Diagnostico Tratamiento Trastorno de Ansiedad_1

DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO

DE LOSTRASTORNOS

DE ANSIEDAD ENATENCIONPRIMARIA

1 entrega

INDICE

Introduccin ........................................................................................................... 3

Epidemiologa, concepto, clasificacin y evaluacin clnica de los trastornos de ansiedad ........................................................................................ 5 Jos Angel Macas, Fermina Alonso del Teso

Fundamentos neurobiolgicos de las emociones ................................................ 15 Jos Antonio Gil Verona, Jos Angel Macias Fernndez

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Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atencin primaria

INTRODUCCION

Estudios epidemiolgicos realizados a travs de encuestas a mdicos de atencinprimaria, muestran que la ansiedad y la depresin combinadas, constituyen el quintodiagnstico ms frecuente en este nivel asistencial. Igualmente, se acepta que, aproxi-madamente la cuarta parte de los pacientes, que acuden al mdico general, presen-tan cuadros de ansiedad, bien en forma de trastornos ansiosos especficos o asocia-dos a otras enfermedades mdicas y psiquitricas. En el mbito de poblacin gene-ral, los datos del ECA. (Epidemiologic Catchement Area), efectuados en EstadosUnidos, sealan unas prevalencias, significativamente elevadas para los distintossndromes ansiosos: Ansiedad generalizada (25-66 %), trastorno de pnico (04-12%), agorafobia, (25 58 %), y trastorno obsesivo-compulsivo (13-2 %), avalan pors mismos la necesidad de cualificacin profesional del mdico de atencin primariaen la deteccin y manejo de esta patologa, ya que es el primer y fundamental inter-locutor del paciente con trastornos emocionales.

No hay que olvidar, la importancia econmica de los cuadros de angustia, que fuevalorada en el ao 1993 por Dupont y cols. representando este gasto, el 32 % deltotal de los 147.800 millones de dlares, que en Estados Unidos se dedic para lasalud mental en 1990.

El mdico de familia dispone en la actualidad de sistemas de clasificacin internacio-nal de las enfermedades psiquitricas (CIE-10 y DSM-IV), que le facilitan una prcti-ca categorizacin nosolgica, a partir de la sintomatologa presente. Este retorno dela psiquiatra al modelo mdico, permite la realizacin de juicios: diagnsticos, pro-nsticos y teraputicos, de la misma forma que cualquier otra disciplina clnica.El arsenal teraputico disponible, desde la comercializacin de las benzodiacepinas,las azaspironas y las distintas familias de antidepresivos: IMAOs, tricclicos y espe-cialmente los I.S.R.S., etc., posibilitan el empleo por el mdico de frmacos eficacesy bien tolerados por el paciente, teniendo bien presente que razones de ndole tera-putica, aconsejan el tratamiento precoz de estos trastornos, evitando as sucronificacin y la aparicin de complicaciones psiquitricas (depresin, alcoholismo,etc.) y somticas (patologa cardiovascular, gastrointestinal, etc.)Considerando las necesidades del mdico de atencin primaria, hemos seleccionadolos trastornos de ansiedad que se presentan con mayor frecuencia en la clnica coti-diana, siguiendo las clasificaciones de la CIE-10 y DSM-IV.

Finalmente quiero expresar en nombre de todos los colaboradores deesta monografa, mi agradecimiento al Laboratorio PHARESDE del grupo FAES, porhaber hecho posible la realizacin y difusin de este trabajo.

Valladolid, 14 de Julio, de 1998Jos Angel Macas Fernndez

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Introduccin

En la clnica mdica habitual, lostrastornos de ansiedad, se presentan contan elevada frecuencia, que algunos au-tores afirman que no existe enfermedad,en que la ansiedad no est presente conmayor o menor intensidad.

Los datos de la EpidemiologicalCatchement Area (ECA), obtenidos en1982, a travs de encuestas efectuadasen cinco ciudades de Estados Unidos, re-velan una prevalencia de 11,3% de la po-blacin general para los trastornos de an-siedad (trastornos por angustia, agorafo-bia, y trastorno de ansiedad generaliza-da) y un 7% para los trastornos fbicos(fobias especficas y fobia social) Tabla1.1.

Von Korf y cols. (1.987), desglo-sanlas frecuencias de los distin-tossndromes ansiosos con lasprevalencias que se expone en laTabla 1.2:

Tabla 1.1.

Epidemiologa de la ansiedad

Diagnstico % de poblacin

Trastorno de Ansiedad 11,3

Fobias 7,0

Drogodependencias 6,4 T. del estado de nimo 6,0 Esquizofrenia 1,0

En las consultas de atencin pri-maria se calcula que un 25% de los pa-cientes presentan algn cuadro de ansie-dad siendo significativo que la distribu-cin por sexos sea el doble para las mu-jeres que para los hombres.

La edad media de comienzo deltrastorno por ataques de angustia y el tras-torno por ansiedad generalizada, se sitaen la tercera dcada de la vida, corres-pondiendo el inicio de la fobia especfica yla fobia social a la adolescencia. Se consi-dera excepcional, la aparicin de un trastor-no de ansiedad despus de los 40 aos.

Concepto

La ansiedad puede definirse comoun estado del organismo, en que ste sedispone en situacin de alerta alarma,con respecto a una amenaza a su inte-gridad (fsica o psicolgica), con objetode posibilitar un gasto suplementario deenerga (como el que se precisa para unarespuesta de agresin o huida).

Componentes de la ansiedad

El dispositivo psicofisiolgico de la ansie-

Tabla 1.2.

Prevalencia de los trastornos de ansiedad

T. obsesivo ................................. 1,1 % T. de ansiedad generalizada ...... 4,6 % T. de angustia .............................. 1,4 % T. fbicos .................................... 7,8 %

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EPIDEMIOLOGIA, CONCEPTO, CLASIFICACION Y EVA-LUACION CLINICA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Jos Angel Macas Fernndez, Fermina Alonso del Teso

dad, es bsicamente el mismo del miedoy distinguimos en l cuatro componen-tes (Tabla I.3):

ca, neurofiosiolgica o bioqumica), dife-rencindose nicamente en la intensidady tiempo de respuesta.

En consecuencia, insisto, unacierta dosis de ansiedad, es imprescindi-ble para la realizacin de tareas, resolu-cin de problemas y alcanzar los objeti-vos propuestos.

Etiologa

Desde una perspectivabio-psicosocial, el origen de la angustia,ha sido abordado desde modelosneurobiolgicos, psicolgicos (teorapsicoanaltica y conductista), y ambien-tales.

