Diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas del sueño - Arch Bronconeumol 2011

8/13/2019 Diagnstico y tratamiento del sndrome de apneas-hipopneas del sueo - Arch Bronconeumol 2011

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Arch Bronconeumol. 2011;47(3) :143156

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Normativa SEPAR

Diagnstico y tratamiento del sndrome de apneas-hipopneas del suenoDiagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndromePatricia Lloberesa, , Joaqun Durn-Cantollab, Miguel ngel Martnez-Garcac, Jos Mara Marnd,Antoni Ferrere, Jaime Corralf , Juan Fernando Masaf , Olga Parrag, Mari Luz Alonso-lvarezhy Joaqun Tern-Santosi

a Unidad del Sueno, Servicio de Neumologa, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Espa na, (Ciberes)b Unidad Multidisciplinar de Trastornos del Sue no, Hospital Txagorritxu, Vitoria, Espa na, (Ciberes)c Unidad de Neumologa, Hospital de Requena, Valencia, Espa na, (Ciberes)d Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Miguel Servet, IACS, Zaragoza, Espa na, (Ciberes)e Servei de Pneumologia, Hospital del Mar-IMIM, Hospital de Sabadell, UPF, UAB, Barcelona, Espa na, (Ciberes)f Servicio de Neumologa, Hospital San Pedro de Alcntara, Cceres, Espa na, (Ciberes)g Servei de Pneumologia, Hospital Universitari Sagrat Cor, UB, Barcelona, Espa na, (Ciberes)h Unidad de Sueno, Hospital Universitario Complejo Asistencial de Burgos, Espa na, (Ciberes)i Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Complejo Asistencial de Burgos, Espa na, (Ciberes)

i n fo rma c in de l a r t c u lo

Historia del artculo:Recibido el 27 de mayo de 2010Aceptado el 29 de mayo de 2010

Palabras clave:Sndrome de Apneas-hipopneas del suenoSndrome de hipoventilacin obesidad

Sndrome de apneas-hipopneas peditricoAccidentabilidad

Keywords:Sleep apnea-hypopnea syndromeObesity hypoventilation syndromePediatric sleep apnea-hypopnea syndromeAccidentabillity

Introduccin

Tras las ltimas recomendaciones de la Sociedad Espanola deNeumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) para el diagnstico y eltratamiento del sndrome de apneas-hipopneas del sue no (SAHS)

publicadas en 1998 y el Documento de Consenso Nacional sobreel SAHS (DCNSAHS) del Grupo Espanol de Sueno (GES) de 2005, lanormativa actual intenta actualizar con la mejor evidencia dispo-nible las recomendaciones de diagnstico y tratamiento del SAHS,denido como un ndice de apnea-hipopnea alterado (IAH>5),acompanado al menos de ronquido y/o apneas presenciadas. Seha seguido el sistema Grade1 (tabla 1) para establecer recomen-daciones (consistente o dbil) en funcin de la calidad de la

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (P. Lloberes).

evidencia (alta, moderada, baja o muy baja) de los estudios en laliteratura.

La normativa se ha estructurado en 8 temas que abordanla denicin, aspectos epidemiolgicos, clnicos (incluyendo lascomplicaciones cardiovasculares por su especial implicacin en

la decisin teraputica), mtodos diagnsticos y tratamiento. Deacuerdo con la evidencia derivada de recientes y slidos estu-dios de cohorte que demuestran un aumento de morbimortalidadcardiovascular en los pacientes con SAHS, especialmente en aque-llos con un IAH 30, en esta normativa se acepta como criteriode tratamiento un IAH 30, an en los pacientes con escasasintomatologa.

El sndrome de hipoventilacin-obesidad y la respiracin deCheyne-Stokes son trastornos respiratorios durante el sue no quefrecuentemente se asocian al SAHS, por lo que tambin se revi-san en esta normativa. Se dedica un captulo al SAHS infantil, cuyoreconocimiento y prevalencia estn aumentando, y quecausar un

0300-2896/$ see front matter 2011 Publicado por Elsevier Espaa, S.L. en nombre de SEPAR.

doi:10.1016/j.arbres.2011.01.001

umento descargado de http://http://www.archbronconeumol.org/ el 28/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
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Tabla 1Clasicacin de las recomendaciones y calidad de evidencia segn el sistema Grade1

Grado de recomendacin Calidad de evidencia Implicaciones

Recomendacin consistentea. Calidad de evidencia alta ECR bien realizados o excepcionalmente EObien realizados

Puede aplicarse en la mayora de pacientesen la mayora de circunstancias

Recomendacin consistentea. Calidad de evidencia moderada ECR con limitaciones o EO bien realizadoscon efectos importantes

Puede aplicarse en la mayora de pacientesen la mayora de circunstancias

Recomendacin consistentea. Calidad de evidencia baja Evidencia para al menos un resultadoimportante de EO o ECR con defectos

importantes o evidencia indirecta

Puede cambiar cuando se dispongade evidencia mayor

Recomendacin consistentea. Calidad de evidencia muy baja Evidencia para al menos un resultadoimportante de observaciones clnicas nosistemticas o evidencia muy indirecta

Puede cambiar cuando se dispongade evidencia mayor

Recomendacin dbilb. Calidad de evidencia alta ECR bien realizados o excepcionalmente EObien realizados

Puede diferir dependiendo de lascircunstancias o de los pacientes

Recomendacin dbilb. Calidad de evidencia moderada ECR con limitaciones o EO bien realizadoscon efectos importantes

Otras alternativas pueden ser mejorespara algunos pacientes en determinadascircunstancias

Recomendacin dbilc. Calidad de evidencia baja Evidencia para al menos un resultadoimportante de EO o ECR con defectosimportantes o evidencia indirecta

Otras alternativas pueden ser igualmenterazonables

Recomendacin dbild . Calidad de evidencia muy baja Evidencia para al menos un resultadoimportante de EO o ECR con defectosimportantes de evidencia indirecta

Otras alternativas pueden ser igualmenterazonables

EO: estudios observacionales; ERC: estudios controlados aleatorizados.a Los benecios claramente superan los inconvenientes o viceversa.b Los benecios estn equilibrados con los inconvenientes.c Incertidumbre en la estimacin de los benecios o inconvenientes, los benecios pueden estar equilibrados con los inconvenientes.d Mayor incertidumbre en la estimacin de los benecios o inconvenientes, los benecios pueden estar equilibrados o no con los inconvenientes.

incremento en la actividad de las Unidades de Sueno. Finalmente,se repasa el tema del riesgo de accidentes y la dicultad que sigueplanteando la concesin y renovacin del permiso de conducir enpacientes con SAHS.

Concepto, deniciones, gravedad, patogenia y epidemiologa

El Documento Nacional de Consenso sobre el SAHS de 2005deni el SAHS como un cuadrode somnolencia excesiva, trastor-nos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metablicoso inamatorios secundarios a episodios repetidos de obstruccin

de la va area superior (VAS) durante el sueno2 (recomendacinconsistente, calidad de la evidencia alta). Estos episodios se midencon el ndice de apneas-hipopneas (IAH) (tabla 2). Un IAH > 5 aso-ciado a sntomas relacionados con la enfermedad y no explicadospor otras causas, conrma el diagnstico2 (grado de recomenda-cin consistente, calidad de la evidencia baja). Esta denicin escontrovertida. As, considerar un IAH > 5 como anormal es discu-tible y es probable que el umbral de anormalidad sea diferente,en relacin al sexo y a la edad (recomendacin consistente, cali-dad de la evidencia baja). Por otra parte, la asociacin del SAHS

con la excesiva somnolencia diurna (ESD) se estableci de maneraarbitraria.

