

ORTOPANTOMOGRAFÍA (PANORÁMICA)

En la técnica panorámica rotacional el haz de rayosno atraviesa el eje mayor del cóndilo, se comportacomo una imagen oblícua y de proyección transfa-ríngea (infracraneal). En la actualidad lo correctosería indicar siempre radiografías digitales ya que nosólo mejora la definición sino que se puede reducir ladosis recibida en un 43% (11). (Figura 3).

Como ventajas más significativas podemos citar: – Visión global de dientes, maxilares y de otras

estructuras del complejo maxilofacial.– Algunos aparatos modernos tienen programas

especiales para ATM.– Se pueden apreciar cambios óseos acusados en

los cóndilos (asimetrías, erosiones, osteofitos, frac-turas).

Sus inconvenientes más relevantes: – Perspectiva distorsionada y oblícua.– Engrosamiento de los contornos.– Mala información sobre la posición y función por-

que la boca está algo abierta y protuída. En oca-siones para obtener imágenes correctas se ha deabrir la boca al máximo.

– La eminencia se superpone a la base de cráneo yarco zigomático. Sólo se observan bien los cóndilos.

Si tenemos en cuenta que los datos obtenidos enuna ortopantomografía pueden coincidir en el 60-70% de los casos con los que se obtienen en lastomografías (12) y que nos da información valiosa aotros niveles, muchos autores determinan que debe-ría ser la radiografía rutinaria y seguramente única derevisión (9). Pero tampoco hemos de olvidar que encerca del 90% de los casos encontraremos lesionesradiográficas en pacientes asintomáticos. En el casode decidir utilizar este método diagnóstico para elestudio de los elementos articulares, deberemos serconscientes de los elementos de distorsión (en espe-cial en el palno horizontal) y calcularlos en base a loselementos de asimetría ya establecidos (13,14).

Por otro lado durante tiempo se promulgó la utilidadde las mal denominadas ortopantomografías funcio-nales (boca abierta y boca cerrada), hoy en día, ten-diendo en cuenta que hay pruebas más resolutivas, noestá justificado el coste radiológico que representa.

TRANSFARÍNGEA

Se realiza mediante la técnica descrita por Parma yes parecida a la anterior pero informa de un sololado. Dado que el ángulo del haz de rayos es menospronunciado la imagen es más cercana a la realidad.Al igual que la técnica precedente sólo informa biensobre el cóndilo. Obteniendo una visión sagital delpolo medio del cóndilo. Es necesario realizarla enmáxima apertura para evitar la superposición delcóndilo con el temporal. Estaría escasamente indica-da en la actualidad ya que no aporta ninguna otrainformación adicional que podamos necesitar.

TRANSCRANEAL (TOC)

En esta proyección (también denominada trans-oblí-cua-cráneal, excéntrica transcraneal, o proyecciónde Schüller) el haz de rayos X se inclina caudalmen-te para evitar la superposición de la porción petrosadel temporal, también se inclina anteriormente (20ºde forma estándar o personificada mediante unaproyección sub-mento-vértex. (Figura 2). Contramás paralelo al eje mayor del cóndilo sea este planomás comportamiento sagital tendrá la imagen obte-nida. De forma clásica se analiza en boca abierta ycerrada, y en escasas ocasiones se estudian estadíosintermedios.

Como ventajas podemos destacar:– Detecta cambios óseos pero sólo si son manifies-

tos o cuando afectan a la porción lateral (fracturascon desplazamiento y cambios en el grado demovilidad).

– Nos aporta datos, aunque escasos, tanto del cón-dilo como de la fosa temporal y resulta de fácil rea-lización, incluso en el gabinete dental.

De entre sus inconvenientes citaremos:– A veces se superpone al cuello del cóndilo la por-

ción petrosa ipsolateral.– El cóndilo, el temporal y en especial el espacio arti-

cular están distorsionados (sobre todo si el ángulohorizontal no se individualizan para cada paciente).Es necesario valorar ese ángulo para poder inter-pretarla correctamente.

– Si bien es de utilidad en un proceso artrítico, tantola RM como la TC aportan más datos e incluso la



tomografía nos distorsionará menos el cóndilo y elespacio articular apreciable será más fiable.

