Diagnostiek Hoofdpijn

Protocol

SOMT, Master Manuele Therapie:

Mariska Groenendijk, unl 103047

Femke Latour, unl 103132

Linda van Meurs, unl 103017

Inleiding Hoofdpijnaandoeningen zijn één van de meest voorkomende aandoeningen van het zenuwstelsel, met als gevolg beperking in activiteiten binnen populaties over de gehele wereld1. Prevalentiestudies schatten dat de helft tot driekwart van de mensen in de wereld, tussen de achttien en vijfenzestig jaar, in het afgelopen jaar hoofdpijn heeft gehad1,2. De globale prevalentie wereldwijd voor wederkerende hoofdpijn (minimaal één keer per jaar) onder volwassenen komt voor bij zevenenveertig procent. De top drie aandoeningen voor consultatie bij hoofdpijn, in zowel de eerstelijnszorg als de specialistische zorg, zijn migraine, tension type headache (TTH) of een combinatie van beide1. Hoofdpijnaandoeningen zijn prevalent, beperkend en grotendeels behandelbaar, maar ‘under-recognized’, ‘under-diagnosed’ en ‘under-treated’1. Educatie is nodig om de gezondheidszorg voor hoofdpijn te verbeteren1. Dit protocol zal bijdragen aan het verhogen van kennis en vaardigheden van de fysio/manueeltherapeut in de eerste lijn. We hebben voor de meest voorkomende typen hoofdpijn in de praktijk een uitleg, diagnostische criteria en de (indien aanwezig) aanvullende testen uitgewerkt. Daarnaast hebben we getracht een zo compleet mogelijk overzicht te geven van de meest voorkomende rode vlaggen, welke uitgevraagd horen te worden tijdens de screening. Het protocol zal helpen om makkelijker tot een diagnose te komen, zodat de juiste interventie toegepast kan worden en de patiënt eerder op de juiste wijze geholpen kan worden. Wij wensen u veel plezier en succes met het doornemen en toepassen van dit protocol. Mariska Groenendijk, Linda van Meurs en Femke Latour. Rotterdam, oktober 2012

InhoudsopgaveInhoudsopgave .........................................................................................................................................3

Hoofdstuk 1 Hoofdpijn in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk ...............................................................3

1.1 Tension type headache ..................................................................................................................3

1.2 Cervicogene hoofdpijn ...................................................................................................................4

1.3 Migraine .........................................................................................................................................6

1.4 Clusterhoofdpijn .............................................................................................................................7

1.5 Hoofdpijn ten gevolge van temporomandibulaire dysfunctie .......................................................9

1.6 Medicatieafhankelijke hoofdpijn................................................................................................. 10

Hoofdstuk 2 Rode vlaggen..................................................................................................................... 11

Hoofdstuk 3 Differentiatie tabel ........................................................................................................... 14

Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 16

Bijlagen .................................................................................................................................................. 18

Bijlage 1 Inclusiecriteria cervicogene hoofdpijn ............................................................................... 18

Bijlage 2 De testen, de uitvoering en de psychometrische gegevens ............................................... 19

Hoofdstuk 1 Hoofdpijn in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk

1.1 Tension type headache

Epidemiologische gegevens: Tension Type Headache (TTH) is de meest voorkomende vorm van primaire hoofdpijn: de levensduur prevalentie in de algemene populatie varieert van 30-78%. Ondanks het feit dat deze vorm van hoofdpijn de hoogste socio-economische impact heeft, is dit de minst onderzochte hoofdpijnaandoening1.

Omschrijving Tension type headache: Voorheen werd deze hoofdpijnaandoening voornamelijk psychogeen gezien, echter zijn er na een aantal onderzoeken sterke aanwijzingen gevonden die een neurobiologische basis suggereren. Dit geldt voor de zwaardere subtypes van TTH. Het mechanisme wordt nog maar matig begrepen, waar er voorheen gedacht werd aan hoofdpijn met een musculaire oorsprong gaat men nu uit van musculoskeletale problematiek in de nek1,2.

Diagnostische criteria2,3,4,5:

Duur 30 minuten tot 7 dagen

Locatie Bilateraal

Aard Drukkend/strak, niet-pulserend.

Intensiteit Mild tot gemiddeld

Provocatie bij fysieke activiteit Nee

Mogelijk bijkomende klachten Misselijkheid

Photophobia/phonopfobia

Subtypen: - Infrequente tension type headache: Ten minste 10 episodes van minder dan een dag per

maand. - Frequente tension type headache: Ten minste 10 episodes, verschillend van ≥1 dag tot <15

dagen per maand voor tenminste 3 maanden lang (≥12 en <180 dagen per jaar). - Chronische tension type headache: ≥15 dagen per maand met een gemiddelde van >3

maanden (≥180 dagen per jaar). Let op: Frequente en chronische tension-type headache komt vaak voor samen met migraine zonder aura. Middels een hoofdpijndagboek zou dit gediagnosticeerd kunnen worden. Aangezien de behandelingen van TTH en migraine verschillend zijn is het belangrijk dat patiënten verschil leren maken.

Aanvullende testen: - Visueel Analoge Schaal

- Neck Disability Index - Neck Flexor Muscle Endurance Test (Test van Harris) - CCFT middels stabilizer

1.2 Cervicogene hoofdpijn

Epidemiologische gegevens: De epidemiologische gegevens verschillen per studie vanwege de verschillende criteria. Als je kijkt naar de klinische criteria kom je op een prevalentie tussen de 1 en 4% in de generieke populatie en ca. 17,5% bij de mensen met ernstige hoofdpijnklachten. De prevalentie bij mensen met hoofdpijn na een whiplash is 53% 6.

Omschrijving cervicogene hoofdpijn6: Cervicogene hoofdpijn is referred pain naar het hoofd vanuit een bron in de cervicale wervelkolom. Het mechanisme dat hieraan ten grondslag ligt heeft betrekking op de convergentie tussen de cervicale en trigeminale (1 van de hersenzenuwen) afferenten in de trigeminocervicale nucleus (zie figuur 1 hiernaast). In deze nucleus worden nociceptieve afferenten van de spinale zenuwen van C1, C2 en C3 omgevormd tot tweederangs neuronen. Deze ontvangen tevens afferente informatie van aangrenzende cervicale zenuwen en van de eerste devisie van de trigeminale zenuw (V), via de trigeminale nerve spinal tract. Convergentie tussen cervicale afferenten maakt het mogelijk dat hoog cervicale pijn gerefferd wordt naar gebieden van het hoofd die geïnnerveerd worden door de cervicale zenuwen (occiput (achterhoofd) en auriculare (oor) regio’s). Convergentie met tregiminale afferenten maakt het mogelijk voor referred pain in de pariëtale, frontale en orbitale

regio’s.

Diagnostische criteria van cervicogene hoofdpijn7,8 : Duur Grote variatie in duur of er is fluctuerende,

continue pijn

Locatie Unilateraal, zonder sideshift.

Aard Niet-pulserende en niet-stekende pijn

Intensiteit Matige pijn

Provocatie bij fysieke activiteit Ja, bij bewegingen van de nek (vaak verminderde ROM CWK)

Mogelijke bijkomende klachten (indien aanwezig van matige aard)

Misselijkheid

Fonofobie en fotofobie

Duizeligheid

Ipsilateraal wazig zicht

Moeilijkheid met slikken

Ipsilateraal oedeem, meestal rondom de ogen.

Andere karakteristieken van enig belang Geen effect bij NSAID’s en migraine-medicatie.

Voor volledige diagnostische criteria volgens de International Headache Society en volgens Sjaastad zie bijlage 1.