Tabla 2Deniciones aceptadas de los principales eventos respiratorios y recomendadas por el Documento Nacional de Consenso sobre el sndrome de apnea-hipoapnea del sueno.

Apnea obstructiva Ausencia o reduccin > 90% de la se nal respiratoria (termistores, cnula nasal o neumotacgrafo) de > 10 segundosde duracin en presencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales

Apnea central Ausencia o reduccin > 90% de la senal respiratoria (termistores, cnula nasal o neumotacgrafo) de > 10 segundosde duracin en ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales

Apnea mixta Es un evento respiratorio que, habitualmente, comienza con un componente central y termina en un componenteobstructivo

Hipopneaa Reduccin discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la senal respiratoria de > 10 segundos de duracin o unadisminucin notoria del sumatorio toracoabdominal que se acompana de unas desaturacin ( 3%) y/o unmicrodespertar en el EEG

Esfuerzos respiratorios asociadosa microdespertares (ERAM)

Perodo > 10 segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio (idealmente detectado por un incrementoprogresivo de la presin esofgica que acaba, con un microdespertar (no hay una reduccin evidente de la amplituddel ujo criterio de hipopneas-). Tambin puede detectarse por periodos cortos de limitacin del ujo aplanamientode la senal de la sonda nasal o reducciones del sumatorio toracoabdominal acompanados de un microdespertar)

ndice de apneas hipopneas (IAH)b ndicede alteracin respiratoria (IAR)b

Suma del nmero de apneas e hipopneas (es el parmetro ms frecuentemente utilizado para valorar la gravedad delos trastornos respiratorios durante el sue no. Consiste en la suma del nmero de apneas + hipopneas + ERAM por horade sueno (o por hora de registro si se usa una poligrafa respiratoria). El IAR se corresponde con el RespiratoryDisturbance Index (RDI) de la literatura

Denicin de SAHS: SAHS = 1 + (A o B) 1. IAR > 5 asociado a uno de los siguientes sntomasA. Excesiva somnolencia diurna (ESD) no explicada por otras causasB. Dos o ms de los siguientesB1. Asxias repetidas durante el suenoB2. Despertares recurrentes durante el suenoB3. Percepcin del sueno como no reparadorB4. Cansancio y/o fatiga durante el daB5. Dicultades de concentracin

Reproducido modicado con permiso del Grupo Espanol de Sueno1. Denicin del SAHS segn la Academia Americana de los Trastornos del Sueno2.a No disponemos de una denicin de hipopnea bien contrastada y no existe consenso universal en su denicin; bDesde el punto de vista prctico puede considerarse al

IAH y al IAR como trminos superponibles. Es decir, los ERAM se incluyen como hipopneas.



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La ESD es un sntoma difcil de medir y muy prevalente entrela poblacin general3,4 por lo que un IAH > 5 y la ESD resultanser, por su elevada prevalencia, elementos concurrentes pero nonecesariamente asociados. Adems, la mayora de los estudios noencuentran una asociacin entre el IAH y la ESD3 lo que sugiereque el SAHS tiene una expresin plurifenotpica donde hay sujetosque responden a la denicin clsica (IAH elevado y ESD),con o sincomplicaciones secundarias, mientras que en otros puede habercomplicaciones sin sntomas o bien, exclusivamente, un IAH ele-vado (gradode recomendacin consistente, calidad de la evidenciabaja).Por lo tanto,y teniendoen cuentatodos losdatosdisponibles,la presencia de un IAH > 15 est asociada con un aumento delriesgocardiovascular,con o sin sntomas asociados, y este riesgo esmucho mayor para pacientes con un IAH > 30. Estos datos sugierenfuertemente que la denicin de SAHS debe estar basada, priorita-riamente, en la objetivacin de un IAH anormal y as se reconoceen las recientes recomendaciones de la American Academy of SleepMedicine 5.

Fisiopatologa

Los mecanismos siopatolgicos del SAHS no son plenamenteconocidosysesugiereunorigenmultifactorialdondeinteraccionanfactores anatmicos y funcionales (grado de recomendacin con-sistente, calidad de la evidencia moderada). El colapso de la VASse producira como consecuencia de un desequilibrio de fuerzasentre las que tienden a cerrarla y las que la mantienen abierta. Seacepta que existen factores que tienden a cerrar la luz de la VASsecundariosa unadeciencia en susreejos, en loscentros respira-torioso en lapropiamusculaturade laVAS, causando losdiferenteseventos respiratorios y los trastornos siopatolgicos y biolgi-cos secundarios, para los que se ha sugerido una base genticay ambiental (recomendacin consistente, calidad de la evidenciabaja).

Epidemiologa

El SAHS es una enfermedad muy prevalente en la pobla-cin general que puede causar deterioro de la calidad de vida,hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebrovas-culares, accidentes de trco y se relaciona con un exceso demortalidad1,2,69 (recomendacin consistente, calidad de la evi-dencia alta). Adems, se ha demostrado que los pacientes nodiagnosticadosduplican el consumo de recursos sanitarios con res-pectoalosdiagnosticadosytratados 10,11.Portodoello,seconsiderael SAHS como un problema de salud pblica de primera magni-tud. En Espana entre el 3 y el 6% de la poblacin padece un SAHSsintomtico y entre el 24 y el 26% un IAH > 54.

En cuanto a los factores de riesgo, la edad, el sexo masculino yel ndice de masa corporal son los ms importantes. La prevalen-

cia del SAHS se incrementa con la edad llegando a triplicarse enlosancianos comparados con lasedadesmedias. Asimismo, la rela-cin hombre/mujer es en las edades medias de 2-3/1, tendiendo aigualarse a partir de la menopausia. Otras variables que inuen-cian la aparicin de un SAHS o su agravamiento son el alcohol,tabaco,sedantes,hipnticosybarbitricosylaposicinendecbitosupino. Otros factores importantes son los genticos, familiares yraciales (recomendacin consistente, calidad de la evidencia alta).Con respecto a la clasicacin por gravedad se establece en: leve(IAH: 5-14,9); moderada (IAH: 15-29,9); grave (IAH > 30)12 (reco-mendacin consistente, calidad de la evidencia baja-moderada).

Todos los indicios apuntan que el desarrollo de la Medicinapersonalizadanos permitir identicarqu factores genticos con-dicionan la aparicin de un SAHS, as como en quines un IAH

elevado supondr un riesgo determinado de salud que podamos

Tabla 3Sntomas y signos ms frecuentes del SAHS.