Así pues, si tenemos en cuenta que está contraindi-cada para valorar la posición del cóndilo en la fosa, yque la trayectoria condilar se puede determinar clíni-camente, son muchos los autores que determinanque en la actualidad no hay ninguna indicación lógi-ca de esta técnica (3).

TRANSORBITAL (ANTEROPOSTERIOR)

La forma más realizada es en máxima apertura segúnla técnica de Moffat. Es muy parecida a la transmaxi-lar. Esta técnica es perpendicular a la proyeccióntranscraneal y transfaríngea. Mediante la apertura oprotusión se evita la superposición del temporal o dela base de cráneo. La modalidad POSTEROANTE-RIOR (proyección inversa de Towne) disminuye con-siderablemente la irradiación del ojo (Figura 4).

Las ventajas más significativas son:– Se visualiza la zona mediolateral de la eminencia

articular.– Se visualiza el cuello del cóndilo y la cabeza. Es de

utilidad para diagnosticar fracturas (en especial lassubcondíleas), con mejor resultado que la tomo-grafía y resultados parecidos a la TC. Puede noresultar significativamente mejor que la ortopanto-mografía.

– Permite ver la convexidad del cóndilo y analizar elhueso subarticular del mismo.

– En unión a la transfaríngea y transcraneal va bien paravalorar anomalías óseas o cambios degenerativos

De entre los inconvenientes se citan:– Si el cóndilo no puede moverse y llegar a la cresta

sólo se verá el cuello y la información obtenida seráescasa.

– El contorno superior del cóndilo observado corres-ponde en realidad a la porción posterosuperior delmismo.

POSTEROAANTERIOR DEL MAXILAR

Esta proyección modificada según Clementschitsch(proyección craneal occipitofrontal de Clements-

chitsch) (3). Se realiza en máxima apertura y nos per-mite valorar las superficies articulares de los cóndilos(15) , recomendándose hasta hace poco para lasfracturas de cuello de cóndilo o intracapsulares. Enla actualidad, no obstante, esta superada en calidaddiagnóstica por el TC (16). (Figura 4).

PROYECCIÓN SUBMENTOVÉRTEX(SMV, BASAL, DE HIRTZ)

El haz de rayos es paralelo al borde posterior de larama ascendente (Figura 5). Nos aporta informaciónsobre los cóndilos, cuello y ramas mandibulares y labase de cráneo. Es de especial utilidad para cono-cer la angulación del eje mayor de la cabeza del cón-dilo que nos permitirá corregir el ángulo en la pro-yección transcraneal lateral oblícua y de las tomo-grafías sagitales.

De entre las ventajas de esta técnica podemos citar:– Útil, junto a otras, para ver la ATM en el plano late-

ral.– Para valorar asimetría facial y desplazamientos

condilares. En especial en el plano trasnversal.Permite valorar la rotación mandibular en el planohorizontal tras traumatismos o cirugía ortognática.

– Es imprescindible para calcular la inclinación per-sonificada en las tomografías.



Fig. 5. La proyección sub-mento-vértex permite mostrar amboscóndilos en proyección axial y calcular por tanto el ángulo adecuadopara la realización de la proyección trascraneal o de las tomografías.

Modificado de Isberg A (2) y Bumman A (3).

TELERRADIOGRAFÍA FRENTE Y PERFIL

En especial la técnica de perfil nos permite ver la rela-ción de la ATM (abierta y cerrada), con la columnacervical, base de cráneo, axis y hueso hioides. Sonpues útiles para valorar discrepancias secundariasdel esqueleto pero no patología intrínseca de la ATM.

TOMOGRAFÍA CONVENCIONAL

En caso de solicitar una prueba radiológica, apartede la Orotopantomografía, muchos autores conside-ra que sería la primera a solicitar (4). Se realizanfinas secciones para ver las estructuras sin superpo-siciones (Figura 6)).

Como se pueden obtener diferentes imágenes resul-ta de más utilidad que la transcraneal para ver la posi-ción del cóndilo o los cambios óseos, y las imágenesobtenidas son auténticas proyecciones laterales.