Los factores culturales parece queinfluyen ms en la forma de manifesta-cin sintomatolgica que en la cifras deprevalencia de los distintos trastornos deansiedad.

Analizaremos a continuacin porsu relevancia los modelos psicolgico ybiolgico:

A) Modelo psicolgico

A.1. Teora psicoanaltica :

Para Sigmund Freud, la angustiaes el resultado de la excitacin sexual noliberada. La tensin sexual pone en mar-cha mecanismos de defensa, siendo laneurosis de angustia, la consecuencia delfracaso de esta elaboracin psquica.

A.2. Teora conductista :

Segn la teora del aprendizaje,la angustia constituira la respuesta con-dicionada o aprendida, ante estmulosestresantes del medio ambiente.

B) Modelo biolgico:

Modernamente la aportacin deestudios clnico-epidemiolgicos, experi-mentales y genticos, sugieren que la an-gustia puede ser considerada bsicamen-

Tabla 1.3.

Componentes de la ansiedad

l Vivencia subjetiva, en forma de temor in-definido, inseguridad o tensin.l Situacin neurofiosiolgica de activacin(Arousal), de los mecanismoscortico-subcorticales de los mecanismosresponsables de la respuesta de alarma(electroencefalograma desincronizado debajo voltaje).l Cambios fisiolgicos perifricos, mediati-zados por el sistema nervioso neurove-getativo y por una activacin del ejehipotlamo-hipofisario-adrenal (incremen-to de la frecuencia cardaca, aumento delriego sanguneo muscular, hiperactividadde las glndulas sudorparas, elevacin delos niveles sanguneos de cortisol,adrenalina y noradrenalina).l Manifestaciones conductales, observa-bles en forma de inhibicin motriz, o msfrecuentemente inquietud o agitacin.

Un mnimo de ansiedad es unmecanismo adaptativo ante situacionesde estrs, que facilita el rendimiento ade-cuado y sirve para la resolucin de losproblemas cotidianos. Este mecanismofunciona de forma ajustada cuando seproduce una adecuacin entre estmulosy respuesta. Puede no obstante resultarinadaptativo y patolgico, en las situacio-nes siguientes:

- Cuando la respuesta de alertaalarma,se desencadena ante estmulos o situa-ciones objetivamente irrelevantes.- Cuando se produce una persistencia enel tiempo de la respuesta de manera in-necesaria.

No existe, por consiguiente unafrontera precisa, que deslinde la ansie-dad normal y patolgica, presentando encasos la misma fenomenologa (psqui-

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Epidemiologa, concepto, clasificacin y evaluacin clnica de los trastornos de ansiedad

te como un fenmeno biolgico, debidoen gran parte a factores genticos com-partidos por los familiares ms que alefecto del medio ambiente familiar.

La evidencia gentica procede delestudio de rboles genealgicos de fa-milias afectadas , estudio de gemelos,marcadores genticos (antgenosleucocitarios humanos o HLA), etc.

De gran relevancia cientfica, hansido los estudios sobre el sistema deneurotransmisin noradrenrgico y es-pecialmente del locus coeruleus, queapoyan la hiptesis de una hiperactividadnoradrenrgica, como factor determinan-te de los ataques de pnico. Igualmente,se ha sealado una hipofuncin del sis-tema serotoninrgico en los pacientescon agorafobia y ataques de angustia ydel sistema GABA, asociado a los re-ceptores especficos para lasbenzodiazepinas.

En resumen, si un individuo conpredisposicin-vulnerabilidad gentica,es expuesto a una situacin de estrs,puede aprender una respuesta mal adap-tada a esta circunstancia, siendo la an-siedad el resultado de tal interaccin (Fi-gura 1.1.).

Clasificacin

La agrupacin tradicional en ca-tegoras diagnsticas de los estados deansiedad fue realizada a finales del siglopasado por Sigmund Freud.

En opinin del creador del psicoa-nlisis, se tratara de trastornos sin baseorgnica, motivados por un conflicto

Figura 1.1.

Ansiedad: Etiologa

Gentica Estrs

Aprendizaje

intrapsquico y cuya diferenciacin seradeterminada por los distintos mecanis-mos de defensa manejados por el indivi-duo para defenderse del conflicto instin-tivo.

En 1894, Freud, define la neuro-sis nuclear o bsica cuando afirma da-mos a este complejo de sntomas, el nom-bre de neurosis de angustia por la cir-cunstancia de que todos sus componen-tes pueden ser agrupados en torno a unoque es el principal, la ansiedad. De estaforma de neurosis se derivaran las res-tantes, histeria de conversin, la histeriade angustia o neurosis fbica, la neuro-sis obsesiva, etc. (Figura 1.2.).

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Figura 1.2.

Integracin de la ansiedad

Integracin de la ansiedad

consciente inconsciente

resolucin, mecanismos mecanismos integracin de defensa de conversin racional

agudos crnicos

fobia, sin modificacin con modificacin neurosis orgnica orgnica de obsesin

sndromes neurosis afeccin histricos, de rgano, psicosomtica raptus, sndromes estupor psico-neurovegetativos

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El carcter unitario de lossndromes de angustia, propio del modelopsicoanaltico, con independencia de supresentacin y curso clnico, esreplanteado por la Asociacin America-na de Psiquiatra DSM-IIIR (1987), que

reorganiza los trastornos de angustia so-bre bases conceptuales radicalmente dis-tintas, basndose en la presencia de sn-tomas comunes y abandonando el trmi-no neurosis y por consiguiente el modelopsicodinmico. (Tabla 1.4.)

Tabla 1.4.

Clasificacin de los trastornos de ansiedad en el DSM-II, DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV.