Sntomas y signos frecuentes Anamnesis y exploracin fsica bsica

Ronquido estruendoso Antecedentes de inters (especialmentecardiopulmonares)

Apneas presenciadas Clnica relacionada con el SAHS (Escalade Epworth)

Excesiva somnolencia diurna Hbitos de sueno (horario, siestas, higienedel sueno)

Sueno no reparador Variables antropomtricas (IMC, permetrodel cuello y cintura)Cuello ancho y corto Distancia hioides-mandbula (cuello corto)Obesidad Exploracin ORL bsicaEpisodios asfcticos nocturnos Obstruccin nasalDespertares frecuentes Hipertroa de amgdalas o vulaNicturia Paladar blando largoCefalea matutina Grados de MallanpatiHipertensin arterial Examen del maxilar y mandbula

(retro-micrognatia)Calidad de la mordida

Auscultacin cardiopulmonarToma de tensin arterial

IMC: ndice de masa corporal; ORL: otorrinolaringolgico.

cuanticar y diferenciar de aquellos otros que, por sus caracters-ticas genticas, estarn ms protegidos frente a las consecuenciasdel SAHS lo que nos permitir disenar intervenciones que tendrninuencia en la prevencin y en el tratamiento. En el momentoactual tenemos que continuar guindonos por el riesgo epidemio-lgico y este indica que un IAH elevado implica un dano potencialpara la salud.

Clnica y exploracin fsica del SAHS

La clnica relacionada con el SAHS aparece como consecuenciade dos hechos siopatolgicos fundamentales: por una parte, lasapneas, hipopneas e hipoxia intermitentes y porotra, la desestruc-turacin del sueno2. Los sntomas y signos ms frecuentes, ya seandiurnos o nocturnos se recogen en la tabla 3. Ningn parmetro

clnico aislado o en combinacin con otros ha demostrado su-ciente valor en el diagnstico del SAHS dado que tambin puedenaparecer en individuos sanos con una elevada frecuencia o estarausentes en pacientes con SAHS (recomendacin consistente, cali-dad de evidencia alta) si bien la valoracin clnica y exploracinfsica exhaustivas son necesarias ya que nos permiten clasicar alos pacientes en alta, media o baja probabilidad clnica pretest (g.3: mtodosdiagnsticos),locualesimprescindibleparavalorarposteriormente el mtodo diagnstico a utilizar, (recomendacinconsistente, calidad de evidencia baja). La triada clnica principaldel SAHS la componen 3 sntomas13:

- Roncopata crnica: es el sntoma con mayor sensibilidad (suausenciahacepocoprobableeldiagnsticodeSAHS).Sinembargo

la mayora de roncadores no tienen SAHS (roncan el 40% de losvarones y el 20% de las mujeres de la poblacin general). Por ellolapresenciade roncopata crnica como sntoma nico no essu-ciente para la realizacin de una prueba de sueno con intencindiagnstica de SAHS.

- Apneaspresenciadas: eselsntomaconmayorespecicidad,lacualaumenta si son observadas de forma repetida durante la mismanoche y si son prolongadas.

- Hipersomnia diurna o tendencia a dormirse involuntariamente antesituaciones inapropiadas: sntoma poco especco y sensible peroel de mayor importancia ya que marca la intensidad clnica delSAHS. Su presencia no explicada por circunstancias evidentes essuciente aun en ausencia de otros sntomas o signos para larealizacin de un estudio de sueno con carcter diagnstico. Es

importante descartar otras causas de hipersomnia ( tabla 4). La



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Tabla 4Diagnstico diferencial de la hipersomnia.

Trastornos de la conducta Mala higiene del sueno, sdr de suenoinsuciente, horario de sueno interpuesto,otros

Enfermedades psiquitricas Trastornos del estado de nimo, psicosis,otros

Factores ambientales Trastorno del sueno ambiental, toxinas,otros.

Drogodependencias Alcoholismo, hipnticos, estimulantes, otrosAlteraciones respiratorias

del suenoSAHS, sdr de apnea central, sdr dehipoventilacin alveolar central, taquipneaneurognica del sueno, otros

Movimientos anormales Sdr de movimientos peridicos de laspiernas, otros

Alteraciones vigilia-sue no Grandes dormilones, jet lag, trabajo a turnos,sdrde retraso de fase, sdr de avance de fase,horariosno circadianos, patrn vigilia-suenoirregular,otros

Otras alteraciones del SNC Narcolepsia, hipersomnia idioptica,hipersomniarecurrente, sdr de subvigilia,mioclonusfragmentario, parkinsonismos,demencia,enfermedad del sueno, otros.

Otras causas Menstruacin, embarazo, otros .

medicin de la hipersomnia puede realizarse mediante mto-dos subjetivos u objetivos. Entre los mtodos subjetivos, el msutilizado es el cuestionario de Epworth14. La presencia de unapuntuacin por encima o igual a 12 puntos (sobre 24 puntos)indica hipersomnia patolgica. Aunque est sujeto a variacionesculturales, deedad y sexo y tiene escasacorrelacin con lasmedi-dasobjetivas,estilespecialmenteenelseguimientodelpacientecon medidas repetidas. Por su simplicidad tambin puedeutilizarselaclasicacinengradosdelahipersomnia(leve,mode-rada o grave).Son mtodos objetivosel test delatenciasmltiplesdel sueno (TLMS), test de mantenimiento de la vigilia (TMV), eltest de Osler y el test de vigilancia motriz.

En la tabla 3 aparecen los sntomas y signos ms frecuentesrelacionados con el SAHS, as como la anamnesis y exploracin

bsica necesarias. Otros sntomas y signos frecuentes que no apa-recen en la tabla (en ocasiones relacionados con la edad y el sexodel paciente) son: diaforesis, pesadillas, sueno agitado, insomnio,reujogastroesofgico, enuresis, disminucin de la libido, cambiosde personalidad, prdida de memoria, dicultad de concentracin,disminucin del rendimiento profesional y en los estudios, apata,irritabilidad, nuseas matutinas, sntomas depresivos, cansanciocrnico, movimientos anormales, cadas frecuentes, eventos car-diovasculares, poliglobulia y crisis epilpticas.

Lanormativade SAHS recomienda lasolicitudde un perl anal-tico metablico queincluya hemograma, bioqumica bsicay perllipdico en todos los pacientes. La radiografa de trax, electrocar-diograma,nivelesdehormonastiroideasy espirometraforzadatanslo sern solicitadas en caso de sospecha de enfermedad conco-

mitante.El SAHS en el anciano

Elnmerode trastornos respiratorios durante el sue noaumentacon la edad de forma lineal ya sea por el propio envejecimiento(aumento de la colapsabilidad de la va area) o por una verdaderasituacinpatolgica(SAHS)15. Se desconoceen laactualidad cul esel punto de corte en el IAH que debe considerarse patolgico. Es unproblema de especial importancia epidemiolgica dada la cada vezmayor longevidad de la poblacin. La clnica de SAHS en ocasionesdiere de lo habitual dado que el impacto del SAHS en el ancianopuede centrarse ms en la esfera neurocognitiva16. Hay que sercuidadosoa la hora de valorar el cuestionariode Epworth dado que

tampoco estvalidadoen ancianos.No existeningn estudio conun

Tabla 5Pacientes con alto riesgo de SAHS en los que se deberan evaluar sntomasrelacionados.