Aanvullende testen: Uit een set van verschillende testen volgde een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 94% in het diagnostiseren van cervicogene hoofdpijn ten opzichte van andere soorten hoofdpijn8.

- Deze set is als volgt: o Pijnlijke palpatie van één of meerdere structuren hoog cwk (bijvoorbeeld: transversi,

spinosi, musculatuur, etc) o Beperking van de ROM (C0-C3) in alle richtingen. o Verstoring van de diepe nek flexoren (DNF) gemeten met verhoogde waardes van de

m. sternocleidomastoideus in de 2e en 3e fase van de Cranio Cervicale Flexie Test (CCFT).

Voor het passief functie onderzoek en het protocol van de CCFT zie bijlage 2.

- De flexie rotatietest volgens Hall9,10.

1.3 Migraine

Epidemiologische gegevens: Prevalentie studies schatten dat 50%-75% van de volwassenen tussen de 18 en 65 jaar over de wereld het afgelopen jaar last hebben gehad van hoofdpijn. Er wordt geschat dat het bij meer dan 10% om migraine gaat. Van de minderheid die professionele hulp zoekt bij de hoofdpijnaandoening wordt ongeveer 40% gediagnosticeerd als migraine1.

Omschrijving migraine: Migraine is na TTH een van de meest voorkomende primaire vorm van hoofdpijn, het onderliggende mechanisme hiervan wordt echter matig begrepen. Er wordt vermoed dat tijdens een migraine aanval door abnormale hersenfunctie pijnproducerende substanties rond de zenuwen en bloedvaten van het hoofd worden losgelaten1. Hierbij ontstaat corticale hyperprikkeling en zodoende een reducerende inhibitie van de cortex11. Migraine heeft vrijwel zeker een genetische basis, echter spelen ook omgevingsfactoren een significante rol. De migraine lijkt opgeroepen te worden door veranderingen in routine1.

Diagnostische criteria 1,2,11:

Duur Terugkerende vorm van hoofdpijn. Meestal aanvalsgewijs (dit kan 4 tot 72 uur duren)

Locatie Unilateraal

Aard Pulserend.

Intensiteit Mild tot ernstige pijn

Provocatie bij fysieke activiteit Ja

Mogelijk bijkomende klachten Misselijkheid

Photophobia/phonopfobia

Aanvullende testen: - Visueel Analoge Schaal - Neck Disability Index - Hoofdpijndagboek

1.4 Clusterhoofdpijn

Epidemiologische gegevens: Tussen de 1 en 4 mensen per 10.000 inwoners van Amerika en West-Europa lijdt aan deze kwaal. Breedtegraad (geografische breedte) speelt een rol bij het voorkomen van clusterhoofdpijn; ze komen vaker voor naarmate men van de evenaar af gaat richting de polen. Er wordt gedacht dat grote veranderingen in de lengte van de dag verantwoordelijk zijn voor deze toename. (n.b. ook wordt gedacht dat de over het algemeen meer stressvolle 'westerse' levenswijze van de bevolking in deze gebieden van invloed is). De verhouding tussen de aantallen mannen en vrouwen onder de patiënten met clusterhoofdpijn is 9:1, terwijl die voor migraine 25:75 is. Over de leeftijd waarop de ziekte zich voor het eerst openbaart, variëren de meningen. Swanson et al. vonden een gemiddelde aanvangsleeftijd van 34 jaar, maar ook op aanzienlijk jeugdiger leeftijd kan clusterhoofdpijn al optreden12. Tevens valt op dat er weinig clusterpatiënten zijn van 60 jaar of ouder2.

Omschrijving clusterhoofdpijn: Clusterhoofdpijn is een neurologische aandoening die zich uit in extreme pijn aan één kant van het hoofd. Mensen die lijden aan clusterhoofdpijn ervaren extreme hoofdpijnen in de omgeving van één van de ogen en/of de slaap. De pijn kent verschillende gradaties variërend van lastig tot vrijwel onhoudbaar. De het soort pijn kan vergeleken worden met de pijnscheut die men krijgt door te snel iets kouds, zoals een ijsje, te eten. Een andere analogie is het gevoel van een brandende ijspriem die herhaaldelijk in, achter of boven het oog gestoken wordt. Mensen die clusterhoofdpijn hebben en ook de pijn van migraine kennen, melden dat de pijn van clusterhoofdpijn vele malen erger is. In medische rapporten wordt clusterhoofdpijn dan ook aangemerkt als één van de meest pijnlijke syndromen waar een mens aan kan lijden. Aanvallen kunnen meerdere keren per dag voorkomen en duren gemiddeld 1 uur, maar kunnen variëren van 15 minuten tot wel drie uur. Nare bijkomstigheid is dat ze abrupt op kunnen komen2,12.

Diagnostische criteria2:

Duur Frequentie van de aanvallen verschilt

tussen om de dag tot 8 keer per dag.

15-180 minuten indien er niet wordt behandeld.

Locatie unilaterale orbitale, supraorbitale en of temporale pijn

Aard Bonkend, knappend

Intensiteit Lastig tot vrijwel onhoudbaar

Provocatie bij fysieke activiteit Nee, juist bewegingsonrust

De hoofdpijn is vergezeld met ten minste een van de volgende punten:

ipsilaterale conjunctivale injectie en/of tranenvloed

ipsilateral bloedneus en/of afscheiding van waterige vloeistof uit de neus.

ipsilaterale zwelling ooglid

ipsilateral zweten voorhoofd of gezicht

ipsilaterale vernauwing pupil en/of hangend ooglid.

Een gevoel van rusteloosheid of agitatie

Let op: men spreekt van clusterhoofdpijn indien geen andere aandoening is gediagnostiseerd.

Aanvullende testen: - Visueel Analoge Schaal - Neck Disability Index - Hoofdpijndagboek

1.5 Hoofdpijn ten gevolge van temporomandibulaire dysfunctie

Epidemiologische gegevens: Populatie onderzoek heeft aangetoond dat de prevalentie van temporomandibulaire dysfunctie (TMD) op 8-15% bij vrouwen ligt en op 3-10% bij mannen. Bij hoofdpijnpatiënt ligt de prevalentie echter veel hoger, 51,6%. De gemiddelde score van patiënten met TMD scoren op de NDI 15,4-15,6 (op een 50-punt schaal) dus gemiddeld 31% (milde klachten)13.

Omschrijving: Er is evidentie dat langdurige hoogcervicale dysfunctie de functie van de temporomandibulaire regio kan beïnvloeden en vice versa. TMD komt zodoende vaak voor in combinatie met TTH en cerviogene hoofdpijn. Sommige auteurs suggereren dat de patiënten met de diagnose CGH overschat worden omdat TMD nagenoeg niet overwogen wordt. Hoofdpijn kan een symptoom zijn van TMD 13. TMD kan voorkomen als gevolg van bijvoorbeeld kaaksubluxatie, artrose (= artrogeen) of bruxisme (knarsentanden) (= musculair).

Diagnostische criteria2,13:

Duur Klachten bestaan al langer dan 3 maanden

Locatie Terugkerende pijn in 1 of meerdere regio’s van het hoofd

Aard Gevoelig, soms knappen van de disci.

Intensiteit NDI hoger dan 15 punten, mild

Provocatie bij fysieke activiteit Ja, voornamelijk bij kaakbewegingen

De hoofdpijn is vergezeld met ten minste een van de volgende punten:

Pijn wordt geprovoceerd door kaakbewegingen of het eten van hard/taai voedsel.

Verminderde mondopening of het vertonen van een deviatie.

Crepitatie enkelzijdig of beiderzijds gedurende kaakbewegingen.