DSM-II DSM-III DSM-III-R

Neurosis fbica Trastornos fbicos (o neurosis Trastornos fbicos fbicas) Fobia social Agorafobia con ataques de pnico Fobia simple Agorafobia sin ataques de pnico Agorafobia sin anteceden- Fobia social tes de trastorno por pnico Fobia simple

Neurosis de ansiedad Estados de ansiedad (o neurosis Estados de ansiedad de ansiedad) T. por pnico con agorafobia Trastorno por pnico T. por pnico sin agorafobia Trastorno de ansiedad generalizada T. de ansiedad generalizada

Neurosis obsesivo- T. obsesivo-compulsivo ( o neurosis T. obsesivo-compulsivo compulsiva Obsesivo-compulsiva)

Trastorno por estrs postraumtico Agudo Crnico

Neurosis no clasificadas Trastorno por ansiedad atpica T. de ansiedad no especifi- como trastornos de cadoansiedad en el DSM-III

Neurosis histrica Trastornos somatoformesTrastornos disociativos

Neurosis depresiva Trastornos afectivos

Neurosis neurastnica [Eliminada]

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En el DSM-IV (1995) (tabla 1.5.)los trastornos de angustia se amplan conrespecto a las clasificaciones anteriorescon nuevas categoras (estrs agudo,trastornos de ansiedad debidos a enfer-medades mdicas, trastornos de ansie-dad inducidos por sustancias). Asimis-mo, la agorafobia se subordina al tras-torno de pnico, si bien puede existir unaagorafobia sin historia de pnico; el tr-mino fobia simple es sustituido por el defobia especfica y el trastornoobsesivo-compulsivo se mantiene en elcontexto de los trastornos de ansiedad.

La ICD-10 (1992) (tabla-1.5.) cla-sifica todos estos cuadros en el epgrafecomn de los trastornos neurticos, se-cundarios a situaciones estresantes ysomatomorfos, pero diferenciando lostrastornos de ansiedad propiamente di-chos (pnico, ansiedad generalizada,trastorno mixto ansioso-depresivo) de lostrastornos de ansiedad fbica (agorafo-bia, fobias sociales, fobias especficas),

el trastorno obsesivo-compulsivo, las re-acciones a estrs y adaptacin, los tras-tornos somatomorfos, los trastornosdisociativos y otros trastornos neurticos.Se crea, adems, una nueva categora,el trastorno mixto ansioso-depresivo (queno existe en el DSM-IV), trastorno parti-cularmente importante en Atencin Pri-maria y cuya presentacin mixta,clnicamente significativa, podra ser ac-tualmente incluso ms frecuente que laspresentaciones subansiosas o subdepre-sivas. Por otra parte la agorafobia tieneun status independiente y no supeditado alpnico, en el contexto de la ansiedad fbica.

La ICD-10 considera que los ata-ques de pnico en situaciones fbicasson indicadores de gravedad fbica y res-tringe en forma explcita el diagnstico detrastorno por pnico a los casos sin fo-bia. Compatible con las categoras delDSM-IV en la ICD-10 el trastorno de p-nico y el de ansiedad generalizada soncategoras diferentes.

Tabla 1.5.

Clasificaciones actuales de los trastornos de ansiedad

DSM-IV (1995) ICD-10 (1992)

Trastornos de ansiedad Trastornos neurticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfas

Trastorno de pnico sin agorafobia Trastorno de ansiedad fbica Agorafobia (con o sin pnico) Fobias sociales Fobias especficas

Trastorno de pnico con agorafobia Otros trastornos de ansiedad Trastorno de pnico

Agorafobia sin trastorno de pnico Trastorno de ansiedad generalizadaFobia especfica Trastorno mixto ansioso-depresivoFobia social Otro trastorno mixto de ansiedad

Otros trastornos de ansiedadTrastorno obsesivo-compulsivo Trastorno obsesivo-compulsivoTrastorno por estrs postraumtico Reacciones estrs grave y trastornos deTrastorno por estrs agudo adaptacinTrastorno de ansiedad generalizada Trastornos disociativosTrastorno de ansiedad debido a ... (indicar enfermedad mdica) Trastornos somatomorfos Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado Otros trastornos neurticos

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Los trastornos mentales son fre-cuentes en Atencin Primaria. Alteranms la capacidad de las personas quealgunas enfermedades crnicas y seve-ras. Aunque existen tratamientos simples yeficaces, no se usan convenientemente.

Hoy da existe una amplia eviden-cia cientfica de que los trastornos men-tales son una enfermedad mdica. Exis-te, por tanto, la necesidad de mejorar la

identificacin y la gestin de las enferme-dades mentales en Atencin Primaria,motivo por el cual la CIE-10 ha elabora-do una versin de la clasificacin de lostrastornos mentales especifica para Aten-cin Primaria.

Ante un trastorno de ansiedadpodemos elaborar el siguiente rbol dedecisin diagnstica (Figura 1.3.):

Situaciones estresantes cotidianas talescomo enfermedades, accidentes o pr-didas pueden provocar ansiedad en lospacientes y sus familiares.

Hay factores orgnicos que puedenproducir sntomas de ansiedad: ej. Lospacientes frecuentemente experimentanansiedad durante el estadio inicial de lademencia. Es prioritario diagnosticar ytratar el problema de base. No obstante,la presencia de un problema mdico nopsiquitrico no siempre excluye la posi-bilidad de un sndrome ansioso concomi-tante.

La ansiedad es un rasgo comnde casi todos los trastorno psiquitricos:ej. Es un sntoma comn de depresinmayor. Por tanto hay que diagnosticar ytratar el problema subyacente.

Otro modo de presentacin clni-ca son los ataques de pnico, episodiocon ataque repentino de ansiedad, mie-do, temor y sntomas somticos yvegetativos de gran intensidad. Muchospacientes acuden a Cardilogos o a Ser-vicios de urgencia en busca de una solu-cin mdica a su problema. Estos pacien-tes significan ms del 30% de las consul-

Figura1.3. Arbol de decisin diagnstica para los trastornos de ansiedad

paciente ansioso

Acontecimiento Factor orgnico Otros trastornos Trastorno Ansioso estresante psiquitricos reciente

Considerar: Considerar:Ansiedad situacionalTrastorno adaptativo

Ataques de pnico Excesivo temor Obsesiones Estrs Preocupacin durante recurrentes a situaciones compulsiones catastrfico ms de seis meses en

especficas ausencia de otros trastornos

Trastorno Fobia Fobia Agorafobia Trastorno Trastorno Trastorno por de simple social sin obsesivo estrs ansiedad pnico trastorno compulsivo post-traumtico generalizada

de pnico

Con Sin DescartarAgorafobia Agorafobia trastorno

de pnico

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tas por dolor torcico atpico o noanginoso.

Las alteraciones fbicas seranuna versin de la propia ansiedad hacialos objetos, actividades, situaciones, per-sonas, animales, etc.., as como senti-mientos irracionales hacia los mismos.Estos aspectos hacen que el paciente seadapte a esas situaciones creando unaserie de mecanismos de compensacin,o bien, de evitacin, traducindose enagorafobia, fobias sociales, etc.

Otra forma de presentacin de laansiedad patolgica es cuando se pro-duce una alteracin obsesivo--compulsiva; el paciente est lleno deideas obsesivas involuntarias que hacenque acte de forma compulsiva sin me-diar tampoco su voluntad.