Obesidad (IMC > 35)Insuciencia cardacaFibrilacin auricularHipertensin refractariaDiabetes mellitus tipo 2Arritmias nocturnasAccidentes cerebrovascularesHipertensin pulmonarIndividuos con alto riesgo de accidentabilidadPreoperatorio de ciruga baritricaEnf. respiratorias crnicas con mayor deterioro gasomtrico del esperable

nivel de evidencia suciente que analice el efecto del tratamientocon CPAP u otros tratamientos en los ancianos17. La recomenda-cin actual es que en el diagnstico y tratamiento del SAHS en elanciano,la edad noseapors sola(salvoen situacionesextremas) unobstculo (recomendacin consistente, calidad de evidencia baja).La prueba con CPAP durante unos meses con evaluacin posteriorde la respuesta clnica puede ser una buena alternativa en caso deduda. Se desconoce si existe una edad a partir de la cual la CPAPpodra ser retirada, por lo que de momento no se aconseja estaprctica.

El SAHS en la mujer

En la poblacin general, la prevalencia del SAHS en la mujeres menor que en los hombres pero existe un mayor porcentaje defalta de diagnstico. En mujeres postmenopusicas la prevalenciaaumenta igualndosea ladelvarn. Existepocaevidenciacientcaen relacin al SAHS en las mujeres. La presentacin clnica puedevariar respecto a la tpicade varones sobre todo por una mayor fre-cuencia de sntomas depresivos, ansiedad, cansancio general, faltade energa y cefalea. Tener en mente estas variaciones clnicas esimportante a la hora de decidir la probabilidad clnica pretest de lapaciente y el mtodo diagnstico a utilizar18. El impacto del SAHSen lasmujeres tambin podraser diferenteal de loshombressobre

todo en la premenopausia, modulada por el estado hormonal. Sinembargo en la actualidad se recomienda quelaspautasde diagns-tico y tratamiento del SAHS no varen con respecto a las utilizadasen los varones (recomendacin consistente, calidad de evidenciabaja).

En la tabla 5 aparece la lista de enfermedades o situaciones deriesgoque puedenasociarse al SAHS y en lasquese debera realizaruna anamnesis de sntomas compatibles con SAHS.

Consecuencias cardiovasculares. Morbimortalidad. Riesgoquirrgico

El SAHS se asocia con grados variables de hipoxemia, hipercap-nia, reduccin de la presin intratorcica y activacin simptica

y cortical. Estos eventos inducen mecanismos intermedios quepotencialmente favorecen el desarrollo de enfermedades car-diovasculares, metablicas y muerte prematura (g. 1). En estecaptulo se resume la evidencia disponible sobre las consecuen-cias cardiovasculares (mecanismos intermedios de enfermedad) yla morbimortalidad cardiovascular asociada.

Consecuencias cardiovasculares del SAHS

Durante las apneas, la hipoxemia-hipercapnia estimula qui-miorreceptores y la ausencia de respiracin bloquea las aferenciasinhibitorias simpticas procedentes del trax. Ambos mecanis-mos aumentan la descarga simptica que a su vez es responsablede vasoconstriccin generalizada, aumento de la presin arterial

y aumento del consumo miocrdico de O2 (calidad de evidencia



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HipoxemiaHipercapnia

Activacin corticalActivacin simptica

Presin intrarorcica

Apneas-hipopneasObstructivas

Mecanismosintermedios

Resistencia a insulinaDisfuncin endotelial

Estrs oxidativoHipercoagulabilidad

Disfuncin ventricularInflamacin sistmica

Hipertensin arterialHipertensin pulmonarInsuficiencia cardiacaCardiopata isqumica

ArritmiasIctusMuerte sbita

EnfermedadesCVS asociadas

Figura 1. Mecanismos siopatognicos de las consecuencias cardiovasculares delSAHS.

alta)19. La obstruccin de la faringe induceun esfuerzo inspiratorioinecaz. Se generan entonces presiones intratorcicas muy nega-tivas que aumentan la presin transmural del ventrculo izquierdoy el retorno venoso al corazn derecho. Entonces el tabique inter-ventricular se desplaza hacia la izquierda, aumentando la precargadelventrculoderecho y la postcargade ambosventrculos. La con-

secuencia nal es la reduccin del volumen sistlico y la ausenciade relajacin diastlica. El tratamiento con CPAP en pacientes conSAHS e insuciencia cardiaca revierte estos fenmenos (recomen-dacin consistente, calidad de evidencia moderada)20.

Los episodios repetitivos de desoxigenacin y reoxigenacininducen la produccin excesiva de radicales libres de O2, cito-quinas proinamatorias, clulas inamatorias circulantes, protenaC-reactiva y molculas de adhesin endotelial. Estos cambios pro-mueven lesin endotelial generalizaday favorecen el desarrollo deateroesclerosis (calidad de evidencia alta)21.

De forma independiente al ndice de masa corporal (IMC), lospacientes con SAHS muestran elevada resistencia a la insulina cir-culante y mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (calidad deevidencia alta). Sin embargo, los resultados de un estudio aleatori-

zado no demostraron que la CPAP mejorase de forma signicativael control de la glucemia o la resistencia a la insulina en varonescon diabetes tipo 2 y SAHS22.

Morbilidad cardiovascular

- Hipertensin arterial (HTA) . Un 50% de pacientes con SAHS sonhipertensos y un 80% de pacientes con hipertensin resistentetienen SAHS. Existe relacin directa entre la gravedad del SAHSy la probabilidad de hipertensin y el SAHS es un factor cau-sal de HTA. En estudios aleatorizados, controlados con placebo,la CPAP reduce de forma signicativa la TA principalmente enpacientes con SAHS grave, hipertensos y con buena cumplimen-tacin de CPAP(recomendacin consistente, calidad de evidenciamoderada)23.

Riesgo ajustado de muerte en pacientes conapnea obstructiva del sueo

IAH

> 302,87

4,5

3,3

2,2

0 1 2 3 4 5

OR/HR (IC 95%)

6 7 8 9 10

CVS

Todascausas

Ictus y todascausasTodas

causas

Yaggi

Marti

Marin

> 50

> 36

> 30

Muerte Ref.

Figura 2. Riesgo de mortalidad.

- Insuciencia cardaca (IC) . La prevalencia de IC en pacientes conSAHS es superior al 10%. El conjunto de estudios disponiblesindican una mejora signicativa en la fraccin de eyeccin del

VI, reduccin en el nmero de hospitalizaciones y aumentode la supervivencia en pacientes con IC-SAHS que toleran yusan la CPAP (recomendacin consistente, calidad de evidenciamoderada)20.

- Arritmias . La prevalencia de todo tipo de arritmias, especial-mente de brilacin auricular (FA) est aumentada en pacientescon SAHS. El tratamiento con CPAP, en pacientes con SAHS yFA revertida por cardioversin, se sigue de una reduccin en laprobabilidad de recurrencia de FA (recomendacin consistente,calidad de evidencia moderada)24.

- Cardiopata isqumica (CI) . Estudios poblacionales y con base cl-nicahan demostrado unaasociacinindependienteentreel gradode SAHS y la probabilidad de padecer CI. Este exceso de riesgorespecto a la poblacin sana se produce sobre todo en perso-

nas de menos de 50 anos y es independiente del IMC (calidadde evidencia moderada)25.- Ictus. Estudios epidemiolgicos indican que la probabilidad de

padecer ictusen pacientesconSAHS es de1,6a 4,3vecesrespectoa sujetos sin SAHS (calidad de evidencia moderada)26.