Mediante el método clásico se presenta en el planosagital (lateral) con boca cerrada y abierta. Es conve-niente la técnica modificada, en ella se utiliza la pro-yección SMV para obtener el ángulo entre la cabezay el eje mayor del cóndilo, luego se gira la cabeza eneste ángulo, permitiendo un alineamiento de los cor-tes con el eje mayor del cóndilo. Así se minimiza ladistorsión y se localiza mejor la posición del cóndilo.Si no se puede se hace en un giro aleatorio de 20º.Si se sospechan cambios óseos se pueden hacertomografías coronales (cortes frontales). Se ha decolocar en máxima apertura o en protusión para evi-tar superposición.

Entre sus ventajas podemos considerar:– Mejor identificación de las deformidades y altera-

ciones óseas ya que ofrece buena imagen de lassuperficies articulares (en relación con la radiogra-fía convencional pero peor resolución que la TC).La transorbital, no obstante, ofrece mejor informa-ción referente a las fracturas.

– Mejor valoración de la posición del cóndilo en lafosa (son proyecciones sagitales verdaderas) y per-mite una buena exploración de la movilidad, inclu-so mejor que la RM. Para esta exploración semuestra equivalente a la artrografía y a la proyec-ción trasncraneal de Schüller.

Entre sus desventajas podemos citar:– Coste.– Más molestias e irradiación que la radiografía con-

vencional.– Son de escaso valor para determinar alteraciones

óseas incipientes.

Si bien en Estados Unidos están muy consideradas,lo cierto es que muchos autores cuestionan su utili-dad (17,18) y tan sólo se podría indicar para valorarla movilidad del cóndilo en la fosa, aspecto quecomo ya hemos comentado antes, tiene buena valo-ración clínica.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)

Las imágenes tomográficas facilitan una informaciónúnica y valiosa sobre la anatomía, la extensión de lasfracturas y los cambios patológicos, en especial parael examen de regiones anatómicamente complejas,



Fig. 6. Se expone una serie de imágenes representando la articulación a diferente nivel de profundidad. Generalmente separadas por distancias de 2a 4 mm. Modificado y basado en Isberg A (2).

como la ATM (2). No hemos de olvidar, no obstante,que la técnica en sí ocasiona algunos efectos de dis-torsión, merece especial atención la sobredimensiónque puede ocasionar en las zonas de pequeñasestructuras con muchas curvas, tanto mayor contramás inclinada se encuentre la zona en relación alplano de la imagen (3).

De las dos proyecciones utilizadas, la axial es másfácil de conseguir y resulta ideal para demostrar ano-malías óseas, la coronal nos ayuda en el diagnósticopero es más difícil de conseguir, sobre todo si hayrigidez de cuello. Las imágenes sagitales es posibleconseguirlas mediante reformateo de las otras dosproyecciones pero la resolución no es excesivamen-te buena; algunos aparatos modernos las puedenrealizar de forma directa. Desde hace unos años losTC espiroideos consiguen los datos de forma másrápida y precisa y con menor coste de radiación.

Otro aspecto importante a considerar es la posibili-dad de una reconstrucción tridimensional del objetoexaminado en base a diferentes cortes realizados ymediante la manipulación informática. Este tipo dereconstrucciones están especialmente indicadas deforma prequirúrgica en el tratamiento de hiperplasiase hipoplasias condilares, anquilosis o tumores.(3,19). Algunos autores también recomiendan estetipo de técnica en las fracturas de cuello de cóndilocomo medida para valorar la relación exacta del frag-mento con la mandíbula. Estos autores preconizanque si el fragmento no tiene contacto con la ramaascendente, en especial en niños y jóvenes, se puedeproducir un proceso de reabsorción y mediante pro-cesos de reconstrucción se forma un “nuevo” cóndi-lo (20). La mayor parte de autores, no obstante,recomiendan el uso de la RM por el menor coste enradiación que representa (21,22).

En base a la TC también es posible reconstruir mode-los tridimensionales en espuma de poliuretano (unamáquina especial de fresado construye el modelo detrabajo en base a los datos que facilita la TC), de estamanera se reducen los tiempos quirúrgicos y elnúmero de intervenciones en las disgnatias y en lossíndromes congénitos ya que es posible simular laintervención de forma previa (23). La esterolitografíase empezó a utilizar en los años noventa y es el méto-do de elección si son necesarios detalles óseos y már-

genes de cavidades (23,24). En este método ademásde los datos facilitados por el TC, se emplea un láserque va polimerizando por capas un plástico líquidocontenido en un recipiente, de esta manera se consi-gue el modelo tridimensional (3,25,26).