Habra que considerar un trastor-no por estrs post-traumtico ( TEPT) enpersonas que han estado expuestas a unestrs fuera del alcance habitual de la ex-periencia humana normal ( ej. violacin,guerras, desastres naturales).

El DSM IV introduce un diagns-tico nuevo, el trastorno por estrs agudo,para aquellos pacientes en los cuales lossntomas aparecen en el transcurso decuatro semanas siguientes al suceso

traumtico, y en los cuales los sntomasduran de dos o tres das, a cuatro semanas.

El trastorno por ansiedad genera-lizada, sera un diagnstico por exclu-sin, debiendo considerar primero losrestantes trastornos en el algoritmo diag-nstico (Figura 1.3.) .

Criterios de evaluacin diagnstica

Para poder establecer unos crite-rios de ansiedad, adems de los aspec-tos clnicos mencionados y de las mani-festaciones del paciente, podemos em-plear criterios objetivadores de la ansie-dad, que pueden tener utilidad en algu-nas circunstancias pero que en ningncaso pueden sustituir a la entrevista cl-nica. Instrumentos como: La Escala deAnsiedad de Hamilton, ( Tabla 1.6.) ,Cuestionario de Salud General ( Gene-ral Health Questionnaire, 28 items),S.C.L.-90, STAI, Escala de Ansiedad yDepresin de Goldberg ( Tabla 1.7.),M.M.P.I. etc., que con relativa sencillez yfcil manejo, as como de forma rpidanos van a permitir comprobar, de formaobjetiva, la impresin clnica de que es-tamos frente a un trastorno de ansiedad.

Tabla 1.6.

Escala heteroaplicada de evaluacin de Hamilton

Nombre paciente Fecha

1. Humor ansioso 0 1 Inquietud. Espera de lo peor. Aprensin. Anticipacin temerosa. 2 Irritabilidad 3 42. Tensin 0 1 Sensacin de tensin, fatigabilidad. Imposibilidad de relajarse. 2 Llanto fcil. Temblor. Sensacin de no poder quedarse en su lugar. 3 43. Miedos 0 1 A la oscuridad. A la gente desconocida. A quedarse solo. 2 De los animales grandes, etc. Al trnsito callejero. A la multitud. 3 44. Insomnio 0 1 Dificultad para conciliar el sueo. Sueo interrumpido. Sueo no 2 satisfactorio con cansancio al despertar. Sueos penosos. 3 4 Pesadillas.Terrores nocturnos.

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Escala heteroaplicada de evaluacin de Hamilton (Cont.)

5 .Funciones intelectuales (Gnsicas) 0 1 Dificultad de concentracin. 2 Mala memoria. 3 46. Humor depresivo 0 1 Falta de inters. No disfrutar ya con sus pasatiempos. Depresin. 2 Insomnio de la madrugada. Variaciones de humor durante el da. 3 47. Sntomas somticos generales (Sensoriales) 0 1 Dolores y cansancio muscular. Rigidez muscular. Sobresaltos 2 musculares. Sacudidas crnicas. Chirrido de dientes. Voz poco 3 4 firme o insegura.8. Sntomas somticos generales (Musculares) 0 1 Zumbidos en los oidos.Visin borrosa. Sofocaciones o escalofrios. 2 Sensacin de debilidad. Sensacin de hormigueo. 3 49. Sntomas cardiovasculares 0 1 Taquicardia. Palpitaciones. Dolores en el pecho. Latidos vasculares. 2 Extrasstoles. 3 410. Sntomas respiratorios 0 1 Peso en el pecho o sensacin de opresin torcica. Sensacin de ahogo. 2 Suspiros. Falta de aire. 3 411. Sntomas gastrointestinales 0 1 Dificultad para tragar. Meteorismo. Dispepsia: dolor antes o despus de 2 comer. Sensacin de ardor. Distensin abdominal. Nuseas. Vmitos, 3 4 Sensacin de estmago vaco. Borborigmos. Diarrea. Constipacin.12. Sntomas genitourinarios 0 1 Amenorrea. Metrorragia. Aparicin de la frigidez Micciones 2 frecuentes. Urgencia de la miccin. Eyaculacin precoz. 3 4 Ausencia de ereccin. Impotencia.13. Sntomas del sistema nervioso autnomo 0 1 Sequedad de la boca. Accesos de rubor. Palidez. Transpiracin 2 excesiva. Vrtigos. Cefalea de tensin. 3 4 Horripilacin.14. Comportamiento durante la entrevista (GENERAL). Tenso. Incmodo. Agitacin nerviosa: de las manos, frota sus dedos, aprieta los puos. Inestabilidad, postura cambiante. Temblor de las manos. Ceo arrugado. Facies tensa. Aumento del tono muscular.Respiracin 0 1 jadeante. Palidez facial. 2 (FISIOLGICO) Traga saliva. Eructos. Taquicardia de 3 4 reposo. Frecuencia respiratoria de ms de 20/mm. Reflejos tendinosos vivos. Temblor. Dilatacin pupilar. Exoftalmia. Sudor. Mioclonas palpebrales.

Cuando ste est atento a estaposibilidad diagnstica una buena entre-vista clnica aportar los elementos ne-cesarios para el diagnstico.

En general, el elemento ms im-portante para el diagnstico de un tras-torno de ansiedad es una actitud recepti-va por parte del mdico.


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Tabla 1.7.

Escala de ansiedad y depresin de Golberg (E.A.D.G.)

Escala de ansiedad

1.Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?2.Ha estado muy preocupado por algo?3.Se ha sentido muy irritable?4.Ha tenido dificultad para relajarse?( Si hay 2 o ms respuestas afirmativas, continuar preguntando)5.Ha dormido mal, ha tenido dificultad para dormir?6.Ha tenido dolores de cabeza o nuca?7.Ha tenido algunos de los siguientes sntomas: temblores hormigueos, mareos, sudores, diarrea, ( sntomas autonmicos)8.Ha estado preocupado por su salud?9.Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?PUNTUACION TOTAL...............( una puntuacin de 4 o ms, indica un probable trastorno de ansiedad)

Escala de depresin

1.Se ha sentido con poca energa?2.Ha perdido usted el inters por las cosas?3.Ha perdido la confianza en si mismo?4.Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas?(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntasanteriores continuar)5.Ha tenido dificultades para concentrarse?6.Ha perdido peso? ( Ha causa de su falta de apetito)7.Se ha estado despertando demasiado temprano?8.Se ha sentido usted enlentecido?9.Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas?PUNTUACION TOTAL................( 2 o ms respuestas afirmativas indican un probable trastorno de depresin

Bibliografa recomendada en castellano

_ American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales. Masson, 1995_ Ayuso Gutierrez, J,L. Trastornos de angustia. Martnez Roca,1988._ O.M.S.CIE-10.Atencin Primaria,Trastornos mentales y del comportamiento . Meditor,1996.