Mortalidad cardiovascular

No se ha demostrado una relacin causal entre SAHS y morta-lidad cardiovascular.Estudios transversales y prospectivos de basepoblacional muestran una asociacin entre el SAHS y un exceso demortalidad cardiovascular. Numerosos estudios de cohorte tantode base poblacional como clnica y de 10 anos de duracin conr-manesta asociacin, especialmente para pacientescon SAHS grave

(p. e. IAH > 30) y en dcadas centrales de la vida (p. e. 30-60 anos).Este exceso de mortalidad se ha relacionado especialmente con lamuerte por ictus e infarto de miocardio (g. 2) (RC, calidad de evi-dencia moderada)9,27,28. En estudios de cohorte el tratamiento conCPAPreduce esteexcesode mortalidad cardiovascularen pacientescon SAHS grave y buena cumplimentacin (recomendacin consis-tente, calidad de evidencia moderada)9,2729.

Riesgo quirrgico

Los pacientes con SAHS que deben ser intervenidos medianteanestesia general presentan un mayor riesgo de complicacionesperoperatorias, especialmente debido a los efectos de los anes-tsicos sobre el control de la ventilacin y sobre el tono de la

musculatura de la va area superior. La aplicacin de CPAP nasal



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BajaRonquidos + apneas observadas

No somnolencia

AltaMediaRonquidos + apneas observadasy/o Epworth 12-15 y/o IMC> 30No comorbilidad cardiovascular

Ronquidos + apneas observadas+ Epworth >15

y/o IMC > 30y/o comorbilidad cardiovascular

Solamentesospecha clnica

de SAHS

Probabilidad

Medidas conservadorasHigiene del sueo

Dieta

Sospecha de otrostrastornos del sueo

asociados

PR PSG

+ +

PSG

+ EvaluacinTeraputica

(CPAP y otrostratamientos)

Valoracin clnicaValorar otros diagnsticos

Otros mtodos diagnsticos

Valoracin clnica

Sospecha clnicade SAHS

PR PSG

+ +

?No comorbilidad cardiovascular

Figura 3. Algoritmo de actuacin ante la sospecha SAHS. PR: poligrafa respiratoria (ya sea a domicilio o en el hospital). PSG: polisomnografa convencional.

tras la extubacin y colocacin del paciente en posicin semi-sentada son recomendaciones generales del post-operatorio (RC,calidad de evidencia baja).

Mtodos diagnsticos. Indicaciones

La polisomnografa convencional (PSG) vigilada por un tcnicoen el laboratorio de sueno es el mtodo de referencia para el diag-nstico de los pacientes con sospecha de SAHS y otros trastornosno respiratorios del sueno (recomendacin consistente, calidad deevidencia alta)2,30. Consiste en un registro continuo del electroen-cefalograma, electrooculograma y electromiograma mentoniano(para cuanticar las fases del sueno y microdespertares), as comode otras variables para cuanticar los trastornos respiratorios ysus repercusiones (pulsioximetra, ujo areo nasobucal mediantecnula nasal y termistor, ronquidos, movimientos toracoabdomi-nales y electrocardiograma). La PSG se debe realizar en horarionocturno o en el habitual de sueno del sujeto, con un registro no

menor de 6,5 horas y debe incluir por lo menos 3 horas de sueno.

La PSGes una tcnica relativamente cara, laboriosay tcnicamentecompleja que no est al alcance de todos los centros, y que debidoa la gran demanda de exploraciones no se puede utilizar en todoslos pacientes.

Para afrontar esas dicultades se han desarrolladoequipos por-ttiles que registran solamente las variables respiratorias, por loque esa tcnica se ha denominado poligrafa respiratoria (PR). La American Academy of Sleep Medicine (AASM)ha clasicado losestu-dios delsuenoen4tipos31.El tipo 1 es la PSGconvencional vigiladapor un tcnico en el laboratorio de sueno (con un mnimo de7 canales); el tipo 2 es la PSG realizada con un equipo porttil y novigilada por un tcnico; el tipo 3 corresponde a lo que denomina-mosPR,donde se registra la respiracin,esfuerzo toracoabdominaly pulsioximetra (con un total de 4-7 canales); y el tipo 4 corres-ponde a estudios supersimplicados con aparatos de 1 o 2 canales(oximetra y/o respiracin).

A pesar del gran nmero de estudios que conrman la utilidaddela PR(en el hospital y en el domicilio)32, en los ltimos dos anosse han publicado dos importantes documentos en Estados Unidos,



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donde tras una revisin exhaustiva de la literatura, nalmente seavala el uso de la PR a domicilio. En el primero, publicado por laAASM33 se concluye que los registros no vigilados con monitoresdetipo3(PR)sepuedenusarcomoalternativaalaPSGenpacientescon una probabilidad moderada o alta de SAHS. En el segundo, undocumento ocial de Medicare34 se aceptan como mtodos diag-nsticos para poder prescribir CPAP los monitores tipo 2,3 o 4 (conal menos 3 canales).

Portodo ello, consideramosque la PR (tantoen el hospital comoen el domicilio) es un mtodo aceptable para conrmar el diag-nstico de los pacientes con sospecha clnica de SAHS moderada oalta (recomendacin consistente, calidad de evidencia moderada).La utilizacin de la PR para los casos con probablidad baja de SAHSno est validado pero forma parte de la prctica clnica habitual.LaPR permite reducir los costes y el tiempo de espera, y hace acce-sible el diagnstico del SAHS a los centros que no dispongan dePSG convencional (Unidades de Sueno bsicas segn acreditacinSEPAR)35. Los inconvenientes de la PR son que no se evala la cali-dad del sueno, se infravaloran los trastornos respiratorios (que seexpresan por hora de registro en lugar de horas de sueno), y no sepueden evaluar otros trastornos no respiratorios del sue no.LaPRadomicilio tiene la ventaja de que el paciente duerme en la cama desu casa, por lo que el sueno puede ser ms representativo del da ada.

Con respecto a los sistemas supersimplicados (monitorestipo 4), no hay estudios de validacin que aconsejen su utilizacin(recomendacin dbil, calidad de evidenciabaja). Laoximetranoc-turna puede demostrar la presencia de apneas o hipopneas, perono distingue los trastornos centrales de los obstructivos ni detectaeventos sin desaturacin, por lo que no se aconseja su uso comomtodo diagnstico. Estudios recientes sobre sistemas monocanalconujo36,37 obicanalconujoysaturacin38 sugierenquepodrantener un papel en el diagnstico del SAHS.

Los equipos digitales actuales pueden realizar un anlisis auto-mtico de las senales, pero el registro debe ser revisado y/oanalizado manualmente por mdicos expertos en trastornos res-piratorios del sueno y PSG (recomendacin consistente, calidad deevidencia alta), ya que el anlisis automtico no es able. Antes delas pruebas diagnsticas se debe realizar una completa evaluacinclnica delpaciente(especialmentede los trastornos delsue no)porun mdico con experiencia en ese tipo de trastornos para decidirqu tipo de estudio es el ms adecuado. Si hay sospecha clnicade SAHS y la PR es negativa o tcnicamente deciente, se ha derealizar una PSG. Los centros que slo dispongan de PR deberantrabajar en coordinacin con unidades de referencia que dispon-gan de PSG (Unidades Multidisciplinares o Unidades Respiratoriassegn acreditacin SEPAR)35 paraquelespuedan ayudara solucio-nar los casos en los que la PR no sea suciente. En la gura 3 seresume la estrategia diagnstica recomendada ante la sospecha deSAHS.