No hemos de olvidar que a pesar de múltiples modi-ficaciones realizadas y de la posibilidad del efectoventana, la información obtenida sobre tejidos blan-dos (disco) es mala. Así pues puede estar indicadapara conocer la extensión de las anquilosis, las neo-plasias, la afectación ósea en procesos artríticosavanzados, las fracturas complejas y para valorar lascomplicaciones como las erosiones o el crecimien-to ectópico de hueso en la fosa media craneal que sepuede originar cuando se emplean implantes enlámina de silicona o de polietrafluoretileno (9). Laabsorción de radiación del disco nos puede acercaral diagnóstico de hialinización, calcificaciones ymetaplasia a dicho nivel.

Si bien su información comparada con las observa-ciones obtenidas en cadáveres es muy buena paravalorar defectos óseos, no debería ser utilizada si lainformación obtenida no modificará el tratamiento,quedando, por tanto prácticamente relegada a lapatología tumoral (10).

Entre sus principales inconvenientes se encuentran:– El coste.– El tiempo de realización y la exposición elevada de

radiación.– No permite observar el movimiento dinámico de la

articulación.

ARTROGRAFÍA

Nos permite obtener una imagen indirecta del discomediante la inyección de un contraste radiopacodentro del compartimento articular superior, inferioro ambos. Se detectará la rotura del disco cuando elcontraste pase de un compartimento al otro.Mediante las técnicas fluoroscópicas podemos estu-diar la funcionalidad del disco. También resulta deutilidad para determinar adherencias y su única indi-cación debería ser, y con reservas, la prequirúrgicapara tener una buena información de los tejidosblandos (1,4,10,27).



Así pues entre sus ventajas podemos citar:– Ayuda a visualizar tejidos blandos.– Mediante fluoroscopia se pueden valorar los movi-

mientos discales y del cóndilo.– Muy útil para las perforaciones discales.

De sus inconvenientes cabe destacar: – Precisa formación especial.– Es invasiva, dolorosa y ocasiona una importante

irradiación para el paciente.– Posibilidad de reacciones alérgicas y de infección.– Incluso una ATM normal puede presentar un cierto

desplazamiento anterior del disco debido a la dis-tensión ocasionada por la técnica de las estructu-ras articulares y a la tracción del pterigoideo lateralsuperior.

GAMMAGRAFÍA

Es un método muy sensible al aumento del metabo-lismo en la zona, es decir a los procesos inflamato-rios y tumorales, pero no es específico de estos pro-cesos. No sirve para valorar ni la anatomía ni la bio-mecánica del disco (2). Figura 7.

ARTROSCOPIA

Exige una técnica quirúrgica cuidadosa y protocoli-zada con un cierto nivel de riesgo y que precisa unaaparatología específica (28). Permite observar direc-tamente tanto tejidos duros como blandos. En laactualidad debería indicarse sólo cuando otras técni-cas no invasivas no nos han aportado datos diag-nósticos suficientes. Un elemento a tener en cuenta

es que en el acto diagnóstico se puede realizar unabiopsia sinovial para detectar cambios histológicosuna limpieza terapéutica de la articulación o solucio-nar fracturas intracapsulares (1,29-31).

RESONANCIA MAGNÉTICA

La hemos situado al final de esta exposición pero esla técnica de elección para el diagnóstico funcional ypatológico de la ATM, no sólo por la informaciónanatómica y funcional que aporta sino porque es unatécnica que evita las radiaciones ionizantes (1,3). Esademás, la prueba de referencia para identificar posi-ciones del disco (32). Bermejo le atribuye una espe-cificidad del 96% y una sensibilidad del 98% (5). Latécnica permite la realización de imágenes sagitalescorregidas (que resultan perpendiculares al ejemayor del cóndilo) y coronales sin recolocar alpaciente. Los cortes coronales son esenciales paravalorar los desplazamientos laterales y medial deldisco. La proyección axial, que también se registra,se usa para planificar la estratificación sagital y coro-nal (2,3).