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Introduccin

Las respuestas emocionales oemociones, son partes esenciales de laexistencia humana hasta tal punto queCarlson llega a decir que en un sentidomuy real los sentimientos y las emocio-nes son lo que constituyen la vida hu-mana.

Nosotros en este captulo vamosa tratar las emociones, exclusivamentedesde la perspectiva neurobiolgica, aun-que somos conscientes de que laneurobiologa formara parte de una an-tropologa omnicomprensiva, por lo tan-to importantes factores psicolgicos, so-ciales, antropolgicos, culturales etc.. quecontribuyen a condicionar las emocionesquedan fuera de nuestro alcance.

Podemos definir emocin como:reaccin conductual y subjetiva produ-cida por una informacin proveniente delmundo externo o interno ( memoria ) delindividuo. Se acompaa de fenmenosneurovegetativos ( Mora, F. Y San-guinetti, A.M. ).

Dividiremos las respuestas emo-cionales en: afectos, sentimientos y es-tados de animo (Gmez Bosque y GmezCarretero).

Los afectos son borrascasemotivas de duracin limitada que seacompaan de marcados e intensos sig-nos somticos de carcter expresivo (ej.:un ataque de ira).

Los estados de nimo (el tem-ple anmico) son ms persistentes y susmanifestaciones somticas menos llama-tivas e intensas, por lo menos en lo querespecta a los signos viscerales (porejemplo: el optimismo o la visin angus-tiada de la vida ).

Los sentimientos se caracterizanpor su infinita riqueza de contenido, pordesarrollarse muy dentro de la esferantima y por estar casi totalmente desli-gados de manifestaciones somticasviscerales., por ejemplo el goce que pro-voca el aroma de una flor e la profundaconmocin espiritual que surge ante lacontemplacin de una obra de arte.

Evolucin histrica

Las primeras teoras neurofisio-lgicas sobre la emocin provienen de las

Respuestasemocionales

AfectosSentimientosEstados de nimo

FUNDAMENTOS NEUROBIOLOGICOS DE LAS EMOCIONES

Jos Antonio Gil Verona, Jos Angel Macias Fernndez

Nuestro cuerpo desnuda nuestra alma, la anuncia y la va gritandopor el mundo. Nuestra carne es un medio trasparente donde da susrefracciones la intimidad que la habita

J. Ortega y Gasset ( 1883-1955 )


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{

ideas de Galeno, quien determin la exis-tencia de cuatro humores ( sanguneo,colrico, flemtico y melanclico ) quedeterminaban las emociones.

Desde el punto de vistapsiconeurobiolgico la primera teorasobre las emociones se la debemos aDarwin, quien en 1872 en su libro: La ex-presin de las emociones en hombres yanimales, describi que las expresionesde las emociones eran producto de laevolucin, as la expresin de una emo-cin surgira de un comportamiento queindican que es lo siguiente que el animalva a realizar.

Posteriormente en 1884 WilliamJames en un artculo publicado titulado Qu es una emocin?, publicado en larevista Mind ( mente ), invirti completa-mente el concepto que se tena sobre lasemociones, en lugar de que los signosexternos de las emociones ( mmica, re-acciones viscerales etc. ) fueran el resul-tado de alguna seal neural emocionalprevia, nuestra sensacin de los cambioscorporales, cuando ocurren, es la emo-cin.

En las mismas fechas (1885) elmdico dans Lange hizo una aportacinsimilar que no fue reconocidainternacionalmente hasta que en 1887 setradujo al alemn, de ah que a esta teo-ra se la conozca como la teora deJames-Lange, teora que hace hincapien la importancia de los hechos fisiolgi-cos perifricos en la emocin, que estu-vo vigente hasta que en los aos veinteCannon describi que la conducta emo-cional aun segua presentndose enaquellos pacientes que debido a un ac-cidente tenan aisladas las vsceras delsistema nervioso central, es decir obser-v que los parapljicos no presentabanun nivel reducido de emociones despusde una lesin espinal, esta teora conoci-da como la teora de Cannon subrayabael papel del tlamo y del hipotlamo enla organizacin de las conductas emocio-nales.

Fue trascendental el descubri-miento en 1920 de Bard, quien demostr

que los gatos decorticados, respondande forma agresiva a cualquier tipo deprovocacin por ligera que fuera, adop-tando lo que se denomina la postura delgato de Halloween, el dorso arqueado,bufando, araando, gruendo y mordien-do, Bard denomin a este sndrome comofalsa ira ( sham rage ), ya que faltabaun ataque directo, y sugeri que la corte-za tenia como funcin la inhibicin de larespuesta emocional., esta respuesta nose produca si se extirpaba el hipotlamo,por lo que Bard concluyo que dicha es-tructura era clave en la expresin de larespuesta agresiva.

Posteriormente, en 1937, Papez,neuropatlogo, elabor una nueva teo-ra a partir de las autopsias cerebralesde personas con alteraciones emociona-les y en pacientes que sufrieron de rabia,ya que descubri que esta enfermedadafecta al hipocampo y adems causacambios emocionales tales como ansie-dad, clera etc. Papez fue el primero enincluir a estructuras del sistema lmbicocomo las responsables de los estadosemocionales.

Aproximadamente en la mismapoca ( 1935 ) Jacobson comenz unalnea de investigacin que sera de im-portancia trascendental para desentraarel fundamento neurobiolgico de lasemociones, estudi el comportamiento delos chimpancs tras la extirpacin dellbulo prefrontal, apuntando que un chim-panc especialmente neurtico se que-d ms relajado despus de la extirpa-cin mencionada. Estos trabajos fueronde tal trascendencia que llevaron al granneurlogo portugus, Edgar Moniz a pro-poner que lesiones similares realizadasen seres humanos podran contribuir altratamiento de diversas patologas delcomportamiento, lo que se considera elnacimiento de la psicociruga.

Actualmente la gran mayora delos neurobiolgos interesados en estetema estn intentando desentraar nosolo los circuitos cerebrales implicadossino tambin la base neurobioqumica dedichos procesos.