Si se sospechan otros trastornos del sueno asociados, se debe

hacerunaPSG.SisolamentesesospechaSAHS,sepuedehacertantouna PR como una PSG. Si la PR es negativa y la probabilidad clnicade SAHS es media o alta se ha de realizar una PSG. La utilizacinde la PR para descartar el SAHS en los casos con baja probabilidad,aunqueformapartede la prctica clnica habitual,no est validado,por lo que su utilizacin es cuestionable.

Apneas centrales, respiracin de Cheyne-Stokes, sndromede overlap , sndrome de hipoventilacin-obesidad

Apneas centrales

Las apneas centrales (AC) y las hipopneas centrales se produ-

cen por ausencia o disminucin de esfuerzo inspiratorio y suelen

desencadenarse al caer la PaCO2 por debajo de un umbral apneico.Para la correcta valoracin de las hipopneas se precisan medidasde presin esofgica por lo que en adelante nos referiremos a lasAC. Se considera SAHS central si 50% de eventos son centrales yse acompanan de sntomas. Las AC idiopticas ocurren en


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SHO

IAH > 5IAH < 5

Respondedores-CPAP No respondedores-CPAP

CPAPVNI

VNISeguir CPAP

Figura 4. Eleccin del tratamiento.

hipoxmicos45(recomendacin dbil, calidad deevidenciabaja). Enlospacientes conhipercapniapuedesernecesariala VNI(recomen-dacindbil,calidaddeevidenciabaja).Nosehademostradomayorsupervivencia con la oxigenoterapiaexclusivamentenocturna parael tratamiento de las desaturaciones nocturnas persistentes 46(recomendacin consistente, calidad de evidencia alta).

Sndrome de hipoventilacin-obesidad (SHO)

El SHO es la concurrencia de hipoventilacin diurna (PaCO2>45mmHg)yobesidad(IMC>30)cuandootrascausasdehipercap-niapuedenexcluirse.Cercadel90%delospacientespadecenapneasdurante el sueno. La prevalencia del SHO es desconocida, aunquepuede afectar a una minora de la poblacin obesa. La prevalen-cia de SHO en sujetos con sospecha de SAHS vara entre diferentesestudios (del 10 al 30%).

El tratamiento ideal es la prdida de peso. Volver a un peso nor-mal revierte la insuciencia respiratoria, hipertensin pulmonary las alteraciones del sueno (recomendacin consistente, calidadde evidencia baja), pero es difcil conseguirlo. La ciruga baritricaes una alternativa para una minora de pacientes, dado su elevadamorbimortalidad (recomendacin dbil, calidad de evidenciabaja).La VNI produce mejora clnica, gasomtrica, de las alteraciones

durante el sue no y descenso en das de hospitalizacin47

(reco-mendacin consistente, calidad de evidencia moderada). No hayensayos controlados que hayan evaluado la mortalidad.

La CPAP corrige loseventos apneicos pero la PaCO2 diurna no senormalizaentodosloscasos.Eltiempoenapneapodraserunmar-cador de ecacia de la CPAP48. La CPAP y VNI tienen similar efectoa corto plazo en pacientes seleccionados por respuesta favorable aunanochede tratamientocon CPAP49 (recomendacin consistente,calidad de evidencia moderada). No existen estudios similares enpacientes no seleccionados o sobre si estos tratamientos son msefectivos que la prdida de peso. Hasta disponer de ms evidencia,podemos seguir el esquema de la gura 4.

Pacientes con SHO y IAH patolgico seran inicialmente tra-tados con CPAP. Si persiste hipoventilacin nocturna o diurna

(no-respondedores), la VNI sera la mejor opcin de tratamiento.En el caso de mejora inicial con CPAP (respondedores), los pacien-tes seguiran con el mismo tratamiento. Pacientes con SHO sin IAHpatolgico, seran tratados directamente con VNI.

Tratamiento y seguimiento del SAHS: criterios y opcionesteraputicas

Los objetivos del tratamiento sern, por un lado conseguir elcontrol de los sntomas (fundamentalmente la somnolencia) y porotro minimizar el riesgo de accidentabilidad y cardiovascular. Encuanto al tratamiento a recomendar, partiendo de la base de que laCPAP nasal es el de primera eleccin en la mayora de casos (reco-mendacin consistente, calidad de evidencia alta), deber tambin

tenerse en cuenta la presencia de factores etiolgicos concomi-

Tabla 6Factores etiolgicos/coadyuvantes del sndrome de apnea-hipoapnea del suenomodicables con el tratamiento.

La mala higiene del sueno (irregular e insuciente)La obesidadLa posicin en la camaLa ingesta de sedantes, alcohol o el tabaquismoEl taponamiento nasal (por rinitis, fundamentalmente)Factores anatmicos como la hipertroa adenoidea y/o amigdalar,

las malformaciones o deformidades seas bsicamente mandibulares,la obstruccin nasal anatmica

Las enfermedades metablicas que puedan asociarse a SAHS como elhipotiroidismo o la acromegalia

tantes modicables (tabla 6) y ofrecer el tratamiento pertinenteya sea como nico o combinado con la CPAP nasal. Los pacien-tes diagnosticados de SAHS, independientemente del tratamientorecomendado, requerirn un seguimiento mdico 2,5.

Consideraremos las siguientes opciones teraputicas:

1. Medidas higinicas delsue no (recomendacin consistente,cali-dad de evidencia moderada)

Conseguir una buena higiene del sueno es importante ya quela causa ms frecuente de somnolencia excesiva durante el daesel mal hbitode sue no,por insuciente o por irregular. Consi-deraremostambin: la abstinencia de alcohol y tabaco,evitacinde benzodiacepinas (si son necesarios inductores del sueno, sedeberan utilizar hipnticos no benzodiacepnicos) y el dormiren decbito supino (aplicacin de molestia fsicaen la espalda sifuese necesario). Incorporar la cabecera 30 tambin puede sertil.

2. Dieta (recomendacin consistente, calidad de evidencia mode-rada)

La prdida ponderal en pacientes obesos puede ser curativa.Reducciones del 10% del peso pueden disminuir el IAH y mejo-rar la sintomatologa. Debemos recomendar dieta y cambio deestilo de vida a pacientes con IMC> 25. En pacientes con obesi-dad mrbida (IMC> 40) se puede valorar la ciruga baritrica enun contexto adecuado.

3. Otros tratamientos conservadores (recomendacin consis-tente, calidad de evidencia baja)

a) Tratamiento mdico de la obstruccin nasal: l a congestinnasal puede ser un factor de empeoramiento del SAHS. Su tra-tamiento con corticoides nasales puede mejorar el SAHS y, enespecial, la tolerancia a la CPAP nasal. b) Calidad de evidencia:se ha observado una reduccin del IAH despus del tratamientosustitutivo. c ) Calidad de evidencia no recomendable si no es queexiste insuciencia respiratoria asociada al SAHS o por otrosmotivos cardiacos o respiratorios y sta persiste despus de 3meses de tratamiento conCPAP nasal.d) Calidad de evidencia hoyen da sin indicacin: la protriptilina y la medroxiprogesterona

estn en desuso, y los inhibidores selectivos de la recaptacin deserotoninasehallanenfasedeinvestigacin. e) Calidaddeeviden-cia: nohayevidenciademejoraclara. f ) Calidad de evidencia: esten cuestin si su tratamiento puede mejorar el SAHS y viceversa.