Mediante el fenómeno de la estratificación de loscortes en el plano axial se pueden realizar anguladoso paramediales. Los segundos tienen la ventaja deque presentan menos artefactos procedentes de lasarcadas dentales y la posición del cóndilo en bocacerrada y abierta son equivalentes. En el plano coro-nal los podremos realizar frontales que nos daráninformación de las dos articulaciones a un tiempopero que nos ocasionarán errores considerables enla relación disco cóndilo. O bien angulados y parale-los al eje longitudinal del cóndilo que nos corregirá



Fig. 7. Se aprecia una captación aumentada en un paciente por poliartritis y afectación específica de la articulación derecha.

en parte este error y nos exploraráambas articulaciones por separado (3)(Figura 8).

Desde el punto de vista técnico esimportante que recordemos que cuan-to menor es el valor en T1 de un tejido,mas fuerte es la señal y más clara laimagen obtenida. Si por el contrario elvalor en T1 es alto, la imagen seráoscura. Los tejidos con un valor alto enT2 dan una señal fuerte y una imagenclara, por el contrario los tejidos con unT2 corto dan una señal débil y una ima-gen oscura (3). En base a lo anterior lasimágenes obtenidas en T1 permitenvisualizar los tejidos óseos y el disco,mientras que las imágenes en T2 nospermiten evaluar el grado de inflama-ción y el derrame articular. (Figura 9).Puede además realizarse de formadinámica permitiendo valorar la biome-cánica del disco y del cóndilo (33). Laversatilidad de la técnica permite que el



Fig. 8. (A) El eje mayor del cóndilo aparece en línea negra y en línea punteada la línea de angulación. En la izquierda vemos un angulación reducida yla imagen presentará en condiciones normales un desplazamiento medial del disco. En la derecha, con una angulación marcada, la imagen simulaun desplazamiento lateral del disco. (B) Los cortes sagitales angulados –1– son los más frecuentemente utilizados, nos permiten obtener la imagenen boca cerrada y abierta equivalente pero se puede ver alterado el resultado por artefactos procedentes de las arcadas dentales. En –2– sería uncorte sagital puro no paralelo al eje mayor del cóndilo, en –3– se presenta un corte frontal que permite explorar las dos articulaciones pero no es

paralelo el eje mayor del cóndilo; en –4–, por el contrario es un corte frontal paralelo al eje mayor pero obliga a explorar las articulaciones porseparado. Modificado de Bumman A (3).

A

B

radiólogo consiga una RM que muestre más lascaracterísticas en T1 o en T2, de ahí, como yahemos dicho al inicio de este capítulo, la importan-cia de determinar qué estamos buscando. Otroaspecto interesante a considerar es que algunosautores determinan relación entre la intensidad de laseñal y el grado de dolor (2,34). Incluso se puedemejorar la técnica para los tejidos óseos y los fenó-menos de proliferación sinovial, formación de pan-nus u otros fenómenos inflamatorios mediante eluso de gadolinio como medio de contraste (35,36).

La identificación del disco puede, no obstante, resul-tar dificultada si hay variaciones importantes endicho disco o en el tejido retrodiscal. Por otro lado seencuentra contraindicada en pacientes embaraza-das, en portadores de marcapasos, pacientes congrapas vasculares o partículas metálicas en estructu-ras vitales, así como en individuos con claustrofobia.No está, no obstante, contraindicada si se es porta-dor de aparatos de ortodoncia, implantes o restaura-ciones dentales (2,3,10,37).

En un principio se consideraba poco útil para valorartejido óseo en base a que el hueso cortical carece deseñal, pero pronto se observó que ese supuestoinconveniente podía ser utilizado para el análisis, lle-gando a valores mejores que los de la tomografíaconvencional y escasamente menores que el TC (3).Así pues podríamos determinar que los únicos proce-sos no detectables son las adherencias y las perfora-ciones, siendo la artrografía la prueba de elección (2).

INDICACIONES

Teniendo en cuenta que es el método de elección

para el estudio de la anatomía discal, para evaluartodas las formas de desplazamiento de disco y quees de gran valor para determinar los defectos óseos,repasaremos a continuación las diferentes indicacio-nes reflejadas por Bumann y col. (3):

Reproducción anatómica de las estructuras blandas:

– Tanto en la anatomía del disco como en su posi-ción se muestra con valores de especificidad ysensibilidad superiores al 90%. Es también de granvalor para evaluar el tejido retrodiscal, en especialen los cortes paramediales que evitan la interferen-cia de los aparatos o restauraciones dentales.