Fundamentos neurobiolgicos de las emociones

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de emergencia, como las que provoca laaparicin de un predador.

Dentro de los fundamentosneurobiolgicos de las emociones vamosa explicar en primer lugar lo que es elsistema lmbico, posteriormente lo queson los sistemas de gratificacin y decastigo, y su base neurobioqumica, con-tinuaremos con un repaso muy breve dediferentes teoras que intentan explicarlas emociones desde un punto de vistaneurobiolgico, para terminar con larelacion entre asimetra y emociones.

Como conclusin podemos decirque cualquier respuesta emocional seproduce siempre que una situacin opo-ne obstculos o, al contrario, favorece lasatisfaccin de las necesidades asumi-das por la persona. Ahora bien, para quela situacin en cuestin acte comodesencadenante de la emocin es preci-so que el sujeto tome conciencia de susignificado positivo o negativo para losfines que persigue en la vida. Tal repre-sentacin de la situacin entornante poneen juego las funciones cognitivas,mnsticas, futurizantes y verbales y porello supone, desde la vertiente cerebralde la persona la activacin global delneocortex.

Una vez que la situacin cobracarcter motivante se generan los afec-tos correspondientes y comienza un com-plicado proceso de repercusin corporalque denominamos somatizacin y expre-sin de la emocin afectiva.

Fundamentos neurobiolgicos de lasemociones

Siguiendo los trabajos deRosenzweig et al podemos decir que haytres aspectos diferentes de las emocio-nes:q La emocin es un sentimiento que essubjetivo, los seres humanos puedendescribir una amplia variedad de estados,que sienten, algunos van acompaadosde signos obvios de alegra, tristeza etc.,pero frecuentemente estas manifestacio-nes carecen de indicadores evidentes.q Los estados emocionales van acom-paados por respuestas somticas yautnomas especficas que implican vs-ceras inervados por el sistema nerviosovegetativo, como el corazn estomago....q Las emociones en muchos casos sonrespuestas denominadas emocionalescomo las respuestas de defensa o ata-que a las amenazas, esta funcin segnDarwin tiene un importante papel en lasupervivencia del individuo porque ayu-da a generar las apropiadas repuestas

Sistema lmbico

Siguiendo a Mora, F. ySanguinetti, A. , podemos definir el siste-ma lmbico como: un concepto genricode delimitaciones anatmicas y funciona-les imprecisas. Refiere a aquel conjuntode reas cerebrales a los que se les su-pone formando circuitos que codifican elmundo personal de la emocin ( placer,rabia, agresividad etc.) y la motivacin (ingesta de agua y alimentos, actividadsexual, etc. ).

Aunque no vamos a entrar en estecaptulo a estudiar de forma exhaustivasus diferentes partes, si que vamos anombrarlas, as podemos decir que lasestructuras enceflicas implicadas en elsistema o circuito lmbico son las siguien-tes:

Fundamentos neurobiolgicos de lasemociones:

1. Sistema lmbico2. Sistemas de gratificacin y de castigo de las emociones3. Base neurobioqumica4. Diferentes teoras neurobiol- gicas5. Asimetra y emociones

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{

Conexiones extrnsecas del sistemalmbico:

Conexiones a la neocortezaConexiones medular y troncoen- ceflicaConexiones a la Hipfisis

v A nivel mesenceflico: substanciagris periacueductal

v A nivel dienceflico: Hipotlamo Ncleos medial y anterior del tla-mo

v A nivel telenceflico: Lbulo lmbico, con sus dife- ferentes partes: n Circunvolucin del cngulo n Circunvolucin del hipocampo Amgdala Ncleos septales Formacin hipocampal

Estos diferentes componentesestn unidos entre si formando una ver-dadera unidad funcional. Estas conexio-nes se establecen por medio de fasccu-los de asociacin intralmbicos que es-tn formados por axones que nacen enlos cuerpos neuronales de las regionesunidas por ellos. Dichos fascculosasociativos (tambin denominados co-nexiones intrnsecas) estn recorridos porimpulsos nerviosos de doble direccin,constituyndose as circuitosreverberantes locales. Por la sumacinde varios circuitos locales puede formar-se un supercircuito que se extiende a to-das las regiones del sistema lmbico.

Los impulsos nerviosos que cir-culan por el sistema lmbico, cuando esnecesario, pueden actuar sobre otraspartes del neuroeje, para ello existen vaseferentes que en conjunto constituyenlas conexiones extrnsecas o de salidadel circuito lmbico. Teniendo en cuentasu punto de destino, se pueden clasificarde la siguiente forma( Gmez Bosque, P.Y Gmez Carretero, M.E., Gmez Bos-que, P. Y Gil Verona, J.A. ):

v Salida neocortical: Toda laneocorteza recibe fibras procedentes delcircuito lmbico, pero hay una zona pre-ferencial muy importante que es el lbu-lo prefrontal. Estas conexioneslmbico-corticales permiten que las acti-vidades del sistema lmbico influenciensobre las actividades desarrolladas porla neocorteza as nos permiten compren-der, por ejemplo, como las emocionespueden repercutir sobre el pensamien-to. Tambin podemos entender que lasemociones, por intermedio de las vasmotoras, que nacen en las reas moto-ras neocorticales, modifique en estado demsculos voluntarios y as expresarse atravs del gesto y la mmica.

v Salidas medular y tronco-enceflica: a travs de estas conexionestransportan impulsos hacia los ncleosvegetativo (simpticos y parasimpticos)repartidos por el tronco del encfalo y lamedula espinal, como es sabido de es-tos ncleos arrancan axones que inervanlos vasos y las vsceras.

v Salida Hipofisaria: en elhipotlamo,que es una de las piezas cla-ves del sistema lmbico, existen una se-rie de ncleos, cuyos axones terminan enlas paredes de los capilares del lbuloposterior de la hipfisis por medio de estava la actividad del circuito lmbico modi-fica la formula endocrina y puede asejercer influencia sobre mltiples funcio-nes orgnicas.

Para funciona adecuadamente elsistema lmbico necesita recibir informa-cin de aquellas partes sobre las queacta y ello se logra gracias a existencia

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{

de vas aferentes, as por ejemplo desdela neocorteza, ( estas conexiones ayu-dan a explicar la accin moduladora delpensamiento sobre las emociones),desde el sistema reticular tronco-encef-lico, desde diferentes ncleostronco-enceflicos.