4. Tratamiento con CPAP nasal4.1. Efectos

LaCPAP nasal es ms efectiva que el placebo para mejorarla somnolencia y la calidad de vida en pacientes con SAHS.Corrige los fenmenos obstructivos, el ronquido,las desatu-raciones y los arousals secundarios a eventos respiratorios,la arquitectura de sue no, la capacidad de atencin, entreotras variables cognitivas, reduce el riesgo de accidentes detrco y normaliza las cifras de tensin arterial en un por-centaje de enfermos hipertensos. Los sistemas bipresin no

demuestran claras ventajas50

.



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IAH/IAR 30IAH/IAR 5 y < 30

En todos los casosmedidas higinico-dietticas

IAH/IAR < 5

IAR < 5 Se descarta SAHSConsiderar otros

trastornos del sueoConsiderar DAM o

ciruga del ronquidoConsiderar CPAP

Sntomas relacionadoscon el SAHS y/o

T. Epworth 12 y/ocomorbilidadasociada?

Control clnico Control clnicoConsiderar indicacinDAM o ciruga ORL*

Recomendablevaloracin ORL**

S

NoControl clnico.

Si clnica ocomplicaciones

valorar CPAP

* Se desaconseja el empleo de DAM sin una evaluacin y control por un dentista y/o maxilofacial**En los pacientes que no toleren o rechacen CPAP considerar otras opciones como las DAM y la ciruga ORL y/o maxilofacialDAM: Dispositivo de avance mandibular; IAH: ndice de apneas-hipopneas; IAR: ndice de alteracin respiratoria; ORLORL: otorrinolaringologa

Figura 5. Pautas de tratamiento: algoritmo. Adaptado del DCNSAHS, GES2

4.2. IndicacionesLas indicaciones de tratamiento con CPAP nasal quedan

reejadasen el algoritmodelDCNSAHS (g.5)2. Los pacien-tes con IAH 5 y sntomas (somnolencia excesiva) sonsusceptiblesde tratamiento conCPAPnasal.Si no tienensn-tomas,conosintrastornocardiovascular,sedebeconsiderarel tratamiento si el IAH 30, especialmente en pacientescon edad inferior a 70 anos51 (recomendacin consistente,calidad de evidencia alta).

4.3. Ajuste de la presin ptimaEs imprescindible una adecuada informacin y prepa-

racin del enfermo. Pueden utilizarse diversas tcnicaspara el ajuste. La PSG completa es la que mejor ase-gura la correccin de todos los fenmenos patolgicos(respiratorios y neurolgicos). Otras opciones son laPSG en noche partida para pacientes con IAH > 20, elajuste emprico mediante frmula matemtica, que puedeusarse de manera provisional, a la espera de titulacin52,y un sistema de auto-CPAP validado y con anlisisvisual52 (recomendacin consistente, calidad de evidenciamoderada).

4.4. Efectos secundariosSuelen aparecer la primera semana y ser meno-

res y transitorios. Los ms comunes son congestinnasal, irritacin cutnea, sequedad farngea y fro(mejorable con la introduccin de un humidicador-calentador), ruido, conjuntivitis, epistaxis, insomnio yaerofagia.

La nica contraindicacin absoluta es la fstula de lquidocefalorraqudeoydebeusarseconprecaucinentodasaque-llas situaciones quepuedanempeorar con la administracinde presin positiva.

4.5. SeguimientoPuesto que no es un tratamiento curativo debe usarse

de forma continuada. El cumplimiento mnimo que se aso-cia a una clara mejora de sntomas es de 3,5h/noche. Porlo tanto, en todo paciente con un cumplimiento inferior a3 h/noche debern indagarseporunaparte lasposibles cau-sasy porotra la mejora sintomtica.La decisin de retiradadel tratamientoen estoscasos pormalcumplimientodeberindividualizarse. Se recomiendan revisiones al mes, cada3 meses durante el primer a no, a los 6 meses el segundoano y despus anualmente y siempre que se requiera porparte del paciente (recomendacin consistente, calidad deevidencia baja). En caso de aumento o disminucin de pesosignicativos (10%) o de reaparicin de sintomatologa rela-cionada con el SAHS estara indicado un nuevo estudio detitulacin de CPAP.

5. Dispositivos de avance mandibular (DAM) 53Son ecaces en el tratamiento del ronquido, del SAHS leve

y moderado con bajo IMC y desaturaciones no importantes(recomendacin consistente, calidad de evidencia moderada).Tambin pueden ser tiles en pacientes con sndrome de resis-tencia aumentada de la VAS y como segunda eleccin enpacientes que no toleran la CPAP nasal, que no son candidatos ala ciruga o tienen riesgo quirrgico elevado. Los hay de avancejo y de avance regulable. Determinadas caractersticas cefalo-mtricas mejoran el rendimiento de los DAM. Se recomiendaregulacinprogresivay control polisomnogrcode sus efectos.

6. Tratamiento quirrgico 546.1. Ciruga nasal

No solucionade forma aislada el SAHS. Debe considerarseespecialmente en los casos de intolerancia a la CPAP nasalpor obstruccin.



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Tabla 7Sntomas y signos sugestivos de SAHS en ninos.

Nocturnos Diurnos

Ronquido continuo (no soloen agudizacin)

Normal

Pausas respiratorias observadas Respiracin bucal diurna, voznasal, facies adenoidea

Respiracin ruidosa Hipertroa amigdalarRespiracin bucal Dismoras faciales (retrognatia,

micrognatia, macroglosia,hipoplasia medio-facial)Aumento del esfuerzo respiratorio

(retraccin supraesternale intercostal)

Dicultad para despertar,cansancio al levantarse, cefaleasmatutinas, somnolencia diurna

Sudoracin nocturna Alteraciones del comportamiento(hiperactividad, agresividad,irritabilidad, escaso rendimientoescolar)

Posturas anmalas para dormir(hiper-extensin del cuello)

Retraso del crecimiento y bajodesarrollo ponderoestatural

Sueno inquieto nocturno ObesidadCianosis Refuerzo del segundo tono cardiacoEnuresis nocturna Hipertensin arterial sistmica

Presencia de sndrome metablico

nerse tasas de xito de hasta el 40% en casos de SAHS leveo leve-moderado (recomendacin dbil, calidad de eviden-cia baja). Su indicacin deber estar sometida a las mismascondiciones que en el caso anterior.

6.4. Ciruga multinivel o en fases de Stanford (maxilomandibular)Recomendacin dbil, calidad de evidencia moderada. Se

trata de tcnicas quirrgicas en general muy intervencio-nistas que deben ir precedidas de un estudio anatmicomuy preciso y que si bien en manos expertas pueden serecaces56, hasta el momento, en nuestro medio quedanreservadas a fracasosde laCPAP nasalo bien a pacientesquelo rechazan de entrada, ya que no se han podido reproduciraltas tasas de xitos.