Gevoeligheid van het gewrichtskapsel eenzijdig of beiderzijds.

Aanvullende testen: - Geluidsregistratie van het mandibulaire gewricht - Mondopening meting - Mandibulaire deviatie - Visueel Analoge Schaal - Neck Disability Index

1.6 Medicatieafhankelijke hoofdpijn

Epidemiologische gegevens: Medicatieafhankelijke hoofdpijn is veruit de meest voorkomende vorm van secundaire hoofdpijn1. Deze aandoening treft meer dan 1% van populaties wereldwijd, het treft meer vrouwen dan mannen, soms treft het ook kinderen 1.

Omschrijving medicatieafhankelijke hoofdpijn: Chronisch excessief gebruik van medicatie om hoofdpijn te behandelen ligt hieraan ten grondslag, dit manifesteert zich in hoofdpijn 15 dagen of meer per maand. Alle medicatie voor de acute en symptomatische behandeling van hoofdpijn, bij overmatig gebruik, worden hiermee geassocieerd. De frequentie van het gebruik is belangrijk: ook wanneer de uiteindelijke kwantiteit hetzelfde is dragen lage doseringen bij dagelijks gebruikt een groter risico dan groot gebruik op wekelijkse basis. Het mechanisme dat ten grondslag ligt van deze hoofdpijnaandoening is afhankelijk van de gebruikte medicatie. De hoofdpijn kan lijken op migraine en op tension type headache. Het ligt vaak ten grondslag aan het starten met de medicatie1.

Diagnostische criteria 1,2:

Duur Hoofdpijn kan de gehele dag aanwezig zijn, het fluctueert met het innemen van de medicatie.

Locatie Zeer variabel (op 1 dag kan dit variëren)

Aard Zwaar, aanhoudend en het ergst bij het ontwaken in de ochtend.

Intensiteit Zeer variabel

Provocatie bij fysieke activiteit Nee, echter het heftigst bij het ontwaken in de ochtend.

Extra informatie: Hoofdpijn ontwikkelt zich en verergert tijdens het overmatig gebruik van medicatie.

De hoofdpijn kan ontstaan na enkele weken sinds het gebruik van medicatie, dit kan echter ook na enkele jaren gebeuren.

Hoofdpijn verdwijnt of wordt minder tov het bekende patroon binnen 2 maanden na het stoppen van overmatig medicijn gebruik.

Aanvullende testen: - Visueel Analoge Schaal - Neck Disability Index - Hoofdpijn en medicatiedagboek

Hoofdstuk 2 Rode vlaggen Er circuleren zeer veel verschillende variaties van rode vlaggen met betrekking tot hoofdpijn, dit in tegenstelling tot andere regio’s waar meer consensus over bestaat. Hieronder de belangrijkste en meest voorkomende items met daarbij een korte uitleg over het eventueel pathomechanisme waar dit op kan duiden14,15. Naast de regiospecifieke rode vlaggen zijn er ook algemene rode vlaggen op genomen. Rode vlaggen hoofdpijn14,15,16,17:

Rode vlag item Beschrijving Rationale

1. Hoofdpijn na (recent) trauma

Trauma in de voorgeschiedenis, botsing

Hersenschudding of mogelijk een fractuur, zeker bij de oudere patiënt of patiënten met osteoporose.

2. Recent onverklaard gewichtsverlies

Gewichtsverlies > 5 kg / maand zonder aanwijsbare oorzaak

Infectie of maligniteiten

3. Plotseling begin hoofdpijn

Plotselinge, heftige hoofdpijn zonder aanwijsbare oorzaak

Meningitis, subarachnoidaal haemmorrhage, intercraniale aneurisma, neoplasma van de hersenen, (long-)kanker of een Cerbraal Vasculair Accident (CVA).

4. Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie

24 uur/dag pijn, niet positie of bewegingsafhankelijk

Geen indicatie voor fysio- of manueeltherapie, bijvoorbeeld clusterhoofdpijn, migraine en medicatie-afhankelijke hoofdpijn.

5. Kanker in voorgeschiedenis

Geschiedenis van enige vorm van kanker

Maligniteiten (uitzaaiingen)

6. Algemeen onwelbevinden

Misselijk, sterk vermoeid, duizelig, verminderde eetlust

Systeemziekte of infectie.

7. Nachtelijke pijn Maligniteiten, systeemziekte of infectie

8. Toegenomen frequentie en/of intensiteit van hoofdpijn

Sterk progressief beloop Hersenschudding of neoplasma

9. Begin hoofdpijn > 50e levensjaar

Neoplasma van de hersenen, CVA, fracturen of temporale arthritis.

10. Koorts

Extra oppassen bij acute koorts zonder aanwijsbare oorzaak, kan duiden op infectieve endocarditis

Infectie of soms maligniteiten, i.c.m. hoofdpijn en stijve nek kan duiden op meningitis.

11. Verandering in mentale gesteldheid

Bijv.: geheugenstoornissen, verwardheid, bewustzijnsdaling, slaperigheid, verhoogde prikkelbaarheid

Neoplasma van de hersenen, hersenschudding of een CVA

12. Uitvalsverschijnselen en/of uitgebreide neurologische verschijnselen

CVA, cauda equina syndroom of een neoplasma.

13. Retro-orbitale hoofdpijn, misselijkheid en braken en visuele verschijnselen zoals blinde vlekken, dubbelzien, wazig zien

Hersenschudding, Vertebro Basilaire Insufficiëntie (VBI) of mucocèle (slijmcyste) van de sinus sphenoidalis (wiggebeensholte) of een neoplasma

14. Focale neurologische tekenen en symptomen

Visuele hallucinaties zoals flikkerende sterretjes, vormloze lichtflitsen, etc.

Neoplasma of migraine

15. Alleen pijn t.h.v. van de temporale kwab

Pijn bij de slaap Ontsteking van de arterie temporalis.

16. Eenzijdige occipitale hoofdpijn

Niet-bewegingsafhankelijke, unilaterale pijn in het achterhoofd

Aneurisma carotis

17. Hoofdpijn met neurologische verschijnselen

Bijv. draaiduizeligheid, smaak of reuk veranderingen, tintelingen in de tong. Zowel prikkelings- (bijv. nystagmus) als uitvalsverschijnselen (bijv. hemiparese of afasie).

Functiestoornis hersenen, VBI of een hersenschudding

Hoofdstuk 3 Differentiatie tabel Hoofdpijn differentiatie

Ten

sio

n t

ype

hea

dac

he

Cer

vico

gen

e h

oo

fdp

ijn

Mig

rain

e

Clu

ster

-ho

ofd

pij

n

Tem

po

man

dib

ula

ire

ho

ofd

pij

n

Med

icat

ieaf

han

kelij

ke h

oo

fdp

ijn

Provocatie bij cervicale bewegingen/houdingen

X

Provocatie bij lichamelijke arbeid

X X

Provocatie bij kaakbewegingen

X

Sprake van bewegingsonrust

X

Sprake van verminderde bewegelijkheid cervicaal

X

Kaakklachten (verminderde mondopening of deviatie) of bruxisme

X

Crepitans of knappend gevoel bij kaakbewegingen

X

Reacties op neus of ogen

X X

Geen effect bij NSAID’s en migraine-medicatie

X X

Hoofdpijn verergerd bij innemen medicatie

X

Bilateraal

X

Unilateraal

X X X

Wisselende locaties hoofdpijn

X X X

Bandgevoel om hoofd, strak of drukkend

X

Pulserend of bonzend

X X

Niet pulserend

X X X X

Hoge VAS score (>8)

X X X

Matige tot lage VAS score (<8) X X X

Hoge score Neck Disability Index (>50)

X X

Matige tot lage score Neck Disability Index (<50) X X X X

Hoofdpijn differentiatie

Ten

sio

n t

ype

hea

dac

he

Cer

vico

gen

e h

oo

fdp

ijn

Mig

rain

e

Clu

ster

-ho

ofd

pij

n

Tem

po

man

dib

ula

ire

ho

ofd

pij

n

Med

icat

ieaf

han

kelij

ke h

oo

fdp

ijn

Hoofdpijn aanvalsgewijs kort (15 min tot 3 uur)

X

Hoofdpijn meestal aanvalsgewijs langer (4 tot 72 uur)

X

Duur hoofdpijn 30 minuten tot 7 dagen

X X

Hoofdpijn het ergst bij het ontwaken in de ochtend

X

Aura voorafgaand aan de hoofdpijn

X

Hoofdpijn bij verandering in routine

X

Jarenlang gebruik medicatie

X

Photophobia/phonopfobia

X X X

Misselijkheid

X X X

Duizeligheid

X

Ipsilateraal oedeem, meestal rondom de ogen.