Sistemas de gratificacin y de castigodel circuito lmbico

En 1954 James Old y, el enton-ces, su alumno Peter Minner, estabanrealizando estudios con ratas sobre larelacin entre la formacin reticular, lamotivacin y el aprendizaje, para ellosituaban microelectrodos en la formacinreticular, pero por lo menos en un casose equivocaron y situaron los electrodosposiblemente en el hipotlamo (decimosposiblemente porque el cerebro del ani-mal se perdi ). Tras realizar, en este l-timo caso, estimulaciones elctricassiempre que el animal entraba en una delas esquinas de la jaula, se sorprendie-ron al observar que el animal volva rpi-damente a la misma esquina despus deuna breve salida y as varias veces. Loms importante es que estos dos auto-res, al percatarse de la importancia deeste hallazgo, abandonaron su proyectoprimario y comenzaron a desarrollar loque se conocera como la tcnica de laautoestimulacin elctrica del cerebro,implantaron electrodos intracraneales ypermitieron a las ratas que se autoadmi-nistraran ellas mismas la corriente pormedio de una palanca..

Est tcnica consiste en lo si-guiente: implantacin de electrodos endiferentes regiones del encfalo conec-tados a un circuito elctrico que puedeser manipulado por el animal sometido ala experiencia, de tal modo que puedeadministrarse choques elctricos a vo-luntad. Los resultados obtenidos con estametodologa se pueden resumir en lo si-guiente:

La implantacin de electrodos enciertas zonas del encfalo y el paso de la

corriente elctrica por ellos, produce enel sujeto una gama de sentimientos agra-dables de bienestar, euforia, placer y sa-tisfaccin. Debido a ello el animal de ex-perimentacin se administra choqueselctricos con gran frecuencia ya queobtiene as una formidable gratificacin.A este conjunto de zonas enceflicas apartir de las cuales se obtienen estos re-sultados constituyen el denominado sis-tema de gratificacin, cuyos componen-tes principales son: dentro del sistemalmbico: el tegmento mesen-ceflico, lazona lateral de hipotlamo, los ncleosde la regin septal, al ncleo amigdalino,el hipocampo, la parte anterior de la cir-cunvolucin del hipocampo, el ncleocaudado, la corte; adems hay que aa-dir la corteza frontal anterior y el polo tem-poral. Es importante tambin el denomi-nado haz medial del prosencfalo, hazque se caracteriza por su amplio origen ypor la gran cantidad de lugares dondeproyecta.

A diferencia de ello, la implanta-cin de electrodos, en otras zonasenceflicas y su excitacin provoca sen-timientos disfricos, desagradables, pe-nosos e incluso dolorosos, a este grupode estructuras, tambin relacionadas conel sistema lmbico, se la denomina el sis-tema de castigo o de aversin, dicho sis-tema desde el punto de vistaneuroanatmico est peor definido y laspartes ms importantes son: ciertos gru-pos neuronales del mesencfalo, la par-te medial del hipotlamo, y neuronas dela circunvolucin del hipocampo.

George, M. S. Et al recientemen-te realizaron el siguiente experimento: enuna serie de mujeres de buena salud, selas inyecto siete veces, separadas porun intervalo de doce minutos, un trazadorradioactivo por va intravenosa. A cadauna de las mujeres se las rog que re-cordara dos acontecimientos tristes, dosfelices y dos neutros (del tipo de tomarel metro) y que intentaran recrear el sen-timiento que les produca. El anlisis es-tadstico de los datos demostr que lossentimientos de tristeza pasajeros, van

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asociados a un mayor actividad en lasestructuras paralimbicas:, incluidas elcortex prefrontal medial inferior y el cortexcingular anterior en ambos hemisferios,superficie medial del lbulo temporal:corteza parahipocampal, as como elcortex prefrontal izquierdo. Un sentimien-to de felicidad pasajero provoca una ac-tivacin no significativa del cortex cingularanterior y de manara mas clara una re-duccin del cortex asociativo secundario:este incluye la corteza orbitofrontal, laregin cingulada y el reaparahipocampal, recibe aferencias sen-soriales y enva proyecciones a otrasreas corticales incluyendo el cortexprefrontal, as es una va a travs de lacual las emociones pueden afectar al planmotor.

Bases neuroqumicas de las emocio-nes

Existen varios sistemasneuronales que median los sistemas degratificacin-castigo, los mas importantesson las conocidas como vasaminrgicas, sobre todo las neuronadopaminrgicas juegan un papel criticoen el sistema de gratificacin:

Bases neurobioqumicas de las emo-ciones:

Sistema serotoninrgicoSistema NoradrenrgicoSistema dopaminrgico

{Fig. 2.1 Sistema serotinrgico

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Las neuronas que contienenserotonina como neurotransmisor princi-pal se encuentran principalmente en losncleos del rafe troncoenceflicos. Lasclulas de la parte rostral de estos n-

cleos proyectan difusamente hacia lacorteza, principalmente al cerebro ante-rior, las clulas de la parte caudal pro-yectan principalmente hacia la medulaespinal

Fig. 2.2 Sistema noradrenrgico

Los dos ncleos principalesnoradrenrgicos son el locus cerleo (de-nominado as por su apariencia ligera-mente azulada en los cadveres frescos,contiene aproximadamente la mitad deltotal de neuronas noradrenrgicas deltronco del encfalo y est localizado enla parte rostral de la sustancia gris pntica) y las neuronas tegmentales lateralesque estn dispersas en la zonapontobulbar.

La proyecciones noradrenrgicas

se pueden dividir en :Ascendentes: hacia el diencfalo

(tlamo dorsal e hipotlamo), hipocampo,cerebro y cerebro anterior.

Descendentes: hacia la medulaespinal y tronco del encfalo, principal-mente ncleos sensitivos.

El significado funcional de estasamplias proyecciones se observa por elamplio efecto comportamental producidopor las drogas que alteran la accin cen-tral noradrenrgica.

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Fig. 2.3 Sistema dopaminrgico

dera lugar de accin de muchas drogasantipsicoticas y estimulantes ( como porejemplo las anfetaminas ).

Una vez que hemos resumido labase neuroanatmica vamos a entrar enlas teoras que intentan explicar desde elpunto de vista neurobiolgico las diferen-tes patologas relacionadas con la afecti-vidad y que nos ayudan a desentraar labase cerebral de nuestra vida afectiva:

El sistema dopaminrgico es unsistema ampliamente organizado, por loque podemos dividirlo, en base a sus pro-yecciones eferentes en dos grupos:l Sistema mesoestraiatall Sistema mesolimbico y mesocortical

Sistema mesoestriatal, se originaen la substancia nigra y se dirige bsica-mente a varias zonas estriatales, bsica-mente se le relaciona con el control demovimientos voluntarios, as la destruc-cin selectiva del mismo o su degenera-cin produce Parkinson.