SAHS infantil

El SAHS en los ninos se dene como un trastorno de larespiracin durante el sueno caracterizado por una obstruccinparcial o completa de la va area superior (apnea obstructiva)que altera la ventilacin normal durante el sueno y los patro-nes de sueno. Se asocia con sntomas que incluyen ronquidohabitual nocturno, dicultades con el sueno y/o problemas decomportamiento57.

Prevalencia

Laprevalencia del SAHS en los ninosde4-5anosse estimaentre0,2%y 4,1%conun picode incidenciamxima entre los 2 y 6 anos58

(calidad de evidencia alta). La causa ms frecuente de SAHS en lainfancia es la hipertroa adenoamigdalar57 (calidad de evidenciaalta), pero la patogenia del SAHS infantil es un proceso dinmico yes la conjuncin de factores anatmicos y funcionales lo que llevaa un desequilibrio y colapso de la VAS.

Clnica y morbilidad

Lasmanifestaciones clnicasdelSAHS en la infanciase muestranen la tabla 7. Las consecuencias inmediatas de la obstruccin de laVAS durante el sueno son: aumento del trabajo respiratorio, hipo-xemia intermitente, fragmentacin del sue no e hipoventilacinalveolar, que pueden conducir a retraso de crecimiento y desarro-llo, hipertensin pulmonar y cor pulmonale, hipertensin arterial

sistmica, alteraciones del aprendizaje y del comportamiento57

y

Riesgo de accidentes en pacientes con SAHS

7,43 (1,46 37,8)

2,23 (0,96 5,19)

6,31 (2,45 16,26)

4,77 (1,55 14,68)

3,54 (1,29 9,72)

1,71 (1,84 3,45)

2,52 (1,84 3,45)

Findley 1998

Barb 1998

Tern santos 1999

Horstman 2000

LIoberes 2000

George 2001

Riesgo combinado

0,5 1 2 5 10 100

Odds ratio

Figura 7. Riesgo de accidentes en pacientes con SAHS.

en los casos de obesidad la asociacin con sndrome metablico(calidad de evidencia alta).

Diagnstico

El mtodo diagnstico de eleccin del SAHS en los ninos es laPSG2,57,59,60. La codicacin de la PSG en los ninos diere de losadultos y se utilizan loscriterios de laAASM59 (calidad de evidenciaalta). En base a los conocimientos actuales, en el DCNSAHS del GEse acepta un ndice de apneas obstructivas entre 1 y 3 como puntode corte de normalidad2.

La PR con registro de variables cardiorrespiratorias es objeto deestudio en la actualidad59,61 (recomendacin dbil, calidad de evi-dencia moderada). Esta normativa reconoce la utilidad diagnsticade la PR, siempre que sea realizada en Unidades de Sueno debida-mente acreditadas y con polgrafos validados en poblacin infantil(g. 6).

Tratamiento

El tratamiento de eleccin del SAHS en los ninos es laadenoamigdalectoma2,57,62,63, cuya ecacia es del 78% (recomen-dacin consistente, calidad de evidencia moderada). La CPAPconstituye la segunda lnea de tratamiento del SAHS en lainfancia57,63, en casos de imposibilidad de tratamiento quirrgico,ante persistencia de SAHS despus de adenoamigdalectoma y enalgunos casos de ninos con obesidad, alteraciones craneofaciales oenfermedades neuromusculares (recomendacin dbil, calidad deevidencia moderada). La educacin sanitaria en hbitos dietticos,la higiene de sueno y la evaluacin ortodncica deben ser la normaen todos los ninos con SAHS.

Para el diagnstico de SAHS en ninos es indispensable mante-ner un alto nivel de sospecha clnica en las consultas de PediatraGeneral.

SAHS y accidentabilidad

Los accidentes de trco son una importante causa de mortali-daden el mundo occidental y diferentes estimacionessugieren queentre el 1 y el 20% de los mismos estn relacionados con excesivasomnolencia. Dentro de los trastornos del sueno, merece especialatencin el SAHS, cuya relacin con la produccin de accidentes se

ha analizado extensamente en la literatura mdica.



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Cuestionario bsico de sueoRonquidos, pausas respiratoriasSomnolencia general (Ep worth)

Somnolencia al conducir

Estudio de sueo

aicnelonmosniSaicnelonmosnoC

IAH < 5 IAH > 5 IAH > 5* IAH < 5

IAH < 5 Titulacin cpap Evolucon clnica*conductores profesionales

Tratamiento con cpap

APTO conducirInvestigar otros procesostest objetivos de somnolencia

Con control sntomas Sin control sntomas

Apto conducir Investigar otros procesosSeguimiento Unidad de Sueo

Invalidez para conducir hasta resolucin

Figura 8. Propuesta de estrategia en SAHS y conduccin de vehculos.

El exceso de riesgo en conductores tanto no profesionales comoprofesionales muestra una odds ratio de 1,3 a 13, con una mediade 3,1 (g. 7) teniendo en cuenta los diferentes disenos, criteriosde seleccin y resultados medidos (calidad de evidencia alta)6567.Cuando se analizan en la literatura los factores de riesgo que incre-mentan la probabilidad de accidente en personas con SAHS, lamayora de los estudios demuestran que cuanto ms grave es elcuadro medido por el IAH, mayor es el riego de accidentes (calidadde evidencia alta)68.

Sin embargo la somnolencia diurna, sntoma que se ha mos-

trado asociado a SAHS, medida por tests subjetivos (cuestionarios)u objetivos (latencias de sueno, etc.) no se relaciona de formaslida con la aparicin de accidentes de trco, mientras ques lo hace la somnolencia al conducir (calidad de evidenciamedia)67.

Los estudios que incluyen a conductores profesionales, en losque el SAHS parece ser ms prevalente en posible relacin con laobesidad y el sedentarismo, no indican en modo alguno que losconductores profesionales tengan un riesgo mayor, cuando esto seanaliza por kilmetros recorridos/ano69.

El tratamiento conCPAP reduceel porcentaje deaccidentes a losniveles encontrados en la poblacin general (calidad de evidenciaalta)69. As el tratamiento con CPAP es coste efectivo y Sassani etal70 realizan una estimacin de ahorro sobre 800.000 colisiones

por apnea de sueno, de aproximadamente 11 billones de dlares y980 vidas anuales en Estados Unidos.Es difcil para los mdicos valorar el riesgo y la capacidad para

conducir de los pacientes con apnea de sueno, pero es imprescin-dible valorar en cada paciente el riesgo durante la conduccin yadvertirles de la necesidad de no conducir si se sienten somno-lientos. En Espana la deteccin del conductor de riesgo corre acargo de los centros de reconocimiento de conductores, basn-dose en el anexo IV del R.D. 772/1997, que tipica el SAHS ensu apartado 7.2 dentro del grupo de Trastornos del sueno de ori-gen respiratorio establecindose que los conductores con SAHS nopodrn obtener o renovar su permiso de conduccin sin informeprevio de una Unidad de Sueno, siendo el perodo de vigenciade 2 anos para conductores no profesionales y de 1 ano para losprofesionales71,72.

SEPARurge a laelaboracindeunadirectiva europea en relacincon causas de excesivo sueno diurno, y a establecer reglamenta-riamente el modo de tener en cuenta el SAHS como limitativo delas capacidades para la obtencin de los permisos y licencias paraconducir73 (g. 8).

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