X X

Ipsilateral zweten voorhoofd of gezicht

X

Ipsilaterale vernauwing pupil en/of hangend ooglid.

X

TOTAAL (aantal keer omcirkeld):

/8 /14 /10 /11 /7 /8

Literatuurlijst

1. Saxena S, Dua T; Atlas of headache disorders and resources in the world 2011. A collaborative project of World Health Organization and Lifting The Burden. Trento: WHO-Press; 2011. p. 69

2. Olesen J, Goadsby P, Steiner T. The international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004 Vol. 24: supplement 1. p. 151

3. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – Report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2010 Vol. 17: 1318–1325

4. Bendtsen L, Jensen R. Treating tension-type headache - an expert opinion. Expert Opin Pharmacother. 2011 May;12(7): 1099-109.

5. Ettekoven H van, Lucas C. Efficacy of physiotherapy including a craniocervical training programme for tension-type headache; a randomized clinical trial. Cephalalgia 2006: 26:983–991.

6. Bogduk N, Govind J. Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurol. 2009 Oct 8(10): 959-68

7. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic Headache: Diagnostic Criteria. Headache 1998 Vol 38: 442-445.

8. Jull G, Amiri M, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache. Part 1: Subjects with single headaches. Cephalalgia 2007; 27: 793–802

9. Hall TM, Kim W, Robinson, Osamu F, Kiyokazu A, Pyne EA. Intertester reliability and diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2008 May 31(4): 293-300

10. Hall TM, Briffa K, Hopper D, Robinson K. Comparative analysis and diagnostic accuracy of the cervical flexion-rotation test. J Headache Pain (2010) 11: 391–397

11. Aurora SK, Barrodale PM, Tipton RL, Khodavirdi A. Brainstem dysfunction in chronic migraine as evidenced by neurophysiological and positron emission tomography studies. Headache 2007 Jul-Aug;47(7): 996-1003; discussion 1004-7.

12. Ridderikhoff J,Koudstaal PJ. Clusterhoofdpijn: miskend, want onbekend. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997 Vol 141: 313-315

13. Piekartz H von, Lüdtke K. Effect of Treatment of Temporomandibular Disorders (TMD) in Patients with Cervicogenic Headache: A Single-Blind, Randomized Controlled Study. Cranio. 2011 Jan 29(1): 43-56.

14. Leerar PJ, Boissonnault W, Domholdt E, Roddey T; Documentation of Red Flags by Physical Therapists for Patients with Low Back Pain. Man Manip Ther. 2007 Vol 15(1): 42–49

15. Yung E, Asavasopon S, Godges JJ. Screening for head, neck, and shoulder pathology in patients with upper extremity signs and symptoms. J Hand Ther. 2010 Apr-Jun;23(2): 173-185; quiz 186

16. Kerry R, Taylor AJ, Mitchell J, McCarthy C, Brew J. Manual therapy and cervical arterial dysfunction, directions for the future: A clinical perspective. JMMT 2008 Vol 16: 39-48

17. Sobri M, Lamont AC, Alias NA, Win MN. Red flags in patients presenting with headache: clinical indications for meuroimaging. The British Journal of Radiology, 2003 Vol 67, 532–535

18. Collins LC, Moore A, McQuay HJ. The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres. Pain 1997 Aug;72(1-2): 95-97

19. Carlsson A.M. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983 May 16(1): 87–101

20. Vernon H, Mior S. The neck disability index: a study of reliability and validity. Journal of manipulative and physiological therapeutics 1991 Sep;14(7): 409-415

21. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM, Wainner RS. Reliability of a Measurement of Neck Flexor Muscle Endurance. Physical Therapy 2005 Dec;85(12):1349-55

22. Jull GA, O'Leary SP, Falla DL. Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: the craniocervical flexion test. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Sep;31(7):525-33

23. Falla D, O’Leary S, Jull G. Recruitment of the deep cervical flexor muscles during a postural-correction excersie performed in sitting. Man Therapy 2007 (12): 139-143

24. Humphreys BK, Delahaue M, Peterson CK. An investigation into the validity of cervical spine motion palpation using patients with congenital Block vertebrae as a “gold standard”. BMC Musculoskeletal Disorders. 2004 Jun 15;5:19

25. Steiner TJ, MacGregor EA, Davies PTG. Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication overuse headache. British Association for the Study of Headache. 2010 Sep 3rd ed. 18. p. 53

26. Naeije M, Lobbezoo F, Loon LAJ van, Savalle WMP, Zaag JAC van der, Huddleston Slater JJR, Meulen MJ van der, Visscher CM. Behandelingsprotocol voor craniomandibulaire dysfunctie 1. Diagnostiek. Ned Tijdschr Tandheelkunde 2000; 107: 368-374

27. Celic R, Jerolimov V, Knezovic D. Relationship of slightly limited mandibular movements to temporomandibular disorders. Braz Dent. J 2004 Vol.15(2): 151-154

Bijlagen

Bijlage 1 Inclusiecriteria cervicogene hoofdpijn

Inclusiecriteria cervicogene hoofdpijn volgens IHS1,2en Sjaastad7

Pijn refererend vanuit de bron in de nek, maar gevoeld op een plek op het hoofd of het gezicht, zijnde unilaterale hoofdpijn, zonder het wisselen van zijde. Leeftijd 18-66 jaar. Matige zware, niet-pulserende en niet-stekende pijn, welke gewoonlijk start in de nek. Episodes variëren in duur of er is een fluctuerende, continue pijn.

1. Klinisch, laboratorisch of een andere vorm van beeldvorming die aantoont dat er een laesie is van de cervicale wervelkolom of van de weke delen, welke over het algemeen een oorzaak kan zijn van de hoofdpijn. - Uiting hoofdpijn, soortgelijk aan de gewoonlijk voorkomende hoofdpijn:

1. Bij nekbewegingen en/ of aanhoudende onhandige hoofd positionering. 2. Bij externe druk op de bovenste cervicale of occipitale regio aan de

symptomatische zijde. - Beperkte ROM van de nek. - Ipsilaterale nek, schouder of armpijn, dit is een vage niet-radiculaire pijn, en soms

armpijn van een radiculaire aard. 2. Bewijs dat de hoofdpijn kan worden gelinkt aan een nekprobleem of een andere vorm van

een laesie die het volgende aantoont: a. Provocatie van de symptomen vanuit de nek b. Het verdwijnen van de hoofdpijn na een blokkade van de bron van de pijn. (Weggaan

(vas =0) en afname van (vas <50) van hoofdpijn bij het toedienen van een diagnostische blokkade van cervicale structuren of bezenuwing door middel van placebo of andere adequate ‘controls’)

3. Het verdwijnen van de klachten binnen 3 maanden met een therapie gericht op de beperking/probleem wat de klachten veroorzaakt.