Sistema Mesolimbico y meso-cortical; proyecta desde el tegmento ven-tral hacia reas limbicas y corticales, sufuncin es aun bastante desconocida,aunque se piensa que participa en dife-rentes funciones cognitivas y se le consi-

Diferentes teoras sobre la patologaemocional

Teora multifactorialTeora dopaminrgica

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Teoria multifactorial de la ciclotimiapatologica

Esta teora afirma que la disminu-cin de serotonina y de noradrenalinainhibe el sistema gratificante y acentala actividad del sistema de castigo con-duciendo as hacia la melancola y de-presin.

El aumento de la noradrenalinaparece desequilibrar el sistema a favordel sistema gratificante

La idea ms predominante es quelas vas noradrenrgicas y serotoni-nrgicos cerebrales estn fuertementeimplicadas en la patologa qumica de di-ferentes trastornos, como por ejemplo losdepresivos. La noradrenalina y laserotonina adema, modulan la secrecinde hormonas por el hipotlamo, existenmuchos sntomas clnicos de una per-turbacin del hipotlamo en la depresin,siendo la anomala mejor establecida unasobresecrecin de la hormona cortisol,as aproximadamente el 50% de los pa-cientes deprimidos secretan cantidadesexcesivas de cortisol ( casi el doble delnivel normal ) especialmente durante lanoche.

Teoria de la dopamina

Comparando los mapas cerebra-les de autoestimulacin con los de losneurotransmisores muchos autores hanllegado al la hiptesis de que la dopaminaes el neurotransmisor de los sistemas derecompensa. El papel de la dopamina seobserva en el estudio de varias drogas,as sus agonistas, reducen el umbral deestimulacin de los sistemas de refuer-zo, y cambios en los niveles de dopaminaextracelular estn directamente relacio-nados con al fuerza del refuerzo.

Desde el punto de vistaneurobiolgico ha sido de gran utilidaden el estudio de mltiples funciones ypatologas la investigacin sobre la ac-cin de diferentes drogas utilizadas en losdiversos tratamientos y sobre sus efec-

tos secundarios.De estos estudios realizados en

pacientes esquizofrnicos se ha llegadoa la hiptesis de que existira una altera-cin en el sistema mesocortical ( Kolb,B. Et al )de estos pacientes. Los diver-sos estudios realizados, a travs de au-topsias, de pacientes esquizofrnicos,han demostrado que presentan hasta eldoble de receptores de dopamina, que los cerebros controles normales, de lo quese podra deducir que liberan demasiadapoca dopamina, con lo que, por meca-nismo de defensa los receptores aumen-taran en numero (supersensibilidad pordenervacin).

Esta hiptesis, (Kolb. B. Et al )apesar de explicar la fase psictica de laenfermedad, dista mucho de estar pro-bada, y uno de los grandes problemasque presentan es que a pesar del rpidobloqueo efectuado por la dopamina, losntomas principales de la esquizofreniadesaparecen gradualmente.

Emociones y asimetria cerebral

Recientemente se ha comenzadoa investigar sobre la posibilidad de queexista una asimetra funcional relaciona-da con las emociones, as se ha descritoel papel clave del hemisferio derecho enla percepcin de los estados emociona-les. A estos estudios han contribuido lostrabajos realizados con pacientes que tie-ne lesin de un hemisferio, as en pacien-tes con lesin en la parte anterior delhemisferio izquierdo tienen mayor fre-cuencia de padecer sntomas depresivos,cuanto mas cercana este la lesin delpolo frontal, mas intensos son los snto-mas depresivos. Los pacientes con lesio-nes del hemisferio derecho se describencomo pacientes indebidamente alegresy apticos y que no son capaces de de-tectar los sucesos que normalmente pro-ducen respuestas emocionales. A estostrabajos han contribuido los estudios rea-lizados con el amital sdico inyectado enuna arteria cartida, as su inyeccin en

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el hemisferio dominante produce un efec-to depresivo, mientras que en el hemis-ferio no dominante, produce euforia. Enestudios realizados con los test deestimulacin ditica, es decir en aquellosque se presentan a un individuo unaserie de palabras en cada odo ( no olvi-demos que debido a la decusacin delsistema auditivo, cada hemisferio oyepor ambos odos pero sobre todo por elcontralateral ) , existe una ventaja del odoizquierdo ( por lo tanto del hemisferioderecho ) para el reconocimiento del tonoemocional de las palabras, y del ododerecho para la comprensin de la pala-bra. No olvidemos que como describenKolb y Whishaw en lenguaje hablado

transporta dos tipos de informacin: in-formacin derivada directamente del con-tenido e informacin deducida a partir deltono de voz utilizado. As cuando Tuckeret al realizaron un experimento que con-sisti en pedir a diferentes pacientes conlesiones en el hemisferio derecho, queexpresaran los estados afectivos particu-lares tales como la ira. Alegra y tristezacuando leyeran frases emocionalmenteneutras, los pacientes con lesiones delhemisferio derecho presentaron las fra-ses con un afecto relativamente unifor-me al compararlos con los que tenanlesiones en el hemisferio izquierdo, estaausencia del tono en el habla se denomi-na aprosodia

Bibliografa recomendada

_ Bridgeman, B.: Biologa del comportamiento y de la mente, ed. Alianza, 1988._ Carlson,N.R.: Physiology of behavior, Ed Paramount, 1994_ George,M.S. et al : American Journal of Psychiatry, 152, 3, 1995_ Gmez Bosque, P., Gmez Carretero, M.E. Tratado de Psiconeurobiologa, Ed.Universidad de Valladolid, , 1987_ Gmez Bosque, P. y Gil Verona, J.A.: Fundamentos de Psiconeurobiologa, Ed.Universidad de Valladolid, 1996_ Kolb, B. Y Whishaw,I.: Fundamentos de Neuropsicologa Humana, Ed. Labor 1986_ Mora, F. Y Sanguinetti,A.M: Diccionario de neurociencias. Alianza editorial, 1994_ Rosenzweig, M., Leiman,A., Breedlove,S.: Biological Psychology. Ed. Sinhahuer,1996_ Tucker, D.M. et al: discrimination and evocation of affectively intoned speech inpatients with right parietal disease. Neuroloy, 27: 947-950. 1977

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