– La posición discal en sentido sagital se valoracorrectamente con tres cortes (medio, central ylateral), tanto en boca cerrada como abierta. Sibien la correlación con cortes anatómicos se acer-ca al 95%, existen varios elementos que puedeninducir a error en los cortes sagitales. La existenciade fibrosis en la zona bilaminar con formación depseudodisco; zonas tendinosas con poca señal deltendón del músculo pterigoideo lateral y finalmen-te fibrosis de la parte ventral y superior de la cáp-sula. Una vez más insistiremos en que la imagenobtenida debe coincidir con la impresión clínica,sino es así podremos incluir cortes de exploraciónadicionales.

– La posición en el plano frontal se determina con laboca cerrada y el corte ideal es el posterior dadoque el disco en la zona medial y anterior es excesi-vamente delgado. Los autores citan un desplaza-miento lateral y medial del 1,8% y 0,9% respectiva-mente en el paciente sano, frente a un 4,5% y un4,1% en los pacientes con sintomatología. Esimportante a este respecto que una angulaciónescasa en el corte puede simular un desplazamien-



Fig. 9. En base a la intensidad de la lesión y la secuencia empleada en la exploración, los diferentes tejidos muestran diferentes tonalidades de gris.Basado en Bumann (3) modificado. Se presenta un desplazamiento sin reducción con un mejor detalle del componente inflamatorio en la imagen en T2.

to lateral y si es excesiva simular un desplazamien-to medial.

– La morfología de la cara posterior de unos 2,6 mmde diámetro puede tener un aspecto biconvexo,biplanar o aplanado en forma de cuña (3). Estazona es importante para la estabilidad del comple-jo disco-cóndilo y en casos de fuerzas craneales odorso-craneales se producirá aplanamiento, perosi la carga es puramente dorsal puede haber des-plazamiento sin aplanamiento de dicha zona.

– El análisis de la zona bilaminar y el valor de suadaptación progresiva es de suma utilidad si tene-mos en cuenta que el 90% de los dolores derivande esta zona. La formación de fibrosis a dicho nivelpuede semejar un seudodisco. Esta fibrosis puedeaparecer con una posición discal fisiológica o endesplazamiento con o sin recapturación. Ésta zonabilaminar sólo se puede explorar de forma adecua-da si analizamos las estructuras con escasa señaltanto en T1 como en T2.

– Las adherencias del disco no siempre provocanlimitación de la movilidad. En ocasiones puedencoincidir con una posición fisiológica del mismo.Esto es debido a una hipermovilidad del espacioarticular superior que compensa la limitación delinferior. Estas adherencias resultan de difícil diag-nóstico en especial si no hay limitación en el des-plazamiento discal.

Valoración de la movilidad y desplazamiento deldisco

Para determinar que existe una hipermovilidad deldisco se ha de encontrar un desplazamiento anteriordel mismo por lo menos en un corte de la articulación(medial, central o lateral). Hablaremos de desplaza-miento parcial cuando se encuentre desplazado sóloen alguno de los tres cortes examinados (medial, cen-tral o lateral). El 90% de los casos corresponde a des-plazamientos de la zona lateral y el 10% a la zonamedial. Este desplazamiento conlleva siempre ciertogrado de distensión de la zona retrodiscal.

Hablaremos de un desplazamiento total cuando lacara posterior del disco esta desplazada en el cortemedial, central y lateral. El desplazamiento total deldisco se puede encontrar hasta en un 12% de lospacientes asintomáticos, estos datos pueden llegarhasta el 85% en pacientes con sintomatología.

Cuando empleamos los términos de recapturaciónparcial o total también nos estamos refiriendo al con-cepto tridimensional en sentido medial, central ylateral.

Los desplazamientos posteriores del disco son rarosy generalmente debidos a traumatismos. El cóndiloquedara tanto en boca abierta como cerrada ventralcon respecto al disco.