4. Andere karakteristieken van enig belang: a. Een onbelangrijk of geen effect van indomethacin (NSAID), ergotamine en

sumatriptan (medicatie voor migraine). b. Vrouwelijk geslacht. c. Geen hoofd of nektrauma in de voorgeschiedenis, gewoonlijk van middelmatige

ernst.

5. Andere, minder belangrijke karakteristieken: Gevarieerde aanval gerelateerde fenomenen, alleen af en toe aanwezig en/ of matig uitgedrukt wanneer ze aanwezig zijn:

o Misselijkheid o Fonofobie en fotofobie o Duizeligheid o Ipsilateraal wazig zicht o Moeilijkheid met slikken o Ipsilateraal oedeem, meestal in het gebied rondom het oog.

Bijlage 2 De testen, de uitvoering en de psychometrische gegevens

Visueel Analoge Schaal (VAS)18,19

Onderzoek Mate van pijn of moeizaamheid

Afkappunt Matige pijn: gemiddelde VAS-score = 49 mm, sd = 17 mm Ernstige pijn: gemiddelde VAS-score = 75 mm, sd = 18 mm

Contra-indicatie -

Sensitiviteit Onbekend

Specificiteit Onbekend

Overige informatie Goede interne consistentie, test-hertestbetrouwbaarheid en responsiviteit

De VAS schaal wordt gebruikt om de mate van ervaren pijn van de patiënt in kaart te brengen. In tegenstelling tot de Numerical rating scale (NRS) wordt er geen cijfer gevraagd aan de patiënt maar moet hij of zij een streepje zetten op een horizontale lijn. Het begin van de lijn staat voor geen pijn, het einde van de lijn staat voor de ergste pijn voorstelbaar. Visual Analogue Scale (VAS) lijn: Datum van afname: dd-mm-yyyy Plaats een verticale streep op de lijn dat het best de ernst van uw pijn weergeeft. Hoe hevig was uw pijn (gemiddeld) de afgelopen week (7 dagen)?

Hoe hevig was uw pijn op de slechtste momenten in de afgelopen week (7 dagen)?

Neck Disability Index (NDI) 20

Onderzoek Beperking en gevolgen gerelateerd aan de nekklachten

Afkappunt De scores kunnen als volgt geïnterpreteerd worden: 0-4 = geen beperking 5-14 = milde beperking 15-24 = matige beperking 25-34 = ernstige beperking > 34 = volledige beperking Het minimaal detecteerbaar verschil en de minimaal klinisch relevante score zijn beide ongeveer vijf NDI punten

Contra-indicatie -

Sensitiviteit Onbekend

Specificiteit Onbekend

Overige informatie Goede test-hertest betrouwbaarheid

De NDI is een vragenlijst die bestaat uit 10 items waarbij de mate van beperkingen door nekklachten in het dagelijks leven in kaart wordt gebracht. De therapeut krijgt hierdoor inzicht in de mate van beperkingen en participatie problemen (belangrijke domeinen in de ICF). Het is ook een goed meetinstrument om de mate van voortgang te kunnen monitoren. Neck Disability Index vragenlijst: 1. Pijn

o Ik heb nu geen pijn o Ik heb nu weinig pijn o Ik heb nu matige pijn

o Ik heb nu vrij hevige pijn o Ik heb nu zeer hevige pijn o Ik heb nu de slechts denkbare pijn

2. Persoonlijke verzorging (wassen, aan- en uitkleden) o Ik kan goed voor mezelf zorgen zonder dat de pijn toeneemt o Ik kan goed voor mezelf zorgen hoewel dat de pijn doet toenemen o Voor mezelf zorgen is pijnlijk en gaat langzaam en voorzichtig o Voor mezelf zorgen lukt goed maar vaak met enige hulp o Elke dag voor mezelf zorgen lukt meestal alleen met hulp o Ik kan mezelf niet aankleden; mezelf wassen gaat moeilijk en ik blijf in bed

3. Tillen o Ik kan een zwaar gewicht tillen zonder dat de pijn toeneemt o Ik kan een zwaar gewicht tillen, maar dat doet de pijn toenemen o De pijn weerhoudt mij van het optillen van een zwaar gewicht van de grond, maar zou dat

wel kunnen wanneer dat gewicht hoger (bijv. op een tafel) gelegen is o De pijn weerhoudt mij ervan om zware dingen op te tillen, maar het lukt me wel om lichte

tot middelzware gewichten te tillen als ze makkelijk geplaatst zijn o Ik kan alleen zeer lichte gewichten tillen o Ik kan helemaal niets tillen of dragen

4. Lezen o Ik kan zo veel lezen als ik wil zonder pijn in mijn nek o Ik kan zo veel lezen als ik wil met weinig pijn in mijn nek o Ik kan zo veel lezen als ik wil met matige pijn in mijn nek o Ik kan niet zo veel lezen als ik zou willen vanwege de matige pijn in mijn nek o Ik kan bijna niet meer lezen vanwege de hevige pijn in mijn nek o Ik kan helemaal niet meer lezen

5. Hoofdpijn o Ik heb helemaal geen hoofdpijn o Ik heb af en toe lichte hoofdpijn o Ik heb af en toe matige hoofdpijn o Ik heb vaak matige hoofdpijn o Ik heb vaak hevige hoofdpijn o Ik heb bijna altijd hoofdpijn

6. Concentratie o Ik kan mij goed concentreren zonder moeite wanneer ik dat wil o Ik kan mij goed concentreren met enige moeite wanneer ik dat wil o Het kost mij duidelijk moeite om te concentreren wanneer ik dat wil o Het kost mij veel moeite om te concentreren wanneer ik dat wil o Het kost mij zeer veel moeite om te concentreren wanneer ik dat wil o Ik kan mij helemaal niet concentreren

7. Werk o Ik kan zo veel werk doen als ik wil o Ik kan alleen mijn gewone werk doen, maar niet meer o Ik kan het grootste deel van mijn gewone werk doen, maar niet meer o Ik kan mijn gewone werk niet doen o Ik kan bijna geen enkel werk meer doen o Ik kan helemaal niet meer werken

8. Autorijden

o Ik kan autorijden zonder enige nekpijn o Ik kan autorijden zo lang als ik wil met weinig pijn in mijn nek o Ik kan autorijden zo lang als ik wil met matige pijn in mijn nek o Ik kan niet autorijden zo lang als ik wil vanwege de matige pijn in mijn nek o Ik kan bijna niet meer autorijden vanwege de hevige pijn in mijn nek o Ik kan helemaal niet meer autorijden

9. Slapen o Ik heb geen moeite met slapen o Mijn slaap is heel licht gestoord (minder dan 1 uur wakker) o Mijn slaap is licht gestoord (1 tot 2 uur wakker) o Mijn slaap is matig gestoord (2 tot 3 uur wakker) o Mijn slaap is fors gestoord (3 tot 5 uur wakker) o Mijn slaap is volledig gestoord (5 tot 7 uur wakker)

10. Vrije tijd o Ik kan aan alle activiteiten meedoen zonder enige pijn in mijn nek o Ik kan aan alle activiteiten meedoen met enige pijn in mijn nek o Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan de meeste, maar niet alle, gebruikelijke

activiteiten meedoen o Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan maar weinig gebruikelijke activiteiten meedoen o Vanwege de pijn in mijn nek kan ik nagenoeg aan geen activiteiten meedoen o Ik kan aan geen enkele activiteit meer meedoen

Neck Flexor Muscle Endurance Test (Test van Harris) 22

Onderzoek Uithoudingsvermogen nekflexoren

Afkappunt Onduidelijk, literatuur variërend tussen de 10-30 seconden.

Contra-indicatie Indien de patiënt de lijnen of de kin niet langer dan 1 seconde ingetrokken kan houden.

Sensitiviteit Onbekend

Specificiteit Onbekend

Overige informatie Goede tot excellente intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid, matige tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.

De patiënt ligt op de rug met de benen gebogen. Dit kin wordt maximaal ingetrokken en het hoofd zo’n 2,5 cm van de behandelbank getild. Deze houding wordt door de patiënt gehandhaafd en de therapeut start de tijdsmeting. De therapeut tekent een lijn over 2 kinplooien en/of legt 1 hand onder het hoofd van de patiënt zonder de patiënt aan te raken. De test stopt zodra de lijnen van de 2 kinplooien elkaar niet meer raken of als het hoofd van de patiënt de hand van de therapeut langer dan 1 seconden raakt.

De craniocervicale flexie test (CCFT oftewel Stabilizer) 22,23

Onderzoek Flexiebeweging diepe ventrale nekmusculatuur

Afkappunt De test stopt zodra er compensatie mechanismen worden aangesproken

Contra-indicatie Misselijkheid, hoofpijn en/of provocatie van klachten tijdens de test

Sensitiviteit 100% (in cluster, zie ook cervicogene hoofdpijn)

Specificiteit 95% (in cluster, zie ook cervicogene hoofdpijn)

Doel o Onderzoek synergie nekflexoren welke vaak gestoord blijkt bij cervicale problematiek

(traumatisch, non traumatisch, cervicogene hoofpijn) o Onderzoek controle en uithouding van de diepe nekflexoren (m.longus colli, m.longus

capitis, m.rectus capitus anterior, m.rectus capitis lateralis)

Materiaal o Stabilizer (Pressure Biofeedback Unit, Chattanooga, ook.o.a.Fa. Sissel en anderen)

Test afbreken bij: o Misselijkheid, hoofpijn, provocatie van klachten

Basis o Protocol zoals beschreven door Jull22 en door Falla23

o Modificaties M.Schmitt, SOMT

Cranio-Cervical Flexion (CCF) test procedure 1. Zit (bewegingscoördinatie) 2. Ruglig (bewegingscoördinatie) 3. Ruglig (gecoördineerde spieractiviteit) 4. Ruglig (uithoudingsvermogen)

TESTPROCEDURE 1. CCFT: zit: bewegingscoördinatie in volledige cervicale flexie Procedure: 1. De patiënt zit rechtop met de nek in een neutrale positie; alleen dan is er een normale

extensie mogelijk. 2. Ondersteun geleid actief de patiënt en bekijk of er volledige, pijnvrije, cervicale extensie

mogelijk is. 3. Leer de patiënt geleid actief, om vanuit cervicale extensie naar neutraal te gaan met de inzet

van de beweging vanuit een hoog cervicale flexie. 4. Laat de patiënt de beweging zelf actief uitvoeren en bekijk of deze beweging vloeiend

verloopt. 5. Vraag vervolgens de patiënt LANGZAAM en VLOEIEND vanuit neutraal naar volledige

cervicale flexie naar volledige extensie te gaan en terug.

6. Bekijk of er een vloeiend of een “haperend” of “schokkend” bewegingsverloop is. Opmerkingen: Onmiddellijk aanleren van de beweging: rollen van het hoofd langs de as

o Achter de patiënt staan met controle over het hoofd via kaak, slaap, mastoideus/C1. o Stappen:

1: knik – flexie volledig – terug naar neutraal 2: neutraal - extensie – neutraal

o Gaat dit correct: patiënt voert beweging actief uit; eventueel begeleiden met hand Compensatie: Bij flexie naar neutraal:

o Kin naar voor schuiven o Kin retractie en in blok terug

Bij extensie: o Overheffen

2. Ruglig: bewegingscoördinatie Uitgangshouding:

o De uitgangshouding is ruglig met de cranio-cervicale wk in een neutrale positie. De lijn van het gezicht (voorhoofd) is horizontaal en er is een horizontale lijn door het “uitwendige gehoorgang” en de “ de supraclaviculaire ruim” te trekken.

o Bemerking: tafel op 15° schuin zetten bij bv posttraumatische patiënten o Laagjes handdoek, als een harmonica gevouwen, zijn vrijwel altijd nodig onder het hoofd om

de neutrale positie te garanderen. Zorg er voor dat de handdoeken onder het occiput liggen en de nek vrij ligt.

o Als de patiënt een vergrootte kyfose heeft, is het soms nodig om handdoeken tussen de nek en de behandelbank in te voegen om te zorgen dat de Stabilizer niet overmatig opgepompt hoeft te worden.

Uitvoering (details zie 3.):

o Achter de patiënt staan en aanleren van de hoog cervicale flexie door de beweging in te sturen

o Truuk: patiënten die de opdracht niet begrijpen: handdoek naar caudaal duwen, laten tegenhouden (cave kracht = gebruik oppervlakkige musculatuur)

o Uitvoeren van de hoogcervicale flexiebeweging door de patiënt o Evalueren op juiste uitvoering en compensaties

3. CCFT: Ruglig: gecoördineerde spieractiviteit Uitgangshouding (zie 2): Voorbereiden van de Stabilizer (pressure biofeedback unit-BPFB)

o Vouw de BPFB zak als een zig-zag op en sluit de drukknoppen aan de buitenkant. o Plaats de Stabilizer net suboccipitaal onder de nek en laat hem niet maar laag-cervicaal

afglijden. o Truuk: “gastendoekje” caudaal van stabilizer om zo het verschuiven te vermijden

o Blaas de BPFB op naar 20 mmHG. Doe dat niet vooraf! Dit is omdat de lucht letterlijk de hoek om moet in de zak als hij opgeblazen wordt is het handig om zachtjes in de zijkanten te knijpen om de lucht gelijk te verdelen; de druk zakt dan weer. Herhaal dat een aantal keer tot de druk stabiel blijft.

NB. Als de druk eenmaal stabiel is, is er geen reden om de druk opnieuw te verhogen gedurende de test. Als de druk zakt, duidt dat ofwel op een slechte (re)positiezin van de patiënt naar de neutrale positie ofwel dat de Stabilizer is naar mid / laag cervicaal afgegleden.

Testprocedure:

o Leg uit dat de test er een is voor precisie en controle, en NIET van kracht. Je wilt uitzoeken of de patiënt zijn diepe ventrale nekflexoren kan aanspannen en even kan vasthouden

o Leg de beweging uit aan de patiënt; een goede analogie is “lichtjes je hoofd knikken of je ja zegt”. Het hoofd wordt niet opgetild maar blijft liggen; het achterhoofd glijdt als het ware omhoog terwijl de kin naar beneden zakt. De as van bewegen ligt tussen de oren.

o Laat de patiënt de beweging een paar keer oefenen tot je zeker weet dat hij de testbeweging correct kan uitvoeren.

o Ademhaling moet rustig zijn, handen op de buik o Laat daarna de patiënt steeds het puntje van zijn tong tegen het gehemelte houden en de

kaak licht open en losjes ontspannen. Dit is om te verzekeren dat het platysma en de spieren rond het hyoid en de mondbodem geen co-contractie uitvoeren. Ook de kaak moet ontspannen blijven (m.masseter en m.temporalis).

o De beweging moet langzaam en gelijkmatig worden uitgevoerd. o Manometer vasthouden soms lastig voor patiënt: statief of manometer op kussen o Maak de manometer zichtbaar voor de patiënt. Zorg dat de druk stabiel op 20 mmHG staat.