Hipermovilidad condilar

Entendemos por hipermovilidad la rotación del cón-dilo por delante del cenit de la eminencia articular. Siel paciente no puede volver a cerrar la boca desdeesta posición hablaremos de luxación condilar. Enesta situación el disco puede quedar en la zona pos-terior del cóndilo pero no debe confundirse con undesplazamiento posterior del mismo ya que corres-ponde a la laxitud de la cápsula y en cierre recupera-rá su posición fisiológica.

Reproducción anatómica de los tejidos óseos

El análisis de las alteraciones óseas tiene general-mente poca implicación terapéutica excepto cuandolas adaptaciones regresivas comportan dolor o elprogreso de las mismas comporta un compromisoen la recapturación futura del disco desplazado. Losestadíos iniciales se diagnostican mejor en T1 y losestadíos más avanzados en T2. De forma genéricapodemos decir que la esclerosis es hipodensa en T1y T2 y que el edema de la médula ósea es hipoden-so en T1 e hiperdenso en T2.

Clásicamente se ha considerado la RM una pruebade escaso valor para analizar los cambios óseos, noobstante mediante la realización sistemática de imá-genes en T1 y T2 con los modernos aparatos, laresolución es similar a la TC; e incluso se puedemejorar el resultado con diferentes técnicas de con-traste (38-40).

– La osteoartrosis (cambios regresivos) afecta prefe-rentemente al cartílago de la superficie articular y alhueso subcondral. Sólo podremos apreciar estoscambios cuando tengan un cierto grado de dete-rioro, deterioro que podrá acompañarse o no dealteraciones discales y de clínica.



– Podemos verificar los cambios óseos que se hanproducido después de las fracturas condilares asícomo las transformaciones óseas (cambios pro-gresivos) que se puedan producir frente a un estí-mulo mecánico. Este aspecto puede resultar útil entratamientos de distracción mandibular y en trata-mientos ortodóncico-ortopédicos.

– La necrosis avascular es una necrosis del huesosubcondral y de la médula ósea como consecuen-cia de una reducción de la vascularización. Puedeasociarse a cuerpos libres intraarticulares o no.Este proceso se puede presentar de carácter idio-pático o asociado a desplazamientos anteriores deldisco, discectomias u ostectomias mandibularesentre otras entidades. En estos casos la señalpuede confundirse con el patrón observado en laosteoartrosis y será importante para el diagnósticola combinación de esclerosis y el contorno intactode las superficies articulares.

Análisis métrico cuantitativo

El análisis de la RM permite una interpretación de losparámetros anatómicos de forma fiable pero no nospermite realizar estudios cualitativos de la relación delcóndilo, el disco y la fosa. Existen, no obstante, losanálisis métricos con RM, que son equivalentes a losestudios cefalométricos y permiten desarrollar 31 pun-tos de referencia, determinando 51 variables en total(3). Tiene especial valor en la situación articular antesy después del tratamiento ortodóncico o quirúrgico.

Reproducción tridimensional

Desde principio de los noventa es posible gracias alsoftware adecuado realizar reconstrucciones tridi-mensionales a partir de las imágenes de RM. Estosdatos pueden utilizarse, igual que comentamos para elTC, mediante máquinas de esterolitografía para con-feccionar modelos preoperatorios o de estudio (24).

Estudios de microscopía

Mediante la utilización de campos magnéticos máspotentes que los empleados normalmente en RM sepueden conseguir imágenes de resolución microscó-pica (unas 25 micras), es la denominada microsco-pía mediante resonancia magnética y se peudenconseguir imágenes de diferentes capas del cartílago

(41). También existen trabajos mediante la aplicaciónde iones de Mn2+ o la realización de espectroscopiaasociada a RM para el estudio del metabolismomuscular (3).

Futuro

Para muchos estudiosos la RM es la prueba diagnós-tica del futuro. Se realizan trabajos con liposomasque mejoran la imagen de las lesiones cartilaginosas.Los modernos escaners de RM funcionales interac-tivos permiten reducir los tiempos de exploración.(3). Finalmente las exploraciones dinámicas en tiem-po real se están utilizando ya en exploraciones car-diacas y es una técnica en la que se investiga día adía para obtener mejores resultados diagnósticos entodas sus aplicaciones (42,43).

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CORRESPONDENCIA

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