Verder opblazen gedurende test zou NIET nodig moeten zijn. o Vraag de patiënt het hoofd langzaam te knikken en zo de druk op te voeren naar 22 mmHG

en dan 24 mm HG en dan naar 26, 28, en 30 mmHG. De therapeut kijkt naar de beweging van het hoofd en kijkt naar steeds verder gaande craniocervicale flexie gedurende de test. De therapeut kijkt niet naar de manometer, alle aandacht gaat de analyse van de beweging.

o De meest gebruikelijke compensatie strategie is het maken van een retractie beweging om te proberen de druk te verhogen. Dat uit zich als een vermindering van de cranio-cervicale beweging tijdens de drukverhoging Een andere compensatie is, zichtbare, overactieve Scalenii of sternocleidomastoid

NB voor patiënten die moeite hebben om de correcte cranio-cervicale flexie beweging te maken is het noodzakelijk ze eerst te faciliteren en te helpen de juiste beweging te leren maken. Een manier die vaak goed werkt is de patiënt vragen met de ogen de beweging te laten inzetten. Laat ze eerst grote-amplitude bewegingen van extensie naar flexie maken. Als het bewegingspatroon hel slecht is test dan niet verder totdat de juiste beweging is aangeleerd (zie onder 5). Opmerking: Wanneer de patiënt de eerste stappen niet goed kan uitvoeren: toch even starten bij bv 28 mmHG om zo toch te kunnen aanleren; zo snel mogelijk daarna terug en de eerste stappen oefenen Soms is het beter om auditieve feedback te geven i.p.v. visuele met de PBFB 4. CCFT: Ruglig: uithoudingsvermogen

Test voor de duurcapaciteit van de diepe nek flexoren

o Maak de manometer zichtbaar voor de patiënt. Controleer dat de baseline 20 mmHg is. Corrigeer de positie van de blauwe zak als de druk gezakt is.

o Instrueer de patiënt langzaam te knikken tot de meter op 22 mmHG staat. Bekijk of zij die druk 10 seconden stabiel kunnen houden, zonder tot een retractie beweging over te gaan en zonder de oppervlakkige nek flexoren aan te gaan spannen. Als dat goed gaat, ontspan en laat de patiënt vervolgens ieder niveau (24,26, 28 en 30 mmHG) zo 10 seconden vasthouden. Het drukniveau waarop de patiënt substitutie en compensatie strategieën gat gebruiken is het niveau waarop de patiënt uitvalt. Training begint dan 1 niveau lager. Bouw de training op naar 30 mmHG; hoger is niet relevant.

o Bepaal op welk drukniveau de patiënt rustig en correct 10 herhalingen van 10 seconden vasthouden kan. Rust: 10 sec. Dat is zijn duurcapaciteit.

Wanneer de patiënt de eerste stappen niet goed kan uitvoeren: starten bij bv 28 mmHG om zo toch te kunnen testen/ trainen ; nadien eerste stappen oefenen beginnen want de kleine initiële stappen vrij moeilijk voor patiënt Opmerking: Empirische evidentie voor de gebruikte variabelen. Criterium normaal uithoudingsvermogen Diepe Nek Flexoren (DNF): Een normaal vermogen van is de mogelijkheid een drukverhoging van tenminste 26 mmHG, 10 herhalingen van 10 seconden te kunnen vasthouden. Ideaal zou zijn, dat vermogen op 29 of 30 mmHG te hebben. De cranio-cervicale flexie zou uitgevoerd moeten kunnen worden zonder dominante activiteit van de oppervlakkige nekflexoren (sternocleidomastoideus en scalenii). Compensaties: Goede observatie van de uitvoering van de beweging kan een indicatie geven van niet- correcte uitvoering zoals retractie of duidelijke substitutie door oppervlakkige nekflexoren. Meestal zijn de sternocleidomastoideus, scaleni, kaakspieren en hyoid overactief. Gebruikelijke fouten & correctie: Patiënt voert een retractie beweging uit i.p.v. een cranio-cervicale flexie. Leer de patiënt de beweging in te zetten met de ogen. Kijk naar beneden met de ogen en vervolg dat met een langzame gecontroleerde nekflexie. Kijk naar het plafond en volg met de kin terug omhoog om terug naar de neutrale positie terug te komen Benadruk het glijden van het occiput over de ondergrond en het bewegen om een as die door de oren gaat. Begeleid als therapeut de beweging met de vingers aan weerszijden van het hoofd van de patiënt. De patiënt moet de beweging correct kunnen uitvoeren voordat er met de Stabilizer getest of getraind kan worden. Het drukverschil wordt bereikt door over-activiteit van de oppervlakkige musculatuur. Palpeer de sternocleidomastoideus en scaleni gedurende de test en zorg dat ze ontspannen blijven. Leer de patiënt zelf te palperen. Sommige patiënten hebben in rust al overactieve ventrale oppervlakkige musculatuur. Ontspannings- en ademhalingsoefeningen (diafragmatisch ademhalen) kan de hulp inspiratie musculatuur laten ontspannen.

EMG biofeedback om de DNF te ontspannen voorafgaand aan het testen kan ook nuttig zijn. De patiënt voert de beweging te snel uit en schiet over zijn doel (druk) heen. Dit is een veel voorkomende fout. Leer de beweging opnieuw aan en benadruk dat het een trage en gecontroleerde beweging moet zijn. Als de patiënt de beweging snel uitvoert zie je vaak dat ze de druk niet stabiel kunnen houden en dat de druk zakt. Dit geeft aan dat ze GEEN tonische contractie van de DNF kunnen uitvoeren. Het drukniveau wordt schokkend vast gehouden. Dit geeft aan dat de patiënt de oppervlakkige musculatuur gebruikt en het niveau dus te hoog is om alleen met de DNF vast te houden.

Passief functieonderzoek 24

Onderzoek Opnemen van de range of motion of het te onderzoeken segment als gevolg van een hyper- of hypomobiele dysfunctie.

Afkappunt Vergrootte of verminderde range of motion op 1 segment versus een ander segment.

Contra-indicatie Neurologische verschijnselen of niet te verklaren heftigheid in pijn.

Sensitiviteit Op niveau C2-C3: 98% Op niveau C5-C6: 78%

Specificiteit Op niveau C2-C3: 91% Op niveau C5-C6: 55%

Overige informatie Betrouwbaarheid wisselend van slecht tot matig. Sensitiviteit en specificiteit bepaald op blokwervels.

Regionaal C0-C3 3D heteroniem: Hoog cervicaal heeft een heteronieme 3D bewegingscomponent. Men start met het palperen van C2, vanaf daar fixeren van C3 op C4 naar ventrocaudale richting. Het hoofd wordt omvat boven de protuberantie externum, zodat men ruimte voor de handen houdt. De 3D beweging bestaat uit een hoog cervicale flexie of extensie, een rotatie naar de therapeut toe en de lateroflexie van zich af. De as van lateroflexie ligt door de neus. Segmentaal C2-C3 3D homoniem: De werkende hand staat met de basis van metacarpale 5 op de boog van C2 . De fixerende hand omvat de boog van C3. Belangrijk is dat hoog cervicaal uitgeroteerd is, dit doet men door vanaf C2 uit te roteren tot het vast loopt (ongeveer 30-40 graden). Voor de extensie geldt dat hoog-cervicaal moet geflecteerd zijn, anders komt met niet in de eindstand. Dit doet men door de patiënt instrueren de kin wat ingetrokken te houden. De beweging wordt verder afgemaakt richting 3D extensie homoniem. Segmentaal C0-C1 3D heteroniem: De fixerende hand omvat C2, de bewegende hand haakt aan op C0, op het mastoid. De therapeut maakt een lichte rotatie naar zichzelf toe via een koppelbeweging tussen hand en schouder een gecombineerde lateroflexie-beweging van zich af. Men laat dus wat rotatie ontstaan op C1-C2, om zo ook in uiterste beweging naar lateroflexie te kunnen komen. Segmentaal C1-C2 3D heteroniem: De Fixerende hand omvat C2, de bewegende hand haakt aan op C1, de rotatie is wederom naar de therapeut toe. Omdat er een heterolaterale lateroflexie ontstaat op C0-C1 moet men de bewegende hand wat open te laten zodat het hoofd wat vrijer kan bewegen. De lateroflexie ontstaat vanzelf na lichte insinuatie van therapeut.

De flexie rotatie test 9,10

Onderzoek Rotatiemogelijkheid op niveau C1-C2

Afkappunt Uitslag kleiner dan 30 graden óf meer dan 10 graden verschil met andere zijde

Contra-indicatie -

Sensitiviteit 90%

Specificiteit 88%

De sensitiviteit 90% en de specificiteit 88% met 92% agreement voor ervaren onderzoekers. De diagnostische accuratesse was 89% en K = 0.85. De FRT is een simpele vorm van manueel onderzoek. In dit onderzoek is de test als volgt uitgevoerd: Patiënt in ontspannen lig. De cervicale wervelkolom is volledig geflecteerd, zodat er alleen nog beweging op c1-c2 plaats kan vinden. Het hoofd wordt passief naar links en naar rechts gebracht. Normale uitslag is 44 graden links en rechts. Het einde van de beweging werd bereikt als er pijn op trad of als de beweging niet verder ging. De test word als positief beschouwd indien de uitslag 10 graden of meer beperkt was (op timmermansoog) of als 30 graden rotatie eens gehaald wordt.

Hoofdpijndagboek 25

Onderzoek Provocaties en reducties van hoofdpijn in het verloop van het dagelijks ritme

Afkappunt -

Contra-indicatie -

Sensitiviteit Onbekend

Specificiteit Onbekend

Overige informatie Goede test-hertest betrouwbaarheid

Er zijn verschillende versies van het hoofdpijndagboek bekend, de meest bekende versies staan hieronder bijgevoegd. De therapeut kan aan op deze manier inzicht krijgen in de frequentie en de momenten waarop de hoofdpijn optreedt. Hierdoor kunnen bijvoorbeeld eventuele provocaties beter in beeld worden gebracht, zoals bijv. na veel cafeïne gebruik, hormonale schommelingen, na een inspannende dag op het werk of na het sporten. Hierdoor is het soms ook makkelijker om de diagnostiek van het type hoofdpijn aan te scherpen.

Geluidsregistratie van het mandibulaire gewricht 13

Onderzoek Geluidsregistratie van het mandibulaire gewricht

Afkappunt Een krakend of crepeterend geluid zowel rechts als links

Contra-indicatie -

Sensitiviteit Onbekend

Specificiteit Onbekend

Met behulp van een stethoscoop wordt het geluid (kraken/klikken of crepeteren) in de linker en rechter mandibulaire gewrichten vastgesteld. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen klikken en crepeteren. Klikken wordt vaak geassocieerd met interne stoornissen van het mandibulaire gewricht, en crepetatie wordt geassocieerd met degeneratieve verandering van het mandibulaire gewricht. Geluid van het mandibulaire gewrichten kan ook duiden op ligamentaire of musculaire morfologische (structuele) veranderingen. De timing van het gekraak tijdens de mond opening kan ook worden geclassificeerd en is gerelateerd aan de aard van de interne dysfunctie. Epidemiologische studies laten zien dat in een normale populatie de prevalentie van temporomandibulaire gewrichts geluiden variëren van 15% tot 40%. Bij volwassen temporomandibulaire gewrichtsdysfuncties (TMD) patiëntengroepen ligt dit percentage rond de 56% tot 79%.

Mond Opening Meting 26,27

Onderzoek Bewegingsblokkade in het craniomandibulaire gewricht

Afkappunt Actieve mondopening is maximaal 35 á 40mm én de patiënt heeft in de anamnese aangegeven dat de mondopening als beperkt wordt ervaren. Passieve vergroting bedraagt 2mm of minder t.o.v. actieve opening

Contra-indicatie -

Sensitiviteit Onbekend

Specificiteit Onbekend

Figuur: Actieve (a) en passieve (b) maximale mondopening De beweging van de onderkaak is waarschijnlijk beperkt wanneer de maximale mondopening kleiner dan 35 à 40 mm is, én de patiënt in de anamnese aangegeven heeft dat de mondopening in vergelijking met vroeger als beperkt wordt ervaren. De beperking heeft waarschijnlijk een myogene oorsprong wanneer de pijndiagnose een myogene CMD-pijn vermeldt én de passieve maximale mondopening meer dan 3 mm groter is dan de actieve maximale mondopening. De beperking heeft waarschijnlijk een artrogene oorsprong (closed lock of adhesies) wanneer het verschil tussen de passieve en de actieve maximale mondopening 1 à 2 mm of minder bedraagt en er een eindstandige laterale deviatie is naar de aangedane zijde. Er is dan sprake van een bewegingsblokkade in het gewricht. De mate van maximale mondopening, het hierbij optreden van een eindstandige laterale deviatie naar rechts of naar links, en het optreden van kaakgewrichtsgeluiden, zijn van belang bij het onderzoek van de mondopening. De meting van de mondopening wordt gezien als een instabiele biologische variabele en wordt sterk beïnvloed door herhaaldelijke bewegingen. Het is gewenst om de bewegingen bij wijze van oefening enkele keren te laten uitvoeren en daarna pas de maximale uitslag te meten. Dit biedt tevens de mogelijkheid om na te gaan of de eventuele gewrichtsgeluiden telkens optreden en of de maximale bewegingsuitslag al dan niet varieert. De meting vindt plaats t.h.v. de snijtanden. Eventuele pijnsensaties bij het bereiken van de actieve maximale mondopening en de locatie van deze pijn worden eveneens genoteerd. Tijdens de maximale mondopening wordt de pijnintensiteit volgens de VAS gemeten. Bij het passieve deel van het onderzoek wordt de maximale actieve bewegingsuitslag van de patiënt door de onderzoeker zover mogelijk verlengd. Tijdens deze verlenging wordt de patiënt gevraagd om de kauwspieren zoveel mogelijk te ontspannen. Het passief vergroten van de actieve mondopening is in een gezond kauwstelsel uit te voeren over een traject van ongeveer 1-3 mm. Bij een myogene beperking van de actieve maximale mondopening zal de onderzoeker deze beperking meestal kunnen overwinnen; de door te voeren vergroting zal dan gewoonlijk meer dan 3 mm bedragen. Bij

adhesies in het gewricht of bij een permanente discusverplaatsing (closed lock) zal de door te voeren afstand vaak minder dan 1 à 2 mm bedragen.

Mandibulaire deviatie 26

Onderzoek Bewegingsblokkade in het craniomandibulaire gewricht

Afkappunt Verschil van 2mm of meer t.o.v. de midlijn.

Contra-indicatie -

Sensitiviteit Onbekend

Specificiteit Onbekend

Tijdens de maximale mond opening en sluiting wordt visueel de deviatie vastgesteld. Er wordt gesproken van een deviatie indien er een verschil is van 2 millimeter of meer ten opzichte van de midlijn. Als de passieve mond opening test (zie hierboven) ook positief is kun je waarschijnlijk spreken over een bewegingsblokkade in het gewricht.